Verloskundigen. Tijdschrift voor. maart Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. 36e jaargang

Transcriptie

1 Tijdschrift voor Verloskundigen Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen maart e jaargang

2 financieel adviseurs voor verloskundigen Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst. Telefoon: (0318) MEDISCH SPECIALISTISCH CLUSTER Zo druk en kleurrijk als het beeld van Lucebert voor de ingang van ons ziekenhuis oogt, zo hectische en veelzijdig is de functie van verloskundige bij het Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk. We combineren de charme van kleinschaligheid met het gebruik van moderne medische technologieën. Van de circa 1250 bevallingen per jaar die er binnen het RKZ plaats vinden, is er geen één hetzelfde. Dat vraagt om een vakman of vakvrouw die onder alle omstandigheden adequaat weet te reageren. Wij zijn op zoek naar een collega die ons team per 1 juli 2011 komt versterken. Klinisch verloskundige (m / v) 24 uur per week Ons aanbod Een inspirerende baan waarin je de kans krijgt jezelf professioneel te ontwikkelen in goede samenwerking en onderling overleg met de gynaecologen, je collega verloskundigen, de co-assistenten, de (O&G) verpleegkundigen en de kraamverzorgenden op de afdeling. Een maatschap gynaecologie en een afdeling die prima samenwerken met de eerstelijns verloskundigen. Werktijden volgens een wisselend rooster. Een salaris dat is ingedeeld in functiegroep 60 van de CAO ziekenhuizen. Interesse gewekt? Kijk voor meer informatie op

3 INHOUD TijdschrifT Mattheus 25: Wil van Veen KNOV Bestuurlijke zaken 6 Jos Becker Hoff Een EVA voor elke zwangere vrouw 7 Angela Verbeeten slagkracht van KNOV-kringen 8 Geert Gerats, Arna Ponds, Mieke Aitink Vraag van de maand 12 Belangrijke mededeling 12 WETENschAp Audit ernstige maternale morbiditeit in Nederland 12 Jeroen van Dillen et al Audit, essentieel maar beperkt meetinstrument 18 Simone Buitendijk, Joris van der Post hiding and seeking 21 Suze Jans Gebruik, misbruik, afhaken of meedoen? 25 Suze Jans Kennispoort Verloskunde 29 ONdErWijs Werken aan samenwerken 33 Nic van Son coachdag Verloskundig samenwerkingsverband Nijmegen e.o. 35 A. Leenders et al hét codewoord: ongestoord 36 Marjolein Mensink scholingsbijeenkomsten psie en hielprik 38 innovatie Zwangeren verdienen een vrije keus 39 Eric Weijers praktijk Oliebollen 41 Ruth Evers Vijf minuten interview met claudia Kap 42 internationaal Eerste en tweede lijn samen in Ethiopië 43 Roos Ament BErichTEN Next 45 congres en cursus 48 Marikenloop 49 personalia 50 in memoriam laura de ruijter de Graaf 51 TvV februari 2011 KNOV 3

4 TIJDSCHRIFT Redactie Relinde van der Stouwe, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers maart 2011 Mieke Aitink, Roos Ament, Barbara Bekker, Kitty Bloemenkamp, Simone Buitendijk, Ton van de Coevering, Jeroen van Dillen, Ruth Evers, Geert Gerats, Paul Heere, Jos Becker Hoff, Claudia Kap, Marjolein Mensink, Jeannette Mesman, Erna Ponds, Joris van der Post, Jos van Roosmalen, Nic van Son, Angela Verbeeten, Stans Verschuren, Eric Weijers, Jolanda Zocchi, Joost Zwart Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E: E: grote bestanden: Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: , F: E: Personeelsannonces Wil van Veen T: / E: tvv@knov.nl Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: E: frank.dijkman@ovimex.nl Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: 3 130,- per jaar (11 nummers), Europa 3 156,-, buiten Europa 3 182,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: 3 104,-. Los nummer 3 17,- aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. BTW en verzendkosten. Voorzitter KNOV Angela Verbeeten Foto s Henny van Nieuwpoort, Den Haag Nationale Beeldbank t Duikertje Bionda Heeringa, Delft 2011 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: Oplage: 3850 ISSN Cover foto Beste redactie, Een aantal jaar geleden heb ik een beeld gemaakt van klei, van drie stoere vrouwen rond een bevalling. Voor mij straalt het beeld vrouwelijkheid, intimiteit, moederschap, maar vooral (zelf) vertrouwen uit. Vertrouwen dat vrouwen hebben in hun eigen kracht en in hun eigen lichaam om te kunnen bevallen, vertrouwen in zichzelf om een kind veilig op te laten groeien. Het idee komt ongetwijfeld voort uit heel veel liefde voor mijn prachtige vak als eerstelijns verloskundige. Met vriendelijke groet, Renate Hokkeling, verloskundige van praktijk Clair de Lune, Eindhoven Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Neder landse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroed vrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroed vrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verlos kundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verlos kundige daarin inneemt, alsmede de belangen behartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwik ke l i n g e n. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigings - orgaan en als zodanig een middel voor het hoofd bestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen. Inzenden kopij en advertenties De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer. Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voet noten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via tvv@knov.nl. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur. Personeelsadvertenties van leden voor het volgende nummer tot 29 maart. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon. Het aprilnummer verschijnt op 12 april TvV maart 2011 KNOV

