Samenwerking tussen disciplines is bij deze ziekte van groot belang

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Samenwerking tussen disciplines is bij deze ziekte van groot belang"

Transcriptie

1 Functioneel herstel na beroerte Therapie voor ziekte van Alzheimer nog verre van optimaal Netwerken bij hersentumoren Multiple sclerose de komende vijf jaar Gedragstherapie begint waar farmacotherapie ophoudt Effectiviteit en veiligheid van S1P-antagonist Positieve resultaten van fase-iiionderzoek TeMSo Verbetering en remissie als nieuwe behandeldoelen bij MS Gunstig effect van vroege behandeling Zorg voor chronisch zieke zwaar voor gezinsleden Cerebrale metabole patronen bij neurodegeneratieve hersenziekten Beroertepreventie na carotisendarteriëctomie 18 Agenda 19 Wordt het Alzheimer? Redactioneel Nieuws en informatie op maat Voor u ligt het allereerste nummer van Neurology News International (NNI). Met deze nieuwe uitgave worden neurologen, geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte gebracht van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. In deze editie vindt u een uitgebreid verslag van het ECTRIMS-congres dat in oktober in Götenborg is gehouden. Verder vertellen mw. dr. S. Keus en prof. B. Bloem in een interview over de Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson, die onlangs is verschenen. In het tweede interview gaat prof. M. Olde Rikkert in op de huidige en toekomstige geneesmiddelen voor de ziekte van Alzheimer. Ook wordt aandacht besteed aan het congres van de Dutch Society of Neurorehabilirehabili tation (DSNR), het symposium MS de komende vijf jaar en het zevende Nationaal Symposium Dementie met de titel Geen dementie, wel Alzheimer? Uiteraard is een selectie gemaakt van belangrijke nieuwsberichten en interessante onderzoeken en promoties. Neurology News International is een uitgave van Van Zuiden Communications, onder meer verantwoordelijk voor een tijdschrift als Modern Medicine en talloze medische boeken en richtlijnen. De uitgave Script Neurologie is opgegaan in NNI. Formaat en structuur zijn die van een tabloid, zoals nrc next. Dat draagt bij aan de heldere, overzichtelijke structuur en de vlotte leesbaarheid. Ik wens u veel leesplezier! Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog en lid wetenschappelijke adviesraad NNI Het jaarlijkse congres van de European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS), gehouden van 13 tot 16 oktober jl. in Götenborg, is het grootste congres op het gebied van basaal en klinisch onderzoek naar multiple sclerose. Neurology News International heeft voor u een aantal van de belangrijkste presentaties samengevat. Vanaf pagina 4 leest u de highlights van het congres. Beroepsgroepen blij met nieuwe richtlijn Parkinson Samenwerking tussen disciplines is bij deze ziekte van groot belang De Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson is een feit. Drie jaar is er aan gewerkt en op 27 november jl. was de presentatie tijdens het jaarsymposium van ParkinsonNet. Bij het opstellen van de richtlijn waren maar liefst 21 beroepsgroepen en verenigingen betrokken, inclusief de patiëntenvereniging. Alle onderschrijven de nieuwe richtlijn, die zich richt op alle fasen van de ziekte. De ziekte van Parkinson heeft een chronisch progressief beloop: bestaande symptomen nemen in ernst toe en in de loop van de tijd kunnen nieuwe klachten ontstaan. Daardoor zijn veel disciplines betrokken bij de patiëntenzorg. Een aantal disciplines hanteert al een evidence-based monodisciplinaire richtlijn, zoals fysiotherapie, logopedie, ergotherapie en neurologie. Maar er is geen duidelijke koppeling. Daarom was er behoefte aan een overkoepelende richtlijn. Brede werkgroep De multidisciplinaire richtlijn is gestart als initiatief van de Werkgroep Parkinson van het Richtlijnconsortium Nederland. Prof. dr. Bas Bloem (voorzitter) en dr. Marten Munneke (algemeen secretaris ), beiden van de afdeling Neurologie van het UMC St Radboud in Nijmegen, schreven het projectplan. ZonMw verleende subsidie vanuit het ZonMwprogramma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ). De eerste stap was om alle beroepsverenigingen in kaart te brengen die betrokken zijn bij de zorg voor parkinsonpatiënten. Dr. Samyra Keus (eveneens afdeling Neurologie van het UMC St Radboud en algemeen secretaris ) vertelt: Alle beroepsverenigingen zijn aangeschreven Prof. dr. B.R. Bloem, neuroloog, UMC St Radboud, Nijmegen, en voorzitter van de werkgroep Parkinson en hebben een vertegenwoordiger geleverd voor de centrale werkgroep. Bijzonder was dat ook de patiëntenvereniging was vertegenwoordigd. Onder leiding van het CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg zijn we als eerste nagegaan of er wereldwijd al goede multidisciplinaire richtlijnen waren. De NICE-richtlijn, van het Engelse National Institute for Clinical Excellence, werd beoordeeld als zeer goed. Die richtlijn hebben we daarom gebruikt als basis. Vernieuwende werkwijze De uitgangsvragen van de NICErichtlijn werden beoordeeld, zo nodig geactualiseerd en aangevuld met nieuwe uitgangsvragen. Voor het laatste werden de knelpun- lees verder op pagina 3

