Anamnese in de praktijk

Transcriptie

1 3 Anamnese in de praktijk. Inleiding De anamnese is wellicht het belangrijkste instrument van de (aankomend) arts om tot een juiste interpretatie van de klachten van een patiënt te komen, hieruit een waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen en een diagnostisch en/of therapeutisch beleid uit te werken. Voor het slagen van de anamnese is het essentieel dat er een goede arts-patiëntrelatie bestaat. Dit houdt in dat beiden een open houding hebben en dat de arts de patiënt de ruimte geeft om in een vertrouwelijke sfeer over zijn klachten en de beleving daarvan te praten..2 Structuur Introductie De anamnese begint met een kennismaking tussen arts en patiënt. Het is goed je altijd voor te stellen en daarbij je functie te vermelden voor zover deze nog niet duidelijk is. Vertel de patiënt wat hem te wachten staat: een anamnese gevolgd door lichamelijk onderzoek; daarna overleg met de supervisor gevolgd door gemeenschappelijk overleg over het te volgen beleid.

2 4 Hoofdstuk Anamnese in de praktijk Vraagverheldering In deze fase van de anamnese moet je proberen een antwoord te vinden op de volgende vraag: Waarom komt deze patiënt op dit moment met deze klacht bij mij (de dokter)? Als coassistent dien je de patiënt in deze fase de gelegenheid te geven te vertellen wat zijn zorgen en/of vragen zijn. Hierbij staat het referentiekader van de patiënt centraal en worden voornamelijk open vragen gesteld. z De reden van de komst: wat zijn de klachten die de patiënt ertoe brachten naar een arts te gaan? z De aanleiding: de reden om op dit moment naar de arts te komen kan inzicht geven in de betekenis van de klacht voor de patiënt. z Hoofdklacht : wat is de belangrijkste klacht? Dit kan eventueel een andere klacht zijn dan het probleem waarmee hij zich aanmeldde of werd verwezen. z Hulpvraag : hierbij is het de uitdaging te achterhalen met welk idee of doel de patiënt naar de dokter is gegaan. Wat verwacht de patiënt van de arts en de eventuele behandeling? Wat denkt de patiënt van zijn klachten? (Hebt u zelf een idee van wat u hebt? Bent u ergens bang voor?) Bij exploratie en specifieke navraag naar onderliggende gedachten en motivaties kunnen soms onverwachte hulpvragen aan het licht komen (Ik denk dat ik kanker heb. Niets, mijn man vond dat ik moest gaan.). Zie verder onder 7 Hulpvraagverheldering in 7 H. 2. Het is verder van belang regelmatig het besprokene samen te vatten en daarmee elkanders begrip van de klacht(en) na te gaan. Speciële anamnese Hierin worden de hoofdklacht en eventuele bijkomende klachten van de patiënt duidelijk in beeld gebracht en afgegrensd. Het

3 .2 Structuur 5 doel hiervan is de klacht van de patiënt in een medisch kader te plaatsen en zo mogelijk tot een waarschijnlijkheidsdiagnose te komen. In deze fase stel je vragen vanuit jouw (medisch) referentiekader. Er kunnen nu ook gesloten vragen worden gesteld. Het is goed om de patiënt te informeren over de overgang van de vraagverheldering naar de speciële anamnese. ( Ik heb nu begrepen wat uw klachten zijn, ik wil graag nog een aantal vragen stellen om meer duidelijkheid over deze klachten te krijgen. ) De hoofdklacht kan meestal worden uitgevraagd in de volgende zeven dimensies. z Aard: wat bedoelt de patiënt precies met de klacht of een bepaalde term? Is de pijn bijvoorbeeld zeurend, brandend, stekend of drukkend? z Lokalisatie: waar heeft de patiënt vooral last? Bedenk dat dit niet altijd de plek hoeft te zijn waar een eventuele afwijking gezocht moet worden (bijv. pijn in de linkerarm bij een hartinfarct). z Ernst: beïnvloeding van slaap, werk, relaties, sociale contacten, hobby s. Heeft de patiënt medicatie (bijv. pijnstillers) ingenomen tegen de klacht? z Chronologie: hoe is het beloop in de tijd geweest: verergerd, verbeterd, recidiverend, wisselend, goede/slechte perioden? z Ontstaan: is de klacht acuut, subacuut of geleidelijk ontstaan? Wat zouden factoren kunnen zijn die tot het ontstaan (hebben) bij(ge)dragen (bijv. trauma, operatie, emotionele levensgebeurtenis, vakantie)? z Beïnvloeding: welke factoren hebben een verbetering of een verslechtering van de klachten tot gevolg? Wat zijn uitlokkende factoren van de klacht? z Beleving: wat denkt de patiënt zelf dat er aan de hand is? Maakt hij zich zorgen? Vanuit een probleemgeoriënteerde benadering zul je zeker in het begin vooral trachten de klacht van de patiënt te plaatsen als een probleem dat zijn oorsprong vindt in een jouw bekend or-

