Verslagjaar: 2014 / Streekziekenhuis Koningin Beatrix

Transcriptie

1 Verslagjaar: 2014 / Streekziekenhuis Koningin Beatrix Resultaten gegenereerd op / 10:11 via ziekenhuizentransparant.nl. De gegevens over eerdere verslagjaren zijn bepaald op basis van uw historische gegevens waarbij de vergelijkbaarheid van de items door de IGZ is vastgesteld. Het verwijsid in kolom 1 bevat het statische vraagid dat de vergelijkbaarheid met voorgaande jaargangen weergeeft. - 0 Contactgegevens - Naam van projectleider kwaliteitsindicatoren (bijv. de verantwoordelijke kwaliteitsmedewerker). Let op: als u dit veld niet invult dan kunt u niet ondertekenen. Marcha Fermina - adres van de projectleider. Let op: als u dit veld niet invult dan kunt u niet ondertekenen. m.fermina@skbwinterswijk.nl - Postadres van de projectleider. Let op: als u dit veld niet invult dan kunt u niet ondertekenen. Postbus GG Winterswijk - Naam van het lid Raad van Bestuur dat ondertekent. Let op: als u dit veld niet invult dan kunt u niet ondertekenen. A.J. Kleinlugtenbeld - Locatie(s): Voer minimaal 1 locatie in. Let op: als u dit veld niet invult dan kunt u niet ondertekenen. Streekziekenhuis Koningin Beatrix Beatrixpark BN Winterswijk - 1 Basisset - 1 Operatief proces Pijn na een operatie Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten - Inclusiecriterium: Postoperatieve patiënten. Exclusiecriteria: Kinderen jonger dan 7 jaar. Patiënten in dagopname. Is de zorg voor de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is 1248 gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Is het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten op de verpleegafdeling in het 1976 verslagjaar bekend? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te 1601 Beschikt u over een registratiesysteem voor postoperatieve pijnmeting op de verpleegafdeling? 1257 Heeft u een steekproef genomen op de verpleegafdeling? 1714 Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N = 1260 Indien ja, vul in: Selectiecriteria: 220 Teller: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verpleegafdeling is Noemer: totaal aantal klinische operatiepatiënten op de verpleegafdelingen Percentage (wordt automatisch berekend): 94% 1973 Toelichting: Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie Inclusiecriterium: Postoperatieve patiënten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten. Exclusiecriteria: Kinderen - jonger dan 7 jaar. Patiënten in dagopname. Is de zorg voor de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is 1262 gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Is het aantal patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie in het 1005 verslagjaar bekend? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te

2 1249 Beschikt u over een registratiesysteem voor pijnmeting bij postoperatieve patiënten? 1264 Heeft u een steekproef genomen? 1716 Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N = 1267 Indien ja, vul in: Selectiecriteria: 1006 Teller: aantal patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie. 167 Noemer: totaal aantal patiënten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten (tenminste 6 metingen per patiënt gelijk 1007 verdeeld de eerste 72 uur na een operatie) Percentage (wordt automatisch berekend): 6.2 % 1011 Toelichting: Heupfractuur Heroperaties bij een heupfractuur Inclusiecriterium teller: Heroperaties uitgevoerd in het registratiejaar waarvan de primaire operatie (die voldoet aan het inclusiecriterium voor de noemer) minder dan 60 dagen voor de start van het registratiejaar is uitgevoerd. Inclusiecriterium noemer: Patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur ongeacht het type behandeling. Exclusiecriterium: Multitraumapatiënten met een vastgestelde injury severity score > 15. Indien deze score niet bepaald - wordt, of niet beschikbaar is in uw ziekenhuis kan dit exclusiecriterium niet gebruikt worden Heroperaties na interne fixatie van een collum femoris fractuur 1754 Teller: aantal heroperaties na interne fixatie van een collum femoris fractuur Noemer: aantal mediale collumfracturen met interne fixatie Percentage (wordt automatisch berekend): 0% - 2. Heroperaties na behandeling van een collum femoris fractuur met een endoprothese 1757 Teller: aantal heroperaties na behandeling van een collum femoris fractuur met een endoprothese Noemer: aantal mediale collumfracturen behandeld met een endoprothese Percentage (wordt automatisch berekend): 0% - 3. Heroperaties van een interne fixatie van een pertrochantere fractuur 1760 Teller: aantal heroperaties van een interne fixatie van een pertrochantere fractuur Noemer: aantal pertrochantere fracturen met interne fixatie Percentage (wordt automatisch berekend): 1.9 % 1763 Toelichting: Medebehandeling geratrieteam bij heupfractuur Inclusiecriteria: Alle unieke patiënten die op de dag van trauma 70 jaar of ouder waren. Met een heupfractuur gecodeerd volgens DBC/DOT ( ), ICD-10 (S72.0 en S72.1) of een AIS-code ( en ). En die daarna een operatieve behandeling hebben ondergaan. Behandelt u patiënten met een heupfractuur? Is de zorg voor patiënten met een heupfractuur verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Is het aantal patiënten van 70 jaar en ouder met een heupfractuur waarbij het geriatrieteam preoperatief in medebehandeling is gevraagd bekend?

3 Teller: aantal medebehandelingen geriatrieteam bij patiënten van 70 jaar en ouder met een heupfractuur. 92 Noemer: aantal opgenomen patiënten van 70 jaar en ouder met een heupfractuur. 92 Percentage (wordt automatisch berekend): 100% Toelichting: Stopmoment IV: Time-out Time-out Inclusiecriterium: Alle electieve ingrepen vallend binnen de reikwijdte van de richtlijn Peroperatief proces. Bron teller: - checklist stopmomenten OK. Bron noemer: operatieplanning. Worden operaties op meer dan één locatie uitgevoerd? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan 2040 wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen Teller: aantal electieve patiënten waarbij stopmoment IV is uitgevoerd en vastgelegd Noemer: totaal aantal patiënten waarbij de besproken electieve operatie is goedgekeurd en ingepland Percentage juist uitgevoerde stop-momenten IV (wordt automatisch berekend): 96.7 % 2044 Toelichting: Tijdige peroperatieve antibioticaprofylaxe Tijdige peroperatieve antibioticaprofylaxe Inclusiecriteria: Een overzicht van de mogelijk te gebruiken antibiotica en ATC codes staat op de website van het Farmaceutisch Kompas ( Ziekenhuizen maken hieruit een eigen, beperkte keuze. Indicatoroperaties Cardio chirurgie: coronaire arteriële bypassoperatie. Algemene chirurgie: colonresectie (CTG code 34738). Vaatchirurgie: reconstructie aorta + bloedvaten in de buik (CTG code 33520, 33554, en 33561). Orthopedie: totale heupprothese - (CTG code 38567). Orthopedie: totale knieprothese (CTG code 38663). Is de zorg voor geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is 2142 gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Is het percentage tijdig toegediende antibioticaprofylaxe in het verslagjaar bekend? Indien u een antwoord geeft dat is 2143 gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten Heeft u een steekproef genomen? 2145 Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N = 2146 Indien ja, vul in: Selectiecriteria: Teller: aantal indicatoroperaties in het verslagjaar en waarbij tussen de 15:00-59:59 minuten voor de incisie (of 2147 bloedleegte) de voorgeschreven antibioticaprofylaxe is toegediend aan de patiënt Noemer 1: totaal aantal indicatoroperaties in het verslagjaar waarbij antibioticaprofylaxe gegeven is Noemer 2: totaal aantal indicatoroperaties in het verslagjaar Percentage tijdig toegediende antibioticaprofylaxe (wordt automatisch berekend): 98% 2151 Percentage indicatoroperaties waarbij antibioticaprofylaxe is gegeven (wordt automatisch berekend): 97.8 % 2152 Toelichting: Bariatrische chirurgie Volume bariatrische ingrepen

