1 Samenvatting. NVVK Jubileumcongres april Sessie C Duuren v. 1 van 11

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "1 Samenvatting. NVVK Jubileumcongres 25-26 april 2007 - Sessie C Duuren v. 1 van 11"

Transcriptie

1 Tripod Beta De vergeten stap Auteur: Dankaart, D., MSHE Senior veiligheidsadviseur, Shell Nederland Chemie BV Postbus 3005 NL-3190 GB Hoogvliet Rt Internet: Voorbehoud: Hoewel dit artikel grotendeels is gebaseerd op ervaringen met het gebruik van Tripod bij Shell Nederland Chemie BV en Shell Chemicals, is de inhoud ervan formeel slechts een weergave van de standpunten en meningen van de auteur. Shell Nederland Chemie BV noch Shell Chemicals kan verantwoordelijk worden gehouden voor gebruik, misbruik, interpretatie of misinterpretatie van de informatie in dit artikel. Gevallen die als voorbeeld worden gebruikt, zijn soms op feitelijke gegevens gebaseerd maar in veel gevallen slechts op fictieve, zij het realistische gegevens. Dit is zonder verder onderscheid gedaan, tenzij dat onderscheid voor de lezer relevant is. Terminologie: Tenzij expliciet onderscheid relevant is, wordt in dit artikel de naam Shell gebruikt zonder onderscheid te maken tussen haar verschillende entiteiten (bijv. Shell Nederland Chemie BV, Shell Chemicals, Shell Downstream, Shell Groep). Dit artikel is gewijd aan de Tripod-benadering als methodologie voor de analyse van systeemoorzaken van incidenten; de auteur is zich ervan bewust dat Tripod meerdere subsidiaries heeft, elk met hun eigen suffix (Tripod Beta, Tripod Delta, enz.). Gemakshalve wordt in dit artikel alleen de algemene benaming Tripod gebruikt, tenzij het gebruik van de subsidiaire term uitdrukkelijk nodig is. 1 Samenvatting In grote delen van de Shell-organisatie, waaronder ook de werkmaatschappij Shell Nederland Chemie BV (SNC), wordt de Tripod-methode reeds enkele decennia gebruikt om beter inzicht te krijgen in falen van het toezicht ("management controls") waardoor oorzaken van incidenten konden ontstaan. In die periode is de toepassing van Tripod bij SNC geëvolueerd van een methode in haar kinderschoenen ("infancy"), met de daarmee samenhangende en te verwachten tekortkomingen, via een adolescentieperiode met bewezen waarde tot het huidige, volgroeide en optimaal profijt biedende hulpmiddel. Tijdens de infancy-fase werd de TRIPOD-methode voornamelijk toegepast om op basis van analyse van slechts één incident dieper inzicht in het oorzakelijk mechanisme te krijgen. In de latere adolescentiefase werden eerste stappen gezet om de resultaten van meerdere, op één incident gebaseerde analyses samen te voegen en om periodiek een op meerdere incidenten gebaseerde analyse van Basis Risico Factoren (BRF) te maken, met als doel meer structureel spelende gevallen van een falend managementsysteem aan te wijzen. De afgelopen jaren is de toepassing van Tripod bij SNC in twee opzichten tot wasdom gekomen: 1) classificatie van BRF s op een fijnkorreliger niveau dat concrete, op te lossen vraagstukken oplevert, en 2) betere onderlinge consistentie van de vastgestelde BRF s en de afgeleiden daarvan. Dit artikel behandelt de vraag hoe de huidige volgroeide fase is bereikt. NVVK Jubileumcongres april Sessie C Duuren v. 1 van 11

2 2 Historisch perspectief The chapter of knowledge is a very short, but the chapter of accidents is a very long one. (Lord Chesterfield, 1753) Ofschoon het hoofdstuk over ongelukken er niet korter op is geworden, is ook het hoofdstuk over kennis sinds de dagen van Lord Chesterfield sterk uitgedijd. De afgelopen twintig jaar hebben de geboorte en ontwikkeling tot wasdom van Tripod te zien gegeven. 2.1 Beknopte beschrijving van Tripod In de jaren 80 van de vorige eeuw besefte Shell dat er iets was dat achter de directe oorzaken van incidenten lag: aan de directe oorzaken van incidenten (persoonlijk falen of eventueel de omstandigheden) lag vrijwel altijd falen van het desbetreffende toezicht ten grondslag. Samen met de Universiteit Leiden en de universiteit van Manchester heeft Shell een project in gang gezet met als doel een hulpmiddel te ontwikkelen waarmee dit falen van toezicht kon worden geïdentificeerd. Het resultaat van dit project was een hulpmiddel, Tripod geheten, dat op de volgende stelling was gebaseerd: onvolmaakte beslissingen genereren Latent Failures (latente fouten of sluimerende faalkansen, die in Basis Risico Factoren kunnen worden gecategoriseerd); deze Latent Failures leiden tot de ontwikkeling van Preconditions (randvoorwaarden) die het plaatsvinden van Active Failures (directe faaloorzaken) in de hand werken. Als dit niet door een Last Defense wordt opgevangen, veroorzaakt de Active Failure het Incident. Deze stelling wordt in onderstaand diagram gevisualiseerd: Breached Defence Fallible Decision Latent Failure Precondition (psychological precursor) Active Failure (sub-standard act) INCIDENT 11 Basic Risk Factors (General Failure Types) Figuur 1: Tripod-model In deze benadering zit impliciet de filosofie besloten: People will always make mistakes; to prevent these mistakes from being made, remedy the error-favourising circumstances. Het spreekt vanzelf dat deze filosofie niet achterhaald is - integendeel, zij heeft nog niets aan waarde ingeboet. 2.2 De waarde van Tripod bij incidentenanalyse De waarde van Tripod bij incidentenanalyse is tweeledig: 1. Het vooronderzoek is grondiger: het stellen van de waarom -vragen brengt de ondervraagden er vaak toe om eerdere antwoorden te herzien en bij te stellen. Als het onderzoek in een no blame - cultuur plaatsvindt, verhogen deze herzieningen in de meeste gevallen, de kwaliteit van het feitenonderzoek. Dit voordeel kan alleen als een bewering worden gezien en wordt niet nader toegelicht. 2. De uitslag van een Tripod-analyse identificeert de tekortkomingen in het managementsysteem die moeten worden opgelost om te voorkomen dat dezelfde systeemoorzaken aanleiding voor nieuwe incidenten zijn. Als zodanig zorgt deze identificatie dat men op een presenteerblaadje krijgt aangeboden welke acties de organisatie moet ondernemen om het managementsysteem te perfectioneren. NVVK Jubileumcongres april Sessie C Duuren v. 2 van 11

3 Met name dit aspect biedt aangrijpingspunten om het Tripod-hulpmiddel tot volle wasdom te ontwikkelen Beperkte waarde van BRF-profiel Het fundament voor correctie of verbetering van het managementsysteem dient te liggen in de diagnose van de faalgevallen en tekortkomingen. Wat betreft Tripod-analyses, is deze diagnose neergelegd in het BRFprofiel. Vanzelfsprekend zijn op één incident gebaseerde BRF-profielen in dit opzicht veel minder betrouwbaar vanwege de statistische onzekerheid van het geringe aantal BRF s DE HW PR EC HK TR IG CO OR MM DF Figuur 2: Typisch BRF-profiel van één enkel incident Een op meerdere incidenten gebaseerd BRF-profiel levert een statistisch beter onderbouwd en dus betrouwbaarder BRF-profiel op. Als alle Tripod-analyses van een organisatie over een langere periode worden samengevoegd, berust het BRF-profiel op een aantal BRF s in de orde van grootte van 100 of meer. Zeldzame of incidentele voorvallen zullen zo'n profiel minder sterk beïnvloeden DE HW PR EC HK TR IG CO OR MM DF Figuur 3: Typisch op meerdere incidenten gebaseerd BRF-profiel Hoewel het aantal BRF s in het geval van op meerdere incidenten gebaseerde profielen voldoende kan zijn om statistisch significant te zijn, is dat nog geen garantie voor de volledige betrouwbaarheid van dat profiel en blijven er vraagtekens bij de diagnose van de zwakke plekken in het managementsysteem. Maar zelfs als het BRF-profiel wel op voldoende en adequate gegevens is gebaseerd, wat vertelt het ons dan? Het geproduceerde profiel kan alleen worden gebruikt om trends te analyseren, om te benchmarken ten opzichte van andere, vergelijkbare organisaties of om op abstract niveau inzicht in de desbetreffende onderdelen van het managementsysteem te verschaffen. Het wijst absoluut niet de management controls (toezichtmiddelen) aan die moeten worden gecorrigeerd. Simpel gezegd: het management heeft er niet veel baat bij om te weten dat zijn grootste problemen in ORGANISATIE, PROCEDURES en TRAINING liggen. U kunt er zeker van zijn dat de eerstvolgende vraag van dat management zal zijn: Wat zijn dan precies mijn problemen op het gebied van Organisatie, Procedures en Training?. En dat brengt ons naar de Vergeten stap. NVVK Jubileumcongres april Sessie C Duuren v. 3 van 11

