ONDERZOEK VAN ACCIDENTEN/INCIDENTEN

Transcriptie

1 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 1 ONDERZOEK VAN ACCIDENTEN/INCIDENTEN PVI dagen 2015 Infosessies 30 maart 2015 Frank Verschueren Arbeids- en Proces Veiligheidsinspecteur Afdeling Toezicht op de Chemische Risico s Toezicht op het Welzijn op het Werk FOD WASO

2 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 2 Jullie Wie is preventieadviseur? Wie heeft al ongevallen of incidenten onderzocht? Wie heeft al een of meerdere omstandige verslagen gemaakt?

3 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 3 Je presentator Frank Verschueren Burg. Scheikundig Ir, Preventieadviseur Federaal Arbeids- en Procesveiligheidsinspecteur 20 jaar industriele ervaring in verschillende sectoren (Metallurgie, Papier, Automotive, ) and verschillende functies (Prod Ir, Project Ir, Hoofd R&D, Hoofd Planning ) 12 jaar inspecteur ervaring in Seveso Bedrijven Kennisdomeinverantwoordelijke voor Human and Organisational Factors (developed Inspection Tool) Chemische reactiviteit en Reactor Veiligheid Interne Noodplanning Onderzoek van ongevallen en incidenten en Leren uit Incidenten Psycho-social Aspecten (Pesten, Stress, Burn-out) Gastlezingen aan universiteiten, presentator

4 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 4 Ten geleide De standpunten in deze presentatie worden ingenomen door de presentator en zijn afkomstig van zijn persoonlijke ervaringen in de industrie en later als arbeids- en Procesveiligheidsinspecteur en zijn persoonlijk onderzoekingen (litteratuur en andere) Hierdoor gaan zij soms verder dan de officiele zienswijze en politiek van de Afdeling Chemische Risico s

5 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 5 Mijn beroep Europese Seveso Wetgeving Services for Regulation and Information Inspectie Diensten Inspectie Arbeidsveiligheid Inspectie Arbeidsveiligheid Inspectie Risico s op Zware Ongevallen Inspectie van Procesveiligheid Afdeling Regionale Inspectiediensten Directies 1 of 2 Provincies Afdeling Chemische Risico s Nationaal

6 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 6 Doel van deze infosessie Kwaliteit onderzoek Menselijk leed Conformiteit met de letter en geest van de Wet van welzijn Samenhang? : Ongevallen cyclus Nood tot leren en potentieel tot leren Methodes? Het gaat NIET over de zoveelste presentatie over Ernstig AO.

7 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 7 RAAKVLAKKEN met ACCIDENTEN en INCEDENTEN Onderzoeken van ZEA (dodelijk en blijvend letsel) Audits van het (bedrijfs)systeem voor Onderzoeken van Ongevallen en Incidenten Beoordelen van omstandige verslagen van EAO.

8 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 8 WAT we weten Wij zijn alle Veiligheids-VERANTWOORDELIJKEN voor Welzijn op het WERK WERK heeft gevaren en risicofactoren NIET ALTIJD ALLEMAAL GEKEND Hierdoor gebeuren Incidenten maar ZEER SPIJTIG OOK Accidenten met menselijk leed We moeten Accidenten voorkomen We kunnen dat door EFFICIENT en EFFECTIEF Accidenten MAAR ZEKER OOK Incidenten te onderzoeken We zullen leren HOE

9 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 9 Waarom moeten wij Acc/Incidenten onderzoeken? Onze veiligheids- VERANTWOORDELIJKHEID Externe motivatie Sociaal gegeven Zorg voor de Gemeenschap Vertaald in Wetgeving => verplichting Bedrijfs motivatie Zorg voor medewerkers (individueel en in team) Bedrijfs economisch gegeven : kosten Extra schade vormen : imago Individueel interne motivatie Eigen menselijke Moraal tov beperken menselijk leed

