De effectiviteit van dialectische gedragstherapie bij BPS met verslaving

Transcriptie

1 De effectiviteit van dialectische gedragstherapie bij BPS met verslaving S.M. Nagel Begeleidster drs. R. Oberink Universiteit van Amsterdam Faculteit Maatschappij- en gedragswetenschappen Afstudeerrichting Klinische Psychologie

2 Inhoudsopgave 1. Samenvatting 3 2. Inleiding en vraagstelling 4 3. BPS en verslaving Begrippen Comorbiditeit 7 4. Behandeling van BPS Medicatie en psychotherapie Tekortkomingen bij bijkomende verslaving Behandeling van verslaving Medicatie Psychotherapie Tekortkomingen bij bijkomende BPS Het belang van een geïntegreerde behandeling Dual focused schema therapy Ontwikkelingen van onderzoeken naar DGT DGT-S: Toepassing van DGT bij verslaving Conclusie Literatuurlijst 21 2

3 1. Samenvatting Patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) hebben vaak een bijkomende stoornis in het middelengebruik. In de reguliere GGZ wordt aan patiënten met deze dubbele diagnose vaak geen behandeling aangeboden. Zij worden doorgestuurd naar verslavingszorginstellingen. Hier leveren therapie-interfererende symptomen van BPS echter problemen op en zorgen voor drop out of een minder positief resultaat van behandeling van de verslaving. Een betere samenwerking tussen zorg- en verslavingszorginstellingen is daarom van essentieel belang. Momenteel wordt in Nederlandse verslavingszorginstellingen gewerkt aan een geïntegreerde behandeling voor mensen met een dubbele diagnose. Zowel de behandelingen gericht op BPS als behandelingen gericht op een stoornis in het middelengebruik schieten te kort wanneer het om een combinatie van de twee stoornissen gaat. De door Linehan ontwikkelde dialectische gedragstherapie voor BPS zorgde voor nieuwe hoop nadat de stoornis lange tijd als onbehandelbaar werd beschouwd (Linehan et al., 1991, 1993). In deze behandeling wordt gebruik gemaakt van cognitieve gedragstherapie en technieken uit de oosterse Zen-therapie. In de eerste onderzoeken naar de effectiviteit van DGT werden patiënten met bijkomende verslavingsproblematiek uitgesloten. Het is dan ook de vraag of DGT ook effectief is wanneer patiënten met een bijkomende verslaving wel opgenomen worden in de behandeling. De vraagstelling in deze scriptie luidt: is de dialectische gedragstherapie effectief in het verminderen van zowel borderlinesymptomen als het middelengebruik? Psychotherapeutische en farmacologische behandelingen van respectievelijk BPS en verslaving worden besproken. Daarna worden de dual focus schema therapy en DGT-S besproken die zich beiden richten op de behandeling van BPS en verslaving samen. Het blijkt van essentieel belang om extra elementen toe te voegen aan de standaard DGT die zich specifiek richten op de verslaving. Wanneer deze vorm van DGT (DGT-S genaamd) gegeven werd aan patiënten met BPS en verslaving, bleek DGT in meerdere onderzoeken beter dan standaardbehandeling in het verminderen van het middelengebruik (Linehan et al., 1999, Koerner & Linehan, 2000). Dit was echter niet het geval voor het verminderen van parasuïcidaal gedrag. Dit verbeterde in beide behandelgroepen significant. Zo blijkt de focus van DGT van invloed te zijn op de resultaten. De behandeling werkt daar waar hij voor ingezet wordt. Hierbij moet rekening gehouden worden bij een geïntegreerde behandeling. DGT dient eerst gericht te worden op parasuïcidaal gedrag. Wanneer het gevaar van suïcide geweken is, dient de behandeling zich te richten op vermindering van het middelengebruik. DGT-S is een veel belovende behandeling van patiënten met BPS en verslaving. Het onderzoek ernaar is echter nog pril. Verder onderzoek en praktijkervaring zal in de toekomst duidelijk moeten maken of het de geïndiceerde behandeling is voor patiënten met BPS en verslaving. 3

4 2. Inleiding en vraagstelling Onder de psychische stoornissen werden de persoonlijkheidsstoornissen lange tijd gezien als onbehandelbaar. Dit geldt ook voor de borderline persoonlijkheidsstoornis. Deze kenmerkt zich door een patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties en ten aanzien van het zelfbeeld. Daarnaast is er sprake van impulsiviteit. Deze impulsiviteit speelt ook een rol in middelengebruik dat kan uitmonden in een verslaving. Mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis (vanaf nu BPS genoemd) hebben dan ook vaak bijkomende verslavingsproblematiek. In 17 door Trull en anderen onderzochte studies had gemiddeld 57,4% van de mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis ook een stoornis in het middelengebruik. En als andersom gekeken werd, had gemiddeld 18% van de mensen met een stoornis in het middelengebruik BPS. Daarmee hoort BPS tot de twee meest voorkomende persoonlijkheidsstoornissen onder mensen met verslavingsproblemen, samen met de antisociale persoonlijkheidsstoornis (22%) (Trull, Sher, Minks-Brown, Durbin, & Burr, 2000). Dit zorgt ervoor dat deze patiënten in de reguliere GGZ vaak doorgestuurd worden naar verslavingsinstellingen. Hier leveren de therapie-interfererende kenmerken als gevolg van BPS echter vaak problemen op, wat de behandeling van de verslaving extra lastig maakt. Het parasuïcidale gedrag 1 dat mensen met BPS vaak vertonen, is soms zelfs een uitsluitcriterium voor behandeling van de verslaving (Van den Bosch, 2005). Mensen met BPS en verslavingsproblemen vallen daarom vaak tussen wal en schip. Dit zou niet zo moeten zijn. De huidige ontwikkeling op dit gebied is echter positief. Zo wordt bij de Amsterdamse verslavingszorginstelling Jellinek gewerkt aan betere behandeling voor mensen met een dubbele diagnose. Voor een positieve ontwikkeling in de behandeling van BPS zorgde Linehan in de jaren 90. Zij ontwikkelde de dialectische gedragstherapie, die elementen uit de cognitieve gedragstherapie combineert met oosterse invloeden van Zen-therapie. Centraal in de behandeling staat de dialectiek van acceptatie en verandering. Oorspronkelijk was de dialectische gedragstherapie (vanaf nu DGT genoemd) bedoeld voor patiënten met BPS die chronisch parasuïcidaal gedrag vertoonden. Linehan boekte in 1991 succes in de behandeling van deze patiënten. Vergeleken met de controlegroep lieten de patiënten in de DGT-groep minder parasuïcidaal gedrag zien en een grotere afname in het aantal dagen dat patiënten opgenomen 4

