Ontwikkelingsverloop en validiteitsonderzoek van de DSM-IV factorstructuur bij de gedragsstoornissen.

Transcriptie

1 Academiejaar Eerste examenperiode Ontwikkelingsverloop en validiteitsonderzoek van de DSM-IV factorstructuur bij de gedragsstoornissen. Hanne Colpaert Promotor: Prof. Dr. Herbert Roeyers Begeleider: Dr. Dieter Baeyens Scriptie ingediend tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Pedagogische Wetenschappen Optie Orthopedagogiek 1

2 Ondergetekende, Hanne Colpaert, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden. 2

3 Een woord van dank aan alle ouders en leerkrachten die deelnamen aan dit scriptieonderzoek, aan Prof. Dr. Herbert Roeyers voor het promotorschap op zich te nemen, aan Dr. Dieter Baeyens voor de intensieve begeleiding, de snelle feedback en alle hulp en ondersteuning bij het schrijven van deze scriptie, aan mijn ouders die altijd voor mij klaar staan en mij de kans gaven universitaire studies te volgen, aan Thomas om mij steeds te steunen op momenten dat de scriptie minder vlotte, aan alle mensen die bijgedragen hebben aan dit eindresultaat. 3

4 INHOUDSOPGAVE INLEIDING 1 Attention Deficit Hyperactivity Disorder 1 Definiëring 1 Prevalentie 2 De invloed van geslacht 7 Ontwikkelingsdimensies 9 Etiologie 12 Negatieve consequenties en co-morbiditeit 13 Conclusie 14 Oppositioneel opstandig gedrag en de anti-sociale gedragsstoornis 15 Definiëring 15 Prevalentie 16 De invloed van geslacht 20 Ontwikkelingsdimensies 21 Etiologie 24 Negatieve consequenties en co-morbiditeit 24 Conclusie 25 Factorstructuur van de gedragsstoornissen binnen de DSM-IV 26 Onderzoeksvragen 31 METHODE 33 Participanten 33 Niet-klinische groep 33 Klinische groep 33 Procedure 34 Materiaal 35 4

5 Vragenlijst rond algemene informatie 35 Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) 36 Verwerking van de gegevens 36 Confirmatorische factoranalyse 36 Variantie-analyse 37 RESULTATEN 38 Factorstructuur 38 Correlaties tussen leeftijd, factoren en verschillende informanten 39 Invloed van geslacht en leeftijd op de factoren 40 DISCUSSIE 43 Bespreking onderzoeksvragen 43 Ontwikkelingsverloop van de gedragsstoornissen 43 Onderzoek naar de factorstructuur 46 Theoretische implicaties 47 Klinische implicaties 49 Sterktes van het onderzoek 49 Zwaktes van het onderzoek 51 Aanbevelingen voor verder onderzoek 52 Conclusie 53 REFERENTIES 54 5

6 INLEIDING Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is één van de meest voorkomende kinderpsychiatrische stoornissen (Willoughby, 2003). Naast ADHD, zijn tevens oppositioneel-opstandig gedrag (ODD) en de antisociale gedragsstoornis (CD) stoornissen die veel voorkomen bij kinderen en jongeren (Maughan, Rowe, Messer, Goodman, & Meltzer, 2004). In de Diagnostic Statistical Manual fourth edition (DSM-IV) wordt ADHD uitgesplitst in inattentiviteit en hyperactiviteit. Samen met ODD en CD behoren deze twee stoornissen tot de groep van de disruptive behavior disorders of de gedragsstoornissen. Deze indeling is echter arbitrair en de regelmatige veranderingen in de geschiedenis van de DSM hieromtrent, tonen aan dat de zoektocht naar het meest geschikte model niet eenvoudig is. Binnen de DSM-IV-TR wordt per stoornis een lijst van criteria opgesteld, zonder differentiatie naar geslacht of de ontwikkelingsfase van het kind. Hierbij gaat de DSM-IV-TR echter voorbij aan de heterogeniteit van de groep personen met een gedragsstoornis. In de eerste plaats bestudeert dit onderzoek de validiteit van het 4-factoren-model uit de DSM-IV-TR en vergelijkt dit met alternatieve modellen om te kijken welk model de werkelijkheid het beste representeert. Vervolgens wordt het voorkomen van de symptomen van de gedragsstoornissen bestudeerd bij drie leeftijdsgroepen en wordt er een onderscheid gemaakt tussen jongens en meisjes. Op die manier wordt het effect van leeftijd en geslacht op de gedragsstoornissen duidelijk en wordt het belang van een differentiatie van de criteria aangegeven. Attention Deficit Hyperactivity Disorder Definiëring De term Attention Deficit Hyperactivity Disorder wordt gebruikt in de DSM-IV- (American Psychiatric Association, 2000), waar het wordt ondergebracht bij de aandachtstekort- en gedragsstoornissen. Tot deze groep behoren ook oppositioneel-opstandig gedrag (Oppositional Defiant Disorder) en de antisociale gedragsstoornis (Conduct Disorder). In de DSM-IV wordt ADHD ingedeeld in verschillende subtypes: bij kinderen die de 6

7 diagnose ADHD krijgen kan er een onderscheid gemaakt worden tussen kinderen met hoofdzakelijk een aandachtsstoornis (ADHD-IA), kinderen met hoofdzakelijk problemen rond hyperactiviteit en impulsiviteit (ADHD-HI) en kinderen met zowel een aandachtsstoornis als problemen rond hyperactiviteit en impulsiviteit (ADHD-C). Voor het stellen van een diagnose moeten enkele symptomen reeds voor de leeftijd van zeven jaar optreden en dit in meerdere settings. Verder moet het gedrag ook duidelijk onaangepast zijn aan de leeftijd en moeten er aanwijzingen zijn van duidelijke beperkingen in het sociale, schoolse of beroepsmatig functioneren. De International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD 10) (World Health Organisation, 1992) spreekt niet van ADHD maar wel van een hyperkinetische stoornis. Onder deze stoornis worden vergelijkbare symptomen geplaatst maar zijn de criteria strenger. Volgens dit classificatiesysteem is er sprake van een hyperkinetische stoornis wanneer er zowel symptomen van aandachtsproblemen, hyperactiviteit én impulsiviteit terug te vinden zijn. Hier vinden we de indeling zoals gebruikt in de DSM-IV dus niet terug. Prevalentie Er zijn reeds verscheidene studies geweest naar de prevalentiecijfers van ADHD, waarbij er vaak heel verschillende resultaten naar voor kwamen. Tabel 1 geeft een overzicht van prevalentiestudies waar gewerkt werd met kinderen en jongeren die niet gediagnosticeerd werden met ADHD. Deze niet-klinische studies werden teruggevonden via de digitale bibliotheek Web of Science. Als zoektermen werd ADHD gecombineerd met prevalence. Enkel bronnen vanaf het jaar 2000 en studies die werken met een representatieve nietklinische steekproef, werden weerhouden. Een aantal referenties die terug te vinden waren in de geselecteerde artikels en die verwezen naar onderzoek rond prevalentie bij ADHD, werden ongeacht het jaar van publicatie, ook opgezocht. In de geselecteerde artikels is er een grote variatie in de prevalentie terug te vinden met cijfers tussen 3.7 % en 16.1% (zie Tabel 1). Een studie van Skounti (Skounti, Philalithis, & Galanakis, 2007) die verschillende prevalentieonderzoeken naast elkaar geplaatst heeft, kwam tot de conclusie dat ongeveer 4 tot 10 % van de schoolgaande jeugd voldoet aan de diagnostische criteria van ADHD. Ook de prevalentiecijfers per type van ADHD, zoals beschreven in de DSM-IV, werden onderzocht. De meeste studies sinds 1995 tonen aan dat de aandachtsstoornis de hoogste prevalentie heeft, gevolgd door het gecombineerde type. Een 7