4 6 Hoofdstuk Anamnese in de praktijk. Tabel. Klacht: pijn op de borst tractus diagnose anamnese hart angina pectoris pijn bij inspanning? myocardinfarct pericarditis zweten, misselijk? koorts? pijn? houdingsafhankelijk? longen pneumothorax pijn bij ademhaling? bewegingsapparaat slokdarm/ maag pancreas/ galwegen pleuraontsteking pneumonie longembolie spierpijn costochondritis oesofagitis pancreatitis/ cholecystitis plots begonnen? koorts, hoesten? dikke benen, dyspneu? pijn bij bewegen, aanleiding? pijn bij lokale druk zuurbranden? houdingsafhankelijk? toename na maaltijd, bij persen? minder pijn bij vooroverzitten? psychisch angst uitlokkend moment? vermijdingsgedrag? gaansysteem. De routinevragen die anders bij de tractusanamnese (zie verder) over dit orgaansysteem gesteld zouden worden, moeten in dit geval in de speciële anamnese opgenomen worden. Door gebruik te maken van kennis van anatomie en/of pathofysiologie probeer je de klacht nader te duiden. Als voorbeeld geeft. Tabel. een probleemgeoriënteerde benadering van de klacht pijn op de borst. Iedere voor deze klacht relevante tractus moet dan systematisch worden uitgevraagd.

5 .2 Structuur 7 Tijdens de anamnese kun je de lijst van differentiaaldiagnoses proberen in te korten door gebruik te maken van je kennis van de epidemiologie van aandoeningen (een hartinfarct als verklaring van pijn op de borst is op twintigjarige leeftijd uitermate onwaarschijnlijk, een pneumothorax niet). Met het groeien van je ervaring gaat het herkennen van patronen een steeds grotere rol spelen (een oudere dame met pijn- en stijfheid in proximale extremiteitsspieren, koorts, anorexie, hoofdpijn en gevoelige aa. temporales heeft zeer waarschijnlijk reuscelarteriitis). Om een goede speciële anamnese te kunnen afnemen is dus een grondige kennis van ziektebeelden en wijze van presentatie van belang. Dit is nodig om symptomen op het spoor te kunnen komen die een patiënt bij het uitvragen van de hoofdklacht nog niet naar voren heeft gebracht, maar die wél relevant zijn voor de diagnose. Voor de beginnende coassistent is dit een van de moeilijkste aspecten van de anamnese. Door de nog beperkte kennis zul je in het begin vaak iedere tractus systematisch moeten uitvragen om geen andere symptomen te missen die misschien met de klacht samenhangen. Tractusanamnese Bij de tractusanamnese wordt systematisch iedere tractus uitgevraagd om een algeheel beeld van iemands gezondheid te krijgen. Nu kunnen ook eventuele symptomen boven tafel komen die relevant zijn voor de klacht maar nog niet ter sprake zijn geweest, of die de patiënt niet als samenhangend met de klachten ziet. Bij de klacht van branderigheid in de anus met soms bloed bij afvegen van de billen, denk je in eerste instantie aan een gelokaliseerd probleem (nl. aambeien), maar deze klacht wordt in een ander perspectief geplaatst bij de tractusanamnese, waarbij een snel dikker wordende buik naar voren komt (ascites): je denkt dan aan portale hypertensie. De tractusanamnese is een uitgebreide lijst, die goed vermeld staat in leerboeken als Anamnese en lichamelijk onderzoek (Van der Meer e.a., zie 7 Bibliografie ).

6 8 Hoofdstuk Anamnese in de praktijk Afronding Markeer in het gesprek het einde van het anamnesegedeelte. Om hierbij zeker te stellen dat de patiënt voldoende aan bod is gekomen, kan een afrondende vraag worden gesteld als: Zijn er nog zaken die volgens u ook nog besproken moeten worden of die nog niet goed uit de verf zijn gekomen? Of: Is alles wat u wilde vertellen aan bod gekomen, of zijn er nog zaken die u nog kwijt wilt?.3 Algemene wenken Aanwezigheid van anderen De aanwezigheid van een partner, familielid of iemand anders kan plezierig en verhelderend zijn. Je kunt zo aanvullende informatie krijgen over de aard en ernst van de klachten en het functioneren van de patiënt. Als er iemand met de patiënt meekomt is het raadzaam te vragen of de patiënt het goed en prettig vindt dat deze bij het gesprek aanwezig is. Dit kan bijvoorbeeld van belang zijn als er een adolescente patiënt met een van de ouders komt ( Je kunt het aangeven als je iets alleen met mij, zonder je moeder erbij, wilt bespreken, Er kunnen onderwerpen aan bod komen die je graag met mij alleen wilt bespreken. Zou je dat dan willen zeggen? ). Het is niet de bedoeling dat de aanwezigheid van een ander overheersend wordt zodat de patiënt zelf nauwelijks meer aan bod komt. Het is meestal voldoende als je uitlegt dat je de informatie in eerste instantie van de patient zelf wilt horen; bij gevoelige onderwerpen zoals seksualiteit, kun je desnoods vragen of je met de patiënt alleen kunt praten. Eventueel kan aan het einde, na expliciete toestemming van de patiënt, aanvullende informatie aan de meegekomen persoon worden gevraagd.

