Transmuraal overdrachtdossier voor de transmurale zorgvrager.
|
|
|
- Myriam van der Wal
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Transmuraal verdrachtdssier vr de transmurale zrgvrager. Algemene gegevens: Naam zrgvrager: Achternaam Gebrtedatum: Gebrteplaats: Adres: Pstcde/wnplaats: Sciale anamnese; Burgelijke staat: Ongehuwd Gehuwd Samenwnend Weduwe/weduwnaar Geregistreerd partnerschap Kinderen: ja/nee Aantal kinderen: Vrnamen; Telefn: Leeftijden: Levensvertuiging: Berep: Wnsituatie: Wil en wilsbekwaamheid: Is de zrgvrager in staat beslissingen te nemen? Z nee, wat is daarvan de reden? Wie is vertegenwrdiger: Heeft de zrgvrager een schriftelijke wilsverklaring: Heeft de zrgvrager een euthanasieverklaring? Datum afgifte: Heeft de zrgvrager een dnrregistratie? Datum afgifte: Anders: Belangrijke adressen: Eerste cntactpersn zrgvrager: Relatie: Wettelijk vertegenwrdiger? Ziektekstenverzekering: Aptheek: Naam: Plisnummer: Huisarts: Beschikbaar vr cllega buiten kantruren Beschikbaar vr zrgvrager buiten kantruren? Beschikbaar rechtstreeks f via Huisartsenpst Ziekenhuis: Medisch specialist: Afdeling: Bereikbaar van tt Instelling Afdeling: Tel Thuiszrg: Eerstverantwrdelijke verzrgende/verpleegkundige: Bereikbaar van tt Huishudelijke dienst: Cntactpersn vrijwilligersrganisatie: Geestelijk verzrger:
2 Medisch: (in te vullen dr behandelend specialist / huisarts) Ingevuld dr: Datum: Diagnse: Paraaf: Metastasering: Plaatsen metastasering: In behandeling sinds: ja/nee/nvt Behandelingen tt nu te: Huidige therapie aankruisen wat van tepassing is: Datum. Datum. Datum. Datum Raditherapie Chemtherapie Hrmnale therapie Anders nl: Overige relevante aandeningen psychisch en smatisch: bv: Delier / Dementie / Depressie/ verstrd zelfbeeld Hfdpunten algemene vrgeschiedenis: Adviezen anticiperend beleid: Verwachte prgnse: Ng te verwachten nderzeken: Herpname in ziekenhuis: Is zrgvrager hierver geïnfrmeerd? / nvt/tenzij: Met zrgvrager/naasten gesprken ver: Diagnse en prgnse wel/niet uitkmst: Reanimatiebeleid wel/niet uitkmst: Euthanasie wel/niet uitkmst: SCEN-arts in cnsult? Datum:
3 Medisch technische zrg: Gebruik van apparatuur: Zuurstf/ sndeveding/ SC pmp/ IV pmp Z ja, welke firma? Wie verzrgt medisch technische handeling: Is er een uitveringsverzek geregeld vr de thuissituatie; Bezrgd p dd: Medich/ verpleegtechnische zrg: Datum van aanleggen/inbrengen nteren Ilestma Clnstma Urstma Tracheastma Maagsnde Jejunumsnde Perifeer infuus IV Perifeer infuus SC Prt a cath IV Prt a cath epiduraal Prt a cath intrathecaal CAD SP katheter Nefrstmie dd. Stp dd. Stp dd. Stp dd. Stp dd. Stp Medische aspecten: Transfer naar: Reden Overplaatsing Ziekenhuis. Verpleeghuis. Hspice. Huis Delstelling Werkdiagnse Medicatielijst Tegevegd dr Verwachting zrgvrager
4 Verpleegkundig Ingevuld dr: Naam rganisatie/ afdeling: Bereikbaar van tt Lichamelijks dimensie: Allergieën: Veding / dieet: ADL: Mbiliteit: zelfstandig/ met hulp/ niet. In bed: zelfstandig/ enige hulp/ vlledige hulp Decubitus/ wnden: Plaats: Behandeling: Symptmen en verschijnselen (aankruisen wat van tepassing is) Datum... Datum... Datum... Datum... Datum... Anrexie (gebrek aan eetlust) Braken Dehydratie (uitdrging) Diarree Geelzucht Gewichtsverlies Hik Hesten Ileus (darmverstpping) Incntinent (urine / ntlasting) Jeuk Krts Krtademigheid Lymfedeem Misselijkheid Mndprblemen Obstipatie Onaangenaam ruikende adem Plasprblemen Pijn Reutelen / rchelen Slaapprblemen Slikklachten Spierkrampen Sufheid Transpireren Vermeidheid Verslikken Vchtphping in buikhlte Laatste mment van Ontlasting: Datum alleen invullen bij verplaatsing Datum... Datum.. Datum.... Datum.. Datum.. Datum.....