8 Tabel 1 Overzicht van niet-klinische prevalentie-studies van ADHD vanaf het jaar 2000 (Skounti, Philalithis, Galanakis, 2007) Auteur, land, jaar Steekproef Leeftijd Covariaat SES Gimpel et al, USA, 2000 N = 253, kinderopvang Informanten / verschillende settings Criteria aanvangs- Leeftijd Instrumenten Diagnostisc he criteria Prevalentie (%) 2 6 Nee Ouder Ja Rating scale DSM-IV 9.5 Nolan et al, USA, 2001 N = 3006, scholen 3 18 Nee Leerkracht Nee ECI-4, CSI-4, ASI-4 DSM-IV 15.8 J: 21.5 M: 10.1 Graetz et al, Australia, 2001 N = Ja Ouder Ja DISC-IV DSM-IV Kadesjo et al, Sweden, 2001 N = 429, scholen 7 Ja Ouder, leerkracht, kind DSM-III-R scale, interview DSM-III-R 3.7 Rowland et al, USA, 2001 N = 362, scholen 7 11 Nee Ouder, leerkracht Nee DSM-IV scale DSM-IV 16.1 Montiel-Nava et al, Venezuela, 2002 N = / Leerkracht Nee Conner s scale DSM-IV 7.19 Benjasuwantep et al, Thailand, 2002 N = 433, scholen 7 12 / Ouders / Conner s scale, interview DSM-IV 6.5 Pineda et al, Colombia, 2003 N = ja 63% lage SES Ouder, leerkracht / DSM-IV scale, interview DSM-IV 11.5 J: 14.8 M: 7.7 8

9 Auteur, land, jaar Steekproef Leeftijd Covariaat SES Cuffe et al, USA, 2005 N = 10367, scholen Informanten / verschillende settings Criteria aanvangs- Leeftijd Instrumenten Diagnostisc he criteria Prevalentie (%) 4 17 Nee Ouder Nee SDQ DSM-IV 6 Skounti et al, Greece, 2005 N = 1708, scholen 7 Nee Ouder, leerkracht / ADHDT- Gilliam, DSM- IV scale DSM-IV 6.5 Bener et al, Qatar, 2006 N = 2000, scholen 6 12 Nee Leerkracht / Conner s scale DSM-IV 9.4 Noot: DSM-IV = Diagnostic Statistical Manual ; ECI-4 = Early Childhood Inventory 4 ; CSI-4 = Childhood Symptom Inventory 4 ; ASI-4 = Adolescent Symptom Inventory 4 ; DISC = Diagnostic Interview Schedule for Children ; SDQ = Strenghts and Difficulties Questionnaire ; ADHDT Gilliam = Attention Deficit Hyperactivity Disorder Test - Gilliam 9

10 minder aantal kinderen en jongeren voldoet aan de symptomen van hoofdzakelijk hyperactiviteit (Faraone, Biederman, Weber, & Russel, 1998; Skounti et al, 2007). Geslacht. Een aantal studies geven de prevalentie aan van jongens en meisjes afzonderlijk. Bij jongens schommelt deze prevalentie tussen 10.5% en 21.5%, bij meisjes ligt de prevalentie tussen 5.7% en 10.1%. Dergelijke bevindingen worden ook teruggevonden in de literatuur van klinische studies (Biederman, Kwon, Aleardi, Chouinard, Marino, Cole et al, 2005; Biederman, Mick, Faraone, Braaten, Doyle, Spencer, et al., 2002; Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003; Novik, Hervas, Ralston, Dalsgaard, Pereira, & Lorenzo, 2006). In alle onderzoeken is er een gelijke verdeling van meisjes en jongens in de steekproef. Culturele verschillen. Culturele en etnische verschillen spelen een belangrijke rol in deze uiteenlopende cijfers. Wereldwijd wordt ADHD met dezelfde diagnostische criteria vastgesteld hoewel er tussen de landen grote normverschillen zijn die hun invloed hebben op het kijken naar afwijkend gedrag. De cultuurgebondenheid van een gedragsprobleem draagt er toe bij dat mensen uit verschillende culturen ADHD op een andere manier zullen beoordelen. Dit heeft een duidelijke invloed op de prevalentiecijfers (Skounti, Philalithis, Mpitzaraki, Vamvoukas, & Galanakis, 2006). Leeftijd. Aangezien de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit afnemen wanneer de leeftijd toeneemt, zal er een lager prevalentiecijfer zijn wanneer adolescenten toegevoegd worden aan in de niet-klinische studies dan wanneer er enkel gewerkt wordt met een steekproef van kinderen tussen 6 en 12 jaar (Breton et al, 1999; Nolan, Gadow, Sprafkin, 2001; Skounti et al, 2007). Taxonomie en instrumenten. De gebruikte taxonomie voor het vaststellen van de prevalentie is een bepalende factor voor het uiteindelijke resultaat. In het onderzoek uitgevoerd door Kadesjo werd gebruikt gemaakt van de criteria van de DSM-III-R. De resultaten van deze studie geven een laag prevalentiecijfer van 3.7% aan. De criteria van de DSM-IV, die momenteel gebruikt worden, zijn meer inclusief dan deze van de vorige versie (Rowland et al, 2001). Verscheidene auteurs stellen dat de DSM-IV criteria de prevalentie van ADHD overschatten (Guardiola, Fuchs, & Rotta, 2000). Twee studies die een prevalentieonderzoek uitvoerden op dezelfde kinderen maar gebruik maakten van de DSM-III-R criteria de ene keer 10

