Overeenkomst 2014 ter zake van geleverde tandheelkundige hulp zorgverzekeraar CBT Cobijt

Transcriptie

1 Overeenkomst 2014 ter zake van geleverde tandheelkundige hulp zorgverzekeraar CBT Cobijt De ondergetekenden A De (Zorg)verzekeraar: - Menzis Zorgverzekeraar N.V.; - Anderzorg N.V.; - Azivo Zorgverzekeraar N.V.; hierna te noemen: zorgverzekeraar En B Het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde: Naam : Praktijkadres(sen) : Correspondentie-adres : Postcode/plaats : Instellingsnummer : hierna te noemen: zorgaanbieder zorgverzekeraar en zorgaanbieder hierna gezamenlijk te noemen: partijen C Partijen maken afspraken over de wijze waarop en de voorwaarden waaronder de zorgverzekeraar de zorgaanbieder betaalt voor verleende zorg aan verzekerden van de zorgverzekeraar. D In de Overeenkomst wordt met de term 'zorgaanbieder' primair het bovenstaande Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde bedoeld. In bepalingen over de verlening van zorg wordt met 'zorgaanbieder' de zorgverlener bedoeld. Het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde is verantwoordelijk voor het voldoen van de zorgverlener aan de bepalingen van de Overeenkomst en is aansprakelijk voor de handelingen van de zorgverlener. Definities Artikel 1 In de Overeenkomst wordt bedoeld met: a. Hulp: de door de zorgaanbieder te verlenen tandheelkundige hulp. b. Verzekerde: de persoon, die als verzekerde is aan te merken en als zodanig bij de zorgverzekeraar een zorgverzekering heeft afgesloten. c. Vektisstandaard: de voor de (geautomatiseerde) gegevensuitwisseling tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar vastgestelde standaarden zoals deze zijn vastgelegd in het rapport Externe Integratie Tandheelkundige hulp (meest recente versie). Menzis Zorgverzekeraar N.V. KvK-nummer Anderzorg N.V. KvK-nummer Azivo Zorgverzekeraar N.V. KvK-nummer

2 Zorgverlening Artikel 2 1. De zorgaanbieder handelt conform de professionele standaard en de van toepassing zijnde wet- en regelgeving. 2. De zorgverzekeraar handelt conform de professionele standaard en goed verzekeraarschap. 3. De zorgaanbieder voldoet aan de bepalingen zoals genoemd in bijlage I. Artikel 3 1. De zorgaanbieder overtuigt zich van het recht van de verzekerde op hulp voor rekening van de zorgverzekeraar overeenkomstig daaraan in redelijkheid te stellen eisen. Dit kan via de elektronische bestanden van de zorgverzekeraar, of via telefonische controle. 2. Indien de zorgaanbieder zich heeft overtuigd van het recht op hulp van de verzekerde en achteraf blijkt dat deze verzekerde tijdens de behandeling niet meer bij zorgverzekeraar verzekerd was, zal de zorgverzekeraar de declaratie van de verleende hulp betalen. De zorgaanbieder krijgt daarbij zo spoedig mogelijk de schriftelijke mededeling dat de patiënt niet meer bij de zorgverzekeraar is verzekerd. Een volgende declaratie ten aanzien van dezelfde persoon zal daarna niet meer worden betaald. Artikel 4 1. De zorgverzekeraar draagt zorg voor informatie aan verzekerden over aanspraken van verzekerden en de wijzigingen hierin. 2. De zorgaanbieder wijst de verzekerde voorafgaand aan de zorgverlening op de mogelijkheid om bij de zorgverzekeraar te informeren naar het recht op de zorg dan wel op de vergoeding van de kosten van de zorg. Prijs, declaratie- en betalingsverkeer Artikel 5 1. De zorgaanbieder declareert bij de zorgverzekeraar de prestaties zoals vervat in de van toepassing zijnde beschikking van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: de Beschikking). Deze is te vinden op 2. De zorgaanbieder declareert voor geleverde prestaties zoals bedoeld in lid 1 van dit artikel de prijs voor die prestaties zoals opgenomen in de Beschikking, met uitzondering van de in de Beschikking genoemde opslag van 10%, verhoogd met het eventueel toepasselijke BTW-tarief. De zorgaanbieder mag prijzen in rekening brengen die lager zijn dan de prijzen in de Beschikking. 