7 .3 Algemene wenken 9 Anamnese bij allochtonen Bij allochtonen kunnen de verschillende referentiekaders van arts en patiënt (taalbarrière, andere culturele gewoonten) tot communicatieproblemen leiden. Het taalprobleem is op te lossen door inschakeling van een professionele tolk, waarbij vooral van de tolkentelefoon gebruik kan worden gemaakt (zie co-infogids voor telefoonnummers). In de praktijk wordt ook vaak een meegekomen familielid of kennis gevraagd als tolk op te treden. Soms echter is de aard van de klachten zodanig (bijv. bij seksuele of psychische problemen) dat een patiënt zich met een tolk belemmerd voelt om vrijuit te praten. Het kan dan wel eens nodig zijn het consult te laten doen door een arts die zelf de taal beheerst. Ook verschillen in culturele gewoonten kunnen problemen opleveren. Elke cultuur is anders en binnen een cultuur bestaan ook vaak weer verschillende opvattingen; dit laatste is bij allochtone patiënten niet anders dan bij autochtone patiënten. Veronderstellingen dat iemand wel zus of zo zal zijn, kunnen een prettig contact in de weg staan. Als een patiënte een islamitische achtergrond heeft, zou het kunnen zijn dat (een deel van) het lichamelijk onderzoek alleen door een vrouwelijke (aankomend) arts mag worden uitgevoerd, of eventueel alleen in aanwezigheid van de echtgenoot. Dit wordt bij voorkeur vóór het lichamelijk onderzoek besproken, zodat hiervoor in gezamenlijk overleg een oplossing wordt gevonden. Een ander probleem dat in de praktijk vaker voorkomt is dat mensen uit sommige culturen zelden of nooit psychische klachten als zodanig zullen presenteren, omdat dit in de betreffende cultuur niet acceptabel is. Altijd zal dan een lichamelijke klacht worden gebracht (bijv. buikpijn bij ruzie op het werk). Bovendien wordt dan ook een behandeling verwacht die gericht is op een lichamelijke aandoening. Als (aankomend) arts zul je uitleg over jouw visie moeten geven en eventueel een creatieve

8 0 Hoofdstuk Anamnese in de praktijk oplossing moeten zoeken die bij deze patiënt en zijn belevingswereld past. Uiteraard kunnen nog vele andere culturele verschillen in het arts-patiëntcontact een rol spelen. Met een open houding, voldoende uitleg en respect voor andermans gewoonten en zeden kunnen problemen echter meestal voorkomen worden. De patiënt met honderd-en-één klachten Patiënten worden vaak verwezen met een specifieke klacht. Niet zelden komt het voor dat de patiënt eenmaal in de spreekkamer een heel scala aan klachten presenteert. Als coassistent heb je vaak het gevoel dat je op alles moet ingaan, maar daar heb je meestal geen tijd voor. Je zult je dan met name moeten richten op de klachten die het belangrijkst zijn. Ik wil nu graag ingaan op de klacht waarmee u door de huisarts bent verwezen; het is misschien goed om deze (andere) klacht nog eens met uw huisarts te bespreken. In de vraagverheldering krijgt de patiënt de gelegenheid zijn klachten in zijn eigen bewoordingen te vertellen. Je kunt dan navragen wat de hoofdklacht van de patiënt is ( U noemt mij een groot aantal klachten, kunt u me zeggen wat uw belangrijkste klacht is, waar u het meeste last van hebt? ). In de speciële anamnese kun je dan vooral deze klacht uitvragen en dit ook zeggen ( Ik wil nu eerst een aantal vragen stellen over uw belangrijkste klacht. ). Soms hebben patiënten dan alsnog de neiging om allerlei klachten naar voren te brengen en daarover uitgebreid uit te weiden. Dan is het belangrijk de patiënt te onderbreken en de situatie te bespreken. Je kunt op twee manieren omgaan met bijkomende klachten naast de hoofdklacht. Ten eerste kun je de patiënt duidelijk maken dat je er later op terugkomt ( Ik zal straks op uw rugklachten terugkomen, maar ik wil eerst meer over uw kortademigheid weten. ). Ten tweede kun je even kort op de klacht ingaan om erachter te komen hoe relevant het op dit moment is ( Hoelang