10 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 10 Inhoud van deze infosessie - Wat zegt de Wetgeving? - Hoe onderzoeken wij, als Arbeidsinspecteurs een ZEAO? - Welke bevindingen trekt ACR (Afdeling Chemische Risico s) uit haar inspecties naar onderzoeken van accidenten en incidenten? - Hoe kunnen we best leren van incidenten om accidenten te vermijden? - Voorbeelden van methoden voor onderzoeken van Accidenten en Incidenten - Samenvatting en Besluit

11 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 11 -Wat zegt de Wetgeving? - Hoe onderzoeken wij, als ArbeidsInspecteurs een ZEAO? - Welke bevindingen trekt ACR (Afdeling Chemische Risico s) uit haar inspecties naar onderzoeken van accidenten en incidenten? - Hoe kunnen we best leren van incidenten om accidenten te vermijden? - Voorbeelden van methoden voor onderzoeken van Accidenten en Incidenten - Samenvatting en Besluit

12 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 12 Maatregelen in geval van EAO (1) [Afdeling V. Maatregelen in geval van arbeidsongeval Onderafdeling 1. Maatregelen in geval van ernstig arbeidsongeval Art Dit verslag bevat ten minste de volgende elementen: 4 de vastgestelde primaire, secundaire, tertiaire oorzaken. In deze wordt verstaan onder: a) primaireoorzaken: de materiële feiten die het ongeval mogelijk hebben gemaakt, inzonderheid een ontbrekend of niet correct gebruikt collectief of persoonlijk beschermingsmiddel, een ontbrekende of kortgesloten beveiliging van een machine;

13 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 13 Maatregelen in geval van EAO (2) [Afdeling V. Maatregelen in geval van arbeidsongeval Onderafdeling 1. Maatregelen in geval van ernstig arbeidsongeval Art Dit verslag bevat ten minste de volgende elementen: 4 de vastgestelde primaire, secundaire, tertiaire oorzaken. In deze wordt verstaan onder: b) secundaire oorzaken:oorzaken van organisatorische aard, waardoor de primaire oorzaken zijn ontstaan, inzonderheid een niet uitgevoerde risico-evaluatie, een ontbrekende instructie, een gebrekkig toezicht op de naleving van instructies, een niet correct functionerende interne dienst voor preventie of bescherming op het werk; 5 aanbevelingen om herhaling van het ongeval te vermijden;

14 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 14 - Wat zegt de Wetgeving? - Hoe onderzoeken wij, als ArbeidsInspecteurs een ZEAO? - Welke bevindingen trekt ACR (Afdeling Chemische Risico s) uit haar inspecties naar onderzoeken van accidenten en incidenten? - Hoe kunnen we best leren van incidenten om accidenten te vermijden? - Voorbeelden van methoden voor onderzoeken van Accidenten en Incidenten - Samenvatting en Besluit

15 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 15 Het onderzoek door de Arbeidsinspectie van een Zeer Ernstig Ongeval Eén of meerdere doden Blijvend letsel (amputatie, blijvende handicap) Bedrijf dient onmiddellijk de Arbeidsinspectie te verwittigen

16 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 16 Eerste verplichtingen voor het bedrijf bij een (Z)EAO Bevries de onmiddellijke locatie van het ongeval Verhinder veranderingen die het latere onderzoek zouden kunnen bemoeilijken, Uitgezonderd indien nodig voor veiligheid!!! (indien ernstig gevaar bestaat) Verwittig de autoriteiten Hulpdiensten (Medisch) Politie Arbeidsinspectie

17 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 17 Onderzoek van de plaats van het ongeval Noteren alles wat van dienst kan zijn voor later verder onderzoek FOD kan beroep doen op politie of het bedrijf Foto s nemen, plannen en kopijen van andere relevante documenten Metingen laten uitvoeren (fysische metingen, dimensies opnemen, e.a.)