4 Worden in het ziekenhuis bariatrische ingrepen uitgevoerd? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * 2153 dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. * Is de zorg voor geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is 2154 gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Is het aantal patiënten bekend waarbij maagballonnen zijn geplaatst? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd 2155 met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten Totaal aantal patiënten waarbij een maagballon is geplaatst. Is het aantal patiënten bekend waarbij bariatrische chirurgie is uitgevoerd? Indien u een antwoord geeft dat is 2157 gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten Totaal aantal patiënten 18 jaar in het verslagjaar waarbij bariatrische chirurgie is uitgevoerd Totaal aantal patiënten 14 jaar maar < 18 jaar in het verslagjaar waarbij bariatrische chirurgie is uitgevoerd Totaal aantal patiënten waarbij een maagband is geplaatst (alle leeftijden) Totaal aantal patiënten waarbij een gastric bypass is uitgevoerd (alle leeftijden) Totaal aantal patiënten waarbij een sleeve resectie is uitgevoerd (alle leeftijden) Toelichting: Percentage postoperatieve controles 2164 Werden er in uw ziekenhuis twee jaar voor het verslagjaar bariatrische ingrepen uitgevoerd? Teller: totaal aantal patiënten in het verslagjaar waarbij postoperatieve controle heeft plaatsgevonden na 24 maanden 2165 (d.w.z. patiënten die in 2012 zijn geopereerd en in het verslagjaar nog voor follow-up kwamen) Noemer: totaal aantal patiënten waarbij in 2012 bariatrische chirurgie is uitgevoerd Percentage (wordt automatisch berekend): % 2168 Toelichting: Cataractregistratie Cataractregistratie Inclusiecriterium: alle cataractoperaties. De NVZ heeft in overleg met het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap in haar handreiking coderingen bij de basisset van 2013 de volgende specifieke ZA coderingen genoemd: Cataractoperatie extracapsulair, met inbrengen van kunststoflens Cataractoperatie extracapsulair, met inbrengen van kunststoflens, m.b.v. niet standaard materialen of technieken, of uitgevoerd in de amblyogene leeftijd Cataractoperatie intracapsulair Cataractoperatie intracapsulair, met inbrengen van kunststoflens Cataractoperatie extracapsulair. Heeft u in het verslagjaar cataractoperaties ingevoerd in het landelijke NOG registratiesysteem? Indien u een antwoord 2169 geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten Teller: aantal cataractoperaties dat is ingevoerd in het landelijke NOG registratiesysteem Noemer: totaal aantal cataractoperaties Percentage (wordt automatisch berekend): 100% 2173 Toelichting: 1.7 Registratie neurochirurgie Deelname aan Quality Registry NeuroSurgery (QRNS)

5 QRNS leidend. Alle patiënten die chirurgisch behandeld zijn voor een maligne glioom (ICD-9: 191.x, ICD-10: C71.x). Diagnose 1115 Hersentumor intra-axiaal of diagnose 1110 Hersentumor nn omschreven met OKpluscode E Zorgactiviteits(ZA)code operatieve behandeling intraparenchymale aandoening supratentorieel oppervlakkig (oa tumor) zonder betrokkenheid ventrikel, basale kernen, thalamus (zwaarteklasse 4). - Geeft met verpleegdagen (1-5) in DOT de Zorgproduct(ZP)code en met neuromonitoring Geeft met verpleegdagen (6-28) in DOT ZPcode en met neuromonitoring Alle patiënten die behandeld (chirurgisch, endovasculair en expectatief) zijn voor een subarachnoïdale bloeding (ICD-9: 430, ICD-10: I60.9). Patiënt met subarachnoïdale bloeding die gecoiled is: Neurochirurgie: Diagnose 1201: Conservatieve beh + of?coiling:- Geeft met verpleegdagen (1-5) in DOT de ZPcode Geeft met verpleegdagen (6-28) in DOT de ZPcode Voor coiling mag de Radioloog een DBC zorgproduct registreren: Met AMCcode D of E (on)geruptureerd = ZAcode Maligne glioom Worden er in uw ziekenhuis patiënten chirurgisch behandeld in verband met een maligne glioom? Heeft u in het verslagjaar informatie over chirurgische behandelingen van een maligne glioom aan QRNS geleverd? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Teller: aantal chirurgische behandelingen van een maligne glioom, waarvan gegevens aangeleverd aan QRNS. Noemer: totaal aantal chirurgische behandelingen van een maligne glioom in uw ziekenhuis. Percentage (wordt automatisch berekend): % Toelichting: Subarachnoïdale bloeding Worden er in uw ziekenhuis patiënten behandeld in verband met een subarachnoïdale bloeding? Heeft u in het verslagjaar informatie over de behandeling van subarachnoïdale bloeding aan QRNS geleverd? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Teller: aantal behandelingen van subarachnoïdale bloeding, waarvan gegevens aangeleverd aan QRNS. Noemer: totaal aantal behandelingen van subarachnoïdale bloeding in uw ziekenhuis. Percentage (wordt automatisch berekend): % Toelichting: 1.8 Gebruikersoverleg Minimaal Invasieve Chirurgie Multidisciplinair MIC-gebruikersoverleg Wordt er in uw ziekenhuis minimaal invasieve chirurgie uitgevoerd? Functioneert binnen uw ziekenhuis een multidisciplinair MIC-gebruikersoverleg volgens de genoemde kenmerken? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Toelichting: - 3 Verpleegkundige zorg Wondzorg Wondexpertisecentrum Beschikt u binnen uw ziekenhuis over of heeft u toegang tot een wondexpertisecentrum? Indien u een antwoord geeft 2174 dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten Toelichting: Diabetische voetwonden geclassificeerd volgens de Texas-classificatie

