Basisscholing. HPV: hoe zit het eigenlijk? Cervixscreening. december 2013

Transcriptie

1 december 2013 Nederland heeft een goed bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, schreef de Gezondheidsraad in Maar er zijn kansen om de preventie van baarmoederhalskanker verder te verbeteren. Zo opent minister Schippers de brief aan de Tweede Kamer over haar besluit het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker de komende jaren te herzien. In deze speciale uitgave van Screen over het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker leest u meer over de komende veranderingen, en vindt u achtergrond- en praktische informatie over het huidige bevolkingsonderzoek. HPV: hoe zit het eigenlijk? Primair screenen op hrhpv: dat is een van de belangrijkste komende vernieuwingen van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Maar wat is HPV, hoe vindt besmetting plaats, hoe gevaarlijk is het? De antwoorden op deze en g over HPV vindt u op p pagina p g meer vragen 3. Basisscholing Cervixscreening In 2013 is de nieuwe Basisscholing Cervixscreening landelijk ingevoerd. Deze scholing is bedoeld voor doktersassistenten die uitstrijkjes (gaan) maken in het kader van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Lees verder op pagina 7.

2 Minister Schippers besluit tot bevolkingsonderzoek baarmoe Nederland heeft een goed bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, schreef de Gezondheidsraad in Maar er zijn kansen om de preventie van baarmoederhalskanker verder te verbeteren. Zo opent minister Schippers de brief aan de Tweede Kamer over haar besluit het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker te herzien. Belangrijkste wijziging is het primair screenen op hrhpv. Bedoeling is het vernieuwde bevolkingsonderzoek in 2016 in te voeren. 2 Primair screenen op hrhpv, de inzet van een zelfafnameset, minder uitnodigingsronden en verlaging van de drempels tot deelname; dat zijn in een notendop de belang rijkste aanbevelingen die de Gezond heidsraad in 2011 deed over het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. De verschillende aanbevelingen zijn in de uitvoeringstoets zorgvuldig getoetst. Op basis van de uitkomsten besloot de minister het bevolkingsonderzoek te herzien. Screening op hrhpv Baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door een infectie met een hoogrisicotype van het Humaan Papillomavirus (hrhpv). Ongeveer 80% van alle vrouwen krijgt eens in haar leven te maken met een hrhpv-besmetting. Meestal gaat dit vanzelf weer over, maar soms leidt een langdurige infectie tot cel- of weefselafwijkingen en uiteindelijk tot het ontstaan van baarmoederhalskanker. Dit proces kan wel 10 tot 15 jaar duren. Testen op hrhpv betekent kijken naar de risicofactor in plaats van naar het latere stadium van celafwijkingen. Dit voorkomt jaarlijks ongeveer 75 extra gevallen van baarmoeder halskanker en 18 sterfgevallen door deze ziekte. Minder uitnodigingsronden De verwachting is dat door het nieuwe bevolkingsonderzoek bij 95% van de vrouwen geen hrhpv-infectie gevonden wordt. Deze vrouwen hoeven minder intensief gescreend te worden. Als een vrouw na haar 40 e jaar geen hrhpv-infectie (hrhpv-negatief) heeft, kan de uitnodigingsinterval veilig naar 10 jaar. Een hrhpv-negatieve vrouw wordt in totaal 5 keer uitgenodigd: als zij 30, 35, 40, 50 en 60 jaar is. Wordt er wel een hrhpv-infectie gevonden, dan wordt na 5 jaar opnieuw uitgenodigd. Deze werkwijze maakt het bevolkingsonderzoek zowel effectiever als goedkoper. De investering die nodig is voor de screening op hrhpv wordt op deze wijze na 5 jaar terugverdiend. Vervolgonderzoek Naar verwachting wordt bij 5% van de gescreende vrouwen een hrhpvinfectie gevonden. Bij een positieve uitslag wordt via cytologisch onderzoek naar celafwijkingen