18 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 18 Getuigen interviewen Betrokken : rechtstreekse getuigen, collega s, supervisors, management (andere die relevant zijn) Informeel : gebruik voor verder onderzoek Formeel : verklaringen afgenomen voor mogelijk gebruik in Arbeidsrechtbank Rust en kalmte laten overheersen Aandachtig ACTIEF luisteren Afwisseling open en gesloten vragen WANNEER/WAT/HOE heeft zich afgespeeld WIE-WELK APPARAAT-PROCES-PRODUCT was betrokken

19 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 19 Verdere activiteiten Arbeidsinspectie Begeleiding onderzoek van het bedrijf Feedback op onduidelijkheden, mogelijke misverstanden, informatie gaten Verbeteren v/d kwaliteit van het bedrijfsonderzoek Zelfde doel: verhinderen dat hetzelfde acc/indident zich herhaalt Maatregelen beoordelen en optimaliseren (Borging en Opvolging)

20 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 20 - Wat zegt de Wetgeving? - Hoe onderzoeken wij, als ArbeidsInspecteurs een ZEAO? -Welke bevindingen trekt ACR (Afd. Chem. Risico s) uit haar inspecties naar onderzoeken van accidenten en incidenten? - Hoe kunnen we best leren van incidenten om accidenten te vermijden? - Voorbeelden van methoden voor onderzoeken van Accidenten en Incidenten - Samenvatting en Besluit

21 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 21 Proces Veiligheidsmodel van ACR Performantie meting, interne audit van het veiligheidsbeheer Onderzoek van ongevallen en Incidenten Ontwerp en constructie Instructies Werkvergunningssysteem Identificatie van de Noodscenario s MOC Inspectie en Onderhoud Opleiding Ploegbeheer Alarm beheer PBM Organisatie van Shutdowns Organisatie interventie ploeg en crisisteam Proces installaties Infrastructuur Operationele Uitvoerders Uitvoering van onderhouds werken Nood Planning

22 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 22 Audits/Inspecties van ACR naar het onderzoek accidenten en incidenten Inspectie-instrument SIT 003 APRIL 2011

23 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 23 SIT (Seveso Inspection Tool) formule CL met Gesloten vragen en toelichting Vragen naar aanwezigheid en aantoonbaarheid - Wettelijke verplichtingen - Codes goede praktijk (intern of extern), standaarden - Noodzakelijk geachte maatregelen om hoog beschermingsniveau te bereiken Gesloten vragen neen = te onderzoeken (spec lokale omstandigheden) want potentieel tekortkoming [ verbeterpunt => tekort => ernstig tekort => inbreuk ]

24 PVI dagen 2015 Onderzoek acc en incidenten 24 De Onderzoekscyclus Analyse Melding Lessen Leercyclus Veiligheidbeheersysteem SMS Acties Maatregelen PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten

25 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 25 Inspecties van Onderzoek van Ongevallen en Incidenten Inspectie periode : September 2008 December 2012 : 51 maanden Aantal inspecteurs: 14 Aantal bezochte bedrijven: 70 Aantal vastgestelde tekortkomingen: 537

26 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 26 De 3 meest voorkomende tekortkomingen per onderdeel Interne Melding (27 %), ( 6 %), ( 4 %) Toepassing van het Meldingssysteem (21 %), (17 %), (13 %) Melding aan de bevoegde instanties (27 %), (21 %), (17 %) Onderzoeks- rapport (26 %), (21 %), (16 %) Onderzoeks- methode (19 %), (16 %), (7 %) Onderzoeks- team ( 8 %), (3 %), (3 %) Beschrijving van de feiten (9 %), (4 %), (3 %) Diepte van het onderzoek (36 %), (27%), (19 %) Inhoud van de acties (14 %), (11%), (10 %) Toewijzing van de acties (36 %), (19%), (1 %) Opvolging van de acties (28 %), (20%), (19%)

27 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 27 Inspectieresultaten Feiten Melding Melding aan instanties Toepassing van het Meld system Analyse Directe Oorzaken Diepte van het onderzoek Indirecte oorzaken (secundaire, latente) Lessons Onderzoeksrapport Procedure Inhoud Bewaken Opvolging Te laat (streefdatum)

28 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 28 Top 5 meest voorkomende tekortkomingen Werden de onderliggende organisatorische oorzaken geïdentificeerd? Werd voor elke actie in de onderzoeksrapporten een streefdatum vastgelegd? Is er een instructie die bepaalt hoe ongevallen en incidenten moeten gemeld worden? Schrijft de instructie voor het onderzoeken van ongevallen en incidenten een onderzoekstechniek voor die uitdrukkelijk vraagt om de rechtstreekse en onderliggende organisatorische oorzaken op te sporen en de doeltreffendheid van de interventie te onderzoeken? Is vastgelegd wie bepaalt of een ongeval of incident als een zwaar ongeval aan de overheid gemeld moet worden?