5 Psychische dimensie (aankruisen wat van tepassing is, aanvullingen met steekwrden): Angst Datum Datum Datum Datum Datum Eenzaamheid Geheugen Smber, verdrietig Onrust gevelens Verwardheid Sciale dimensie: Belangrijke gebeurtenissen (levenslp): Belasting mantelzrger (Wie): Relatinele aspecten: Wensen (praktisch f emtineel): Spirituele dimensie: Verlieservaringen: Acceptatie van ziekte en sterven: Levensbeschuwelijke dimensie Cmmunicatieve dimensie: Gezichtsvermgen: Gehr: Spraak: Benaderingsadvies t.a.v bestaande beperkingen: Wensen t.a.v. verlijden / uitvaart bekend?: Organisatie en cördinatie van zrg; Vr transfer cntact gehad? Ja/ nee/ NVT met: (Her)indicatie vr thuiszrg met sped aangevraagd/ afgegeven Dr: Inhud: Zijn mantelzrgers/ hulpverleners geïnfrmeerd? Ja / nee
6 Ruimte vr aanvullende verdracht, rapprtage en telichting. Ok vr zrgvrager en andere disciplines dan artsen en verpleegkundigen Datum Naam Functie Aanvulling verdracht / rapprtage / telichting
7
TRANSMURAAL PALLIATIEF OVERDRACHTDOSSIER NOORD-WEST VELUWE
TRANSMURAAL PALLIATIEF OVERDRACHTDOSSIER NOORD-WEST VELUWE Transmuraal palliatief verdrachtdssier september 2008 Geachte lezer; Dit dssier hebt u ntvangen van een zrgverlener, mdat het belangrijk is m
Transmurale overdracht
Transmurale overdracht palliatieve zorg...... blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal blad 1 naw en medicatie Overdracht van: Overdracht naar: Opnamedatum: Ontslagdatum:
Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Ponsplaatje
Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Ponsplaatje Geboortedatum: M / V Adres: Woonplaats: Telnr : Zorgverzekeraar: Verzekeringsnr: BSN : Datum overplaatsing: Van : afd: Naar : Contactpersonen van de patiënt
preventief tijdelijk permanent zo lang mogelijk thuis Zijn er elders aanvragen lopende? ja nee Waar?.
Aanvraag tt pname Gelieve dit dcument in te vullen van pag. 1 tt en met pag. 5 en samen met de bijlagen te bezrgen aan de Palliatieve Eenheid via fax 052 45 64 20 via e-mail naar jeannine.vandevreken@azsintblasius.be
VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG
Naam : Geslacht m v Adres : Postcode + plaats : Geboortedatum : Geboorteplaats : Huisarts + telefoon huisarts : Verzekeringsnummer : VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG 1. Verzorging van het lichaam
Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg
Ponsplaatje Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Naam: Geboortedatum: M / V Adres: Woonplaats: Zorgverzekeraar: Verzekeringsnr: BSN : Datum overplaatsing: Van : Afd: Naar : Contactpersonen van de patiënt
Vooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be Parkeerkaart Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch
Kennismakingsformulier
Kennismakingsfrmulier Er zijn mmenten dat u tijdelijk de zrg en hulp die u geeft wilt verdragen dragen aan iemand anders. Dit kan zijn mdat u vr een weekend f een vakantie weggaat, f mdat uw naaste een
Deel 1 In te vullen door de ouder(s)/verzorger(s) van het kind
Deel 1 In te vullen dr de uder(s)/verzrger(s) van het kind Gegevens kind Naam (vrnaam en achternaam): Gebrtedatum: Geslacht: Gezinssamenstelling: Zijn er bijznderheden? Natinaliteit kind:.../ /20 Jngen
INSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN
INSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN Kpie van ID, rijbewijs (ned) f pasprt bijsluiten! U dient zich uit te schrijven bij uw vrige huisarts! Wilt u uw actuele medicatieverzicht aan ns drgeven? Datum:
QOL - B12Kliniek. Datum invullen formulier: - - Studienummer: Patiëntnummer: Patiëntnaam: Woonplaats: Geboortedatum: Algemene gegevens
QOL - B12Kliniek Datum invullen frmulier: - - Studienummer: Patiëntnummer: Patiëntnaam: Wnplaats: Gebrtedatum: Algemene gegevens Heeft u het afgelpen jaar vitamine B12 gebruikt? Vr de heveelste keer vult
Zorgleefplan. Per domein worden bevindingen aangegeven. Na 6 weken vindt de eerste evaluatieplaats. Domein 2 Wonen gezondheidsrisico vallen