2 Richtlijn Parkinson Reminyl Hou de mooie jaren langer vast * * Raskind M. et al. Arch Neurol 2004; 61: Feldman H. et al. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 24(5): Janssen-Cilag B.V., , 4868 vervolg van pagina 1, Beroepsgroepen blij met nieuwe richtlijn Parkinson ten in de huidige zorg op een rijtje gezet. Dat gebeurde in verschillende focusgroepen, voor onder meer patiëntenperspectief, diagnostiek en medicamenteuze behandeling. Er waren veel knelpunten, met name op het gebied van samenwerking tussen disciplines, vervolgt dr. Keus. De uiteindelijke richtlijn bestaat uit een inhoudelijk deel, plus een model en aanbevelingen voor samenwerking. Dat is uniek. Juist de samenwerking tussen zorgverleners van verschillende disciplines is van groot belang bij de ziekte van Parkinson. Ik merk dat veel betrokkenen, zowel patiënten als zorgverleners, heel blij zijn dat dat nu in de richtlijn staat. Drie delen De richtlijn bestaat uit drie delen. In deel één staan aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling. Die zijn gebaseerd op systematisch verkregen bewijs én op overige overwegingen, zoals toepasbaarheid en haalbaarheid in de praktijk. Ook dat is vrij nieuw, zegt dr. Keus. Soms biedt de evidence uit de literatuur onvoldoende richting. In dat geval is de praktijkervaring van experts essentieel. Deel twee beschrijft uitgangs punten voor de klinische praktijk. Experts Coördinatie van de zorg moet gebeuren, maar helaas is er nog geen geld voor Nieuwe denken geven hier hun opinie over problemen waarvoor nauwelijks of geen gerandomiseerde onderzoeken zijn gedaan, maar die wel van groot belang zijn voor de praktijk. Bijvoorbeeld problemen met slikken, slapen en de seksuele functies. Deel drie is misschien wel het meest vernieuwende deel, vindt dr. Keus. Hierin worden aanbevelingen gedaan voor de transmurale netwerkzorg: wie doet wat en wanneer? Taken en verantwoordelijkheden worden concreet omschreven, en dat schept duidelijkheid voor de zorgverleners. Dr. Keus geeft als voorbeeld het doorverwijzen van patiënten naar een neuroloog. De richtlijn geeft aan dat de huisarts een patiënt met symptomen van een hypokinetisch-rigide syndroom laagdrempelig moet doorverwijzen naar een neuroloog. Die symptomen staan ook uitgebreid beschreven. De neuroloog moet de patiënten vervolgens binnen zes weken zien. Dit vind ik een van de sterke punten van de richtlijn. Tot nu toe duurde het vaak te lang voordat doorverwijzing plaatsvond. De huisarts begon soms zelf met behandeling, maar huisartsen hebben doorgaans te weinig ervaring met deze ziekte, omdat zij weinig parkinsonpatiënten in hun praktijk zien. De Het is niet precies bekend hoeveel patiënten met de ziekte van Parkinson er zijn in Nederland, maar volgens prof. dr. Bas Bloem, hoofd van het Parkinson Centrum Nijmegen (ParC), gaat het om naar schatting mensen. En dat aantal neemt toe. Volgens Amerikaans onderzoek zal het aantal parkinson patiënten in de komende 20 jaar verdubbelen! Daarnaast is er nog een kleiner aantal patiënten met een vorm van atypisch parkinsonisme, bijvoorbeeld multiple systeematrofie (MSA), progressieve supra nucleaire verlamming (PSP) of parkinsonisme veroorzaakt door vaatbeschadigingen in de hersenen (vasculair parkinsonisme). Ook voor deze groep patiënten is de richtlijn nadrukkelijk van toepassing, laat prof. Bloem weten. Volgens hem past de multidisciplinaire richtlijn bij deze tijd: Samenwerken en multidisciplinair denken is een manifestatie van het nieuwe denken in de gezondheidszorg in de afgelopen 10 jaar. De oprichting van ParkinsonNet in 2004 heeft bijgedragen aan de nationale samenwerking op het gebied van de ziekte van Parkinson. De richtlijn hoort eveneens bij de veranderende tijdgeest. Het is een uniek product, waarvoor ook de European Parkinson s Disease Association al belangstelling heeft getoond. richtlijn stelt daarom tevens dat huisartsen niet moeten starten met medicatie. Expertise De nadruk op kennis en ervaring is een ander belangrijk punt uit de aanbevelingen voor de netwerkzorg: alle behandelaars moeten expertise hebben in de zorg voor parkinsonpatiënten. Dat is heel belangrijk, omdat Parkinson heel com plex is, al dus dr. Keus. Dat betekent meer opleiding en bijscholing van behandelaars. Daar naast kunnen algemene ziekenhuizen regionaal afspraken maken welke neurologen binnen de maatschap de parkinson zorg op zich willen nemen. Dat geldt uiteraard ook voor andere zorgverleners. De richtlijn doet bovendien een aanbeveling over het aantal jaarlijkse controles bij de neuroloog. Bij iedere afspraak moet de neuroloog minimaal 15 minuten de tijd nemen voor een patiënt. Niet alleen omdat de ziekte complex is, maar ook omdat de patiënten over het algemeen trager zijn in het vertellen en opnemen van informatie. Als je als behandelaar niet voldoende tijd neemt, krijg je geen compleet beeld van de verschillende problemen. Mw. dr. S.H.J. Keus, neuroloog, UMC St Radboud, Nijmegen en lid van de werkgroep Parkinson Coördinatie van zorg Uiteraard lost een richtlijn niet meteen alle knelpunten op. Er zijn nog enkele aspecten die verder moeten worden uitgewerkt. De richtlijn adviseert om dat in verschillende onafhankelijke werkgroepen te doen. Een knelpunt is bijvoorbeeld de coördinatie van de zorg. Dat is essentieel bij zo n complexe ziekte, verklaart dr. Keus. De parkinsonverpleegkundige is daarvoor de aangewezen persoon. Die werkt nauw samen met de neuroloog en heeft korte lijnen met andere zorgverleners, zoals de huisarts. De verpleegkundige heeft bovendien relatief veel tijd voor de patiënt en diens omgeving. Zij is in staat om signalen op te pikken, bijvoorbeeld ook psychosociale problemen, die nu nog te weinig aan bod komen in de zorg. Coördinatie van de zorg moet gebeuren, maar helaas is er nog geen geld voor. De richtlijn doet daarom de aanbeveling dat de Werkgroep Bewegingsstoornissen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) stappen onderneemt om tot een redelijke vergoeding van multidisciplinaire zorg te komen. Dat kan via een multidisciplinaire diagnosebehandel combinatie (DBC) voor de ziekte van Parkin son. In het vervolgtraject kan tevens worden vastgelegd wie verantwoordelijk is voor onderhandeling met zorgverzekeraars en overheid over netwerkzorg. De richtlijn zelf roept ook weer nieuwe vragen op. Bijvoorbeeld: wanneer ben je als behandelaar een expert in de ziekte van Parkin son? En wie zijn de experts in Nederland? Dat is nu lande lijk niet gestructureerd vast gelegd, maar het is voor patiënten en ook voor verwijzers wel belangrijke informatie. De naam en bereikbaarheid van deskundige zorgverleners zouden online en via folders kunnen worden verspreid. Een goed medium hiervoor is Parkinson- Net, een initia tief van prof. Bloem en dr. Munneke, ondersteund door de Parkinson Vereniging en vele beroepsverenigingen, waaronder de NVN. ParkinsonNet is een landelijk netwerk van zorgverleners gespecialiseerd in het behandelen en begeleiden van parkinson patiënten. De netwerken zijn gecentreerd rond een of meerdere maatschappen neurologie van regionale ziekenhuizen. Implementatie Vanaf het begin is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn door deze te ontwikkelen met vertegenwoordigers van alle betrokken beroepsverenigingen. Tijdens het ontwikkeltraject hebben verschillende vakbladen al over de richtlijn geschreven. Ook de komende tijd blijft implementatie een aandachtspunt. Daar ligt een belangrijke rol voor de beroepsverenigingen en ook de patiëntenvereniging, die werkt aan een patiëntenversie van de richtlijn. Het Nederlands Huisartsen Genoot schap (NHG) ontwikkelt een NHG-Standaard Parkinson, gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn. Bovendien zijn er plannen voor een Landelijke Transmurale Afspraak (LTA). Daarnaast wordt een online scholing ontwikkeld voor medici en andere zorgverleners. In november waren er onder leiding van dr. Teus van Laar (voorzitter Werkgroep Redactie en neuroloog in UMC Groningen) al twee multidisciplinaire bijeenkomsten om zorgverleners te informeren over de nieuwe richtlijn en de veranderingen in diagnostiek, verwijzing, behandeling, follow-up en nazorg. Daarnaast zullen we ook op andere relevante bijeenkomsten in binnen- en buitenland vertellen over de richtlijn, en zullen artikelen verschijnen in vakbladen, besluit dr. Keus, die zelf ook erg blij is met de nieuwe richtlijn. We zijn gestart met een update van de NICE-richtlijn, maar het is uiteindelijk een veel sterker product geworden. Een richtlijn die bovendien is geautoriseerd door alle deelnemende beroepsverenigingen. Janssen-Cilag B.V. 3