11 en de andere keer van de DSM-IV criteria, kwamen tot de conclusie dat de nieuwe criteria de prevalentie deden stijgen met 60% (Baumgaertel et al, 1995). Verschillen in prevalentie zijn ook te wijten aan de generalisatie van de DSM-IVcriteria. Sommige studies beperken zich tot de screening van symptomen van ADHD bij kinderen en houden geen rekening met de andere criteria vermeld in de DSM-IV. Er wordt dus niet gekeken of de symptomen reeds aanwezig waren voor de leeftijd van zeven jaar en of de symptomen in meerdere settings voorkomen. Studies die enkel kijken naar de symptomen van ADHD zullen dus een hogere prevalentie vinden dan studies waarbij alle criteria bekeken worden (Graetz et al, 2001). In het onderzoek van Graetz stijgen de resultaten van de prevalentie naar 14.7% wanneer de criteria van voorkomen in meerdere settings en aanvangen voor de leeftijd van 7 jaar weggelaten worden. Ten slotte maken een aantal studies gebruik van de ouderversie van de Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV (DISC-IV), de Conner s scale of de Early Childhood Inventory (ECI-4). Deze instrumenten bestaan uit verscheidene items, die correleren met de DSM-IV symptomen. Zij worden beschouwd als betrouwbare equivalenten voor de DSM-IV scale (Bener et al, 2006; Gadow & Nolan, 2002; Graetz et al, 2001; Montiel-Nave et al, 2002). Socio-economische status. Hogere prevalentiecijfers van ADHD zijn eerder gelinkt aan een lage SES (Gimpel & Kuhn, 2000; Graetz, Sawyer, Hazellm, Arney, & Baghurst, 2001; Kadesjo & Gillberg, 2001; Pineda, Lopera, Palaciom, Ramirezm, & Henao, 2003). De studies die rekening houden met de socio-economische status van de gezinnen waar de kinderen in opgroeien, betrekken een gelijk aantal kinderen en jongeren uit de verschillende sociale klassen bij het onderzoek. Op die manier is er een evenwichtige verdeling van de SES en is de steekproef representatief. In twee studies werd aangegeven dat er in de steekproef geen representatieve verdeling was van een socio-economische status van gezinnen, namelijk in de studies uitgevoerd door Pineda (Pineda et al, 2003) en Ersan (Ersan et al, 2004). Het relatief hoge prevalentiecijfer van 11.5%, terug te vinden bij de studie van Pineda, kan hiermee gedeeltelijk verklaard worden. Informanten. Onderzoeken naar de prevalentie van ADHD maken gebruik van verschillende informanten waardoor het gedrag van kinderen in verschillende settings onderzocht kan worden. Er is een verschil in aangeven van ouders en leerkrachten: ouders scoren de kinderen op vlak van symptomen van ADHD in het algemeen lager dan leerkrachten doen (Pineda et 11

12 al, 2003; Skounti et al, 2007). Studies die enkel werken met leerkrachten als informanten geven een prevalentie tussen 8% en 16% (Gaub & Carlson, 1997; Wolraich, Hannah, Baumgaertel, & Feurer, 1998). Bij studies waar enkel ouders als informanten gebruikt, zijn er prevalentiecijfers tussen 6% en 9.5 %. Het werken met leerkrachten als informanten heeft als voordeel dat zij een referentiekader hebben waaraan ze het gedrag van een kind kunnen toetsen. Op die manier hebben zij meer zicht op gedragingen die niet leeftijdsadequaat zijn. Toch is het belangrijk dat er meerdere informanten zijn binnen een onderzoek om het gedrag van een kind in verschillende settings te kunnen bekijken. Onderzoeken waarbij enkel leerkrachten of enkel ouders als informanten gebruikt worden, kennen dus een grote beperking (Barkley, 1998; Gadow & Nolan, 2002; Pineda et al, 2003). De verschillen in de prevalentie in de verschillende onderzoeken tonen aan dat er nog grote methodologische verschillen bestaan bij het stellen van een diagnose waardoor de mensen met ADHD een zeer heterogene groep vormen (Connor, 2002; Willoughby, 2003). Om duidelijke conclusies te trekken rond de prevalentie van kinderen met ADHD is het belangrijk dat er in de toekomst goed onderbouwde studies met een gestandaardiseerd design gebruikt worden. De invloed van geslacht Doorheen de jaren heeft de invulling van het begrip ADHD verscheidene veranderingen doorgemaakt. In de laatste decennia zijn er veel nieuwe elementen aan het licht gekomen die ons meer inzicht geven over de stoornis. Vroeger werd ADHD gezien als een stoornis die vooral bij jongens in de kindertijd voorkwam. Men ging ervan uit dat hyperactief, impulsief en onaandachtig gedrag in de overgang naar de adolescentie verdween en dat er zelden meisjes met deze stoornis voorkwamen (Willoughby, 2003). Het is pas de laatste 10 jaar dat er systematisch meer onderzoek naar meisjes en ADHD kwam. Vergelijkingen tussen meisjes en jongens tonen aan dat het zowel in klinische als nietklinische onderzoeken vooral jongens zijn die de diagnose van ADHD krijgen (Biederman, Mick, Faraone, Braaten, Doyle, Spencer, et al., 2002; Biederman et al, 2005; Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003; Novik et al, 2006). De gemiddelde ratio is 5:1 (Novik et al, 2006). In non-klinische onderzoeken, zoals voorgesteld in Tabel 1, is er een ratio van 3:1 terug te vinden (Green, Wong, Atkins, Taylor, & Feinleib, 1999), in klinische groepen 12

13 is er een gemiddelde ratio van 9:1 (Barkley, 1998; Elia, Ambrosini, & Rapoport, 1999; Sharp, Walter, Marsh, Ritchie, Hamburger, & Castellanos, 1999). Er is een grote verscheidenheid rond deze ratio die varieert van 3:1 tot 16:1, over verschillende Europese landen heen (Novik et al, 2006). Het is niet altijd duidelijk of deze verschillen tussen meisjes en jongens te wijten zijn aan de etiologie, de gevoerde onderzoeken, vooroordelen met betrekking tot gedrag van meisjes en jongens (Derks, Dolan, Hudziak, Neale, & Boomsma, 2007), de afwezigheid van een eenduidig instrument of van etnische en culturele verschillen tussen de landen (Skounti et al., 2006). Ook zijn er grote verschillen tussen de administratieve optekening van de algemene preventie (Skounti et al., 2006) en is het niet altijd eenvoudig om onderzoeken te doen naar meisjes met ADHD door het grote overwicht van jongens in klinische settings. Hierdoor is er niet veel informatie beschikbaar over verschillen in prevalentie tussen jongens en meisjes met ADHD (Novik et al., 2006). Er zijn verscheidene onderzoeken naar de verschijningsvorm van ADHD bij jongens en meisjes uitgevoerd. Een aantal klinische studies tonen aan dat de sekseratio verschilt over de verschillende subtypes. Vooral de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes (Graetz, Sawyer, & Baghurst, 2005; Newcorn et al., 2001; Taylor et al., 2004). Ford geeft aan dat er een ratio van 5:1 zou zijn voor het gecombineerde type, 3:1 voor aandachtsproblemen en 7:1 voor hyperactiviteit en impulsiviteit in een niet-klinische steekproef (Ford, Goodman, & Meltzer, 2003). De resultaten van onderzoeken over de verschillen tussen jongens en meisjes binnen de verschillende types van ADHD zijn echter niet eenduidig. Bepaalde onderzoeken stellen dat de verschillen tussen deze subtypes eerder te wijten zijn aan vooroordelen, het gebruik van niet-representatieve steekproeven in klinische settings en verschillende criteria (Biederman, Kwon, Aleardi, Chouinard, Marino, Cole, et al., 2005; Novik et al., 2006). Zij komen op basis van non-klinische onderzoeken tot de conclusie dat er geen verschil is tussen de seksen voor de hoofdsymptomen van aandacht, impulsiviteit en/of hyperactiviteit (Novik et al., 2006) en dat jongens en meisjes dus niet verschillen (Biederman et al., 2005). Losstaand van deze factoren die de ratio beïnvloeden, kan het niet ontkend worden dat er meer jongens dan meisjes met ADHD zijn. Dit is vooral het gevolg van genetische verschillen tussen jongens en meisjes (Derks et al., 2007). 13

