ERASMUS MC. FAMILIEFORMULIER ERFELIJKHEIDSONDERZOEK EN -VOORLICHTING Datum van invullen: *doorhalen wat niet van toepassing is

Transcriptie

1 ERASMUS MC AFDELING KLINISCHE GENETICA Kamer Ee 2018, Antwoordnummer 55, 3000 WB Rotterdam Telefoon , Fax FAMILIEFORMULIER ERFELIJKHEIDSONDERZOEK EN -VOORLICHTING Datum van invullen: *doorhalen wat niet van toepassing is A. GEGEVENS VAN UZELF BSN _ Familienaam: Voorletters: man/vrouw* Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon thuis: 0 - mobiel: 06 - Geboortedatum : - - Geboorteplaats: adres : Beroep : Gehuwd/samenwonend/gescheiden/alleenstaand* A1 Gegevens van uw partner Familienaam: Voorletters man/vrouw* Geb. datum - - Bestaat er bloedverwantschap tussen u en uw partner ja/nee* Zo ja, omschrijven: Bent u eerder gehuwd geweest? ja/nee* Zo ja, met wie? A2 ZIEKTEGESCHIEDENIS VAN U ZELF (met name kwaadaardige aandoeningen, indien van toepassing) Aandoening (zie lijst pagina 10) Datum diagnose: Ziekenhuis/plaats: B. GEGEVENS HUISARTS Naam : Adres : Postcode en woonplaats: 1

2 C. GEGEVENS ZIEKTEKOSTENVERZEKERING Naam verzekeringsmaatschappij: Uzovi-code adres:, plaats: Polisnummer: Ingangsdatum D. FAMILIE-GEGEVENS Zijn er al familieleden van u op onze afdeling bekend? ja/nee* Zo ja, onder welke naam? (+ geb. datum) D1. GEGEVENS VAN UW KINDEREN 1A. Familienaam: Voorletters/roepnaam: man/vrouw* Geboortedatum: - - Geboorteplaats: Overleden: ja/nee* datum: - - (leeftijd: jr.) 1B. Familienaam: Voorletters/roepnaam: man/vrouw* Geboortedatum: - - Geboorteplaats: Overleden: ja/nee* datum: - - (leeftijd: jr.) 1C. Familienaam: Voorletters/roepnaam: man/vrouw* Geboortedatum: - - Geboorteplaats: Overleden: ja/nee* datum: - - (leeftijd: jr.) 1D. Familienaam: Voorletters/roepnaam: man/vrouw* Geboortedatum: - - Geboorteplaats: 1E. Familienaam: Voorletters/roepnaam: man/vrouw* Geboortedatum: - - Geboorteplaats: 1F. Familienaam: Voorletters/roepnaam: man/vrouw* 2

3 Geboortedatum: - - Geboorteplaats: 3

4 D2. GEGEVENS VAN UW OUDERS 2A. Vader: Familienaam: Voorletters: Geboortedatum: - - Geboorteplaats: 2B. Moeder: Familienaam: Voorletters: Geboortedatum: - - Geboorteplaats: D3. GEGEVENS VAN UW GROOTOUDERS 3A. Grootvader van vader's kant: Familienaam: Voorletters: Geboortedatum: - - Geboorteplaats: 3B. Grootmoeder van vader's kant: Familienaam: Voorletters: Geboortedatum: - - Geboorteplaats: 3C. Grootvader van moeder's kant: Familienaam: Voorletters: Geboortedatum: - - Geboorteplaats: 3D. Grootmoeder van moeder's kant: Familienaam: Voorletters: Geboortedatum: - - Geboorteplaats: 4

5 D4. GEGEVENS VAN UW BROERS/ZUSTERS 4A. Familienaam: Overleden: ja/nee* datum: - - (leeftijd: jr.) Kinderen : ja/nee* aantal zoons: aantal dochters: 4B. Familienaam: 4C. Familienaam: 4D. Familienaam: Overleden: ja/nee* datum: - - (leeftijd: jr.) 4E. Familienaam: 5

6 4F. Familienaam: Overleden: ja/nee* datum: - - (leeftijd: jr.) Kinderen : ja/nee* aantal zoons: aantal dochters: 4G. Familienaam: Voorletters: man/vrouw* 4H. Familienaam: Voorletters: man/vrouw* Geboortedatum: - - 4I. Familienaam: Voorletters: man/vrouw* Geboortedatum: - - 4J. Familienaam: 6

7 D5. GEGEVENS VAN UW OOMS/TANTES VAN VADER S ZIJDE (broers en zusters van uw vader) 5A. Familienaam: 5B. Familienaam: 5C. Familienaam: 5D. Familienaam: Overleden: ja/nee* datum: - - (leeftijd: jr.) 5E. Familienaam: 7

