LUIK A: MEDISCHE VRAGENLIJST EN VACCINATIESCHEMA. Naam receptor: Relatie tot donor, indien U in plaats van de donor de vragenlijst invult:

Transcriptie

1 LUIK A: MEDISCHE VRAGENLIJST EN VACCINATIESCHEMA In te vullen door de donor en/of ouders. Kleef Adrema-sticker donor hieronder: Indien geen sticker ter beschikking: Naam donor: Adrema nummer donor: Kleef Adrema-sticker acceptor hieronder: Indien geen sticker ter beschikking: Naam receptor: Adrema nummer receptor: NVT : autologe donor of MUD Naam van persoon die de vragenlijst invult: Relatie tot donor, indien U in plaats van de donor de vragenlijst invult: Het is belangrijk voor uw eigen veiligheid en voor die van de patiënt dat deze vragenlijst en het vaccinatieschema eerlijk en correct ingevuld wordt. Indien U vragen heeft betreffende de onderstaande vragenlijst kan U steeds vragen stellen aan de behandelend arts/donorarts. 1. Voelt u zich goed? 2. Rookt u? Aantal per dag:.. 3. Drinkt u alcohol?, 4. Neemt u op regelmatige basis medicijnen in? 5. Heeft u ooit last gehad van - hartproblemen - hoge bloeddruk - slechte doorbloeding in de benen? Hoeveelheid per dag:, volgende medicatie 1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 7/ 8/ Pagina 1 van 8

2 6. Werd bij u ooit een longziekte of tuberculose vastgesteld? 7. Bent u onlangs vermagerd zonder aanwijsbare reden? 8. Heeft u ooit last gehad van aandoeningen van: - maag - darmen? 9. Heeft u suikerziekte?, de behandeling is: 10. Heeft u ooit last gehad van: - aandoeningen van de nieren - nierstenen - urineweginfecties? 11. Heeft u ooit last gehad van: - aandoeningen van de zenuwen - hersenvliesontsteking - vallende ziekte? 12. Heeft u ooit last gehad van : - stijve of zwakke gewrichten - beenbreuken - botontkalking? 13. Heeft u ooit last gehad van huidaandoeningen, zoals eczema of psoriasis? 14. Heeft u last van hooikoorts, astma of enige vorm van allergie? 15. Heeft u ooit een flebitis of een trombose doorgemaakt? 16. Heeft u een auto-immuunaandoening? ( zoals lupus, ziekte van Crohn, reumatoïde artritis, ) 17. Bent u onlangs in contact geweest met personen die een besmettelijke ziekte hadden? 18. Heeft u ooit hepatitis/geelzucht gehad? Pagina 2 van 8

3 19. Indien u seksueel actief bent, hebt u ooit een geslachtsziekte gehad of bent u ervoor behandeld geweest? Nvt 20.Onder de vragenlijst vindt u uitleg over risicogedrag/risicosituaties ivm HIV/aids Heeft u deze informatie gelezen? Denkt u dat u risico gedrag vertoont voor HIV / aids? 21. Heeft een arts u ooit meegedeeld dat u positieve antistoffen heeft voor een bepaalde infectieziekte? 22. Heeft u in het afgelopen jaar acupunctuur ondergaan? Zo ja door wie? 23. Heeft u het afgelopen jaar een tatoeage, piercing of permanente make up gehad? 24. Heeft u in de voorbije 12 maanden drugs ingenomen? 25. Heeft u ooit groeihormonen ingenomen? : 26. Heeft u in het afgelopen jaar buiten België gereisd? 27. Heeft uw partner het afgelopen jaar buiten België gereisd? 28. Heeft u ooit malaria gehad of geneesmiddelen tegen malaria ingenomen? 29. Heeft u ooit bloedtransfusies of bloedproducten toegediend gekregen? :... :..., wanneer, in welk land? 30. Is u ooit geweigerd om bloed te geven?, om volgende reden: 31. Zijn bij u of in uw familie: - kwaadaardige aandoeningen - bloedstollingsproblemen - bloedziektes - andere erfelijke ziektes? Ne Pagina 3 van 8

4 32. Heeft u/iemand in uw familie de ziekte van Creutzfeldt-Jakob? 33. Lijdt u/iemand in uw familie aan dementie? 34. Heeft u tussen 1980 en 1996 langer dan 3 maand in Groot-Brittannië verbleven? 35. Heeft u in het verleden een hersenoperatie, een hoornvliestransplantatie, een hersenvlies transplantatie of een transplantatie van de gehoorbeentjes ondergaan? 36. Heeft U of uw partner in het verleden een transplantatie ondergaan met materiaal van dierlijke oorsprong? 37.Hoeveel zwangerschappen heeft u doorgemaakt?, specifieer Aantal: Nvt 38. Was u de afgelopen 9 maanden zwanger? Nvt 39. Bent U ooit blootgesteld aan één van volgende stoffen: cyanide, lood, kwik of goud? 40. Na al deze vragen in verband met medische problemen of risicofactoren, ziet u nog een andere reden waarom het niet veilig zou zijn dat uw stamcellen zouden gebruikt worden voor transplantatie? :.... Pagina 4 van 8

