Voorschrift Zorgtoewijzing AWBZ

Transcriptie

1 Voorschrift Zorgtoewijzing AWBZ naar een uniforme uitvoering in 2013 C o n c e p t Versie 0.9 Zorgverzekeraars Nederland

2 Inhoud 1 VOORWOORD INLEIDING EN LEESWIJZER Inleiding Proces van zorgtoewijzing Leeswijzer INTRAMURALE ZORG Uitgangspunten Vormen verblijfszorg Volledig verblijf met zorg thuis Kortdurend Verblijf (logeren in een instelling) Partneropname V&V Volledig pakket thuis (VPT) ZORGLEVERING Uitgangspunten: Te leveren zorgzwaartepakket is gelijk aan geïndiceerd zorgzwaartepakket Te leveren zorgzwaartepakket wijkt af van geïndiceerd zorgzwaartepakket Mutatiebericht (AAT) bij afwijking geïndiceerd Er kan geen passend zorgarrangement worden geleverd door de voorkeuraanbieder ZZP onbepaald Opnamewens: Te leveren zorgzwaartepakket kan niet direct geleverd worden Overbruggingszorg Omzettingtabel als hulpmiddel Afspraken Spelregels Persoonsgebonden budget Geen opnamewens Extramurale zorg binnen ruimte van de ZZP-indicatie DOSSIERHOUDER Wanneer is sprake van dossierhouderschap? Taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder Wanneer stopt het dossierhouderschap? Verandering van dossierhouder BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN (-) Klachten van cliënten BIJLAGE SPOEDZORG EN ZORGWEIGERING DEFINITIELIJST... 13

3 9 BIJLAGE BELANGRIJKE WEBSITES NOG TE VERWERKEN TEKST Dagbesteding Opeenvolgende ZZP-indicaties Administratieve zorgtoewijzing BIJLAGE: WERKWIJZE BEHANDELING INDIVIDUEEL BIJLAGE LEVERINGSSTATUSSEN BIJLAGE: INSTRUCTIE KORTDUREND VERBLIJF BIJLAGE: KOSTENASPECT ALTERNATIEF ZZP BIJLAGE: ZORGINHOUDELIJK ASPECT ALTERNATIEF ZZP... 28

4 1 Voorwoord Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft in afstemming met de zorgkantoren voor het jaar 2013, een nieuw Voorschrift Zorgtoewijzing opgesteld. Het Voorschrift Zorgtoewijzing geldt voor heel Nederland en vervangt de regionale zorgtoewijzingsprotocollen. Visie Alle ketenpartijen in de AWBZ keten zijn gebaad bij een eenduidige verwerking van de administratieve processen. Dit Voorschrift Zorgtoewijzing heeft tot doel het zorgtoewijzingsproces bij de verschillende zorgkantoren te uniformeren en daarmee de administratieve lasten bij zorgaanbieders terug te dringen. De zorgaanbieder kan de zorgtoewijzingsprocessen zo op een eenduidige wijze afhandelen ongeacht welke zorgkantoor daar achter zit. Tegelijkertijd ontstaat daarmee een vergelijkbaar recht op overbruggingszorg of alternatieve zorg voor alle cliënten in Nederland. Veel leesplezier. Zeist, juni 2012 Status Voorschrift Zorgtoewijzing Voorschrift zorgtoewijzing is opgesteld door ZN en maakt deel uit van de WMG overeenkomst tussen zorgkantoren en zorgaanbieders. Versiebeheer Voorschrift Zorgtoewijzing ZN is beheerder van het Voorschrift Zorgtoewijzing. Het Voorschrift wordt periodiek getoetst aan wet- en regelgeving en aan landelijke beleidsontwikkelingen. Blijkt na toetsing dat het Voorschrift gewijzigd moet worden dan draagt ZN hier zorg voor. 1