5 bleven. Ook bleven zij langer trouw aan de individuele psychotherapie (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991). Deze resultaten werden bij een 6- en 12- maanden follow up opnieuw gevonden (Linehan, Heard & Armstrong, 1993). Dankzij het door Linehan geschreven handboek werd het voor andere onderzoekers goed mogelijk het onderzoek naar DGT te repliceren. In Nederland werd in 1995 het onderzoek van Linehan gerepliceerd door de Amsterdamse verslavingszorginstelling Jellinek en het AIAR (Amsterdam Institute for Addiction Research). In deze gerandomiseerde klinische trial werd onderzocht of DGT ook toegepast kon worden bij borderlinepatiënten wanneer een stoornis in het middelengebruik niet uitgesloten werd. Uit het onderzoek bleek dat de twee patiëntenpopulaties beiden profijt konden hebben van DGT en dat er geen problemen ontstonden door deze twee populaties samen te behandelen. Ook de patiënten gaven aan onderling herkenning te vinden wat de symptomen van BPS betrof. De comorbide stoornis in het middelengebruik onder een deel van hen, bracht hier geen verandering in (Van den Bosch, Verheul, Schippers, & Van den Brink, 2002). De dialectische gedragstherapie lijkt dan ook een veelbelovende behandeling te zijn voor mensen met BPS en verslaving. De vraag is echter of DGT ook effectief is in het verminderen van het middelengebruik naast het verminderen van de borderlinesymptomen. Het onderzoek naar DGT bij deze combinatie van stoornissen is slechts pril. Daarom is het van groot belang de effectiviteit van DGT bij BPS en verslaving nader te bekijken. De vraagstelling van deze scriptie luidt: is de dialectische gedragstherapie effectief in het verminderen van zowel bordelinesymptomen als verslavingssymptomen? Om deze vraag te beantwoorden, zal allereerst gekeken worden welke andere benaderingen er zijn voor de behandeling van BPS. Vervolgens zal ingegaan worden op de behandeling voor verslavingsproblematiek. Tenslotte wordt een vergelijking gemaakt tussen DGT en de standaardbehandelingen voor respectievelijk BPS en verslavingsproblematiek. In de conclusie zal antwoord gegeven worden op de vraag of DGT werkt in de gelijktijdige behandeling van BPS en verslaving en worden aanbevelingen gedaan voor de toekomst. 1 Onder parasuïcidaal gedrag valt riskant gedrag zonder achting op gevaar van eigen leven en zelfdestructief gedrag zonder per sé de intentie te hebben om suïcide te plegen 5

6 3. BPS en verslaving 3.1 Begrippen Volgens de DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) wordt de borderline persoonlijkheidsstoornis gekenmerkt door een patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, het zelfbeeld en impulsiviteit, beginnend in vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties. Om de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis te stellen, dienen vijf of meer symptomen uit een reeks van negen symptomen vertoond te worden. Eén van deze negen symptomen is impulsiviteit op tenminste twee gebieden die de betrokkene zelf kunnen schaden. 2 Als voorbeeld hiervan wordt misbruik van middelen genoemd. Een probleem bij het stellen van de dubbeldiagnose BPS en verslaving is dan ook de overlap van diagnostische criteria. Uit meerdere onderzoeken is echter gebleken dat BPS en een stoornis in het middelengebruik een hoge comorbiditeit houden, ook wanneer middelenmisbruik niet meegenomen werd in de diagnose van BPS (Dulit, Fyer, Haas, Sullivan, & Frances, 1990, Grilo, Martino, Walker, Becker, Edell, & McGlashan, 1997). Binnen de stoornis in het middelengebruik wordt onderscheid gemaakt tussen afhankelijkheid van een middel en misbruik van een middel. Er is sprake van afhankelijkheid van een middel wanneer er een patroon is van onaangepast gebruik dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt. Om de diagnose afhankelijkheid van een middel te stellen, moet voldaan worden aan drie of meer uit een reeks van zeven symptomen in een periode van twaalf maanden. Hieronder vallen tolerantie, onthouding en het doorgaan met gebruik van het middel ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem is dat waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel. 3 Er is sprake van misbruik van een middel wanneer het door herhaaldelijk gebruik niet meer lukt om aan verplichtingen te voldoen op het werk, op school of thuis; wanneer het middel in gevaarlijke situaties gebruikt wordt, bijvoorbeeld in het verkeer of wanneer een persoon herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komt met justitie. De verschijnselen mogen nooit voldaan hebben aan de criteria voor afhankelijkheid van een middel. 2 Voor overige criteria wordt verwezen naar DSM-IV (American Psychiatric Association, 2002) 3 idem 6

7 In de literatuur wordt meestal de overkoepelende term stoornis in het middelengebruik gebruikt. In deze scriptie wordt naast deze term ook gesproken van verslaving, waar een stoornis in het middelengebruik mee bedoeld wordt. 3.2 Comorbiditeit Over de comorbiditeit van BPS en verslavingsproblematiek en het verband tussen deze twee stoornissen is veel geschreven. Sommigen menen dat een stoornis in het middelengebruik en BPS een causaal verband hebben. Zo voorspelt het stressreductie model dat mensen met een hoge score op stressreactiviteit, angstgevoeligheid en neuroticisme, gevoelig zijn voor stressvolle gebeurtenissen in het leven. Dit zou voor hen een motief kunnen zijn om middelen te gaan gebruiken als zelfmedicatie tegen verhoogde angst en instabiele stemmingen (Cloninger, Sigvardsson, & Bohman, 1988). In het omgekeerde causale verband, het primary SUD model 4 wordt verondersteld dat middelenmisbruik vooraf gaat aan en leidt tot persoonlijkheidsstoornissen (Bernstein, & Handelsman, 1995). Hiervoor is weinig empirisch bewijs gevonden. Linehan et al. (1993) stelden dat de twee stoornissen een gemeenschappelijk etiologisch verband hebben en het best gezien kunnen worden als uit hetzelfde domein van psychopathologie voortkomende stoornissen, namelijk affectieve disregulatie en stoornissen in de impulscontrole. Veel onderzoekers zien een stoornis in het middelengebruik als een manifestatie van impulsiviteit, dat één van de kernmerkende eigenschappen is van mensen met BPS. In het onderzoek van Links et al. (1995) waarin middelenmisbruikende patiënten met en zonder een persoonlijkheidsstoornis vergeleken werden, werd gevonden dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis meer psychiatrische problemen hadden dan patiënten zonder persoonlijkheidsstoornis. Het ging om depressie, oncontroleerbaarheid van gedrag, deviant gedrag en het risico op besmetting met HIV. Vergeleken met andere persoonlijkheidsstoornissen toonden patiënten met BPS meer ernstige psychiatrische problemen. In combinatie met middelenmisbruik vertoonden deze patiënten meer psychopathologie, meer zelfdestructief gedrag en hadden meer suïcidegedachten over een periode van zeven jaar (Links, Heslegrave, Mitton, Van Reekum, & Patrick, 1995). 4 SUD: Substance Use Disorder 7