3. De zorgaanbieder vermeldt het eventueel toepasselijke BTW-tarief op de declaratie. Het risico van onjuiste facturering berust bij de zorgaanbieder. Eventuele BTW-correcties, inclusief boetes en rente, door de Belastingdienst bij de zorgaanbieder kunnen niet aan de zorgverzekeraar worden doorberekend. Artikel 6 1. De zorgaanbieder brengt declaraties geautomatiseerd in rekening bij de zorgverzekeraar. 2. De zorgaanbieder zal zijn declaraties opstellen conform de meest recente Vektisstandaard. 3. De ingediende declaraties worden door de zorgverzekeraar binnen 12 werkdagen na de ontvangstdatum van de declaratie betaalbaar gesteld, indien u de declaraties geautomatiseerd in rekening brengt. 4. Door het indienen van de declaratie draagt de zorgaanbieder de vordering op de verzekerde die is ontstaan door de geleverde prestatie over aan de zorgverzekeraar op de datum die op de declaratie staat. De overdracht is beperkt tot de prijs die de zorgaanbieder op basis van artikel 5 maximaal gerechtigd is bij de zorgverzekeraar te declareren.

3 5. Niet in aanmerking voor de overdracht aan de zorgverzekeraar komen vorderingen op debiteuren waarvan de zorgverzekeraar schriftelijk aan de zorgaanbieder heeft meegedeeld dat de desbetreffende debiteur is aangemerkt als dubieuze debiteur, indien en voor zover de vordering betrekking heeft op de zorg die niet op grond van de Zorgverzekeringswet of aanvullende verzekering voor vergoeding in aanmerking komt. 6. Ook in aanmerking voor indiening bij de zorgverzekeraar komen declaraties die aan Famed, NMT FenCs, Netpoint Factoring en Infomedics zijn overgedragen of namens de zorgaanbieder door Famed, NMT FenCs, Netpoint Factoring en Infomedics worden ingediend. 7. De zorgverzekeraar int de vordering bij de verzekerde en brengt hiervoor 0% in rekening. Indien de debiteur de vordering aan de zorgaanbieder heeft voldaan, zal de zorgaanbieder het bedrag van die vordering aan de zorgverzekeraar betalen. 8. Op de datum waarop de declaratie betaalbaar dient te worden gesteld, ontvangt de zorgaanbieder van de zorgverzekeraar een afrekenspecificatie over de betreffende declaratie. De zorgverzekeraar stelt de retourinformatie elektronisch beschikbaar conform de standaard zoals deze is vastgelegd in de meest recente versie van het rapport Externe Integratie Tandheelkundige hulp. 9. Indien de zorgverzekeraar niet in staat is een correct ingediende declaratie af te wikkelen binnen de gestelde betalingstermijn, zal een voorlopige afrekening ter hoogte van 100% van de ingezonden declaratie plaatsvinden, op voorwaarde dat de declaratie voldoet aan het gestelde in artikel 5. De voorlopige afrekening wordt definitief na verloop van 12 kalendermaanden na afloop van de kalendermaand waarin de voorlopige afrekening aan de zorgaanbieder ter betaling werd gesteld. 10. Indien de zorgverzekeraar een correct ingediende declaratie niet binnen de gestelde termijn heeft betaald, door middel van een voorlopige dan wel definitieve afrekening, is de zorgverzekeraar, zonder nadere ingebrekestelling, een evenredig deel van de jaarlijkse wettelijke rente verschuldigd aan de zorgaanbieder vanaf de dag na de dag waarop de voor betaling gestelde termijn afloopt. Alle hiermee verband houdende gerechtelijke en buitengerechtelijke kosten komen voor rekening van de schuldenaar. 11. Vorderingen dienen binnen 12 kalendermaanden na afloop van de kalendermaand waarin de zorg is geleverd bij (zorg)verzekeraar te zijn ingediend. 12. Indien door de zorgaanbieder op verzoek van de administratie van de zorgverzekeraar een softwareaanpassing dient te worden aangebracht, die niet voorvloeit uit de Vektisstandaard, komen de kosten hiervan voor rekening van de zorgverzekeraar. Artikel 7 1. De zorgverzekeraar mag (periodiek) controle uitoefenen op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorg die de zorgaanbieder verleent. De zorgverzekeraar zal zich houden aan de Regeling zorgverzekering en de Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG. 2. Indien uit controle blijkt dat de zorgaanbieder een of meer verplichtingen uit de Overeenkomst niet is nagekomen en/of bij de zorgverzekeraar ten onrechte bedragen en/of zorg heeft gedeclareerd, kan de zorgverzekeraar terugvorderen of verrekenen, waarbij de zorgverzekeraar de zorgaanbieder zal voorzien van een specificatie van de bedragen en/of declaraties waarop de terugvordering of de verrekening betrekking heeft. 