5 REDACTIONEEL Mattheus 25:31-46 Jaren terug leerde ik op school dat ik in een christelijke samenleving woonde, product van een beschaving die in twintig eeuwen was opgebouwd. Ik ben katholiek opgevoed, leerde bemin uw naasten gelijk u zelf en wat gij aan de minsten (niet) hebt gedaan, hebt gij Mij (niet) gedaan, leerde over zaken die ons buiten ons zelf doen treden, ons groter (in overdrachtelijke zin) zouden moeten maken, maar in ieder geval milder en beminnelijker. Jaren later is alles anders. Christenen stemmen voor vrijheid en tegen hoofddoekjes omdat die niet voor vrijheid zouden zijn. Mensen, die nooit de bijbel hebben gelezen, laat staan de koran, verdoemen de laatste op gezag van de eerste. Aan onze naasten denken wij tijdens grote acties liefst na een-rampver-weg en halen dan zoveel geld bij elkaar dat dit ter plekke in jaren niet te verspijkeren valt, zodat het in zakken van de lokale ikken verdwijnt. Agenda 21 maart 2011 Overleg Kringvoorzitters 19 april 2011 Cursus Kringbestuurders, dag III 12 mei 2011 Dag 1 training kringbestuurders 13 mei 2011 Dag 2 training kringbestuurders 15 mei 2011 Marikenloop Nijmegen 16 mei 2011 Overleg Kringvoorzitters 23 mei 2011 Klankbordgroep Prenatale Screening 26 mei 2011 Raymond de Vries houdt zijn oratie 27 mei 2011 Algemene Ledenvergadering 31 mei 2011 Platform Klinisch Verloskundigen juni 2011 ICM congres Durban 1 augustus 2011 Begin Ramadan 30 augustus 2011 Einde Ramandan Ied al-fitr - Suikerfeest Kijk voor meer informatie in de rubriek Congres en Cursus achter in dit tijdschrift of op Heel dicht bij huis, om de hoek of net in die andere wijk, laten wij nare dingen toe. Het proefschrift van Marianne Schoevers Hiding and Seeking, zie in dit tijdschrift op pag. 21e.v., laat zien dat de zorg aan onze ongedocumenteerde medemens heel veel te wensen over laat. Vooral vrouwen, met of zonder hoofddoekje, zijn de klos. Zij zijn extra kwetsbaar, vooral als ze zwanger zijn. Lees ook de column van Ruth Evers, een van de opvolgers van Nyx, over twee oliebollen en vooral veel ellende. Onze nieuwe regering haalt niet alleen minder begaafden (IQ 70 of hoger!) uit de AWBZ, maar vanuit dezelfde wijsheid tracht men illegaal verblijf en hulp aan illegalen strafbaar te stellen. Zoals blijkt uit het proefschrift van Marianne Schoevers komen ongedocumenteerde zwangeren vaak laat in zorg, simpelweg omdat zij niet durven komen. Ze zijn bang dat het veel geld kost, ze zijn bang dat ze worden aangegeven, bang dat ze worden uitgezet. Dat deze angst niet irreëel is, blijkt maar uit het nieuwsbericht van uw tijdschrift van vorige maand: een vader zonder BurgerServiceNummer wilde zijn pasgeborene aangeven en werd dankzij een alerte ambtenaar in Winterswijk door de vreemdelingenpolitie opgepakt. De asielaanvraag van de man was tot dan toe afgewezen; er liep nog een wel procedure. Hij voelde zich daarom veilig genoeg om zelf de aangifte van zijn kind te doen. De ambtenaar van de burgerlijke stand lichtte de vreemdelingenpolitie in en deze pakte de man op. Waarom is het zo belangrijk dat de geboorteakte van een kind wordt opgemaakt? Als er geen aangifte wordt gedaan, bestaat het kind niet voor de wet en kan het nergens rechten aan ontlenen. Kinderen hebben namelijk speciale rechten. Zo mag de overheid kinderen van uitgeprocedeerde asielzoekers niet op straat zetten en hebben zij ook recht op onderwijs (zie Ook wordt de GGD via de gemeente geïnformeerd over de geboorte waardoor onder andere de hielprik verricht wordt en de vaccinaties kunnen worden gegeven. De aangifte kan ook door een persoon worden gedaan die bij de bevalling aanwezig was. De persoon die aangifte doet heeft de volgende gegevens nodig: naam van de moeder, haar geboortedatum en het land waar zij is geboren. Het opgeven van een woonadres is niet noodzakelijk. Bij de meeste gemeenten wordt aan degene die de aangifte doet, gevraagd om een identiteitsbewijs. U bent nog niet strafbaar en God verhoede dat u het wordt! Wil van Veen TvV maart 2011 KNOV 5

6 KNOV Bestuurlijke zaken Verloskundige zorg in 2015 Jos Becker Hoff De vraag die ons nadrukkelijk bezig houdt: hoe is de verloskundige zorg in Nederland georganiseerd in 2015? De maatschappelijke aandacht voor zwangerschap en geboorte is ongekend groot. Aandacht, omdat we een relatief slechte positie hebben met de babysterfte, en omdat het een onderwerp is waarbij iedereen zich betrokken voelt. Ons zorgstelsel is en wordt veranderd. De partners in de verloskundige keten herpositioneren zich. Voorop natuurlijk de zwangere zelf, onze cliënte. Zij staat veel meer centraal, heeft gemiddeld een andere fysieke gesteldheid en is in het algemeen beter geïnformeerd. De vraag naar maatwerk groeit en de beeldvorming over veiligheid en risico s heeft zijn effecten op meningen en opvattingen over geboortezorg. Ook de aanbieders reageren op de veranderingen in het stelsel. Bijvoorbeeld, de verandering in de medisch specialistische sfeer, waarbij de afhankelijkheid van geleverde productie voor een gezonde bedrijfsvoering opnieuw is geïntroduceerd. Behalve de focus op meer volume zien we dat ziekenhuizen zich oriënteren op een nieuwe marktverdeling met concentratie als gevolg. De oplopende tekorten aan medisch specialisten spelen hier ook een rol. Als resultaat van een voortdurend proces van vernieuwing en innovatie ontstaan nieuwe inzichten en mogelijkheden om de zorg te leveren. Bovenpraktijkse organisatie van verloskundigen in de buurt met een nieuwe taakverdeling en taakspecialisaties, maar ook met een krachtiger positie, zijn effecten hiervan. De georganiseerde beeldvorming over risico s en uitsluiting hiervan, heeft geleid tot terugloop van het aantal thuis-, poliklinische- en geboortecentrumbevallingen en dus een oploop van de bevalling in het ziekenhuis. Een groei in het aantal klinisch werkzame verloskundigen is hiervan het gevolg, een ontwikkeling die mede samenhangt met een oplopend tekort aan gynaecologen. In deze te kort samengevatte context moeten wij een concrete KNOVvisie op de organisatie van de verloskundige zorg formuleren. Uitgangspunt blijft de zwangere en haar (ongeboren) kind. De algemene ordening van onze zorg, waarbij vanuit de zorg in de buurt moet worden vastgesteld of er medische of sociale redenen zijn om de zorg op te schalen, (minister Schippers tijdens debat met de Tweede Kamer op 17 februari jl) blijft centraal staan. Kwaliteit, kosteneffectiviteit en keuzevrijheid vormen hierin de rode draad. De vernieuwing moet leiden tot verbeterde samenwerking tussen de verschillende ketenpartners, maar vooral tussen gynaecologen en verloskundigen. Zij ondersteunen en versterken elkaar constructief in hun rol in de keten en vallen elkaar niet af. Om ook de komende jaren zwangeren goede en gepaste zorg te kunnen garanderen, moeten de verloskundigen samen met een kleiner aantal gynaecologen zoeken naar een goede organisatie. Een hierop toegespitst beroepsprofiel voor de verloskundige, in de buurt en in het ziekenhuis, een (academische) opleiding die is afgestemd op dit beroepsprofiel en intensievere samenwerking tussen de verloskundige in de buurt en in het ziekenhuis en tussen verloskundigen en gynaecologen zijn de uitdagingen in de komende maanden. n Inauguratie Eileen Hutton De inauguratie van professor dr. Eileen Hutton als eerste hoogleraar Midwifery Science aan de Vrije Universiteit van Amsterdam komt uitgebreid aan de orde in het volgende nummer. n Jos Becker Hoff is directeur van de KNOV en secretaris van het bestuur 6 TvV maart 2011 KNOV