3 ISSN Nederlandse editie December 2010, vol. 1 - nr. 1 Kernredactie M. Tent Redactieadres: Adviesraad Dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog, Zwolle Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog, Breda Aan dit nummer werkten mee Mw. M. Bedaf, medisch journalist, Utrecht, prof. dr. B.R. Bloem, neuroloog, Nijmegen, drs. D.D. Dresden, medisch journalist, Noorden, prof. dr. A.C.H. Geurts, hoogleraar revalidatiekunde, Nijmegen, drs. J.J.P.T.G. Jaspers, medisch journalist, Alphen a/d Rijn, mw. I.A. Ketelslegers, arts-onderzoeker neurologie, Rotterdam, mw. dr. S.H.J. Keus, neuroloog, Nijmegen, prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Amsterdam, P. Marx, medisch journalist, Maastricht, prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, hoogleraar geriatrie, Nijmegen, dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog, Breda, M. Tent, m edisch journalist, Parijs, mw. L.K. Teune, basisarts neurologie, Groningen, K. Vermeer, medisch journalist, Rotterdam Concept Bureau Kellerman Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henri Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel Met Neurology News International willen wij neurologen, geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapotheken die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapotheken. Oplage: exemplaren. Jaarabonnement Nederland: j 61, incl. btw. Jaarabonnement buitenland: j 95, incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neurology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. 2010, Van Zuiden Communications B.V. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraag gesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. Fase-II-onderzoek naar drie smart missiles bij MS Van drie experimentele behandelingen voor relapsing remitting multiple sclerose (RRMS) zijn tijdens het ECTRIMS-congres positieve resultaten in fase-ii-onderzoeken gemeld: de monoklonale antilichamen ocrelizumab en ofatumumab, en het small molecule firategrast. Van deze smart missiles, zoals prof. Kappos uit Zwitserland ze noemde, zijn de resultaten van ocrelizumab de opvallendste in fase-ii-onderzoek bij RRMS ooit. Het onderzoek naar effectiviteit en veiligheid van firategrast, een orale alfa-4-integrine-antagonist, betrof een dubbelblind, placebogecontroleerd fase-ii-onderzoek bij 343 patiënten met RRMS van gemiddeld 39 jaar oud. De resultaten werden gepresenteerd door dr. D. Miller (Londen, Groot-Brittannië). Na een inloopfase van vier weken volgde de behandeling van 24 weken en de follow-up tot 12 weken daarna. De deelnemers werden gerandomiseerd naar placebo (n=99), firategrast 150 mg (n=48), 600 mg (n=95), of een hoge dosis van 900 mg voor vrouwen en 1200 mg voor mannen (n=100). Hooggedoseerd is er sprake van verschillen in exposure tussen mannen en vrouwen, waardoor we genoodzaakt waren hen verschillende doses te geven, licht Miller toe. Zijn groep blijft onderzoek doen naar de reden voor dit verschil. Primair eindpunt was het aantal nieuwe gadoliniumaangekleurde lesies. Verder werd gekeken naar de veiligheid, onder meer naar eventuele gevallen van progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML). Effectief in hoge doses Het primaire eindpunt werd gehaald in de hoogst gedoseerde groep (900/1200 mg). Het aantal nieuwe lesies in deze groep bedroeg 2,69, in de placebogroep was dat 5,31; een vermindering met 49%. Naarmate de dosis hoger was, werd ook een trend gezien richting minder exacerbaties, maar deze was niet significant. Na het opdelen van de deelnemers in kwartielen op basis van de plasmaconcentratie firategrast, was er in vergelijking met placebo Immunomodulatie bij MS: inductie versus escalatie De vele verschillende immunomodulerende middelen die ter beschikking staan bij MS maken zowel escalatie- als inductietherapie mogelijk, zoals prof. G. Comi (Milaan, Italië) niet voor het eerst betoogde. Wat bepaalt de keuze? Met immunomodulerende therapieën bestaat de mogelijkheid dat bij nog aanwezige ziekteactiviteit met iedere volgende stap een volgend sterk middel voor immuuntherapie kan worden toegediend, alleen of in combinatie. Bij de eerste MS-symptomen met of zonder MRI-letsels kan interferon-bèta dan wel glatirameracetaat worden toegepast. Bij iedere klinische achteruitgang of acute verslechtering binnen 18 maanden kan gammaglobuline of plasmaferese worden toegevoegd. Blijven zich dan nog acute verslechteringen voordoen, dan kan natalizumab of wellicht cyclofosfamide worden overwogen, en in de toekomst alemtuzumab. Uiteindelijk blijft als laatste therapeutische mogelijkheid beenmergtransplantatie over. Er kan echter ook omgekeerd worden geredeneerd, aldus Comi. Dit betekent dat er nu en in de toekomst, zeker bij vroege symptomen van MS en in combinatie met veel MRI-letsels, gestart zou kunnen worden met inductietherapie, zoals alemtuzumab, cyclofosfamide, natalizumab dan wel mytoxantrone. In dien de inductie slaagt en er zich minder verslechteringen voordoen dan voor de start van de therapie, kan de therapie worden voortgezet met een van de huidige eerstelijnsmiddelen, dan wel een van de nieuwe orale middelen. Deze medicijnen fungeren dan als onderhoudstherapie na inductie. De door Comi gesuggereerde inductiebehandeling is als behandelmethode echter nog niet officieel geaccordeerd door het congres of door (inter)nationale MS-verenigingen. in het hoogste kwartiel sprake van 67% minder lesies. De serumconcentraties binnen elke groep verschilden aanzienlijk. Miller en zijn team doen onderzoek naar de achter liggende mechanismen. Firategrast werd in alle doseringen over het algemeen goed verdragen. Gemelde bijwerkingen waren onder meer overgeven, uitslag en infecties, in het bijzonder urineen luchtwegontstekingen. Er is, een jaar na de laatst gegeven dosering, nog geen enkel geval van PML De resultaten van ocrelizumab zijn de opvallendste in fase-ii-onderzoek bij RRMS ooit gemeld. De resultaten zijn bemoedigend genoeg om vervolgonderzoek te gaan opzetten, waarbij wellicht hogere doseringen zullen worden toegepast dan in dit onderzoek. Opvallendste resultaten Er werden eveneens fase-ii-resultaten gepresenteerd van ocrelizumab, een monoklonaal antilichaam tegen het CD20-antigeen van de nieuwe generatie. De 220 deel nemers met RRMS kregen gerandomiseerd op dag 1 en 15 i.v.-ocrelizumab 600 mg, 2000 mg of placebo, terwijl een vierde groep (open label) wekelijks 30 mg IM-IFNbèta-1a kreeg. Primair eindpunt was ook hier het aantal nieuwe gadolinium-aangekleurde lesies. De resultaten waren zeer significant beter dan placebo. Na 24 weken was de hoeveelheid lesies in de 600 en 2000 mg-groep respectievelijk 89% en 96% lager dan in de placebogroep. Ook werd een significante daling gezien van de hoeveelheid terugvallen (geëxtrapoleerd naar het aantal op jaarbasis), van respectievelijk 73% en 80% in vergelijking met placebo. Verandering in het volume van de lesies verschilde niet significant. Prof. L. Kappos (Basel, Zwitserland), die de resultaten presenteerde, sprak enthousiast van de meest opvallende resultaten ooit gezien in een fase-ii-onderzoek bij RRMS. Daar stond wel een sterfgeval in de onderzoeksgroep tegenover. Deze patiënt overleed aan acute trombotische microangiopathie, hetgeen zich 12 weken na de behandeling met ocrelizumab voordeed. De vraag is of er een causaal verband bestaat met de behandeling. Ernstige infecties deden zich in de behandelgroepen in het geheel niet voor (in de placebogroep bij 1,9%). Ernstige bijwerkingen werden gezien bij respectievelijk 1,8% (600 mg), 5,5% (2000 mg), 1,9% (placebo) en 3,7% (IFN-bèta-1a) van de patiënten. Wel waren er meer milde tot matig-ernstige infusiegerelateerde reacties in vergelijking met placebo. Dr. Svenningsson (Umea, Zweden), voorzitter van het symposium, sprak ondanks het sterfgeval van zeer veelbelovende resultaten van ocrelizumab, dat verwant is aan rituximab. Dit onderzoek bevestigt de effectiviteit bij MS, nu zullen we goed moeten blijven letten op de veiligheid. Bijna 100% relatieve reductie Dan was er ook nog ofatumumab, eveneens een anti-cd20 monoklonaal antilichaam. Dr. S. Sorensen (Kopenhagen, Denemarken) presenteerde nieuwe resultaten van een kleinschalig fase-ii-onderzoek bij 38 RRMS-patiënten. Van hen werden 26 gerandomiseerd naar ofatumumab (100, 300 of 700 mg i.v. in week 0 en 2) en 12 naar placebo. De met MRI gemeten resultaten waren zeer veelbelovend. Na de behandeling was het gemiddelde cumulatieve aantal nieuwe gadolinium-aangekleurde lesies op een maandelijkse MRI tussen week 8 en 24 in de gecombineerde behandelgroep 0,04, en in de placebogroep 9,69. Dit komt overeen met een geschatte relatieve reductie van 99,8% (betrouwbaarheidsinterval (BI) 90%). Deze reductie was ongeveer gelijk bij alle doseringen, die allemaal resulteerden in perifere B-cel depletie. Vergelijkbare reducties werden gezien van het totale aantal lesies en het aantal nieuwe of groter geworden lesies. Er zijn geen (nieuwe) veiligheidsissues naar voren gekomen. Conclusie: het aantal patiënten was weliswaar laag, maar de resultaten waren zeer goed, zo dat uiteraard vervolg onderzoek plaats vindt. Gedragstherapie begint waar farmacotherapie ophoudt Aandacht en interesse voor de psychologische aspecten van de behandeling van MS nemen toe. MS stelt de patiënt voor een aantal existentiële problemen, die met alleen farmacotherapie doorgaans niet oplosbaar zijn. Gedragsinterventies als cognitieve gedragstherapie en mindfulness kunnen de kwaliteit van leven verbeteren en vooral depressie en vermoeidheid verminderen. De meest onderzochte psychologische interventie, zowel bij MS als in het algemeen, is cognitieve gedragstherapie (CBT). Deze behandeling is effectiever gebleken dan andere psychologische interventies, aldus D.C. Mohr (Chicago, Verenigde Staten). MS-patiënten hebben in hun leven een kans van meer dan 50% op een ernstige depressieve stoornis. CBT is bij MS-patiënten met depressie of verdriet even effectief als farmacotherapie, en mogelijk effectiever dan emotion-focused psychologische interventies. Mobilyze! Mohr stelt dat behandeling soms letterlijk buiten bereik van de patiënt ligt, mede door diens beperkte mobiliteit. Steeds meer behandelingen maken gebruik van internet en zelfs mobiele telefoons, signaleert hij. De behandeling hoeft niet per se face to face plaats te vinden. Als voorbeeld noemt hij Mobilyze!, een multimediale interventie die momenteel onderwerp van onderzoek is. Hierbij worden ingezet een mobiele telefoon, een daaraan continu verbonden server, een interactieve website en . Hierdoor kan, zoals Mohr het uitdrukt, ook meer in the moment worden behandeld, in plaats van alleen retrospectief. CBT heeft overigens niet alleen bewezen effect bij depressie, maar ook bij andere uitkomstmaten, zoals lichamelijke beperkingen en vermoeidheid. Bovendien blijven verbeteringen ook na het afsluiten van de behandeling vaak aanwezig. Dit laatste geldt niet voor MS-patiënten met relatief veel cognitieve schade. Bij hen is de kans op verergering van de depressie na het staken van de behandeling groot, zodat bij hen een actievere follow-up wenselijk is. Mindfulness MS stelt de patiënt voor een aantal aanzienlijke existentiële problemen, die met alleen medicatie niet op te lossen zijn. Daarom bestaat er vaak behoefte aan additionele therapie ter verbetering van Mindfulness is een trainingstechniek die enkele praktische elementen aan het Boeddhisme heeft ontleend zonder esoterisch of religieus te zijn het algemeen welzijn, en mindfulness zou dan een goede optie kunnen zijn. Dit is de kern van het betoog dat dr. P. Grossmann (Basel, Zwitser land) vervolgens hield. Hij presenteerde ook eigen onderzoek waaruit blijkt dat mindfulness inderdaad zowel korte- als langetermijneffecten heeft. De existentiële uitdagingen waar veel MS-patiënten mee worstelen, zijn onder meer de jonge leeftijd waarop de ziekte begint (de patiënt was vaak in de kracht van zijn leven), het zeer onvoorspelbare verloop in de tijd en de grote invloed op werk, relatie, intimiteit en sociaal leven. Veel patiënten raken in een depressie en het percentage suicides is hoog. Grossmann legt kort uit wat mindfulness (ook wel aandachtstraining genoemd) nu eigenlijk inhoudt. Het is een trainingstechniek die enkele praktische elementen aan het Boeddhisme heeft ontleend zonder esoterisch of religieus te zijn. De therapeut schenkt aandacht zonder meer : zonder te analyseren, te vergelijken of te evalueren. Hij leert de patiënt meer van moment tot moment te leven, zich vooral te richten op het hier en nu. Dit kan leiden tot meer acceptatie van de onvoorspelbaarheid van MS, andere percepties van pijn en andere symptomen, meer aandacht voor kleine pleziertjes in Balanceren tussen effectiviteit en veiligheid Het aantal medicijnen tegen MS groeit. Dat is uiteraard een heugelijk feit, maar maakt het behandelaar en patiënt niet makkelijker bij het maken van een keuze. Zeker niet wanneer de gegevens over de balans tussen werkzaamheid en veiligheid nog beperkt zijn. Aan de hand van ervaringen met IFN-bèta-1a en natalizumab wordt geïllustreerd hoe die balans per patiënt te bepalen. Hoe is te verzekeren dat alle MSpatiënten optimaal worden behandeld in alle fasen van de ziekte? Dat is een vraag die alle behandelaars bezighoudt en ookcentraal stond tijdens het door Bio gen Idec georganiseerde EC TRIMS -symposium Rede fi ning succes in MS: making informed treatment decisions op 13 oktober jl. De be lang rijkste beslissingen die de behandelaar moet nemen, aldus de voorzitter, prof. T. Olsen (Karolinska, Zweden) zijn ten eerste: wanneer beginnen met behandelen en welke eerstelijnstherapie daarbij kiezen; en ten tweede: in een verder ziektestadium op basis van evaluatie van de klinische respons beslissen, wanneer welke tweedelijnstherapie toe te passen. Vroeg starten Een spreekwoordelijk toonbeeld van degelijkheid en veiligheid in de auto-industrie is Volvo. Dat is al tientallen jaren zo, wat niet wegneemt dat ook dit automerk zich blijft onwikkelen en nieuwe, ook qua veiligheid steeds geavanceerdere modellen introduceert. Prof. A. Kermode (Perth, Australië) trekt in zijn presentatie een parallel met interferon-bèta-1a ofwel IFN-bèta-1a (Avonex ) door de jaren heen. Dat is al lang op de markt, maar blijft zich evolueren, getuige de PEGylated variant die momenteel in fase III van onderzoek is, en die slechts eens per maand hoeft te worden toegediend. Hierover werden tijdens het ECTRIMS-congres drie posters gepresenteerd. Hersenatrofie treedt al in een heel vroeg stadium van MS op, en een Hersenatrofie treedt al in een heel vroeg stadium van MS op, en een vroege behandeling biedt bewezen voordelen vroege behandeling biedt bewezen voordelen, herinnerde Kermode de toehoorders. In het eerste stadium van de ziekte worden vooral het limbisch systeem en de diepe grijze stof aangetast. Grijzestofatrofie is bij clinically isolated syndrome (CIS)- patiënten al aantoonbaar gebleken direct na de eerste klinische gebeurtenis bij MS. Het in een vroeg stadium starten van behandeling vermindert de kans op exacerbaties. 1 Vroeg beginnen met behandelen blijkt vijf jaar, en zelfs 10 jaar later, nog steeds belangrijk en van positieve invloed in vergelijking met een later begonnen behandeling. 2 Wanneer vanaf de eerste demyeliniserende gebeurtenis wordt behandeld met intramusculaire IFN-bèta-1a, kan bij 91% van de patiënten de mate van invaliditeit gedurende 10 jaar laag worden gehouden (Expanded Disability Status Scale (EDSS) < 4,0). het leven en realistischer verwachtingen over de ziekte en de consequenties daarvan. Integreren in behandeling Het gerandomiseerde onderzoek dat Grossmann presenteerde, telde 150 deelnemers, die mindful ness-training of de gebruikelijke (optimale) zorg kregen. In de experimentele groep waren weinig uitvallers (5%); 92% van alle sessies werden bezocht en 83% van het dagelijkse huiswerk werd gedaan. Alleen in de mindfulness-groep werd na zes maanden een significant effect gezien op kwaliteit van leven, depressie, bezorgdheid, vermoeidheid en neuropsy chologisch functioneren. Bij sub groepen met klinisch significante depressie en/of vermoeidheid waren de effecten duidelijk groter. Er is geen bewijs voor fysieke veranderingen, voegt Grossmann toe. Ongeveer 80% van de deelnemers zegt nog steeds mindfulness-oefeningen te doen. Grossmann concludeert dat het een effectieve interventie is die een geïntegreerde plaats binnen het behandelarsenaal bij MS verdient. Therapietrouw Inmiddels is er 1,3 miljoen patiëntjaren ervaring opgedaan met IFNbèta-1a, concludeert Kermode. Deze behandeling vermindert: de snelheid van conversie naar time to first relapse (CDMS); de kans op aanhoudende progressie van lichamelijke beperkingen; de relapse rate (RR); de cognitieve achteruitgang; grijzestofatrofie; MRI-activiteit. Medicijnen werken alleen als ze worden gebruikt. Deze uitspraak mag een open deur lijken, maar toch wordt vaak onderschat hoezeer therapietrouw in de klinische praktijk bepalend is voor het effect van een behandeling. Voor het missen of wijzigen van een dosis disease modifying therapy (DMT) meldt 32% van de patiënten een met de injectie samenhangende reden. lees verder op pagina 6 4 5

