An#stolling in atriumfibrilleren - een nieuwe genera#e in opkomst -

Transcriptie

1 An#stolling in atriumfibrilleren - een nieuwe genera#e in opkomst - Nurse Academy 2014 Naoual Bennaghmouch Arts- onderzoekster Cardiologie 17 November 2014

2 Disclosure (poten#ële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante rela#es Geen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere rela#e, namelijk Geen

3 Vraag 1 Wie van de aanwezigen is 40 jaar of ouder? Hoeveel van deze mensen zullen gedurende hun leven atriumfibrilleren (AF) krijgen? 1:100 (1%) 1:20 (5%) 1:10 (10%) 1:4 (25%)

4 ATRIA: Prevalen#e van AF s#jgt met leevijd Voorspelling is dat door de vergrijzing, in 2050 het aantal pa#ënten met AF zal verdubbelen. Prevalen#e (%) in 4 Men & women >40 Years will develop AF Life#me risk if currently free of AF 2 0 < LeeVijd (jaren) Man (n = 10,173) Vrouw (n = 7801) Go AS et al. JAMA Hart et al. Annals of Int Med

5 Burden of disease In Nederland waren in 2013 meer dan pagënten onder behandeling van een trombosedienst voor AF. Wereldwijd krijgen jaarlijks bijna 3 miljoen mensen een AF- gerelateerd CVA, in Nederland ongeveer 7000 mensen. Van die 3 miljoen mensen: - 1,5 miljoen hiervan overlijden - 1 miljoen zijn direct na de CVA ernsgg hulpbehoevend Ziektebeeld met grote consequen#es voor de pa#ënt én gerelateerd aan hoge kosten voor de maatschappij! 5

6 Vraag 2 Hoe groot is het risico op een CVA bij mensen met AF ten opzicht van mensen zónder CVA? A. Even groot risico in beide groepen B. 2x zo groot risico bij mensen mét AF C. 5x zo groot risico D. 10x zo groot risico

7 AF leidt tot CVA Wolf PA, et al. Stroke, AF vervijfvoudigt het CVA risico CVA risico is ónadankelijk van AF classifica#e

8 An#stolling bij AF voorkomt CVA plaatjesremmers vs geen behandeling RisicoreducGe: 22% (6-35%) Vitamine K antagonisten vs geen behandeling RisicoreducGe: 64% (49-74%) Hart, Annals Int Med 2007

9 maar leidt ook tot bloedingen (6000 ernskge bloedingen / jr in NL) Annual Rate of Serious Bleeding in AF Pa#ents with/without An#coagulant 4 P = Annual event rate (%) 2 2,22 1,02 0 Anticoagulant No Anticoagulant Goto S et al, on behalf of the REACH Registry InvesKgators. Am Heart J 2008;156:

10 Op#male behandeling is op#male balans Risico op CVA zónder an#stolling - CHA 2 DS 2 - VASc score Risico op bloeding mét an#stolling - HAS- BLED Van der Meer, Arch Int Med 1993

11 CHA 2 DS 2 - VASc score

12 Bleeding Risk Scores in AF HAS- BLED Hypertension Abnormal Renal or Liver funcgon Stroke Bleeding Labile INR Elderly (>65 yrs) Drugs or Alcohol Apostolakis S, et al. J Am Coll Cardiol 2012

13 Bloedingsrisico bepalen Je moet overwegen of er redenen zijn om niet te an#stollen - Recente (grote) bloeding, hersentumor, vaatmalformages Echter, risicofactoren voor CVA zijn grotendeels hetzelfde als die voor bloeding - Lee`ijd, hypertensie, eerdere CVA/TIA Dus doorgaans: hoge CHADS 2 /CHA 2 DS 2 - VASc is ook hoger risico op bloeding Toegevoegde waarde van risicoscores voor bloedingen beperkt. Risicoscore bloedingen níet gebruikt om te besluiten wel/niet an#stollen, maar om modificeerbare risicofactoren te iden#ficeren.