Zrgleefplan Per dmein wrden bevindingen aangegeven. Na 6 weken vindt de eerste evaluatieplaats Dmein 2 Wnen gezndheidsrisic vallen Onderdeel Del (2) Actie / interventie 2.1 Wnruimte Mw. velt zich prettig
HOE TE HANDELEN IN GEVAL VAN MIJN OVERLIJDEN:
HE TE HANDELEN IN GEVAL VAN MIJN VERLIJDEN: NAAM PSTCDE/WNPLAATS TELEFN GEBRTEDATUM PARTNER VAN NAAM HUISARTS TELEFN DNRCDICIL: HEB IK INGEVULD EN VERSTUURD BEZIT IK NIET IK HEB EUTHANASIEVERKLARING PGESTELD
Handreiking. Spreken over wensen en verwachtingen t.a.v. behandeling en overlijden
Handreiking Spreken ver wensen en verwachtingen t.a.v. behandeling en verlijden Clfn Handreiking behandelbeperking is een uitgave van 100. Uw welzijns- en zrgnetwerk. T (024) 361 82 82 Inf@netwerk100.nl
YRRU63(&,$$/21'(5:,-6 YRRUHHUVWHLQGLFDWLH. bestemd voor '(&200,66,(9225'(,1',&$7,(67(//,1* van het SHUDGUHV
$$10(/',1* YRRU63(&,$$/21'(5:,-6 RI/((5/,1**(%21'(1),1$1&,(5,1*GHµUXJ]DN YRRUHHUVWHLQGLFDWLH $$10(/',1*6)2508/,(5922528'(56 bestemd vr '(&200,66,(9225'(,1',&$7,(67(//,1* van het 5(*,21$$/(;3(57,6(&(175800,''(1=8,':(671('(5/$1'
Informatie voor stagiaires & studenten,afdeling 4
Infrmatie vr stagiaires & studenten,afdeling 4 Welkm p afdeling 4 Binnenkrt ga je stage lpen f werken p afdeling interne geneeskunde. Dr middel van nderstaande infrmatie willen we je infrmeren ver de gang
Implementatie Taakherschikking
Werkfrmulier Implementatie Taakherschikking Verpleegkundig Specialist Dit frmulier is pgesteld dr de Werkgrep Taakherschikking van de Federatie Medisch Specialisten en wrdt ndersteund dr de V&VN Verpleegkundig
Set B, Patient. CQ-index (1x per 2 jaar), Ziekenhuisopname, Complexe medicatie, Inzet thuiszorg, Inzet, Informele zorg, Woonsituatie, Intramurale zorg
Set B, Patient. CQ-index (1x per 2 jaar), Ziekenhuispname, Cmplexe medicatie, Inzet thuiszrg, Inzet, Infrmele zrg, Wnsituatie, Intramurale zrg CQ-index Ziekte van Parkinsn TOELICHTING OP DE VRAGENLIJST
Kwaliteitscriteria voor de zorg, vanuit het perspectief van mensen met longkanker
Kwaliteitscriteria vr de zrg, vanuit het perspectief van mensen met lngkanker Lngkanker Nederland, dé patiëntenrganisatie vr lngkankerpatiënten in Nederland en de België, heeft met ndersteuning vanuit
FORMULIER CONCRETISERING BEGINSITUATIE EN OPVOLGING
FORMULIER CONCRETISERING BEGINSITUATIE EN OPVOLGING berepsspecifieke attitudes kennis en inzichten berepsspecifieke sciale en cmmunicatieve vaardigheden berepsspecifieke technische vaardigheden Naam student:
Intakeformulier nieuwkomers in de wijk.
Intakefrmulier nieuwkmers in de wijk. Basisgegevens van het kind Gebrtedatum Adres COA-pvangvrm: (Spreek)taal Achternaam Gebrteplaats/-land Datum sinds in Nederland Tlk ndig: Taal: Met wie in Nederland:
Vooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be THAB Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch drgestuurd
Algemeen Datum. Naam cliënt. Geboortedatum cliënt. Adresgegevens cliënt BSN. Naam+contactgegevens huisarts. Contactpersoon cliënt incl tel.
OVERDRACHTSFORMULIER PALLIATIEVE ZORG Ten behoeve van pilot Overdracht Palliatieve Zorg Noord Limburg Deze pilot loopt van de zomer 2012 tot eind 2012. Voor meer informatie kunt u terecht bij Mayke van
Aanmeldformulier voor het cursusjaar
Aanmeldfrmulier vr het cursusjaar 2017-2018 In te vullen dr het Almere Cllege Ontvangstdatum aanmeldfrmulier In te vullen dr de huidige schl Leerling Vrnaam: Achternaam: Aanmelding vr leerjaar: 1 2 3 4
Aanmeldformulier verwijzer/ verwijzend team Doelgroep; Diabetes
Aanmeldfrmulier verwijzer/ verwijzend team Delgrep; Diabetes Gegevens verwijzer/ verwijsteam Naam behandelend arts: Instelling: Adres: Pstcde/wnplaats: Tel werk: Mbiel: E-mail: Gegevens verige leden verwijsteam
Type vergoeding SEL-overleg GDT-overleg Overleg psychiatrische patiënt Welzijns-overleg (proefproject vanaf 2014) Enkel indien voldaan aan SELcriteria
Vergedingen 2013 SEL Amberes Type vergeding SEL-verleg GDT-verleg Overleg psychiatrische patiënt Welzijns-verleg (prefprject vanaf 2014) Organisatr 200 per MDO Vergeding enkel vr erkende SEL-rganisatren.
Vooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be VKB Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch drgestuurd
Haarlem, 6 juli Betreft: verkoop Scheepmakerskwartier (SMK) fase 2a te Haarlem. Geachte heer, mevrouw,
Haarlem, 6 juli 2016 Betreft: verkp Scheepmakerskwartier (SMK) fase 2a te Haarlem Geachte heer, mevruw, Wij danken u hartelijk vr uw interesse in het prject Scheepmakerskwartier fase 2a. In de verkpbrchures
Als genezing niet meer mogelijk is
Algemeen Als genezing niet meer mogelijk is www.catharinaziekenhuis.nl Patiëntenvoorlichting: patienten.voorlichting@catharinaziekenhuis.nl ALG043 / Als genezing niet meer mogelijk is / 06-10-2015 2 Als
Ondersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter)
ndersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter) De diagnose kanker kan grote impact op u en uw naaste(n) hebben. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen,
Aanmeldformulier. Gehuwd / geregistreerde partnerschap Ongehuwd Gescheiden
Aanmeldfrmulier Gegevens rechthebbende (rechthebbende is degene die nder bewind gesteld gaat wrden) Gebrtenaam (gehuwden meisjesnaam vermelden) : Vrnamen : Vrletters : Natinaliteit : Adres (straat en huisnr)
Intakeformulier Bewindvoering & Inkomensbeheer
Intakefrmulier Bewindvering & Inkmensbeheer Plus Bewindvering Pstbus 8931 1006 JC Amsterdam Tel: 0636492591 Email: inf@plusbewindveringnl Website: wwwplusbewindveringnl Intake frmulier Plus Bewindvering
Kinderopvang Bowi vzw Maart 2015 SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST. Naam Kind :
Kinderpvang Bwi vzw Maart 2015 SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST Naam Kind : INHOUDSOPGAVE Schriftelijke vereenkmst Deel 1... 3 1. Cntactgegevens Kinderpvang Bwi vzw (= rganisatr)... 4 Administratieve zetel :...
Huurwoning. Ooms Makelaars
Huurwning Oms Makelaars Maaskade 113 3071 NJ Rtterdam telefn 010-424 88 88 fax 010 424 88 99 e-mail: inf@ms.cm Pstadres: Pstbus 24040 3007 DA Rtterdam Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tt 17.30
Naam:.. Geboortedatum:... Adres:.. Postcode en woonplaats: Locatie:.. Postcode en plaats..
2018-2019 Aanvraagfrmulier vr een vergeding (van een gedeelte van de) ksten schlverver vr leerlingen die met een structurele beperking een reguliere basisschl bezeken Gegevens leerling: Naam: Gebrtedatum:...
en de rol van palliatieve zorg
en de rol van palliatieve zorg 16 februari 2017 Marleen Hout-Korevaar Specialist Ouderengeneeskunde Kaderarts palliatieve zorg Enkele casus vooraf Ontwikkeling euthanasie debat Euthanasiewet in 2002 In
Naam:.. Geboortedatum:... Adres:.. Postcode en woonplaats:
2018-2019 Aanvraagfrmulier vr een vergeding (van een gedeelte van de) ksten schlverver vr leerlingen die een basisschl bezeken p grnd van de verlangde gdsdienstige- f levensbeschuwelijke richting. Gegevens
Aandachtspuntenlijst jongeren met een schisis
Aandachtspuntenlijst jngeren met een schisis Deze aandachtpuntenlijst is bedeld m de gesprekken vr te bereiden die je hebt met de verschillende artsen/hulpverleners. In de aandachtspuntenlijst staan punten
PALLIATIEVE ZORG. fysieke aspecten Rob Jongbloed Raphaëlstichting Jacqueline Fluitman `s Heeren Loo
PALLIATIEVE ZORG fysieke aspecten Rob Jongbloed Raphaëlstichting Jacqueline Fluitman `s Heeren Loo Inleiding Indeling workshop Specifieke kenmerken Selectie lichamelijke klachten in palliatieve fase Selectie
DYSLEXIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:...