14 Het verband tussen sekse en ADHD blijft een belangrijk onderwerp maar levert niet altijd even duidelijke onderzoeksresultaten op door de vele variabelen die een rol spelen bij het verzamelen van gegevens rond meisjes met ADHD. Verder onderzoek is belangrijk aangezien een gebrek aan informatie over deze groep implicaties heeft voor de behandeling van ADHD (Skounti et al., 2006) en grote gevolgen kan hebben door de sociale, academische en emotionele problemen die op latere leeftijd terug te vinden zijn bij meisjes met ADHD (Sayal & Taylor, 2003). Ontwikkelingsdimensies Er is een duidelijke invloed van de leeftijd op de verschijningsvorm van ADHD (Skounti et al., 2007). Veel studies tonen aan dat er een duidelijke daling in de symptomen van ADHD is wanneer de leeftijd toeneemt (Breton et al., 1999; Nolan, Gadow, & Sprafkin, 2001; Skounti et al., 2007). De stoornis komt tot uiting op een leeftijd van 3 of 4 jaar (Connor, 2002). Kinderen op kleuterleeftijd vertonen symptomen van zowel hyperactiviteit, impulsiviteit als aandachtsproblemen. Op basisschoolleeftijd blijven deze symptomen aanwezig. Wanneer de kinderen in de adolescentie komen, zien we een daling van de symptomen van impulsiviteit en hyperactiviteit. De symptomen van inattentiviteit blijven bij deze groep duidelijk aanwezig (Biederman et al, 2000; Hart et al, 1995). De symptomen verdwijnen echter niet waardoor kan gesteld worden dat ADHD een chronische aandoening is (Leibson et al., 2001; Skounti, Philalithis, & Galanakis, 2007). Hieronder zullen onderzoeksresultaten uit onderzoeken bij kinderen van verschillende leeftijden beschreven worden. ADHD op kleuterleeftijd. De DSM-IV stelt een diagnose van ADHD wanneer de symptomen aanwezig zijn voor een leeftijd van zeven jaar (American Psychiatric Association, 2000). Hierdoor is er reeds veel aandacht voor ADHD bij jonge kinderen (Connor, 2002), niettegenstaande er veel minder geweten is over ADHD bij kleuters dan bij kinderen op basisschoolleeftijd (Barkley, 1998; Blackman, 2000). Het is belangrijk om te weten welke problemen er optreden bij deze jonge kinderen, vooral nu er de laatste jaren een grote toename is van medicatie bij de behandeling van symptomen van ADHD bij kinderen tussen 4 en 6 jaar (Connor, 2002; Diller, 2002; Lahey et al., 2004) en een medicamenteuze behandeling steeds risico s inhoudt (Lahey et al., 2004). 14

15 Het uitvoeren van studies rond prevalentie van ADHD bij kleuters, is een recent gegeven. Uit een aantal studies uitgevoerd in de hele wereld blijkt dat 2 tot 5-jarige kinderen in klinische en niet-klinische groepen vaak voldoen aan de diagnose van ADHD (Connor, 2002). Het gaat over uiteenlopende cijfers van 2% (Lavigne, Gibbons, & Christoffel, 1996) tot 9.6% (Baumgaertel, Wolraich, & Dietrich, 1995) in niet-klinische groepen tot 59% in klinische onderzoeken (Keenan & Wakschlag, 2000). Zij vertonen vooral symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit (Harvey, Friedman-Weieneth, Goldstein, & Sherman, 2006). De gemiddelde aanvangsleeftijd is 4 jaar (Connor, 2002). Het is echter niet eenvoudig om kleuters te diagnosticeren met ADHD. De hoofdsymptomen van aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit zijn symptomen die bij veel kinderen van die leeftijd voorkomen en eigen zijn aan de leeftijdsfase waar zij in zitten (Connor, 2002). Het is belangrijk om uit te zoeken of deze symptomen van korte duur zijn of zich zullen doorzetten op een latere leeftijd en dus problematisch zijn. Onderzoek toont aan dat kinderen die op vierjarige leeftijd voldoen aan de diagnostische criteria van ADHD dit op latere leeftijd nog steeds doen en meer functionele en gedragsproblemen vertonen in vergelijking met een controlegroep (Keenan et al., 2000; Lahey et al., 2004). Om te onderscheiden of het gaat over symptomen van ADHD of over symptomen eigen aan de leeftijd van kleuters kan gekeken worden naar een aantal criteria uit de DSM-IV. Het moet gaan over symptomen die in meerdere settings voorkomen, bijvoorbeeld thuis én op school. De symptomen mogen niet het gevolg zijn van stresserende factoren uit de omgeving van het kind. Het moet bovendien een beperking in het sociale, academische en familiale leven opleveren (APA, 2000; Connor, 2002). Het aantal symptomen, de duur en de doorzetting op meerdere plaatsen onderscheiden kinderen met ADHD van hun leeftijdsgenoten (Barkley, 1998). Een extra moeilijkheid in het onderzoek naar kleuters met ADHD zijn de overeenkomstige symptomen van ADHD met andere psychiatrische stoornissen. Verscheidene verwante stoornissen vertonen ook problemen rond bijvoorbeeld aandacht en komen ook regelmatig voor bij kleuters (Biederman, Newcorn, & Sprich, 1991; Biederman, Faraone, & Wozniak, 2004). Door deze comorbiditeit is er enerzijds kans op overschatting van kinderen met ADHD en anderzijds op onderschatting van deze stoornis (Connor, 2002). Ook het gebrek aan goede instrumenten voor onderzoek naar ADHD bij kinderen op kleuterleeftijd, maakt de diagnosestelling er niet gemakkelijker op (Barkley, 1998). 15

16 ADHD op basisschoolleeftijd. Vroeger ging men er steeds van uit dat ADHD een stoornis was bij jongens tussen 6 en 12 jaar oud (Willoughby, 2003). Pas later werd onderzoek uitgevoerd naar het voorkomen van ADHD op latere leeftijd omdat men merkte dat de symptomen niet verdwenen na de lagere school zoals vaak gedacht (Skounti et al., 2007). Bij kinderen op basisschoolleeftijd zijn de symptomen vaak duidelijk aanwezig omdat de kinderen terecht komen in een schoolcontext, waarbinnen aandachtsproblemen vlugger gesignaleerd worden en symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit minder vlug toegeschreven worden aan de leeftijdsfase zoals bij kleuters (Connor, 2002). De meeste gegevens die verzameld zijn over ADHD hebben betrekking op kinderen uit deze leeftijdsgroep (Barkley, 1998; Blackman, 2000). In de dagelijkse praktijk wordt voor onderzoek naar ADHD en het stellen van een diagnose gewerkt met de DSM-IV. Deze is gebaseerd op onderzoek uitgevoerd bij kinderen tussen 6 en 12 jaar maar wordt gebruikt bij alle leeftijdsgroepen, ongeacht de veranderingen in symptomen die op verschillende leeftijden terug te vinden zijn bij deze stoornis. ADHD na basisschoolleeftijd. In de laatste twintig jaar is er veel onderzoek gebeurd rond ontwikkeling van de stoornis in de adolescentie en volwassenheid. De invloed van de leeftijd op cijfers rond prevalentie van ADHD tonen aan dat er een duidelijke daling is in het voorkomen van ADHD naarmate de kinderen ouder worden (Skounti et al., 2007). Deze daling houdt echter niet in dat de symptomen die optreden in de kindertijd allemaal verdwijnen op latere leeftijd. Onderzoeken naar ontwikkelingseffecten tonen een aantal negatieve gevolgen van ADHD zoals moeilijkheden in de werksituatie en met sociale relaties aan. Dit is een ondersteuning van de veronderstelling dat ADHD een chronische aandoening is (Leibson et al., 2001; Willoughby, 2003). Er moet echter verder gegaan: het is noodzakelijk dat aangetoond wordt dat de symptomatologie persistent is in de adolescentie en de volwassenheid. Op die manier kunnen alternatieve verklaringen voor het verhoogd risico op negatieve uitkomsten in de volwassenheid, zoals een verstoorde moeder-kind relatie, uitgesloten worden (Willoughby, 2003). Follow-up onderzoeken leren ons dat de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit significant dalen wanneer kinderen in de adolescentie komen (Biederman et al., 2000; Hart et al., 1995). Het afnemen van deze symptomen betekent echter niet dat ze volledig verdwijnen (Biederman et al., 2000; Leibson et al., 2001; Wadsworth et al., 2007). Hyperactieve kinderen blijken op latere leeftijd minder hyperactief gedrag te vertonen maar op vlak van gedrags- en cognitief functioneren verschillen zij nog steeds van kinderen zonder de diagnose ADHD (Biederman et al., 1998). De symptomen van aandachtsproblemen blijven 16

