Verantwoordingsdocument productstructuur en tarieven pakket Versie 1.3

Transcriptie

1 Verantwoordingsdocument productstructuur en tarieven pakket 2012 Versie 1.3

2 INHOUDSOPGAVE 1 Inleiding Algemene werkwijze Totstandkoming van de tarieven DIS data Kostprijzen Experttarieven Kwantitatieve beschrijving productstructuur Zorgproducten Toetsingskader Bouwstenen tarieven Dataset Casemix en Profielen Kostprijzen Productprijsberekening Experttarieven Tarieven A-segment Effecten Opbouw van de effectprognose Effectprognose Audit Bijlagen Kengetallen Ronde 20 dataset Representativiteitstoets Nadere specificaties simulatie registratieregels Manipulatie diagnosen Werkafspraken kostprijsberekening Niet vastgestelde A-segment tarieven Pagina 2 van 109

3 1 INLEIDING Voor u ligt het verantwoordingsdocument productstructuur en tarieven bij het pakket DOT Dit document beschrijft de kwantitatieve aspecten van het pakket: een kwantitatieve beschrijving van de productstructuur, inclusief de relatie met het toetsingskader, en een beschrijving van welke wijzigingen er in de tariefberekeningen de gebruikte gegevens zijn geweest. Ook is er een effectberekening gedaan waarbij vanuit verschillende invalshoeken naar de omzetten is gekeken. In het pakket RS08 (RZ12a) is alleen het kostendeel van de tarieven opgenomen. De planning is op dit moment dat de honoraria medisch specialisten in september 2011 zullen volgen. Deze zullen dan tevens van een eigen verantwoording worden voorzien. De kosten zijn geïndexeerd naar het prijspeil 2011, op dit moment is het nog niet bekend is welke factor er voor 2012 moet worden toegepast. Dit zal in de RZ12b (RS09) worden verwerkt. Tenslotte is er een aantal wijzigingen dat nog niet in deze uitlevering verwerkt kon worden. Deze worden in de RZ12b opgepakt. Hieronder vallen onder andere de resultaten vanuit het simuleren fase 2, herstructureren zorgproductgroep Transplantatie, herijken IC, toeslag IC brandwonden, hulpmiddelenzorg en epilepsie. Voor de volledige lijst van voorgestelde wijzigingen verwijzen we graag naar het 1 e GO document RZ12b (RS09). Tot slot heeft NZa in overleg met DBC-Onderhoud een deel van de berekende A-segment zorgproduct tarieven per 1 juli 2011 niet vastgesteld. In paragraaf 4.6 wordt nader ingegaan op de A-segment tarieven en in bijlage 7.6 is de complete lijst niet vastgestelde A-segment tarieven opgenomen. Pagina 3 van 109

4 2 ALGEMENE WERKWIJZE In dit hoofdstuk staat de wijze waarop DBC-Onderhoud de tarieven berekent beschreven. In hoofdstuk 4 wordt een aantal elementen gedetailleerder toegelicht. 2.1 Totstandkoming van de tarieven In dit hoofdstuk wordt kort beschreven hoe het proces van de tarief- en honorarium berekening verloopt. Om tot tarieven te komen worden verschillende bouwstenen gebruikt. DIS data, representatief voor een jaarproductie; DIS data omvatten informatie over geregistreerde en gedeclareerde DBC s en de profielen (de uitgevoerde zorgactiviteiten) per DBC. Om de gebruikte dataset correct en representatief te laten zijn, worden verschillende databewerkingen toegepast. Kennis van de registratieregels; en dan specifiek de regels die gelden voor openen en sluiten van de subtrajecten in DOT. Dit is van specifiek belang in de huidige situatie, waarin sprake is van nieuwe registratieregels die van invloed zijn op de gemiddelde profielen van de nieuwe zorgproducten. DBC-Onderhoud heeft algoritmen ontwikkeld waarmee de DIS-gegevens uit een eerder jaar kunnen worden getransformeerd naar gegevens die matchen met de nieuwe registratieregels. Dit wordt ook wel simulatie van de registratieregels genoemd. De vastgestelde productstructuur; waarbij een transformatie wordt geconstrueerd door DBC-Onderhoud, die de 1-op-1 de relatie tussen de oude en de nieuwe productstructuur vastlegt. Hiermee wordt het mogelijk gemaakt dat de productie uit een eerder jaar eenduidig wordt vertaald naar de nieuwe productstructuur. Kostprijsgegevens; een groep ziekenhuizen levert jaarlijks kostprijsgegevens aan. Deze kostprijsgegevens zijn berekend conform de geldende calculatieprincipes en sluiten aan bij de jaarrekening van de betreffende ziekenhuizen. Kostprijzen worden aangeleverd op het niveau van zorgactiviteiten. Pagina 4 van 109

5 In het tariefberekeningsproces worden de volgende stappen doorlopen: 1. Het bepalen van een landelijk gemiddeld profiel per zorgproduct. Leidend hierbij zijn de voor het te berekenen jaar geldende productstructuur en registratieregels. Het profiel wordt gevuld met behulp van DIS-data, die naar het prognosejaar worden getransformeerd; 2. Het bepalen van een landelijk gemiddelde kostprijs per zorgactiviteit. Dit gebeurt door voor elke zorgactiviteit het gewogen gemiddelde te nemen van de verschillende kostprijsaanleveringen uit de referentiegroep; 3. Het tarief van een zorgproduct wordt vervolgens berekend door de verschillende bouwstenen te combineren en te aggregeren. In de volgende paragrafen wordt per tariefcomponent ingegaan op de berekening. 2.2 DIS data Instellingen leveren hun DBC- en zorgactiviteitenproductie aan de DIS. DBC-Onderhoud ontvangt deze DIS-data ten behoeve van de tariefsberekening Dataselectie Voor elke uitlevering wordt een zo recent mogelijk, representatieve dataset geselecteerd. Op deze dataset worden controles en zo nodig schoning toegepast. De data kan in voorkomende gevallen onvolledig, incorrect en/of inconsistent zijn. Voorbeelden hiervan zijn het ontbreken van verpleegdagen bij klinische DBC s, dubbele registratie van OK-zorgactiviteiten of het gebruik van niet-bestaande coderingen. Ook wordt onderzocht of er instellingen zijn die significant afwijkende data hebben aangeleverd, zonder dat daar een duidelijke verklaring voor is. Alle databewerkingen worden meer in detail beschreven in hoofdstuk Prognose casemix en profielen De gegevens kunnen niet zonder meer worden gebruikt voor de berekeningen, omdat ze in het algemeen betrekking hebben op een historisch tijdsvak waarin een andere productstructuur en registratieregels van toepassing waren. Om de gegevens te kunnen gebruiken voor tarieven van het komende jaar, is het noodzakelijk om een prognose te doen van de casemix en de profielen in dat jaar. Pagina 5 van 109