6 Behandelt u patiënten met diabetische voetwonden? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan 2176 wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Is de zorg voor de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is 2177 gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen Is het aantal patiënten met diabetische voetwonden geregistreerd? 2179 Registreert u patiënten met diabetische voetwonden volgens de Texas-classificatie? 2180 Zo nee, volgens welk ander systeem registreert u diabetische voetwonden? 2181 Hoeveel diabetische voetwonden zijn geclassificeerd in klasse 'Graad 1 Oppervlakkige wond, niet tot pezen, kapsel of Hoeveel diabetische voetwonden zijn geclassificeerd in klasse 'Graad 2 Wond penetreert tot op kapsel of pees'? Hoeveel diabetische voetwonden zijn geclassificeerd in klasse 'Graad 3 Wond penetreert in gewricht of op bot'? 8 Wordt bij de behandeling van patiënten met een diabetische voetwond het wondexpertisecentrum ingeschakeld? Indien 2184 u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten Toelichting: Ondervoeding Screening op ondervoeding bij in de kliniek opgenomen kinderen - Exclusiecriteria: Kinderen in dagopname. Kinderen jonger dan 28 dagen. Is de zorg voor de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is 2109 gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Is het percentage kinderen dat bij opname wordt gescreend op ondervoeding bekend? Indien u een antwoord geeft dat 1409 is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten Heeft u een steekproef genomen? 1774 Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N = 1414 Indien ja, vul in: Selectiecriteria: 1974 Welk screeningsinstrument om het risico op ondervoeding te bepalen wordt gebruikt bij kinderen? STRONGkids 1975 Anders, namelijk: 1415 A Aantal klinisch opgenomen kinderen in het verslagjaar B Aantal kinderen, bij opname gescreend op ondervoeding C Aantal kinderen dat is geclassificeerd als acuut ondervoed Percentage 1 (B/A): percentage kinderen dat gescreend is op ondervoeding (wordt automatisch berekend): 84.8 % 1419 Percentage 2 (C/B): percentage kinderen dat geclassificeerd is als ondervoed (wordt automatisch berekend): 0.5 % 1420 Toelichting: Behandeling van ondervoeding - A Behandeling van ondervoeding bij volwassenen Is de zorg voor de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is 1775 gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Is het aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag bekend? 1434 Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten Is er een continue meting uitgevoerd? Indien, vul de meetdagen in.

7 1435 Meetdag 1 (jan-mrt) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld Meetdag 2 (apr-jun) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld Meetdag 3 (jul-sep) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld Meetdag 4 (okt-dec) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld Teller: aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag vijf opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten Percentage (wordt automatisch berekend): 46.2 % 1451 Toelichting: - B Behandeling van ondervoeding bij kinderen Is de zorg voor de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is 2110 gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Is het aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname en energie-inname op de vierde opnamedag bekend? 1452 Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten Is er een continue meting uitgevoerd? Indien, vul de meetdagen in Meetdag 1 (jan-mrt) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld Meetdag 2 (apr-jun) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld Meetdag 3 (jul-sep) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld Meetdag 4 (okt-dec) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld Teller 1: aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Teller 2: aantal ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag vijf opgenomen ondervoede kinderen Percentage 1 (wordt automatisch berekend op basis van teller 1 / noemer): % 1549 Percentage 2 (wordt automatisch berekend op basis van teller 2 / noemer): % Er zijn 3 kinderen geclassificeerd als acuut ondervoed. Alle 3 hadden een adequate eiwitinname en ernergie inname op de vierde 1477 Toelichting: opnamedag Screening op ondervoeding op de polikliniek Inclusiecriteria: Volwassen patiënten (18 jaar en ouder). Polikliniek preoperatief verpleegkundig onderzoek. Pre - Operatieve Screening (POS): elke keer dat een POS geïndiceerd is voor een ingreep, telt deze mee. Is het percentage patiënten dat tijdens de pre-operatieve screening in het verslagjaar gescreend is op ondervoeding 2186 bekend? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Berekening van het percentage gewichtsverlies en de BMI of MNA of 2187 Welke screeningsmethode wordt hiervoor gebruikt? MNA-SF of SNAQ of SNAQ65+ of MUST 2188 Anders, namelijk: 2189 Toelichting: SNAQ en berekening van het percentage gewichtsverlies en de BMI - Polikliniek preoperatief verpleegkundig onderzoek

8 Zijn er schriftelijke afspraken over het behandelbeleid op de Polikliniek preoperatief verpleegkundig onderzoek als de screening de uitslag 'ondervoed' heeft? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht 2190 uw antwoord toe te lichten A Aantal preoperatieve screeningen op de polikliniek preoperatief verpleegkundig onderzoek. 855 B Aantal patiënten dat tijdens de preoperatieve screening is gescreend op ondervoeding op de polikliniek preoperatief 2192 verpleegkundig onderzoek C Aantal patiënten dat is geclassificeerd als 'ondervoed'. 35 Percentage 1 (B/A): percentage patiënten op de polikliniek preoperatief verpleegkundig onderzoek dat gescreend is op 2194 ondervoeding (wordt automatisch berekend): 93.6 % Percentage 2 (C/B): percentage patiënten op de polikliniek preoperatief verpleegkundig onderzoek dat geclassificeerd is 2195 als 'ondervoed'(wordt automatisch berekend): 4.4 % 2196 Toelichting: Delirium Risico op delirium Zijn de afdelingen waar bij opname structureel gescreend wordt op het risico op delirium bekend? Indien u een 1800 antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Teller: het aantal afdelingen of, in het geval van preoperatieve screening, poliklinieken, waar bij meer dan 80% van alle 1797 patiënten van 70 jaar en ouder bij opname een risicoscore is vastgelegd in het medisch dossier. 6 Noemer: het aantal afdelingen in het ziekenhuis waar op enig moment in het verslagjaar patiënten van 70 jaar en ouder 1798 zijn opgenomen of in het geval preoperatieve screening poliklinisch zijn onderzocht Percentage (wordt automatisch berekend): 100% 1889 Toelichting: Screening op en observatie van delirium - Inclusiecriterium: Patiënten van 70 jaar en ouder opgenomen op de 4 meetdagen. Is het aantal geobserveerde patiënten van 70 jaar en ouder met een verhoogd risico op een delirium bekend? Indien u 1890 een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten Zijn in de teller en noemer ook de patiënten opgenomen waarbij het risico op andere gronden is vastgesteld? Indien u 1891 een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten * Teller: het aantal patiënten dat met de DOSS of CAM tenminste éénmaal is geobserveerd op aanwezigheid van delirium, 1892 ongeacht de uitkomst Noemer: het aantal patiënten bij wie met de methoden van indicator 'Risico op delirium' is vastgesteld dat er sprake is van een verhoogd risico op delirium (Teller'Risico op delirium'), aangevuld met de patiënten bij wie op andere wijze een 1893 delirium is vastgesteld Percentage (wordt automatisch berekend): 77% 1895 Toelichting: - 4 Intensive care Beademingsuren Beademingsuren kinderen op een IC-afdeling