14 Orale an#stolling

15 Casus: Mw. B. Fladder Vrouw, 78 jaar VG: hypertensie ( 04), diabetes mellitus Med: metoprolol ret 50mg 1x1, perindopril 8mg 1x1, atorvasta#ne 40mg 1x1, pantoprazol 40mg 1x1, menormine 500mg 2x1. A/ Acuut ontstane drukkende pijn op de borst zonder radia#e. Duizelig, hartkloppingen, ook behoorlijk benauwd gevoel. Pt herkent dit gevoel niet van eerder, was de laatste #jd wel snel vermoeid. O/ niet ziek, RR 119/89 P 160 irreg/ineq Sat 97% zonder O2 Over hart, longen gb

16

17 ATRIUMFIBRILLEREN

18 Wat is de beste behandeling? Mw B. Fladder met atriumfibrilleren. CHA 2 DS 2 - VASc score: 5 (Vrouw, >75jr, Hypertensie, Diabetes Mellitus) A. Plaatjesremmer (bijv. Ascal) B. Vitamine K antagonist (bijv. Acenocoumarol)

19 Aspirin vs aspirin + clopidogrel (ACTIVE A) Composite of stroke, myocardial infarcgon, non central nervous system systemic embolism, or death from vascular causes RR 0.89; 95% CI ; P = 0.01 Clopidogrel + aspirin reduced the rate of major vascular events more than aspirin alone among pa#ents with AF. Connoly SJ, et al. NEJM 2009

20 OAC vs aspirin + clopidogrel (ACTIVE W) Stroke, Non- CNS Systemic Embolism, MI & Vascular Death Major Bleeding Cumula#ve Hazard Rates RR = 1.45 P = Clopidogrel+ASA OAC 5.64 %/year 3.93 %/year Cumula#ve Hazard Rates RR = 1.06 P = 0.67 OAC Clopidogrel+ASA 2.4 %/year 2.2 %/year Years Years In pa#ents with AF, OAC gives a significant reduc#on in ischemic events compared to ASA + clopidogrel ACTIVE WriKng Group of the ACTIVE InvesKgators et al. Lancet

21 Wat is de beste behandeling? Mw B. Fladder CHA 2 DS 2 - VASc score: 5 (Vrouw, >75jr, Hypertensie, Diabetes Mellitus) A. Plaatjesremmer (bijv. Ascal) B. Vitamine K antagonist (bijv. Acenocoumarol)

22 Maar. Na 6 maanden op acenocoumarol, nog steeds fors wisselende INR. Wat nu? A. Doorgaan met acenocoumarol B. Staken acenocoumarol, toch iets anders geven

23 OAC vs aspirin + clopidogrel (ACTIVE W) Stroke, MI, Non- CNS Systemic Embolism, Vascular Death 12 TTR <65% 12 TTR 65% Event rate (%) OAC DAPT RR = 0.93 ( ) P=0.61 Event rate (%) DAPT OAC RR = 2.14 ( ) P< ,5 1,0 1,5 Years 0 0 0,5 1,0 1,5 Years Belangrijkste nadeel vitamine K antagonisten!!! ACTIVE WriKng Group of the ACTIVE InvesKgators et al. Lancet

24 INR controle in Nederland Pa#ënten die coumarine krijgen (%) 62.7% 80.3% Trombosedienst, INR= 2,5-3,5 Trombosedienst, INR= 2,0-3,5 37,3% niet effec#ef behandeld Binnen INR range FederaKe van Nederlandse Trombosediensten: Medisch jaarverslag 2009,

25 Onderbehandeling met VKA Geen coumarines Wel coumarines 33% 67% N = 4736 AF- pa#ënten die in aanmerking komen voor coumarines EuroHeart survey 1/3 onderbehandeld!! N = 163 AF- gerelateerde CVA- opnamen Maastricht Stroke Registry 51% onderbehandeld bij opname ivm CVA Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J 2005; Pisters R, et al. Europace

26 Nieuwe zorgvraag Nieuw an#stollingsmiddel Orale toediening Snelle werking Werking makkelijk reversibel Kosteneffec#ef Brede therapeugsche range Voorspelbare werking bij vaste dosering Stabiele farmacokine#ek Geen voedsel/geneesmiddelen interac#es Geen monitoring noodzakelijk, wél monitoring mógelijk zo nodig Opkomst non- vitamine K orale an#- coagulan#a (NOAC)

27 ESC Guideline Atriumfibrilleren

28 Non- vitamine K orale an#coagulan#a (NOAC)

29 Stollingscascade en nieuwe middelen = Vitamin K antagonist Tissue factor/viia X IX VIIIa IXa Va Direct factor Xa inhibitors: Apixaban (Eliquis ) Rivaroxaban (Xarelto ) Xa II Thrombin Direct thrombin inhibitors: Dabigatran etexilate (Pradaxa ) Fibrinogen Fibrin 29