6 2.2.3 Simulatie van de registratieregels Het doel van de simulatie van de registratieregels is om inzicht te krijgen in de gemiddelde profielvulling van de nieuwe zorgproducten, om zo adequate tarieven te kunnen berekenen. Aanvullende doelen zijn om meer zicht te krijgen op de aantallen en doorlooptijden van de subtrajecten, en tevens op de homogeniteit van de (op basis van de subtrajecten afgeleide) DBC zorgproducten. Simulatie van de registratieregels is een van de stappen in de samenstelling van de dataset (zie hoofdstuk 4.1). In hoofdstuk is het simuleren van de registratieregels nadere beschreven. 2.3 Kostprijzen De kostprijs per zorgproduct wordt berekend door het landelijke gemiddelde zorgproduct profiel te vermenigvuldigen met de kostprijs per zorgactiviteit. De kostencomponent van het zorgproduct wordt vervolgens door middel van indexatie op het niveau van het jaar waarin de tarieven gelden gebracht. De indexfactor per jaar wordt door de NZa vastgesteld. Daarnaast wordt ook een opslag voor kapitaallasten toegepast. 2.4 Experttarieven Voor de meeste zorgproducten wordt het tarief berekend op basis van het profiel. Voor een aantal zorgproducten is het echter niet mogelijk om tarieven op reguliere wijze te berekenen, omdat hiervoor geen of onvoldoende gegevens beschikbaar zijn. De tarieven voor deze zorgproducten moeten op andere wijze tot stand komen. Voor de expertproducten is de aanname in het algemeen, dat in de huidige situatie de corresponderende zorg wel geleverd wordt, maar (noodgedwongen) onder een minder passende DBC wordt geregistreerd. Ofwel, kosten en normtijd corresponderend met het nieuwe zorgproduct zijn veelal wel, tenminste deels, in het systeem aanwezig. In hoofdstuk 0 wordt de totstandkoming van experttarieven meer uitgebreid beschreven. Pagina 6 van 109

7 3 KWANTITATIEVE BESCHRIJVING PRODUCTSTRUCTUUR In deel 1 van de verantwoording is de totstandkoming en opbouw en productstructuur beschreven. In dit hoofdstuk worden de kwantitatieve aspecten van de productstructuur belicht en wordt de relatie naar het toetsingskader gelegd. 3.1 Zorgproducten Er zijn in totaal zorgproducten ontwikkeld, waarvan 588 expertproducten. De zorgproducten (inclusief expertproducten) zijn in clusters gegroepeerd. Daarnaast zijn er 928 uitvalproducten. De tabel toont de productiewaarde (ziekenhuiskosten) die in de declaratiecodes en in de uitval is vertegenwoordigd. In de nieuwe situatie zal een gedeelte van die productiewaarde zich verplaatsen naar de expertproducten. De omvang hiervan is op dit moment nog niet in te schatten. De productiewaarde van expertproducten met minder dan 6 trajecten is meegenomen onder regulier. Zorgproduct Trajecten Productie type waarde Regulier % 97% Expert 588 onbekend onbekend Uitval 928 3% 3% Eindtotaal % 100% Figuur 1: aantal zorgproducten (niet geclusterd). Ook voor de uitvalproducten geldt dat de productiewaarde die daar nu in belandt, zich bij werkelijke declaratie zal verplaatsen naar de reguliere en expertproducten. Circa 3% van de subtrajecten (na simulatie), die wel zijn gevalideerd en aan DIS aangeleverd, leidt in DOT tot een uitvalproduct, en is dus niet-declarabel. Verwacht mag worden dat instellingen uitvalproducten corrigeren en opnieuw ter afleiding van een regulier of expert product aan de grouper aanbieden. Onderstaande tabel toont het aantal zorgproducten, opgesplitst naar de categorieën die stroken met de basisindeling van de beslisboom: ambulant, conservatief klinisch, intensief/invasief. Aangezien in een aantal gevallen is afgeweken van de basis beslisboom, is deze indeling niet volledig zuiver te maken. Dit zijn de zorgproducten in de categorie Overig. De tabel laat zien, dat verreweg de meeste subtrajecten van ambulante aard zijn, maar dat het grootste gedeelte Pagina 7 van 109

8 van de ziekenhuiskosten in de conservatief klinische en intensief/invasieve producten wordt gemaakt. Categorie product Aantal Zorgprod (excl. expert en uitval) Traject aantal Productie waarde Aantal Expert producten Totaal ambulant % 28% conservatief klinisch % 29% intensief/invasief % 35% Overig 254 8% 7% Eindtotaal % 100% Figuur 2: Aantal zorgproducten naar categorie (niet geclusterd) Expertproducten Expertproducten zijn zorgproducten met een zorgproductdeclaratiecode (ZPDC) waarvoor geldt dat: Een expertprijs is toegepast op de ZPDC; het totaal aantal trajecten per ZPDC tussen >= 0 en < 6 is. Het uitvalsegment valt niet onder de definitie van expertproducten. De productprijsberekening wordt eveneens toegepast om op basis van andere bronnen dan het DIS expertprijzen te berekenen. Zo is er gebruik gemaakt van gegevens die ook de basis vormen van de NFU-DOTmonitor en gegevens van de brandwondencentra. Daarnaast is de productprijsberekening ziekenhuiszorg een aantal malen uitgevoerd met afwijkende kostprijstabellen om prijzen te berekenen voor Revalidatie en Epilepsie. Dit is echter met DIS data uitgevoerd en derhalve worden deze productprijzen niet als expertprijzen gezien. In onderstaande tabel is aangegeven op welke manier of vanuit welke bron de expertproducten tot stand zijn gekomen. Met donormapping wordt bedoeld dat de expertproducten voorzien zijn van het tarief van een vergelijkbaar (regulier) zorgproduct. Hieronder vallen ook de klinisch zonder dagen producten die een tarief hebben gekregen via de klinische equivalent met verpleegdagen. Dat profiel is geschoond voor de verpleegdagen. Met NFU wordt bedoeld dat de expertproducten een tarief hebben gekregen, gebaseerd op data van de NFU Pagina 8 van 109