9 Beademt u kinderen ( Beschikt u over een registratiesysteem voor beademingsuren op de IC? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd 1292 met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten minder dan 72 uur: aantal patiënten 1316 minder dan 72 uur: totaal aantal beademingsuren uur: aantal patiënten uur: totaal aantal beademingsuren 1319 >120 uur: aantal patiënten 1320 >120 uur: totaal aantal beademingsuren 1502 Toelichting: - 5 Oncologie Samenwerking Multidisciplinair overleg (MDO) Is de oncologische zorgverlening verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd 1764 met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Worden er in uw ziekenhuis patiënten met een mammacarcinoom behandeld? Indien u een antwoord geeft dat is 2112 gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Mammacarcinoom: Is een plastisch chirurg structureel aanwezig bij het MDO? Indien u een antwoord geeft dat is 2128 gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Worden er in uw ziekenhuis patiënten met een urologische tumor behandeld? Indien u een antwoord geeft dat is 1989 gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Beschikt u over een specifiek MDO waarin urologische tumoren voor de start van de behandeling adequaat besproken kunnen worden? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te 1990 lichten. Beschikt u over een specifiek MDO waarin urologische tumoren postoperatief adequaat besproken kunnen worden? 1991 Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Worden er in uw ziekenhuis patiënten met een longcarcinoom behandeld? Indien u een antwoord geeft dat is 2045 gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Beschikt u over een specifiek MDO waarin longcarcinomen voor start van de behandeling adequaat besproken kunnen 2046 worden? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Beschikt u over een specifiek MDO waarin longcarcinomen postoperatief adequaat besproken kunnen worden? Indien u 2114 een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. * 1767 Toelichting: In het SKB vindt er geen longchirurgie plaats, wel behandeling Borstkanker Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie

10 Inclusiecriteria: De NVZ heeft in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde in haar handreiking coderingen bij de basisset 2013 de volgende specifieke ZA coderingen genoemd: ZA coderingen voor borstsparende operatie: Locale excisie mammatumor met vriescoupe of onder röntgencontrole onder algehele anesthesie Conusexcisie van de mamma. ZA coderingen voor niet-borstsparende operatie (Subcutane) mastectomie met of zonder huidreductie, zonder okseltoilet Mamma amputatie met verwijderen van oksellymfklieren Mamma amputatie met uitruiming van axillaire infraclaviculaire en retrosternale lymfklieren.exclusiecriteria: Mamma- Zijn de geïncludeerde patiënten behandeld op meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd 1387 met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Is het aantal patiënten met een eerste borstsparende operatie bekend? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd 1111 met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Teller 1: aantal patiënten bij wie meer dan focaal kankerweefsel is achtergebleven na een eerste tumorexcisie (code 1). Tellergegevens zijn door behandelend artsen in ziekenhuizen op te vragen bij de kankerregistratie conform samenwerkingsovereenkomst model overeenkomst IKC-ziekenhuizen. Lokale bron teller: indien te betrekken uit ziekenhuisregistraties: PALGA, OK verslag, PA verslag. De meetperiode mag daarbij afwijken van het rapportagejaar, mits 1112 daarbij de volledige door het IKC geanalyseerde periode wordt gebruikt. 3 Teller 2: aantal patiënten bij wie niet bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste tumorexcisie (code X). Tellergegevens zijn door behandelend artsen in ziekenhuizen op te vragen bij de kankerregistratie conform samenwerkingsovereenkomst model overeenkomst IKC-ziekenhuizen. Lokale bron teller: indien te betrekken uit ziekenhuisregistraties: PALGA, OK verslag, PA verslag. De meetperiode mag daarbij afwijken van het rapportagejaar, mits 1113 daarbij de volledige door het IKC geanalyseerde periode wordt gebruikt. 0 Noemer 1: totaal aantal patiënten met een eerste borstsparende operatie voor een primair mammacarcinoom (invasief carcinoom en/of DCIS). Noemergegevens zijn door behandelend artsen in ziekenhuizen op te vragen bij de kankerregistratie conform samenwerkingsovereenkomst model overeenkomst IKC-ziekenhuizen. Lokale bron noemer, indien te betrekken uit ziekenhuisregistratie: PALGA (zoekvraag mamma en carcinoom), ZA coderingen Locale 1114 excisie mammatumor met vriescoupe of onder röntgencontrole onder algeheleanesthesie Conusexcisie van de 50 Noemer 2: totaal aantal patiënten met een primair mammacarcinoom (invasief carcinoom en/of DCIS) dat chirurgisch is behandeld in het verslagjaar. ZA coderingen: borstsparende operatie: Locale excisie mammatumor met vriescoupe of onder röntgencontrole onder algehele anesthesie Conusexcisie van de mamma niet-borstsparende operatie: (Subcutane) mastectomie met of zonder huidreductie, zonder okseltoilet Mamma amputatie 2107 met verwijderen van oksellymfklieren Mamma amputatie met uitruiming van axillaire infraclaviculaire en Percentage patiënten waarbij kankerweefsel is achtergebleven (wordt automatisch berekend): 6% 1116 Percentage patiënten waarbij niet bekend is of kankerweefsel is achtergebleven (wordt automatisch berekend): 0% 2108 Percentage patiënten dat met een borstsparende operatie is behandeld (wordt automatisch berekend): 52.6 % 1117 Welke databron heeft u gebruikt? 1118 Anders, namelijk: 1119 Toelichting: Deelname aan de NABON Breast Cancer Audit (NBCA)

11 Is de oncologische zorgverlening verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd 2047 met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Worden er in uw ziekenhuis patiënten chirurgisch behandeld in verband met primair mammacarcinoom? Let op: indien 2133 u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Heeft u in het verslagjaar informatie over de chirurgische behandeling van primaire mammacarcinomen in uw ziekenhuis aan de NABON Breast Cancer Audit geleverd? Let op: indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan 2048 wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Teller: aantal eerste chirurgische resecties voor primair mammacarcinoom waarvan gegevens aangeleverd zijn aan de 2049 NABON Breast Cancer Audit (re-excisies, resecties voor recidieven, op zich zelf staande okselklierdissecties niet 95 Noemer: totaal aantal eerste chirurgische resecties voor primair mammacarcinoom uitgevoerd in uw ziekenhuis (reexcisies, resecties voor recidieven, op zich zelf staande okselklierdissecties niet meetellen) Percentage eerste chirurgische resecties voor primair mammacarcinoom waarvan gegevens zijn aangeleverd aan de 2051 NBCA (wordt automatisch berekend): 100% In het NBCA bestand zijn de teller en noemer 95. Het IKNL heeft na 2052 Toelichting: een herberekening de teller en noemer beide 101 dienen te zijn Wachttijd tussen diagnose en aanvang neo-adjuvante chemotherapie bij borstkanker patiënten Inclusiecriterium: Patiënten met een nieuw gediagnosticeerd invasief M0 Mammacarcinoom met neo-adjuvante - chemotherapie als initiële therapie. Wordt er in uw ziekenhuis neo-adjuvante chemotherapie gegeven aan patiënten met een nieuw gediagnosticeerd mammacarcinoom? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe 2197 te lichten. Is de oncologische zorgverlening verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd 2198 met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen Heeft u een steekproef genomen? 2200 Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N = 2201 Indien ja, vul in: Selectiecriteria: Teller: aantal patiënten in het verslagjaar met een nieuw gediagnosticeerd M0 mammacarcinoom dat uiterlijk 5 weken 2202 na de PA-diagnose is gestart met neo-adjuvante chemotherapie. 19 Noemer: totaal aantal patiënten in het verslagjaar met als primaire behandeling neo-adjuvante chemotherapie voor een 2203 nieuw gediagnosticeerd, invasief M0 mammacarcinoom. 20 Percentage patiënten met een nieuw gediagnosticeerd mammacarcinoom waarbij binnen maximaal 5 weken na PAdiagnose gestart is met neo-adjuvante chemotherapie (wordt automatisch berekend): 95% Toelichting: Longchirurgie Aantal anatomische resecties