5 2 Inleiding en leeswijzer 2.1 Inleiding In de AWBZ keten is het zorgkantoor verantwoordelijk voor het efficiënt organiseren en monitoren van het regionale proces van zorgtoewijzing en tijdige zorgverlening aan cliënten. Bij de inrichting van dit proces moeten de ketenpartijen rekening houden met een rechtmatige en doelmatige inzet van zorg. Voor een rechtmatige inzet van zorg is het indicatiebesluit leidend. Voor de bepaling van de doelmatigheid zorg de zorg afgezet tegen de prijs (betaalbaarheid). Dit voorschrift beschrijft het proces van zorgtoewijzing. Hierin worden de processtappen gevolgd die de cliënt in de zorgketen doorloopt. Omdat geïndiceerde zorg niet altijd direct te leveren is zijn in dit voorschrift procedures opgenomen die in dat geval van toepassing zijn. Het voorschrift gaat uitdrukkelijk niet in op de professionele verantwoordelijkheid van de indicatieorganen (indicatiestelling) en de zorgaanbieders (zorglevering). 2.2 Proces van zorgtoewijzing Zorgtoewijzing is het proces tussen de indicatiestelling en de zorglevering in. Het proces van zorgtoewijzing heeft betrekking op de afstemming tussen de vraag naar zorg en het aanbod van zorg. Vanuit het indicatieorgaan wordt er een indicatie afgegeven die door het zorgkantoor wordt ontvangen en die vervolgens, na te zijn getoetst aan de afspraken, worden doorgezet aan de zorgaanbieder die de zorg gaat leveren. Het zorgkantoor wijst alleen zorg toe aan een zorgaanbieder die is toegelaten om AWBZ zorg te leveren en hiervoor productieafspraken heeft gemaakt met dat zorgkantoor. Indicatie Zorgtoewijzing Zorglevering Als de voorkeuraanbieder bij afgifte van het indicatiebesluit bekend, dan maakt het zorgkantoor automatisch een zorgtoewijzingbericht aan voor deze aanbieder. Het zorgkantoor start dit proces direct op bij ontvangst van het indicatiebesluitbericht. Indien de voorkeur niet bekend wordt de zorgtoewijzing door het zorgkantoor aan een zorgaanbieder toegewezen. In dit voorschrift staan we vooral stil bij de werkwijzen op het domein van de intramurale zorg voor de zorgkantoren en zorgaanbieders. Voor de extramurale zorg geldt dat de geïndiceerde zorg ook de te leveren zorg is waarvoor geen alternatief zorgarrangement afgesproken hoeft te worden. Deze komt verder niet terug in het voorschrift. Zorgtoewijzing intramuraal Zorglevering intramuraal in 2

6 2.3 Leeswijzer In dit document vind u achtereenvolgens de soorten verblijf met hun specifieke kenmerken <vullen als alle onderwerpen vast staan> 3

7 3 Intramurale zorg Intramurale zorg wordt door de gehele AWBZ-keten gecommuniceerd in de vorm van een ZZP (zorgzwaartepakketten). Het indicatieorgaan stuurt in het indicatiebericht informatief een vertaling mee van het ZZP naar functies en klassen. Deze vertaalde functies zijn geen recht náást het ZZP, maar kunnen gebruikt worden als handvat bij het inzetten van zorg of bij het aanvragen van overbruggingszorg of alternatieve zorg. Bij het omzetten van het geïndiceerde ZZP naar een zorgtoewijzingbericht wordt door de zorgverzekeraar vooraf niet gecontroleerd of dit past binnen de productieafspraken met een aanbieder. De aanbieder heeft zelf de verantwoordelijkheid om te bepalen of het toegewezen ZZP mag worden geleverd. Is dat niet het geval dan heeft de aanbieder ook de verantwoordelijkheid om in overleg met de cliënt te bepalen of er een alternatief ZZP (zie 4.x) of een alternatief pakket voor zorg thuis ingezet kan worden (zie 4.x+1). De aanbieder kan de cliënt eventueel ook doorverwijzen naar een andere aanbieder. Deze handelwijze doet recht aan de keuzevrijheid van de cliënt. Zet de aanbieder zorg in die afwijkt van de gecontracteerde prestaties dan ligt het financiële risico bij de aanbieder. 3.1 Uitgangspunten 1. Als er sprake is van een structureel gewijzigde zorgvraag dient een nieuwe indicatie aangevraagd te worden bij het CIZ. 2. Een zorgaanbieder kan alléén zorg leveren voor die zorgeenheden (en prestaties) waarvoor hij is gecontracteerd door het zorgkantoor. 3. Bij inzet van zorg die afwijkt van de gecontracteerde zorgeenheden (en prestaties) ligt het financiële risico bij de zorgaanbieder. 4. In het kader van de (materiële) controles op rechtmatigheid moet een zorgarrangement door de zorgaanbieder transparant en navolgbaar worden gedocumenteerd in het zorgleefplan. 5. De aanbieder neemt met het ontvangen van een zorgtoewijzing voor verblijf het dossierhouderschap voor de betreffende cliënt op zich. 3.2 Vormen verblijfszorg We onderscheiden een 5-tal situaties voor verblijfszorg, te weten: 1. Volledig verblijf: 2. Volledig verblijf met zorg thuis 3. Kortdurende verblijf 4. Volledig pakket thuis( VPT) 5. Partneropname We veronderstellen dat de bovenstaande verblijfsvormen algemeen bekend zijn. Specifieke aandachtpunten worden hierna beschreven Volledig verblijf met zorg thuis Bij volledig verblijf met zorg thuis beschikt de cliënt over een indicatie voor een ZZP (al dan niet met dagbesteding) en heeft geen indicatie voor extramurale zorg. De cliënt gaat voor 4, 5 of 6 etmalen per week wonen in een verblijfsvoorziening, ongeacht de duur ervan, en benut op de resterende etmalen zorg thuis. De zorgaanbieder die de verblijfszorg levert moet ook de zorg in de thuissituatie financieren/coördineren voor de resterende etmalen dat de cliënt in de thuissituatie verblijft. 4