9 Type expertproduct Aantal Brandwonden 13 Donormapping en toewijzing 394 NFU dataset 110 Transplantatie 41 Palliatieve zorg 6 Stamceltransplantatie 15 Thuisbeademing 9 Eindtotaal 588 Figuur 3: Aantal expertproducten naar herkomst tarief. In hoofdstuk 4.5 wordt de totstandkoming van de experttarieven nader toegelicht Uitval In de nieuwe productstructuur worden zorgproducten afgeleid op grond van de diagnose en/of de uitgevoerde zorgactiviteiten. Het kan voorkomen dat een subtraject onvoldoende of onjuiste informatie bevat, waardoor het afleidt naar een ongeldig zorgproduct, een zogenaamd uitvalproduct. De oorzaak hiervan zal vaak gelegen zijn in het ontbreken van een of meer typerende zorgactiviteiten, of verkeerde ( onzinnige ) koppelingen van zorgactiviteiten aan subtrajecten. Uitvalproducten zijn niet declarabel, en er wordt daarom ook geen tarief voor berekend. Uitval wordt ten behoeve van effectberekeningen echter wel in de productprijsberekening meegenomen. In de huidige dataset vertegenwoordigen de uitvalproducten circa 3% van de totale productiewaarde. Subtrajecten die onvolledig of onjuist geregistreerd zijn kunnen door het ontbreken van typerende zorgactiviteiten ook naar een te licht zorgproduct afleiden. Omdat het verkeerd terechtkomen van subtrajecten in een te licht zorgproduct of een uitvalproduct grote impact kan hebben op de productiewaarde per instelling is het van belang dat instellingen zelf hun uitval onderzoeken. Binnen de analyses en effectberekeningen kunnen we verschillende oorzaken van uitval onderscheiden: Ziekenhuis uitval Dit betreft DBC s die in de huidige DBC-productstructuur niet valideren en daarmee niet declarabel zijn. Deze categorie is niet zichtbaar in DIS en vallen derhalve geheel buiten de analyses van DBC-Onderhoud. Instellingen kunnen zelf een analyse doen van deze subtrajecten. In de productprijsberekening en effectberekening wordt voor deze uitval niet gecorrigeerd. Pagina 9 van 109

10 Hervalidatie schoning DBC s die door zorgaanbieders aan DIS zijn aangeleverd, maar die door het toepassen van flagging rules worden geschoond. Deze DBC s en daaraan gekoppelde zorgactiviteiten worden door DBC-Onderhoud niet meegenomen bij de berekening van de landelijk gemiddelde profiel per zorgproduct. In de effectberekeningen zijn deze DBC s ook niet opgenomen. Dit betreft circa 8% van het totaal aantal trajecten. Zie ook hoofdstuk Calibratie schoning DBC s die door zorgaanbieders aan DIS zijn aangeleverd, maar die door het toepassen van calibratie worden geschoond. Zie ook hoofdstuk Dit betreft circa 22% van het totaal aantal trajecten. Deze DBC s en daaraan gekoppelde zorgactiviteiten worden door DBC- Onderhoud niet meegenomen bij de berekening van het landelijk profiel per zorgproduct. Voor de effectberekeningen worden deze DBC s wel meegenomen. DOT uitval DBC s die simulatie en omzetting van DBC-Productstructuur naar DOT-Productstructuur met behulp van de financiële grouper afleiden naar (niet-declarabele) uitvalproducten. Deze DBC s en bijbehorende productiewaarde worden meegenomen in de effectberekeningen en zijn separaat inzichtelijk. In dit document wordt hiervoor het U-segment gehanteerd Clustering van zorgproducten Binnen de DOT RS08 productstructuur wordt op een aantal plaatsen gebruik gemaakt van clusteringen van zorgproducten. De clusteringen zijn tot stand gekomen door uitvragingen via identieke sjablonen. Het gaat om twee grote en nog een negen kleine clusteringen. De clusteringen zijn in samenspraak en op verzoek van de betrokken zorgaanbieders aangebracht. De grote clusteringen zijn de medicinale oncologie en de wervelkolom. De medicinale oncologie is verspreid over 12 zorgproductgroepen binnen ICD hoofdstuk 2, Nieuwvormingen. De wervelkolom clustering is toegepast in zeven zorgproductgroepen. Er is om drie redenen gekozen voor het clusteren. De hoofdreden is om medisch identieke producten die door de ICD-systematiek over een aantal hoofdstukken waren verspreid, aan elkaar te koppelen. De tweede, secundaire reden, is dat door de toepassing van de ICD10 indeling er zonder clustering bij zorgproducten met weinig volume een grote versnippering zou optreden van producten met heel laag volume. De derde reden is van technische aard. In de ontwikkelomgeving was het in een paar gevallen niet mogelijk om bepaalde uitvragingen te realiseren. Dubbele uitvraging en daarna clusteren loste dat probleem op. Voorbeelden hiervan zijn audiologie en radiotherapie. Pagina 10 van 109

11 Ter illustratie: binnen de medische oncologie is een sjabloon gemaakt van zes vormen van medicinale behandeling. Elke behandeling is strikt afgebakend en wordt in elke oncologie boom identiek uitgevraagd. Voor het wervelkolom sjabloon (clustering) en de andere sjablonen geldt hetzelfde Zorgproducten per specialisme Het aantal zorgproducten per poortspecialisme verschilt sterk. Dit is gezien de grote verschillen in omvang van de verschillende specialismen ook te verwachten. Onderstaande tabel geeft een overzicht van het aantal zorgproducten per specialisme. Hierin wordt op grote lijnen een onderscheid gemaakt volgens de basisindeling van de beslisboom zoals beschreven in paragraaf 3.1. Merk op dat, omdat de productstructuur specialisme overstijgend is, de optelling van de kolommen in onderstaande tabel groter is dan het totaal aantal zorgproducten. Specialisme Conservatief Klinisch Operatief Overig Expert Uitval Totaal Oogheelkunde Keel- neus- oorheelkunde Heelkunde Plastische chirurgie Orthopedie Urologie Gynaecologie Neurochirurgie Dermatologie Inwendige geneeskunde Kindergeneeskunde Gastro-enterologie Cardiologie Longgeneeskunde Reumatologie Allergologie Revalidatie Cardio-pulmonale chirurgie Psychiatrie Neurologie Klinische geriatrie Radiotherapie Radiologie Anesthesiologie Pagina 11 van 109

12 Klinische genetica Audiologie Figuur 4: Aantal zorgproducten per specialisme. De totale productiewaarde in de dataset ronde 20 per specialisme worden gegeven in Figuur Omzet per specialisme categorie (mln) Conservatief (excl uitval) Klinisch (excl uitval) Operatief (excl uitval) Overig (excl uitval) Uitval Figuur 5: productiewaarde per specialisme Specialisme overstijgende zorgproducten Een belangrijk doel van de nieuwe productstructuur is dat deze, waar dit medisch gezien passend is, specialismenoverstijgend is. Vanzelfsprekend wordt echter ook een groot gedeelte van de medische zorg strikt door één specialisme geleverd. Onderstaande figuur geeft inzicht in de mate waarin de productstructuur specialismenoverstijgend is, per categorie zorgproduct. In dit overzicht is rekening gehouden met de clustering van zorgproducten. Pagina 12 van 109