8 De hierboven genoemde verbanden tussen BPS en verslaving geven het belang aan van extra aandacht aan deze twee hardnekkige stoornissen, die elk afzonderlijk al voor veel leed zorgen en om aandacht vragen, maar in de gecombineerde vorm deste meer. 4. Behandeling van BPS 4.1 Medicatie en psychotherapie Gezien de problemen die BPS met zich meebrengt voor patiënten, hun omgeving en de maatschappij, is behandeling van groot belang. Bij de behandeling van BPS moet allereerst gekeken worden of er geen levensbedreigend gedrag vertoond wordt of suïcidegevaar is. Vaak wordt gezegd dat borderlinepatiënten parasuïcidaal gedrag zouden vertonen om aandacht te trekken en te manipuleren. Toch is dit lang niet altijd het geval en is het aantal geslaagde suïcidepogingen groot, namelijk 10%. Dit percentage is even hoog als bij mensen met unipolaire depressie en schizofrenie (Brown et al.2004). Voorzichtigheid is dus geboden. Indien er sprake is van suïcidedreiging, dient meteen ingegrepen te worden om dit gevaar te verminderen of te niet te doen. Als er geen risico op suïcide meer is, richt therapie zich op minder levensbedreigende symptomen zoals het beheersen van woede en impulsen en het omgaan met wisselende emoties. Er wordt in de behandeling van BPS zowel gebruik gemaakt van medicatie als van psychotherapie. Vaak is medicatie echter slechts gericht op één van de vele borderlinesymptomen. Naltrexon vermindert bijvoorbeeld de kans op zelfmutilatie, SSRI s verminderen agressie en impulsiviteit en stemmingsstabilisatoren verminderen stemmingsfluctuaties (Verheul et al. 2005). Er bestaat tot op heden geen evidence based behandeling met medicatie voor BPS in zijn geheel. Het ontbreken van adequate medicatie maakt psychotherapie van essentieel belang in de behandeling van BPS. Stevenson et al. (2004) stelden dat de kosten voor behandeling van BPS weliswaar hoog zijn, maar door te investeren in psychotherapie uiteindelijk minder kosten gemaakt worden dan wanneer er geen (effectieve) behandeling wordt aangeboden. Het levensbedreigende en vaak gevaarlijke gedrag van de onbehandelde bordelinepatiënt zorgt in dat geval voor meer leed en kosten (Stevenson, Meares, & D Angelo, 2004). 8

9 Er zijn verschillende invalshoeken binnen de psychologie die zich hebben toegelegd op de behandeling van BPS. De dialectische gedragstherapie integreert elementen uit de cognitieve gedragstherapie met elementen die zich specifiek richten op borderlinepathologie. De achterliggende theorie bevat elementen uit vier verschillende benaderingen. Er worden biologische-, sociale-, cognitieve gedrag- en spirituele benaderingen in verwerkt. Bij DGT wordt ervan uitgegaan dat mensen met borderline een biologische predispositie hebben die ervoor zorgt dat zij extreme fluctuaties in stemming ondervinden. Er wordt verondersteld dat problematisch gedrag dat mensen met BPS vaak vertonen, zoals zelfmutilatie, disfunctionele pogingen zijn om emoties te reguleren. Het lichamelijk verwonden zou dienen om de geestelijke pijn niet te voelen. DGT legt de nadruk op het ontwikkelen van gedragsvaardigheden om emoties te reguleren, emotionele disstress te tolereren en op een effectieve manier met anderen te kunnen communiceren. DGT leert mensen ook zogenaamde core mindfulness skills aan om hun omgeving beter te leren observeren en er meer aan deel te nemen. Dit gebeurt met behulp van experimentele oefeningen waarin de aandacht gericht dient te worden op één ding op dat moment zonder een oordeel hierover te hebben. DGT legt veel nadruk op dialectics. Linehan beschrijft dialectics als de verzoening van tegenstellingen in een continu proces van samenhang (Linehan, 2002). Zoals eerder vermeld, is één van de fundamentele dialectics in DGT de balans tussen het veranderen van disfunctioneel gedrag en het accepteren van zulk gedrag zoals het is. Dit laatste wordt aangeleerd door middel van radicale acceptatie: zich richten op een complete acceptatie van de werkelijkheid zoals die zich op dat moment aanbiedt. DGT is een zeer gestructureerde behandeling, vooral in het begin wanneer het de patiënt vaak nog ontbreekt aan controle over het gedrag en als gevolg daarvan disfunctioneel en levensbedreigend gedrag vertoont. Eerst wordt gewerkt aan het reduceren van (para)suïcidaal gedrag, vervolgens aan het reduceren van therapieinterfererend gedrag van zowel de patiënt als de therapeut. Daarna wordt het gedrag dat interfereert met de kwaliteit van leven gereduceerd en ten slotte wordt het gedrag dat in de eerdere vaardigheidstraining is aangeleerd gegeneraliseerd. De behandeling wordt in groepsvorm gegeven om zo te werken aan intermenselijke vaardigheden. Daarnaast wordt individuele psychotherapie gegeven en is het voor patiënten mogelijk telefonisch contact op te nemen met de behandelaar. Omdat mensen met BPS als gevolg van negatieve emoties vaak moeite hebben met het op een functionele manier vragen van hulp, kunnen zij op deze manier hiermee oefenen. 9