Chronische Cerebrospinle Veneuze Insufficiëntie (CCSVI) E.A.C.M. Sanders, neuroloog 19 maart 2011

Chronische Cerebrospinle Veneuze Insufficiëntie (CCSVI) E.A.C.M. Sanders, neuroloog 19 maart 2011 Chronische Cerebrospinle Veneuze Insufficiëntie (CCSVI) E.A.C.M. Sanders, neuroloog 19 maart 2011 Paolo Zamboni (2006) Chronic CerebroSpinal Venous Insufficiency CCSVI CCSVI Vasculaire stoornis als oorzaak

Nadere informatie

Multiple sclerose en Kwaliteit van Leven

Multiple sclerose en Kwaliteit van Leven Multiple sclerose en Kwaliteit van Leven Dokter op Dinsdaglezing 24 september 2013 Dr. Brigit de Jong, neuroloog Jeroen Bosch Ziekenhuis en UMC St Radboud Programma + MS + Verschijnselen van MS + Medicamenteuze

Nadere informatie

Nieuwe therapieën bij MS. Freek Verheul 5 november 2014

Nieuwe therapieën bij MS. Freek Verheul 5 november 2014 Nieuwe therapieën bij MS Freek Verheul 5 november 2014 (klassieke) eerste lijn medicatie Interferonen (avonex, betaferon, rebif ) Glitiramer acetaat (copaxone ) (klassieke) eerste lijn medicatie effectiviteit

Nadere informatie

Bijwerkingen en monitoring van nieuwe MS behandelingen

Bijwerkingen en monitoring van nieuwe MS behandelingen Bijwerkingen en monitoring van nieuwe MS behandelingen Bob van Oosten, neuroloog MS Centrum Amsterdam VUmc MSMS 2013 Disclosures Geen VUmc MS centrum Amsterdam ontvangt financiële ondersteuning voor onderzoeksactiviteiten