17 grotendeels bestaan wanneer kinderen ouder worden. (Biederman et al., 2000; Hart et al., 1995). Verder blijkt de co-morbiditeit met CD een grotere persistentie van de symptomen van ADHD te voorspellen (Hart et al., 1995). Volledigheidshalve moet gezegd worden dat, hoewel veel studies stellen dat de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit afnemen bij een stijgende leeftijd, er ook bepaalde studies zijn die besluiten dat deze symptomen bij een klein percentage van kinderen met ADHD toenemen bij het ouder worden (Willoughby, Curran, Costello, & Angold, 2000). Volgens de DSM-IV zouden deze jongeren echter niet de diagnose van ADHD mogen krijgen omdat zij vaak de eerste symptomen pas vertonen na de leeftijd van zeven jaar. Toch blijken zij een hoog aantal symptomen van ADHD te vertonen op adolescentenleeftijd. Deze verschillen tonen nogmaals het belang aan van longitudinale studies die onderzoek doen naar een individueel traject van symptomen gedurende de overgang van kind naar adolescentie (Willoughby, 2003). Er zijn twee belangrijke redenen waarom we een duidelijk beeld moeten krijgen op deze ontwikkeling van ADHD doorheen de kindertijd en de adolescentie. Allereerst zou het meer duidelijkheid verschaffen over de achterliggende mechanismen en de oorzaken van de negatieve gevolgen die terug te vinden zijn bij mensen met ADHD op latere leeftijd (Taylor, Chadwick, Heptinstall, & Danckaerts, 1996). Ten tweede zal het informatie geven die nodig is voor het opstellen van objectieve criteria voor ADHD na de kindertijd die gebruikt kunnen worden in de volgende diagnostische handleidingen (Widiger & Clark, 2000). Er zijn reeds verscheidene onderzoeken gebeurd naar de verschijningsvorm van ADHD op latere leeftijd maar toch blijven verschillende vragen onbeantwoord. Zo is er nog weinig zicht op welke factoren deze evolutie in de symptomatologie (sekse, comorbiditeit, interventies, ) bepalen. Verder is ook nog niet geweten of er een verschil is in de manier waarop de symptomen veranderen wanneer de kinderen ouder worden (Willoughby, 2003). Om een zicht te krijgen op deze evolutie moet er dus zeker nog verder onderzoek gebeuren. Etiologie Er zijn verschillende factoren die aan de basis liggen van ADHD. Zowel erfelijke factoren, aangeboren factoren als variabelen in de omgeving spelen een rol bij ADHD (Taylor et al., 1998). Dit betekent dat de behandeling van ADHD op meerdere aspecten moet inwerken en zich niet mag beperken tot één enkele factor. Er is voldoende evidentie voor de hypothese dat ADHD een sterke erfelijke basis heeft (Faraone, 2004; Swanson, 2001). Studies 17

18 tonen aan dat ongeveer 70% van de kinderen van ouders met ADHD de stoornis erven (Barkley, 1998; Hudziak et al., 1995). Bovendien blijkt uit tweelingstudies dat er een grotere overeenstemming is van ADHD bij identieke tweelingbroers dan bij gewone broers (Faraone & Doyle, 2001). Verder werd in de jaren 20 een relatie ontdekt tussen een neurologische beperking en de gedragsstoornis (Strother, 1973). Sindsdien is het duidelijk dat ADHD een gevolg is van een genetische stoornis dat de neurobiologie van het centrale zenuwstelsel beïnvloedt (Connor, 2002; Doyle, 2004; Faraone, 2004). De symptomen zijn het resultaat van een gebrekkige regulatie van neurotransmitters in de frontale en prefrontale kwabben (Erk, 2000; Rubia, Overmeyer, & Taylor, 1999), meerbepaald van serotonine (Manor, Eisenberg, Tyano, Sever, Cohen, Ebstein, et al., 2001) en dopamine (Faraone et al., 2001; Jensen, 2000). De verstoorde transmissie van dopamine leidt tot een disfuncties van de executieve functies (Faraone, 2004) en van problemen rond hyperactiviteit en controle van impulsen (Erk, 2000; Solanto, 2002). Naast deze genetische aspecten, spelen er ook verscheidene omgevingsfactoren een rol bij het voorkomen van ADHD. Roken tijdens de zwangerschap (Milberger, Biederman, Faraone, Chen, & Jones, 1996) en blootstelling aan lood (Goldstein, 1998; Needleman, 1982) zijn positief gecorreleerd met ADHD. Ook familiale problemen en een laag inkomen (Biederman, 1995; Offord, 1992) vormen risicofactoren, net als psychopathologie bij de ouders (Biederman, 1995), opvoedingsstijlen en psychosociale ondersteuning (Biederman, Faraone & Monuteaux, 2002). Uiteraard speelt ook de persoonlijkheid en het temperament van het kind een rol. Het is duidelijk dat ADHD een multifactoriële stoornis is waarbij veel factoren een rol spelen en er een interactie is tussen genetische en omgevingsvariabelen. Negatieve consequenties en co-morbiditeit Niettegenstaande er veel controverses zijn, kunnen de verschillende negatieve gevolgen in het dagelijkse leven van een persoon met ADHD niet ontkend worden. Verscheidene studies hebben aangetoond dat kinderen die gediagnosticeerd worden met ADHD een hoger risico hebben op medische problemen, moeilijke familie en sociale relaties, moeilijkheden in de schoolloopbaan en in werksituaties en op problemen rond misbruik van verslavende middelen (Biederman, Newcorn, & Sprich, 1991; Biederman, Wilens, & Mick, 1999; Leibson, Katusic, Barbaresi, Ransom, & O Brien, 2001). Deze risico s 18