10 Daarnaast biedt de telefonische 24-uurs dienst patiënten de mogelijkheid om conflicten of misverstanden binnen de therapeutische relatie tijdig op te lossen. Ook kunnen patiënten bellen als zij in een crisis verkeren. In de individuele psychotherapie ligt de focus op het motiveren van de patiënt en het bieden van hulp bij het vervangen van borderlinegedrag door de aangeleerde vaardigheden. Om een burn out onder behandelaren te voorkomen, komen zij wekelijks een uur bijeen als consultatieteam. Tijdens deze bijeenkomst bespreken zij eventuele moeilijkheden die zij tijdens de behandeling tegen zijn gekomen en worden de individuele- en groepsbehandeling weer op elkaar afgestemd. De psychodynamische psychotherapie gebruikt een psychoanalytisch model van BPS. Hierin wordt BPS gezien als een stoornis in de hechting, in het omgaan met verlating en in mentalization. Met het laatste wordt de capaciteit bedoeld om over zichzelf na te denken in relatie met anderen en iemand anders gemoedstoestand te begrijpen. Een psychoanalytische behandeling die evenals DGT momenteel geïndiceerd is voor de behandeling van BPS is die van Bateman en Fonagy (1999). Zij combineerden een wekelijkse individuele sessie met drie groepssessies van psychoanalytische psychotherapie. De resultaten gaven te kennen dat het aantal ongelukken als gevolg van zelfbeschadigend gedrag afnam bij de groep die gedeeltelijk opgenomen was en psychoanalytische psychotherapie kreeg en gelijk bleef in de controlegroep die een standaard psychiatrische behandeling kreeg. Bateman & Fonagy deden tot op heden echter geen onderzoek naar de effectiviteit van hun behandeling bij borderlinepatiënten met een comorbide stoornis in het middelengebruik. Een van de psychoanalytische psychotherapie afgeleide vorm van behandeling is de Transference Focused Psychotherapy (TFP). Deze is speciaal ontwikkeld voor mensen met BPS door Kernberg, Yeomans en Clarkin. Deze behandeling is een intensieve vorm van psychoanalytische psychotherapie waarin geprobeerd wordt de overdracht zichtbaar te maken tussen patiënt en therapeut. Op deze manier kan de patiënt zich bewust worden van de belangrijkste ideeën over zichzelf en anderen die zijn denken, voelen en handelen aansturen (Wijts, Kooiman, & Swaab, 2003). Clarkin en zijn collegae deden onderzoek naar TFP onder 17 patiënten die aan de DSM-IV criteria voor BPS voldeden en vonden dat zij op een aantal punten duidelijk verbeterden. Het drop out percentage na één jaar was laag, 19.1%. Dit percentage is te vergelijken met drop out percentages van eerdere onderzoeken met borderlinepatënten van 10

11 Bateman & Fonagy (1999) en Linehan et al. (1991). Er was ook een significante vermindering in het aantal patiënten dat tijdens het jaar van behandeling een poging deed tot suïcide, vergeleken met het jaar vóór de behandeling (Clarkin, Foelsch, Levy, Hull, Delaney, & Kernberg, 2001). Het aantal patiënten in dit onderzoek is echter te laag om harde conclusies te kunnen trekken over de effectiviteit van TFP. Weer een andere benadering binnen de behandelingsvormen van BPS is de schemagerichte therapie, ontwikkeld door Young (Young & Lindemann, 1992). Deze benadering valt onder de zogenaamde constructivictische stroming binnen de cognitieve therapie. Young heeft bij het ontwikkelen van deze therapie het cognitieve model van Beck gebruikt. Dit richt zich op het identificeren, uit dagen en veranderen van disfunctionele automatische gedachten die geassocieerd zijn met negatief affect en disfunctioneel gedrag. Er worden verbale en imaginaire technieken gebruikt om de disfunctionele gedachten te veranderen. Omdat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis vaak niet voldoen aan een aantal voorwaarden om cognitieve therapie met succes af te ronden, heeft Young het model van Beck aangepast op de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Zo moeten gedachten en gevoelens direct toegankelijk zijn en moeten levensproblemen voor patiënten herkenbaar zijn. Dit is vaak niet het geval (Simos, 2002). Gedachten, gevoelens en emoties liggen bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis vaak diepgeworteld en zijn voor hen veel minder duidelijk. Het schemagerichte model definieert disfunctionele schema s als volhardende, onvoorwaardelijke, negatieve opvattingen over zichzelf, anderen en de omgeving, die iemands ervaringen en gedrag beïnvloeden (Ball, 1998). Deze schema s zijn vroeg in de jeugd aangeleerd en daarna verder ontwikkeld, versterkt en herhaald in de volwassenheid. Bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis zijn deze schema s naar verloop van tijd disfunctioneel geworden en moeilijk te veranderen. Onlangs werden de resultaten gepubliceerd van een driejarig onderzoek waarin de schemagerichte therapie werd vergeleken met Transference Focused Psychotherapy. De schemagerichte therapie bleek effectiever te zijn dan TFP in het verminderen van zowel borderlinespecifiek als algemeen psychiatrisch disfunctioneel gedrag. Ook bleek de schemagerichte therapie effectiever te zijn in het verhogen van de kwaliteit van leven (Giesen-Bloo, Van Dijck, Spinhoven, Van Tilburg, Dirksen, Van Asselt, Kremers, Nadort, & Arntz, 2006). 11

12 Op dit moment zijn de DGT van Linehan en de psychoanalytisch georiënteerde behandeling van Bateman en Fonagy de twee geïndiceerde psychotherapieën voor BPS (American Psychiatric Association, 2001) 4.2 Tekortkomingen bij bijkomende verslavingsproblematiek In onderzoeken naar de effectiviteit van een behandeling van BPS worden mensen die middelen misbruiken vaak uitgesloten om zo een zuivere conclusie te kunnen trekken over het effect op de borderlinesymptomen (Linehan et al. 1991, 1993, Bateman & Fonagy, 1999). Niet alleen in onderzoek, maar ook in de klinische praktijk worden BPS en verslavingsproblematiek nog te veel benaderd als afzonderlijke stoornissen. Wanneer iemand met BPS zich aanmeldt bij de reguliere GGZ en men een stoornis in het middelengebruik constateert, wordt de persoon al snel verwezen naar een verslavingszorginstelling. Een goede samenwerking tussen zorg- en verslavingszorginstellingen ontbreekt nog. Hoewel onderzoekers op het gebied van verslaving veel aandacht hebben besteed aan de comorbiditeit van verslaving en persoonlijkheidsstoornissen, hebben slechts weinig onderzoekers van persoonlijkheidsstoornissen zich hierin verdiept. Dit is vreemd gezien het feit dat de combinatie van verslaving en persoonlijkheidsstoornissen de meest voorkomende vorm van dubbele diagnose is. In de meeste boeken over persoonlijkheidsstoornissen wordt het onderwerp verslaving nauwelijks aangekaart (Verheul et al. 2005). Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat verslavingszorginstellingen meer met de combinatie van borderline- en verslavingsproblematiek geconfronteerd worden. Mensen met BPS die verslaafd zijn, melden zich eerder aan voor behandeling van hun verslaving dan voor behandeling van symptomen van BPS. 5. Behandeling van verslaving 5.1 Medicatie Bij de behandeling van verslaving wordt veel gebruik gemaakt van medicatie. De medicatie wordt zowel toegepast voor het bestrijden van onthoudingsverschijnselen als voor het 12