12 Inclusiecriteria: CVV-groep Lobectomie van long. CVV-groep Totale pneumonectomie inclusief radicale dissectie van thoracale structuren. Op basis van de genoemde in- en exclusiecriteria heeft de NVZ in haar handreiking coderingen bij de basisset 2013 specifieke ZA coderingen genoemd. In overleg met de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT) en Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) zijn zij tot de volgende ZA coderingen gekomen: Bilobectomie, open procedure Thoracoscopische bilobectomie Bilobectomie met behulp van video-assisted thoracic surgery Lobectomie of segmentresectie, open procedure Thoracoscopische lobectomie of segmentresectie Lobectomie of segmentresectie met behulp van video-assisted thoracic surgery Pleuropneumonectomie, open procedure Pneumonectomie, open procedure Pneunomectomie met - Worden er in uw ziekenhuis anatomische resecties van de long uitgevoerd? Let op: indien u een antwoord geeft dat is 2134 gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. * Worden operaties op meer dan één locatie uitgevoerd?indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan 2053 wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Is het aantal uitgevoerde anatomische resecties van de long in het verslagjaar bekend? Let op: indien u een antwoord 2054 geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten Totaal aantal anatomische resecties (lobectomie, bilobectomie en pneumonectomie) uitgevoerd in het rapportagejaar: 2056 Aantal anatomische resecties uitgevoerd door longchirurgen: 2057 Aantal anatomische resecties uitgevoerd door cardio-thoracaal chirurgen: 2058 Toelichting: Patienten worden doorgewezen naar het MST te Enschede Gastro-intestinaal Deelname aan de Dutch UpperGI Cancer Audit (DUCA) Inclusiecriteria: Definities aanhouden zoals die bij de DUCA gebruikt worden. Bij verschillen zijn de definities van de DUCA leidend. De NVZ heeft in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde in haar handreiking coderingen bij de basisset 2013 de volgende specifieke ZA coderingen genoemd. ZA coderingen voor slokdarmresecties: Resectie van oesophaguscarcinoom Oesophagusresectie, open procedure Thoracoscopische oesophagusresectie Oesophagusresectie met colonimplantatie. ZA coderingen voor maagresecties: Maagresectie Maagresectie in combinatie met cholecystectomie R2-resectie van de maag Worden er in uw ziekenhuis patiënten chirurgisch behandeld in verband met een slokdarmcarcinoom? Let op: indien u 2137 een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. * Is de oncologische zorgverlening verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd 2135 met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Heeft u in het verslagjaar informatie over de chirurgische behandeling van slokdarmkanker in uw ziekenhuis geleverd aan de DUCA? Let op: indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe 2059 te lichten Teller 1: aantal slokdarmresecties voor primair carcinoom waarvan gegevens aangeleverd zijn aan de DUCA Noemer 1: totaal aantal slokdarmresecties voor primair carcinoom uitgevoerd in uw ziekenhuis Percentage slokdarmresecties voor primair carcinoom waarvan gegevens zijn aangeleverd aan de DUCA: % 2063 Toelichting:

13 Worden er in uw ziekenhuis patiënten chirurgisch behandeld in verband met een maagcarcinoom? Let op: indien u een 2138 antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. * Is de oncologische zorgverlening verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd 2136 met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Heeft u in het verslagjaar informatie over de chirurgische behandeling van maagkanker in uw ziekenhuis geleverd aan de 2064 DUCA? Let op: indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te 2065 Teller 2: aantal maagresecties voor primair maagcarcinoom waarvan gegevens aangeleverd zijn aan de DUCA Noemer 2: totaal aantal maagresecties voor primair maagcarcinoom uitgevoerd in uw ziekenhuis Percentage maagresecties voor primair maagcarcinoom waarvan gegevens zijn aangeleverd aan de DUCA: % 2068 Toelichting: Resectie van de pancreas (Whipple of PPPD) Inclusiecriteria: Klassieke Whipple ZA code PPPD code A Worden in uw ziekenhuis pancreasresecties uitgevoerd? Worden deze operaties uitgevoerd op meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # 1901 dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen Aantal patiënten bij wie in het verslagjaar een klassieke Whipple of een PPPD van de pancreas is uitgevoerd. MST te Enschede UMCN te Nijmegen AMC te Amsterdam UMCU te 1903 Naar welk(e) ziekenhuis (ziekenhuizen) verwijst u deze patiëntengroep: Utrecht 1904 Hoeveel patiënten heeft u in het verslagjaar naar deze ziekenhuizen verwezen? Toelichting: Ongeplande reïnterventies na resectie van een primair colorectaal carcinoom Inclusiecriterium: Primair colorectaal carcinoom = een eerste presentatie van een colorectaal carcinoom(dus geen recidief) eventueel zijnde een 2e of volgende primaire presentatie. De volgende zorgactiviteitcoderingen vallen in ieder geval onder de DSCA: , , , , , , , , , , , , , Exclusiecriteria: Transanale endoscopische microchirurgie (TEM). Endoscopische - poliepectomieën. Open poliepectomieën. Deze indicator is rechtstreeks uit de DSCA af te leiden, mits alle patiënten Wordt deze operatie uitgevoerd op meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan 1992 wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Is het percentage reïnterventies binnen 30 dagen na een colorectale operatie in het verslagjaar bekend? Indien u een 1993 antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten Beschikt u over een registratiesysteem voor colorectale reïnterventies? 1995 Heeft u een steekproef genomen? 1996 Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N = 1997 Indien ja, vul in: Selectiecriteria: Teller: aantal patiënten waarbij een of meerdere reïnterventies plaatsvond binnen dezelfde opname of binnen 30 dagen 1998 na de resectie (langste interval kiezen) binnen het verslagjaar (= operatiejaar) Noemer: totaal aantal primaire resecties van een colorectaal carcinoom binnen het verslagjaar (= operatiejaar) Percentage (wordt automatisch berekend): %