19 houden een hoge kost voor de gemeenschap, veel stress in de directe omgeving van het individu en een negatief zelfbeeld in (Barkley, 1998). ADHD is een stoornis die vaak samengaat met een andere stoornis (Biedeman et al., 1991; Biederman, Faraone, Mick, et al., 1996; Leibson et al., 2001). Er is een duidelijk comorbiditeit tussen ADHD en ODD: in zowel niet-klinische als klinische studies zien we dat ADHD en ODD in 30 tot 50% van de gevallen samen voorkomt (Angold, Costello, & Erkanli, 1999; Biederman et al., 1991). In deze context wordt echter soms het halo-effect naar voor geschoven: er zou een halo-effect van ODD op hyperactiviteit zijn. Dit houdt in dat een kind met ODD gemakkelijker als hyperactief beschouwd wordt, ongeacht de mate van hyperactiviteit bij dit kind (Antrop & Roeyers, 2002). Ook ADHD en angststoornissen komen op regelmatige basis samen voor (Biederman et al., 1996; Boylan, Vaillancourt, Boyle, & Szatmari, 2007; Marmorstein, 2007), net als ADHD en ticstoornissen als Gilles de la Tourette (Spencer, Biederman, & Coffey, 1999). Door dit samengaan blijken kinderen met het Tourette Syndroom ook baat te hebben bij een medicamenteuze behandeling voor ADHD. Naast gedrags- en angststoornissen is er ook een comorbiditeit met leerstoornissen (Halperin, Gittelman, Klein, & Rudel, 1984). Kinderen met ADHD vertonen meer problemen op school en scoren lager op intelligentietesten. Er is een overlap van 10% (Halperin et al., 1984) tot 92% (Silver, 1981), afhankelijk van de gebruikte definities van ADHD en leerstoornissen. Wanneer gewerkt wordt met de definities en criteria uit de DSM-IV, is er een comorbiditeit van 20-25% (Spencer, Biederman, & Mick, 2007). Conclusie De literatuur toont aan dat de symptomen van ADHD sterk afhankelijk zijn van de leeftijd van de persoon. Ook het geslacht heeft een invloed op de verschijningsvorm van de stoornis. Nochtans komt deze differentiatie niet tot uiting in de criteria van de DSM-IV en wordt hier voorbij gegaan aan de belangrijke invloed van leeftijd en geslacht. Veel kinderen en jongeren worden echter op basis van deze criteria gediagnosticeerd, wat op zijn beurt een grote invloed heeft op de behandeling van het probleemgedrag. Een differentiatie naar de verschillende ontwikkelingsdimensies en per geslacht, betekent dat de diagnose meer afgestemd kan worden op het profiel van de persoon. Gezien de gevolgen van de stoornis in het dagelijkse leven van de persoon, kan hier niet lichtzinnig over gegaan worden. 19

20 Oppositioneel opstandig gedrag en de anti-sociale gedragsstoornis Definiëring Oppositioneel-opstandig gedrag (ODD) is één van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen in niet-klinische steekproeven, in prevalentie vergelijkbaar met ADHD (Angold et al., 1999). De stoornis wordt zowel in de DSM-IV (APA, 1994) als in de ICD-10 (WHO, 1993) beschreven. Beiden spreken over een patroon van negatief, agressief en opstandig gedrag dat voor minimaal 6 maanden aanwezig moet zijn en niet leeftijdsadequaat is. Verder moet dit gedrag ook leiden tot duidelijke beperkingen in de sociale omgang en op school. Nauw verwant met ODD is de anti-sociale gedragsstoornis (CD). De DSM-IV (APA, 1994) beschrijft het als een herhaald en aanhoudend patroon van gedrag waarbij de rechten van anderen of sociale normen en waarden worden geschonden. De lijst van criteria wordt onderverdeeld in vier categorieën: agressie tegen mensen of dieren, vernieling of beschadiging van eigendommen, bedriegen of diefstal, ernstige overtreding van de regels. Ook hier moet er sprake zijn van een duidelijk lijden in de sociale omgang, op school en/of het werk. Zowel bij ODD als bij CD wordt geen aanvangsleeftijd als criterium geformuleerd, wat wel bij ADHD gebruikt wordt. Hoewel in de DSM-IV CD en ODD als twee verschillende stoornissen met elk hun symptomen benoemd worden, wordt ODD algemeen gezien als een voorloper van de antisociale gedragsstoornis (CD) (Greene et al., 2002; Loeber, Burke, Lahey, Winters, & Zera, 2000; Rowe, Maughan, Pickles, Costello, & Angold, 2002). Deze veronderstelling komt binnen de DSM-IV tot uiting door de onmogelijkheid van het stellen van de diagnose ODD wanneer er reeds sprake is van CD. Binnen de ICD-10 gaat men hier ook vanuit maar wordt dit op een andere manier aangebracht. De ICD-10 hanteert een lijst van symptomen, vergelijkbaar met de lijst symptomen van ODD en CD samen binnen de DSM-IV. Deze lijst wordt opgesplitst in ernstige symptomen, die overeenkomst met de lijst symptomen van CD in de DSM-IV, en minder ernstige symptomen, zoals de symptomen beschreven in de DSM-IV bij ODD. ODD wordt beschouwd als een subtype van CD en de diagnose wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van minimum vier symptomen uit de volledige lijst, waarbij er niet meer dan twee mogen komen uit de opsomming van de ernstige symptomen. Niet alle auteurs gaan akkoord met de norm van de DSM-IV die stelt dat er vier symptomen aanwezig moeten zijn voor er sprake is van ODD. Er wordt aangetoond dat er geen 20

21 significante verschillen zijn tussen kinderen en jongeren die slechts drie symptomen vertonen en dus geen diagnose van ODD krijgen en deze die vier of meer symptomen vertonen en dus de diagnose ODD krijgen. Bovendien zouden een aantal van deze kinderen volgens de classificatie van de ICD-10 wél met ODD gediagnosticeerd worden. Deze auteurs stellen een uitbreiding van de criteria van de DSM-IV voor om ook deze kinderen toe te laten (Rowe, Maughan, Costello, & Angold, 2005). Ondanks de stelling dat ODD gezien wordt als de voorloper van CD, zal het grootste deel van de kinderen met ODD geen CD ontwikkelen (Loeber et al., 2000; Rowe et al., 2002). Rowe en collega s concluderen dat er voldoende aanwijzingen zijn dat CD en ODD grondig van elkaar verschillen en dat zij als twee onafhankelijke stoornissen moeten gezien worden (Rowe et al., 2005). Prevalentie In de literatuur zijn verscheidene studies terug te vinden over de prevalentie van ODD en CD. Op basis van de zoektermen ODD of CD en prevalence werden in de digitale bibliotheek Web of Science een aantal artikels vanaf het jaar 2000 geselecteerd. In deze artikels wordt telkens een niet-klinische studie voorgesteld waarbij de steekproef van kinderen en jongeren via scholen werd samengesteld. Op basis van de referenties werden andere artikels die melden over de prevalentie van ODD, ook opgezocht. In Tabel 2 worden deze onderzoeken beschreven. Deze studies geven voor ODD prevalentiecijfers weer tussen 1.8 % en 15.6% (Boylan et al., 2007; Lahey, Miller, Gordon, & Riley, 1999; Loeber et al., 2000; Maughan, Rowe, Messer, Goodman, & Meltzer, 2004) waarvan het merendeel gelegen is tussen 2 en 5%. Voor CD zou de prevalentie tussen 1.4% en 8.9% liggen (Costello et al., 2003; Fleitlich-Bilyk & Goodman, 2004, Ford et al., 2003; Lahey et al., 2000; Maughan et al., 2004; Moffitt, Caspi, Rutter, & Silva, 2001; Romano, Tremblay, & Vitaro, 2001). Er zijn duidelijke verschillen terug te vinden in deze cijfers, afhankelijk van de gebruikte criteria, de meetinstrumenten, de informanten en de sociale achtergrond van de betrokkenen (Boylan et al., 2007; Loeber et al., 2000). Sommige studies zijn ook heel kleinschalig, waardoor de steekproef vaak niet representatief is (Loeber et al., 2000; Rowe et al., 2005). Bij de studies rond ODD, blijken de leeftijd en het geslacht een minder bepalende rol te spelen (Maughan et al., 2004). De prevalentiecijfers van CD worden wel beïnvloed door de kenmerken van de gebruikte steekproef (Lahey et al., 2000; Maughan et al., 2004). 21