29 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 29 TEKORT aan ORGANISATORISCHE FACTOREN Combinatie Vragenblokken Diepte van onderzoek + Inhoud acties leren : Werden de onderliggende organisatorische oorzaken geïdentificeerd? tekortkoming voor 36% van de bedrijven Zijn de acties voldoende om de onderliggende organisatorische oorzaken te beheersen? tekortkoming voor 14 % van de bedrijven Netto resultaat : (beide tkk) = 40 % geen aanpak organisatorische oorzaken!!!

30 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten RESULTATEN van AUDIT en INSPECTIE 30 Feiten Melding Melding aan instanties Toepassing van het Meld system?? Leer cyclus Analyse? Lessons Lessen Directe Oorzaken Diepte van het onderzoek Indirecte oorzaken (secundaire, latente) Onderzoeksrapport Veiligheidsbeheer System Procedure Inhoud Bewaken Opvolging Te laat (streefdatum)

31 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 31 Directe Besluiten van de Audit en Inspectie-resultaten Nood aan MEER FOCUS op - Verbetering van het LEER proces (diepte en breedte van onderzoek, meer dan alleen directe oorzaken vooral meer ORGANISATIONELE oorzaken ) - Verbetering van vastleggen van ACTIES en opvolgen van ACTIES

32 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 32 - Wat zegt de Wetgeving? - Hoe onderzoeken wij, als ArbeidsInspecteurs een ZEAO? - Welke bevindingen trekt ACR (Afdeling Chemische Risico s) uit haar inspecties naar onderzoeken van accidenten en incidenten? Hoe kunnen we best leren van incidenten om accidenten te vermijden? - Voorbeelden van methoden voor onderzoeken van Accidenten en Incidenten - Samenvatting en Besluit

33 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 33 OPTIMALISATIE van ONDERZOEKEN en LEREN Waarom goed onderzoeken en leren? Van waar mijn nadruk op ORGANISATORISCHE Factoren? Hulp : DIMENSIES van een goed onderzoek met MAXIMUM POTENTIEEL voor LEREN uit ACCIDENTEN en INCIDENTEN en REDUCTIE van ACCIDENTEN en INCIDENTEN

34 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 34 Waarom zijn we gedwongen goed te onderzoeken en te leren? (1) Risico analyses zijn niet perfect Preventieve of Proactieve Acties zijn niet altijd (voldoende) aanwezig

35 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 35 Monitoring van veiligheid Rol van Onderzoeken Acc/Incidenten Monitoring van Veiligheid RIE Risico reductie MAATREGELEN Preventieve Schadebeperkende Borging VEILIGHEIDS- BEHEERSYSTEEM REVIEW INSPECTIE AUDIT AFWIJKING ACCIDENT INCIDENT ANALYSE Acc Inc

36 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 36 Schematische voorstelling van soorten Oorzaken Oorzaak en Gevolg verbanden: lineaire sequentie van escalatie van gebeurtenissen Bijdragende O BO Grond O Tussenliggende O n Directe O G O TO 1 TO 2 D O Effect= Schade

37 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 37 Waarom zijn leerrijke incidenten belangrijk? Bijna-ongevallen/Incidenten en Ongevallen/Accidenten hebben dikwijls maar verschillende Directe een aantal dezelfde Grondoorzaken, Tussenoorzaken, Bijdragende oorzaken oorzaken (vooral blootstelling) Grond O Tussenliggende O n BO Bijdragende O Directe O (1) Geen schade: Bijna-ongeval G O TO 1 TO 2 Directe O (2) Schade: ongeval

38 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 38 Leerpotentieel Vele ongewenste gebeurtenissen herhalen zich Sequenties, scenario s worden tot op zekere hoogte herhaald Leer potentieel Het zijn dezelfde oorzaken die indien ze verder doorgaan, zullen escaleren tot een zwaar of ZE Ongeval Het scenario escaleert en de ernst verhoogt Onveilige toestand, Near-miss, Kwetsuur, Dodelijk Ongeval LEER POTENTIEEL Met MINDER SCHADE GROTERE REDUCTIE van de ERNST

39 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 39 Leren we voldoende uit Incidenten?