14 Het SKB neemt deel aan de DSCA en zal nadat de juiste gegevens van 2001 Toelichting: de DICA zijn ontvangen, deze doorleveren aan de IGZ Urologische tumoren MDO spierinvasief blaascarcinoom Inclusiecriteria: Patiënten met een ct2-4n0m0 blaascarcinoom, ook als zij geen cystectomie hebben ondergaan. - Inclusiecriteria voor het MDO staan in de indicator Multidisciplinair overleg (MDO) Heeft u in het verslagjaar patiënten behandeld met een spierinvasief blaascarcinoom? Indien u een antwoord geeft dat 2206 is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. * Is de oncologische zorgverlening verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd 2207 met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Teller: aantal voor het ziekenhuis nieuwe patiënten met een spierinvasief blaascarcinoom die voorafgaand aan de 2208 behandeling tenminste eenmaal binnen een specifiek MDO in uw ziekenhuis besproken zijn in het verslagjaar. Noemer: totaal aantal voor het ziekenhuis nieuwe patiënten met spierinvasief blaascarcinoom in uw ziekenhuis in het 2209 verslagjaar Percentage (wordt automatisch berekend): % Totaal aantal uitgevoerde cystectomieën in verband met spierinvasief blaascarcinoom Toelichting: Cystectomien worden uitgevoerd in het MST te Enschede Deelname aan de registratie prostatectomie Inclusiecriteria: Definities aanhouden zoals die bij de NVU database prostatectomie gebruikt worden. Bij verschillen zijn de definities van de NVU database prostatectomie leidend. Alle patiënten met maligne neoplasma van de prostaat ICD- 10 code C61 die een radicale prostatectomie hebben ondergaan (ZA codes: of ). Worden er in uw ziekenhuis patiënten behandeld met een radicale prostatectomie in verband met prostaatcarcinoom? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. * Worden deze operaties uitgevoerd op meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Heeft u in het verslagjaar patiënten ingevoerd in de NVU database prostatectomie? Teller: aantal ingevoerde patiënten die in het verslagjaar een radicale prostatectomie hebben ondergaan in verband met prostaatcarcinoom. Noemer: totaal aantal patiënten die in het verslagjaar een radicale prostatectomie hebben ondergaan in verband met prostaatcarcinoom. Percentage ingevoerde patiënten in de NVU database prostatectomie (wordt automatisch berekend): % Toelichting: 5.6 Ovariumcarcinoom Spreiding en organisatie van behandeling ovariumcarcinoom Inclusiecriteria: Alle patiënten waarbij de diagnose ovariumcarcinoom of tubacarcinoom is gesteld. Worden er in uw ziekenhuis patiënten chirurgisch behandeld in verband met een ovariumcarcinoom of tubacarcinoom?

15 Worden deze operaties uitgevoerd op meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Aantal patiënten met een laag stadium ovariumcarcinoom of tubacarcinoom die zijn behandeld met een stadiëringsoperatie. Aantal patiënten met een hoog stadium ovariumcarcinoom of tubacarcinoom die zijn behandeld met een debulkingsoperatie. Toelichting: 5.7 Palliatieve radiotherapie Palliatieve radiotherapie botmetastasen Inclusiecriteria: Alle patiënten die palliatief bestraald worden voor een botmetastase. Het aantal fracties kan variëren tussen 1 en 6. ICD-10 code: ICD-code voor botmetastasen kan worden geregistreerd als C41, met hier aan gekoppeld de code van de primaire tumor. Ook kan de code geregistreerd worden als C79.5. Exclusiecriteria: Alle patiënten met botmetastasen die behandeld worden met meer dan 6 fracties of met stereotactische bestraling. Worden er in uw ziekenhuis patiënten met botmetastasen behandeld met (palliatieve) radiotherapie? Zijn de wachttijden van de palliatieve radiotherapeutische behandelingen bekend? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Hoe is de aanmelddatum bepaald? Teller 1: aantal palliatieve radiotherapeutische behandelingen van botmetastasen dat tot en met 7 dagen na aanmelding (wachttijd) bestraald wordt. Teller 2: aantal palliatieve radiotherapeutische behandelingen van botmetastasen dat na 7 dagen, maar tot en met 10 dagen na aanmelding (wachttijd) bestraald wordt. Noemer: totaal aantal palliatieve radiotherapeutische behandelingen van botmetastasen. Percentage patiënten dat tot en met 7 dagen na aanmelding is bestraald (wordt automatisch berekend): % Percentage patiënten dat na 7 dagen, maar tot en met 10 dagen na aanmelding is bestraald (wordt automatisch % Percentage patiënten dat na 10 dagen na aanmelding is bestraald (wordt automatisch berekend): % Toelichting: - 6 Hart en vaten Volume van risicovolle interventies Volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties Inclusiecriteria: De NVZ heeft in haar handreiking coderingen bij de basisset 2013 specifieke ZA coderingen genoemd. In overleg met de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) zijn zij tot de volgende ZA coderingen gekomen: Endoscopische operaties aan intra-abdominaal gelegen grote vaten, zonder herstel der continuïteit of ateriectomie Reconstructie aan de aorta of haar directe zijtakken zoals arteria renales en arteria iliaca, open procedure Reconstructie aan de aorta of haar directe zijtakken zoals arteria renales en arteria iliaca, endovasculair Inbrengen van een aorta-bifurcatie prothese en reconstructie van een arteria renales, open procedure Inbrengen van een aorta-bifurcatie prothese en reconstructie van een arteria renales, endovasculair Inbrengen van een aorta-bifurcatie prothese en reconstructie van beide arteriae renales, open procedure Inbrengen van een aorta-bifurcatie prothese en reconstructie van beide arteriae renales, endovasculair.