gekeken. Is hier sprake van, dan wordt de vrouw doorverwezen naar de zorg. Dit zal iets vaker gebeuren dan in het huidige bevolkingsonderzoek, waar alleen cytologie wordt gebruikt (5.200 resp keer). Worden er geen afwijkende cellen gevonden, dan wordt na 6 maanden opnieuw Minister Schippers een uitstrijkje gemaakt. Het aantal vervolgonderzoeken na 6 maanden zal in de nieuwe opzet dalen van naar Het vervolgonderzoek gaat deel uitmaken van het vernieuwde bevolkingsonderzoek (nu vindt vervolg onderzoek na 6 maanden plaats op medische indicatie). Vrouwen die dit vervolgadvies krijgen, ontvangen na 6 maanden opnieuw een uitnodiging van de screeningsorganisatie. Zelfafnameset Om de drempel voor deelname te verlagen is de inzet van een zelfafnameset onderzocht. De zelf afnameset kan een alternatief zijn voor vrouwen die het laten maken van een uitstrijkje bij de huisarts als een hoge drempel ervaren. De minister hecht

3 herziening ederhalskanker echter veel waarde aan autonomie: vrouwen nemen vrijwillig deel en maken een eigen, geïnformeerde keuze om wel of niet mee te doen. Het ongevraagd toesturen van een zelfafnameset staat op gespannen voet hiermee. De minister heeft daarom besloten om de zelfafnameset in te zetten voor vrouwen die hier om verzoeken. Vrouwen die geen gehoor geven aan de uitnodiging om bij de huisarts een uitstrijkje te laten maken, kunnen een zelfafnameset aanvragen. Daarnaast zal er onderzoek gedaan worden naar de effectiviteit van de zelfafnameset als mogelijk alternatief voor het uitstrijkje. Op termijn kan deze dan wellicht worden ingezet bij de eerste uitnodiging. Invoering? Nu de minister heeft besloten het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker te herzien, wordt gestart met de voorbereidingen voor invoering. De voorbereidingen nemen ongeveer 2 jaar in beslag. Het vernieuwde bevolkingsonderzoek wordt in 2016 ingevoerd. Humaan papillomavirus (HPV): hoe zit het eigenlijk? Een van de belangrijkste vernieuwingen van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker is de primaire screening op HPV. Wat is HPV, hoe vindt besmetting plaats, hoe gevaarlijk is het? 3 HPV, waar staat dat voor? HPV is de afkorting van humaan papillomavirus. Dit virus kan baarmoeder halskanker veroorzaken. Er zijn veel verschillende soorten van het virus. De HPV-soorten 16 en 18 zijn het gevaarlijkst. Zij zijn verantwoordelijk voor 75% van de gevallen van baarmoeder halskanker. In het nieuwe bevolkingsonderzoek zal dan ook met name op deze twee hoog risico HPV s gescreend worden. Is HPV een soa? Nee, HPV is geen seksueel over draag bare aandoening, maar een virus. HPV wordt wel door seks overgedragen. Het virus zit op en rond de penis of de vagina. Tijdens het vrijen kan het virus ook op andere plekken komen (bijvoorbeeld aan de handen en in de mond). Beschermt een condoom? De kans op een besmetting is 70% kleiner als altijd een condoom gebruikt wordt. Hoe vaak komt een HPVbesmetting voor? Heel vaak. Ongeveer 8 van de 10 vrouwen raakt eens in haar leven een keer besmet met een HPV dat baarmoederhalskanker kan veroorzaken. Geeft een HPV-besmetting klachten? Nee, bij een HPV-besmetting is geen sprake van klachten of symptomen. Besmet, en dan? Het lichaam ruimt een besmetting met HPV bijna altijd zelf weer op. Het kan 1 tot 2 jaar duren voor het virus helemaal weg is. Er zijn geen medicijnen tegen HPV. Soms kan het lichaam het virus niet goed opruimen. Dit gebeurt bij 5 van de 100 vrouwen die besmet zijn. Deze vrouwen hebben een grotere kans op baarmoederhalskanker. Kunnen lesbiennes HPV krijgen? Ja, dat kan, door te vrijen met iemand die besmet is. De kans op besmetting is wel kleiner dan bij heterovrouwen. Hoeveel kleiner is onbekend. Kan iemand besmet raken via een wc-bril? De kans is klein, maar het kan wel.