13 100% 90% 80% Aandeel totale kosten in gedeelde zorgproducten per categorie zorgproduct 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Overig Licht ambulant Conservatief klinisch Intensief/Invasief 6 specialismen 5 specialismen 4 specialismen 3 specialismen 2 specialismen 1 specialisme Figuur 6: Mate waarin de productstructuur specialisme overstijgend is. Meer dan de helft van de totale productiewaarde bestaat uit productie die strikt door één specialisme wordt geleverd. Nog eens ruim 25% van de kostenomzet bestaat uit zorgproducten die door een ander specialisme worden geleverd. Met andere woorden, ruim 80% van de totale kostenomzet komt voort uit zorgproducten die geheel of vrijwel geheel door één specialisme worden uitgevoerd. Merk op dat dit percentage alleen over het kostenaandeel in de tarieven gaat. Het honorarium (hoewel niet van invloed op het aantal gedeelde zorgproducten) is in dit percentage niet meegenomen. Vervolgens kan de analyse naar de mate waarin de productstructuur specialisme overstijgend is worden verfijnd naar een invalshoek per specialisme. Zie daarvoor onderstaande figuur. Een aantal specialismen is in de productstructuur ondergebracht in premdc zorgproductgroepen en heeft derhalve 100% eigen producten. Dit betreft plastische chirurgie, allergologie, revalidatie, psychiatrie, klinische geriatrie, radiotherapie radiologie, klinische genetica en audiologie. Het specialisme kindergeneeskunde heeft vooralsnog grotendeels eigen product maar zal in de doorontwikkeling worden meegenomen als onderdeel van de volwassenen producten. Voor de overige zorg geldt dat de meeste specialismen een fors aandeel van hun omzet realiseren via producten die alleen zij leveren. Bij oogheelkunde en is zelfs meer dan 90% van de productie (gemeten in kosten) gemaakt in zorgproducten die alleen door oogheelkunde worden gedaan. Dit geldt ook voor cardio-pulmonale chirurgie. Voor enkele specialismen is zichtbaar dat een groot gedeelte van de productie in gedeelde zorgproducten wordt gerealiseerd. Dit kan worden verklaard door de aard van het specialisme en/of de grootte van het specialisme. In het overzicht is de clustering van zorgproducten meegenomen. Pagina 13 van 109

14 0301 Oogheelkunde 0302 Keel- neus- oorheelkunde 0303 Heelkunde 0304 Plastische chirurgie 0305 Orthopedie 0306 Urologie 0307 Gynaecologie 0308 Neurochirurgie 0310 Dermatologie 0313 Inwendige geneeskunde 0316 Kindergeneeskunde 0318 Gastro-enterologie 0320 Cardiologie 0322 Longgeneeskunde 0324 Reumatologie 0326 Allergologie 0327 Revalidatie 0328 Cardio-pulmonale chirurgie 0329 Psychiatrie 0330 Neurologie 0335 Klinische geriatrie 0361 Radiotherapie 0362 Radiologie 0389 Anesthesiologie 0390 Klinische genetica 1900 Audiologie Aandeel totale kosten in gedeelde zorgproducten per specialisme 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1 specialisme 2 specialismen 3 specialismen 4 specialismen 5 specialismen 6 specialismen Figuur 7: Aandeel productiewaarde in gedeelde zorgproducten, per specialisme. Pagina 14 van 109

15 3.1.6 Verspreiding DBC s over zorgproducten In de nieuwe productstructuur leidt een subtraject, dat tot nu toe werd geregistreerd met een DBC-prestatiecode, af naar een zorgproduct. In onderstaande grafiek is weergegeven over hoeveel zorgproducten subtrajecten met dezelfde DBC-prestatiecode zich verdelen. Hier is te zien dat bijvoorbeeld voor bijna 30% van de DBC-prestatiecodes de subtrajecten bij die code naar éénzelfde zorgproduct afleiden. Voor ruim 90% van de DBC-prestatiecodes geldt dat ze naar maximaal zeven verschillende zorgproducten afleiden. Figuur 8: Verspreiding DBC s over zorgproducten. Voor interpretatie van deze figuur is het van belang te realiseren dat de verspreiding van DBC s wordt geanalyseerd op basis van DIS-data en aantallen zorgproducten. In veel gevallen geldt dat bij een grotere verspreiding, veruit het grootste gedeelte van een DBC afleidt naar slechts enkele zorgproducten. De ogenschijnlijke versplintering in die gevallen wordt veelal verklaard door onvolkomenheden in de registratie en betreft zeer kleine aantallen trajecten. Andersom kan ook bekeken worden hoeveel verschillende DBC-prestatiecodes er naar één zorgproduct afleiden. Dit staat in Figuur 9. Pagina 15 van 109

16 Figuur 9: Aantal verschillende DBC-prestatiecodes per zorgproduct. Ongeveer 5% van de zorgproducten bestaan in zijn geheel uit één DBC-prestatiecode. Naar ruim 20% van de zorgproducten leiden maximaal vijf verschillende DBC-prestatiecodes af. Er is echter ook een flink aantal zorgproducten (ruim 20% van het totaal) waar meer dan vijftig verschillende DBC-prestatiecodes naar afleiden. Aangezien er meer dan DBC-codes in gebruik zijn, en er circa zorgproducten zijn ontwikkeld, is het niet vreemd dat sommige zorgproducten veel verschillende DBC s vervangen B-segment Het B-segment wordt per 2012 uitgebreid naar 70% van de totale productiewaarde van zorginstellingen. De totale productiewaarde van zorginstelling omvat naast DBC zorgproducten ook add-ons, OVP en OVT declaraties. Het B-segment omvat alleen DBC zorgproducten en komt uit op circa 85% van de totale productiewaarde van DBC zorgproducten. In de onderstaande tabel is de segmentverdeling van de omzet in DBC Zorgproducten weergegeven. Segment ex uitval A 71,4% 14,4% 14,9% B 28,6% 82,5% 85,1% uitval 0,0% 3,1% Totaal 100,0% 100,0% 100,0% Figuur 10: Omvang segmenten 2011 en Pagina 16 van 109

17 Herkenbaarheid huidige B-segment Ruim 16% van de huidige B-segment DBC s 2011 wordt niet gesplitst in de nieuwe productstructuur en is daarmee eenduidig herkenbaar in de nieuwe productstructuur (zie Figuur 1Figuur 11). Dit betekent niet dat het product één-op-één overgaat; verwante zorg lift mee. Dit is een logisch en gewenst gevolg van de toegenomen medische herkenbaarheid. Nog eens 38% van de B-segment DBC s wordt beperkt gesplitst, dat wil zeggen in twee tot maximaal vier zorgproducten. Dit heeft te maken met verschillen in zorgzwaarte die tot uiting komen in het type behandeling en de verpleegduur. Figuur 11: herkenbaarheid huidige B-segment Van B-segment DBC 2011 naar DOT 2012 De onderstaande tabel toont de ontwikkeling van het A- en B-segment als gevolg van de introductie van DOT per 2012 en de uitbreiding van het B-segment. De productieaantallen in 2011 en 2012 zijn verschillend, omdat in 2012 de nieuwe registratieregels van toepassing zijn. Omdat uitval geen A- of B-segment is, maar wel productiewaarde kan bevatten, is deze overgang ook in de tabel opgenomen. Segment overgang % 2011 % 2012 A>A 15,0% 14,3% A>B 53,8% 54,1% A>uitval 2,6% 2,6% B>A 0,1% 0,1% B>B 28,0% 28,4% B>uitval 0,5% 0,5% Totaal 100,0% 100,0% Figuur 12: Segment overgangen (productiewaarde en percentages). Pagina 17 van 109