3. De zorgverzekeraar heeft ook na voldoening van een declaratie het recht ter zake controle uit te oefenen overeenkomstig lid 1. Artikel 8 1. De zorgaanbieder vrijwaart de zorgverzekeraar tegen aanspraken van verzekerden en andere derden ter zake van de door of namens de zorgaanbieder verleende zorg, die is verleend in het kader van de verzekeringsovereenkomst tussen de verzekerde en de zorgverzekeraar. 2. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder dragen zorg voor een afdoende verzekering tegen aansprakelijkheid.

4 Contractuele relatie Artikel 9 1. De bijlagen bij de Overeenkomst vormen een integraal onderdeel van de Overeenkomst en enige verwijzing naar de Overeenkomst zal tevens een verwijzing inhouden naar de bijlagen en andersom. 2. De contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door: a. de Overeenkomst b. Bijlage I - Aanvraag-toestemmingsregeling voor bij COBIJT aangesloten en geaccrediteerde Centra 3. In geval van strijdigheid tussen bovengenoemde documenten prevaleert hetgeen is gesteld in het eerder aangeduide document in het vorige lid van dit artikel. Artikel Wanneer de getekende Overeenkomst voor 1 februari 2014 door de zorgverzekeraar is ontvangen, treedt de Overeenkomst in werking op 1 januari 2014 en eindigt zonder dat opzegging vereist is op 1 januari Wanneer de getekende Overeenkomst na 31 januari 2014 door de zorgverzekeraar is ontvangen, treedt de Overeenkomst in werking op de eerste dag van de kalendermaand na de kalendermaand waarin de getekende Overeenkomst door de zorgverzekeraar is ontvangen en eindigt van rechtswege zonder dat opzegging vereist is op 1 januari De Overeenkomst neemt tevens een einde: a. op een eerder tijdstip met wederzijds goedvinden. b. door het overlijden van de zorgaanbieder. c. door een aangetekende schriftelijke opzegging door de zorgaanbieder of de zorgverzekeraar, met dien verstande dat bij beëindiging door opzegging een opzegtermijn van 3 maanden in acht dient te worden genomen. d. door faillissement van de zorgaanbieder of diens onder curatelenstelling. e. door faillissement van de zorgverzekeraar. f. door een uitspraak van de bevoegde rechter tot ontbinding van de Overeenkomst. g. als een wijziging in wet en/of regelgeving dusdanige gevolgen voor de zorgaanbieder of de zorgverzekeraar heeft dat van de zorgaanbieder of de zorgverzekeraar in redelijkheid niet meer verwacht kan worden dat de Overeenkomst voortduurt. 4. Verplichtingen welke naar hun aard bestemd zijn om ook na beëindiging van de Overeenkomst van kracht te zijn, blijven na beëindiging van kracht, voor zover toepasselijk. Tot deze verplichtingen behoren in ieder geval: garanties, rechtskeuze en geschillenbeslechting. Toepasselijkheid recht en geschillenregeling Artikel De Overeenkomst wordt beheerst door het Nederlands recht. 2. Alle geschillen tussen (zorg)verzekeraar en de zorgaanbieder ontstaan naar aanleiding (en/of uitvoering) van de Overeenkomst, daarmee samenhangende of daaruit voortvloeiende overeenkomsten en/of schriftelijke aanvullingen van zodanige overeenkomsten, kunnen worden aangebracht bij de Commissie voor de Rechtspraak of de burgerlijke rechter. Partijen kunnen tevens overeenkomen een specifiek geschil voor te leggen aan een mediator. 3. Indien wordt gekozen voor een procedure bij de Commissie van de Rechtspraak, is het Reglement op de Rechtspraak Zorgverzekering van toepassing en staat de mogelijkheid van hoger beroep open. 4. Geschillen zoals genoemd in het tweede lid kunnen binnen drie jaar na het eindigen van de Overeenkomst worden aangebracht bij de Commissie voor de Rechtspraak.