Nadere informatie

Het Multipele Sclerose Formularium een praktische leidraad

Het Multipele Sclerose Formularium een praktische leidraad Het Multipele Sclerose Formularium een praktische leidraad NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder de exclusieve verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Voor uitgebreidere informatie

Nadere informatie

Multiple Sclerose Neurodegeneratieve ziekten. 13 september 2011

Multiple Sclerose Neurodegeneratieve ziekten. 13 september 2011 Multiple Sclerose Neurodegeneratieve ziekten Nederlandse Vereniging voor Farmaceutische Geneeskunde 13 september 2011 Dr. Brigit A. de Jong, neuroloog Medisch Hoofd Radboud MS Centrum Afdeling Neurologie

Nadere informatie

Informatiefolder. ParC Dagcentrum

Informatiefolder. ParC Dagcentrum Informatiefolder ParC Dagcentrum Achtergrond Het Parkinson Centrum Nijmegen (ParC) is een onderdeel van het Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen. Het ParC wil de kwaliteit van leven voor de

Nadere informatie

natalizumab (tysabri)

natalizumab (tysabri) patiënteninformatie natalizumab (tysabri) behandeling en werking medicijn Uw neuroloog heeft u het medicijn natalizumab (Tysabri) geadviseerd. Hoe werkt dit medicijn? Hoe wordt natalizumab toegediend?

Nadere informatie

MS en medicatie Brigit de Jong neuroloog

MS en medicatie Brigit de Jong neuroloog MS en medicatie Brigit de Jong neuroloog Inhoud Uw vragen! Multiple Sclerose Verschijnselen van MS Medicamenteuze behandeling van MS Multiple Sclerose Definitie: harde plekken die op meerdere plaatsen

Nadere informatie

A two year, double-blind, randomized, multicenter, active-controlled study to evaluate the safety en efficacy of fingolimod administered orally once

A two year, double-blind, randomized, multicenter, active-controlled study to evaluate the safety en efficacy of fingolimod administered orally once A two year, double-blind, randomized, multicenter, active-controlled study to evaluate the safety en efficacy of fingolimod administered orally once daily versus interferon beta-1a i.m. once weekly in

Nadere informatie

De puzzel MS oplossen

De puzzel MS oplossen De puzzel MS oplossen Een korte inleiding in MS Wat is het VUmc MS Centrum Amsterdam Wat voor MS-onderzoek wordt er gedaan Wat is MS? Chronische ziekte van het centraal zenuwstelsel Auto-immuunziekte,

Nadere informatie

Om het risico op PML te verminderen wordt aanbevolen om de volgende acties te ondernemen:

Om het risico op PML te verminderen wordt aanbevolen om de volgende acties te ondernemen: Datum: 20 november 2015 Betreft: belangrijke risico-informatie: nieuwe maatregelen voor het minimaliseren van het risico op PML bij gebruik van Tecfidera (dimethylfumaraat) verbeterde regels voor monitoren

Nadere informatie

Multiple Sclerose Nieuwe medicamenteuze behandelmogelijkheden

Multiple Sclerose Nieuwe medicamenteuze behandelmogelijkheden Multiple Sclerose Nieuwe medicamenteuze behandelmogelijkheden MS Centrum St Antonius ziekenhuis Nieuwegein - Utrecht Erwin Hoogervorst 15-04-2013 Multiple Sclerose Behandeling: Heden en toekomst Momenteel

Nadere informatie

Medicamenteuze behandeling van MS

Medicamenteuze behandeling van MS Medicamenteuze behandeling van MS MS anno 2013 Symposium voor zorgprofessionals Dorine Siepman, neuroloog Multipele sclerose - behandeling algemeen aanvalsbehandeling ziektemodulerend (immunomodulatie)

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting. Chapter 5

Nederlandse Samenvatting. Chapter 5 Nederlandse Samenvatting Chapter 5 Chapter 5 Waarde van MRI scans voor voorspelling van invaliditeit in patiënten met Multipele Sclerose Multipele Sclerose (MS) is een relatief vaak voorkomende ziekte

Nadere informatie

ONTSTEKING VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL

ONTSTEKING VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL ONTSTEKING VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL Therapie in Neurologie: Multiple Sclerose Immuun component Relapsing Progressive Neurodegeneratieve component Prof. dr. Bénédicte Dubois Expanded Disability Status

Nadere informatie

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Samenvatting Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Hoofdstuk 1 bevat de algemene inleiding van dit proefschrift. Dit hoofdstuk

Nadere informatie

Chapter 11. Nederlandse Samenvatting

Chapter 11. Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting 129 Multiple Sclerose (MS) is een chronisch aandoening van het centraal zenuwstelsel, welke gekenmerkt wordt door inflammatoire demyelinisatie en axonale degeneratie. Alle huidige

Nadere informatie

Informatiebrochure ParkinsonNet

Informatiebrochure ParkinsonNet Informatiebrochure ParkinsonNet voor Zorgverleners Het ParkinsonNet concept wordt ondersteund door: 2 De ziekte van Parkinson De ziekte van Parkinson is een veel voorkomende en complexe aandoening. Parkinson

Nadere informatie

Summary in dutch / Nederlandse samenvatting

Summary in dutch / Nederlandse samenvatting Summary in dutch / Nederlandse samenvatting 115 Van diagnose tot prognose Multiple sclerose (MS) is een chronische progressieve auto-immuum ziekte met onbekende origine die word gekarakteriseerd door laesies

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting GENETISCHE EN RADIOLOGISCHE MARKERS VOOR DE PROGNOSE EN DIAGNOSE VAN MULTIPLE SCLEROSE Multiple Sclerose (MS) is een aandoening van het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg)

Nadere informatie

Behandeling. Schub behandelen

Behandeling. Schub behandelen Behandeling Schub behandelen Wat is een schub Men spreekt van een schub bij het optreden van duidelijke nieuwe verschijnselen van uitval die in de loop van uren tot dagen ontstaan, minstens 24 uur duren

Nadere informatie

Behandeling van het acute herseninfarct

Behandeling van het acute herseninfarct Behandeling van het acute herseninfarct VPL symposium 14-03-2014 Puck Fransen, onderzoeker neurologie, Erasmus MC Inhoud Achtergrond (epidemiologie/etiologie) Behandeling endovasculaire behandeling Huidige

Nadere informatie

Summary in Dutch / Nederlandse Samenvatting. Chapter 7

Summary in Dutch / Nederlandse Samenvatting. Chapter 7 Summary in Dutch / Nederlandse Samenvatting Chapter 7 Chapter 7 3D en Subtractie MRI bij MS: Verbeterde detectie van spatiotemporele ziekteactiviteit Multiple sclerosis (MS) is een inflammatoire, demyeliniserende

Nadere informatie

Dit proefschrift presenteert de resultaten van het ALASCA onderzoek wat staat voor Activity and Life After Survival of a Cardiac Arrest.

Dit proefschrift presenteert de resultaten van het ALASCA onderzoek wat staat voor Activity and Life After Survival of a Cardiac Arrest. Samenvatting 152 Samenvatting Ieder jaar krijgen in Nederland 16.000 mensen een hartstilstand. Hoofdstuk 1 beschrijft de achtergrond van dit proefschrift. De kans om een hartstilstand te overleven is met

Nadere informatie

Patiënt en Netwerk ontketenen Innovatie

Patiënt en Netwerk ontketenen Innovatie Patiënt en Netwerk ontketenen Innovatie Dr. Marten Munneke Afdeling Neurologie, Revalidatie en IQ Healthcare, UMC St Radboud MijnZorgNet Factsheet Parkinson Nederland: 50 duizend Patiënten Impact kwaliteit

Nadere informatie

Meten van ziekteprogressie in MS: komen de perspectieven van

Meten van ziekteprogressie in MS: komen de perspectieven van Samenvatting proefschrift Jolijn Kragt Meten van ziekteprogressie in MS: komen de perspectieven van patiënten en dokters met elkaar overeen? Multipele sclerose (MS) is een chronische progressieve neurologische

Nadere informatie

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG > Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG 0530.2015030029 Zorginstituut Nederland Pakket Eekholt 4 1112 XH Diemen Postbus

Nadere informatie

Engelse Verpleegster Gebruikt HeartMath met Multiple Sclerose patiënten

Engelse Verpleegster Gebruikt HeartMath met Multiple Sclerose patiënten Engelse Verpleegster Gebruikt HeartMath met Multiple Sclerose patiënten Een verpleegkundige in Engeland die is gespecialiseerd in patiënten met multiple sclerose / MS voerde een informele studie uit waarbij

Nadere informatie

Samenvatting SAMENVATTING Hoofdstuk 1 is de algemene introductie over de inhoud van dit proefschrift. Depressie en angststoornissen zijn de meest voorkomende psychische stoornissen en brengen een grote

Nadere informatie

Samenvat ting en Conclusies

Samenvat ting en Conclusies Samenvat ting en Conclusies Samenvatting en Conclusies 125 SAMENVAT TING EN CONCLUSIES In dit proefschrift werd de invloed van viscerale obesitas en daarmee samenhangende metabole ontregelingen, en het

Nadere informatie

07#11#13& Marten Munneke. Parkinson& &

07#11#13& Marten Munneke. Parkinson& & Marten Munneke Parkinson 1 Parkinson Complexeaandoening Beven Traagenonhandig Loopstoornissen ( freezing ) Vallen Depressie Slaapstoornissen Traag in denken Incontinentie Slikstoornissen Problemen met

Nadere informatie

Dokter, is het M(i)S?