18 In de tabel wordt zichtbaar hoe het B-segment 2011 gemeten in DBC s overgaat naar het nieuwe, grotere B-segment bestaande uit DOT Zorgproducten in Introductie van DOT en de uitbreiding van het B-segment zorgen voor een te verwachten verschuiving van A naar B en, in zeer beperkte mate, omgekeerd. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door onvolkomenheden in de registratie Omvang B-segment per stratum en per specialisme Wordt de omvang van de segmenten per stratum beschouwd dan blijkt dat het A-segment voor de academische ziekenhuizen in 2012 circa 30% bedraagt. De topklinische ziekenhuizen behouden nog circa 10% A-segment, dat voornamelijk uit WBMV zorg bestaat. Voor de algemene ziekenhuizen is het A-segment in 2012 ca. 6% procent van de totale productie in DBC zorgproducten. In lijn met de definitie van het B-segment zullen de 3 e lijns epilepsie- en revalidatiezorg achterblijven in het A-segment. Opvallend is verder de relatief grote omvang van de uitval bij de dialyse- en radiotherapeutische centra. Figuur 13: Omvang segmenten 2012 per stratum (U = uitval). Bij inzoomen op de uitval blijkt dat bij: de radiotherapeutische centra de DBC-declaratie 10 % minder oplevert dan dat er aan kosten gemaakt wordt. De registratie is wel in lijn met de registratieregels, maar leidt toch niet tot declarabele zorgproducten; omdat de oude DBC s niet in lijn met de nieuwe regels zijn vastgelegd wordt de productie flink geknipt en geplakt. Dit kan een aanleiding zijn tot de uitval. Pagina 18 van 109

19 Wordt de omvang van de segmenten per specialisme beschouwd (Figuur 14) dan zien we dat volgens het ontwerp van het B-segment enkele specialismen vrijwel geheel achterblijven in het A-segment. Dit betreft Revalidatie, Klinische genetica, Psychiatrie en Kindergeneeskunde. Bij Diabetes mellitus bij Kindergeneeskunde is per abuis ondergebracht in het A-segment (zie ook hoofdstuk 4.6). Ook de WBMV blijft achter in het A-segment. Dit zien we aan de relatief grote omvang van het A-segment voor cardio-pulmonale chirurgie en neurochirurgie. Wat opvalt is dat de productie van de psychiatrie vrijwel geheel in de uitval belandt. Tevens is er relatief veel uitval bij Anesthesie, Radiotherapie en Neurochirurgie. Dit wordt deels veroorzaakt door kwaliteit van de gegevens in DIS. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% U B A 10% 0% Figuur 14: Omvang segmenten per specialisme (U=uitval). 3.2 Toetsingskader Productiewaarde en trajectaantallen De NZa meldt in haar toetsingskader dat een productgroep 1 minimaal 400 patiënten moet bevatten en minimaal 3,5 miljoen euro aan omzet. Op basis van de ronde 20 dataset kan worden gesteld dat voor ongeveer 50% van de zorgproducten het eerste criterium van 400 patiënten wordt gerealiseerd (het aantal patiënten is hier benaderd door het aantal subtrajecten). Deze producten vertegenwoordigen echter bijna 90% van de productiewaarde 1 Het toetsingskader gaat uit van de productgroep in het huidige DBC-systeem. In dit overzicht is het criterium toegepast op de geclusterde zorgproducten. Pagina 19 van 109

20 (ziekenhuiskosten). De helft van de zorgproducten voldoet echter, op basis van de dataset, niet aan het criterium. Hiervoor wordt verderop in deze paragraaf een aantal oorzaken benoemd. Het tweede criterium is dat een productgroep tenminste 3,5 miljoen vertegenwoordigt. Circa 13,5% van de producten heeft deze productiewaarde. Samen vertegenwoordigen deze producten ruim 80% van het totaal. De gerapporteerde productiewaarden beperken zich tot het kostengedeelte (dus exclusief honorarium). Indien hiervoor gecorrigeerd wordt, zullen de aantallen die voldoen aan het criterium verder toenemen. Figuur 15 toont het aantal zorgproduct declaratiecodes, verdeeld naar aantal subtrajecten per zorgproduct declaratiecode, opgesplitst in omzetklassen. Bijvoorbeeld in de klasse zorgproducten met een productiewaarde tot euro (meest linkse kolom), zijn er 800 zorgproducten met minder dan 400 subtrajecten, ca. 200 zorgproducten met 400 tot 1000 subtrajecten en ca. 200 zorgproducten met 1000 tot subtrajecten. Figuur 15: aantal zorgproductclusters per omzet- en per aantalklasse. In de onderstaande figuur is op vergelijkbare wijze de totale productiewaarde in de verschillende categorieën weergegeven. Pagina 20 van 109

21 Figuur 16: productiewaarde per omzet- en per aantalklasse. De bovengenoemde cijfers zijn inclusief de expertproducten, waar zodra er volgens de nieuwe productstructuur zal worden geregistreerd, ook productie naar afleidt. De aantallen dienen derhalve als indicatief te worden geïnterpreteerd. Naast bovengenoemde kanttekeningen ten aanzien van de interpretatie van de gegeven aantallen, is het goed stil te staan bij een aantal redenen die aanleiding hebben gegeven tot het voorkomen van zorgproducten met kleine productieaantallen. Outlier problematiek Binnen het huidige DBC-systeem is gekozen om, als er sprake is van een (één) verpleegdag, een klinische DBC te mogen openen en declareren. Dit leidt over het algemeen tot inhomogene producten. Als voorbeeld kan de klinische opname voor CVA worden genoemd. Een behoorlijk deel van de patiënten wordt kortdurend opgenomen (gemiddeld drie dagen), een groot deel ligt gemiddeld ongeveer twaalf dagen en een kleiner deel ligt langdurig (gemiddeld ongeveer 42 dagen). Deze laatste groep bevat de zogenoemde outliers. Bij veel ziektebeelden is een dergelijke verdeling te zien in klinisch kortdurend, klinisch gemiddeld en klinisch langdurig. Vanwege bovenstaande is gekozen voor het splitsen van klinisch conservatieve DBC s in drie categorieën (Klinisch 1 t/m 5 dagen, Klinisch 6 t/m 28 dagen, Klinisch > 28 dagen) zodat er voor de genoemde groepen kostenhomogene zorgproducten ontstaan, zie ook de beschrijving van de productstructuur in gebruikersdocument deel 1. Vrijwel geen van de zorgproducten in de outliercategorieën voldoet aan het gestelde criterium in termen van jaarlijkse productieaantallen. Pagina 21 van 109