5 Vaccinatieschema: Heeft U in het afgelopen jaar een inenting ondergaan?, gelieve deze aan te duiden in het onderstaande schema Vaccin Poliomyelitis Difterie Tetanus Pertussis Haemophilus influenzae B Hepatitis B Mazelen Bof Rodehond Meningokokken type C Pneumokokken Hepatitis A Humaan Papilloma Virus Griep Andere Data van vaccinaties Ik bevestig dat alle verstrekte informatie volgens mijn kennis waarheidsgetrouw is Naam en Handtekening Donor: Datum: Pagina 5 van 8

6 Bijkomende informatie Vraag 20: Wat is HIV en wat is risicogedrag voor HIV?: HIV is een zeer ernstige, besmettelijke ziekte die het verdedigingssysteem van de patiënt aantast. Tegen HIV bestaat op dit ogenblik nog geen vaccin of doeltreffend geneesmiddel. Een besmetting met het HIV-virus vindt meestal plaats door onveilig seksueel contact met een besmet persoon of door contact met besmet bloed. Een persoon besmet met het HIV-virus is daarom nog niet onmiddellijk ziek. Hij/zij lijkt gezond maar kan tijdens deze sluimerende periode gezonde mensen wel verder besmetten. Bovendien kan men de tekens van HIV pas enige tijd (1 tot 4 maanden) na de besmetting opsporen in het bloed. Een zeer recente HIV-besmetting is dus niet aan te tonen. Voor patiënten die stamcellen nodig hebben is het van groot belang dat personen met een verhoogd risicogedrag voor HIV of personen die vermoeden met het HIV-virus in aanraking te zijn geweest, zich onthouden U mag NOOIT donor zijn als: U HIV seropositief bent of HIV hebt U als man sinds 1977 seks hebt gehad met (een) andere man(nen) U ooit drugs heeft gespoten U lijdt aan hemofillie U aan prostitutie doet U mag geen donor zijn als: Uw seksuele partner HIV seropositief is of HIV heeft Uw seksuele partner als man ooit seks heeft gehad met (een) andere man(nen) Uw seksuele partner ooit drugs heeft gespoten Uw seksuele partner lijdt aan hemofilie U bezorgd bent over risicodragende seksuele contact(en) en u wilt weten of u besmet bent U niet op de hoogte wilt gebracht worden van een afwijkende test U meerdere of wisselende partners heeft U als inwijkeling na 1977, afkomstig bent uit een land waar HIV veel voorkomt (Zuid-Oost Azië, Caraïben, Afrika ten zuiden van de Sahara, ) (te bespreken met de arts) Uw seksuele partner afkomstig is uit een land waar HIV veel voorkomt (te bespreken met de arts) U mag tijdelijk (12 maand) geen donor zijn als: U tegen betaling seks heeft gehad U zich verwond heeft met een naald of een scherp voorwerp waarop mogelijk bloed zat van een andere persoon U verbleven heeft in een land waar HIV veel voorkomt (te bespreken met de arts) U het afgelopen jaar meer dan 72u in een gesloten instelling of gevangenis verbleven hebt. Pagina 6 van 8

7 LUIK B: Anamnese en Klinisch Onderzoek In te vullen door de behandelend arts/donorarts. Kleef Adrema-sticker donor hieronder: Indien geen sticker ter beschikking: Naam donor: Adrema nummer donor: Kleef Adrema-sticker acceptor hieronder: Indien geen sticker ter beschikking: Naam receptor: Adrema nummer receptor: NVT : autologe donor of MUD 1. Overlopen vragenlijst met donor en/of ouders: De donor neemt ACEinhibitoren: De donor neemt bloedverdunners: De donor neemt andere medicatie: Andere bijzonderheden:, specifieer...., specifieer...., specifieer, specifieer Pagina 7 van 8

8 2. Klinisch Onderzoek: Lengte Gewicht Pols Bloeddruk Algemene indruk OK NOK Huid OK NOK Hoofd-Hals OK NOK Hart OK NOK Longen OK NOK Abdomen OK NOK Lever en milt OK NOK Lymfeklieren OK NOK Andere: Geografische afkomst (etniciteit) Verhoogd risico voor hemoglobinopathie 3. Mobilisatie Start mobilisatie Groeifactor Dosis groeifactor JA n 4. Eindconclusie: Conclusie OK NOK NVT De mobilisatie therapie houdt geen verhoogd risico in voor de donor De anesthesie houdt geen verhoogd risico in voor de donor Deze donor is geschikt op basis van de medische vragenlijst en het klinisch onderzoek Opmerkingen Naam en handtekening behandelend arts/donorarts: Datum: Pagina 8 van 8