22 Gebruikte criteria. Een mogelijke verklaring voor de verschillen in deze prevalentiecijfers kan gevonden worden in de gebruikte criteria voor het stellen van de diagnose ODD (Maughan et al., 2004). Prevalentie-onderzoeken rond ODD en CD worden vaak samen uitgevoerd, soms in een studie waarin ook het voorkomen van ADHD onderzocht wordt. In recente studies wordt gebruik gemaakt van de DSM-IV criteria. Op basis hiervan kan een jongere de diagnose ODD niet krijgen wanneer er reeds CD is vastgesteld. Deze jongeren voldoen ook aan de criteria van ODD, maar zullen door de ernst en een aantal extra criteria de diagnose CD krijgen. CD komt hoofdzakelijk voor bij jongens op adolescentenleeftijd (Lahey et al., 1999; Maughan et al., 2004; Moffitt et al., 2001; Romano et al., 2001). De uitval van deze jongeren in het onderzoek naar het voorkomen van ODD, leidt tot een terugval in de prevalentiecijfers bij adolescenten (Maughan et al., 2004). Het al dan niet gebruiken van dit criterium zorgt voor andere resultaten in de prevalentiestudies. Geslacht. Veel onderzoeken naar de prevalentie van ODD maken een onderscheid tussen meisjes en jongens. De resultaten hiervan tonen verschillen aan tussen de geslachten: de prevalentie van ODD bij jongens blijkt in elke studie hoger te zijn dan bij meisjes. Bij jongens varieert dit van 3.1% tot 15.0%, terwijl de prevalentie van meisjes tussen 1.4% en 10.2% ligt. Acht van de tien studies geven cijfers aan tussen 3.1% en 5.3% voor jongens en 1.4% tot 3.3% voor meisjes (zie Tabel 2). Ondanks deze verschillende cijfers, is de stelling dat meer jongens dan meisjes ODD vertonen, niet algemeen aanvaard (Lahey et al., 2000; Neuman et al., 2005; Romano et al., 2001). Ook bij de anti-sociale gedragsstoornis blijken er verschillen te zijn tussen meisjes en jongens. Er is een verhoogde prevalentie bij jongens, gaande van 2.1% tot 13%. Bij meisjes liggen de cijfers beduidend lager: tussen 0.8% en 4.5% (Lahey et al., 2001; Maughan et al., 2004; Moffitt et al., 2001; Romano et al., 2001). Sommige onderzoeken stellen dat de sekseratio het sterkst is tijdens de kindertijd en dat de verschillen bij jongeren in de adolescentie minder uitgesproken zijn (Maughan et al., 2004; Moffitt et al., 2001). Leeftijd. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat er grote verschillen zijn in prevalentie van ODD in verschillende leeftijdsfasen (Maughan et al., 2004). Een aantal onderzoeken tonen aan dat er een daling is van het voorkomen van ODD naarmate de jongeren ouder worden (Lahey et al., 2000). Andere onderzoeken tonen aan dat bij meisjes de cijfers eerder gelijklopend zijn over de verschillende leeftijdsgroepen heen (Breton et al., 1999). De gebruikte leeftijdsgroep bij prevalentiestudies rond ODD blijkt niet tot significante verschillen 22

23 in resultaten te leiden (Maughan et al., 2004). Bij CD is dit wel het geval: er wordt gewezen op een hogere prevalentie in de adolescentie dan in de kindertijd, zowel bij jongens als bij meisjes (Lahey et al., 2000; Moffitt et al., 2001). Studies rond de prevalentie van CD waarbij de steekproef bestaat uit voornamelijk adolescenten, zullen beduidend hogere prevalentiecijfers bekomen dan studies waarin jonge kinderen onderzocht worden (Moffit et al., 2001). Dit kan de hoge cijfers in het onderzoek van Moffitt (Moffitt et al., 2001) verklaren. Socio-economische status. Er is een verband tussen de socio-economische status en de prevalentiecijfers van ODD en CD (Burke, Loeber, & Birmaher, 2002; Carlson, Tamm, & Gaud, 1997; Connor, 2002; Ersan et al., 2004). Het merendeel van de studies houdt rekening met deze factor en zorgt voor een representatieve verdeling van SES binnen de steekproef. In het onderzoek van Ersan wordt gewerkt met kinderen uit een sociaal achtergestelde buurt, wat een invloed heeft op de prevalentiecijfers van ODD uit dit onderzoek (Ersan et al., 2004). Informanten. In verscheidene studies wordt gebruik gemaakt van verschillende informanten, namelijk ouders, leerkrachten en soms de jongeren zelf. In bepaalde onderzoeken is het voldoende wanneer op basis van één informant, bijvoorbeeld de ouder, besloten kan worden dat het kind of de jongere een gedragsstoornis heeft. In andere onderzoeken moeten alle informanten genoeg symptomen aangeven voor er gesteld wordt dat deze persoon ODD of CD heeft. De resultaten tonen duidelijke verschillen aan, afhankelijk van de informant: rapportage door ouders geeft weinig verschil weer in prevalentiecijfers van ODD bij meisjes en jongens terwijl leerkrachten een overheersing van jongens met ODD signaleren (Maughan et al., 2004). Prevalentiecijfers zijn dus mede afhankelijk van de gebruikte informant en op welke basis de diagnose gesteld wordt. Aangezien er weinig diagnostische overlapping bestaat tussen informatie van ouders en leerkrachten (Boylan et al., 2007; Garland et al., 2001; Gadow et al., 2002), kunnen studies die slechts van één informant gebruik maken een verkeerd beeld geven (Gadow et al., 2002; Maughan et al., 2004). Instrumenten. In de onderzoeken worden vaak verschillende instrumenten gebruikt. Deze instrumenten hebben allemaal een hoge validiteit met de DSM-IV en de ICD-10 criteria (Ford et al., 2003; Gadow, Sprafkin, & Nolan, 2001). Zij kunnen in een vergelijkende studie gezien worden als equivalenten en leiden niet tot grote verschillen in de cijfers. 23