4 Kirsten Izelaar, manager Administratieve organisatie: Het bevolkingsonderzoek is al goed, maar kan nog beter Minister Schippers van VWS heeft besloten het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker te herzien en vanaf 2016 primair te screenen op hrhpv. De komende 2 jaar zullen in het teken staan van de voorbereidingen op invoering van het vernieuwde bevolkingsonderzoek. Zijn we blij met de wijzigingen, en wat betekent een en ander nu in de praktijk? Kirsten Izelaar, manager Administratieve organisatie bij Bevolkingsonderzoek Zuid-West, geeft antwoord. aanwezigheid van afwijkende cellen. Worden deze gevonden, dan wordt de vrouw doorverwezen naar de gynaecoloog. Zijn er geen afwijkende cellen, dan wordt na 6 maanden een nieuw uitstrijkje gemaakt bij de huisarts. De vrouw ontvangt hiervoor een uitnodiging van de screeningsorganisatie. 4 Wat verandert er voor de huisartsenpraktijk? Aan het uitstrijkje verandert niets, wel de manier waarop dit beoordeeld wordt: eerst een hrhpv-test en bij een positieve uitslag cytologie. Vrouwen die het advies krijgen na 6 maanden nogmaals een uitstrijkje te laten maken, worden in het nieuwe bevolkingsonderzoek hiervoor uitgenodigd door de screenings organisatie. Dit vervolgonderzoek is dan onderdeel van het bevolkingsonderzoek. Nu vindt dit vervolgonderzoek op medische indicatie plaats. Kirsten Izelaar, manager Administratieve organisatie Screenen op hrhpv, minder uitnodigingsronden, op aan vraag een zelf afname set. Wat zijn de grootste voordelen van de nieuwe opzet het bevolkingsonderzoek? Het bevolkingsonderzoek is al goed, maar kan nog beter. Met de wijzigingen die er aan komen, kunnen we jaarlijks ongeveer 75 extra gevallen van baarmoederhalskanker en 18 sterfgevallen voorkomen. Daar doen we het voor. Dat de uitvoeringskosten lager zijn dan bij het huidige bevolkingsonderzoek, is mooi meegenomen. Wat verandert er voor de deelnemers? Het uitstrijkje bij de huisarts blijft hetzelfde, maar de uitslag wordt anders: er is wel of geen hrhpv gevonden. Is er geen hrhpv gevonden, dan is de kans dat binnen 10 tot 15 jaar baarmoederhalskanker ontstaat heel klein. Vrouwen vanaf 40 hoeven na deze uitslag daarom pas na 10 jaar weer gescreend te worden. Dat zijn eigenlijk twee voordelen in één: voor langere tijd vertrouwd gevoel en minder vaak een uitstrijkje. Overigens blijft het natuurlijk zo dat wij vrouwen die tussentijds klachten hebben altijd adviseren om hiermee naar hun huisarts te gaan. Wordt bij een uitstrijkje de aanwezigheid van het hrhpv geconstateerd, dan wordt het ook meteen beoordeeld op de Vrouwen die niet reageren op de uitnodiging om mee te doen aan het bevolkings onderzoek, krijgen de mogelijkheid een zelf afname set aan te vragen. Denk je dat dit de drempel verlaagt om mee te doen? Wij hadden liever gezien dat de zelfafnameset automatisch zou worden toegestuurd aan de zogenaamde non-responders. Dat zou het nog makkelijker maken om mee te doen. Nu moet de vrouw zelf nog actie ondernemen om de zelfafnameset te krijgen. De minister heeft aangegeven veel waarde te hechten aan de autonomie van de vrouw. Deelname aan het bevolkingsonderzoek is een eigen, vrijwillige keuze en de minister wil vrouwen de keuze niet opdringen. Het is aan ons om er voor te zorgen dat vrouwen die dat willen, de zelfafnamese t zo makkelijk mogelijk kunnen krijgen. Het nieuwe bevolkings onder zoek wordt in 2016 ingevoerd. Wat gebeurt er tot die tijd? Het invoeren van het verbeterde bevolkingsonderzoek moet zorgvuldig gebeuren. De uitvoeringstoets van het RIVM vormt daarvoor het kader. De screeningsorganisaties en de beroepsgroepen worden nauw betrokken bij de voorbereiding. In de twee jaar van voorbereiding gaan we hard aan de slag met het opstellen van kwaliteitseisen, de aanbestedingen en de ICT-ontwikkelingen. De invoering start vanaf Tot die tijd loopt het bevolkingsonderzoek in de huidige vorm gewoon door.