13 voorkomen van terugval (Van den Brink, & Geerlings, 1997). Wanneer iemand met afhankelijkheid van middelen stopt met het gebruik, kan dit bij de meeste middelen het beste in overleg met een deskundige gebeuren. Plotseling stoppen kan namelijk leiden tot heftige onthoudingsverschijnselen en kan daarom gevaarlijk zijn. In de onderzoeken waarin DGT werd toegepast bij verslavingsproblematiek, werd aanvullende medicatie gegeven. Wanneer DGT vergeleken werd met een standaardbehandeling, kregen patiënten in beide condities aanvullende medicatie. Verschil in resultaten kon dus niet hieraan toegeschreven worden. 5.2 Psychotherapie Ook voor verslavingsproblematiek bestaan verschillende behandelingsmogelijkheden. In Nederland gebruikte behandelingen bij verslavingsproblematiek zijn vaak gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie. Disfunctionele gedachten en disfunctioneel gedrag worden geïdentificeerd en omgezet. Hier wordt kort ingegaan op één van deze behandelingen, de zogenaamde leefstijltraining. Dit is een geprotocolleerde behandeling die ontwikkeld is door de Amsterdamse verslavingskliniek Jellinek en in samenwerking met andere Nederlandse verslavingszorginstellingen gegeven wordt aan mensen met uiteenlopende verslavingsproblematiek. 5 Allereerst krijgt iemand die zich aanmeldt bij een verslavingszorginstelling een intensieve intake, die vaak uit meerdere gesprekken bestaat. Hier wordt de zogenaamde EuropASI (Addiction Severity Index) afgenomen om een beeld te krijgen van de leefomstandigheden van de patiënt en de aard en ernst van de verslaving. Vervolgens wordt in samenspraak met de patiënt besproken welke behandeling geschikt lijkt te zijn. In geval van crisisopname vindt de intake op een later tijdstip plaats. Patiënten kunnen opgenomen worden, een deeltijdbehandeling volgen of ambulant behandeld worden. Dit kan in individueel- of in groepsverband. Zowel psychologen als sociaal werkers kunnen de training geven. De behandeling werkt in principe middelenonafhankelijk en kent verschillende versies, afhankelijk van de ernst van de verslaving en de voorkeur van de patiënt. De behandelingen verschillen in duur en intensiteit. In deze behandeling ligt de nadruk op het in kaart brengen van het middelengebruik De patiënten houden 5 Informatie over de leefstijltraining komt uit de reader Leefstijltraining van de Jellinekschool, behorend bij de cursus Leefstijltraining 13

14 een dagboek bij waarin zij hun middelengebruik noteren. Aan het begin van elke sessie wordt dit dagboek bespoken en wordt gekeken op welke momenten en onder welke omstandigheden de patiënten gebruiken. Verder wordt een balans opgemaakt met daarin de voor- en nadelen van het blijven gebruiken en van stoppen met het middel. Voor het geval van hevige trek naar het middel, wordt een zogenaamd noodplan opgesteld. De patiënt leert om op zulke momenten de trek te laten vervliegen en alternatieven op het gebruik te bedenken. De leefstijltraining wordt in Nederland op grote schaal en met succes toegepast. 5.3 Tekortkomingen bij bijkomende BPS De standaardbehandeling voor verslaving bij mensen met een bijkomende BPS is vaak niet toereikend. Wat de behandeling vooral moeilijk maakt, zijn de therapie-interfererende karaktereigenschappen van mensen met borderline. Zo wordt de behandeling vaak vroegtijdig afgebroken als gevolg van therapie-ontrouw, impulsiviteit en zelfbeschadigend en (para)suïcidaal gedrag. Of de behandelaar besluit tot beëindiging omdat de patiënt volgens hem onbehandelbaar, ongemotiveerd en/of manipulatief is. Het invullen van het dagboek, het functioneren in een groep en het op tijd komen en houden aan bepaalde afspraken is lastig als niet eerst, of tegelijkertijd gewerkt wordt aan interpersoonlijke en intermenselijke vaardigheden die vaak ontbreken. In de verslavingszorginstelling ligt de nadruk sterk op het in kaart brengen en reduceren van het middelengebruik en komen psychische klachten voornamelijk aan bod wanneer deze in één lijn liggen met het middelengebruik. De voor BPS typische gedragingen vinden in de standaardbehandeling voor verslavingsproblematiek geen gehoor en belemmeren de kans op een positief resultaat (Ball, 1998). De huidige ontwikkelingen spelen in op deze problemen door het werken aan een geïntegreerde behandeling voor patiënten met een dubbele diagnose. 6. Het belang van een geïntegreerde behandeling Zoals in het voorafgaande duidelijk is geworden, schieten zowel de behandeling van BPS als de behandeling van verslaving te kort in het geval van de combinatie van de twee stoornissen. Een geïntegreerde behandeling voor borderlinepatiënten met verslavingsproblemen blijkt van essentieel belang te zijn in de behandeling van BPS en bijkomende verslavingsproblematiek. Een 14