5 Aldus overeengekomen en opgemaakt in tweevoud te Wageningen, De zorgverzekeraar De zorgaanbieder (handtekening) Mw. drs. F.H. Stegehuis Directeur Zorg (handtekening) Instellingsnummer: Namens:

6 Aanvraag-toestemmingsregeling voor bij COBIJT aangesloten en geaccrediteerde Centra Bijzondere Tandheelkunde tot Artikel 1 Uitgangspunten 1. De medewerkers van de zorgaanbieder screenen de patiënt/verzekerde op basis van de toelatingscriteria die zijn opgenomen in het werkdocument De Centrumindicatie dat te raadplegen is op de websites van de NMT, CAT (College van Adviserend Tandartsen) en COBIJT (Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde). De adviserend tandarts van de zorgverzekeraar verzoekt de aanvragend tandarts van de zorgaanbieder om nadere informatie in geval van onduidelijkheid over of twijfel aan de argumentatie ter onderbouwing van de centrumindicatie. 2. Er wordt getoetst of de patiënt/verzekerde aanspraak heeft op bijzondere tandheelkundige hulp in centrumverband (centrumindicatie). Op basis van de aanspraak ex artikel 2.7. lid 1 sub a, b en c van het Besluit Zorgverzekeringen wordt de patiënt/verzekerde ingedeeld in één van de categorieën: CMD, maxillo-faciale prothetiek, volledige prothese, extreem angstige volwassene, extreem angstig kind, verstandelijk en/of lichamelijk gehandicapte, medisch gecompromitteerde. 3. De adviserend tandarts van de zorgverzekeraar kan besluiten tot een eigen onderzoek naar aanleiding van een aanvraag, door de verzekerde op het spreekuur uit te nodigen en te onderzoeken. 4. De adviserend tandarts van de zorgverzekeraar besluit niet eerder tot afwijking of afwijzing dan nadat nadere informatie is ingewonnen bij de aanvragend tandarts van de zorgaanbieder, tenzij het gaat om een afwijzing van een aanvraag waarop de aanvragend tandarts van de zorgaanbieder heeft vermeld "op verzoek van verzekerde". 5. De zorgverzekeraar stuurt van de afwijking of afwijzing van een aanvraag een bericht aan zowel de aanvragend tandarts van de zorgaanbieder als de verzekerde. 6. De declaraties kunnen zowel op papier als via Vecozo aangeleverd worden. 7. Declareert de zorgaanbieder op de hoofdcodes COBIJT, zoals die in Vektis staan, dan zal de zorgaanbieder 4 x per jaar via een excellijst de juiste subcodes aanleveren. Artikel 2 Vereenvoudigde aanvraag- en toestemmingsprocedure 1 De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar komen overeen voor de navolgende combinaties van categorieën patiënten, centrumindicaties, hulp, stoeluren, laboratoriumkosten tandtechniek en eigen bijdragen een vereenvoudigde aanvraag- en toestemmingsprocedure te hanteren. Algemeen: na de intake is de OPT gemachtigd (X21, X22 en X24) Diagnose-code 0001 Eerste consult/kleine verrichting - neemt maximaal 1½ uur in beslag, waarbij maximaal 100,- aan techniekkosten in rekening wordt gebracht. Diagnose-code 1100/1200/1300/1400/1500/2100/2200 Maxillofaciale prothetiek (MFP) - hulp: ten behoeve van gebits- en gelaatsproblematiek ten gevolge van een oncologische behandeling in het hoofd-hals-gebied en/of bij de initiële fase van aangeboren of traumatisch verworven (extra)orale defecten. - stoeluren: maximaal 10 - techniekkosten: maximum 5.000,00 - eigen bijdrage: geen