30 Eigenschappen NOAC Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Mechanism of ac#on direct thrombin inhibitor: direct factor Xa inhibitor: direct factor Xa inhibitor: - acgvated by esterases in liver, plasma, erythrocytes - both free and clot- bound - free and clot- bound - reversible - free and clot- bound - reversible - compeggve, reversible Bioavailability 7.2% >80%, ~100% (with food) >50% Peak concentra#on hrs 2-4 hrs 3-4 hrs Half life hrs 5-9 hrs (up to 13hrs in pagents >75y) 8-15 hrs Metabolism - low protein binding (35%) - high protein binding (>92%) - protein binding (87%) - up to 80% excreted by kidney - 33% excreted by kidney - 25% excreted by kidney Interac#on Dabi etexilaat substraat P- gp strong P- gp- inhibitors or inducers: quinine/quinidine, verapamil, amiodarone - Metabolism: CYP3A4/ P- gp strong CYP3A4 ánd P- gp- inhibitors or inducers - Metabolism pargally by: CYP3A4/5 strong CYP3A4 ánd P- gp- inhibitors or inducers

31 Non- vitamine K orale an#coagulan#a - Dabigatran -

32 RE- LY - Phase III trial pa#ënten met AF en 1 risicofactor R Dabigatran etexilaat 150 mg BID (dubbel- blind) N=6.076 Dabigatran etexilaat 110 mg BID (dubbel- blind) N=6.015 Warfarine 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR , open- label) N=6.022 Primair doel: non- inferioriteit dabigatran VS warfarine Primair effec#viteiteindpunt: CVA (ischemisch+hemorragisch) en systemische embolie Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; Ezekowitz MD, et al. Am Heart J

33 Baseline karakteris#eken Characteris#c Dabigatran 150 mg Dabigatran 110 mg Warfarin Randomized Mean age (years) CHADS 2 score (mean) Prior stroke/tia (%) Prior MI (%)

34 Non- vitamine K orale an#coagulan#a - Rivaroxaban -

35 ROCKET- AF: Phase III Atrial Fibrilla#on Risk Factors CHF Hypertension Age 75 Diabetes OR Stroke, TIA or Systemic embolus At least 2-3 required Rivaroxaban 20 mg daily R (n ~ 14,000) Warfarin INR target ( inclusive) Primary Endpoint: Stroke or non- CNS Systemic Embolism

36 Baseline karakteris#eken Rivaroxaban (N=7081) Warfarin (N=7090) Age (years) 73 (65, 78) 73 (65, 78) CHADS 2 Score (mean) Prior VKA Use (%) Hypertension (%) Diabetes Mellitus (%) Prior Stroke/TIA/Embolism (%) 55 55

37 Non- vitamine K orale an#coagulan#a - Apixaban -

38 ARISTOTLE: Phase III trial Pa#ent Popula#on Aged 18 years Pa#ents with NVAF and 1 risk factors for stroke R Apixaban 5.0 mg oral BD (2.5 mg oral BD in select pa#ents * [4.7%]) Warfarin (adjusted to an INR of 2 3) * 2 of the following: age 80 years, weight 60 kg, serum creaknine level 1.5 mg/dl (133 µmol/l) The primary objec#ve: non- inferiority of apixaban vs warfarin for the prevengon of stroke and systemic embolism. Granger et al. N Engl J Med 2011;365: ; Lopes et al. Am Heart J 2010;159:

39 Baseline karakteris#eken Median age (25 th, 75 th percengle) Apixaban (n=9,120) 70 yrs (63, 76) Warfarin (n=9,081) 70 yrs (63, 76) Prior use of VKA 57.1% 57.2% Mean CHADS Age 75 yrs 31.2% 31.1% Prior stroke, TIA or systemic embolism 19.2% 19.7% Diabetes 25.0% 24.9% Hypertension requiring treatment 87.3% 87.6%

40 NOAC vs. VKA - Efficacy - Dabigatran 150mg b.i.d. superieur tov VKA Apixaban 5mg b.i.d. superieur tov VKA

41 NOAC vs. VKA - Efficacy - Apixaban 5mg b.i.d. superieur tov VKA

42 NOAC vs. VKA - Safety - Rivaroxaban 20mg o.d. superieur tov VKA in reducge FATALE bloedingen Apixaban 5mg b.i.d. superieur tov VKA