9 .3 Algemene wenken hebt u al last van pijn onder in de rug, en is daar kort geleden nog iets aan veranderd? Indien deze pijn al tien jaar onveranderd bestaat: Ik begrijp dat uw rugklachten ook een probleem voor u zijn, maar ik denk dat ze geen verband houden met uw huidige kortademigheid; omwille van de tijd kan ik daar nu niet op ingaan. Als u wilt, kunnen we daar in een ander gesprek op terugkomen of ik stel voor dat u de rugpijn met uw huisarts bespreekt. ). Als je denkt dat de klachten wel met de hoofdklacht in verband kunnen staan, of anderszins actueel en relevant lijken, kun je de klacht in de speciële anamnese alsnog verder uitvragen. Het is verstandig om alle klachten even aan de supervisor te melden. Sommige klachten kunnen wellicht toch belangrijker zijn dan je in eerste instantie zelf dacht. De internetpatiënt Vaak zullen patiënten zelf al uitgebreid op internet hebben gezocht naar een mogelijke verklaring voor hun klachten. Sites met informatie voor patiënten kunnen erg nuttig zijn om op een heldere manier bepaalde symptomen en ziektebeelden uit te leggen. Echter, te veel via internet verzamelde informatie kan soms ook een goede anamnese in de weg staan, bijvoorbeeld als de patiënt al te veel gefocust is op een bepaalde diagnose. Het risico ligt op de loer dat je defensief reageert omdat je het gevoel hebt dat de patiënt jouw deskundigheid in twijfel trekt. Ook wil je misschien niet je beperkte tijd besteden aan stapels informatie van Wikipedia en internetfora. Dit zijn bekende valkuilen die een goede anamnese en een goed informatieadviesgesprek in de weg kunnen staan. Het is een uitdaging om hier adequaat mee om te gaan. Essentieel is dat je de hulpvraag van de patiënt goed achterhaalt en de patiént voldoende ruimte geeft om zijn of haar verhaal te vertellen.

10 2 Hoofdstuk Anamnese in de praktijk De vragende patiënt Als coassistent ben je meestal bezig een bepaalde klacht bij een patiënt uit te vragen met een differentiaaldiagnose in het achterhoofd. Patiënten zijn vaak erg benieuwd waarom je sommige vragen stelt en wat jij denkt dat er aan de hand zou kunnen zijn. Dit kan soms lastige situaties opleveren ( Ja, ik heb weleens wat bloed opgehoest, denkt u dat het longkanker is? ). In dit soort situaties moet je je niet laten verleiden tot uitspraken waaruit patiënten (verkeerde) conclusies kunnen trekken. Maak duidelijk dat de supervisor dit zal bespreken (dus niet: Die kans is zeker aanwezig, maar: Ik zal eerst uw verhaal aanhoren en het lichamelijk onderzoek afronden en dan alles met mijn supervisor bespreken. Daarna zullen wij op deze vraag terugkomen. ). Ook kan het voorkomen dat patiënten op de afdeling je vragen gaan stellen terwijl je bijvoorbeeld bloed komt prikken ( Weet u al wat de uitslag van de scan is geweest? ). Het is raadzaam nooit uitspraken te doen en te verwijzen naar de behandelend arts. Sociale anamnese De sociale anamnese is vaak een sluitpost en komt dan slechts summier of zelfs helemaal niet aan bod. Dit onderdeel is echter van groot belang om de klachten van een patiënt in de juiste context te plaatsen en een op de patiënt toegesneden diagnostisch en therapeutisch plan te kunnen opstellen. Eerdere ervaringen in het zorgsysteem Het is van belang naar eerdere ervaringen met hulpverleners te vragen. Vooral negatieve ervaringen verdienen aandacht, zodat je kunt vermijden dat je al begint met achterstand terwijl je een vertrouwensrelatie probeert op te bouwen.

11 .3 Algemene wenken 3 Spoedsituaties De situatieve context bepaalt mede hoever de anamnese dient te worden uitgediept. Een gepland bezoek aan de polikliniek biedt voldoende ruimte om een zo volledig mogelijke anamnese uit te voeren. Een bezoek aan de spoedopvang vergt vaak een meer gerichte anamnese (en lichamelijk onderzoek) om onnodig tijdverlies te voorkomen, bijvoorbeeld bij drukte of een instabiele patiënt. Voor de laatste categorie patiënten is de zogenoemde ABCD-opvang gebruikelijk.