16 Werden er in uw ziekenhuis AAA-operaties uitgevoerd in het verslagjaar? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd 2245 met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. * Wordt deze operatie uitgevoerd op meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan 1268 wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. 628 Aantal patiënten waarbij een electieve AAA-operatie is uitgevoerd in het verslagjaar. 237 Toelichting: Sterfte na eerste consult Sterfte in het jaar na eerste administratief consult (EAC) op de polikliniek cardiologie Exclusiecriteria: Patiënten die niet electief gezien worden (spoed en acute patiënten, reanimaties, patiënten gezien op - SEH, EHH). Patiënten jonger dan 70 jaar bij het eerste administratieve consult. Is de zorg voor de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is 1360 gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Zijn van alle patiënten die electief (reguliere zorg) door een cardioloog gezien zijn op de polikliniek voor een Eerste Administratief Consult de NAW-gegevens en datum bezoek geregistreerd? Indien u een antwoord geeft dat is 1097 gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Teller: totaal aantal patiënten van 70 jaar en ouder die zich in 2013 poliklinisch bij de cardioloog hebben gepresenteerd 1612 voor een EAC en in 2013 of 2014 zijn overleden. 140 Noemer: totaal aantal patiënten van 70 jaar en ouder die zich in 2013 poliklinisch bij de cardioloog hebben 1098 gepresenteerd voor een EAC Percentage (wordt automatisch berekend): 3.5 % 1099 Toelichting: Behandeling patiënten met een ST-elevatie acuut myocardinfarct (STEMI) Behandeling patiënten met een STEMI - Vragen bestemd voor alle ziekenhuizen 1. Zijn er in uw regio schriftelijk vastgelegde afspraken gemaakt voor wat betreft de zorg voor patiënten met een acuut infarct gebaseerd op de hierboven genoemde uitgangspunten waarbij snelle diagnose en transport naar een PCI centrum 2069 voorop staan? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te Zo ja, is de regionale ambulancedienst betrokken geweest bij deze afspraken? Zo ja, welke regionale ambulancedienst(en) is/zijn betrokken bij dezeafspraken? Ambulancedienst RAV Noord Oost Gelderland en Ambulance Oost Wordt reeds vanuit de ambulance contact opgenomen met het PCI centrum? Wordt in de ambulance reeds gestart met voor cardiale aandoeningen relevante medicatie? Verricht uw ziekenhuis PCI-procedures? - Vragen bestemd voor ziekenhuizen waar geen patiënten met STEMI behandeld worden 7. Zijn er schriftelijk vastgelegde afspraken gemaakt tussen uw centrum en een regionaal PCI-centrum voor wat betreft 2075 de behandeling van patiënten die zich in uw ziekenhuis melden met een acuut myocardinfarct? Zo ja, met welk centrum? MST te Enschede Zo ja, is de regionale ambulance dienst betrokken geweest bij deze afspraken?

17 Zo ja, welke regionale ambulancedienst(en) is/zijn betrokken bij deze afspraken? Ambulancedienst RAV Noord Oost Gelderland en Ambulance Oost 11. Zijn er in uw ziekenhuis afspraken gemaakt om een delay in het begin behandeling van patiënten met een acuut 2079 infarct te voorkomen? 12. Hoeveel STEMI patiënten zijn er in het verslagjaar in uw ziekenhuis op de SEH of CCU gepresenteerd? (zelfverwijzers/ 2080 huisarts/ambulance dienst) Hoeveel van deze patiënten zijn vervolgens vervoerd naar het PCI centrum? Hoeveel patiënten zijn behandeld met thrombolyse? 0 - Vragen alleen bestemd voor PCI-centra die patiënten met een STEMI behandelen Heeft u een WBMV vergunning? 16. Hoeveel PCI-procedures bij patiënten met een ST-elevatie acuut myocardinfarct werden er in het verslagjaar 2084 uitgevoerd? Wanneer worden deze procedures uitgevoerd? 2141 Anders, namelijk: Wordt de zorg door een regionaal PCI-centrum overgenomen (vastgelegd in een protocol) buiten kantooruren? Zo ja, welk centrum? Zo nee, welke waarborgen zijn er dan voor het veilig opvangen van patiënten? Hoeveel interventiecardiologen participeren in de acuut infarct zorg in uw centrum? - Resultaten alle PCI-centra: sterfte na PCI voor STEMI Welke sterftemaat gebruikt u voor deze indicator? 23. Teller: Aantal patiënten dat na PCI voor STEMI is gestorven (exclusief patiënten die voor PCI al in een 2090 reanimatiesetting verkeren) Noemer: Totaal aantal patiënten met een PCI voor STEMI Percentage (wordt automatisch % berekend): % Welke maat gebruikt u voor deze indicator? Gemiddelde door-to-needle time of door-to-balloon time in minuten 2094 Heeft u een steekproef genomen om de door-to-needle time of de door-to-balloon time te bepalen? 2095 Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N = 2096 Indien ja, vul in: Selectiecriteria: Voor alle ziekenhuizen 28. Biedt uw ziekenhuis patiënten na een STEMI zelf een op maat gemaakt programma voor hartrevalidatie aan? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. 29. Is bekend bij hoeveel patiënten na een STEMI hartrevalidatie is verzorgd? Teller: aantal patiënten die na een STEMI minimaal een intake voor hartrevalidatie hebben gehad (DBC code 821 (hartrevalidatie), minimaal een intake gehad). 39 Noemer: totaal aantal patiënten met een STEMI (DBC code 204, ST-elevatie myocardinfarct). 43 Percentage patiënten dat na een STEMI minmaal een intake voor hartrevalidatie heeft gehad (wordt automatisch 90.7 % 2097 Toelichting:

18 - 6.4 Evaluatie na inbrengen pacemakers en ICD's Evaluatie van het inbrengen van pacemakers: deelname aan systematische registratie van gegevens Voert u een registratie binnen uw ziekenhuis van voor kwaliteit van zorg belangrijke gegevens over het inbrengen van 1614 pacemakers? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te Indien ja, op welke wijze voert u deze registratie: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u 1729 verzocht uw antwoord toe te lichten. Registratie via DIPR 2111 Externe standaard namelijk: Toetst u uw eigen gegevens aan externe referenties (dit kan ook gebeuren door eigen gegevens naar een landelijk punt te sturen waar deze toetsing wordt verricht, mits hierover naar het ziekenhuis wordt gerapporteerd)? Indien u een 1615 antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten Toelichting: Implanteren en/of wisselen van pacemakers en ICD's - Exclusiecriterium: Implanteerbare devices zonder cardiostimulatiefunctie Worden in uw centrum de volgende pacemakers geïmplanteerd of gewisseld? 1740 A Conventionele pacemakers 1741 A Aantal conventionele pacemakers B Biventriculaire pacemakers zonder ICD functie 1743 B Aantal biventriculaire pacemakers zonder ICD functie C Biventriculaire pacemakers met ICD functie 1745 C Aantal biventriculaire pacemakers met ICD functie 1746 D ICD s zonder biventriculaire pacemakerfunctie 1747 D Aantal ICD s zonder biventriculaire pacemakerfunctie 1748 Totaal (wordt automatisch berekend): 113 Hoe vaak is in het verslagjaar een interventie binnen 90 dagen na het sluiten van de huid uitgevoerd om een device-, lead-, of procedure-gerelateerd probleem op te lossen van een pacemaker of ICD ongeacht het type, waarbij de primaire ingreep lag tussen 1 oktober van het jaar voorafgaande aan het verslagjaar en 31 december van het verslagjaar zelf (ook al vond de primaire ingreep in een ander centrum plaats)? Hierbij wordt elke hernieuwde interventie afzonderlijk geteld, 1749 dus ook als dat er meerdere zijn geweest bij één patiënt. 2 Op welke wijze zijn deze gegevens verzameld: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u 1750 verzocht uw antwoord toe te lichten. Registratie via DIPR 2115 Externe standaard namelijk: Toetst u uw eigen gegevens aan externe referenties (dit kan ook gebeuren door eigen gegevens naar een landelijk punt te sturen waar deze toetsing wordt verricht, mits hierover naar het ziekenhuis wordt gerapporteerd)? Indien u een 1751 antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten Toelichting: Carotischirurgie Interval bij patiënten met een TIA/herseninfarct