8 In de onderstaande tabel staat een voorbeeld uitgewerkt. Indicatiebesluit realisatie in verblijfsinstelling Zorg thuis MAZ Declareren Eigen Bijdrage ZZP kl 4 4 dagen 0 dagen 4 dagen 4 dagen ZZP 4 dagen intramuraal ZZP kl 5 5 dagen 0 dagen 5 dagen 5 dagen ZZP 5 dagen intramuraal ZZP kl 5 4 dagen 1 dag 5 dagen 5 dagen ZZP 5 dagen intramuraal ZZP kl 5 4 dagen 0 dagen 4 dagen 4 dagen ZZP 4 dagen intramuraal ZZP kl 7 6 dagen 1 dag 7 dagen 7dagen ZZP 7 dagen intramuraal ZZP kl 7 7 dagen 0 dagen 7 dagen 7 dagen ZZP 7 dagen intramuraal ZZP kl 7 5 dagen 2 dagen 7 dagen 7 dagen ZZP 7 dagen intramuraal ZZP kl 7 0 dagen 7 dagen VPT 7 dagen VPT 7 dagen VPT 7 dagen intramuraal (laag) Kortdurend Verblijf (logeren in een instelling) Vanaf 1 januari 2011 is beroep op kortdurend verblijf alleen mogelijk op basis van een afgewogen oordeel of de cliënt behoefte heeft aan zorg met permanent toezicht. Deze nieuwe regelgeving is van toepassing op nieuwe indicaties en herindicaties. Op indicaties afgegeven voor 1 januari 2011 konden cliënten logeerdagen opsparen om deze dan in een wat langere aangesloten periode te verzilveren, zonder dat dit gevolgen had voor hun indicatiebesluiten. Sinds 1 januari 2011 is dat niet meer mogelijk. Kortdurend Verblijf kan ook niet meer gepaard gaan met behandeling. Voor meer informatie over de aanspraak Kortdurend Verblijf zie de CIZ Indicatiewijzer Toelichting op de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2012 ( In de bijlage staat de instructie beschreven hoe om te gaan met kortdurend verblijf Partneropname V&V De partner van een cliënt met een ZZP op somatische of psychogeriatrische grondslag mag meeverhuizen. Het CIZ kan naast het partnerverblijf ook extramurale functies indiceren. Indien de partner gebruik maakte van zorg in de thuissituatie dan wordt deze aanspraak door het CIZ toegevoegd aan de ZZP0 registratie. Alleen in combinatie met ZZP0 is het mogelijk dat er een samenloop is van een ZZP en extramurale functies/klassen Volledig pakket thuis (VPT) Een cliënt met een verblijfsindicatie kan kiezen voor het volledig pakket thuis, aangeduid als VPT. Het VPT kan geleverd worden door zorgaanbieders die hierover contractafspraken met het zorgkantoor hebben gemaakt. De regeling is uitgewerkt door de NZa in de beleidsregel VPT (2012: ) 5