8 5F. Familienaam: 5G. Familienaam: 5H. Familienaam: 5I. Familienaam: 5J. Familienaam: 8

9 D6. GEGEVENS VAN UW OOMS/TANTES VAN MOEDER S ZIJDE (broers en zusters van uw moeder) 6A. Familienaam: 6B. Familienaam: 6C. Familienaam: 6D. Familienaam: 6E. Familienaam: 9

10 6F. Familienaam: 6G. Familienaam: Overleden: ja/nee* datum: - - leeftijd: jr.) 6H. Familienaam: 6I. Familienaam: 6J. Familienaam: 10

11 AANDOENINGEN DIE IN DE FAMILIE KUNNEN VOORKOMEN GOEDAARDIGE AANDOENINGEN 1. Goedaardige knobbels in de borst 2. Borstontwikkeling bij mannen 3. Darmpoliepen / polyposis coli 4. Huidafwijkingen: pigmentvlekken, gezwellen (neurofibromen) 5. Goedaardige aandoening van de eierstokken (cysten,.) 5.1 Endometriose 5.2 Vleesbomen in de baarmoeder 6. Geestelijke achterstand in ontwikkeling (mongolisme, zwakzinnigheid, ) 7. Aangeboren lichamelijke afwijking (gespleten lip/verhemelte, open rug,..) 8. Lichamelijke aandoening (svp specificeren: bv. Astma, ziekte van Parkinson, etc.) 9. Hormonale aandoening (suikerziekte, schildklieraandoening, etc.) KWAADAARDIGE AANDOENINGEN (KANKER) 10. Leukemie (bloedkanker) 10.1 Ziekte van Kahler 11. Lymfklierkanker (Hodgkin, non-hodgkin) 12. Longkanker 12.1 Longvlieskanker (mesothelioom) 13. Keelkanker/stembandkanker 14. Slokdarmkanker 14.1 Maagkanker 15. Alvleesklierkanker 16. Leverkanker 17. Darmkanker 18. Zaadbalkanker (testis kanker) 18.1 Prostaatkanker 19. Eierstokkanker 19.1 Baarmoederkanker 19.2 Baarmoederhalskanker (cervix kanker) 19.3 Vaginakanker 20. Borstkanker 21. Nierkanker 21.1 Blaaskanker 22. Schildklierkanker 23. Huidkanker 23.1 Melanoom (kwaadaardige moedervlek) 24. Bindweefselkanker of weke delen tumor of spierkanker (sarcoom) 25. Hersentumor 26. Botkanker 27. Andere: svp specificeren 11

12 Indien in uw familie, of bij u zelf, bepaalde aandoeningen voorkomen, zoals die vermeld staan in de lijst hiervoor, wilt u dan vervolgens invullen; bij A: het nummer van de vermelde aandoening bij B: het nummer van deze persoon uit het aanmeldingsformulier (bijv: 2A. 3B, of zoon/dochter van 5B) bij C: naam + voornaam/voorletters van het betreffende familielid + zijn of haar geboortedatum bij D: bij welke arts/specialist (naam + specialisme + ziekenhuis + plaats) gegevens over deze persoon kunnen worden opgevraagd, mits deze daarvoor toestemming geeft, en wanneer hij/zij daar onder behandeling was (jaar) bij E: eventuele nadere bijzonderheden over de aard van de aandoening A. Nr. aandoening: B. Nr. persoon: C. Naam: Voorletters: Geb. datum: - - D. Ziekenhuis: Plaats: Jaar: Ziekenhuis: Plaats: Jaar: A. Nr. aandoening: B. Nr. persoon: C. Naam: Voorletters: Geb. datum: - - D. Ziekenhuis: Plaats: Jaar: 12

13 A. Nr. aandoening: B. Nr. persoon: C. Naam: Voorletters: Geb. datum: - - D. Ziekenhuis: Plaats: Jaar: A. Nr. aandoening: B. Nr. persoon: C. Naam: Voorletters: Geb. datum: - - D. Ziekenhuis: Plaats: Jaar: A. Nr. aandoening: B. Nr. persoon: C. Naam: Voorletters: Geb. datum: - - D. Ziekenhuis: Plaats: Jaar: 13

14 A. Nr. aandoening: B. Nr. persoon: C. Naam: Voorletters: Geb. datum: - - D. Ziekenhuis: Plaats: Jaar: A. Nr. aandoening: B. Nr. persoon: C. Naam: Voorletters: Geb. datum: - - D. Ziekenhuis: Plaats: Jaar: A. Nr. aandoening: B. Nr. persoon: C. Naam: Voorletters: Geb. datum: - - D. Ziekenhuis: Plaats: Jaar: Eventuele aanvullingen op de voorgaande vragen / antwoorden : 14