5 Herhaal- en vervolgonderzoek Valt een uitstrijkje na 6 maanden wel of niet onder het bevolkingsonderzoek? Is de nieuwe uitstrijk na een PAP 0 een herhaal- of een vervolgonderzoek? In de praktijk blijkt dit niet altijd duidelijk. Daarom nog even op een rijtje: Het doel van het bevolkingsonderzoek is het vroegtijdig opsporen van afwijkingen. Herhaal onderzoeken zijn hier op gericht. Vervolg onderzoeken worden uitgevoerd wanneer in een eerdere uitstrijk afwijkingen zijn geconstateerd. Herhaalonderzoek Is een uitstrijkje niet beoordeelbaar (PAP 0), dan wordt de cliënt uitgenodigd om na 6 weken nogmaals een uitstrijkje te laten maken. Dit uitstrijkje valt onder het bevolkingsonderzoek en wordt dus als zodanig vergoed. Gebruik bij dit uitstrijkje het laboratoriumformulier van Bevolkingsonderzoek Zuid-West, dat de cliënt bij de uitnodiging voor de herhaaluitstrijk heeft ontvangen. Vervolgonderzoek Wanneer een cliënt na een PAP 2 of hoger wordt geadviseerd om na 6 maanden nogmaals een uitstrijkje te laten maken, gaat het om een vervolgonderzoek waarin een eerder geconstateerde afwijking wordt beoordeeld. Het vervolgonderzoek is altijd een medische indicatie en valt niet onder het bevolkingsonderzoek. Gebruik bij een vervolguitstrijk een formulier van het laboratorium, niet het laboratoriumformulier van Bevolkingsonderzoek Zuid-West. 5 Is een uitstrijkje wel zinvol? Baarmoederhalskanker ontstaat door een besmetting met een hoog-risico humaan papillomavirus (hr-hpv). Betekent dit dat vrouwen, die geen seks of geen wisselende seksuele contacten hebben, geen baarmoederhalskanker kunnen krijgen en dus niet mee hoeven te doen aan het bevolkingsonderzoek? Nee, dit is niet waar. Veel vrouwen en mannen raken bij een van hun eerste seksuele contacten al besmet met het HPV-virus. Het virus kan langdurig in het lichaam aanwezig blijven. Van iedere 100 vrouwen raken er 80 eens besmet met het virus. Als een vrouw al langer bij dezelfde partner is of geen wisselende seksuele contacten heeft is het risico op besmetting dus niet uit te sluiten. Overigens is veilig vrijen geen garantie. Het virus wordt overgedragen door huidhuidcontact. Een condoom beschermt daarom maar tot 70% tegen besmetting. Ook vrouwen die nog maagd zijn kunnen besmet raken door het virus door huid-huidcontact in de schaamstreek. Het feit dat er geen gemeenschap heeft plaatsgevonden sluit een besmetting met het virus niet uit.

6 Ontbreken endocervicale cellen in de uitstrijk Een belangrijke voorwaarde voor de kwaliteit van het cervix onderzoek ligt bij de bron: het correct afnemen van het uitstrijkje. Immers, zelfs met de beste apparatuur en analisten kan geen adequate beoordeling plaatsvinden als de cellen niet op de overgangszone van de portio worden afgenomen. Dit betekent dat in het uitstrijkje zowel plaveisel epitheel als endocervicale cellen aanwezig zijn. Om het ontbreken van endocervicale cellen zoveel mogelijk tot een minimum te beperken, is het van belang dat: - er op de juiste plek wordt uitgestreken. Breng hiervoor de portio goed in beeld. - de juiste techniek wordt gebruikt. Draai op de overgangszone met de combibrush 2x of met de cervixbrush 5x met de klok mee. Stel de cellen vervolgens veilig in een potje. - Gebruik bij voorkeur geen glijmiddel, dit kan de kwaliteit van het uitstrijkje beïnvloeden. Worden er in het uitstrijkje geen endocervicale cellen aangetroffen maar is op het laboratoriumformulier aspect cervix gezien aangekruist, wordt bij geen bijzonderheden PAP 1(B2j) afgegeven. Hierbij is het dus belangrijk dat degene die de uitstrijk afneemt ervan overtuigd is dat de portio daadwerkelijk à vue wordt uitgestreken. Jaarlijks ontvangt u als huisarts van het laboratorium informatie over de kwaliteit