43 NOAC vs. VKA - Safety - Dabigatran 150mg én 110mg b.i.d. superieur tov VKA Rivaroxaban 20mg o.d. superieur tov VKA Apixaban 5mg b.i.d. superieur tov VKA

44 NOAC vs. VKA - Safety - Apixaban 5mg b.i.d. gaf géén sgjging in gastro- intesgnale bloedingen

45 Terug naar de casus. Mw B. Fladder CHA 2 DS 2 - VASc score: 5 (Vrouw, >75jr, Hypertensie, Diabetes Mellitus) Wat zou nu de beste behandeling zijn voor onze pa#ënte? A. Plaatjesremmer (bijv. Ascal) B. Vitamine K antagonist (bijv. Acenocoumarol) C. NOAC

46 Management van NOACs - Voorschrijven -

47 Handvaten NOAC I Ziekenhuis breed protocol: - Elk ziekenhuis behoort een eigen protocol te hebben omtrent het voorschrijven van NOAC. - Soms te vinden als onderdeel van een ziekenhuisbreed trombose- protocol

48 Handvaten NOAC II Leidraad begeleide introduc#e nieuwe orale an#stollingsmiddelen (Orde van Medische Specialisten)

49 Handvaten NOAC III ESC/EHRA Prac#cal Guideline

50 Contra- indica#es NOACs o PaGënten met een kunsthartklep o Klinisch significante acgeve bloeding o Laesie met een significante kans op ernsgge bloedingen o LeverfuncGestoornis/ leverziekte die met coagulopathie en klinisch relevant bloedingsrisico o NierfuncGestoornissen o Dabigatran: creagnineklaring (CrCl) <30 ml/min o Rivaroxaban + Apixaban: CrCl <15 ml/min o Medicamenteuze interacges

51 Invloed medica#e op plasma level NOAC Dabigatran Apixaban Rivaroxaban AtorvastaGne + 18% - - Antacida (H2- antagonisten, PPI) % geen data - DilGazem % Min effect Amiodarone % geen data Min effect Fluconazole i.v. geen data geen data + 42% Quinidine + 50% geen data + 50% Verapamil % geen data Min effect Clarytromycine Erytromycine % geen data % Cyclosporine geen data geen data + 50% Dronedarone % geen data geen data Ketoconazol % + 100% + 160% HIV- protease remmers geen data Strong increase up to + 153% Rifampicin, carbamazepine, phenytoine, phenobarbital - 66% - 54% up to - 50% Contra- indica#e DosisreducGe DosisreducGe bij >2 middelen

52 Leidraad begeleide introduc#e NOACs NIET geven bij.. - Contra- indicage voor NOAC - Lee`ijd < 18 jaar - Zwangeren en bij borstvoeding - ErnsGge nierfuncgestoornis (kreagnineklaring (egfr) < 30 ml/min) - < 2 weken na een herseninfarct (verhoogde intracraniële bloedingsrisico) - Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis, tenzij akkoord neuroloog. - BloedingscomplicaGe onder VKA - Stabiele INR- instelling onder VKA - Kwetsbare ouderen bij wie ook therapietrouw minder goed te realiseren is - Te verwachten lage therapietrouw waardoor gebrek aan controle

53 - Wat schrijf je voor? -

54 Dabigatran bij non- valvulair AF 150mg 2dd1, tenzij. o magg- ernsgge nierfuncgestoornis o CrCl ml/min o lee`ijd jr o meer kans op bloedingen o gastrigs, oesofagigs bij hoog bloedingsrisico + laag trombo- embolisch risico: overweeg dosering 110 mg 2dd1 o gastro oesofageale reflux o ouderen 80 jr o comedicage met verapamil aanbevolen dosering 110 mg 2dd1

55 Rivaroxaban bij non- valvulair AF 20 mg 1dd1, tenzij o magge nierinsufficiënge o CrCl ml/min o ernsgge nierinsufficiënge o CrCl ml/min aanbevolen dosering 15 mg 1dd1

56 Apixaban bij non- valvulair AF 5 mg 2dd1, tenzij. o nierinsufficiënge o CrCl ml/min óf >2 van onderstaande: o lee`ijd 80 jaar o lichaamsgewicht 60 kg o serumcreagnine 133 μmol/l aanbevolen dosering 2,5 mg 2dd1