40 40 Leren we van incidenten? Op 28 januari 1986, werden zeven bemanningsleden gedood toen hun ruimteshuttle de Challenger explodeerde. Het verslag van de presidentiële Commissie over de Space Shuttle Challenger Accident (1986) concludeerde dat noch Thiokol, de ontwerper, noch de NASA adequaat gereageerd hadden op interne waarschuwingen over de gebrekkige ontwerp van de afdichting.... Er waren negen eerdere incidenten!! met de O-ring afdichting geweest. PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten

41 41 Leren we van incidenten? Op 1 februari 2003 stierven de 7 bemanningsleden bij een explosie van de spaceshuttle Columbia tijdens terugkeer in de atmosfeer. Oorzaak van het accident was beschadiging van de vleugels door wegvliegende brokstukken van de externe tank bij afstoten onmiddellijk na lancering. Dit probleem van brokstukken was bekend en had al zeven maal schade toegebracht aan shuttles op voorafgaande vluchten. NORMALISED DEVIATION of GENORMALISEERDE AFWIJKING VOKA 25 September 2014 Leerrijke Incidenten

42 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 42 Leren uit Incidenten om Accidenten te vermijden Waarom uit kijken naar Bijdragende Oorzaken? = Latent aanwezige en verborgen oorzaken = Organisationele Factoren = Systeem falingen?

43 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 43 Welke oorzaken zijn het MOEILIJKST te vinden?? MEEST VERBORGEN Oorzaken LATENTE OORZAKEN/FALINGEN = ORGANISATIONELE FACTOREN = SYSTEEM OORZAKEN/FALINGEN BO Bijdragende en Latente O Grond O Tussenliggende O n Direkte O Schade G O T O 1 T O 2 D O

44 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 44 Waarom zijn we gedwongen goed te onderzoeken en te leren? (2) Sommige latente (condities), bijdragende O n) zijn niet duidelijk want verborgen Worden duidelijk(er) wanneer incidenten beter onderzocht worden

45 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 45 Waarom zijn we gedwongen goed te onderzoeken en te leren? (2+) Organisaties/Processen worden steeds meer en meer gecompliceerd met meer en meer Interacties en relaties Snellere interacties waarvan het risico zeer moeilijk zichtbaar is Vele organisatorische factoren/oorzaken zijn latent aanwezig en onderhuids verborgen tot het te laat is (ongeval)

46 46 Incidenten zijn Leerrijk => Maak er gebruik van! Incident = bijna-ongeval = niet ongeval: Er is geen lichamelijke schade of veel minder (geen EAO) Uitsluitend financieel verlies en/of imago verlies Maar Afstand-verschil is soms zeer klein!! LUCK of BAD LUCK Lokale aanwezigheid / blootstelling of niet (plaats en tijd) CASES Speciaal chemie, Zware metallurgie, Omstandigheden CASES Non-ferro metallurgie Incidenten kunnen heel Leerrijk zijn : Herhaling te vermijden Organisatie veiliger te maken Leerproces te optimaliseren er zijn leerpunten om Met Incidenten PVI leren dagen 2015 = : Onderzoek leren accidenten zonder en incidenten schade!!!

47 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 47 Beter Onderzoeken en Leren HOE?