22 Landelijk beperkte omvang van de geleverde zorg Er is gekozen om alle (poort-)specialismen met een eigen typeringslijst en eigen declarabele zorgproducten in het DBC-systeem op te nemen. Als voorbeeld kunnen de allergologie, consultatieve psychiatrie, klinische genetica en interventie radiologie genoemd worden. Vanwege de geringe omzet van genoemde specialismen is het niet doenlijk om te voldoen aan zowel het toetsingskader als aan de opdracht om herkenbare en kostenhomogene zorgproducten te maken. Deze zorgproducten worden met name aangetroffen in een aantal PreMDC s. Hoog-gespecialiseerde zorg (WBMV) Een deel van de WBMV-zorg gaat om zeldzame en hoog gespecialiseerde zorg. Vaak zal dit deel van deze zorg niet aan het toetsingskader voldoen. Bijvoorbeeld, de hersenchirurgie is in tien zwaartegroepen verdeeld. Geen van deze groepen voldoet aan het toetsingskader. Vanwege de kostenhomogeniteit en de werklast van de medisch specialist is toch gekozen voor tien groepen. Onderregistratie door gebrekkige beschrijving van de zorg (groeiproducten) Binnen de nieuwe productstructuur bestaan zorgproducten met een laag volume omdat er sprake is van onderregistratie bij het vastleggen van zorgactiviteiten. Bij de reumatologie bijvoorbeeld zijn diagnostische zorgproducten gemaakt waarin echografie bepalend is. Momenteel worden de echo s vanwege het ontbreken van passende zorgproducten slecht vastgelegd. Hierdoor is het volume van de echografie zorgproducten laag. De verwachting is dat de registratie in de toekomst zal verbeteren en er dan wel voldaan gaat worden aan het toetsingskader. Klinisch zonder dagen In de vernieuwde productstructuur zijn op veel plaatsen klinisch zonder dagen zorgproducten aangemaakt. Deze zorgproducten voldoen vaak niet aan de eisen van het toetsingskader. Deze zorgproducten hebben desondanks bestaansrecht om de volgende redenen: bij veel specialismen worden grote operaties uitgevoerd, terwijl de patiënt opgenomen ligt voor een ander specialisme (bekende voorbeelden van combinaties: neurologie en neurochirurgie; interne geneeskunde/mdl en heelkunde; longgeneeskunde en heelkunde of thoraxchirurgie). Over het algemeen gaat het niet om grote aantallen, maar wel om veel zorgproducten. Hierdoor is het risico aanwezig dat op grote schaal klinische perioden dubbel gedeclareerd gaan worden. Immers als de patiënt opgenomen ligt voor de neuroloog en geopereerd wordt door de neurochirurg, zal indien er geen klinisch zonder dagen zorgproduct bestaat, zowel door de neuroloog als de neurochirurg een klinisch zorgproduct in rekening worden gebracht. Pagina 22 van 109

23 Hoge kosten en lage volumes van de geleverde zorg In een aantal gevallen wordt zorg geleverd die heel duur is en niet vaak voor komt, bijvoorbeeld het plaatsen van pompen en andere dure hulpmiddelen. Deze zorgproducten voldoen niet aan de eisen van het toetsingskader. Echter vanwege de medische herkenbaarheid, gecombineerd met de hoge kosten, is gekozen om deze zorgproducten te maken. Op meerdere plaatsen in de productstructuur is deze keuze gemaakt. Nadere kwantificering is mogelijk na aanvullende analyse Kostenhomogeniteit De kostenhomogeniteit van een zorgproduct kan worden uitgedrukt met behulp van de CVwaarde. In het algemeen kan worden gesteld dat een CV-waarde kleiner dan 1 gewenst is. Een CV-waarde kleiner dan 0,5 wordt beschouwd als goed. Ten behoeve van de analyse van de kostenhomogeniteit is het gebruikelijk om zorgproducten in te delen in drie categorieën: zorgproducten met CV-waarden kleiner dan 0,5, zorgproducten met CV-waarde tussen 0,5 en 1 en de zorgproducten met CV-waarden groter dan 1. Uit de analyse volgt dat de categorie declarabele zorgproducten met CV-waarde kleiner dan 0,5 in totaal 47,7% omvat van de totale ziekenhuiskosten (en 26,8% van het totaal aantal DBC-trajecten), terwijl de categorie declarabele zorgproducten met CV-waarden kleiner dan 1 bestaat uit 93,3% van de totale ziekenhuiskosten (86,9% van het totaal aantal DBC-trajecten). Figuur 17 geeft de verdeling van de ziekenhuiskosten per categorie. Figuur 17: Verdeling ziekenhuiskosten per CV categorie. Ter vergelijking, in de huidige DBC-productstructuur heeft 26% van de zorgproducten een CVwaarde kleiner dan 0,5 en circa 80% een CV-waarde kleiner dan 1. Dit toont aan dat in vergelijking met de huidige DBC-productstructuur er sprake is van een substantiële toename van de homogeniteit van de DOT-productstructuur, ondanks de sterke reductie van het aantal Pagina 23 van 109

24 producten. Hieruit kan worden geconcludeerd dat in vergelijking met de huidige DBCproductstructuur de kostenhomogeniteit van de DOT-productstructuur sterk is toegenomen. Figuur 18 geeft inzicht in de kostenhomogeniteit per productprijsklasse. Hierbij is uitgegaan van de gebruikelijke productprijsklasse indeling. Figuur 18: Verdeling ziekenhuiskosten per CV categorie. Uit deze analyse blijkt met name de laagste productprijsklassen minder homogeen zijn. Hiervoor is een aantal oorzaken aan te wijzen. Productprijzen Met name zorgproducten in de categorie lage kosten (tot 250 euro) voldoen in mindere mate aan de gestelde eis van homogeniteit. Dit kan worden verklaard door het feit dat bij lagere productprijzen eerder sprake zal zijn van een significante afwijking, bijvoorbeeld veroorzaakt door een extra uitgevoerde zorgactiviteit in het zorgprofiel. Ook bij de productprijsklassen boven euro komen een aantal zorgproducten voor met onvoldoende homogeniteit. Dit heeft mede te maken met het feit dat de kwaliteit van de kostprijsgegevens voor dure zorg, zoals WBMV, nog onvoldoende is. Verder kan worden opgemerkt dat de geproduceerde aantallen in de categorie boven de euro niet groot zijn waardoor de CV-waarde meer vatbaar is voor outliers. Ontbrekende/onvoldoende zorgactiviteiten Alhoewel de registratie in de instellingen en het aanleveren van gegevens aan het DIS sinds 2005 sterk is verbeterd, en de DIS Ronde 20 dataset van aanzienlijk betere kwaliteit is dan eerdere DIS datasets, komen veel van de zorgactiviteiten die sinds 2009 zijn geïntroduceerd, niet of onvoldoende voor in de DIS Ronde 20 dataset. Voor een aantal zorgproducten geldt dat zij zijn gebaseerd op onvoldoende DIS gegevens. Vooral bij producten die een lage kostprijs en een laag volume hebben heeft dit een negatief effect op de homogeniteit. Pagina 24 van 109