Dokter, is het M(i)S? Dokter, is het M(i)S? Jan Meilof, neuroloog Martini Ziekenhuis UMC Groningen MS: Multiple Sclerose casus Man, 38 jaar Blanco voorgeschiedenis Last van aanvallen: Plots moeite met praten/zingen en gebruik

Nadere informatie

- 172 - Prevention of cognitive decline

- 172 - Prevention of cognitive decline Samenvatting - 172 - Prevention of cognitive decline Het percentage ouderen binnen de totale bevolking stijgt, en ook de gemiddelde levensverwachting is toegenomen. Vanwege deze zogenaamde dubbele vergrijzing

Nadere informatie

ALS Centrum Nederland

ALS Centrum Nederland ALS Centrum Nederland In deze brochure vertellen wij over ALS (amyotrofische laterale sclerose) en over ALS Centrum Nederland. Wij spreken over ALS maar bedoelen dan ook PSMA (progressieve spinale musculaire

Nadere informatie

Meer mensen met MS, beter helpen

Meer mensen met MS, beter helpen Meer mensen met MS, beter helpen De progressie van de zenuwslopende ziekte multiple sclerose (MS) stoppen door het voorkomen van beschadiging aan de hersencellen bij mensen MS. Achtergrond MS werd tot

Nadere informatie

Verstaanbaar spreken. bij de ziekte van Parkinson of atypisch parkinsonisme 1. Logopedie en PLVT

Verstaanbaar spreken. bij de ziekte van Parkinson of atypisch parkinsonisme 1. Logopedie en PLVT Verstaanbaar spreken bij de ziekte van Parkinson of atypisch parkinsonisme 1 Logopedie en PLVT Voor wie is deze informatie bedoeld? U heeft de ziekte van Parkinson of een vorm van atypische parkinsonisme

Nadere informatie

Wat zijn feiten en cijfers rond geneesmiddelenonderzoek?

Wat zijn feiten en cijfers rond geneesmiddelenonderzoek? Deze kaart geeft een overzicht van beschikbare feiten en geneesmiddelenonderzoek. De kaart is tot stand gekomen op basis van literatuuronderzoek, interviews en denksessies met deskundigen. Met dank aan

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 203 Nederlandse samenvatting Wittere grijstinten Klinische relevantie van afwijkingen in de grijze stof in multipele sclerose, zoals afgebeeld met MRI Multipele sclerose (MS) is

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting NEDERL ANDSE SAMENVAT TING HET OOG ALS WEERSPIEGELING VAN HET BREIN Optische coherentie tomografie in MS Meer dan een eeuw geleden schreef een van de eerste neurologen die gebruik maakte van de oogspiegel,

Nadere informatie

Samenstelling van de verschillende werkgroepen 11. 1 Inleiding 15

Samenstelling van de verschillende werkgroepen 11. 1 Inleiding 15 Inhoud Samenstelling van de verschillende werkgroepen 11 1 Inleiding 15 1.1 Aanleiding voor de richtlijn 15 1.2 Werkwijze 15 1.3 Patiëntenpopulatie 16 1.4 Doelgroep 16 2 De ziekte van Parkinson 17 2.1

Nadere informatie

Farmacotherapie bij 80+ers. Cholinesteraseremmers bij M. Alzheimer. Waar zijn we eigenlijk mee bezig?

Farmacotherapie bij 80+ers. Cholinesteraseremmers bij M. Alzheimer. Waar zijn we eigenlijk mee bezig? Farmacotherapie bij 80+ers Cholinesteraseremmers bij M. Alzheimer Waar zijn we eigenlijk mee bezig? Cholinesteraseremmers bij M. Alzheimer Waar zij we eigenlijk mee bezig? David Jansen, AIOS klinische

Nadere informatie

Chapter 7. Samenvatting

Chapter 7. Samenvatting Samenvatting Samenvatting Talrijke publicaties hebben aangetoond dat de behandeling van jicht verbetering behoeft. Dit ondanks het feit dat de oorzaak en het ontstaan van deze aandoening goed bekend is,

Nadere informatie

De ziekte van Alzheimer. Diagnose

De ziekte van Alzheimer. Diagnose De ziekte van Alzheimer Bij dementie is er sprake van een globale achteruitgang van de cognitieve functies, zoals het geheugen of de taalfuncties. Deze achteruitgang leidt tot functionele beperkingen in

Nadere informatie

Ziekte van Parkinson

Ziekte van Parkinson Ziekte van Parkinson De ziekte van Parkinson is een chronische aandoening van de hersenen die progressief is. In deze folder leest u meer over deze ziekte en over de polikliniek Neurologie van het Havenziekenhuis.

Nadere informatie

Cover Page. Author: Smelt, Antonette Title: Treatment of migraine : from clinical trial to general practice Issue Date: 2014-05-14

Cover Page. Author: Smelt, Antonette Title: Treatment of migraine : from clinical trial to general practice Issue Date: 2014-05-14 Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/25761 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Smelt, Antonette Title: Treatment of migraine : from clinical trial to general

Nadere informatie

Maatschap Neurologie. CVA: Cerebro Vasculair Accident

Maatschap Neurologie. CVA: Cerebro Vasculair Accident Maatschap Neurologie : Cerebro Vasculair Accident Inleiding Deze folder geeft u informatie over de zorg en de behandeling na een ook wel een beroerte genoemd. Onverwacht gebeurde het: een. En de mensen

Nadere informatie

Stepped care, zelfmanagement en e-health bij het herstel na kanker: van hype naar trend

Stepped care, zelfmanagement en e-health bij het herstel na kanker: van hype naar trend Stepped care, zelfmanagement en e-health bij het herstel na kanker: van hype naar trend Prof dr Irma Verdonck-de Leeuw psycholoog, logopedist, taalkundige VU medisch centrum Cancer Center Amsterdam Vrije

Nadere informatie

Wetenschappelijke Samenvatting. 1. Kwetsbaarheid en emotionele verwerking bij depressie

Wetenschappelijke Samenvatting. 1. Kwetsbaarheid en emotionele verwerking bij depressie Wetenschappelijke Samenvatting 1. Kwetsbaarheid en emotionele verwerking bij depressie In dit proefschrift wordt onderzocht wat spaak loopt in de hersenen van iemand met een depressie. Er wordt ook onderzocht

Nadere informatie

Door dwang gegijzeld. (Laat-begin) obsessieve-compulsieve stoornis bij Ouderen. Roos C. van der Mast

Door dwang gegijzeld. (Laat-begin) obsessieve-compulsieve stoornis bij Ouderen. Roos C. van der Mast Door dwang gegijzeld (Laat-begin) obsessieve-compulsieve stoornis bij Ouderen Roos C. van der Mast OCS bij ouderen De obsessieve-compulsieve stoornis is een persisterende en stabiele diagnose die zelden

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting. Chapter 11

Nederlandse samenvatting. Chapter 11 Nederlandse samenvatting Chapter 11 Chapter 11 Samenvatting Dit proefschrift beschrijft de resultaten van een groot vragenlijstonderzoek over de epidemiologie van chronisch frequente hoofdpijn in de Nederlandse

Nadere informatie

Wat beweegt de patiënt met MS? Vincent de Groot, revalidatiearts. Inhoud

Wat beweegt de patiënt met MS? Vincent de Groot, revalidatiearts. Inhoud Wat beweegt de patiënt met MS? Vincent de Groot, revalidatiearts Inhoud Multipele sclerose Overzicht behandelmogelijkheden Multidisciplinair revalidatieplan Casus Conclusie 1 Wat is MS? Typen MS Relapsing-Remitting

Nadere informatie

Zorginnovatie voor pijnlijke diabetische polyneuropathie. Margot Geerts Verpleegkundig Specialist