9 4 Zorglevering Dit hoofdstuk bevat richtlijnen om op doelmatige wijze een zorgarrangement samen te stellen voor cliënten met een ZZP. 4.1 Uitgangspunten: 1. De zorgaanbieder neemt binnen 2 werkdagen na ontvangst van de zorgtoewijzing contact op met de cliënt om afspraken te maken over de zorgverlening. 2. De voorkeur van de cliënt is in principe leidend bij het toewijzen van overbruggingszorg 3. Leveringsstatussen uniform toegepast (Zie bijlage leveringsstatussen) 4.2 Te leveren zorgzwaartepakket is gelijk aan geïndiceerd zorgzwaartepakket De zorgaanbieder levert de geïndiceerde en toegewezen zorg als: Uit overleg met de cliënt blijkt dat de toegewezen zorg overeenkomt met de daadwerkelijke zorgvraag van de cliënt én De zorgaanbieder hiervoor is gecontracteerd De zorgaanbieder maakt in afstemming met de cliënt een individueel zorgleefplan. Hierin wordt vastgelegd hoe het zorgzwaartepakket wordt in gevuld. 4.3 Te leveren zorgzwaartepakket wijkt af van geïndiceerd zorgzwaartepakket Is een aanbieder gecontracteerd voor het geïndiceerde ZZP dan wordt gesproken over een instellingseigen ZZP. Is een aanbieder niet gecontracteerd voor een geïndiceerd ZZP dan is er sprake van een instellingsvreemd ZZP. Heeft de cliënt voorkeur voor een aanbieder die niet is gecontracteerd voor het geïndiceerde ZZP, dan moet de dossierhouder de cliënt hierover informeren. In overleg met de cliënt kan dan gekeken worden of er een alternatief instellingseigen ZZP kan worden ingezet. Of er een alternatief ZZP kan worden ingezet is afhankelijk van het: Kostenaspect: het alternatieve ZZP mag qua kosten niet duurder uitkomen dan het geïndiceerde ZZP o Zie bijlage Kostenaspect alternatief ZZP Zorginhoudelijke karakter van het ZZP (niet elk ZZP mag als alternatief pakket worden geboden voor het oorspronkelijk geïndiceerde ZZP) o zie bijlage Zorginhoudelijk aspect alternatief ZZP Komen de aanbieder en de cliënt een ander ZZP overeen dan is geïndiceerd, dan moet deze afspraak worden vastgelegd in het zorgleefplan Mutatiebericht (AAT) bij afwijking geïndiceerd Komt de aanbieder met de cliënt overeen dat er een ander ZZP wordt geleverd dan oorspronkelijk geïndiceerd, dan moet de aanbieder een aangepaste zorgtoewijzing aanvragen Kan de aanbieder het alternatief toegewezen ZZP direct leveren, dan meldt de aanbieder de cliënt in zorg met een MAZ-bericht. Kan de aanbieder het alternatieve ZZP niet direct leveren dan wordt er een AAT aangevraagd op de regulier toegewezen (en geïndiceerde) ZZP. Het is in AZR namelijk niet mogelijk om op een alternatief toegewezen ZZP, overbruggingszorg aan te vragen. 6