4 2.3 De vergeten stap Om als hulpmiddel ter verbetering van de falende management controls in het managementsysteem bruikbaar te zijn, moet het BRF-profiel worden uitgewerkt in een detailniveau, waarop het niet alleen het desbetreffende gebied van het managementsysteem tot uitdrukking brengt, maar ook welk element binnen dat gebied heeft gefaald. Met andere woorden: als we weten waar zich structureel falen voordoet, moeten we vervolgens weten wat de falende onderdelen zijn Waarde van de Caused By -zinnen Al in de vroege jaren 90 van de vorige eeuw werd onderkend dat de onderlinge consistentie van de geselecteerde BRF s zonder verdere richtlijnen onvoldoende was om een waarheidsgetrouw BRF-profiel op te stellen. De ontwikkelaars van Tripod produceerden twee groepen referentielijsten per BRF: Caused By -zinnen, die een aantal specifieke, tot incidenten leidende scenario's beschrijven, en Leads To -zinnen, die een aantal specifieke gevolgen van incidenten beschrijven. Een voorbeeld van een Caused By -zin van de BRF Procedure is: Procedures die aangeven onder welke omgevingsomstandigheden de werkzaamheden moeten worden gestaakt, waren niet effectief (bijv. boven 50 C, onder -40 C), en een voorbeeld van een Leads To -zin van dezelfde BRF: Externe of omgevingsomstandigheden verstoorden of beïnvloedden de uitvoering van de operatie (lawaai, stank, trillingen, verblinding, extreme temperatuurwaarden, wind, regen, atmosferische storingen, vochtigheidsgraad, duisternis, stofwolken, chemicaliën, vijandige omgeving). Deze lijsten kunnen worden gebruikt om het team dat een Tripod-analyse verricht, te helpen de correcte BRF te selecteren of om de reeds geselecteerde BRF te controleren; bij SNC wordt normaliter de laatste benadering gehanteerd. NVVK Jubileumcongres april Sessie C Duuren v. 4 van 11

5 3 Huidige toepassing van Tripod Beta SNC gebruikt momenteel de Tripod Beta-software om jaarlijks 20 tot 30 incidenten van het hoogste niveau (inclusief bijna-incidenten) op basis van ernst, potentieel risico of bijzondere leerwaarde te analyseren. 4.03A: current procedure was too vague, did not mention exact T- criteria Need to adapt to high temperature was not recognised by supervisor Maintenance job was pursue during hot afternoon hours Lat. Failure PR Precondition Active Failure Hot weather (temperature is excess of 35 degc Hazard Aborting maintenance job in case of excessive temperature Failed barrier Event Heat-stroke of maintenance employee Maintenance employee Target First Aid response by medical services Effective barrier Figuur 4: (Vereenvoudigd) voorbeeld van een Tripod Beta-diagram SNC gebruikt dit hulpmiddel sinds 1991 en heeft de bruikbaarheid van de methode in de loop der jaren verder ontwikkeld door invoering van latere verbeteringen en door het ontwikkelen van een eigen zienswijze en proces om volledig profijt van Tripod te hebben bij de beheersing van operationele risico's en effecten. Deze verbeteringen en ontwikkelingen waren: Vergroting van de onderlinge consistentie van BRF-classificaties. Onderverdeling van BRF-classificaties in hun afgeleiden. Analyse van systeem oorzaken. Gebruik van de analyse van deze systeemoorzaken om management control te verbeteren. 3.1 Vergroting van de onderlinge consistentie van BRF-classificaties SNC heeft de Caused By - en Leads To -lijsten (CB/LT-lijsten) ingevoerd teneinde bij de selectie van de BRF s in het kader van de Tripod-analyse een hoog onderling consistentiesniveau te waarborgen. Een deel van deze lijst wordt hieronder afgebeeld: NVVK Jubileumcongres april Sessie C Duuren v. 5 van 11

6 4. Error enforcing conditions (omstandigheden welke fouten in de hand werken) DEFINITIE: Fysische omstandigheden en andere invloeden met een nadelig effect op het menselijk functioneren. 'Leads To' Precondition 4.A Externe of omgevingsomstandigheden verstoorden of beïnvloedden de uitvoering van de operatie (lawaai, stank, trillingen, verblinding, extreme temperatuurwaarden, wind, regen, atmosferische storingen, vochtigheidsgraad, duisternis, stofwolken, chemicaliën, vijandige omgeving) 4.B Persoonlijke factoren of werkpatronen verstoorden de operaties of hadden een nadelige invloed op de waakzaamheid (ziekte, medicijngebruik of -misbruik, te lang doorwerken, ontregeld dag-/nachtritme, nachtdienst, middagdipje, Ramadan) 4.C Gebruik van drugs, alcohol of andere stoffen beïnvloedde het persoonlijk gedrag (onjuiste waarneming van de omgeving, verkeerde risico-inschatting en probleemoplossing, niet helder kunnen denken) 4.D Minder aandacht voor het onderhanden werk (onvoldoende aandacht, problemen thuis, problemen met collega's/baas op het werk, geen loopbaanperspectief, eentonig werk) 4.E Al te energieke aandacht voor het onderhanden werk (overmatige aandacht, machogedrag, "can-do"- mentaliteit, overambitieus zijn, teveel vertrouwen in eigen kunnen, niet kunnen delegeren, faalangst, buitensporige koppigheid) 'Caused By' Latent Failure 4.01 Verkeerde afstelling of constructie van, of ontbreken van isolatie in, materiaal veroorzaakte lawaai, trillingen of extreme temperatuurwaarden 4.02 Er was onvoldoende (persoonlijke) bescherming tegen storende invloeden van buitenaf (geen zonwering, airconditioning, oordoppen, isolerende pakken) 4.03 Procedures die aangeven onder welke omgevingsomstandigheden de werkzaamheden moeten worden gestaakt, waren niet effectief (bijv. boven 50 C, onder -40 C) GFT DE DF PR Figuur 5: Deel van "Caused By"- en "Leads To"-lijst Nemen wij het in Figuur 4 afgebeelde voorbeeld. Zonder de CB/LT-lijst zou er sprake kunnen zijn geweest van dubbelzinnigheid tussen de BRF-selectie van de EC (Error Enforcing Condition - als men van oordeel was dat het warme weer de primaire factor was), respectievelijk de PR (Procedure - als het ontbreken van accurate richtlijnen als voornaamste oorzaak was gezien). Uit nauwkeurige bestudering van de CB/LT-lijst blijkt op basis van Caused By -zin 4.03 en Leads To -zin 4.A ondubbelzinnig dat PR de correcte BRF is. (Hoewel de relevante CB/LT-zinnen onder Hoofdstuk 4 Error Enforcing Condition zijn ingedeeld, wijst de 3 e kolom in de Caused By -tabel deze zin toe aan de BRF ( GFT ) PR) 1 1 Deze CB/LT-lijst is de aanvankelijk ontwikkelde versie, die nog steeds bij Shell E&P en SNC in gebruik is, zij het dat de 3 e kolom GFT om door de Tripod Foundation niet bekendgemaakte en aan de auteur onbekende redenen uit het huidige traininghandboek van die Foundation is geschrapt. NVVK Jubileumcongres april Sessie C Duuren v. 6 van 11