57 Artsenverklaring SPECIALISTISCHE ZORG

58 - Management van de pa#ënt? -

59 Pa#ëntvoorlich#ng

60 Pa#ëntvoorlich#ng Rivaroxaban: intake met voedsel (15 mg, 20 mg) Dabigatran: dyspepsie (PPI?)

61 Pa#ëntvoorlich#ng dosis errors Dabigatran/ Apixaban (2dd) Ø Gemiste dosis inhalen Ø Per ongeluk dubbele dosis: volgende dosis overslaan Ø Onzeker of medicage is ingenomen => volgende dosis pas weer innemen Rivaroxaban (1dd) Ø Gemiste dosis uiterlijk 12h voor volgende gi` innemen Ø Dosis op één dag nooit verdubbelen om dosis dag ervoor in te halen Ø Per ongeluk dubbele dosis: volgende dag schema normaal congnueren (1dd) Ø Onzeker of medicage is ingenomen => alsnog innemen

62 Switchen: naar NOAC VKA naar NOAC Start NOAC bij INR > 2.0 Heparine (UFH) naar NOAC Start NOAC na staken UFH (t 1/2 ~2h) LMWH naar NOAC Start NOAC op GjdsGp volgende gi` LMWH

63 Switchen: NOAC naar NOAC naar VKA Start VKA onder NOAC tot therapeugsch INR Oplaaddosis wel bij marcoumar, níet bij acenocoumarol CAVE: NOAC kan INR beïnvloeden bloedafname INR vlak vóór volgende NOAC dosis INR controle 24h ná laatste NOAC dosis NOAC naar UFH/ LMWH Start UFH/LMWH op GjdsGp volgende dosis NOAC

64 Lab diagnos#ek

65 NOACs en labdiagnos#ek Rou#nema#g controle NOAC- spiegel is niet nodig Echter, wel situa#es waar het wenselijk is: - Verdenking therapiefalen of medicage- ontrouw - Calamiteiten (major bleeding, spoed- OK) - Pre- operagef - Meten mate van medicage- interacge - Etc.

66 NOACs en labdiagnos#ek Algemeen geldt: - Testresultaat kan vals- negagef zijn binnen 0-2h na inname NOAC - Voedselinname kan GjdsGp piekspiegel met 1-2h vertragen - Piekspiegel wordt 2-4h na inname verwacht - Dalspiegel na 12-24h - TherapeuGsche ranges nog niet bekend, wel therapeugsche waarde

67 Samenva ng Middel Dabigatran KwalitaGef (aantonen aanwezigheid/afwezigheid NOAC) aptt TT KwanGtaGef dtt Rivaroxaban Apixaban PT (adankelijk van lab) An# Xa Nb: Bij complicage/bloeding beide meten t.b.v. surveillance

68 Ingreep onder NOAC?

69 Bloedingsrisico elec#eve ingreep Laag risico Mondhygienist Tandheelkunde - <3 extracges - Verstandskies - Paradontaal - Wortelkanaal - Abcesincisie - Implantaat Kleine dermatologische ingrepen Cataract indien geen retrobulbaire anesthesie Ingreep met goede lokale hemostase mogelijkheid Standaard risico HartkatheterisaGe Ritme- ablage Coloscopie zonder verwijderen van grote poliepen Nb: Behandelaar bepaalt bloedingsrisico! Radiologische ingreep met goede lokale hemostase mogelijkheid Hoog risico Hartchirurgie Pacemaker implantage Neurochirurgie Grote hernia operage Grote buik chirurgie Chirurgie met uitgebreide weefseldestrucge Grote urologische ingreep Vaatheelkundige ingreep Coloscopie met verwijderen grote poliep Radiologische ingreep zonder goede lokale hemostase mogelijkheid

70 NOAC advies peri- procedureel Laag risico: NOAC congnueren, geen lab Overig: Lab (Indien afwijkend - > uitstellen) - Dabigatran: aptt + dtt - Rivaroxaban: PT + ang- Xa

71 Onbeantwoorde vragen bij NOAC - beleid bij bloedingen -

72 Couperen dabigatran - Opname overtuigend geremd door acgeve kool (in vitro) - 2/3 dialyseerbaar (vrijwilligers) - PCC (Cofact) remt dabigatran in bloedingsmodel muis - rfviia (Novoseven) lijkt ineffecgef in proefdieren