Zorginnovatie voor pijnlijke diabetische polyneuropathie. Margot Geerts Verpleegkundig Specialist Zorginnovatie voor pijnlijke diabetische polyneuropathie Margot Geerts Verpleegkundig Specialist Diabetische polyneuropathie 1. Distale symmetrische polyneuropathie Uitval van een combinatie van sensore,

Nadere informatie

Multipele Sclerose (MS)

Multipele Sclerose (MS) Multipele Sclerose (MS) MS is een ziekte van de hersenen en het ruggenmerg, die vooral bij jonge volwassenen voorkomt. In de eerste jaren komen de verschijnselen vaak in aanvallen, ook wel Schub of relapse

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 137 138 Het ontrafelen van de klinische fenotypen van dementie op jonge leeftijd In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, komt dementie ook op jonge leeftijd voor. De diagnose

Nadere informatie

SAMENVATTING. Achtergrond en doelstellingen van dit proefschrift

SAMENVATTING. Achtergrond en doelstellingen van dit proefschrift 153 SAMENVATTING Achtergrond en doelstellingen van dit proefschrift Angst en depressie zijn de meest voorkomende psychische stoornissen, de ziektelast is hoog en deze aandoeningen brengen hoge kosten met

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting 99 Nederlandse Samenvatting Depressie is een veel voorkomend en ernstige psychiatrisch ziektebeeld. Depressie komt zowel bij ouderen als bij jong volwassenen voor. Ouderen en jongere

Nadere informatie

Richtlijn Verpleegkundige zorg bij de ziekte van Parkinson. Hella Tulp, verpleegkundig specialist

Richtlijn Verpleegkundige zorg bij de ziekte van Parkinson. Hella Tulp, verpleegkundig specialist Richtlijn Verpleegkundige zorg bij de ziekte van Parkinson Hella Tulp, verpleegkundig specialist Inhoud lezing 1) Proces van richtlijnontwikkeling 1) Belangrijkste aanbevelingen voor de verpleegkundige

Nadere informatie

Ergotherapeutische Energiemanagement interventies en de effecten op vermoeidheid

Ergotherapeutische Energiemanagement interventies en de effecten op vermoeidheid Ergotherapeutische Energiemanagement interventies en de effecten op vermoeidheid Resultaten van een systematisch review en een toepassing voor de praktijk Lyan Blikman, MSc. Bewegingswetenschapper PhD

Nadere informatie

Informatie over het wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van psychologische behandeling bij dwangklachten.

Informatie over het wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van psychologische behandeling bij dwangklachten. 1 Informatie over het wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van psychologische behandeling bij dwangklachten. Geachte heer, mevrouw, Bij u is na de intakeprocedure de diagnose obsessief-compulsieve

Nadere informatie

Leidraad beoordelingen behandelingen tot verzekerde pakket door Kenniscentrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland

Leidraad beoordelingen behandelingen tot verzekerde pakket door Kenniscentrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland Leidraad beoordelingen behandelingen tot verzekerde pakket door Kenniscentrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland Mei 2014 Aanleiding Het CVZ beschrijft in het Rapport geneeskundige GGZ deel 2 de begrenzing

Nadere informatie

Het begrijpen van heterogeniteit binnen de ziekte van Alzheimer: een neurofysiologisch

Het begrijpen van heterogeniteit binnen de ziekte van Alzheimer: een neurofysiologisch Het begrijpen van heterogeniteit binnen de ziekte van Alzheimer: een neurofysiologisch perspectief Inleiding De ziekte van Alzheimer wordt gezien als een typische ziekte van de oudere leeftijd, echter

Nadere informatie

Samenvatting. Beloop van dagelijkse activiteiten bij adolescenten met cerebrale parese. Een 3-jarige follow-up studie

Samenvatting. Beloop van dagelijkse activiteiten bij adolescenten met cerebrale parese. Een 3-jarige follow-up studie * Samenvatting Beloop van dagelijkse activiteiten bij adolescenten met cerebrale parese Een 3-jarige follow-up studie Samenvatting Tijdens de periode van groei en ontwikkeling tussen kindertijd en volwassenheid

Nadere informatie

Eindopdracht Verbeterplan zorg aan chronisch zieken

Eindopdracht Verbeterplan zorg aan chronisch zieken OEFENTOETS 1 Dit document bevat een uitwerking van de eindopdracht behorende bij de Praktijkcursus Gezondheidszorg, namelijk het schrijven van een verbeterplan voor de zorg aan chronisch zieke patiënten

Nadere informatie

Symposium E-coaching: Start van een nieuw tijdperk? Drs. Anne Ribbers. Onderzoeker

Symposium E-coaching: Start van een nieuw tijdperk? Drs. Anne Ribbers. Onderzoeker Symposium E-coaching: Start van een nieuw tijdperk? Drs. Anne Ribbers Onderzoeker Universiteit van Tilburg, Faculteit Sociale Wetenschappen Departement Personeelswetenschappen E-coaching belicht vanuit

Nadere informatie

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie Een succesvolle psychotherapie voor diverse emotionele stoornissen en problemen Afdeling Psychiatrie en Medische Psychologie Wat is Cognitieve Gedragstherapie? Cognitieve gedragstherapie

Nadere informatie

Geven en ontvangen van steun in de context van een chronische ziekte.

Geven en ontvangen van steun in de context van een chronische ziekte. Een chronische en progressieve aandoening zoals multiple sclerose (MS) heeft vaak grote consequenties voor het leven van patiënten en hun intieme partners. Naast het omgaan met de fysieke beperkingen van

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting In het promotieonderzoek dat wordt beschreven in dit proefschrift staat schade aan de bloedvaten bij dementie centraal. Voordat ik een samenvatting van de resultaten geef zal ik

Nadere informatie

Chapter 10 Samenvatting

Chapter 10 Samenvatting Chapter 10 Samenvatting Chapter 10 De laatste jaren is de mortaliteit bij patiënten met psychotische aandoeningen gestegen terwijl deze in de algemene populatie per leeftijdscategorie is gedaald. Een belangrijke

Nadere informatie

Ziekte van Parkinson en Parkinsonisme. Informatie en behandeling

Ziekte van Parkinson en Parkinsonisme. Informatie en behandeling Ziekte van Parkinson en Parkinsonisme Informatie en behandeling Ziekte van Parkinson en Parkinsonisme De ziekte van Parkinson is een chronische progressieve neurologische aandoening. Bij deze ziekte gaat

Nadere informatie

HERSENATROFIE GEMETEN MET BEHULP VAN MRI BIJ MULTIPELE SCLEROSE

HERSENATROFIE GEMETEN MET BEHULP VAN MRI BIJ MULTIPELE SCLEROSE HERSENATROFIE GEMETEN MET BEHULP VAN MRI BIJ MULTIPELE SCLEROSE Samenvatting 193 Het doel van dit proefschrift was het onderzoeken van de waarde van hersenatrofie gemeten met behulp van MRI voor het vervolgen

Nadere informatie

Studie type Populatie Patiënten kenmerken Interventie Controle Dataverzameling

Studie type Populatie Patiënten kenmerken Interventie Controle Dataverzameling Evidence tabel bij ADHD in kinderen en adolescenten (studies naar adolescenten met ADHD en ) Auteurs, Gray et al., 2011 Thurstone et al., 2010 Mate van bewijs A2 A2 Studie type Populatie Patiënten kenmerken

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen

Nadere informatie

Vroeginterventie via het internet voor depressie en angst

Vroeginterventie via het internet voor depressie en angst Samenvatting 141 Vroeginterventie via het internet voor depressie en angst Hoofdstuk 1 is de inleiding van dit proefschrift. Internetbehandeling voor depressie en angst is bewezen effectief. Dit opent

Nadere informatie

Behandeling van ouderen in de eerste lijn

Behandeling van ouderen in de eerste lijn Behandeling van ouderen in de eerste lijn Lucinda Meihuizen, GZ psycholoog Bestuurslid sectie ouderenpsychologen NIP Zorgpartners Midden-Holland en Samenwerkende psychologen Alphen a/d Rijn Agenda workshop

Nadere informatie

Disclosure belangen spreker

Disclosure belangen spreker Effectiveness of case management in the reduction of COPD re-admissions: results of a pilot study Annelies E. van Eeden, Ingrid van de Poll, Gertrud van Vulpen, Tim Roldaan, Wies Wagenaar, Melinde Boland,

Nadere informatie

ENERGIEK. Bewegingsprogramma bij chronische neurologische aandoeningen

ENERGIEK. Bewegingsprogramma bij chronische neurologische aandoeningen ENERGIEK Bewegingsprogramma bij chronische neurologische aandoeningen Achtergrond Bewegen is goed, voor iedereen! Dat is wat u vaak hoort en ziet in de media. En het is waar, bewegen houdt ons fit en