25 Outliers De DIS Ronde 20 dataset is niet gecorrigeerd voor outliers. Een outlier is een DBC-traject waarvan de profielprijs sterk afwijkt van het gemiddelde van het betreffende product. Outliers hebben derhalve relatief grote invloed op de spreiding, waardoor de homogeniteit van het product verslechtert. Vooral zorgproducten met een relatief laag volume zijn gevoelig voor outliers. Afweging tussen aantallen en homogeniteit In een aantal gevallen is een weloverwogen keuze gemaakt tussen het nog verder opsplitsen van het product en het accepteren van de kosten-inhomogeniteit. Om het aantal producten niet te groot te laten worden en tegelijkertijd te voldoen aan de minimale volume/omzet vereisten is in een aantal gevallen bewust gekozen voor het volume/omzet criterium. Hierbij is bewust gekeken naar mogelijke risico s. Bij producten met een relatief lage kostprijs en laag productieaantal is het (financiële) risico als gevolg van inhomogeniteit kleiner dan bij duurdere producten. Tenslotte wordt de lezer er op gewezen, dat bovenstaande cijfers over beide segmenten zijn berekend. Omdat per 2012 het B-segment sterk wordt uitgebreid, en er over lokale profielen onderhandeld zal worden, is de berekende homogeniteit van de zorgproducten in dit segment slechts een prognose. Pagina 25 van 109

26 4 BOUWSTENEN TARIEVEN Dit hoofdstuk geeft een toelichting op de gegevens die zijn gebruikt bij het berekenen van de tarieven Dataset Inleiding Voor de berekening van de zorgproductprofielen en de productprijzen is gebruikgemaakt van de DIS Ronde 20 dataset. Deze dataset is gebaseerd op DIS gegevens van afgesloten DBCtrajecten over de periode januari 2007 t/m oktober De Ronde 20 dataset bevat DIS gegevens die zijn aangeleverd door alle ziekenhuizen (8 UMC s en de 85 algemene en topklinische ziekenhuizen) en zorgaanbieders uit de andere categorieën, In totaal omvat de dataset 330 verschillende AGB codes verdeeld over 7 categorieën: 63 AGB codes voor algemene ziekenhuizen, 9 AGB codes voor de 8 academische ziekenhuizen, 31 AGB codes voor topklinische ziekenhuizen en verder AGB codes voor 2 epilepsiecentra, 25 revalidatiecentra, 16 audiologische centra en 6 radiotherapeutische centra. De overige instellingen (categorale instellingen en zelfstandige behandelcentra) worden niet meegenomen in de productprijsberekening. De ongeschoonde dataset bevat ruim 14,9 miljoen subtrajecten met een gezamenlijke productiewaarde van bijna 9,7 miljard euro (zie kengetallen in bijlage 7.1). De berekeningen in dit hoofdstuk zijn nog gebaseerd op conceptkostprijzen 2009 (versie _01) en kunnen daarom licht afwijken van het hoofdstuk Effectberekening. Op de ongeschoonde Ronde 20 dataset vinden de volgende controles en databewerkingen plaats: Periodeselectie; selectie van een recente dataset. Schoning; verwijderen van DIS gegevens die onjuist of onvolledig zijn, of significant afwijken van de benchmark. Calibratie; instellingsschoning om een representatieve dataset te verkrijgen. Transformatie; omzetting van de historische DBC-typering naar de DBC-productstructuur Simulatie registratieregels; bewerking van de dataset alsof deze volgens de nieuwe registratieregels is geregistreerd. Grouperrun = het afleiden van zorgproducten op basis van de RS08 productstructuur Selectie dataset Periodeselectie Bij voorkeur dient voor de berekening van de profielen en de productprijzen een zo recent Pagina 26 van 109

27 mogelijke dataset over een aaneengesloten periode van twaalf maanden te worden gebruikt, zodat enerzijds aansluiting met jaarcijfers kan worden gemaakt en anderzijds potentiële seizoenseffecten geen invloed hebben. De keuze van een recente periode van een jaar is een beleidsmatige keuze, maar essentieel voor aansluiting bij jaarcijfers is, dat de gegevensaanlevering volledig is en geen sterke daling vertoont aan het eind van de periode. Dit houdt in dat volledigheid en continuïteit van de gegevensaanlevering belangrijke randvoorwaarden vormen bij de periodeselectie. Teneinde te toetsen of de gegevensaanlevering binnen het geselecteerde tijdvak continu verloopt, zijn voor alle instellingen binnen de Ronde 20 dataset de aangeleverde maandaantallen DBC-trajecten vastgesteld. Van continue gegevensaanlevering is sprake indien het totale maandaantal DBC-trajecten per categorie niet teveel varieert. Een maat voor de variatie van de maandaantallen is de standaardafwijking van de totale maandaantallen per categorie. Uit de verhouding van standaardafwijking en gemiddeld maandaantal kan de zogenaamde CV-waarde (Coefficient of Variation) worden afgeleid. In Figuur 19 is de ontwikkeling van de CV-waarde van de totale maandaantallen weergegeven. De CV-waarde is berekend over de afgelopen 12 maanden tot en met de maand aangegeven op de horizontale as. 0,60 cv-waarde van 12 maanden 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0, maand einddatum traject Figuur 19: CV-waarden van totale maandaantallen DBC-trajecten. Voor de categorieën academische ziekenhuizen, algemene ziekenhuizen, dialysecentra, radiotherapeutische centra en zelfstandige behandelcentra (ZBC) blijkt de CV-waarde kleiner dan 0,1 te zijn. Hieruit mag worden geconcludeerd dat de DIS-gegevensaanlevering binnen het gekozen tijdvak continu verloopt. Pagina 27 van 109