48 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 48 Kosten besparing?? VLAKKE Zijde Waarom? Niemand controleert de procedures Waarom? Waarom? Fouten in de Procedure Operator fout ORGANISATIONAL FACTORS HUMAN FACTORS SCHERPE Zijde STIJGEND LEERPOTENTIEEL

49 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 49 Kosten besparing?? VLAKKE Zijde Waarom? Niemand controleert de procedures Waarom? Fouten in de Procedure Waarom? Operator fout Meerdere operatoren kunnen in verschillende procedures fouten maken ORGANISATIONAL FACTORS Meerdere procedures kunnen fouten bevatten Meerdere operatoren kunnen dezelfde fout maken Individuele operator fout SCHERPE Zijde VERHOOGD LEER POTENTIEEL VERHOOGD RISICO REDUCTIE POTENTIEEL

50 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 50 Dimensies voor beter onderzoeken (1) HOOGTE: Vindt VOLDOENDE ORGANISATORISCHE Oorzaken Gebruik MUOPO of minstens : T- O- M (T-echnisch ; O-rganisatie ; M-ens) op ALLE NIVEAU S van de ORGANISATIE Ga van het SCHERP einde naar het VLAKKE einde BLAME THE VICTIM => LOOK AT THE SYSTEM Stop daarom niet te vlug met Waarom? te vragen

51 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 51 ORGANISATORISCHE oorzaken opsporen ORGANISATORISCHE Oorzaken (FACTOREN) Look at the system Grondoorzaak O O Waarom? Waarom? Waarom? Grondoorzaak Waarom? VLAK EINDE T O M Waarom? Waarom? Waarom? Don t blame the victime INDIVIDUELE Oorzaken (FACTOREN) Fouten T O Waarom? Waarom? Waarom? SCHERP EINDE

52 52 Organisatorisch Oorzaken : Waar te vinden? Training Communicatie Planning Ontwerp of Wijzigingen (MOC s) Ontwerp en gebruik van Procedures Toezicht Organisatorische Interfaces Werk Methodes Prioriteiten (Waarden, Beleid) Toewijzing Middelen Zie Bijlagen (Engelstalig ) ex [DOE Guidelines] PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten

53 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten Dimensies voor beter onderzoeken (2) BREEDTE: 53 Vindt VOLDOENDE GENERISCHE Oorzaken: (Kijk op andere maar gelijkaardige APPARATEN, PROCESSEN, PLAATSEN, ACTIVITEITEN naar gelijkaardige OORZAAK (= GENERISCHE oorzaak) RISICO : generische Oorzaken verhogen de BLOOTSTELLING (meerdere plaatsen of meerdere tijdstippen) Door gepaste Maatregelen voor Generische oorzaken creëren we meer BESCHERMING (op meer plaatsen en tijdstippen) meer LEER-EFFECTEN hoger RISICOPERCEPTIE

54 54 Dimensies voor beter onderzoeken (3) TIJD: VOLDOENDE terug in TIJD : ZEKER voor latente, organisatorische Oorzaken Drifting to Failure (cfr. [Sydney Dekker]) Lessons NOT learned: kijk naar vorige gelijkaardige near misses BP Texas City Refinery Dodelijk Ongeval (Belgische Seveso bedrijf) : oorzaken teruggevonden op 3 jaar en 1 jaar PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten

55 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 55 Dimensies voor beter onderzoeken (4) DIEPTE: VOLDOENDE HOEVEELHEID (vnl. Incidenten/Near Misses) OPGEPAST Voor de PARADOX van de Onderzoeks-Leer Cyclus VERDIEP DE SCOPE!!!

56 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 56 DIEPTE/SCOPE (1) Paradox van de Onderzoekscyclus WHY MORE can become LESS Analyse Melding Lessen Less < = More Acties (Maatregelen)

57 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 57 DIEPTE/SCOPE (2) VERDIEP de SCOPE indien NODIG ONTLOOP de PARADOX van de LEERCYCLUS Als veiligheid verbetert met Minder meldingen? Rampen ( meerdere doden, zeer grote pollutie ) Zware Ongevallen( dode, beduidende pollutie ) Ongevallen( kwetsuren, weinig pollutie ) Bijna-ongevallen (Near misses) (meer gefaalde barrièrs) Onveilige toestanden of activiteiten ( 1 falende barrière) Verdiep de scope + Gebruik de meer gesofisticeerde methodes voor minder ernstige incidenten Fouten, Afwijkingen ( geen falende barrières)

58 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 58 FINALE CONCLUSIE Onderzoeken en Leren van Incidenten GET THE BASICS RIGHT GEPASTE [HOOGTE- BREEDTE- TIJD- DIEPTE /SCOPE-] ANALYSE geeft GEPASTE LESSEN en GEPASTE MAATREGELEN (ORGANISATORISCHE!!) geeft MINDER ACCIDENTEN ALS ALLE ACTIES WORDEN UITGEVOERD!!!