19 Inclusiecriteria: Patiënten met een carotisendarterectomie wegens een TIA of niet-invaliderend infarct. TIA of nietinvaliderend infarct: DBC-code: TIA (incl. amaurosis fugax) / (onbloedige beroerte). Diagnose in combinatie met zorgactiviteit: Diagnose: DBC-code: Heelkunde / (Carotispathologie)/ Cardiopulmonale chirurgie / (Carotisendarterectomie) / (Carotisendarterectomie bdz). Zorgactiviteit: 33450: reconstructie aan een slagader zoals arteria carotis door middel van transplantaat, endarteriëctomie of patch. Wanneer uw ziekenhuis in 2014 de DACI volgens de definitie voldoende ingevoerd heeft, dan - kunt u volstaan met het gebruiken van de in deze DACI opgenomen patiënten. Worden er in uw ziekenhuis carotisendarterectomieën uitgevoerd? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. * Worden deze operaties uitgevoerd op meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen. Heeft uw ziekenhuis in het verslagjaar de DACI volgens de definitie voldoende geïmplementeerd? Hoe is de aanmelddatum bij de neuroloog bepaald? Teller: aantal patiënten met een interval langer dan 3 weken (21 dagen) tussen het moment van aanmelden bij de neuroloog wegen een TIA of niet-invaliderend infarct en de carotisendarterectomie. Noemer: totaal aantal patiënten met een carotisendarterectomie uitgevoerd in het ziekenhuis. Percentage (wordt automatisch berekend): % De mediaan in aantal dagen tussen het moment van aanmelden bij de neuroloog wegens een TIA of een nietinvaliderend infarct en de carotisendarterectomie. Naar welk(e) ziekenhuis (ziekenhuizen) verwijst u deze patiëntengroep: MST te Enschede en Slingeland ziekenhuis te Doetinchem Hoeveel patiënten heeft u in het verslagjaar naar deze ziekenhuizen verwezen? 10 Toelichting: Percentage complicaties Inclusiecriteria: De indicator wordt alleen ingevuld door het opererende ziekenhuis. (teller) Alle oorzaken van overlijden en alle beroertes, zowel infarcten als bloedingen tijdens de ziekenhuisopname, ongeacht de locatie in de hersenen. Een beroerte wordt hierbij gedefinieerd als focale uitvalsverschijnselen door een stoornis van de herseninfunctie, die meer dan 24 uur blijven bestaan en een vasculaire oorzaak hebben. (teller) De ziekenhuisopname kan zowel de opname in het opererende ziekenhuis als in het ziekenhuis waarnaar de patiënt wordt terugverwezen zijn. (noemer) Alle patiënten die carotischirurgie ondergaan vanwege een symptomatische carotisstenose (TIA of niet-invaliderend herseninfarct). Exclusiecriteria: (teller) Sterfte tijdens ziekenhuisopname, maar langer dan 30 dagen na de ingreep. (teller) Sterfte buiten - een ziekenhuisopname. Wordt in uw ziekenhuis carotischirurgie uitgevoerd? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan 2222 wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. * Teller: alle patiënten die een carotisingreep ondergaan vanwege een symptomatische carotisstenose en die hierna 2223 tijdens de ziekenhuisopname een beroerte doormaken of overlijden Noemer: alle patiënten die een carotisingreep ondergaan vanwege een symptomatische carotisstenose Percentage (wordt automatisch berekend): % 2226 Toelichting:

20 - 6.6 Thoraxchirurgie Deelname landelijke risico-gewogen mortaliteitsregistratie NVT Inclusiecriterium: Alle volwassen hartchirurgische operaties waarvoor de EuroSCORE ontworpen is. Het verslagjaar loopt - van 1 oktober tot 1 oktober. Wordt in uw ziekenhuis hartchirurgie uitgevoerd? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u 2227 verzocht uw antwoord toe te lichten. * Op hoeveel van de vier deadlines in het verslagjaar van de NVT voldeed u aan de kwaliteitscriteria voor de risicogewogen mortaliteitsregistratie (90% van de data volledig ingevuld op 3 maanden na afsluiten van het kwartaal)? Toelichting: Percentage gebruik van de internal mammary artery als graft Inclusiecriteria: Definities aanhouden zoals die voor de risico-gewogen mortaliteitsregistratie van de NVT gebruikt worden. Bij verschillen tussen deze indicator en de indicator zoals die in de NVT registratie staat, is de tekst van de NVT registratie leidend. Alle volwassen patiënten die een geïsoleerde coronair revascularisatie ondergingen. Primair betekent dat deze patiënten vooraf geen operatieve myocardrevascularisatie ondergingen. Geïsoleerd betekent dat het patiënten zijn die enkel een coronair revascularisatie ondergaan, dus niet in combinatie met een 'andere hartoperatie'. Voorbeelden van procedures die niet worden gezien als 'andere hartoperatie': myocardbioptie, plaatsen van - pacemakerdraden, sluiten aortotomy, atriotomy, resectie linker hartoor als deel van de ingreep. Worden in uw ziekenhuis bypassoperaties (CABG) uitgevoerd? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * 2230 dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. * 2231 Teller: aantal patiënten dat bij een primaire geïsoleerde CABG een IMA-graft heeft gekregen Noemer: aantal patiënten die een primaire geïosleerde CABG hebben ondergaan Percentage (wordt automatisch berekend): % 2234 Toelichting: Percentage diepe sternumwondproblemen, mediastinitis Inclusiecriteria: Definities aanhouden zoals die voor de risico-gewogen mortaliteitsregistratie van de NVT gebruikt worden. Bij verschillen tussen deze indicator en de indicator zoals die in de NVT registratie staat, is de tekst van de NVT registratie leidend. Alle volwassen patiënten die een openhartoperatie ondergaan hebben en als dusdanig zouden moeten worden aangeleverd aan de landelijke risico-gewogen mortaliteits- en complicatieregistratie van de NVT. Definitie diepe sternumwondproblemen, mediastinitis: omvat spier, sternum, mediastinum en is positief als er sprake is - van een of meer van de onderstaande criteria: Chirurgische drainage/refixatie. Positieve wondkweken. AB-therapie Worden in uw ziekenhuis openhartoperaties uitgevoerd? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan 2235 wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. * Teller: aantal van deze patiënten bij wie diepe sternumwondproblemen, mediastinitis, zoals bovenstaand gedefinieerd, 2236 voorkwamen tijdens de ziekenhuisopname Noemer: aantal patiënten die in het verslagjaar een openhartoperatie ondergingen Percentage (wordt automatisch berekend): % 2239 Toelichting: - 7 Infectieziekten