10 4.4 Er kan geen passend zorgarrangement worden geleverd door de voorkeuraanbieder Kan de aanbieder geen passend intramuraal zorgarrangement leveren, dan zoekt de dossierhouder in overleg met de cliënt naar een andere zorgaanbieder. Is er een alternatieve aanbieder gevonden dan wordt de zorgtoewijzing via een MUT 21 overgedragen naar de nieuwe aanbieder. Komt de zorgaanbieder er samen met de cliënt niet uit dan zal de zorgtoewijzing terug genomen worden door het zorgkantoor. Het zorgkantoor zoekt dan afstemming met cliënt voor een andere passende zorgaanbieder. 4.5 ZZP onbepaald Cliënten die op 1 augustus 2011 nog beschikten over een geldige functiegerichte verblijfsindicatie beschikken vanaf 1 augustus 2011 over een ZZP-onbepaald. In AZR zijn deze pakketten te herkennen als zijnde ZZP X pakketten. De aanbieder zet in overleg met de cliënt een bepaald ZZP in. Handvatten hiervoor liggen in de primaire grondslag en de omvang van de oorspronkelijk geïndiceerde functies. Wijzigt na opname de zorgvraag, dan moet er een nieuwe indicatie (bepaald ZZP) bij het CIZ worden aangevraagd. 4.6 Opnamewens: Te leveren zorgzwaartepakket kan niet direct geleverd worden Overbruggingszorg Een cliënt met een ZZP-indicatie kan veelal niet direct in de verblijfsvoorziening terecht, maar komt op een wachtlijst. Dan geldt dat de zorgaanbieder ruimte heeft voor het regelen van overbruggingszorg tijdens de wachtperiode tot opname Omzettingtabel als hulpmiddel Voor het regelen van overbruggingszorg kan de omzettingstabel als handvat worden gebruikt.* Met behulp van deze tabel wordt het ZZP vertaald naar een combinatie van in te zetten functies met bijbehorende klasse. De zorgtijd van het ZZP correspondeert daarbij met de optelsom van de klassengemiddelden. De omzettingstabel kan de zorgaanbieder daarmee helpen bij de Aanvraag Aangepaste Toewijzing (AAT). Dit geldt ook voor de situatie dat de verzekerde het verblijf niet wenst te verzilveren. Belangrijk is dat de omzettingstabel flexibel wordt ingezet. Ofwel in de intramurale setting is het ZZP als integraal pakket bepalend en niet de combinatie van functies die in de landelijke omzettingstabel is vastgelegd. De cliënt maakt met de aanbieder afspraken over de beste kwaliteit van zorg binnen het pakket. Klik hier voor de actuele versie van de omzettingstabel <zoeken naar omzettingstabel 2012> Voorbeeld: Een persoon met gevorderde dementie heeft recentelijk zijn partner verloren en juist die partner bood een aanzienlijk deel van de dagelijkse begeleiding. De familie vraagt daarop een indicatie voor verblijfszorg aan. De persoon krijgt een indicatie als ZZP-4. Stel: de gewenste intramurale zorg is pas over drie maanden beschikbaar. Gedurende die periode kan met de zorgtijd van ZZP-4 de vereiste zorg thuis worden geleverd. Maar wellicht is de ZZP-zorgtijd die toereikend is in een geclusterde setting niet voldoende in de situatie van alleen thuis wonen. Er is bijvoorbeeld meer begeleiding nodig, eventueel in de vorm van deelname aan dagvoorzieningen. In dit soort situaties is het probleem als volgt: het zorgkantoor heeft weliswaar de bevoegdheid om in die overbruggingsperiode extra zorg te bieden, maar heeft niet de informatie die daarvoor nodig is een omzettingstabel voor het ZZP voorziet niet in de noodzakelijke informatie over de extra zorg die in de overbruggingsperiode nodig is het zorgkantoor kan niet per persoon zelf beoordelen of extra zorg is geboden en 7

11 zo ja, hoeveel het CIZ heeft niet de mogelijkheid, ten behoeve van dit type situaties een tweede indicatie, naast de reguliere indicatie, af te geven voor de overbruggingsperiode. Daarom is een andere oplossing uitgewerkt Afspraken Afhankelijk van uitspraak Zorginkoop 1. De genoemde ruimte geldt voor een begrensde periode, in relatie tot wachttijden voor de relevante verblijfsvoorzieningen. Het uitgangspunt is dat de uitloop - ruimte binnen een ZZP maximaal drie maanden kan duren. 2. Dan mag de aanbieder gedurende maximaal drie maanden vanaf de aanvang van de zorgindicatie de extra tijd boven het ZZP-gemiddelde leveren (uitloop naar de bovenkant van de klassen). Indien noodzakelijk, bezien vanuit de wachttijd in de regio, is verlenging met nog eens maximaal drie maanden mogelijk. De aanbieder vraagt het zorgkantoor toestemming voor die verlenging. Het zorgkantoor moet die expliciet geven. Speelruimte Afhankelijk van uitspraak Zorginkoop Spelregels Voor de geschetste systematiek gelden enkele spelregels. Die liggen in het verlengde van algemene afspraken die zorgkantoren met aanbieders hebben gemaakt. Hierbij zijn de volgende spelregels opgenomen: Specifieke spelregels voor behandeling individueel er is behandeling geïndiceerd in het ZZP er is een duidelijk gediagnosticeerd probleem de behandeling is resultaatgericht de behandeling is kortdurend (c.a. 3 mnd) het aantal behandelingen is in aantal en omvang beperkt er is vooraf contact met onze afdeling zorgbemiddeling die na instemming de functie behandeling accordeert de zorgverzekering dekt de behandeling niet Persoonsgebonden budget Voor verblijfszorg als zorg in een intramurale instelling kan geen PGB worden toegekend. Wél is een PGB mogelijk als mensen met een ZZP-indicatie thuis blijven wonen. Voor het PGB wordt een andere vertaaltabel, de zogenaamde toekenningstabel van het CVZ gehanteerd. Hierin staat beschreven wat er wel en niet omgezet kan worden. 8