7 Een EVA voor elke zwangere vrouw KNOV Ik stuurde een bericht aan Prof. Dr. Koos van der Velden, de voorzitter van de stuurgroep Zwangerschap en Geboorte en vroeg hem wat hij vindt van de term EVA? Zijn reactie luidt als volgt: Beste Angela, ik ben buitengewoon blij met de voorspoedige geboorte van EVA, het Eerst Verloskundig Aanspreekpunt, een prachtbaby met een mooiere naam dan haar (voorlopige) ambtelijke voorganger en met een belangrijke opdracht. Namelijk, de garantie geven dat ze staat voor wel en wee van moeder en kind, alles overziet, alles regelt of ingrijpt als dat nodig is en voor alles de goede aandacht schenkt. De bijbelse EVA wordt als moeder van alle leven gezien, dus mooiere symboliek is nauwelijks denkbaar. Blijf evenwel nuchter, blijf praktisch, en laat EVA zich vooral niet verleiden door verboden vruchten. Met EVA heeft verloskundig Nederland er een mooi en krachtig symbool bij. Ik wens haar een gouden toekomst toe. w.g. Koos van der Velden Krijgt u ook zo n jeuk van het woord casemanager? De verloskundige wordt met deze term tot een manager die cases behandelt. Ziet u een zwangere of barende vrouw als een case? En uw werk als caseload? Ik niet! Ik steun wél het pleidooi van de stuurgroep Zwangerschap en Geboorte voor een duidelijk aanspreekpunt voor elke zwangere. Van zwangerschap tot kraambed is een vrouw er bij gebaat als ze weet wie ze wanneer kan aanspreken. Dat geldt ook voor collega-zorgverleners die bij de zorg betrokken zijn. En dat dit vanuit de vrouw en haar partner gezien het liefst één persoon is die het hele traject met hen ingaat, spreekt ook voor zich. Voor de acute zorg zal je altijd diensten met meer collega s moeten delen en vaak geldt dat ook voor het doen van spreekuur. Maar het uitgangspunt moet daarbij zijn: zo min mogelijk verschillende gezichten en één persoon die verantwoordelijk is voor de coördinatie en die daar ook op aan te spreken is. Want we kennen allemaal de verhalen van vrouwen die tussen wal-en-schip vielen of alleen gelaten werden. Natuurlijk niet bij u in de praktijk, maar wel bij de buurpraktijk of in het ziekenhuis. Maar om nu de persoon die dit belangrijke werk doet nu een casemanager te noemen? Ik krijg daar bultjes van en dat geldt ook voor velen van u. In het decembernummer van dit tijdschrift stond een artikel over het casemanagement van het 2MoVe))-project in Amsterdam die dat zelf een vreselijke term vinden. Het tijdschrift deed daarom een oproep om een betere naam te vinden. Wil van Veen schreef: U moet het zoeken, ergens tussen zaakwaarnemer en mevrouw ooievaar en verbond er een prijsvraag aan. Inmiddels is de winnaar van de prijs vraag bekend: collega Marjolein Mensink kwam met de naam EVA. Deze letters staan voor Eerst Verloskundig Aanspreekpunt met een knipoog naar de eerste moeder Eva. Namens het tijdschrift en STBN mag ik Marjolein een cadeaubon uitreiken. Ik vind het een prachtige term, maar hij gaat pas leven als wij (ook u dus!) deze daadwerkelijk gaan gebruiken. Natuurlijk is het even wennen om de eerste keer tegen een zwangere te zeggen: Ik ben de komende maanden uw EVA, maar probeer het eens. Behalve dat u bij het eerste bezoek een brede lach tevoorschijn tovert bij die vaak wat nerveuze zwangere, schept het meteen een band. Ik weet dat er ook collega s zijn die de figuur van de casemanager niet zien zitten, zelfs niet als ze EVA heet. Tegen deze collega s wil ik zeggen: wordt wakker, we leven anno 2011, de adviezen van de stuurgroep worden, behalve door de KNOV ook door patiëntenverenigingen, de minister, Tweede Kamerleden, zorgverleners en verzekeraars omarmd. Een EVA, het zorgplan, het huisbezoek en de continue begeleiding tijdens de baring: als u het niet gaat doen, doet een ander het voor u. Doe het op een wijze die past bij uw visie op verloskunde en bij uw praktijkvoering. Doe dit het liefst samen met uw collega s, slagvaardig verenigd in een bovenpraktijkse alliantie. Op de komende themabijeenkomsten bespreken we samen hoe dat kan. Komt u ook? Angela Verbeeten, voorzitter KNOV Reageren op dit verhaal? Discussieer mee op het KNOV Forum: een EVA voor elke vrouw is een goed plan. n TvV maart 2011 KNOV 7

8 KNOV Slagkracht van KNOV-kringen KNOV zet met project Slagkracht toekomst van de kring op de agenda Geert Gerats, Erna Ponds en Mieke Aitink de KNOV heeft het thema slagkracht van verloskundigen in 2009 op de agenda gezet met als doel verloskundigen te stimuleren meer en beter voor zichzelf op te komen. in het kader hiervan zijn enkele mini-symposia georganiseerd en is ook een reeks themabijeenkomsten aan dit onderwerp gewijd. Uit de evaluaties van de managementtrainingen voor kringbestuurders blijkt dat deze in dit verband meer effect hadden. Toch blijft het moeilijk om de toekomst van de kring binnen de kringen goed op de agenda te krijgen. Onlangs is de KNOV gestart met het project slagkracht van KNOV-kringen. hiermee wil de KNOV aan kringen een steuntje in de rug geven bij het richting geven aan de eigen toekomst. handelen, dat is gericht op het realiseren van een concreet resultaat. Slagkracht moet dus gezien worden in relatie tot het beoogde resultaat. Zo kan commerciële slagkracht omschreven worden als energiek en doelgericht handelen teneinde markten/klanten te binden. Om gestelde doelen te bereiken is het niet genoeg om vakinhoudelijk sterk te zijn. Het gaat er ook om hoe betrokkenen hun boodschap brengen en hoe zij zichzelf daarbij presenteren. Hoe zorgen verloskundigen er (bij voorbeeld) voor, dat zij gezien en gehoord worden in de hele keten rond geboortezorg? Hoe krijgen zij meer invloed op de gang van zaken in de keten? Meer persoon- Dr. G.E. Gerats is hoofd Kwaliteit a.i., E. Ponds is trainer en M. Aitink is beleidsmedewerker bij- en nascholing. Meer informatie: lijk en individueel gaat het daarbij ook om de vraag hoe verloskundigen omgaan met hun ambities en met hun verschillende rollen en dilemma s in de combinatie werk en privé. Slagkracht van verloskundigen kan worden opgevat als energiek en doelgericht handelen dat resulteert in het behoud en versterking van de positie van verloskundigen in de geboortezorg. Slagkracht draagt er aan bij dat verloskundigen zich als relevante partij aan de markt kunnen presenteren, dat wil zeggen aan (potentiele) cliënten, aan ketenpartners en (dus) ook aan mogelijke concurrenten. Als eenpitter of maatschap heb je de kring nodig om de toekomst naar je toe te halen! Wil je dat jouw kring daarmee aan de slag gaat? Meld je dan bij je kringbestuur en zorg dat je kring zich aanmeldt! slagkracht Het woord slagkracht wordt in eerste aanleg geassocieerd wordt met begrippen zoals daadkracht en energie. Slagkracht wordt omschreven als energiek en doelgericht relevante partij op de markt De tijd dat zorgverleners als vanzelf aan hun klanten kwamen, lijkt voor veel zorgverleners voorbij. Cliënten Energiek en doelgericht handelen dat resulteert in het behoud en versterking van de positie van verloskundigen in de geboortezorg. worden kritischer, het aantal zorgverleners groeit, voor de verloskunde is ook van belang, dat het aantal baby s afneemt. In de verloskundige markt heeft het fenomeen van de concurrentie haar intrede gedaan, voor veel verloskundigen een revolutionaire verandering. Omgaan met concurrentie betekent ondernemen en vraagt om een strategische aanpak. Deze aanpak moet in een visie ingebed zijn, waarin de verloskundige helder aangeeft hoe zij haar zorg in deze tijd en onder de huidige omstandigheden en voorwaarden vorm geeft en aanbiedt. Deze visie is mede gebaseerd op een helder inzicht in de kansen en bedreigingen waarmee de verloskundige zich geconfronteerd ziet. Op basis hiervan wordt een strategie geformuleerd waarmee zij haar positie in de keten van geboortezorg zeker stelt. Deze strategie gaat niet alleen over de zorg en over de zorgproducten, maar ook over 8 TvV maart 2011 KNOV