73 Couperen rivaroxaban - AcGeve kool niet getest - Vanwege hoge eiwitbinding niet dialyseerbaar - PCC (Cofact) remt stollingsgjden in rat en konijn, niet effecgef in bloedingsmodel konijn - rfviia (Novoseven) remt stollingsgjden in konijn en baviaan

74 Beleid bij bloedingen adankelijk van ernst bloeding Mild - Neusbloeding < 5 min, tandvleesbloeding (ma#g) Erns#g - Hb >1,2 mmol/l, of > 2 units transfusie - SymptomaGsch in krigsch orgaan Levensbedreigend - Hb > 3 mmol/l, of > 4 units transfusie - SymptomaGsch intracraniële bloeding - Hypotensie waarvoor inotropica - Noodzaak tot chirurgische intervenge

75 Beleid bij NOAC- geassocieerde bloeding Bepaal lab: Hb, trombocyten, nierfuncge en elektrolieten Rivaroxaban: PT en ang- Xa test Dabigatran: aptt en dtt Milde bloeding MaGge (ernsgge) bloeding Levensbedreigende bloeding Lokale hemostase Stel volgende dosis NOAC uit Heroverweeg comedicage (plaatjesremmer) Zie milde bloeding Overleg hematoloog Lokale/Chirurgische hemostase Erytrocytentransfusie Trombocytentransfusie bij trombopenie of plaatjesremming Cofact IU/Kg, eventueel herhalen. AcGeve kool (<2 uur na inname) Zie magge ernsgge bloeding Cofact 50 IU/Kg Overleg hematoloog rfviia geindiceerd?

76 Onbeantwoorde vragen bij NOAC - pakenten met coronairlijden -

77 Dhr. I.S. Chemie Man, 77 jaar VG: dubbelzijdige longembolie ( 00), hypertensie ( 04), NV- atriumfibrilleren ( 13) Med: metoprolol ret 50mg 1x1, amlodipine 5mg 1x1, perindopril 8mg 1x1, atorvasta#ne 40mg 1x1, pantoprazol 40mg 1x1, rivaroxaban 20mg 1x1. A/ Hevige drukkende pijn op de borst zonder radia#e. Grauw gelaat, N-, V-, dyspnoe-. Op NTG ambulance pijnvrij. Pt herkent dit gevoel niet van eerder, was de laatste #jd wel snel vermoeid. O/ niet ziek, RR 119/89 P 69 irreg/ineq Sat 97% zonder O2 Over hart, longen gb

78 Behandeling CAG/ stenose mid- LCx 90% wv PCI + DES (onder DOAC én heparine) Dus NSTEMI obv erns#ge stenose LCx mid wv PCI mét DESten#ng bij 77- jarige man met NV- AF (CHA 2 DS 2 - VASc: 6) Wat is voor dhr. I.S. Chemie de op#male an#thrombo#sche therapie?

79 NOAC en plaatjesremmers? 5 studies onderzochten NOAC bovenop plaatjesremmers in pagenten met ACS Fase 2: Fase 3: RE- DEEM, ATLAS ACS- TIMI 46, APPRAISE- 1 ATLAS ACS- TIMI 51, APPRAISE- 2 NOAC Resultaat RE- DEEM Dabigatran (100, 150, 220, 300) Toename in bloedingen, zonder trombose winst APPRAISE- 2 Apixaban (10) VroegKjdig gestopt ivm forse toename bloedingen ATLAS ACS 2 TIMI 51 Rivaroxaban (5, 10) Riva 2,5mg 2dd gaf reducke in trombose, echter met toename bloedingen. Rivaroxaban 2,5mg 2dd geregistreerd als toegevoegde behandeling aan plaatjesremmers in ACS. Maar. ¼ van de dosering voor AF pa#ënten..

80 Dus Gebruik van NOAC samen met plaatjesremmers - 2- tot 3- maal sgjging van risico op bloedingen + magge daling in risico op trombose + niet- significante daling in risico op mortaliteit Neƒo klinische winst niet groot tov de controle behandelingen. Conclusie. Rol van NOAC gecombineerd met plaatjesremmers is nog niet bekend. Momenteel terughoudend met NOAC in deze groep pagenten.

81 Thank you!