van de door u aangeboden uitstrijkjes. In deze spiegelinformatie vindt u uw aantal afgezet tegen het gemiddelde. Wilt u advies of ondersteuning op het gebied van het maken van uitstrijkjes, dan kunt u contact opnemen met de praktijk ondersteuner van Bevolkingsonderzoek Zuid-West: scholing@bevolkingsonderzoekzuidwest.nl, Veelgestelde vragen Mag je bij een vrouw die borstvoeding geeft een uitstrijkje maken? Ja, maar vermeld dit op het labformulier bij het uitstrijkje. Hoe lang mag je het potje met de uitstrijk bewaren? Een langere tijd tot enkele maanden, mits op kamertemperatuur bewaard. Wordt een vrouw een half jaar nadat zij bevallen is automatisch uitgenodigd? Als zij het laboratorium formulier met de vermoedelijke bevallings datum naar de screenings organisatie heeft gestuurd of dit telefonisch door heeft gegeven aan de informatielijn, ontvangt zij automatisch een half jaar na de vermoedelijke bevallings datum een uitnodiging van de screeningsorganisatie. De zelf uitnodigende huisarts kan de vermoedelijke bevallingsdatum ook doorgeven aan de screeningsorganisatie. De screenings organisatie zorgt dan voor de (uitgestelde) uitnodiging. Waarom moet er bij PAP 0 zes weken gewacht worden met het maken van een nieuw uitstrijkje? Bij PAP 0 was het uitstrijkje niet goed te beoordelen, er kan geen uitslag gegeven worden en het uitstrijkje moet worden herhaald. Voordat dit kan, moet het weefsel herstellen van de eerdere uitstrijk. Hiervoor staat een termijn van zes weken. Mag een ander formulier dan het laboratoriumformulier van het bevolkingsonderzoek gebruikt worden voor het maken van een uitstrijkje? Nee, alleen het laboratorium formulier van de screeningsorganisatie mag gebruikt worden als het uitstrijkje in het kader van het bevolkingsonderzoek is. Een duplicaat laboratoriumformulier kunt u opvragen via de informatielijn: , of via Mag ik aan het einde van het jaar alvast het labformulier opvragen om een uitstrijkje te maken bij vrouwen die in het jaar daarna uitgenodigd worden? Nee, het laboratoriumformulier kan gebruikt worden vanaf het moment van uitnodiging en is dan vijf jaar geldig.

7 Basisscholing Cervixscreening In 2013 is de nieuwe Basisscholing Cervixscreening landelijk ingevoerd. Deze scholing is bedoeld voor dokters assistenten die uitstrijkjes (gaan) maken in het kader van het bevolkingsonderzoek baar moeder halskanker. De scholing bestaat uit een e-learning, een praktijk opdracht en twee praktijk bijeenkomsten. De scholing is ontwikkeld door het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), de Nederlandse Vereniging voor Doktersassistenten (NVDA), de Nederlandse Vereniging voor Pathologen (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de screeningsorganisaties. Inhoud scholing In de e-learning komen onderwerpen zoals medische kennis en inzicht, organisatie en administratie en bejegening en communicatie aan de orde. Tijdens de eerste praktijkavond staat het maken van het uitstrijkje centraal en wordt er geoefend op fantomen. De cursisten krijgen een praktijk opdracht om in de eigen huisartsenpraktijk onder begeleiding een aantal uitstrijkjes te maken. In de tweede praktijkavond worden de resultaten hiervan besproken en wordt aandacht besteed aan de communicatie met de patiënt. De scholing is geaccrediteerd (6 punten voor gehele scholing, 2 punten voor alleen volgen e-learning). Ervaringen In 2013 werd de nieuwe scholing landelijk ingevoerd. De ervaringen van de cursisten zijn positief. Een greep uit de reacties: Ik heb de scholing als erg leerzaam ervaren met enthousiaste docenten uit het vakgebied. Door eerst de e-learning te volgen kon ik tijdens de praktijkavonden de theorie gelijk toepassen in de praktijk. Aanmelden? In 2014 wordt de