7 Definitieve hulp overige defecten niet behorend tot 1100/1200/1300/1400/1500/2100/2200, altijd aanvragen, eventueel met een machtiging voor 5 jaar. Diagnose-code 2300 Volledige prothese: art 2.7 Besluit Zorgverzekeringen lid 5b - hulp: ten behoeve van ernstige gebitsprotheseproblematiek als gevolg van extreme resorptie - hulp: volledige gebitsprothese al dan niet met weke basis inclusief onderhoud- en herstelwerkzaamheden - stoeluren: maximaal 7 - laboratoriumkosten tandtechniek: maximaal 950,- - eigen bijdrage: maximaal 125,- per kaak. Diagnose-code 2310 Alleen een boven- of onderprothese: de behandeling neemt maximaal 4½ uur in beslag, waarbij maximaal 350,- aan techniekkosten in rekening wordt gebracht Rebasing: de behandeling neemt maximaal 2½ uur in beslag, waarbij maximaal 100,- aan techniekkosten in rekening wordt gebracht Reparaties aan de volledige prothese: maximaal 1½ stoeluur wordt gedeclareerd, waarbij de techniekkosten de 150,- niet overschrijden Overzetting onder + bovenprothese: 3½ uur, waarbij maximaal 350,- aan techniekkosten in rekening wordt gebracht. Diagnose-code 2350 Volledige prothese op implantaten in de onderkaak: Voor de behandeling met implantaten is geen voorafgaande toestemming vereist als aan de onderstaande voorwaarden wordt voldaan - hulp: overkappingprothese op implantaten, zo nodig met drukknopjes of een steg-constructie als mesostrucuur - stoeluren: maximaal 7 uur - Kosten: maximaal 2.800,- - eigen bijdrage: 125,- per kaak Diagnose-code 2350 Techniekkosten inclusief materiaalkosten en exclusief implantaten en healingabutments voor een prothese op implantaten in de bovenkaak: 2351 drukknopjes, maximaal 1400, steg, maximaal 2000,- voor een prothese op meer dan twee implantaten: 2353 steg 3 implantaten, maximaal 2500, steg 4 implantaten, maximaal 2800, reparatie matrix in bestaande prothese, maximaal 1½ uur, met techniekkosten 400, Rebasing staafdemontage onder: de behandeling neemt maximaal 2 uur in beslag, waarbij maximaal 300,- aan techniekkosten in rekening wordt gebracht. voor een prothese op meer dan twee implantaten in de bovenkaak: 2360 Steg 6 implantaten, maximaal 10 uur, met techniekkosten 4800,-

8 2362 Steg 4 implantaten, maximaal 10 uur, met techniekkosten 3800, Rebasing staafdemontage boven: de behandeling neemt maximaal 2½ uur in beslag, waarbij maximaal 400,- aan techniekkosten in rekening wordt gebracht Prothese boven en onder Stoeluren: maximaal 10 uur Kosten: maximaal 7.500,- Eigen bijdrage: 125,- per kaak Diagnose-code 3100 TMD: ernstige cranio- of temporomandibulaire dysfunctie - stoeluren: maximaal 4 - techniek- inclusief materiaalkosten: maximaal 250,- - eigen bijdrage: geen Diagnose-code 4100/4200 Verstandelijke en lichamelijk gehandicapten, oraal 'nietzelfredzame' patiënten/verzekerden - hulp: normale tandheelkundige behandelingen* en indien nodig behandelingen onder narcose - stoeluren: geen maximum (exclusief algehele anesthesie) - laboratoriumkosten tandtechniek: exclusief - eigen bijdrage: geen, tenzij het een levering van een uitneembare volledige prothetische voorziening betreft. Voor niet-reguliere behandelingen** is wel voorafgaand individuele toestemming vereist. Diagnose-code 5100/5200 Extreem angstige volwassenen - hulp: angstbegeleiding in combinatie met conserverende tandheelkundige behandelingen en extracties. Indien nodig behandelingen onder narcose - stoeluren: maximaal 10 uur (exclusief algehele anesthesie) - laboratoriumkosten tandtechniek: exclusief - eigen