7 De inhoud van het Latent Failure -blokje in het diagram bevat de verwijzing 4.03.A en behalve de generieke CB/LT-zinnen een korte incidentspecifieke omschrijving: current procedure was too vague, did not mention exact T-criteria. Concluderend: de invoering van de CB/LT-lijsten heeft de onderlinge consistentie van de geselecteerde BRF s aanzienlijk verbeterd. 3.2 Onderverdeling van BRF-classificaties in hun afgeleiden In Hoofdstuk 2 heb ik gesteld dat het management van de organisatie informatie nodig heeft op een hoger detailniveau dan alleen het BRF-profiel. Zij hebben behoefte aan specifiekere informatie over wat binnen de verschillende BRF s van het profiel faalt, op een niveau waar zij iets mee kunnen. Op dit niveau moet het wat van het falen duidelijk genoeg worden beschreven om te begrijpen wat er moet gebeuren om het falen te ondervangen. De CB/LT-lijsten, en meer in het bijzonder de Caused By -zinnen, vormen een zeer waardevol hulpmiddel om dit detailniveau te bereiken: wanneer een hoge score voor de BRF-procedure in het profiel het management niet vertelt wat het moet doen om het toezicht te verbeteren, wijst een hoge score in een profiel op het niveau van Caused By -zinnen vrijwel direct naar de juiste te ondernemen correctieve acties. Nu de CB/LT-lijsten reeds ten behoeve van de onderlinge consistentie van BRF-classificaties zijn toegepast, kost het geen extra moeite om de aangewezen Caused By -zinnen te gebruiken om door middel van het aanwijzen van subcategorieën van systeemoorzaken het vereiste detail niveau te geven. 4.03A: current procedure was too vague, did not mention exact T- criteria Lat. Failure PR Figuur 6: Vergroot detail van Latent Failure-blokje Samenvattend, verschaft het Tripod-diagram per Latent Failure de volgende gegevens: 1. Hoog niveau: BRF ( PR ) 2. Generiek: subcategorieën van BRF s ( 4.03A ) 3. Incidentspecifiek: korte omschrijving ( current procedure was too vague, ) 3.3 Analyse van systeemoorzaken Sinds 1996 deelt SNC de BRF s op in subcategorieën tot een niveau waarop praktische aangrijpingspunten worden geboden om het managementsysteem wat betreft HSE-aspecten te verbeteren. Tot aan 2005 In de loop van de laatste tien jaar is elke BRF die op grond van een op één incident gebaseerde Tripodanalyse was aangewezen, aangevuld met een korte incidentbeschrijving. Jaarlijks zijn alle BRF-profielen van het betreffende jaar bij elkaar genomen en zijn de beschrijvingen op BRF-niveau samengevoegd. Tot percentages gereduceerd, ziet zo'n BRF-profiel eruit als in Figuur 7. NVVK Jubileumcongres april Sessie C Duuren v. 7 van 11

8 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 25% 17% 16% 6% 7% 9% 9% 8% 2% 0% 2% DE HW PR EC HK TR IG CO OR MM DF Figuur 7: Op meerdere incidenten gebaseerd BRF-profiel (in percentages) Vervolgens werden alle beschrijvingen handmatig kritisch bekeken met als doel overeenkomsten aan te wijzen die als subcategorieën konden worden aangemerkt. Met deze weliswaar ongestructureerde methode, maar met gebruik van het gezonde verstand, kon elke BRF in 3 tot wel 10 subcategorieën worden onderverdeeld. Een voorbeeld van zo'n opgesplitste BRF (Procedure) staat in Figuur 8. In dit voorbeeld zijn vijf, uitsluitend aan de BRF-procedure gekoppelde subcategorieën aangewezen: Procedure niet specifiek genoeg (bevatte niet de vereiste details) Procedure onvolledig (vereiste informatie ontbrak) Procedure niet gevolgd (regels niet in acht genomen) Procedure onbekend (betrokkene was niet bekend met inhoud of bestaan van de procedure) Procedure bestaat niet (een vereiste procedure is nooit opgesteld). Voorts zijn twee andere, meer generieke subcategorieën vastgesteld, die niet alleen in verband met de BRF Procedure zijn onderkend, maar die ook in een aantal andere BRF s naar voren kwamen (Organisatie, Communicatie en Training): PtW/JSA (Permit-to-Work/Job Safety Analysis) MoC (Management of Change) # of aspects per 100 Tripod analyses Insufficiently specific Incomplete Not followed Unknown Not existing PtW/JSA MoC Procedures Others Figuur 8: Subcategorieën van BRF-procedures De twee generieke subcategorieën PtW/JSA en MoC uit alle BRF s, voor zover vastgesteld, werden samengevoegd om ook deze substantiële systeemoorzaken te onderkennen en te beoordelen. NVVK Jubileumcongres april Sessie C Duuren v. 8 van 11

9 Figuur 9: Generieke subcategorieën PtW/JSA en MoC Deze benadering beantwoordde tot op zekere hoogte aan het doel maar het is duidelijk dat deze methode zeer omslachtig en nog steeds niet consistent genoeg was. Dus: inefficiënt en niet erg effectief Recent verbeterde benadering In de tweede helft van 2005 is SNC de door de CB/LT-lijsten geproduceerde subcategorieën gaan gebruiken, aangevuld met de incidentspecifieke korte beschrijvingen zoals uiteengezet in paragraaf 3.2. Hoewel de eerste, op meerdere incidenten gebaseerde jaarlijkse analyse pas bij de afsluiting van 2006 zal worden uitgevoerd, ziet de organisatie nu al de voordelen van deze nieuwe benadering: Verhoogde onderlinge consistentie en transparantie, alsook meer erkenning van de Tripodanalyseresultaten: de selectie van de subcategorieën is nu onderdeel van elke op één enkel incident gebaseerde Tripod-analyse; als zodanig geschiedt die door het onderzoeksteam in de slotfase van de op één incident gebaseerde analyse - dit in tegenstelling tot het eerdere proces, waarbij de op meerdere incidenten gebaseerde analyse bovenal een one person job aan het eind van een jaarlijkse periode was. Gemakkelijk ophalen van Tripod-analysegegevens: begin 2006 is de computerapplicatie/database (SCIPR = Shell Chemicals Incidents and Performance Reporting) die Shell Chemicals wereldwijd voor de registratie van incidenten gebruikt, aangepast om registratie van de BRF-subcategorieën mogelijk te maken. Deze registratiemogelijkheid biedt een volledige slice & dice -functionaliteit voor alle geregistreerde gegevens en de mogelijkheid om op elk niveau, van business (Shell Chemicals) helemaal naar beneden tot aan de lokale operationele afdelingen, cross-sectionele gegevens te genereren Mogelijkheden voor verdere verbetering De huidige benadering heeft omstandigheden gecreëerd die een aantal verdere verbeteringen mogelijk maken: Met de SCIPR-database voor incidentenregistratie kunnen de BRF s en de BRF-subcategorieën nu wereldwijd op businessniveau (Shell Chemicals) en binnenkort ook op Groepsniveau worden geregistreerd; momenteel benutten slechts enkele Shell Chemicals-entiteiten de functionaliteit van NVVK Jubileumcongres april Sessie C Duuren v. 9 van 11

10 deze registratie ten volle. Als dit eenmaal naar heel Shell Chemicals, heel Shell Downstream of zelfs de hele Shell Groep is verbreid, is benchmarking en vergelijking van de sterke en zwakke gebieden mogelijk. De zwakke gebieden zullen de aspecten aanwijzen die aandacht behoeven om herstel- of opvangmaatregelen ter correctie van falende management controls te definiëren. Anderzijds kunnen entiteiten met sterke gebieden worden gebruikt om adequatere managementsystemen, controls of best practices op het gebied van management controls te identificeren; met andere woorden, dit zijn de sites, onderdelen of businesses die voor coaching of als leermogelijkheid kunnen worden benut. Momenteel zijn aan de 11 BRF s 144 subcategorieën toegewezen. Hoewel deze 144 BRFsubcategorieën het spectrum aan benodigde subcategorieën grotendeels bestrijken, zal, nu wij hen actief zijn gaan gebruiken, spoedig blijken dat sommige Latent Failures niet in een van de 144 huidige subcategorieën kunnen worden ondergebracht. Deze dreigende hiaten moeten worden geregistreerd om de huidige groep BRF-subcategorieën later aan te vullen. De feitelijke ervaring heeft tot dusver geen grote hiaten aan het licht gebracht en wij gaan ervan uit dat er t.z.t. hooguit vijf à tien additionele BRF-subcategorieën nodig zullen zijn. 3.4 Gebruik van de analyse van systeemoorzaken om management control te verbeteren The world can only be grasped by action, not by contemplation mind. (Jacob Bronowski, 1973) The hand is the cutting edge of the Als het proces van Tripod-analyse alleen zou zijn bedoeld om onze prestaties wat betreft het managementsysteem (of het ontbreken daarvan!) te bewaken zou het toepassen van tripod analyses niet gerechtvaardigd zijn: teveel inspanning en onvoldoende resultaat. De methode bewijst haar waarde pas als de uitkomsten van deze analyses worden gebruikt om het managementsysteem te verbeteren. In het perspectief van de Deming-cyclus vormen de Tripod-analyses de CHECK-fase. Deze cyclus zou abrupt tot stilstand komen als zij niet door voltooiing van de ACT- en de PLAN-fase zou worden afgesloten. Feitelijke verbetering moet immers uit de ACT- en de PLAN-fase komen. PLAN ACT DO CHECK Figuur 10: Deming-cyclus Dus wanneer de diagnose van het falen van het managementsysteem is voltooid (CHECK), moet die diagnose worden vertaald in een behandelplan (ACT). Dit betekent omzetting van de Tripod-analyse in een verbeteringsplan. NVVK Jubileumcongres april Sessie C Duuren v. 10 van 11