Nadere informatie

Meer informatie MRS 0610-2

Meer informatie MRS 0610-2 Meer informatie Bij de VGCt zijn meer brochures verkrijgbaar, voor volwassenen bijvoorbeeld over depressie en angststoornissen. Speciaal voor kinderen zijn er brochures over veel piekeren, verlatingsangst,

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting De levensverwachting van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) is gemiddeld 13-30 jaar korter dan die van de algemene bevolking. Onnatuurlijke doodsoorzaken zoals

Nadere informatie

Parkinsoncentrum Leeuwarden

Parkinsoncentrum Leeuwarden Het Parkinsoncentrum Leeuwarden is een kennis- en behandelcentrum voor mensen met de ziekte van Parkinson. Deskundigheid, tijd, aandacht en een goede begeleiding voor de patiënt en zijn naasten staat hierbij

Nadere informatie

17-5-2014 GEFELICITEERD! Evidence-based logopedie. Evidence-based logopedie: 10 jaar! Taakverdeling. Wat ben jij? @hannekekalf

17-5-2014 GEFELICITEERD! Evidence-based logopedie. Evidence-based logopedie: 10 jaar! Taakverdeling. Wat ben jij? @hannekekalf Evidence-based logopedie - wat is er in 10 jaar veranderd? GEFELICITEERD! Dr. Hanneke Kalf hanneke.kalf@radboudumc.nl www.hannekekalf.nl @hannekekalf 15 mei 2014 @hannekekalf Evidence-based logopedie:

Nadere informatie

Mindfulness binnen de (psycho) oncologie. Else Bisseling, 16 mei 2014

Mindfulness binnen de (psycho) oncologie. Else Bisseling, 16 mei 2014 Mindfulness binnen de (psycho) oncologie Else Bisseling, 16 mei 2014 (Online) Mindfulness-Based Cognitieve Therapie voor kankerpatiënten. (Cost)effectiveness of Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT)

Nadere informatie

Ziektemodulerende behandeling van multipele sclerose

Ziektemodulerende behandeling van multipele sclerose 6 Ziektemodulerende behandeling van multipele sclerose J. Killestein, B.W. van Oosten, B.M.J. Uitdehaag, C.H. Polman De afgelopen decennia is er vooruitgang geboekt in de behandeling van relapsing-remitting

Nadere informatie

Farmacotherapeutisch rapport natalizumab (Tysabri )

Farmacotherapeutisch rapport natalizumab (Tysabri ) Farmacotherapeutisch rapport natalizumab (Tysabri ) 1. Samenvatting De Commissie Farmaceutische Hulp heeft een farmacotherapeutisch rapport vastgesteld voor het geneesmiddel natalizumab (Tysabri ) concentraat

Nadere informatie

inzake uitingen van Biogen over de geneesmiddelen Tysabri (natalizumab) en Tecfidera (dimethylfumaraat).

inzake uitingen van Biogen over de geneesmiddelen Tysabri (natalizumab) en Tecfidera (dimethylfumaraat). Citeerwijze: CGR 2 maart 2015, LS&R 1080; K14.012 (Merck tegen Biogen Idec) www.lsenr.nl 2 maart 2015 De Codecommissie (Kamer I) heeft het navolgende overwogen en beslist naar aanleiding van de klacht

Nadere informatie

Je gaat het pas zien als je het doorhebt. (Johan Cruijff)

Je gaat het pas zien als je het doorhebt. (Johan Cruijff) Je gaat het pas zien als je het doorhebt. (Johan Cruijff) Chapter 6 NEDERLANDSE SAMENVATTING Nederlandse Samenvatting 6 Nederlandse samenvatting Multiple sclerose (MS) is een neuro-inflammatoire en neurodegeneratieve

Nadere informatie

(naam) (voornaam) (aansluitingsnummer)

(naam) (voornaam) (aansluitingsnummer) BIJLAGE A : Model van het formulier bestemd voor de ziekenhuisapotheker Formulier bestemd voor de ziekenhuisapotheker voorafgaandelijk aan de facturatie van de specialiteit TYSABRI ( 4410000 van hoofdstuk

Nadere informatie

Bespreken van prognose en einde van het leven op hartfalenpoli s in Zweden en Nederland

Bespreken van prognose en einde van het leven op hartfalenpoli s in Zweden en Nederland Bespreken van prognose en einde van het leven op hartfalenpoli s in Zweden en Nederland Martje van der Wal m.h.l.van.der.wal@umcg.nl Achtergrond Behandeling van (systolisch) hartfalen verbeterd Medicatie

Nadere informatie

Samenvatting en Discussie

Samenvatting en Discussie 101 102 Pregnancy-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia Samenvatting Zwangerschap en puerperium zijn onafhankelijke risicofactoren voor veneuze trombose. Veneuze trombose is een

Nadere informatie

Medicijnstudies en eindpunten

Medicijnstudies en eindpunten Wetenschappelijk nieuws over de Ziekte van Huntington. In eenvoudige taal. Geschreven door wetenschappers. Voor de hele ZvH gemeenschap. TRACK-HD toont belangrijke veranderingen bij pre-symptomatische

Nadere informatie

Hoofdstuk 3 hoofdstuk 4

Hoofdstuk 3 hoofdstuk 4 9Samenvatting Chapter 9 156 Samenvatting De ziekte van Parkinson is een veel voorkomende neurodegeneratieve aandoening, die vooral de oudere bevolking treft. Behandeling bestaat tot nu toe uit symptomatische

Nadere informatie

VERMOEIDHEID BIJ MS Oorzaken, werkingsmechanismen en revalidatiebehandeling VERMOEIDHEID DEFINITIE VERMOEIDHEID

VERMOEIDHEID BIJ MS Oorzaken, werkingsmechanismen en revalidatiebehandeling VERMOEIDHEID DEFINITIE VERMOEIDHEID VERMOEIDHEID BIJ MS Oorzaken, werkingsmechanismen en revalidatiebehandeling Mw.dr. Jetty van Meeteren, Revalidatiearts, Rijndam, RVE Erasmus MC VERMOEIDHEID Komt bij 60 tot 80% van de patienten voor Het

Nadere informatie

Patiëntenperspectief: nu en dan?

Patiëntenperspectief: nu en dan? Parkinson Vereniging Nederlandse Vereniging van Dystoniepatiënten NPCF / Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Symposium Patiëntenperspectief: nu en dan? op 3 juni 2009 1. Perspectief Namens de patiëntenverenigingen

Nadere informatie

rapporteerden. Er werden geen verschillen gevonden in schoolprestaties, spijbelgedrag en middelengebruik tussen de verschillende groepen.

rapporteerden. Er werden geen verschillen gevonden in schoolprestaties, spijbelgedrag en middelengebruik tussen de verschillende groepen. Samenvatting Samenvatting Depressie en angst zijn de meest voorkomende psychische stoornissen in de adolescentie met een enorme impact op het individu. Veel adolescenten rapporteren depressieve en angst

Nadere informatie

Stepped care behandeling voor paniekstoornis

Stepped care behandeling voor paniekstoornis Stepped care behandeling voor paniekstoornis Een vergelijking van een 10-weeks begeleide zelfhulp, zo nodig gevolgd door protocollaire CGT, vergeleken met TAU. M. Kampman, A.J.L.M. van Balkom, T. G. Broekman,

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING 188 Type 1 Diabetes and the Brain Het is bekend dat diabetes mellitus type 1 als gevolg van hyperglykemie (hoge bloedsuikers) kan leiden tot microangiopathie (schade aan de kleine

Nadere informatie

Multiple Sclerose Informatieavond - Therapie

Multiple Sclerose Informatieavond - Therapie Multiple Sclerose Informatieavond - Therapie St. Antonius MS Centrum Nieuwegein - Utrecht STFM Frequin 26-10-2011 Concept of MS Preclinical CIS RRMS SPMS Cerebral Volume Relapses and Disability T2- Lesionload

Nadere informatie

De Parkinson Service. Neurologie

De Parkinson Service. Neurologie De Parkinson Service Neurologie De Parkinson Service is onderdeel van de afdeling Neurologie van Orbis Medisch Centrum. Patiënten met de ziekte van Parkinson kunnen hier terecht voor behandeling, begeleiding

Nadere informatie

SAMENVATTING. Samenvatting

SAMENVATTING. Samenvatting SAMENVATTING. 167 Met de komst van verpleegkundigen gespecialiseerd in palliatieve zorg, die naast de huisarts en verpleegkundigen van de thuiszorg, thuiswonende patiënten bezoeken om te zorgen dat patiënten

Nadere informatie