9 KNOV de realisatie daarvan en over de samenwerking met relevante partijen in de markt. samenwerking Samenwerking is een essentieel element in het verder ontwikkelen van de slagkracht van verloskundigen. Alleen met een duurzame samenwerking zullen verloskundigen zich in de markt kunnen handhaven. Deze samenwerking moet op verschillende niveaus gestalte krijgen: met andere verloskundigen binnen de praktijk, bijvoorbeeld om een goede verdeling van taken te realiseren, rekening houdend met individuele kwaliteiten, privéomstandigheden en belastbaarheid; met andere praktijken binnen de kring, bijvoorbeeld om gezamenlijk nieuwe zorgproducten te ontwikkelen, zoals centra voor screening en versies, geboortecentra e.d.; met en binnen de kring als één geheel, bijvoorbeeld om gezamenlijk een sterkere positie te ontwikkelen in strategisch belangrijke overleggen met andere partijen, zoals de verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV), de Centra voor Jeugd en Gezin (CJG), de commissies van overleg met zorgverzekeraars (CVO) en gezamenlijk overleg met kraamzorgorganisaties; met andere zorgverleners in de eerste lijn teneinde Nationale beeldbank beter te kunnen voorzien in de behoefte van cliënten aan complexe zorg, bijvoorbeeld als er sprake is van comorbiditeit (obesitas, depressieve klachten); met zorgverleners in de tweede lijn, bijvoorbeeld om de kwaliteit van de risicoselectie te optimaliseren, om zorgplannen inhoudelijk af te stemmen, om afspraken over overdracht te maken, om de kwaliteit van de zorg af te stemmen en gezamenlijk protocollen te ontwikkelen en ten slotte ook om gezamenlijk op te trekken bij de perinatale audits. In het overzicht worden de posities en gedragingen op de verschillende werkniveaus weergegeven, te beginnen bij de individuele verloskundige. individuele competenties Verloskundigen, praktijken en kringen met veel slagkracht zijn beter in staat om tijdig en op de juiste wijze te anticiperen op veranderingen, die continu plaatsvinden binnen het eigen speelveld. Zij zijn daardoor ook beter in staat om hun eigen ambities en doelstellingen te realiseren. Het realiseren van succesvolle samenwerking is noodzakelijk om de toekomst naar binnen te halen, maar vereist slagkracht van alle betrokken verloskundigen. Slagkracht begint altijd bij de individuele verloskundige. Slagkracht lijkt op de door Steven Covey[2010] gebruikte term effectief leidinggeven. Slagkracht en ook effectief leiderschap hebben tenminste drie kenmerken: een onafhankelijke opstelling, waarbij het stellen van doelen niet aan anderen wordt overgelaten: onafhankelijke mensen handelen vanuit hun eigen kern en laten zich niet beïnvloeden door wat anderen doen. Zij nemen het initiatief, koersen doelbewust op eigen doelen af en stellen prioriteiten. Onafhankelijke mensen houden zaken bij zichzelf en geven geen andere factoren de schuld. Onafhankelijke mensen kenmerken zich door hun proactiviteit, hun doelgerichtheid ( begin met het eind voor ogen ) en door hun vermogen om prioriteiten te stellen; effectief samenwerken: door te denken in termen van win-win, door wederzijds begrip en inlevingsvermogen ( eerst begrijpen, dan pas begrepen worden ) kiezen deze mensen steeds voor de beste manier van samenwerken. In staat en bereid zijn om permanent te leren en anderen te inspireren. Naast analytische vaardigheden, nodig voor onderzoek van kansen en bedreigingen, zijn derhalve ook persoonlijke competenties en vaardigheden noodzakelijk om slagkracht te ontwikkelen. project slagkracht KNOV-kringen Met het project Slagkracht wil de KNOV kringen een TvV maart 2011 KNOV 9

10 KNOV Niveau Gewenste positie of gedrag Bezinning op / Wat is er nodig 7 (Inter)nationaal wordt de unieke organisatie van de Nederlandse geboorteketen gekend en erkend. Sluit de huidige organisatie in zorg nog aan op maatschappelijke ontwikkeling en uitkomsten van onderzoek? 6 Landelijke initiatieven: de KNOV is landelijk branchepartner in de verloskundige keten en wordt als volwaardige gesprekspartner erkend, betrokken en gehoord. Wordt gevoed en gedragen door de kringen. Visie ontwikkelen op integrale geboortezorg. Waar staat de verloskundige voor, wat is de positie in de verloskundige keten. Bezinning op strategie naar de toekomst; opbouw organisatie landelijk en in het werkveld. Verhouding en samenwerking landelijk bureau en de kringen en maatschappen herijken. Afstemming met achterban: kringen en praktijken. 5 Samenwerking tussen 1e en 2e lijn(s verloskundigen).... blijkt uit professionele samenwerking binnen en buiten VSV-verband. De natuurlijke/fysiologische verloskunde is in 1e en 2e lijn helder gepositioneerd. Onderzoeken gezamenlijke belangen van 1e en 2e lijn: strategie richten op gezondheid, veiligheid én verantwoordelijkheid (autonomie) van de klant. Inzicht in en bezinning op goede initiatieven (best practices). (ROOS, In Zwang). 4 Lokale/regionales amenwerkingsverbanden (verloskundigen onderling en met andere zorgverleners in de eerste lijn) weten zich helder te positioneren in de geboorteketen. Wat is al gerealiseerd. Echocentrum, VSV, Geboortecentra? Waar liggen kansen en is nog meer samenwerking mogelijk, ook met andere disciplines. 3 De KNOV-kring... is slagvaardig en in staat zich te positioneren in de regionale verloskundige keten. Speelt in op actuele ontwikkelingen in de zorg en behartigt de belangen van haar leden. Hoe slagkracht vergroten? Belang van de kring is hoog, inzet van de leden is vaak matig. Ondersteuning kringen door project slagkracht. Kringen meer onderdeel maken van de KNOV, verlengstuk van het landelijk bureau: benutten voor ontwikkelen en uitvoeren van beleid. 2 De verloskundige praktijk/ maatschap... is competent en ontwikkelt strategieën (alleen, met andere praktijken of in de kring) om op nieuwe ontwikkelingen in de zorg te antici peren. Weet als onderneming een duidelijke positie te kiezen, zowel intern als extern. Vastleggen visie/missie praktijk. Onderzoeken welke onderneming hierbij past. Welke ontwikkelingen, hoe sterk zijn we? Welke strategie, welke organisatie is nodig en hoe vullen we dan de zorg in. Maatschapstaken verdelen en onderzoeken welke kwaliteit past bij welke taak. Waar is samenwerking noodzakelijk? 1 Verloskundige. heeft een positie die zoveel mogelijk aansluit bij haar wensen en persoonlijke competenties. Werken aan persoonlijke effectiviteit: Wie ben ik? Wat wil ik? Wat kan ik? Wat motiveert mij, hoe positioneer ik mij? 10 TvV maart 2011 KNOV

11 KNOV steuntje in de rug geven bij het gezamenlijk vorm geven aan hun toekomst. Nadrukkelijk sluit het project aan bij de actuele stand van zaken: kringen die al wat verder zijn, worden op een andere manier geholpen dan kringen die nog in de beginfase van deze belangwekkende verandering zitten. In het kort omvat het project vier stappen: 1. Met het kringbestuur vindt een intake van twee uur plaats, waarbij wordt geïnventariseerd waar de kring nu staat en wat er intern en extern speelt. 2. Vervolgens wordt er een brainstorm met de gehele kring georganiseerd van één dagdeel, waarbij een gezamenlijke diagnose van de stand van zaken wordt gemaakt en een gezamenlijk beeld wordt ontwikkeld van wat de kring wil en hoe dat gerealiseerd moet worden. Ook wordt op deze dag een agenda voor de strategiesessie vastgesteld. 3. Tijdens een strategiesessie met de hele kring van een hele dag bepaalt de kring de gewenste toekomst en wat er nodig is om deze toekomst te realiseren. Onderwerpen die hierin behandeld worden zijn onder meer: de persoonlijke drijfveren van verloskundigen en de belangen van praktijken; de gezamenlijke kringideologie of missie; visie op ontwikkelingen waarmee de kring heeft te maken; positie van de kring over drie jaar en strategieën hoe daar te komen; samenwerking om deze strategieën te realiseren; bijdrage van elk kringlid en bezielend participeren. 4. Tijdens een korte terugkomdag wordt met de kring bekeken hoe de afgesproken strategieën werken en waar bijsturing gewenst is. Ook wordt dan het hele traject geëvalueerd door middel van een evaluatieformulier en een groepsbespreking. Uiteraard zijn aan deze stappen kosten verbonden. De KNOV wil een deel hiervan als stimulans voor haar rekening nemen. Bovendien is bij het Kwaliteitsregister een aanvraag ingediend voor accreditatie van de besteedde uren. Tenslotte Deze aanpak sluit heel nauw aan bij de sinds 2007 door de KNOV verzorgde managementtraining voor kringbestuurders. In eerste instantie worden dan ook kringen geworven, waarvan de bestuursleden aan deze training deelnamen. Het project Slagkracht is dan op te vatten als een tweede impuls om de kring tot volledige wasdom te brengen. Deelname aan dit project levert een aantal voordelen op. Er ontstaat een duidelijk beeld van wat de leden van de kring verwachten, c.q. wat de missie van de kring is. Ook is duidelijk welke knelpunten de kringleden in het functioneren van de kring ervaren en hoe deze opgelost moeten worden. Voor de eerstkomende periode zijn een aantal concrete acties benoemd en zijn ook de eerste besluiten genomen over de uitvoering daarvan. Tenslotte wordt ook duidelijk wat u van de deelnemende verloskundigen kunt verwachten, op welke wijze zij zich verbinden aan het realiseren van de verwachte resultaten. Steven R. Covey (2010) De zeven eigenschappen van effectief leidinggeven. Amsterdam, Amstel Uitgevers n Nationale Beeldbank TvV maart 2011 KNOV 11

12 KNOV Vraag van de maand De 30 weken echo Gemiddeld worden er zo n 200 vragen per maand gesteld aan de helpdesk. in deze rubriek wordt iedere keer een interessante, veelgestelde, opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld. Komt er nu wel of niet een standaard 30 weken echo? Op 14 december 2010 stuurde minister Schippers van VWS een brief naar de Tweede Kamer over de te nemen maatregelen rond de hogere babysterfte. In deze brief staat over de 30 weken echo het volgende: Aan het verbeteren van de risicoselectie draagt mogelijk ook een extra echo in het derde trimester van de zwangerschap bij. Binnen het ZonMw programma zwangerschap en geboorte zal verder onderzoek in de vorm van zorgexperimenten gedaan worden om de effectiviteit en noodzaak van een extra echo te bezien. De volledige brief van de Minister is te lezen op de ledensite door te klikken op de banner Aanbeveling Stuurgroep: Een goed begin (aan de rechterkant) op de homepage. De KNOV is betrokken bij multidisciplinaire initiatieven naar de effectiviteit van de 30 weken echo. Een standaard 30 weken echo is echter op dit moment zeker nog geen aanbevolen zorg. Update De KNOV is bezig met het ontwikkelen van de Richtlijn Groeivertraging. Een belangrijk onderdeel van deze richtlijn zijn de diagnostische mogelijkheden om groeivertraging in de eerste lijn op te sporen. Naar verwachting zal de richtlijn in 2012 uitkomen. n Bionda Heeringa Belangrijke mededeling De Europese Commissie heeft nieuwe regels opgesteld met betrekking tot medische gassen. De belangrijkste wijziging is dat zuurstofcilinders die voor vulling worden aangeboden en geen restdrukafsluiter hebben apart behandeld moeten worden. Van deze cilinders moet de afsluiter verwijderd worden en de cilinder inwendig worden geïnspecteerd en speciaal gereinigd. Gezien de kosten hiervan hebben de zuurstofleveranciers besloten alle cilinders, zowel ruil als nieuw, van een afsluiter te voorzien die ervoor zorgt dat er restdruk achterblijft in de cilinder. De kosten hiervan worden gedragen door de leverancier. Helaas zijn de Weinmann reduceerventielen, die nog in omloop zijn, niet geschikt voor deze nieuwe afsluiter en bestaat er een reële kans dat het systeem gaat lekken. Indien u een Weinmann reduceerventiel heeft en u bestelt een nieuwe zuurstof(ruil)cilinder dan wordt het u dringend aangeraden ook het reduceerventiel te vervangen. doet u dit niet dan gaat u met een onveilige set op pad! Gebruikt u een Weinmann reduceerventiel? Neemt u dan contact op met uw leverancier! n 12 TvV maart 2011 KNOV

13 WETENSCHAP Audit ernstige maternale morbiditeit in Nederland Jeroen van Dillen,Jeanette A.J.M. Mesman, Joost J. Zwart, Kitty W.M. Bloemenkamp, Jos van Roosmalen doel Het beschrijven van audit van ernstige maternale morbiditeit in Nederland, waarbij zowel het proces van audit, als enkele mogelijke verbeterpunten worden geïllustreerd. Opzet Descriptief auditonderzoek. Methoden Acht auditbijeenkomsten werden gehouden over casussen van ernstige maternale morbiditeit, geselecteerd uit een prospectief, populatiegebaseerd cohortonderzoek onder alle 98 verloskundeafdelingen in Nederland. Voor aanvang van iedere bijeenkomst werden details van de casuïstiek verstuurd naar panelleden voor individuele analyse. Tijdens de plenaire bijeenkomst werden de bevindingen besproken, waarbij meer gedetailleerde informatie uit het patiëntendossier kon worden verkregen. Substandaard zorg werd geïdentificeerd naar het oordeel van de meerderheid van de panelleden. resultaten Substandaard zorg werd geïdentificeerd bij bijna 80% van de besproken casuïstiek. Specifieke aanbevelingen werden geformuleerd betreffende het proces van audit, alswel betreffende implementatie van lokale en nationale richtlijnen. conclusie Audit verdient zowel nationaal als lokaal een belangrijke plaats in de Nederlandse verloskunde. Kwaliteitsverbetering is veelal mogelijk zonder grote veranderingen in het systeem, met name door optimaliseren van bestaande richtlijnen en de implementatie daarvan. Moedersterfte het overlijden van een vrouw tijdens zwangerschap, bevalling of kraambed is in Nederland tegenwoordig zeldzaam, hoewel de incidentie het afgelopen decennium licht is gestegen [1]. Aangezien moedersterfte vaak wordt gezien als het topje van de ijsberg, wordt internationaal ook steeds meer gekeken naar ernstige maternale morbiditeit ( severe acute maternal morbidity ; SAMM) [2-7]. In 2009 is dit voor het Dr. J. van Dillen, gynaecoloog, UMC St Radboud, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Nijmegen; Mw. J.A.J.M. Mesman, klinisch verloskundige; dr. J.J. Zwart, arts-assistent in opleiding tot gynaecoloog; dr. K.W.M. Bloemenkamp, gynaecoloog-perinatoloog; prof. dr. J. van Roosmalen, gynaecoloog-perinatoloog (tevens: VU Medisch Centrum, afd. Metamedica, Amsterdam), Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Leiden. Contactpersoon: dr J. van Dillen (j.vandillen@obgyn.umcn.nl). Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in British Journal of Obstetrics and Gynaecology(2010;117:416-21) met de titel Introducing maternal morbidity audit in the Netherlands. Het Nederlandstalige artikel stond eerder in het NTvG van 2011; 155:A2541 eerst geïntroduceerd in dit Tijdschrift [8]. In een landelijke studie werd gevonden dat minstens 0,71% van alle zwangerschappen in Nederland wordt gecompliceerd door SAMM [8,9]. Naast moedersterfte, zou SAMM dan ook als indicator van de kwaliteit van obstetrische zorg moeten worden gebruikt, zeker in die landen waar moedersterfte weinig voorkomt. Het nader analyseren van SAMM door middel van audit van de geleverde zorg is een geschikte manier om substandaard zorg te identificeren, en waar mogelijk te verbeteren [10]. Obstetrische audit staat momenteel in de belangstelling in het kader van de relatief hoge perinatale sterfte in Nederland en de adviezen van de stuurgroep Zwangerschap en geboorte. Het betreft echter tot op heden met name perinatale audit, die gericht is op neonatale in plaats van maternale uitkomsten [11,12]. In deze studie beschrijven we de introductie van SAMMaudit in Nederland, waarbij zowel het proces van audit als enkele mogelijke verbeterpunten in de obstetrische zorg in de eerste lijn aan de orde komen. patiënten en methoden Deze studie was onderdeel van een grote nationale cohortstudie naar ernstige maternale morbiditeit genaamd Landelijke studie naar etnische determinanten van TvV maart 2011 KNOV 13

14 WETENSCHAP maternale morbiditeit in Nederland (LEMMoN). Het doel van de LEMMoN-studie was inzicht te krijgen in de maternale morbiditeit, in de risicofactoren voor ernstige maternale morbiditeit en de frequentie daarvan in Nederland. Ook factoren die wezen op tekortschietende zorg zogenoemde substandaard zorgfactoren die een rol speelden bij de morbiditeit en mortaliteit, werden onderzocht. De methoden die bij de studie gebruikt werden, zijn reeds uitvoerig beschreven [8,9]. Vanaf 2005 werden door heel Nederland acht auditbijeenkomsten georganiseerd. De bijeenkomsten betroffen regionaal of nationaal geselecteerde casussen van SAMM en specifieke onderwerpen zoals eclampsie, haemorrhagia post partum (HPP) en SAMM na bevalling onder verantwoordelijkheid van de eerste lijn (verloskundige of huisarts) (zie tabel 1). de ernstige casussen geselecteerd (gedefinieerd als: 8 eenheden bloedtransfusie nodig en IC-opname, hysterectomie of embolisatie). Auditbijeenkomsten Het panel bestond voor elke audit uit: de betrokken clinici, leden van het LEMMoN-adviesteam en vanwege hun uitgebreide ervaring met audit leden van de commissie Maternale sterfte van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Het aantal panelleden varieerde per audit van 8-23 (zie tabel 1) en zij werden zodanig geselecteerd dat tijdens elke audit verschillende disciplines, zowel uit universitaire als niet-universitaire ziekenhuizen, aanwezig waren, waaronder: gynaecologen, arts-assistenten, verloskundigen, een internist, een kinderarts-epidemioloog en een medisch Tabel 1 Karakteristieken van 8 auditbijeenkomsten waarin voor verschillende locaties casussen van severe acute maternal morbidity (SAMM) werden getoetst op vóórkomen van tekortschietende zorg, zogenaamde substandaard zorg Uit een pilot-audit in 2005 werd geconcludeerd dat de gegevens uit de LEMMoN-studie een goede indruk geven van het vóórkomen van ernstige maternale morbiditeit in Nederland. [13] Tevens bleek aangeleverde informatie betreffende de casuïstiek over het algemeen voldoende voor een adequate beoordeling en voor identificatie van substandaard zorgfactoren [13]. Tijdens een audit van casussen van eclampsie in Delft, werd in eerste instantie nationaal geselecteerde casuïstiek besproken, zonder dat de clinici (de verloskundige of gynaecoloog die betrokken waren geweest bij de casussen) hierbij aanwezig waren. Omdat bleek dat veel vragen onbeantwoord bleven, werden twee extra auditbijeenkomsten georganiseerd in Zwolle en Amsterdam, met aanwezigheid van de betrokken clinici. Van deze drie bijeenkomsten worden de resultaten hier bij elkaar genomen. Met betrekking tot de HPP-audit na bevalling onder verantwoordelijkheid van de eerste lijn, werden alleen antropoloog. In elke bijeenkomst hadden minstens enkele panelleden ervaring met obstetrische audit. Tijdens een auditbijeenkomst werden 8-14 casussen besproken. Geanonimiseerde data van de LEMMoNstudie werden naar de individuele panelleden verstuurd; zij bevatten onder andere een samenvatting van het dossier, een uitdraai van de bevalling, met laboratoriumresultaten en eventueel een operatieverslag, en een ontslagbrief. Elk panellid werd gevraagd de casussen individueel te analyseren op substandaard zorg middels een gestandaardiseerd auditformulier, ontworpen door de NVOG-commissie Maternale sterfte. Substandaard zorg kon op drie niveaus aangegeven worden: gerelateerd aan de patiënt, de hulpverlener en de organisatie van de zorg. De casuïstiek werd vervolgens plenair besproken in een gezamenlijke auditbijeenkomst, waarbij discussie mogelijk was over substandaard zorg. Tijdens deze auditbijeenkomsten was het mogelijk extra informatie te krijgen van de aanwezige direct betrokkenen 14 TvV maart 2011 KNOV

15 WETENSCHAP of uit de medische status. Na evaluatie van elke casus werd getracht consensus te bereiken onder de aanwezige panelleden voor wat betreft substandaard zorg. Aan- of afwezigheid van substandaard zorg werd vastgesteld bij een meerderheid van stemmen. Substandaard zorg Voor de beoordeling van substandaard zorg werd zo veel mogelijk gebruik gemaakt van NVOG-richtlijnen. Daarnaast werden de protocollen van de betreffende ziekenhuizen gebruikt. Wanneer zowel een richtlijn als een ziekenhuisprotocol ontbrak, werd het best practice - criterium gehanteerd. Hierbij werd de zorg vergeleken met de zorg zoals gebruikelijk binnen de beroepsgroep, bij voorkeur gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of op basis van de mening van een hulpverlener met ruime ervaring op het specifieke gebied ( expert opinion ). Substandaard zorg werd gedefinieerd als zorg, die in ongunstige zin afweek van bovengenoemde criteria. Tijdens elke auditbijeenkomst werd expliciet benadrukt dat de discussie in een veilige omgeving plaatsvond, waarbij het primaire doel kwaliteitsverbetering was en dat het identificeren van substandaard zorg geen medische of juridische consequenties kon hebben. Ten slotte werd na elke audit de informatie van elke casus ingenomen en vernietigd. resultaten De LEMMoN-studie representeert bevallingen en 2552 casussen van SAMM (7,1/1000 partussen) [8,9]. Tijdens de acht auditbijeenkomsten werden 67 SAMMcasussen beoordeeld (2,6%), waarbij substandaard zorg werd geïdentificeerd bij 53 casussen (79,1%). De aanbevelingen die vanuit de verschillende auditbijeenkomsten werden aangereikt, staan vermeld in tabel 2. Van vijf auditbijeenkomsten (53 casussen) was een ingevuld auditformulier aanwezig. Het merendeel van de substandaard zorgitems (933/1223; 76,3%) werd op het niveau van de hulpverleners geïdentificeerd (zie tabel 3). Van de partussen beviel de vrouw in 59,4% in het ziekenhuis onder verantwoordelijkheid van de tweede lijn (gynaecoloog of klinisch verloskundige) en 40,6% onder verantwoordelijkheid van de eerste lijn (verloskundige of huisarts), waarvan 75% thuis. Van de 2552 SAMM-casussen, waren 227 (1,6/1000) geïncludeerd na bevalling onder verantwoordelijkheid van de eerste lijn, 154 (1,4/1000) na thuisbevalling en 73 na poliklinische partus (2,3/1000). In twee auditbijeen komsten werden 17 casussen besproken na bevalling onder verantwoordelijkheid van de eerste lijn (7,5%). Audit eerstelijns zorg SAMM door HPP Van de 1606 casussen van SAMM ten gevolge van HPP waren er 140 (8,7%) na een thuisbevalling. Negen casussen (6,4%) van HPP waren ernstig en werden door 24 panelleden geanalyseerd (zie tabel 1) [15]. Substandaard zorg werd door het merendeel van de panelleden geïdentificeerd bij 8 casussen (8/9; 88,9%) en inadequate risicoselectie bij vier casussen (4/9; 44,4%). Substandaard zorgitems werden bij 34,6% geïdentificeerd op het niveau van de eerstelijns zorgverlener. Bij 18,6% werd substandaard zorg geïdentificeerd met betrekking tot de behandeling van HPP in de eerste of tweede lijn. Tabel 2 Geselecteerde aanbevelingen aangereikt vanuit 8 auditbijeenkomsten die als doel kwaliteitsverbetering van zorg hadden, waarin casussen van severe acute maternal modrbidity (SAMM) werden getoetst op vóórkomen van substandaard zorg TvV maart 2011 KNOV 15

16 WETENSCHAP Specifieke aanbevelingen werden geformuleerd betreffende de risicoselectie en het tijdig verwijzen naar het ziekenhuis (zie tabel 2). Tabel 3 Uitkomsten van 53 ingevulde auditformulieren uit 5 auditbijeenkomsten waarin casussen van severe acute maternal morbidity (SAMM) werden getoetst op vóórkomen van substandaard zorg, uiteengezet tegen de verschillende substandaard zorgitems (1223 in totaal) SAMM door eclampsie of HELLP-syndroom Van 239 SAMM-casussen ten gevolge van eclampsie of ernstig haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets (HELLP)-syndroom, waren 8 casussen (3,3%) begeleid door de eerste lijn en geanalyseerd door 18 panelleden. Substandaard zorg werd door de meerderheid geïdentificeerd bij vijf casussen (5/8; 62,5%) en inadequate risicoselectie werd door een minderheid van de panelleden geïdentificeerd bij vier casussen (16,7-44,4% van de panelleden) [16]. Substandaard zorgitems werden bij 31,2% geïdentificeerd op het niveau van de eerstelijns zorgverlener. Bij 28,1% werd substandaard zorg geïdentificeerd, met betrekking tot de behandeling van (pre-)eclampsie in de eerste of tweede lijn. Specifieke aanbevelingen werden geformuleerd betreffende de diagnostiek en behandeling van pre-eclampsie (zie tabel 2). Beschouwing Audit en substandaard zorg Bij bijna 80% van de casussen van ernstige maternale morbiditeit werd substandaard zorg geïdentificeerd, met name op het niveau van de hulpverlener. Voor optimale audit is vaak het complete patiëntendossier nodig, al dan niet toegelicht door de direct betrokken hulpverleners. In principe hoort gedocumenteerde informatie de basis te vormen van audit. Gebrek aan goede gedetailleerde informatie uit het patiëntendossier dient dus eveneens als substandaard zorg te worden gezien. Welke informatiebronnen gebruikt worden is een punt van aandacht voor de organisatie van toekomstige obstetrische audit. Door de plenaire discussie nam de identificatie van substandaard zorg toe. Hoewel dit zichtbaar was in alle audits, was dit met name opvallend tijdens de pilot-audit (een stijging van 43% na audit door individuele panelleden, tot 86% na de panelbijeenkomst) [Dillen Jv et al, 2006]. De toename in identificatie van substandaard zorg kan verklaard worden door de methode van audit ( open audit ), de aanwezigheid van aanvullende informatie via het patiëntendossier en een leercurve voor audit. Er werd bewust gebruik gemaakt van de zogenaamde open audit in plaats van criterion based audit (zie uitlegkader). Hoewel open audit meer tijd kost en wellicht ook minder objectief is, geeft het ook de mogelijkheid om onvoorziene substandaard zorg te identificeren en om te discussiëren over wat de standaard van zorg is, in afwezigheid van een richtlijn. Voorbeelden hiervan zijn een discussie over medicatiegebruik in de eerste lijn (zoals misoprostol) en de protocollen betreffende ambulancevervoer. De aanbevelingen van een open audit kunnen worden gebruikt bij de implementatie van nieuwe of herziene richtlijnen, die aansluitend kunnen dienen voor toekomstige criterion based audit, zoals bijvoorbeeld gebeurde voor het gebruik van magnesiumsulfaat voor de preventie van eclampsie [14]. Eclampsie De incidentie van ernstige maternale morbiditeit ten gevolge van hypertensieve aandoeningen in Nederland is hoog in vergelijking met de ons omringende landen [14]. Pre-eclampsie is de belangrijkste oorzaak van maternale mortaliteit in Nederland. Gedurende de periode werd substandaard zorg bij 96% (26/27) van de maternale sterftes ten gevolge van pre-eclampsie geïdentificeerd [17]. Het verbeteren van de behandeling van ernstige maternale morbiditeit is in deze subgroep dan ook van groot belang, onder meer omdat pre-eclampsie dan in een vroeger stadium kan worden behandeld en de zwangerschap eventueel eerder kan worden beëindigd. 16 TvV maart 2011 KNOV

17 WETENSCHAP In 2005 is de NVOG-richtlijn Zwangerschapshypertensie herzien. Naast de diastolische ondergrens wordt nu ook een systolische ondergrens voor de behandeling van hypertensie in de zwangerschap aanbevolen ( nvog-documenten.nl/index.php). Tevens is door de kwaliteitscommissie van de NVOG een standaard medische audit Zwangerschapshypertensie ontwikkeld. Haemorrhagia post partum De helft van alle casussen van ernstige maternale morbiditeit betreft HPP. Dit is tevens de 4e oorzaak van directe maternale sterfte in Nederland [1,9]. Het relatief lage overlijdensrisico door HPP van 1/201 (vergeleken met 1/53 voor alle SAMM-casussen) wordt waarschijnlijk mede verklaard door de goede infrastructuur voor bloedtransfusies in Nederland. De risico s van een bloedtransfusie tijdens de reproductieve periode moeten echter niet worden onderschat. Audit van de HPP-casussen toonde dat er veel ruimte voor verbetering bestaat in reductie van vertraging van diagnostiek en behandeling. Het verdient dan ook aanbeveling dat dit wordt gestimuleerd door middel van multidisciplinaire training op obstetrische calamiteiten [7,18]. De internationale Managing obstetric emergencies and trauma (MOET)-cursus is in Nederland geïntroduceerd in Deelnemers worden tijdens deze cursus aangespoord om lokaal multidisciplinaire trainingen te initiëren. Een recente enquête gaf aan dat minstens 29% van alle ziekenhuizen met een verloskundeafdeling deze trainingen reeds heeft geïmplementeerd en dat 22% dit binnenkort van plan is (informatie gekregen van A. Dijkman, gynaecoloog Delft, presentatie Gynaecongres op 12 november 2010). Ook voor HPP heeft de NVOG een standaard auditformulier ontwikkeld voor lokale audit van de geboden zorg. [19] Binnenkort starten implementatiestudies ter evaluatie van de MOET-cursus en de NVOG-richtlijn Haemorrhagia post partum [20]. Eerstelijns zorg algemeen Het lagere risico op SAMM na begeleiding in de eerste lijn (zowel thuis als poliklinisch) kan gezien worden als een bevestiging van een goed functionerend systeem van risicoselectie. Echter, ook hier is ruimte voor verbetering, onder andere omdat in bijna de helft van de geanalyseerde casussen de risicoselectie inadequaat bleek. In Nederland wordt pas gesproken van een vastzittende placenta indien deze langer dan 60 min na de geboorte van het kind nog vast zit aan de baarmoederwand, in afwezigheid van ruim bloedverlies. Bij 90% van de aterme zwangerschappen wordt de placenta echter binnen 15 min geboren [21]. Om de vertraging bij HPP na een thuisbevalling te verminderen, adviseren ook wij om de patiënt al naar de tweede lijn te verwijzen indien de placenta binnen 30 minuten nog niet is geboren [19]. Ten slotte is voor de eerste lijn een speciale, op de MOET-cursus gebaseerde calamiteitentraining ontwikkeld. Bijna de helft van de eerstelijns verloskundigen heeft deze cursus acute verloskunde eerste lijn (CAVE!; nl/nl/hoofdpagina/1) reeds gevolgd en momenteel wordt het klinisch effect hiervan onderzocht. conclusie Audit van maternale en perinatale morbiditeit en mortaliteit verdient een belangrijke plaats in de Nederlandse verloskunde. Kwaliteitsverbetering is veelal mogelijk zonder grote veranderingen in het systeem aan te brengen, maar met name door het verbeteren van bestaande multidisciplinaire richtlijnen en het verbeteren van de implementatie daarvan. Audit dient daarom een standaard onderdeel te zijn van het verloskundig samenwerkingsverband in elke regio. Uitleg Audit Audit is een beproefde manier om de kwaliteit van zorg te toetsen en te verbeteren. Open audit wil zeggen het bespreken van de gebeurtenissen in specifieke casussen zonder voorafgestelde criteria, in tegenstelling tot criterion based audit waarbij wordt besproken of voldaan is aan voorafgestelde criteria die voor de specifieke casussen gelden, uit bijvoorbeeld een richtlijn of protocol. leerpunten Ernstige maternale morbiditeit compliceert 7,1 per 1000 bevallingen in Nederland. Audit is een beproefde manier om de kwaliteit van zorg te toetsen en te verbeteren. Bij 4 op de 5 geanalyseerde casussen van ernstige maternale morbiditeit werd substandaard zorg geïdentificeerd. Kwaliteitsverbetering is veelal mogelijk zonder grote veranderingen in het systeem, met name door het optimaliseren van bestaande richtlijnen en de implementatie daarvan. n literatuur 1. Schutte JM, Steegers EA, Schuitemaker NW, et al; Netherlands Maternal Mortality Committee. Rise in maternal mortality in the Netherlands. BJOG. 2010;117: Medline.doi: /j x 2. Drife JO. Maternal near miss reports? BMJ. 1993;307: Medline. doi: /bmj Mantel GD, Buchmann E, Rees H, Pattinson RC. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a definition for a near-miss. BJOG. 1998;105: doi: /j tb10262.x 4. Saving Mothers Lives. Reviewing maternal deaths to make motherhood safer The Seventh report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London, CEMACH, TvV maart 2011 KNOV 17