28 Op grond van deze analyse heeft DBC-O besloten om de Ronde 20 dataset te baseren op alle in 2009 afgesloten DBC s. Voor drie specialismen is echter een ander tijdvak geselecteerd: Radiotherapie Door verbeterde DBC-registratie is het gemiddeld aantal verrichtingen per DBC vanaf januari 2009 sterk toegenomen. Derhalve zijn voor dit specialisme de DBC s geselecteerd die geopend zijn in Revalidatie Het specialisme Revalidatie is in 2009 begonnen met het registreren van DBC s. In 2008 zijn wel revalidatie-dbc s aangeleverd, maar deze zijn nagenoeg alle afgesloten op 31 december 2008 en heropend op 1 januari Deze piek in het aantal DBC s geopend in januari 2009 betreft vooral patiënten die jaren in behandeling blijven, waaronder veel kinderen. Om dit effect te elimineren is op advies van experts uit het veld besloten om de Ronde 20 dataset te baseren op alle geopende DBC s in 2009, maar alle trajecten te schonen die tussen 1 en 9 januari 2009 zijn geopend en die zijn gesloten vóór december Dit heeft tot gevolg dat alleen volledig gevulde DBC s zijn behouden in de dataset. Audiologie Bij Audiologie is op grond van het verloop van de CV-waarde voor de maandaantallen DBC's besloten om de Ronde 20 dataset te baseren op DBC s die zijn geopend in Schoning De Ronde 20 dataset is op een aantal (technische) kwaliteitscriteria beoordeeld: Stap 1: controles trajecten en verrichtingen Op de Ronde 20 dataset zijn met behulp van een aantal flagging rules controles op trajectniveau en verrichtingenniveau uitgevoerd. Bij alle controles geldt dat oorspronkelijke data niet worden overschreven of verwijderd maar dat deze alleen wordt gemarkeerd door middel van indicatoren. Op grond van deze controles worden bijvoorbeeld correcties uitgevoerd bij DBC-trajecten waarin onterecht dubbele OK-verrichtingen voorkomen of waarin bij dezelfde patiënt in dezelfde zorginstelling meerdere polikliniekbezoeken op dezelfde dag voorkomen. Een andere controle betreft de hervalidatie van DBC-trajecten. Bij de hervalidatie wordt een gehervalideerde behandelascode bepaald, en vergeleken met de afgeleide behandelas in de DIS-data. Trajecten die in de hervalidatie afleiden naar een afwijkende behandelas worden, evenals de bijbehorende uitgevoerde verrichtingen, gemarkeerd als geschoond. Het verschil in het aantal trajecten tussen de ongeschoonde dataset en de dataset na toepassing van deze controles wordt aangeduid als hervalidatie-uitval. Pagina 28 van 109

29 Stap 2: bepalen kengetallen per categorie Voor elk van de ziekenhuizen (op het niveau van AGB-code) wordt na periodeselectie tien verschillende kengetallen bepaald: totale ziekenhuiskosten (gebaseerd op de concept kostprijslijst 2009), totaal aantal zorgactiviteiten ZPK 1 t/m ZPK 8 en het totale aantal DBCtrajecten dat uitvalt vanwege hervalidatie. De kengetallen zijn indicatoren voor casemix (met de gemiddelde DBC-kostprijs als indicator voor de DBC-productiemix), voor profielen (met hervalidatie-uitval als indicator voor de juiste koppeling van zorgactiviteiten aan DBC s) en voor het aantal zorgactiviteiten (met het gemiddelde aantal ZPK verrichtingen per DBC als indicator voor de profielzwaarte). Stap 3: bepalen van de afwijking van de kengetallen Voor elk van de kengetallen wordt per ziekenhuis de afwijking bepaald ten opzichte van het gemiddelde kengetal van de categorie waartoe de betreffende instelling behoort (algemeen, academisch, topklinisch, audiologische centra, revalidatie centra of radiotherapeutische centra). Het gemiddelde kengetal van de categorie en de standaarddeviatie worden berekend met behulp van lineaire regressie van de kengetallen met het aantal DBC-trajecten (zie onderstaande figuur). Figuur 20: Voorbeeld van lineaire regressie voor ZPK 1, 2, 3 en 5 (algemene ziekenhuizen). Stap 4: markeren van instellingen met de grootste totale afwijking Op basis van de afwijkingentabel, bepaald in stap 3, wordt per instelling de totale afwijking berekend. De totale afwijking per instelling is gedefinieerd als de kwadraatsom van de afwijkingen van de kengetallen. Door de instellingen te beoordelen op basis van de totale afwijking worden de kengetallen simultaan getoetst. In Figuur 21 is voor alle algemene Pagina 29 van 109

30 DBC-Onderhoud 2011 Verantwoordingsdocument deel 2 RS08 v1.3.docx instellingen de totale afwijking weergegeven met op de horizontale as het instellingsnummer (willekeurig) en op de verticale as de totale afwijking. Figuur 21: Totale afwijking voor de categorie algemene ziekenhuizen Calibratie Nadat de instellingen op kwaliteit van aanlevering zijn beoordeeld, vindt calibratie plaats, de instellingsschoning die tot doel heeft om landelijk representatieve profielen af te leiden. Hiervoor worden de instellingen per categorie op volgorde van toenemende totale afwijking ingedeeld (zie Figuur 22), waarbij de horizontale as het cumulatieve aantal DBC-trajecten (uitgedrukt als percentage van het totaal aantal DBC-trajecten binnen de categorie) is, en de verticale as de totale afwijking. Na calibratie resteert een dataset waarin de categorieën ziekenhuizen die in de profielen worden opgenomen (algemeen, topklinisch, academisch) representatief zijn vertegenwoordigd, zodat casemix en profielen representatief zijn. Door nu de verticale zwarte lijn (de grenswaarde) in de grafiek te verschuiven, wordt ervoor gezorgd dat steeds een gelijk percentage van het oorspronkelijk aantal DBC-trajecten overblijft in alle categorieën. De instellingen rechts van de grenswaarde worden geschoond. In bijlage 7 is weergegeven hoeveel instellingen per categorie door de calibratie worden geschoond in de Ronde 20 dataset. Pagina 30 van 109

31 Totale afwijking algemene ziekenhuizen academische ziekenhuizen topklinische ziekenhuizen revalidatiecentra audiologische centra grenswaarde 0 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Percentage trajecten Figuur 22: Totale afwijking per categorie Representativiteitstoets Van representativiteit is sprake indien de gemiddelde kengetallen per categorie na calibratie niet significant verschillen met de gemiddelde kengetallen per categorie van de benchmark. De benchmark voor representativiteit is de geschoonde DIS dataset voor calibratie. De statistische norm voor representativiteit is dat het verschil tussen de gemiddelde kengetallen na calibratie niet groter is dan 1,96 keer de standaarddeviatie (de factor 1,96 correspondeert met de statistische overschrijdingskans van 5%). De resultaten van de representativiteitstoets zijn weergegeven in bijlage 7.2. Na schoning en calibratie bestaat de Ronde 20 dataset uit 10,6 miljoen DBC-subtrajecten met een kostenomzet van 7 miljoen euro Transformatie dataset Met de geselecteerde periode omvat de Ronde 20 dataset meerdere DBC-productstructuren. Voor een juiste vergelijking tussen de huidige DBC-productstructuur en de DOTproductstructuur is het noodzakelijk om de historische DBC-typering om te zetten (te transformeren) naar de huidige DBC-typering. Na periodeselectie is de Ronde 20 dataset getransformeerd naar de DBC-productstructuur 2011, zodat deze als uitgangspunt kan dienen voor de effectberekeningen. Pagina 31 van 109