12 Deze tabel is te vinden op de website van het CVZ: toekenningstabel-2012-v2.pdf 4.7 Geen opnamewens Indien een cliënt geen opnamewens heeft, wenst deze de indicatie voor een ZZP niet te verzilveren. Mogelijk wenst cliënt wel extramurale zorg als alternatief. Deze wens van de cliënt wordt aan de zorgverzekeraar kenbaar gemaakt middels een AW39 met mutatiecode 12 in combinatie met leveringsstatus einde zorgvraag. Extramurale zorg wordt als alternatief in functies en klassen aangevraagd Extramurale zorg binnen ruimte van de ZZP-indicatie Uitgangspunten: Afhankelijk van uitspraak Zorginkoop 9

13 5 Dossierhouder 5.1 Wanneer is sprake van dossierhouderschap? Bij het indiceren wordt door het CIZ gevraagd naar de zorgaanbieder van voorkeur van de cliënt. De 1e e zorgaanbieder van voorkeur ontvangt de zorgtoewijzing en organiseert de levering van de zorg.. In het geval van een verblijfsindicatie kunnen zich twee situaties voordoen: Cliënt wil de geïndiceerde zorg (nog) niet. Aanbieder van voorkeur kan de geïndiceerde zorg nog niet leveren. Zolang een cliënt wacht op een plaats bij de zorgaanbieder van voorkeur, blijft het dossierhouderschap bij deze voorkeuraanbieder. 5.2 Taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder 1. De dossierhouder is de (verblijfs)aanbieder aan waar de verblijfszorg is toegewezen. 2. De dossierhouder is verantwoordelijk voor tijdige inzet van noodzakelijke en passende zorg. 3. De dossierhouder communiceert zowel met de cliënt als met het zorgkantoor over de levering van zorg. 4. De dossierhouder neemt contact op met de zorgaanbieder die betrokken was bij de zorglevering van het eventueel oude indicatiebesluit voor overdracht van het cliëntdossier. 5. De dossierhouder bewaakt de urgentie van de situatie van de cliënt en onderneemt actie waar nodig. 6. Wanneer de dossierhouder het geïndiceerde ZZP nog niet kan leveren of cliënt wenst (nog) geen opname dan draagt de dossierhouder zorg voor eventuele overbruggingszorg. 7. Bij overbruggingszorg heeft de dossierhouder regelmatig contact met de wachtlijstcliënt en betrokken zorgaanbieders. 5.3 Wanneer stopt het dossierhouderschap? Het dossierhouderschap stopt op het moment dat de cliënt uit zorg gaat, de juiste meldingen in AZR zijn gedaan en eventuele nazorg goed geregeld is. Zijn er vervolgens wijzigingen in deze nazorg dan zijn de dan betrokken zorgaanbieders verantwoordelijk voor de communicatie met de cliënt en het zorgkantoor. 5.4 Verandering van dossierhouder Wanneer de cliënt, terwijl hij al overbruggingszorg ontvangt, wil wijzigen van dossierhouder dan is dit mogelijk. Overbruggingszorg wordt in de meeste gevallen gecontinueerd en daarom is het onwenselijk dat er diverse berichten heen en weer worden gestuurd om in feite dezelfde situatie te creëren van overbruggingszorg. Taak van de nieuwe dossierhouder is ten alle tijde om contact op te nemen met de cliënt en te vragen of de bestaande overbruggingszorg naar wens is en zo niet deze vanuit de verantwoordelijkheid van de nieuwe dossierhouder aan te passen. De overbruggingszorg zal dus niet worden ingetrokken. 10

14 6 Bijzondere aandachtspunten (-) 6.1 Klachten van cliënten Wat gebeurt er als de cliënt meldt dat de aanbieder niet de zorg biedt die bij het ZZP hoort? Een eventuele klacht start met verwijzing naar de interne klachtenprocedure van de zorginstelling. De instelling legt met de cliënt een zorgleefplan vast; daarin staat wat er gedurende de week gedaan wordt. Activiteiten als hulp bieden bij zich wassen en kleden of begeleiden bij beperkte redzaamheid zijn concreet benoemd. Maar aan die activiteiten zijn geen gedetailleerde urenspecificaties verbonden. Cruciaal vanuit de aanspraken is dus of het bij het ZZP horende zorgleefplan wordt geëffectueerd. 11