1 DYSLEXIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden (in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
Beste klant, Met vriendelijke groeten, Het traveldocs visumteam.
Beste klant, Allereerst hartelijk dank m uw visumaanvraag te laten behandelen dr de firma traveldcs. Wij zullen alles in het werk stellen m uw visumaanvraag z vlt mgelijk te laten verlpen. Naar aanleiding
Definities pneumonie binnen het verpleeghuis. A.A. Argilagos Alvarez AIOS SOG 07-10-2011
Definities pneumnie binnen het verpleeghuis A.A. Argilags Alvarez AIOS SOG 07-10-2011 Stichting Grenhuysen Pneumnie: het prbleem Verschillende definitie criteria SNIV in Heerma State Praktische verwegingen
VZ-B-K1-W2-C Onderkent de gezondheidstoestand op somatisch en psychosociaal gebied
VZ-B-K1-W2-C Onderkent de gezndheidstestand p smatisch en psychsciaal gebied Verzrgende-IG basisdeel kerntaak 1 werkprces 2 efenpdracht C De gezndheidstestand van zrgvragers wrdt dr veel factren beïnvled.
Je bent zwanger! Gefeliciteerd!
Zwangerschapsbegeleiding Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Om je zwangerschap z ged mgelijk te kunnen begeleiden, hebben wij gegevens van je ndig. Een aantal gegevens kun je al vrafgaand aan de eerste cntrle
Aanmeldformulier Ouder(s) en jongere Doelgroep Diabetes/ Obesitas/ Pijn
Aanmeldfrmulier Ouder(s) en jngere Delgrep Diabetes/ Obesitas/ Pijn Persnalia aan te melden patiënt: Naam: Gebrtedatum: BSN nummer: Adres: Pstcde wnplaats Tel thuis: Mbiel: E-mailadres uders: E-mailadres
DYSCALCULIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:...
1 DYSCALCULIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis rekenvaardigheid vr schl Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden (in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
Elly Duijf MMC CMC - Innovatiekring Dementie
Wetenschappelijke inzichten Gede praktijkvrbeelden Elly Duijf MMC CMC - Innvatiekring Dementie Mensen met dementie zijn kwetsbaar. Bij ziekenhuispname lpen ze extra grt risic; lichamelijk, emtineel en
Naam:.. Geboortedatum:... Adres:.. Postcode en woonplaats: Locatie:.. Postcode en plaats...
2018-2019 Aanvraagfrmulier vr een vergeding (van een gedeelte van de) ksten schlverver vr leerlingen die met een structurele beperking een reguliere schl vr vrtgezet nderwijs bezeken Gegevens leerling:
Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen: een begaanbare weg
Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen: een begaanbare weg Jeroen Janssens Specialist Ouderengeneeskunde, commissielid 8-12-2016 Opbouw Workshop 1. Vragen
Verzorgende-IG basisdeel kerntaak 1 werkproces 10 oefenopdracht
VZ-B-K1-W10-C Evalueert en legt de zrgverlening vast Verzrgende-IG basisdeel kerntaak 1 werkprces 10 efenpdracht In deze pdracht ga je efenen met het evalueren van de gebden zrgverlening aan een zrgvrager.
Achternaam. Voornamen. Adres. Postcode en Woonplaats. 06-nummer(s) Nationaliteit: Geboorteplaats: Geboorteland. : Thuistaal.
Hfdlcatie Stalkaarsen 17a 4205 PG Grinchem Tel (0183) 62 28 56 Dependance Van Gudeverstraat 82 4204 XK Grinchem tel (0183) 62 05 61 Leerlinggegevens Achternaam Vrvegsel Vrnamen Jngen / meisje (drstrepen
Verwerking van persoonsgegevens van patiënten of cliënten
Privacy Plicy Dit is de Privacy plicy van het Centrum vr Beweging en Therapie te Eindhven (hierna te nemen: CBT f het CBT ). Het CBT hecht veel waarde aan de bescherming van uw persnsgegevens. In deze
Permanente commissie Leerlingenzorg Samenwerkingsverband Etten-Leur/Zundert 44.07
Permanente cmmissie Leerlingenzrg Pstbus 334 telefn 076- Aanmelding PCL vrschls Gegevens Peuterspeelzaal / (Medisch) Kinder Dagverblijf Naam PSZ/ (M)KD Adres PSZ / (M)KD Pstcde / plaats Pstadres Pstcde
Urologie Lastmeter Inleiding Hulpverleningsmogelijkheden
1/5 Urologie Lastmeter Inleiding Tijdens of na uw ziekte kunt u te maken krijgen met situaties waar u geen raad mee weet, ook wanneer de behandeling al langer geleden is. U kunt problemen ondervinden op
Naam:.. Geboortedatum:... Adres:.. Postcode en woonplaats: Datum vestiging in Nederland:
2018-2019 Aanvraagfrmulier vr een vergeding (van een gedeelte van de) ksten schlverver vr leerlingen die de Taalklas van de Rembrandt van Rijnschl bezeken Gegevens leerling: Naam: Gebrtedatum:... BSN :...