24 Tabel 2 Overzicht van niet-klinische prevalentiestudies van ODD en CD vanaf het jaar 2000 Auteur, jaar Leeftijd Covariaat SES Informanten / verschillende settings Instrumenten Costello, 2003 Ersan, ja, lage Ouder 2004 SES Fleitlich ja Ouder, Bilyk, leerkracht, 2003 kind Ford, ja Ouder, leerkracht, kind Gadow, 2002 Lahey, 2000 Maughan, 2004 Steekproef (N = ) Criteria Prevalentie ODD jongens (%) Prevalentie ODD meisjes (%) Prevalentie ODD totaal (%) Prevalentie CD jongens (%) Prevalentie CD meisjes (%) Prevalentie CD totaal (%) / Ouder, kind CAPA DSM-IV ja Leerkrachten Ouders Ja, hogere SES nee Ouder, leerkracht, DSM-IV interview DAWBA interview DAWBA interview DSM-IV / / / DSM-IV / / 2.2 DSM-IV ECI-4 DSM-IV Leerkracht: 12.0 Ouder: 7.0 Leerkracht: 10.2 Ouder: 6.0 Leerkracht: 11.2 Ouder: 6.5 / / / Ouder, kind DISC DSM-III kind DAWBA interview DSM-IV Rowe, / Ouder, kind CAPA DSM-IV / / Romano, Ja Ouder, kind DISC DSM-III Moffitt, Ja Ouder, kind, Mixed DSM-IV / / / leerkracht Noot: SES = socio-economische status ; ODD = o defiant disorder ; CAPA = Child and Adolescent Psychiatric Assesment ; DAWBA = Development And Well- Being Assesment ; DISC = Diagnostic Interview 24

25 De invloed van geslacht Er is zowel onderzoek gebeurd naar de invloed van het geslacht op de verschijningsvorm van ODD en CD als naar verschillen in de prevalentie bij jongens en meisjes. Er blijken geen verschillen te zijn tussen jongens en meisjes in de verschijningsvorm van ODD. De symptomen eigen aan de stoornis komen in gelijke mate voor bij beide seksen (Lahey et al., 2000). In onderzoeken naar de prevalentie van ODD, worden wel verschillen teruggevonden tussen jongens en meisjes (zie Tabel 2). Er is echter weinig eenduidigheid over de invloed van het geslacht op de prevalentie van ODD. De onderzoekers stellen allen dat de sekseverschillen in het voorkomen van ODD niet zo groot als bij ADHD of CD zijn (Lahey et al., 2000; Maughan et al., 2004), maar er is discussie of er bij ODD wel degelijk gesteld kan worden dat er sekseverschillen zijn. Sommige auteurs stellen dat deze verschillen wel aanwezig zijn in onderzoeken maar vaak niet significant zijn (Lahey et al., 2000; Romano et al., 2001; Simonoff et al., 1997). De sekseverschillen die in onderzoeken dan toch gevonden worden, zouden beïnvloed zijn door verschillende factoren, zoals andere informanten, situationele verschillen in het onderzoek, de statistische analyes (Lahey et al., 2000) en de gekozen leeftijdsgroep (Maughan et al., 2004). Anderen nemen de stelling in dat ODD wél meer voorkomt bij jongens dan bij meisjes (Biederman et al., 2002; Jackson & King, 2004; Loeber et al., 2000), met een sekseratio tussen 1.5:1 en 10:1 (Derks et al., 2007). De verschillen tussen meisjes en jongens die gevonden worden in onderzoeken, zouden te wijten zijn aan verschillen in het voorkomen van ODD en niet in verschillen bij de onderzoeken (Derks et al., 2007). Veel auteurs geven aan dat verder onderzoek nodig is (Lahey et al., 1999). Er blijkt een invloed te zijn van de leeftijd op deze sekseverschillen (Lahey et al., 2000; Neuman, 2005). Het verschil in voorkomen van ODD tussen meisjes en jongens is het grootst op de leeftijd rond 10 jaar. In de adolescentie is dit verschil niet meer terug te vinden en zijn er ongeveer evenveel meisjes als jongens met ODD (Boylan et al., 2007; Neuman, 2005). Deze bevinding van Neuman en Lahey kan verklaard worden door het aantal jongens dat op adolescentenleeftijd de diagnose van CD krijgen, waardoor zij niet meer voorkomen in de cijfers rond ODD (Maughan et al., 2004). De bekomen resultaten zijn ook afhankelijk van de gebruikte informanten binnen het onderzoek. In een onderzoek van Maughan ((Maughan, 2004) werden er geen significante verschillen gevonden tussen de seksen bij de informatie 25

26 van de ouders. Leerkrachten daarentegen gaven aan dat er meer jongens dan meisjes de stoornis hebben. Wanneer aangenomen wordt dat er een significant verschil is tussen meisjes en jongens op vlak van ODD, stellen de auteurs dat 50% van deze verschillen verklaard kunnen worden door genetische verschillen tussen beide seksen. De overige verschillen zijn te wijten aan verschillen in de omgeving en binnen de opvoeding van jongens en meisjes. Dit houdt in dat bepaalde gebeurtenissen in de omgeving of de opvoedingsstijl van de ouders een triggerfunctie hebben bij kinderen met een aanleg voor ODD (Derks et al., 2007). Er is minder onduidelijkheid rond de invloed van het geslacht op het voorkomen van CD: in vrijwel elk onderzoek wordt een verhoogde prevalentie van CD in jongens gevonden, zowel bij de symptomen rond agressiviteit als deze rond delinquent gedrag (Lahey et al., 2000; Maughan et al., 2004; Moffitt et al., 2001; Romano et al., 2001; Simonoff et al., 1997). De prevalentieverschillen zouden in de kindertijd duidelijk aanwezig zijn maar kleiner worden vanaf het begin van de pubertijd. Dit wijst erop dat in deze prepuberale periode het risico op het voorkomen van probleemgedrag bij meisjes, groter is (Maughan et al., 2004; Moffitt et al., 2001). De stoornis komt het meest voor bij jongens in de adolescentie (Lahey et al., 2000; Moffitt et al., 2001). Ontwikkelingsdimensies Hoewel de kleuterleeftijd regelmatig gekenmerkt wordt door hyperactiviteit, agressie en afwijkend gedrag, is er duidelijke evidentie dat de stoornissen ODD en CD zich vaak reeds ontwikkelen in deze fase (Busch, Biederman, & Cohen, 2002; Egger & Angold, 2006; Keenan & Wakschlag, 2004). Problemen bij kleuters zijn vaak van voorbijgaande aard maar bij sommige kleuters verdwijnen zij niet na kleuterleeftijd en zijn zij het begin van gedragsproblemen in het verdere leven (Mesman, Bongers, & Koot, 2001). Deze bevinding in onderzoeken wijst op een vroege aanvangsleeftijd van de stoornis. Retrospectieve informatie van ouders en leerkrachten van kinderen met ODD of CD, toont aan dat de aanvangsleeftijd van de symptomen zich rond 5 jaar situeert (Busch et al., 2002; Keenan, Shaw, Walsh, Delliquadri, & Giovanelli, 1997). Andere studies geven 6-7 jaar als aanvangsleeftijd aan (Biederman et al., 1995). 26