bijdrage: van toepassing op basis van de wettelijk vastgestelde tarieven voor die verrichtingen die niet onder de aanspraak vallen en de wettelijke eigen bijdrage voor prothetische voorzieningen. Diagnose-code 5100/5200 Extreme angstige patiënten/verzekerden (< 18 jaar) - hulp: angstbegeleiding in combinatie met conserverende tandheelkundige behandelingen en extracties. Indien nodig behandelingen onder narcose - stoeluren: maximaal 10 uur (exclusief algehele anesthesie) - laboratoriumkosten tandtechniek: exclusief - eigen bijdrage: geen. Diagnose-code 6100 Medisch gecompromitteerden - hulp: normale tandheelkundige behandelingen* - stoeluren: geen maximum - laboratoriumkosten tandtechniek: exclusief - eigen bijdrage: geen, tenzij het de levering van een uitneembare volledige prothetische voorziening betreft. Voor niet-reguliere behandelingen** is wel voorafgaand individuele toestemming vereist. * Onder normale tandheelkundige behandelingen bij gehandicapten en medisch gecompromitteerden

9 wordt verstaan: consult, controle, röntgenfoto's, pijnklacht, mondhygiëne, restauratie, sealings, kanaalbehandeling, partiële prothese, volledige prothese, frameprothese. ** Onder niet reguliere behandelingen wordt verstaan: kroon- en brugwerk, implantaten, parodontale behandeling door externe parodontoloog. Diagnose-code 7000 Nazorg op lange termijn - Aan patiënten/verzekerden die niet terugverwezen kunnen worden naar de praktijk van de huistandarts (in verband met ingewikkelde prothetische voorziening of implantaatconstructie, psychiatrische problematiek, ernstige handicap, enz.) kan gedurende een langere termijn nazorg worden gegeven, mits deze zorg maximaal 2 uur per jaar bedraagt. 2. Wanneer de vereenvoudigde aanvraag- en toestemmingsprocedure van toepassing is, verleent de zorgverzekeraar voor de behandelingen m.b.t. de onder de in het eerste lid van dit artikel genoemde combinaties zonder nadere beoordeling toestemming. De verantwoording voor de controle op de verzekeringsgerechtigheid berust bij de zorgaanbieder. 3. De eigen bijdrage(n) (EB) van de patiënt/verzekerde: deze wordt/worden conform 1.2. art van de Regeling Zorgverzekeringen, (c.q. artikel 29.8 sub a, b en c) door de zorgaanbieder geïnd volgens de wettelijk vastgestelde tarieven dan wel genormeerde eigen bijdragen. Op de bij de zorgverzekeraar in te dienen declaratie wordt aangegeven hoeveel de EB van de patiënt/verzekerde heeft bedragen. Artikel 3 Vóórafgaande toestemming zorgverzekeraar 1. Voor hulp is vóórafgaand aan de behandeling schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar vereist, indien: a. Niet wordt voldaan aan de criteria genoemd in artikel 2 lid 1. b. De maximumprijzen voor materiaal- en techniekkosten van artikel 2 van deze bijlage worden overschreden 2. Elke aanvraag wordt beoordeeld door een adviserend tandarts. Artikel 4 Controle De adviserend tandarts van de zorgverzekeraar kan te allen tijde verzoeken om inzage in de patiëntendossiers ter toetsing achteraf van de juistheid van de centrumindicatie en de doelmatigheid van de onder de vereenvoudigde aanvraag-toestemmingsprocedure verleende hulp, alsook de zorgaanbieder verzoeken om medewerking aan een onderzoek van de betreffende patiënten/verzekerden. Partijen spreken af jaarlijks een verantwoording van de geleverde zorg aan te leveren door middel van het jaarverslag.