15 andere belangrijke reden voor een geïntegreerde behandeling is het aantal suïcides en suïcidepogingen, dat bij de combinatie van de twee stoornissen nog hoger ligt dan bij elk van de stoornissen afzonderlijk. Wanneer een suïcidale borderlinepatiënt zich aanmeldt bij een verslavingszorginstelling, dient direct ingegrepen te kunnen worden. Tot op heden hebben patiënten te maken met twee instellingen, meerdere intakers, meerdere behandelaars en meerdere wachtlijsten. Vooral voor de toch al kwetsbare borderlinepatiënt met verslavingsproblematiek is een geïntegreerde behandeling een groot goed. De intensieve samenwerking tussen de verslavingszorginstelling en de reguliere GGZ is een stuk effectiever dan het langs elkaar heen werken van deze twee instellingen. 6.1 Dual focused schema therapy Eén van de therapieën die geschikt zou kunnen zijn voor de behandeling van BPS en verslaving, is de dual focused schema therapy. Het is de eerder beschreven schemagerichte therapie, toegepast op de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en bijkomende verslavingsproblematiek. Ball (1998) stelt dat het ontwikkelen van een behandeling van elke aparte vorm van dubbele diagnose te tijdrovend en kostbaar is. De dual focused schema therapy richt zich dan ook op verschillende persoonlijkheidsstoornissen. De therapie combineert verschillende elementen uit de cognitieve therapie, de gedragstherapie, object relatie theorie en Gestalt-therapie. Recent wordt ook binnen deze behandeling gebruik gemaakt van mindfulness meditatie ( Uit klinische ervaring blijkt dat de schemagerichte therapie een effectieve benadering is bij patiënten met uiteenlopende DSM-IV stoornissen waaronder middelenmisbruik tijdens de herstelfase (McGinn, L.K., Young, J.E., & Sanderson, W.C., 1995). Er dient nog verder onderzoek gedaan te worden naar de dual focus schema therapy om te concluderen dat deze effectiever is dan de bestaande behandelingen. 6.2 Ontwikkelingen in onderzoek naar DGT De dialectische gedragstherapie werd oorspronkelijk ontwikkeld voor borderlinepatiënten die parasuïcidaal gedrag vertonen. Linehan boekte in 1991 succes in het behandelen van deze patiënten. In een gerandomiseerd onderzoek werden 44 vrouwen toegewezen aan een jaar DGT 15

16 of een jaar standaardbehandeling. Vergeleken met de controlegroep lieten de patiënten in de DGT-groep een grotere afname zien in het parasuïcidale gedrag en een groter afname in het aantal dagen dat patiënten opgenomen bleven (Linehan et al. 1991). De resultaten van de therapie waren bij een 6- en 12- maanden follow up nog steeds zichtbaar (Linehan, Heard & Armstrong, 1993). Hier waren de bevindingen echter enigszins minder sterk voor andere variabelen. Patiënten verbeterden in het eerste half jaar na de behandeling wat betreft hun depressieve klachten, hopeloosheid, suïcidale neigingen en redenen om te blijven leven. Het verschil hierin tussen de DGT-groep en de controlegroep was echter niet significant meer na één jaar. Linehan en haar collegae concludeerden hieruit dat één jaar behandeling met DGT niet toereikend is voor een langdurig positief resultaat. In een later onderzoek vond Linehan met haar groep verminderde symptomen van woede en vooruitgang in algemeen en sociaal functioneren (Linehan, Tutek, Heard & Armstrong, 1994). Na de bevindingen die allen gedaan waren door Linehan en haar groep, voerde in 2001 een daarvan onafhankelijke groep van de Universiteit van Duke een volgend gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek uit (Koons et al. 2001). Weer werd DGT vergeleken met standaardbehandeling. Twintig vrouwen met BPS waarvan 40% suïcidale neigingen hadden, kregen een half jaar DGT. Dit in tegenstelling tot de duur van 12 maanden, zoals meestal het geval is. De vrouwen lieten een grotere verbetering zien in suïcidaliteit, hopeloosheid, depressiviteit en uitingen van woede dan de patiënten in de standaard behandelinggroep. Ook werd alleen in de DGT-groep een significante verbetering aangetoond in parasuïcidaal gedrag, ervaren woede en dissociatie. Angstsymptomen veranderden echter in geen van beide behandelgroepen. Omdat het hebben suïcidale gedachten of het tonen van parasuïcidaal gedrag geen noodzakelijk inclusiecriterium was in dit onderzoek, waren conclusies hierover lastig te trekken. Vanwege lagere base rate cijfers dan in het onderzoek van Linehan uit 1991 waren geen goede vergelijkingen te trekken. Verheul, Van den Bosch, Koeter, De Ridder, Stijnen en Van den Brink repliceerden als eersten in Europa Linehan s onderzoek naar de effectiviteit van DGT. Zij onderzochten het effect dat de baseline ernst op de effectiviteit had. Ook wanneer hiervoor gecontroleerd werd, bleek DGT effectiever te zijn dan standaardbehandeling. Meer patiënten bleven trouw aan de therapie en er was een grotere afname te zien in zelfbeschadigend gedrag (Verheul et al., 2003). 16

17 6.3 DGT-S: Toepassing van DGT bij verslaving Gezien de hoge comorbiditeit van BPS en verslaving, begon men zich na de eerste bevindingen van de onderzoeken naar DGT bij BPS af te vragen of deze positieve resultaten ook gevonden zouden worden in de behandeling van de twee stoornissen samen. In de onderzoeken tot dan toe, werden patiënten met een stoornis in het middelengebruik uitgesloten. In 1999 deed Linehan dan ook onderzoek naar DGT toegepast op mensen met deze twee stoornissen. (Linehan, Schmidt, Dimeff, Craft, Kanter, Comtois, 1999). Uit dit onderzoek bleek dat het middelenmisbruik in de groep die toegewezen was aan DGT, significant meer afnam vergeleken met het middelenmisbruik in de groep die toegewezen was aan de standaardbehandeling. Ook was de uitval onder patiënten kleiner: 64% van de mensen in de DGT-groep bleef in therapie, terwijl in de standaardbehandelinggroep slechts 27% de therapie trouw bleef. Verder was er bij de follow up 16 maanden later een verbetering te zien in algemene en sociale aanpassing onder de mensen in de DGT-groep. De aanpak van het onderzoek van Linehan et al. (1999) verschilde van de eerdere onderzoeken naar de effectiviteit van DGT. Aan de standaardelementen van DGT werden elementen toegevoegd die zich speciaal richtten op problemen rond het middelenmisbruik. Zo werden strategieën toegevoegd om de drop out onder patiënten te verminderen en kregen patiënten hulp bij praktische zaken als huisvesting, financiën en juridische kwesties. In het geval van misbruik van opiaten en/of stimulerende middelen, werd vervangende medicatie voorgeschreven. Daarnaast werden patiënten vaardigheden aangeleerd waarmee zij meer structuur in hun leven konden aanbrengen en drugsgerelateerde zaken in hun omgeving konden verminderen. De toepassing van DGT waarbij extra elementen worden toegevoegd voor een comorbide stoornis in het middelengebruik, wordt in de literatuur DGT-S genoemd. Binnen de Amsterdamse verslavingszorginstelling Jellinek wordt sinds 1995 op initiatief van Van den Bosch DGT toegepast bij borderlinepatiënten. Nadat drie therapeuten in de Verenigde Staten een training in Linehan s DGT hadden gevolgd, werden therapeuten van het Amsterdams Medisch Centrum en de Jellinek opgeleid om de behandeling in Nederland te geven. Rietdijk en Swen schreven hier in 2002 een protocol voor. Dit protocol is vergelijkbaar met het door Linehan ontwikkelde protocol. Aan de elementen van de standaard DGT werden verslavingsspecifieke interventies toegevoegd. De behandeling met DGT-S duurt ruim een jaar. 17