15 7 Bijlage spoedzorg en zorgweigering Er komt een apart protocol spoedzorg <verwijzing naar xxx>. Nog opnemen: 1. bijlage normen tijdige zvl (deel III, pag 5, art. 3) 2. procedure zorgweigering en beëindiging 3. procedure klantenstop WMG check -> afstemmen met Marijke 12

16 8 Definitielijst Sectorvreemd instellingsvreemd Dossierhouder Bureau Jeugdzorg Dossierhouder extramuraal; geen harde eis maar in de regel de za die het meeste zorg regelt ( De overheid heeft aan de Bureaus Jeugdzorg (BJZ) de bevoegdheid verleend om indicaties voor AWBZ-zorg te geven, toegespitst op personen van 0 tot 18 jaar (tot 23 jaar voor jongeren die al in zorg zijn) met grondslag psychiatrie. <CVZ definities overnemen vanuit BEP cq handboek AZR> 13

17 9 Bijlage belangrijke websites 1. De beschrijving van de zorgzwaartepakketten en de gebruikersgidsen zijn te vinden op 2. De beleidsregels, nadere regelingen, circulaires en factsheets van de NZa over de zorgzwaartebekostiging zijn opgenomen op dossier zorgzwaartebekostiging. 3. De CIZ-beleidsregels indicatiestelling 2012 zijn te vinden op 4. De spelregels van AZR zijn te vinden op de site van het CVZ 5. De ZZP-vertaaltabel 2012 van het CVZ is te vinden op 6. Eigenbijdrage regeling 14

18 10 Nog te verwerken tekst 10.1 Dagbesteding Voor de sectoren GZ en GGZ kan dagbesteding apart worden geïndiceerd naast het ZZP. (Binnen de sector V&V is dagbesteding integraal onderdeel van het ZZP.) Doordat de component dagbesteding apart geïndiceerd kan worden, heeft de cliënt de mogelijkheid deze zorg van een andere aanbieder af te nemen dan van de aanbieder waar de cliënt verblijft. Verblijft de cliënt bij een aanbieder en neemt deze daar de dagbesteding gedeeltelijk af, dan wordt het ZZP en de functie begeleiding Groep aan de verblijfsaanbieder toegewezen. Hier blijft het construct van hoofd- en onderaannemer van toepassing. De verblijfsaanbieder doet zowel een MAZ voor het ZZP als de Begeleiding groep. Verblijft de cliënt bij een aanbieder en neemt deze de gehele dagbesteding af bij een andere aanbieder, dan is er sprake van 2 hoofdaannemers. Beide aanbieders doen een MAZ voor de toegewezen zorg. De cliënt kan in deze situatie overigens ook kiezen voor een PGB voor dagbesteding. (Let op: vraag HBR wat met de financiële component kortdurende opname ) 10.2 Opeenvolgende ZZP-indicaties Cliënten waarvan bekend is dat hun indicatie van beperkte duur is (bijvoorbeeld reactivering) en dat daarna een andere zorgzwaarte aan de orde is, ontvangen soms van het CIZ opeenvolgende indicaties. Bijvoorbeeld een cliënt die na intensieve reactivering thuis verder revalideert, ontvangt voor zes maanden ZZP VV9 en daarna een extramurale indicatie. Of een cliënt die na ziekenhuisopname nog niet behandeld kan worden (bijvoorbeeld bij gips, indicatie voor laag ZZP VV), en daarna een intensieve revalidatie start (indicatie ZZP VV9). Opmerking CZ: de geschetste situaties kunnen ook binnen 1 indicatiebesluit worden afgegeven (hiervoor zijn niet altijd 2 indicatiebesluiten aanwezig). Het tijdstip waarop de nieuwe indicatie van start gaat, strookt niet altijd met de praktijk (voorbeeld hiervan is een cliënt die eerder naar huis kan). Op basis van de situatie van de cliënt wordt de zorgtoewijzing zo nodig aangepast. De zorgaanbieder dient hiervoor contact op te nemen met het zorgkantoor. Het zorgkantoor toetst de aanvraag. Als de aanvraag akkoord is wordt op basis van het actuele indicatiebesluit (ZZP VV 9) een alternatieve zorgtoewijzing aan gemaakt. De aanbieder kan hierdoor deze alternatieve zorg tot de einddatum van het oorspronkelijk geïndiceerde indicatie (zijnde ZZP VV9) mag leveren. Vervolgens geldt de daaropvolgende indicatie en toewijzing Administratieve zorgtoewijzing Een administratieve zorgtoewijzing is een zorgtoewijzing waarmee aangegeven wordt dat de zorgaanbieder de kamer vrij mag houden voor terugkeer van de cliënt. Dit is bijvoorbeeld van toepassing in de situatie dat de cliënt tijdelijk naar een andersoortige AWBZ instelling verhuist. De cliënt verhuist dan tijdelijk van een verblijf instelling zonder behandeling naar een verblijf instelling met behandeling, bijvoorbeeld voor revalidatie. Na de revalidatieperiode keert de cliënt weer terug naar de eerste instelling. De eerste instelling houdt de kamer van de cliënt aan, kan hier niemand anders plaatsen en mag hiervoor dan ook kosten declareren op naam van de cliënt. Dit laatste is mogelijk via de administratieve zorgtoewijzing. 15