11 Uit eerdere ervaring blijkt dat als de diagnose eenmaal is gesteld, de daaruit voortvloeiende maatregelen vaak niet moeilijk te bepalen zijn. En omdat de analyse van op het systeem terug te voeren falen zeer transparant is, leidt dat tot soepeler acceptatie van maatregelen, waarvoor soms aanzienlijke investeringen (budgettair of personeel) nodig zijn. Ter afsluiting van deze paragraaf geef ik twee voorbeelden van de manier waarop de analyse van systeem oorzaken in een wijziging van management controls werd vertaald. 1. Het aangewezen systeemfalen was Onvoldoende risicoherkenning op de werkvloer en de oplossing was tweeledig: ontwikkelen van een zeer basale training voor alle medewerkers met hands on -taken, om hen te leren hoe zij hun werkomgeving moeten observeren en hoe zij zich van gevaren bewust moeten worden, en invoeren van een laatste gevarencontrole ter plaatse alvorens het werk te beginnen 2. Het aangewezen systeemfalen was Onvoldoende toezicht op de handhaving van optimale werkomstandigheden, wat - onder meer - resulteerde in de benoeming van meer dan 15 zogeheten HSE coördinatoren bij operatie, onderhoud en projecten. NVVK Jubileumcongres april Sessie C Duuren v. 11 van 11

Haai RISK Leren van incidenten? Van aanbeveling naar daadwerkelijke verbetering. 30 October 2014 Peter A. Berlie, Senior Consultant, Teacher/Assessor

Haai RISK Leren van incidenten? Van aanbeveling naar daadwerkelijke verbetering. 30 October 2014 Peter A. Berlie, Senior Consultant, Teacher/Assessor Haai RISK Leren van incidenten? Van aanbeveling naar daadwerkelijke verbetering. 30 October 2014 Peter A. Berlie, Senior Consultant, Teacher/Assessor Business Process Management, en het managen van risico

Nadere informatie

Process Safety Indicators. Gebruik van leading en lagging indicators, om de process safety performance te verbeteren.

Process Safety Indicators. Gebruik van leading en lagging indicators, om de process safety performance te verbeteren. Process Safety Indicators Gebruik van leading en lagging indicators, om de process safety performance te verbeteren. Workshop PSI s (process safety indicators) Programma: Introductie API754 Groep discussie,

Nadere informatie

MIJN VISIE OP: INCIDENTENONDERZOEK

MIJN VISIE OP: INCIDENTENONDERZOEK MIJN VISIE OP: INCIDENTENONDERZOEK BEHEERSING (CARE) HANDELINGEN BESCHERMING (CURE) VERLIEZEN Letsel Schade RISICO S PROCES- STORING KANS SITUATIES NEAR MISS Bijna Ongeval / t KEN NET CLOUD - filosofie

Nadere informatie

Energiemanagementprogramma HEVO B.V.

Energiemanagementprogramma HEVO B.V. Energiemanagementprogramma HEVO B.V. Opdrachtgever HEVO B.V. Project CO2 prestatieladder Datum 7 december 2010 Referentie 1000110-0154.3.0 Auteur mevrouw ir. C.D. Koolen Niets uit deze uitgave mag zonder

Nadere informatie

Analyse van basisoorzaken van gevallen van beroepsgebonden (psychische en niet-psychische) aandoeningen via de Tripod methode

Analyse van basisoorzaken van gevallen van beroepsgebonden (psychische en niet-psychische) aandoeningen via de Tripod methode Jan Sije Huismans Occupational health advisor Achmea Vitale gedetacheerd bij AkzoNobel Industrial Chemicals jan-sije.huismans@akzonobel.com Victor Roggeveen Veiligheidskundige en Tripod Facilitator Pelican

Nadere informatie

Als alles goed georganiseerd is en het soms toch niet lukt: De invloed van de menselijke factor. Michel Lambers

Als alles goed georganiseerd is en het soms toch niet lukt: De invloed van de menselijke factor. Michel Lambers Als alles goed georganiseerd is en het soms toch niet lukt: De invloed van de menselijke factor Michel Lambers Erasmus Health Care Logistics, Congres 30 september 2010 Stelling: De reden dat er iets niet

Nadere informatie

Presentatie bevindingen workshops vg-documenten addendum gebruik. NOGEPA OIM-dagen: 5/3/14 Bonden & branche: 19/3/14 NOGEPA HSE-COM: 14/5/14

Presentatie bevindingen workshops vg-documenten addendum gebruik. NOGEPA OIM-dagen: 5/3/14 Bonden & branche: 19/3/14 NOGEPA HSE-COM: 14/5/14 Presentatie bevindingen workshops vg-documenten addendum gebruik NOGEPA OIM-dagen: 5/3/14 Bonden & branche: 19/3/14 NOGEPA HSE-COM: 14/5/14 Februari 2014 Doelstelling project vg-documenten voor SodM Inzicht

Nadere informatie

BEKNOPTE ANALYSE VAN INCIDENTEN IN DE CHEMISCHE INDUSTRIE

BEKNOPTE ANALYSE VAN INCIDENTEN IN DE CHEMISCHE INDUSTRIE ARBEIDSINSPECTIE DIRECTIE MAJOR HAZARDS CONTROL BEKNOPTE ANALYSE VAN INCIDENTEN IN DE CHEMISCHE INDUSTRIE (BEDRIJVEN DIE ONDER DE WERKINGSSFEER VAN HET BESLUIT RISICO S ZWARE ONGEVALLEN 99 VALLEN) IN DE

Nadere informatie

VERANTWOORDELIJKHEDEN BIJ UITVOERING VAN WELZIJNSWET EN IN HET BIJZONDER VAN DE HIERARCHISCHE LIJN

VERANTWOORDELIJKHEDEN BIJ UITVOERING VAN WELZIJNSWET EN IN HET BIJZONDER VAN DE HIERARCHISCHE LIJN VERANTWOORDELIJKHEDEN BIJ UITVOERING VAN WELZIJNSWET EN IN HET BIJZONDER VAN DE HIERARCHISCHE LIJN Werk brengt risico s met zich mee. Het productieproces, het transport, de werkorganisatie, de omgeving

Nadere informatie

BSCAT en Managementsystemen

BSCAT en Managementsystemen BSCAT en Managementsystemen Veiligheidsdag Apply 15 april 2015 1 SAFER, SMARTER, GREENER De praktijk 2 Risicomanagementproces De Deming SAFER, SMARTER, GREENER Risico s zijn ook kansen No Risk no business

Nadere informatie

Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB..

Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB.. Welkom 18 november Ongevalsonderzoek discussieavond Vooraf AUB.. Bekend? 2 1 Introductie Ron Bours Boursconsulting.bv Programma Ongevalsonderzoek Introductie Proces Analyse methoden Methodes Verbeteringen

Nadere informatie

Succesvolle toepassing van 360 graden feedback: De keuze van het 360 instrument en de voorbereiding op het 360 traject

Succesvolle toepassing van 360 graden feedback: De keuze van het 360 instrument en de voorbereiding op het 360 traject Succesvolle toepassing van 360 graden feedback: De keuze van het 360 instrument en de voorbereiding op het 360 traject Augustus 2011 Waar werknemers onderdeel zijn van een organisatie, wordt beoordeeld.

Nadere informatie

Rapport over de functie van Dirk Demo

Rapport over de functie van Dirk Demo Rapport over de functie van Dirk Demo Publicatiedatum: 14 februari 2014 Leeswijzer Dit rapport omschrijft de functie van 'Dirk Demo' zoals die door The PeopleFactory - Demo omgeving is vastgesteld en geeft

Nadere informatie

Rapport over het werkprofiel van Software engineer (sr)

Rapport over het werkprofiel van Software engineer (sr) Rapport over het werkprofiel van Software engineer (sr) Identificatienummer: Publicatiedatum: 19 november 2015 Leeswijzer Dit rapport omschrijft het werkprofiel van 'Software engineer (sr)' zoals die door

Nadere informatie

Prestatiemeting op maat:

Prestatiemeting op maat: PRESTATIEMETING Drs. K.B.M. Bessems is recent als bedrijfseconoom afgestudeerd aan de Universiteit van Tilburg. Drs. J.M.C. Niederer (niederer@telenet.be) is werkzaam in de controllerspraktijk en heeft

Nadere informatie

Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V.

Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V. Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V. Een kwaliteitsmanagementsysteem helpt bij de beheersing van risico s Want

Nadere informatie

Rapport Kwaliteit- & Projectmanagement 360. Test Kandidaat

Rapport Kwaliteit- & Projectmanagement 360. Test Kandidaat Rapport Kwaliteit- & Projectmanagement 360 Naam Test Kandidaat Inhoudsopgave 1. Inleiding 2. Sterkte/zwakte-analyse 3. Feedback open vragen 4. Overzicht competenties 5. Persoonlijk ontwikkelingsplan Inleiding

Nadere informatie

Rapport TLC-Q Team Leadership Competence Questionnaire. Voorbeeld Kandidaat

Rapport TLC-Q Team Leadership Competence Questionnaire. Voorbeeld Kandidaat Rapport TLC-Q Team Leadership Competence Questionnaire Naam Adviseur Voorbeeld Kandidaat Reinier Butot Inhoudsopgave 1. Inleiding 2. Sterkte/zwakte-analyse 3. Feedback open vragen 4. Overzicht competenties

Nadere informatie

Rapport over de functie van Software engineer (sr)

Rapport over de functie van Software engineer (sr) Rapport over de functie van Software engineer (sr) Identificatienummer: nl Publicatiedatum: 2 maart 2015 Leeswijzer Dit rapport omschrijft de functie van 'Software engineer (sr)' zoals die door Torck International

Nadere informatie

P r i v a c y v e r k l a r i n g

P r i v a c y v e r k l a r i n g Ace! Management Partners Training Coaching Consulting Interim Management Den Haag Amsterdam Den Bosch Rotterdam Zwolle Utrecht Arnhem Amersfoort Breda Eindhoven Maastricht Brussel Antwerpen P r i v a c

Nadere informatie

NTA 8620 versus ISO-systemen. Mareille Konijn 20 april 2015

NTA 8620 versus ISO-systemen. Mareille Konijn 20 april 2015 NTA 8620 versus ISO-systemen Mareille Konijn Voorstellen Mareille Konijn Lid van de NEN-werkgroep Senior HSE consultant Industry, Energy & Mining T: 088 348 21 95 M: 06 50 21 34 27 mareille.konijn@rhdhv.com

Nadere informatie

De nieuwe ISO norm 2015 Wat nu?!

De nieuwe ISO norm 2015 Wat nu?! De nieuwe ISO norm 2015 Wat nu?! Stichting QualityMasters Nieuwland Parc 157 3351 LJ Papendrecht 078-3030060 info@qualitymasters.com www.qualitymasters.com 02-2015 Inhoud Inleiding pagina 3 Van Oud naar

Nadere informatie

Gelijkwaardigheid van niet-geaccrediteerde laboratoria (conform NEN-EN ISO/IEC 17025)

Gelijkwaardigheid van niet-geaccrediteerde laboratoria (conform NEN-EN ISO/IEC 17025) Gelijkwaardigheid van niet-geaccrediteerde laboratoria (conform NEN-EN ISO/IEC 17025) NEa, 20-07-2012, versie 1.0 INTRODUCTIE In artikel 34 van de Monitoring en Rapportage Verordening (MRV) is beschreven

Nadere informatie

Risk Management anders ingevlogen

Risk Management anders ingevlogen Risk Management anders ingevlogen Inhoud 1. Hoe ontstaat Onveiligheid 2. Risico identificatie 3. Risico management Vliegtuigongeval Veiligheid Management Systeem Indentificeren van onveiligheid Risico

Nadere informatie

Handhaven Veiligheidscultuur Bevindingen en Dilemma s. Prof. dr. Gerard I.J.M. Zwetsloot Drs. Robert A. Bezemer MTD

Handhaven Veiligheidscultuur Bevindingen en Dilemma s. Prof. dr. Gerard I.J.M. Zwetsloot Drs. Robert A. Bezemer MTD Bevindingen en Dilemma s Prof. dr. Gerard I.J.M. Zwetsloot Drs. Robert A. Bezemer MTD 1 Opbouw Wat is veiligheidscultuur? - Wat merk je ervan? Quick Scan Veiligheidscultuur bij 14 BRZO-bedrijven: werkwijze

Nadere informatie

Benefits Management. Continue verbetering van bedrijfsprestaties

Benefits Management. Continue verbetering van bedrijfsprestaties Benefits Management Continue verbetering van bedrijfsprestaties Agenda Logica 2010. All rights reserved No. 2 Mind mapping Logica 2010. All rights reserved No. 3 Opdracht Maak een Mindmap voor Kennis Management

Nadere informatie

Reglement bescherming persoonsgegevens studenten Universiteit van Tilburg

Reglement bescherming persoonsgegevens studenten Universiteit van Tilburg Reglement bescherming persoonsgegevens studenten Universiteit van Tilburg Dit reglement bevat, conform de wet bescherming persoonsgegevens, regels voor een zorgvuldige omgang met het verzamelen en verwerken

Nadere informatie

19. Reflectie op de zeven leerfuncties

19. Reflectie op de zeven leerfuncties 19. Reflectie op de zeven leerfuncties Wat is het? Wil een organisatie kennisproductief zijn, dan heeft zij een leerplan nodig: een corporate curriculum dat de organisatie helpt kennis te genereren, te

Nadere informatie

Failure As Option. ISACA, Round Table, Eindhoven, September 16, 2014 Failure is an Option

Failure As Option. ISACA, Round Table, Eindhoven, September 16, 2014 Failure is an Option Failure As Option ISACA, Round Table, Eindhoven, September 16, 2014 Failure is an Option Aristoteles Volgens Aristoteles Verandering, de enige Constante 93% Wat was nieuws vandaag? Future View BCRM Management

Nadere informatie

Richtsnoeren voor de behandeling van klachten door verzekeringstussenpersonen

Richtsnoeren voor de behandeling van klachten door verzekeringstussenpersonen EIOPA(BoS(13/164 NL Richtsnoeren voor de behandeling van klachten door verzekeringstussenpersonen EIOPA WesthafenTower Westhafenplatz 1 60327 Frankfurt Germany Phone: +49 69 951119(20 Fax: +49 69 951119(19

Nadere informatie

Hoge beschikbaarheid in zuivelindustrie door toepassing van conditie gebaseerde onderhoudsstrategie.

Hoge beschikbaarheid in zuivelindustrie door toepassing van conditie gebaseerde onderhoudsstrategie. De PROFINET, PROFIBUS & IO-Link dag 2012 Hoge beschikbaarheid in zuivelindustrie door toepassing van conditie gebaseerde onderhoudsstrategie. Jaap Westeneng Product Manager Asset Management Praktijkcase

Nadere informatie

Generieke interface energielabels

Generieke interface energielabels Handleiding Generieke interface energielabels In opdracht van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (Directie Woningbouw) 1 Inleiding 3 1.1 Doel 3 1.2 Korte omschrijving 3 1.3 Indeling

Nadere informatie

Ons kenmerk 05.0000909. Aantal bijlagen

Ons kenmerk 05.0000909. Aantal bijlagen Concernfinanciën Ingekomen stuk D11 De Raad van de gemeente Nijmegen Korte Nieuwstraat 6 6511 PP Nijmegen Telefoon (024) 329 91 11 Telefax (024) 329 22 92 E-mail gemeente@nijmegen.nl Postadres Postbus

Nadere informatie

ExxonMobil SHE beleid

ExxonMobil SHE beleid ExxonMobil SHE beleid Samen werken aan Veiligheid Contractors én eigen personeel VOMI Themamiddag Veiligheid Focus op Veiligheid! Delta hotel, Vlaardingen, 12 oktober 2010 Ton Jeen, Environmental Advisor

Nadere informatie

Identity & Access Management & Cloud Computing

Identity & Access Management & Cloud Computing Identity & Access Management & Cloud Computing Emanuël van der Hulst Edwin Sturrus KPMG IT Advisory 11 juni 2015 Cloud Architect Alliance Introductie Emanuël van der Hulst RE CRISC KPMG IT Advisory Information

Nadere informatie

Rapport 360 Graden Voorbeeld Vragenlijst. Ingrid Brons

Rapport 360 Graden Voorbeeld Vragenlijst. Ingrid Brons Rapport 360 Graden Voorbeeld Vragenlijst Naam Adviseur Ingrid Brons Ingrid Brons Inhoudsopgave 1. Inleiding 2. Sterkte/zwakte-analyse 3. Feedback open vragen 4. Overzicht competenties 5. Detail overzicht

Nadere informatie

De logica achter de ISA s en het interne controlesysteem

De logica achter de ISA s en het interne controlesysteem De logica achter de ISA s en het interne controlesysteem In dit artikel wordt de logica van de ISA s besproken in relatie met het interne controlesysteem. Hieronder worden de componenten van het interne

Nadere informatie

In dit hoofdstuk wordt uiteengezet welke taken en verantwoordelijkheden de verschillende actoren binnen de gemeente Spijkenisse hebben.

In dit hoofdstuk wordt uiteengezet welke taken en verantwoordelijkheden de verschillende actoren binnen de gemeente Spijkenisse hebben. 7 Taken en verantwoordelijkheden In dit hoofdstuk wordt uiteengezet welke taken en verantwoordelijkheden de verschillende actoren binnen de gemeente Spijkenisse hebben. 7.1 Gemeenteraad De Gemeenteraad

Nadere informatie

BUSINESS CONTINUITEIT

BUSINESS CONTINUITEIT BUSINESS CONTINUITEIT BUSINESS CONTINUITY MANAGEMENT Tine Bernaerts, Consultant risk management, Amelior Business Continuity Management volgens ISO 22301: Societal Security Business Continuity Management

Nadere informatie

HRM SCORECARD. PRESENTATIE/WORKSHOP WATCH-Consultancy in samenwerking met REEF/deelt kennis Woensdag 17 november 2010

HRM SCORECARD. PRESENTATIE/WORKSHOP WATCH-Consultancy in samenwerking met REEF/deelt kennis Woensdag 17 november 2010 HRM-scorecard HRM SCORECARD PRESENTATIE/WORKSHOP WATCH-Consultancy in samenwerking met REEF/deelt kennis Woensdag 17 november 2010 Een korte introductie Wat doet WATCH-Consultancy op het gebied van HRM-Consultancy?

Nadere informatie

IEC-61511: En nu nog invoeren

IEC-61511: En nu nog invoeren WIB seminar IEC-61511: En nu nog invoeren Naam: Functie: Tony Bakker MSc Shell Pernis Maintenance Engineer Instrumentatie SIS focal point WIB seminar Overzicht: IEC-61511: Lifecycle model Overzicht Pernis

Nadere informatie

Onderzoek Indextrackers. Samenvatting

Onderzoek Indextrackers. Samenvatting Onderzoek Indextrackers Samenvatting 1. Inleiding De stichting Autoriteit Financiële Markten (AFM) houdt toezicht op correcte, duidelijke en niet misleidende informatieverstrekking aan consumenten. Het

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

6. Project management

6. Project management 6. Project management Studentenversie Inleiding 1. Het proces van project management 2. Risico management "Project management gaat over het stellen van duidelijke doelen en het managen van tijd, materiaal,

Nadere informatie

Juliana van Stolberglaan 3 2595 CA Den Haag Postbus 93144 2509 AC Den Haag www.agentschapnl.nl. [Handleiding Generieke interface Energielabels.

Juliana van Stolberglaan 3 2595 CA Den Haag Postbus 93144 2509 AC Den Haag www.agentschapnl.nl. [Handleiding Generieke interface Energielabels. Juliana van Stolberglaan 3 2595 CA Den Haag Postbus 93144 2509 AC Den Haag www.agentschapnl.nl Handleiding Generieke interface Energielabels Documentnaam [Handleiding Generieke interface Energielabels.doc]

Nadere informatie

Audit Assurance bij het Applicatiepakket Interne Modellen Solvency II

Audit Assurance bij het Applicatiepakket Interne Modellen Solvency II Confidentieel 1 Audit Assurance bij het Applicatiepakket Interne Modellen Solvency II 1 Inleiding Instellingen die op grond van art. 112, 230 of 231 van de Solvency II richtlijn (richtlijn 2009/139/EC)

Nadere informatie

Goedgekeurd op 11 februari 2011

Goedgekeurd op 11 februari 2011 GROEP GEGEVENSBESCHERMING ARTIKEL 29 00327/11/NL WP 180 Advies 9/2011 betreffende het herziene voorstel van de industrie voor een effectbeoordelingskader wat betreft de bescherming van de persoonlijke

Nadere informatie

Strategisch Risicomanagement

Strategisch Risicomanagement Commitment without understanding is a liability Strategisch Risicomanagement Auteur Drs. Carla van der Weerdt RA Accent Organisatie Advies Effectief en efficiënt risicomanagement op bestuursniveau Risicomanagement

Nadere informatie

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2 Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2 Toelichting bij de criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van een

Nadere informatie

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse prof dr Tjerk W van der Schaaf PRISMA Safety Management Systems Eindhoven Een samenwerkingsproject van Maastro

Nadere informatie

6 DIAGNOSTICEREN VAN PROCESSEN PPI-MODEL

6 DIAGNOSTICEREN VAN PROCESSEN PPI-MODEL 6 DIAGNOSTICEREN VAN PROCESSEN PPI-MODEL Inleiding Deel 2 van dit werkboek richt zich op het diagnosticeren en verbeteren van de individuele onderdelen van het Professional Performance Improvement model,

Nadere informatie

INTERNATIONALE CONTROLESTANDAARD 501 CONTROLE-INFORMATIE AANVULLENDE BESCHOUWINGEN VOOR SPECIFIEKE ASPECTEN

INTERNATIONALE CONTROLESTANDAARD 501 CONTROLE-INFORMATIE AANVULLENDE BESCHOUWINGEN VOOR SPECIFIEKE ASPECTEN INTERNATIONALE CONTROLESTANDAARD 501 CONTROLE-INFORMATIE AANVULLENDE BESCHOUWINGEN VOOR SPECIFIEKE ASPECTEN INHOUDSOPGAVE Paragrafen Inleiding... 1-3 Het fysiek bijwonen van voorraadopnames... 4-18 Dit

Nadere informatie

De regeling zal periodiek worden geëvalueerd om deze op effectiviteit te toetsen en voor mogelijke verbetering zorg te dragen.

De regeling zal periodiek worden geëvalueerd om deze op effectiviteit te toetsen en voor mogelijke verbetering zorg te dragen. Preambule Deze regeling is vastgesteld door het bestuur van Deloitte Holding B.V. (hierna: het Bestuur ) en geldt voor Deloitte Holding B.V. en al haar (directe of indirecte) volledige dochtermaatschappijen

Nadere informatie

TH-LPI Lean Performance Indicator. Best Peter Manager Brainwave Ltd.

TH-LPI Lean Performance Indicator. Best Peter Manager Brainwave Ltd. Best Peter Manager Brainwave Ltd. TH-LPI Lean Performance Indicator Dit rapport werd gegenereerd op 11-11-2015 door White Alan van Brainwave Ltd.. De onderliggende data dateren van 10-03-2015. OVER DE

Nadere informatie

Ervaring of Wetenschap? Loop even mee door de wereld van veiligheid

Ervaring of Wetenschap? Loop even mee door de wereld van veiligheid Ervaring of Wetenschap? Loop even mee door de wereld van veiligheid Dr Linda J. Bellamy, White Queen BV linda.bellamy@whitequeen.nl 1 Maar.. is WETENSCHAP een onderdeel van VEILIGHEID? http://mrlowerynewtonfalls.weebly.com/lab-safetyand-safety-procedures.html

Nadere informatie

Veiligheidscultuur en de inbedding daarvan in chemie bedrijven

Veiligheidscultuur en de inbedding daarvan in chemie bedrijven 0 Prof. Dr Gerard I.J.M. Zwetsloot Veiligheidscultuur en de inbedding daarvan in chemie bedrijven Professor dr. Gerard I.J.M. Zwetsloot 1 Opbouw Wat is veiligheidscultuur? Wat merk je ervan? Werkwijze

Nadere informatie

MINISTERIE VAN DEFENSIE WERKGROEP STAAL EERSTE DRUK, NOVEMBER 2007 VISIE LEIDINGGEVEN

MINISTERIE VAN DEFENSIE WERKGROEP STAAL EERSTE DRUK, NOVEMBER 2007 VISIE LEIDINGGEVEN MINISTERIE VAN DEFENSIE WERKGROEP STAAL EERSTE DRUK, NOVEMBER 2007 VISIE LEIDINGGEVEN INLEIDING Voorwoord Commandant der Strijdkrachten CONTEXT De complexe omgeving waarin bij Defensie leiding wordt gegeven

Nadere informatie

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode 10 maart 2010 Veiligheidsincident Zoeken van de schuldige Versus Objectieve en grondige analyse Doel: alle bijdragende oorzaken identificeren en

Nadere informatie

Servicedesking! Hot or Not? Egbert van der Steege MSc

Servicedesking! Hot or Not? Egbert van der Steege MSc Servicedesking! Hot or Not? Egbert van der Steege MSc FACTO CONGRES 2013 Servicedesking! Hot or Not? 11 juni 2013 BENT U TEVREDEN OVER DE PERFORMANCE VAN UW (FACILITAIRE) SERVICEDESK? DRAAGT UW (FACILITAIRE)

Nadere informatie

De nieuwe Nederlandse Technische Afspraak 8620 NTA 8620. Mareille Konijn 4 juni 2015

De nieuwe Nederlandse Technische Afspraak 8620 NTA 8620. Mareille Konijn 4 juni 2015 De nieuwe Nederlandse Technische Afspraak 8620 NTA 8620 Mareille Konijn Voorstellen Mareille Konijn Lid van de NEN-werkgroep NTA8620 Senior HSE consultant Industry, Energy & Mining T: 088 348 21 95 M:

Nadere informatie

E-HRM systemen die strategie met HR processen verbinden WHITE PAPER

E-HRM systemen die strategie met HR processen verbinden WHITE PAPER E-HRM systemen die strategie met HR processen verbinden WHITE PAPER E-HRM systemen die strategie met HR processen verbinden De nieuwe generatie E-HRM systemen onderscheidt zich niet alleen door gebruikersgemak

Nadere informatie

Doe eens gek! Houd rekening met de mensen in uw organisatie bij het implementeren van ICT oplossingen.

Doe eens gek! Houd rekening met de mensen in uw organisatie bij het implementeren van ICT oplossingen. Doe eens gek! Houd rekening met de mensen in uw organisatie bij het implementeren van ICT oplossingen. ERP, CRM, workflowmanagement en documentmanagement systemen, ze hebben één ding gemeen: Veel van de

Nadere informatie

Orderuitvoeringsbeleid Clavis Family Office B.V.

Orderuitvoeringsbeleid Clavis Family Office B.V. Orderuitvoeringsbeleid Clavis Family Office B.V. Datum: 1 juli 2013 Versie 1.1 1. Inleiding Het Orderuitvoeringsbeleid zoals opgesteld door Clavis heeft betrekking op een beperkt deel van haar dienstverlening

Nadere informatie

20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE

20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE 20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE In deze beknopte analyse van arbeidsgerelateerde ongevallen, gaat het over ongevallen waarbij sprake is van slachtoffers van agressie en geweld door mensen. De

Nadere informatie

Charco & Dique. Trustkantoren. Risk Management & Compliance. DNB Nieuwsbrief Trustkantoren

Charco & Dique. Trustkantoren. Risk Management & Compliance. DNB Nieuwsbrief Trustkantoren Trustkantoren DNB Nieuwsbrief Trustkantoren Sinds 2012 publiceert De Nederlandsche Bank (DNB) drie keer per jaar de Nieuwsbrief Trustkantoren. Zij publiceert de Nieuwsbrief Trustkantoren om de wederzijdse

Nadere informatie

The observational method wat te doen?

The observational method wat te doen? The observational method wat te doen? Mandy Korff Wat is de Observational method? The Observational Method in ground engineering is a continuous, managed, integrated, process of design, construction control,

Nadere informatie

Prestatiebeloning werkt nauwelijks, maar prestatieafstemming

Prestatiebeloning werkt nauwelijks, maar prestatieafstemming Prestatiebeloning werkt nauwelijks, maar prestatieafstemming werkt wel André de Waal Prestatiebeloning wordt steeds populairder bij organisaties. Echter, deze soort van beloning werkt in veel gevallen

Nadere informatie

Tevredenheidsonderzoek 2012. Jobcoach organisatie Trace Daelzicht

Tevredenheidsonderzoek 2012. Jobcoach organisatie Trace Daelzicht Tevredenheidsonderzoek 2012 Jobcoach organisatie Trace Daelzicht Zoetermeer, maandag 4 februari 2013 In opdracht van Jobcoach organisatie Trace Daelzicht De verantwoordelijkheid voor de inhoud berust bij

Nadere informatie

Orbis Software. Ship4U. Whitepaper. Deze whitepaper geeft u meer informatie over ons standaardproduct Ship4U van Orbis Software Benelux BV.

Orbis Software. Ship4U. Whitepaper. Deze whitepaper geeft u meer informatie over ons standaardproduct Ship4U van Orbis Software Benelux BV. Orbis Software Whitepaper Deze whitepaper geeft u meer informatie over ons standaardproduct van Orbis Software Benelux BV Orbis Standaard Product Automatische verzendetiketten Handmatig aanmaken van verzendetiketten

Nadere informatie

2 e webinar herziening ISO 14001

2 e webinar herziening ISO 14001 2 e webinar herziening ISO 14001 Webinar SCCM 25 september 2014 Frans Stuyt Doel 2 e webinar herziening ISO 14001 Planning vervolg herziening Overgangsperiode certificaten Korte samenvatting 1 e webinar

Nadere informatie

Test rapportage Waarom eigenlijk?

Test rapportage Waarom eigenlijk? Testrapportage Boodschappers van de koning? Test rapportage Waarom eigenlijk? TestNet voorjaarsevenement 2015 Jurian van de Laar Jurian van de Laar @JurianvdL 30 april 2015 @JurianvdL Jurian van de Laar

Nadere informatie

Procedure 07 CO 2 -prestatieladder. 24 februari 2013 (FKO)

Procedure 07 CO 2 -prestatieladder. 24 februari 2013 (FKO) Procedure 07 CO 2 -prestatieladder 24 februari 2013 (FKO) Inhoudsopgave Inleiding 3 1. Stuurcyclus Energiemanagement 4 2. Methodiek voor de emissie inventaris 6 Procedure 07 CO 2-prestatieladder 2 Inleiding

Nadere informatie

Test naam Marktgerichtheidsscan Datum 28-8-2012 Ingevuld door Guest Ingevuld voor Het team Team Guest-Team Context Overige

Test naam Marktgerichtheidsscan Datum 28-8-2012 Ingevuld door Guest Ingevuld voor Het team Team Guest-Team Context Overige Test naam Marktgerichtheidsscan Datum 28-8-2012 Ingevuld door Guest Ingevuld voor Het team Team Guest-Team Context Overige Klantgerichtheid Selecteren van een klant Wanneer u hoog scoort op 'selecteren

Nadere informatie

Rapport Voorbeeld adviseur. Voorbeeld adviseur2. voorbeeld Rapportage

Rapport Voorbeeld adviseur. Voorbeeld adviseur2. voorbeeld Rapportage Rapport Voorbeeld adviseur Naam Adviseur Voorbeeld adviseur2 voorbeeld Rapportage Inhoudsopgave 1. Inleiding 2. Sterkte/zwakte-analyse 3. Feedback open vragen 4. Overzicht competenties 5. Detail overzicht

Nadere informatie

LoopbaanIndicator. Voor een duurzame loopbaanplanning

LoopbaanIndicator. Voor een duurzame loopbaanplanning LoopbaanIndicator Voor een duurzame loopbaanplanning 1. Inleiding LoopbaanIndicator wordt ingezet om alle relevante waarden rondom menselijke inzetbaarheid gestructureerd en genormeerd in kaart te brengen,

Nadere informatie

Risk Management Plan. Implementeren: wie, wanneer, hoe? Suzanne Frankfort namens de RMP werkgroep PPN meeting, 21 juni 2011

Risk Management Plan. Implementeren: wie, wanneer, hoe? Suzanne Frankfort namens de RMP werkgroep PPN meeting, 21 juni 2011 Risk Management Plan Implementeren: wie, wanneer, hoe? Suzanne Frankfort namens de RMP werkgroep PPN meeting, 21 juni 2011 Agenda Risk Management Systeem/Plan (RMS/RMP) Wat is dat? RMP Werkgroep Doel van

Nadere informatie

Evaluatie van training en opleiding

Evaluatie van training en opleiding ? how to... #contact - de menselijke factor in customer service Evaluatie van training en opleiding Opleiders en trainers zien het gestructureerd evalueren van hun eigen programma s en activiteiten vaak

Nadere informatie

Hoe kan ik Inspectieview gebruiken in mijn toezichtproces?

Hoe kan ik Inspectieview gebruiken in mijn toezichtproces? Hoe kan ik Inspectieview gebruiken in mijn toezichtproces? Versie 1.0 Datum 2 april 2014 Status Definitief Colofon ILT Ministerie van Infrastructuur en Milieu Koningskade 4 Den Haag Auteur ir. R. van Dorp

Nadere informatie

INTERNATIONALE CONTROLESTANDAARD 402 IN OVERWEGING TE NEMEN FACTOREN BIJ DE CONTROLE VAN ENTITEITEN DIE GEBRUIKMAKEN VAN SERVICE-ORGANISATIES

INTERNATIONALE CONTROLESTANDAARD 402 IN OVERWEGING TE NEMEN FACTOREN BIJ DE CONTROLE VAN ENTITEITEN DIE GEBRUIKMAKEN VAN SERVICE-ORGANISATIES INTERNATIONALE CONTROLESTANDAARD 402 IN OVERWEGING TE NEMEN FACTOREN BIJ DE CONTROLE VAN ENTITEITEN DIE GEBRUIKMAKEN VAN SERVICE-ORGANISATIES INHOUDSOPGAVE Paragrafen Inleiding... 1-3 Door de auditor in

Nadere informatie

Documentatierapport Personen met een re-integratietraject dat wordt verzorgd door het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWVTRAAGGTABULT)

Documentatierapport Personen met een re-integratietraject dat wordt verzorgd door het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWVTRAAGGTABULT) Centrum voor Beleidsstatistiek en Microdata Services Documentatierapport Personen met een re-integratietraject dat wordt verzorgd door het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWVTRAAGGTABULT)

Nadere informatie

Analyseformulieren bij de toets: wat levert het op?

Analyseformulieren bij de toets: wat levert het op? Analyseformulieren bij de toets: wat levert het op? Uit de toetsen van het Cito Volgsysteem primair onderwijs komt een vaardigheidsscore. Deze kun je gebruiken om in kaart te brengen hoe een leerling scoort

Nadere informatie

Voorstel: De nieuwe inrichting en werkwijze van het bestuurlijk dashboard vaststellen.

Voorstel: De nieuwe inrichting en werkwijze van het bestuurlijk dashboard vaststellen. Aan de raad AGENDAPUNT 3.5 Nieuw bestuurlijk dashboard Voorstel: De nieuwe inrichting en werkwijze van het bestuurlijk dashboard vaststellen. In 2007 hebben wij een bestuurlijk dashboard ingevoerd, als

Nadere informatie

Materieel belang in de jaarrekening. Nationale Verslaggevingsdag 26 juni 2012 Ton Meershoek Hoofd toezicht financiële verslaggeving

Materieel belang in de jaarrekening. Nationale Verslaggevingsdag 26 juni 2012 Ton Meershoek Hoofd toezicht financiële verslaggeving Materieel belang in de jaarrekening Nationale Verslaggevingsdag 26 juni 2012 Ton Meershoek Hoofd toezicht financiële verslaggeving Agenda Inleiding Doel van de jaarrekening Wat is materieel belang Wat

Nadere informatie

Richtsnoeren voor de behandeling. van klachten door. verzekeringsondernemingen

Richtsnoeren voor de behandeling. van klachten door. verzekeringsondernemingen EIOPA-BoS-12/069 NL Richtsnoeren voor de behandeling van klachten door verzekeringsondernemingen 1/8 1. Richtsnoeren Inleiding 1. Artikel 16 van de Eiopa-verordening 1 (European Insurance and Occupational

Nadere informatie

Ethiek en management-systematiek

Ethiek en management-systematiek Responsible Care Deze presentatie wat is Responsible Care (Global Charter) Relatie met operationele veiligheid In de chemie VCA en VCO Enkel k l aanbevelingen Bert Zandvoort Coordinator Masterclass Veiligheid

Nadere informatie

Documentatierapport Persoonskenmerken van alle in de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) ingeschreven personen (GBAPERSOONTAB)

Documentatierapport Persoonskenmerken van alle in de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) ingeschreven personen (GBAPERSOONTAB) Centrum voor Beleidsstatistiek en Microdata Services Documentatierapport Persoonskenmerken van alle in de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) ingeschreven personen (GBAPERSOONTAB) Datum: 29 juli 2015

Nadere informatie

Service Level Agreement (SLA)

Service Level Agreement (SLA) Service Level Agreement (SLA) Marcel Spruit Wat is een SLA Een SLA (Service Level Agreement) is een schriftelijke overeenkomst tussen een aanbieder en een afnemer van bepaalde diensten. In een SLA staan,

Nadere informatie

BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT

BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT WHITEPAPER BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT RISICOMANAGEMENT IN BALANS Ondernemen betekent risico s nemen om de

Nadere informatie

Risico analyse uitvoeren op het laboratorium. PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets

Risico analyse uitvoeren op het laboratorium. PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets Risico analyse uitvoeren op het laboratorium PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets Programma Workshop 13.45-13.55 Welkom en inleiding 13.55-14.25 Aan de slag

Nadere informatie

Jaarrapport Cenzo totaal 2013

Jaarrapport Cenzo totaal 2013 Jaarrapport Cenzo totaal 2013 Copyright Niets uit deze uitgave mag zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Cenzo worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt. Voor het gebruik van de informatie

Nadere informatie

Hoofdstuk 2: Kritisch reflecteren 2.1. Kritisch reflecteren: definitie Definitie: Kritisch reflecteren verwijst naar een geheel van activiteiten die

Hoofdstuk 2: Kritisch reflecteren 2.1. Kritisch reflecteren: definitie Definitie: Kritisch reflecteren verwijst naar een geheel van activiteiten die Hoofdstuk 2: Kritisch reflecteren 2.1. Kritisch reflecteren: definitie Definitie: Kritisch reflecteren verwijst naar een geheel van activiteiten die worden uitgevoerd om uit het gevonden bronnenmateriaal

Nadere informatie

Reshaping the way you think and act to deal with the complex issues of today s world

Reshaping the way you think and act to deal with the complex issues of today s world Reshaping the way you think and act to deal with the complex issues of today s world HOE GAAT HET NU? We zetten allemaal verschillende methoden in om vraagstukken op te lossen, oplossingen te ontwerpen

Nadere informatie

Gain Automation Technology Specialist in technische en industriële automatisering

Gain Automation Technology Specialist in technische en industriële automatisering Gain Automation Technology Specialist in technische en industriële automatisering Inleiding Ontwikkeling KPI-dashboard Voorbeelden Samenvatting Even voorstellen Paul Janssen: Senior Technical Consultant

Nadere informatie

No.W03.12.0197/II 's-gravenhage, 16 juli 2012

No.W03.12.0197/II 's-gravenhage, 16 juli 2012 ... No.W03.12.0197/II 's-gravenhage, 16 juli 2012 Bij Kabinetsmissive van 18 juni 2012, no.12.001344, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Minister van Veiligheid en Justitie, bij de Afdeling advisering

Nadere informatie

artikel SUSTAINGRAPH TECHNISCH ARTIKEL

artikel SUSTAINGRAPH TECHNISCH ARTIKEL SUSTAINGRAPH TECHNISCH ARTIKEL SUSTAINGRAPH is een Europees project, gericht (op het verbeteren van) de milieuprestaties van Europese Grafimediabedrijven binnen de productlevenscyclus van hun grafimedia

Nadere informatie

Tevredenheidsonderzoek 2011. Dienst inburgeren Studiecentrum Talen Eindhoven bv

Tevredenheidsonderzoek 2011. Dienst inburgeren Studiecentrum Talen Eindhoven bv Tevredenheidsonderzoek 2011 Dienst inburgeren Studiecentrum Talen Eindhoven bv Zoetermeer, zaterdag 4 februari 2012 In opdracht van Studiecentrum Talen Eindhoven bv De verantwoordelijkheid voor de inhoud

Nadere informatie

Werkbelevingsonderzoek 2013

Werkbelevingsonderzoek 2013 Werkbelevingsonderzoek 2013 voorbeeldrapport Den Haag, 17 september 2014 Ipso Facto beleidsonderzoek Raamweg 21, Postbus 82042, 2508EA Den Haag. Telefoon 070-3260456. Reg.K.v.K. Den Haag: 546.221.31. BTW-nummer:

Nadere informatie

Missionstatement en core values

Missionstatement en core values Missionstatement en core values Inhoud 1 Het formuleren van missionstatement en core values... 1 2 Het maken en uitdragen van missie en kernwaarden... 5 1 Het formuleren van missionstatement en core values

Nadere informatie

Documentatierapport Ontslagaanvragen bij het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) (UWVONTAANVTAB)

Documentatierapport Ontslagaanvragen bij het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) (UWVONTAANVTAB) Centrum voor Beleidsstatistiek en Microdata Services Documentatierapport Ontslagaanvragen bij het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) (UWVONTAANVTAB) Datum: 22 juni 2015 Bronvermelding Publicatie

Nadere informatie

NTA 8620 en de relatie met andere normen voor managementsystemen

NTA 8620 en de relatie met andere normen voor managementsystemen NTA 8620 en de relatie met andere normen voor managementsystemen Dick Hortensius NEN Milieu&maatschappij Herziening NTA 8620 1 Inhoud Aanleiding en aanpak herziening NTA Belangrijkste aandachtspunten Afstemming

Nadere informatie