18 De vaardigheidstrainingen zijn twee identieke reeksen van 24 sessies die 2,5 uur duren. Daarnaast krijgt de patiënt gedurende ruim een jaar individuele psychotherapie van wekelijks 45 tot 60 minuten en bevat de behandeling net als in standaard DGT een 24-uurs telefonische consultatie. In geval van suïcidegevaar wordt hier eerst aandacht aan besteed met behulp van standaard DGTtechnieken. Daarna wordt de aandacht gericht op het verminderen van het gebruik van drugs- en alcohol. Er wordt vooral veel nadruk gelegd op hechtingsstrategieën. Sommige borderlinepatiënten hebben moeite om zich te binden aan een therapie. Therapie-interfererend gedrag treedt op in de vorm van afzeggen van afspraken of het wisselend wel en niet verschijnen bij een sessie. Vooral als een patiënt een verslavingsprobleem heeft, worden deze hechtingsstrategieën telkens besproken. Een voorbeeld van een hechtingsstrategie is het in kaart brengen van het sociaal netwerk van een patiënt. Hierin wordt vermeld waar de patiënt woont of verblijft en worden telefoonnummers van contactpersonen opgeschreven. De behandelaar legt de patiënt uit dat hij er veel aan zal doen om de patiënt in therapie te houden. Wanneer een patiënt niet meer komt opdagen, wordt gebruik gemaakt van het sociaal netwerk om de patiënt op te speuren en te motiveren weer naar de DGT sessies te komen. De op de verslaving gerichte elementen in de behandeling lijken sterk op de eerder beschreven technieken van de leefstijltraining. Zo wordt het middelengebruik in kaart gebracht, wordt een noodplan opgesteld en leert de patiënt omgaan met hevige trek naar een middel. Patiënten die afhankelijk zijn van stimulerende middelen krijgen vervangende medicatie voorgeschreven. In 2000 deden Koerner en Linehan een onderzoek naar de effectiviteit van DGT bij borderlinepatiënten met verslavingsproblematiek. In dit onderzoek werden weer de op verslaving gerichte elementen toegevoegd (DGT-S). Er was een lagere drop out onder patiënten en het middelenmisbruik onder de patiënten op de follow up 16 maanden later, was significant lager vergeleken met de controlegroep. Er werden echter geen verschillen gevonden in parasuïcidaal gedrag tussen de twee groepen (Koerner, & Linehan, 2000). Van den Bosch, Verheul, Schippers en Van den Brink (2002) onderzochten de effectiviteit van DGT bij borderlinepatiënten met en zonder stoornis in het middelengebruik. Hier werd niet direct de effectiviteit van DGT op verslaving onderzocht, maar werd gekeken of het geven van standaard DGT verschillende resultaten zou geven voor mensen met een stoornis in het middelengebruik. Er werden 58 vrouwelijke borderlinepatiënten, van wie 31 met en 27 18

19 zonder stoornis in het middelengebruik, random toegewezen aan DGT of een standaardbehandeling. Van den Bosch et al. vonden geen problemen het implementeren van DGT onder de patiënten met een stoornis in het middelengebruik. De patiënten die toegewezen waren aan DGT hadden aan het eind van de behandeling minder ernstige borderlinesymptomen dan de patiënten in de standaardbehandeling. Dit effect verschilde niet tussen de vrouwen met en zonder verslavingsproblematiek. In dit onderzoek ging het echter om standaard DGT. De focus lag op suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag. Er werden geen op verslaving gerichte interventietechnieken toegevoegd. Standaard DGT bleek in het onderzoek van Van den Bosch et al. (2002) geen effect te hebben op de mate van het middelenmisbruik. 7. Conclusie In deze scriptie werd gezocht naar een antwoord op de vraag of de dialectische gedragstherapie effectief is in het verminderen van zowel borderlinesymptomen als het middelengebruik bij mensen met BPS en verslaving. Duidelijk is geworden dat de bestaande behandelingen voor BPS niet toereikend zijn in de behandeling van patiënten met comorbide verslavingsproblemiek. Een stoornis in het middelengebruik is vaak een uitsluitcriterium voor deelname aan behandeling. Wanneer patiënten met een verslaving wel aan behandeling kunnen meedoen, verminderen de borderlinesymptomen wel, maar het middelengebruik neemt niet af (Van den Bosch et al. 2002). In de reguliere GGZ worden patiënten echter vaak doorgestuurd naar een verslavingszorginstelling. Er zou een betere samenwerking tussen zorg- en verslavingszorginstellingen moeten zijn. Momenteel wordt in Nederlandse verslavingszorginstellingen gewerkt aan een geïntegreerde behandeling voor mensen met een dubbele diagnose. Tot voor kort werden BPS en verslavingsproblematiek vaak niet als een dubbele diagnose gezien. Op het gebied van onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen werd lange tijd weinig aandacht geschonken aan bijkomende verslavingsproblemen (Verheul et al., 2005). Een stoornis in het middelengebruik was ook hier vaak een uitsluitcriterium in onderzoek naar effectiviteit van behandeling van BPS. De onderzoeken naar DGT-S en de dual focus schema therapy hebben hier verandering in gebracht (Linehan et al., 1999, Koerner & Linehan, 2000, Van den Bosch et al., 2002, Ball et al., 1998). 19