59 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 59 - Wat zegt de Wetgeving? - Hoe onderzoeken wij, als ArbeidsInspecteurs een ZEAO? - Welke bevindingen trekt ACR (Afdeling Chemische Risico s) uit haar inspecties naar onderzoeken van accidenten en incidenten? - Hoe kunnen we best leren van incidenten om accidenten te vermijden? Methoden voor onderzoeken van Accidenten en Incidenten - Samenvatting en Besluit

60 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 60 Methodes (de betere methodes) bieden systematiek om Na collectie van gegevens de informatie te organiseren (tijd) De [oorzaak gevolg] relaties duidelijk weer te geven Hypotheses te formuleren voor verder onderzoek door specialisten Correctieve acties te formuleren

61 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 61 Schaal Methodes Kleinste schaal : Informeel individueel onderzoek door hiërarchische lijn (N+1) Midden schaal : Team gebaseerd onderzoek gebruik makend van enkele experten Grootste schaal : Formeel individueel onderzoek door Onderzoekscomissie

62 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 62 SYSTEMATISCHE and SYSTEMISC HE Accident/Incident Onderzoek Methodes SYSTEMATISCHE Methodes gebruiken een systematiek, methodisch SYSTEMISCHE Methodes kijken naar het systeem (Methodes eerder voor Onderzoekscommissies) Zie bijlage II

63 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 63 Systematische Methodes Guidance on Investigating and Analysing Human and Organisational Factors Aspects of Incidents and Accidents Copyright 2008 by the Energy Institute, London Is gratis te downloaden HEEL VEEL methodes!!!!!!! Illustrative list : Among others Visgraat diagram 5 Why Waarom Boom Feitenboom ARCA APOLLO Root Cause Analysis ECFA Events and Causal Analysis (Charting) and ECFA+ - Events and Conditional Factors Analysis HFACS The Human Factors Analysis and Classification System HFIT Human Factors Investigation Tool ICAM Incident Cause Analysis Method MORT Management Oversight and Risk Tree SCAT Systematic Cause Analysis Technique SOL Safety through Organisational Learning STEP Sequentially Timed Events Plotting Storybuilder TapRooT (Kelvin) Top-Set Tripod Beta WBA Why-Because Analysis

64 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 64 Visgraat-diagramma (1) MENS MATERIAAL Primair Oz Secundair Oz ONGEVAL Voordeel: Vooral BRAINSTORMING Nadeel Buiten Primair Secundair geen echte Oorzaak-Gevolg sequenties Geen kruisverbanden zichtbaar METHODE MACHINE

65 65 Visgraat-diagramma PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten

66 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 66 Visgraat-diagramma

67 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 67 Visgraat-diagramma

68 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 68 Feitenboom

69 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 69

70 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 70

71 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 71 Menselijke Interventie nodig Brug niet operationeel

72 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 72 2 activiteiten incompatibel op die plaats Vanwege onvoldoende kennis van elkanders situatie? Informatie/ Communicatie? Waar is de derde man?

73 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 73 Besluit Het is nodig om beter te onderzoeken en te leren Het is mogelijk om beter te onderzoeken en te leren Gebruik de dimensies van het beter onderzoek Je kan je laten ondersteunen door een systematische methode

74 74 Onderzoeken en Leren van Incidenten Extra informatie: VRAGEN??? Bedankt voor uw aandacht! PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten

75 75 BIJLAGE I Verdere Specifieke Wetgeving PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten

76 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 76 HOOFDSTUK II. - Algemene beginselen Art. 6.- Iedere werknemer moet in zijn doen en laten op de arbeidsplaats, overeenkomstig zijn opleiding en de door de werkgever gegeven instructies, naar zijn beste vermogen zorg dragen voor zijn eigen veiligheid en gezondheid en deze van de andere betrokken personen. Daartoe moeten de werknemers vooral, overeenkomstig hun opleiding en de door de werkgever gegeven instructies: 4 de werkgever en de interne dienst voor preventie en bescherming op het werk onmiddellijk op de hoogte brengen van iedere werksituatiewaarvan zij redelijkerwijs kunnen vermoeden dat deze een ernstig en onmiddellijk gevaar voor de veiligheid en de gezondheid met zich brengt, alsmede van elk vastgesteld gebrek in de beschermingssystemen;

77 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 77 Hoofdstuk III Algemene Principes betreffende het Welzijnsbeleid (Titel I : Algemene Beginselen ) Art. 11. De werkgever stelt in overleg met de leden van de hiërarchische lijn en de Diensten voor Preventie en Bescherming op het werk, een jaarlijks actieplan op ter bevordering van het welzijn op het werk, tijdens het volgende dienstjaar. Dit jaarlijks actieplan is gesteund op het globaal preventieplan, wordt ter schrift gesteld en bepaalt: 4 de aanpassingen die moeten aangebracht worden aan het globaal preventieplan ingevolge: b) de ongevallen, en incidenten die zich in de onderneming of instelling hebben voorgedaan;

78 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 78 Hoofdstuk III Algemene Principes betreffende het Welzijnsbeleid (Titel I : Algemene Beginselen ) Art. 13. De leden van de hiërarchische lijn voeren elk binnen hun bevoegdheid en op hun niveau het beleid van de werkgever met betrekking tot het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk uit. Hiertoe hebben zij inzonderheid de volgende taken: 2 ongevallen en incidenten die zich op de arbeidsplaats hebben voorgedaan onderzoekenen maatregelen voorstellen om dergelijke ongevallen en incidenten te voorkomen;

79 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 79 Hoofdstuk III Algemene Principes betreffende het Welzijnsbeleid (Titel I : Algemene Beginselen ) Art. 14. De werkgever evalueert regelmatig in overleg met de leden van de hiërarchische lijn en de Diensten voor Preventie en Bescherming op het werk het dynamisch risicobeheersingsysteem. Hij houdt hierbij inzonderheid rekening met: [4 de ongevallen, incidenten en feiten van geweld, pesterijen of ongewenst seksueel gedrag op het werk die zich in de onderneming of instelling hebben voorgedaan. (2)]

80 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 80 De opdrachten van de interne dienst (1) Koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende de Interne Dienst voor preventie en bescherming op het Werk (B.S ; Errata: B.S ) Titel II : Organisatorische Structuren Hoofdstuk I De Interne Dienst Afdeling II. - De opdrachten van de interne dienst Art. 5.- De interne dienst heeft als opdracht de werkgever, de leden van de hiërarchische lijn en de werknemers bij te staan in de uitwerking, programmatie, uitvoering en evaluatie van het beleid bepaald door het dynamisch risicobeheersingssysteem bedoeld in het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende het beleid inzake het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk. In het kader van dit dynamisch risicobeheersingssysteem heeft de interne dienst volgende opdrachten: 2 deelnemen aan de studie van de factoren die van invloed zijn op het ontstaan van ongevallen of incidentenen aan de studie van de oorzaken van doorslaggevende aard van elk ongeval dat een arbeidsongeschiktheid tot gevolg heeft gehad;

81 PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten 81 De opdrachten van de interne dienst (2) Art Om deze opdrachten te vervullen zijn de preventieadviseurs ertoe gehouden ten minste de volgende taken uit te oefenen: 1 In het kader van de permanente risicoanalyse en het opstellen en het bijsturen van het globaal preventieplan en het jaaractieplan: d) onderzoekendoen naar aanleiding van arbeidsongevallenen incidenten die zich op de arbeidsplaats hebben voorgedaan; 2 In het kader van het beheer en de werking van de dienst te zorgen voor: [c) het opstellenvan de arbeidsongevallensteekkaartwaarvan de inhoud is bepaald in bijla-geiv bij dit besluit of het invullen van het formulier voor de aangifte van het arbeidsongeval, overeenkomstig artikel 28 van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende het beleid inzake het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk; (6)]