Melding van voorgenomen geregistreerd partnerschap
Melding van vrgenmen geregistreerd partnerschap Partner 1 1 2 Geslachtsnaam: 3 Vrnamen: 4 5 Gebrteplaats / -land 6, pstcde, wnplaats en land 7 Natinaliteit(en) 8 Burgerlijke staat ngehuwd / geen geregistreerd
Ooms Makelaars. Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tot 17.30 uur
Oms Makelaars Maaskade 113 3071 NJ Rtterdam telefn 010-424 88 88 fax 010 424 88 99 e-mail: inf@ms.cm Pstadres: Pstbus 24040 3007 DA Rtterdam Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tt 17.30 uur Pagina
Aanvraagformulier evenementen
Aanvraagfrmulier evenementen Aan de hand van dit dcument kan u al de ndige gegevens en aanvragen bezrgen aan het feestlket van de gemeente Lepldsburg. LET OP: dit frmulier is enkel vr de vergunningen die
Oncologisch Centrum MCH-Bronovo en Groene Hart Ziekenhuis. Uw Zorgplan. Longoperatie. Informatie voor patiënten
Onclgisch Centrum MCH-Brnv en Grene Hart Ziekenhuis Uw Zrgplan Lngperatie Infrmatie vr patiënten Inleiding U bent pgenmen vr een lngperatie. In het zrgplan leest u ver het verlp van de zrg rndm uw peratie.
De aandachtspuntenlijst
De aandachtspuntenlijst Wat is de aandachtspuntenlijst? De aandachtspuntenlijst is een verzicht van nderwerpen die aan de rde kunnen kmen tijdens een afspraak met de neurlg. Onderwerpen waarver u meer
Presentatie Geheugenverlies/ dementie. Maandag 18 juni Meentkerk Huizen
Presentatie Geheugenverlies/ dementie Maandag 18 juni Meentkerk Huizen Prgramma Wat is dementie? Dementie herkennen Omgaan met dementie Wat kunt u (samen) den Waar kunt u terecht Pastrale zrg Wat is dementie
Format handleiding jaarconsult Diabetes
Frmat handleiding jaarcnsult Diabetes Inhudspgave 1. Inleiding... 2 2. Wrkflw jaarcnsult diabetes... 2 3. Instructie stap vr stap jaarcnsult Diabetes... 3 3.1. Inlggen in Caresharing Cllab... 3 3.2 Bestaande
AFDELINGSPROFIEL SP-PALLIATIEVE ZORGEN
AFDELINGSPROFIEL SP-PALLIATIEVE ZORGEN AFDELINGSPROFIEL SP-PALLIATIEVE ZORGEN BE Algemene gegevens Hfdverpleegkundige: Ilse De Jaeck Verpleegkundig diensthfd: Lut van de Vijver Geneesheer: Dr. Van Ussel
Wensenformulier. Dit wensenformulier wordt u aangeboden door Senz Uitvaartbegeleiding.
Wensenfrmulier Dit wensenfrmulier wrdt u aangebden dr Senz Uitvaartbegeleiding. U kunt te allen tijde een berep den m vrijblijvend en kstels dit wensenfrmulier met u te bespreken. Neem hiervr telefnisch
Besluitvorming in de palliatieve fase. Marjolein van Meggelen, RN MSc adviseur palliatieve zorg IKNL, docent post-hbo HU
Besluitvorming in de palliatieve fase Marjolein van Meggelen, RN MSc adviseur palliatieve zorg IKNL, docent post-hbo HU Besluitvorming in de palliatieve fase Expertisecentrum palliatieve zorg UMC Utrecht
Melding van voorgenomen huwelijk
Melding van vrgenmen huwelijk Echtgen()t(e) 1 1 2 Geslachtsnaam: 3 Vrnamen: 4 5 Gebrteplaats / -land 6, pstcde, wnplaats en land 7 Natinaliteit(en) 8 Burgerlijke staat ngehuwd / geen geregistreerd partnerschap
VZ-B-K1-W2-A Onderkent de gezondheidstoestand op somatisch en psychosociaal gebied
VZ-B-K1-W2-A Onderkent de gezndheidstestand p smatisch en psychsciaal gebied Verzrgende-IG basisdeel kerntaak 1 werkprces 2 efenpdracht A De gezndheidstestand van zrgvragers wrdt dr veel factren beïnvled.
Achternaam aanvrager:... Ongehuwd / Gehuwd / Geregistreerd partnerschap / Gescheiden / Samenwonend* Telefoonnummer:. . Beroep:.
1. Persnalia aanvrager huurwning Achternaam aanvrager:... Vrnamen: Man/Vruw:* ngehuwd / Gehuwd / Geregistreerd partnerschap / Gescheiden / Samenwnend* Gebrteplaats en datum:.. Huidig adres:. Pstcde / Wnplaats:
Licht traumatisch hersenletsel (kinderen t/m 5 jaar)
Licht traumatisch hersenletsel (kinderen t/m 5 jaar) 2 Inleiding Uw kind heeft een licht traumatisch hfd-/hersenletsel pgelpen dr een ngeval f een klap tegen zijn/haar hfd. Deze flder beschrijft de infrmatie
Vooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be IVT-IT Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch
OVEREENKOMST PERIODIEKE GIFT IN GELD SCHENKINGSOVEREENKOMST
OVEREENKOMST PERIODIEKE GIFT IN GELD SCHENKINGSOVEREENKOMST (lees eerst de telichting p pagina 5 en 6) Hierbij verklaar ik (ndergetekende/schenker) dat ik peridiek een gift schenk aan Stichting Verre Naasten.
Implementatie Taakherschikking
Werkfrmulier Implementatie Taakherschikking Physician Assistant Dit frmulier is pgesteld dr de van Federatie Medisch Specialisten en wrdt ndersteund dr de Nederlandse Assciatie Physician Assistants (NAPA).
DYSLEXIE. Vragenformulier onderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid
1 DYSLEXIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden ( in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
Beste ouder/ verzorger,
Beste uder/ verzrger, Hartelijk dank vr uw belangstelling vr één van de schlen van de Stichting Kathliek Onderwijs Drimmelen. Met dit frmulier wrdt de inschrijving van uw kind geregeld. Wij vragen u ged
Vragenlijst Aanmelding Stichting Milo
Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle
Aanmelding. Waar we in het aanmeldingsformulier de term euthanasie gebruiken, kunt u ook hulp bij zelfdoding lezen.
Aanmelding Voor u ligt het aanmeldingsformulier van de Levenseindekliniek. Met dit formulier kunt u voor uzelf of uw naaste een verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding aan ons kenbaar maken. Om een
Vragenlijst. naar het. zorggebruik en ziekte van kinderen
Vragenlijst naar het zrggebruik en ziekte van kinderen (TiC-P kinderen Ouderversie) Instructie Deel l De vlgende vragen zijn bedeld m in kaart te brengen, met welke hulpverleners uw kind in de afgelpen
Aanvraagformulier subsidieregeling woonboten
Klant, Markt & Relaties Planadvies & Vergunningen v.201102 Aanvraagfrmulier subsidieregeling wnbten De aanvraag wrdt ingediend p grnd van de Subsidieregeling rilering wnbten AGV, 22 mei 2008, nr. AB 08/018;
Vragenlijst Aanmelding Stichting Milo
Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle
Lastmeter Radboud universitair medisch centrum
Lastmeter Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen, maar ook psychische, praktische of sociale.
Licht traumatisch hersenletsel (volwassenen)
Licht traumatisch hersenletsel (vlwassenen) 2 Inleiding U heeft een licht traumatisch hfd-/hersenletsel pgelpen dr een ngeval f een klap tegen uw hfd. Deze flder beschrijft de infrmatie ver de mgelijke
COP-zorg. Consultteam Ondersteunende en Palliatieve zorg. Hein Visser, Mira Jong
COP-zorg Consultteam Ondersteunende en Palliatieve zorg Hein Visser, Mira Jong Wie, wat, waar is COP zorg COP zorg: consultteam ondersteunende en palliatief zorg Nurse based team: verpleegkundig specialisten
MedewerkerMonitor Benchmark in de Zorg
MedewerkerMnitr Benchmark in de Zrg Telichting pzet vragenlijst en invulinstructies U heeft een inlgcde ntvangen per brief f per e-mail. Mcht u geen inlgcde ntvangen hebben, dan kunt u terecht bij de benchmarkcördinatr
Heeft u de afgelopen maand een periode meegemaakt van minstens 2 weken waarin u zich bijna voortdurend somber voelde?
MDQ A.J.W. Van der Des, Th. Barnhfer, J.M.G. Williams Telichting: Onderstaande vragen gaan ver depressie en gerelateerde prblemen. Lees a.u.b. de vragen zrgvuldig dr en antwrdt dr het rndje vr de betreffende
Kwaliteitscriteria CVA-zorg, geformuleerd vanuit patiëntperspectief Versie 1.0, augustus 2018 Harteraad
Kwaliteitscriteria CVA-zrg, gefrmuleerd vanuit patiëntperspectief Versie 1.0, augustus 2018 Harteraad In dit dcument staan de kwaliteitscriteria CVA-zrg. Deze vatten samen wat CVA-patiënten verwachten
Inschrijfformulier nieuwe leerling
Inschrijffrmulier nieuwe leerling Wij vragen u dit inschrijffrmulier vlledig in te vullen en ged te letten p de spelling van de naam van het kind. De naam met precies z geschreven zijn als in het bevlkingsregister.