20 Ook de reguliere behandeling van verslaving schiet te kort in de behandeling van patiënten met een comorbide BPS. Het therapie-interfererende gedrag dat borderlinepatiënten vaak vertonen, zorgt ervoor dat de behandeling zijn effectiviteit verliest. Daarom lijkt een geïntegreerde behandeling van patiënten met deze twee stoornissen nodig. De door Linehan ontwikkelde dialectische gedragstherapie is op dit moment de enige behandeling die zich richt op BPS en verslaving, waarvoor empirisch bewijs gevonden is (Linehan et al., 1999, Koerner & Linehan, 2000). Hier bleek de dialectische gedragstherapie effectief te zijn in het verminderen van middelenmisbruik. De aan de standaard DGT toegevoegde elementen die zich specifiek richtten op de verslaving, lijken daarbij van essentieel belang te zijn. Wanneer deze elementen niet toegevoegd worden, werd geen verschil gevonden in afname van middelengebruik tussen behandeling met DGT en een standaardbehandeling (Verheul et al. 2003). Wanneer standaard DGT gegeven werd, nam parasuïcidaal gedrag af, maar het middelenmisbruik niet. DGT lijkt dus effectief te zijn, daar waar het voor ingezet wordt. De focus die in de behandeling gelegd wordt, heeft consequenties voor de resultaten. Een positieve bevinding is dat bij de behandeling van parasuïcidaal gedrag met standaard DGT er geen bezwaren zijn wanneer een deel van de patiënten een stoornis in het middelengebruik heeft (Van den Bosch et al., 2002). Al met al kan gesteld worden dat DGT een veel belovende behandeling is voor BPS met verslavingsproblematiek. Het is gezien de kosten en energie effectiever om één behandeling aan mensen met deze twee stoornissen aan te bieden in plaats van twee. In Nederland gaat de samenwerking tussen verslavingszorginstellingen en reguliere GGZ-instellingen al de goede kant op met de fusie tussen Jellinek en Mentrum enerzijds en Brijderstichting en Parnassia anderzijds. De positieve bevindingen van onderzoek naar de effectiviteit van DGT-S voor BPS en verslaving zijn relatief pril. Uit verder onderzoek en praktijkervaring moet blijken of het in de toekomst de geïndiceerde behandeling zal zijn voor patiënten met deze dubbele diagnose. 20

21 8. Literatuurlijst American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4e ed.) Washington, DC: American Psychiatric Press. American Psychiatric Association (2001). Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorders. American Journal of Psychiatry, 168: Ball, S.A. (1999). Manualized treatment for substance abusers with personality disorders: dual focus schema therapy. Addictive Behaviors, 23: Clarkin, J.F., Foelsch, P.A., Levy, K.N., Hull, J.W., Delaney, J.C., & Kernberg, O.F. (2001). The development of a psychodynamic treatment for patients with borderline personality disorder: a preliminary study of behavioural change. Journal of Personality Disorder, 15: Cloninger, C.R., Sivardsson, S., & Bohman, M. (1988). Childhood personality predicts alcohol abuse in young adults. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 12: Dulit, R.A., Fyer, M.R., Haas, G.L., Sullivan, T, & Frances, A.J. (1990). Substance use in borderline personality disdorder. American Journal of Psychiatry, 147: Grilo, C.M., Martino, S., Walker, M.L., Becker, D.F., Edell, W.S., & McGlashan, T.H. (1997). Controlled study of psychiatric comorbidity in psychiatrically hospitalized young adults with substance use disorders. American Journal of Psychiatry, 154: Koerner, K., & Linehan, M.M. (2000). Research on dialectical behaviour therapy for patients with borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 23:

22 Koons, C.R., Robins, C.J., & Bishop, G.K. (2001). Efficacy of dialectical behaviour therapy in women veterans with borderline personality disorder: a randomised controlled trial. Behavior Therapy, 32: Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H.L. (1991). Cognitivebehavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48: Linehan, M.M., Heard, H.L., & Armstrong, H.E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioural treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 50: Linehan, M.M., Schmidt, H., Dimeff, L.A., Craft, J.C., Kanter, J., & Comtois, K.A. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drugdependence. The American Journal on Addictions, 8: Linehan, M.M. (2002). Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis: theorie en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger. Links, P.S., Heslegrave R.J., Mitton, J.E., Van Reekum, R., & Patrick J. (1995). Borderline personality disorder and substance abuse: consequences of comorbidity. Canadian Journal of Psychiatry, 40: Mc Carthy, D.M., Tomlinson, K.L., Anderson, K.G., Marlatt, G.A., & Brown, S. A. (2005). Relapse in alcohol- drug- disordered adolescents with comorbid psychopathology: changes in psychiatric symptoms. Psychology of Addictive behavors, 19: McGinn, L.K., Young, J.E., & Sanderson, W.C. (1995). When and how to do longerterm therapies without feeling guilty. Cognitive and behavioral Practice, 2:

23 Rietdijk, E., & Swen, L. (2002). Dialectische Gedragstherapie voor verslaafde patiënten met een Borderline Persoonlijkheidsstoornis. (ongepubliceerde module van de Jellinek). Robins, C.J., & Chapman, A.L. (2004). Dialectical behaviour Therapy: Current status, recent developments and future directions. Journal of Personality Disorder, 18: Simos, G. (2004). Cognitieve gedragstherapie. Handleiding voor de praktijk. HB uitgevers, Baarn, Stevenson, J., Meares, R., & D Angelo, R. (2005). Five year outcome of outpatient psychotherapy with borderline patients. Psychological Medicine, 35: Trull, T.J., Sher, K.J., Minks-Brown, C., Durbin, J., & Burr, R. (2000). Borderline personality disorder and substance use disorders: a review and integration. Clinical Psychology Review, 20: McQuillan, A., Nicastro, R., Guenot, F., Girard, M., Lissner, C., & Ferrero, F. (2005). Intensive dialectical behavior therapy for outpatients with borderline personality disorder who are in crisis. Psychiatric Services, 56: Van den Bosch, L.M.C., Verheul, R., Schippers, G.M., & Van den Brink, W. (2002). Dialectical behavioral therapy of borderline patients with and without substance use problems. Implementation and long-term effects. Addictive Behaviors, 27: Van den Bosch, L.M.C., Koeter, M.W.J., Stijnen, T., Verheul, R., & Van den Brink, W. (2005). Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 43: Van den Bosch, L.M.C. (2005). Dialectische gedragstherapie bij Nederlandse vrouwen met een borderline persoonlijkheidsstoornis, met en zonder verslavingsproblemen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 47,

24 Van den Brink, W., & Geerlings, P.J. (1997). Farmacotherapie in de zorg voor verslaafden. Pharmaceutisch Weekblad, 132: Verheul, R., Van den Bosch, L.M.C., Koeter, W.J., De Ridder, M.A.J., Stijnen, T., & Van den Brink, W. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder. British Journal of Psychiatry, 182: Verheul, R., Van den Bosch, L.M.C., & Ball, S.A. (2005). Substance abuse. Textbook of Personality Disorders, Washington, D.C.: The American Psychiatric Publishing, Inc.. Wijts, P.M.H., Kooiman, C.G., Swaab, L.F. (2003) Transference Focused Psychotherapy. Een op de overdracht gerichte psychoanalytische psychotherapie voor borderlinepatienten. Tijdschrift voor Psychotherapie, 29: Young, J.E., & Lindemann, M.D. (1992). An integrative schema-focused model for personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 6: