Vulvapathologie. DUO dagen april Muriel van den Hende, gynaecoloog Marlous Kastelein, huisarts Alice Slikker, huisarts

Transcriptie

1 Vulvapathologie DUO dagen april 2015 Muriel van den Hende, gynaecoloog Marlous Kastelein, huisarts Alice Slikker, huisarts

2 Anatomie van de vulva Hoe ziet een normale vulva eruit? April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 2

3 Spreekuur Mevrouw V. Innemee heeft een afspraak gemaakt in verband met al jaren bestaande vulvaire jeukklachten Voordat u mevrouw Innemee gaat onderzoeken moet u eerst een goede anamnese afnemen Wat zijn de belangrijkste aspecten van het uitvragen van de hoofdklacht? April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 3

4 Anamnese bij vulvaire klachten Wat: jeuk of pijn? Waar: binnen of buiten? Wanneer? Abnormale afscheiding of bloedverlies? Zwellingen of wondjes? Algemene, gynaecologische en sexuele anamnese April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 4

5 Spreekuur Anamnese Mevrouw Innemee is 35 jaar en heeft al jaren last van jeuk. s Nachts is het het ergst, ze wordt er wakker van. Meerdere verschillende zalfjes gebruikt, niets helpt. Zij rookt ongeveer 20 sigaretten per dag. Een paar maanden geleden heeft zij een uitstrijkje laten maken in het kader van het bevolkingsonderzoek, dat was licht afwijkend. April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 5

6 Spreekuur Lichamelijkonderzoek Wat ziet u? Multifocale afwijking (5 mm) Kleur: rood, wit, grijs, bruin Vlak (maculeus) en verheven (papuleus) Oppervlak: glad, verruceus Huiddefecten? April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 6

7 Vlekjes, bultjes, huiddefecten April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 7

8 Spreekuur Candide Schimmelpennink bezoekt radeloos je spreekuur. Ze had erge jeuk van onderen, ook witte afscheiding. Bij de drogist haalde zij een Canesten GYNO-1 tablet. Dat hielp eigenlijk niks, waarop een paar dagen later door u een Gynodaktarin-3 kuur werd gegeven. Maar nu is het er weer! Haar vriend heeft ook klachten. Komt het soms van hem en hoe komt hij er dan aan? April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 8

9 Fluor vaginalis In de huisarts praktijk Incidentie 60/1000 vrouwenper jaar 35% Candida Albicans 20% Bacteriële vaginose 30% Geen microbiologische afwijking M38 Fluor vaginalis April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 9

10 Vulvo-vaginale Candidosis Definitie Symptomatisch verlopende ontsteking van vulva-en vagina epitheel Ethiologie Candida Albicans, commensaal Klachten Jeuk of irritatie, Niet riekende wittige fluor, Korte duur van klachten, Herkenning (recidiveren) 70% M38 Fluor vaginalis April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 10

11 Vulvo-vaginale Candidosis Lichamelijk onderzoek 90% M38 Fluor vaginalis April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 11

12 Vulvo-vaginale Candidosis Do it yourself lab Of kweken? 100% M38 Fluor vaginalis April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 12

13 Vulvo-vaginale Candidosis Behandeling Candide heeft al verschillende vaginale anti-schimmel behandelingen achter de rug. Op internet heeft ze gelezen dat orale behandeling veel effectiever is. Hoe behandelt u een simpele Candida infectie? M38 Fluor vaginalis April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 13

14 Vulvo-vaginale Candidosis Behandeling Several topical antifungal agents are effective therapy for VCC, and no agent is clearly superior. A single 150-mg dose of fluconazole is recommended for the treatment of uncomplicated Candida VCC. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 14

15 Vulvo-vaginale Candidosis Het komt telkens terug.. Candide heeft begrepen dat het een commensaal is, het niet aan haar vriend ligt. Maar het is toch wel heel vervelend dat het iedere keer terug komt. Heeft u een suggestie hoe ze dit kan aanpakken? April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 15

16 Vulvo-vaginale Candidosis Recidiverende infecties dagen inductie therapie met topicale of orale azole. Gevolgd door langdurig (6 maanden) wekelijks 150 mg fluconazol geeft klinisch significante verbetering. Curatie moeilijk te bereiken, recidief 40-50%. Sobel et al. NEJM 2004 Aug 26; 351(9): April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 16

17 Vulvo-vaginale Candidosis Samenvatting Candida is commensaal, alleen therapie bij klachten Bij kortdurende jeuk met rode vagina en fluor: topicale therapie. Alternatief: eenmalig oraal Aanhoudend klachten ondanks therapie: kweek, PCR Profylaxe met fluconazol per os (6 mnd) is bewezen effectief bij het verminderen van recidiverende infecties Partner alleen meebehandelen indien zelf klachten M38 Fluor vaginalis April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 17

18 Bacteriële vaginose Definitie Ethiologie Klachten Verstoring van de vaginale flora waardoor de anaerobe flora overheerst (geen infectie) Gardnerella vaginalis, commensaal Homogene, riekende fluor (wit, grijs) Diagnostiek ph > 4,5, positieve aminetest, clue cells Behandeling Metronidazol, Clindamycine, Evaginal April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen M38 Fluor vaginalis 18

19 Spreekuur Mevrouw Witlip, 52 jaar oud heeft al jaren klachten van jeuk aan de vulva. Ze werd al eerder behandeld met Daktarin en Triamcinolon crème, beiden met kortdurend effect. Ze heeft nu behalve jeuk ook pijn, vooral bij seksueel contact. April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 19

20 Spreekuur Lichamelijkonderzoek Wat ziet u? Verlies van architectuur: verstreken labia, begraven clitoris, vernauwde introïtus Witte plaques: figure of eight Erosie, hyperkeratose, fissuren M101 Lichen Sclerosis April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 20

21 Lichen Sclerosis Definitie Etiologie Chronische, inflammatoire, niet-infectieuze dermatose met als voorkeursplaats anogenitale huid Onbekend, associatie auto-immuun ziekten Epidemiologie (postmenopauzale) vrouwen > mannen Klachten Diagnose Jeuk, branderigheid en pijn (dyspareunie) Klinisch, bij twijfel biopteren M101 Lichen Sclerosis April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 21

22 Lichen Sclerosis Differentiaal diagnose Lichen simplex Vitiligo Lichen planus April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 22

23 Lichen Sclerosis Behandeling Combinatie corticosteroïd zalf (klasse 4) en indifferente zalf Educatie patiënte en partner (spiegel) In principe geen chirurgie (evt. introïtusplastiek) Frequente controle Wat is het recept en smeerschema van uw voorkeur? M101 Lichen Sclerosis April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 23

24 Lichen Sclerosis Medicinale smeersels Smeerschema Clobetasol 0,05% Fluticason 0,05% Tacrolimus 0,1% Dermovate Cutivate Protopic Afbouwschema Clobetasol 7/7 4/7 2/7 (1 dd AN) Dagelijks vette zalf Vette smeersels Vaseline 20% in CMC Lanette creme M101 Lichen Sclerosis April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 24

25 Spreekuur Mevrouw Witlip reageert goed op de behandeling en komt netjes op controle. Haar partner heeft nieuwe rode plekjes ontdekt. April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 25

26 Spreekuur Mevrouw Witlip reageert goed op de behandeling en komt netjes op controle. Haar partner heeft nieuwe rode plekjes ontdekt. Wat ziet u, waar denkt u aan en wat doet u? April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 26

27 (Pre)maligne afwijkingen van de vulva Plaveiselcelcarcinoom April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 27

28 Premaligne afwijkingen van de vulva Nomenclatuur ISSVD (2004) Squameuze intraepitheliale neoplasie VIN, usual type (uvin) VIN, differentiated (dvin) April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 28

29 Twee typen VIN Differentiated VIN Usual VIN 2-5 % VIN laesies 90% VIN laesies Associatie lichen sclerosis Mediane leeftijd 67 jr Meestal unifocaal Maligne ontaarding: 15-50% Humaan papilloma virus Mediane leeftijd 35 jr HPV16>70% Vaak multifocaal Maligne ontaarding: 3-9% April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 29

30 Behandeling Differentiated VIN Radicale excisie (marge 5 mm) Usual VIN Imiquimod Excisie CO2 laser Expectatief Aldara April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 30

31 Lichen sclerosis Samenvatting Chronische dermatose, vooral postmenopauzale vrouw Geeft meestal jeukklachten en is een klinische diagnose 1e keus behandeling is klasse 4 corticosteroïd zalf met onderhouds emoliens Zorgvuldige follow up: bij verandering klinisch beeld, denk aan dvin/carcinoom (biopt) April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen M101 Lichen Sclerosis

32 Spreekuur Conny Loomans, 21 jaar komt op het inloopspreekuur. Zij heeft kleine bobbeltjes op de schaamlippen en rond de anus ontdekt. Ze vraagt zich af of dit besmettelijk is, zij heeft geen vaste partner. Waar denkt u aan? M82 Het SOA consult April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 32

33 Condylomata Accuminata Definitie Etiologie Anogenitale wratten HPV infectie (lowriskhpv6 en HPV11) Epidemiologie Meest voorkomende virale SOA ( per jaar) Klachten Asymptomatisch, cosmetisch Behandeling Podofyllotoxine, Aldara, Veregen Diathermische excisie Frequente recidieven M82 Het SOA consult April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 33

34 Spreekuur Herma Peters is zwanger en kan niet meer plassen! Zij heeft enkele dagen pijnlijke plekjes op haar schaamlippen, het worden er steeds meer en het plassen doet zo n pijn. Ook voelt zij zich grieperig. Dokter, is dit gevaarlijk voor de baby? Wat ziet u? M82 Het SOA consult April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 34

35 Herpes genitalis Definitie Etiologie Anogenitale infectie herpes simplex virus HSV type 1 (labialis), HSV type 2 (genitalis) Epidemiologie Tweede virale SOA (na condylomen) Klachten Diagnose Behandeling Primoinfectie: pijn, erosies, afscheiding HSV-2, recidiveert frequent Kweek laesie (PCR), serologie Aciclovir, Valaciclovir Zwanger en primo infectie: primaire sectio M82 Het SOA consult April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 35

36 Spreekuur Lieneke komt wijdbeens je spreekkamer binnenlopen. Ze heeft sinds 2 dagen een groeiende, pijnlijke zwelling aan haar linker schaamlip. Ze voelt zich koortsig. Waar denkt u aan en hoe behandelt u dit? April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 36

37 Spreekuur Je bent al aardig uitgelopen, in de wachtkamer zit nog je laatste patiënte Dyana Valva, 28 jaar oud. Zij heeft sinds 1 jaar progressief pijnklachten bij de coïtus. Voorheen was dit pijnloos. April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 37

38 Spreekuur Je bent al aardig uitgelopen, in de wachtkamer zit nog je laatste patiënte Dyana Valva, 28 jaar oud. Zij heeft sinds 1 jaar progressief pijnklachten bij de coïtus. Voorheen was dit pijnloos. Wat ziet u? April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 38

39 Vulvodynie Chronische klacht van branderigheid, stekende pijn of irritatie van de vulva. Optredend in afwezigheid van relevante zichtbare afwijkingen of een specifieke neurologische aandoening. Nomenclatuur ISSVD (2003) Generalized vulvodynia Localized vulvodynia provoked, unprovoked or mixed April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 39

40 Vulvodynie Chronische klacht van branderigheid, stekende pijn of irritatie van de vulva. Optredend in afwezigheid van relevante zichtbare afwijkingen of een specifieke neurologische aandoening. Nomenclatuur ISSVD (2003) Generalized unprovoked vulvodynia Localized provoked vulvodynia April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 40

41 Vulvodynie Oorzaken? Fysiologisch Infectie, medicamenteus, hormonaal Psyche en seksuologie Angst, depressie, misbruik Pijn syndroom April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 41

42 Dyspareunie Wat is de meest voorkomende oorzaak bij Postmenopauzale vrouwen Jonge vrouwen Vulvo vaginale atrofie Localized provoked vulvodynia April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 42

43 Behandeling Vulvo vaginale atrofie Glijmiddelen Lokale oestrogenen Hyaluronzuur Siliconenbasis droogt minder snel uit (Eroglide ) Waterbasis droogt uit (Sensilube ) Synapause, Vagifem Premeno Duo, Hyalofemme April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 43

44 Behandeling Localized provoked vulvodynia (VVS) Multidisciplinaire samenwerking Bekken fysiotherapie Lidocaine 3-5% creme Psycho seksuele educatie April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 44

45 Behandeling Generalized unprovoked vulvodynia (essentiële vulvodynie) Lidocaine 3-5% creme Tricyclisch antidepressivum (Amitriptyline ) Anti-epilepticum (Neurontin, Lyrica ) April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 45

46 April 2015 Vulvapathologie DUO Dagen 46