EXPERTISESTEEKKAART. Basale stimulatie:
EXPERTISESTEEKKAART 1) Naam van de schl/dienst/vrziening: DVC Heilig Hart Adresgegevens: Leernsesteenweg 53 9800 Deinze 2) Dmein van expertise: ADL en activiteiten 3) Beschrijving expertise: Basale stimulatie:
MTH-team Almelo Transmuraal team Hengelo
MTH-team Almelo Transmuraal team Hengelo Palliatieve zorg, wat is thuis mogelijk? Voorstellen Ingrid Podt MTH-verpleegkundige Almelo Verpleegkundige Palliatieve Zorg Doelstelling MTH-team Curatieve of
Samen sterk. Op weg met familie en kinderen in de GGZ. Intro: De Kindreflex
Samen sterk Op weg met familie en kinderen in de GGZ Intr: De Kindreflex Studiedag (Z)nder invled - VAD - 11 mei 2019 - Kris Hlemans - Familieplatfrm GG Blik p de familie van Bijzndere plek vr het kind
Palliatieve zorg in de eerste lijn. Ruben S. van Coevorden, huisarts IKA Consulent palliatieve zorg
Palliatieve zorg in de eerste lijn Ruben S. van Coevorden, huisarts IKA Consulent palliatieve zorg Palliatieve zorg Geen Cure, maar Care streven naar een comfortabel einde Als genezing niet meer mogelijk
De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie
00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke
Continentiepolikliniek
Cntinentieplikliniek Uw kind is drverwezen naar de cntinentieplikliniek. Om een ged beeld te krijgen van de prblematiek, vragen wij u deze lijst in te vullen. Meerdere antwrden zijn sms mgelijk. Nadat
Complementaire zorg noodzakelijk voor ziekenhuizen of de patiënt? René van Duuren 21 juni 2016
Cmplementaire zrg ndzakelijk vr ziekenhuizen f de patiënt? René van Duuren 21 juni 2016 Definitie cmplementaire zrg Patiënt gedreven medisch inhudelijk Cmplementaire zrginterventies zijn die verpleegkundige
Specifieke adviezen. Wondverzorging / hechting / pleister: Douche en bad beleid: Activiteiten: Eten: Diversen:
Ontslag wat nu? Uw kind gaat weer naar huis nadat het opgenomen is geweest op de kinderafdeling. Het is van belang dat u de eerste dagen thuis extra goed op uw kind let. Deze folder geeft u enkele adviezen.
Ultima Memoria. Geachte heer/mevrouw,
Ultima Memria Geachte heer/mevruw, Tegenwrdig kmt het steeds vaker vr dat men een uitvaart en/f de wensen ten beheve van een uitvaart vraf geregeld wil hebben. Dit kan m allerlei persnlijke redenen zijn.
Als t leven niet meer zo rooskleurig is Euthanasiewens bij M. Parkinson Rol voor jou als hulpverlener?
Als t leven niet meer zo rooskleurig is Euthanasiewens bij M. Parkinson Rol voor jou als hulpverlener? Parkinsonnet jaarcongres 2013 Y.G. van Ingen, specialist ouderengeneeskunde Leerdoelen Wat is euthanasie
AANMELDINGSFORMULIER VERSCHOORSCHOOL
Esdrnlaan 2a 4254 AV Sleeuwijk 0183-301507 inf@bsverschr.nl www.bsverschr.nl AANMELDINGSFORMULIER VERSCHOORSCHOOL Persnsgegevens BSN nummer: Repnaam: Vrnamen: Vrvegsel: Geslacht: Gebrteplaats: Adresgegevens
WET 18/06/1990. Wetgeving WONDZORG IN DE THUISVERPLEGING. Pascal Van Waeyenberghe Zaakvoerder HHC wonddeskundige 13 maart 2OO7
Wetgeving WONDZORG IN DE THUISVERPLEGING KB 18/06/1990 Wndzrg B1 handeling Pascal Van Waeyenberghe Zaakverder HHC wnddeskundige 13 maart 2OO7 Verantwrdelijke vr de verzrging en aansprakelijkheid? Dkter
Stoppen met dialyse Ondersteuning in de laatste levensfase.
Stoppen met dialyse Ondersteuning in de laatste levensfase www.nwz.nl Inhoud Gesprek 3 Als u stopt met dialyseren 5 Adviezen voor uw naasten 6 Uw vragen 8 2 U overweegt in overleg met uw nefroloog van