scholing gegeven op: dinsdag 14 januari en dinsdag 11 maart dinsdag 28 januari en dinsdag 25 maart dinsdag 11 februari en dinsdag 8 april dinsdag 25 september en dinsdag 20 november Dankzij de Basisscholing Cervixscreening kan ik nu in de huisartsenpraktijk uitstrijkjes maken en weet ik hoe ik de patiënt daarbij goed kan begeleiden. De inhoud van de e-learning en de praktijkavonden (met enthousiaste docenten) was enorm nuttig en toepasbaar in de praktijk. Door situaties in de praktijk te bespreken met collega-assistenten leren we veel van elkaar. Delft, Laboratorium Reinier de Graaf Gasthuis Den Haag, Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden Gouda, Laboratorium Groene Hart Ziekenhuis Leiden, Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium (LCPL) dinsdag 7 oktober en dinsdag 9 december Dordrecht, Pathologisch Anatomisch Laboratorium Aanmelden voor de Basisscholing Cervixscreening kan via de website van Bevolkings onderzoek Zuid-West. Betaling gaat tegelijk met uw aanmelding via ideal. 7

8 Uitnodigingsschema 2014 De uitnodigingen worden volgens onderstaand uitnodigingsschema verzonden: Oproepweken Geboortejaar Week 1 t/m Week 7 t/m Week 13 t/m Week 19 t/m Week 25 t/m Week 38 t/m Week 44 t/m Leven & Lijf Een paar weken voordat vrouwen de eerste uitnodiging ontvangen voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, ontvangen (bijna) dertigers het informatiemagazine Leven & Lijf. Het magazine bevat veel informatie over het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker en alles wat daarmee te maken heeft. Vangnet-arts Als een cliënt het uitstrijkje door een vrouwelijke huisarts of assistente uit wil laten voeren en dit niet mogelijk is bij de eigen huisarts, of als een cliënte ervoor kiest om het onderzoek in een andere dan de eigen huisartspraktijk te doen, dan kan zij via Bevolkingsonderzoek Zuid-West worden verwezen naar een zogenaamde vangnet-arts. Wilt u een exemplaar ontvangen, dan kunt u dit aanvragen via communicatie@ bevolkingsonderzoekzuid-west.nl Tarieven Wilt u zich aanmelden als vangnet-arts? Neem dan contact op met Bevolkingsonderzoek Zuid-West, via telefoonnummer Schoonmaken en steriliseren van het speculum Vergoeding huisarts voor het uitstrijkje in het kader van bevolkingsonderzoek 12,04 Vergoeding uitnodigen voor bevolkingsonderzoek door zelfuitnodigende huisarts 4,32 Het speculum is een kritisch instrumentarium bij het bevolkings onderzoek baar - moederhalskanker. Omdat het speculum besmet kan zijn met het HPV-virus, is het van het grootste belang dat het instrument na ieder gebruik wordt schoongemaakt en gesteriliseerd. Omdat het HPVvirus moeilijk te elimineren is, verdient sterilisatie met een autoclaaf de voorkeur. Meer informatie vindt u in de NHG- Praktijk handleiding en op de website van de Werkgroep Infectie Preventie, Als u gebruik maakt van disposable speculums, kunt u deze na gebruik weggooien. Als het uitstrijkje niet lukt Een enkele keer kan het voorkomen dat het maken van een uitstrijkje niet lukt. Als dat het geval is, dan vragen wij u om uw patiënt contact op te laten nemen met Bevolkingsonderzoek Zuid-West. Wij kunnen dan de mogelijke alternatieven bespreken. Bij doorverwijzing worden de kosten van het uitstrijkje bij de gynaecoloog niet vanuit het bevolkingsonderzoek vergoed. Informeer uw patiënt hierover, want dit kan hoge kosten met zich meebrengen. Colofon Deze Screen Cervix-Special is een gezamenlijke productie van de vijf regionale screeningsorganisaties. Teksten: Karlijn Scheffers-de Jongh, Manon van der Weide-Steghuis en Gea Geers Vormgeving: Gerrit de Jong, Bevolkingsonderzoek Zuid-West Maasstadweg 124, 3079 DZ Rotterdam Postbus 91163, 3007 MD Rotterdam t info@bevolkingsonderzoekzuid-west.nl