19 Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf met behandeling komen in aanmerking voor bekostiging van tijdelijke afwezigheid voor een maximum van 14 dagen. Dit maximum geldt niet in het geval van een ziekenhuisopname als er een terugkeer garantie is. Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf zonder behandeling komen in aanmerking voor (volledige?) bekostiging van de tijdelijke afwezigheid. 16

20 11 Bijlage: werkwijze behandeling individueel Werkwijze functie behandeling individueel (BHIND) BHIND kan op 2 manieren door de klant verzilverd worden. 1. CIZ heeft een extramurale indicatie geïndiceerd voor de functie BHIND. 2. CIZ heeft een ZZP met behandeling geïndiceerd, maar de klant wil/kan niet opgenomen worden. In deze periode kan de functie BHIND aangevraagd worden voor extramurale behandeling. Om een aanvraag BHIND af te kunnen werken dient antwoord gegeven te worden door de aanvrager op onderstaande vragen: 1. Wie is de eindverantwoordelijke? 2. Wordt de cliënt besproken in een Multidisciplinair overleg en wie zijn daarbij aanwezig? 3. Welke behandeling/methodiek wordt toegepast? 4. Hoeveel uur per week gaat de cliënt behandeling krijgen? 5. Hoe lang gaat de behandeling duren? 6. Waar wordt de behandeling gegeven? 7. Welke prestatie wordt gedeclareerd (zie prestatiebeschrijving extramurale zorg)? Hieronder staat per vraag waaraan het antwoord moet voldoen. 1. Wie is de eindverantwoordelijke? De eindverantwoordelijke moet een behandelaar zijn. Veel voorkomend is AVG en SO (specialist oudergeneeskunde), maar ook gedragswetenschappers worden genoemd. 2. Wordt de cliënt besproken in een Multidisciplinair overleg? Hierop moet het antwoord "Ja" zijn. De aanwezigen moeten behandelaars zijn, met evt. toevoeging van een teamleider/manager. 3. Welke behandeling/methodiek wordt toegepast? Veel voorkomende aanvragen zijn: Functionele diagnostiek IOG PMT BH paramedisch BHZG PPG / Casemanagement BHIND bij scheiden wonen/zorg 4. Hoeveel uur per week gaat de cliënt behandeling krijgen? Dit is afhankelijk van de gevraagde behandeling. Voor de meeste behandelingen wordt 2-4 uur per week gevraagd. 17

21 5. Hoe lang gaat de behandeling duren? Vaak worden lange periodes aangevraagd. Echter wordt per behandeling gekeken wat de termijn is. Veel voorkomend zijn 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar. 6. Waar wordt de behandeling gegeven? De behandeling dient plaats te vinden in een individuele ruimte. Dit kan thuis bij de klant, op kantoor behandelaar of in een oefenzaal zijn. Aanvragen voor op dagbesteding worden afgekeurd. 7. Welke prestatie wordt gedeclareerd (zie prestatiebeschrijving extramurale zorg)? BHIND kan op de volgende prestaties gedeclareerd worden: BH Basis H328 BH gedragswetenschapper H329 BH paramedisch H330 BH (J)LVG H325 BH IOG H334 BH SGLVG H326 (Bij geen enkele aanbieder afgesproken in 2012) BH Family First (J) LVG H331 BH ZG H332 en H333 ad 3. Welke behandeling/methodiek wordt toegepast? Binnen de bovengenoemde prestatie kunnen allerlei aanvragen voor BHIND binnenkomen. De meest voorkomende vormen van behandelingen zijn hieronder weergegeven. Functionele diagnostiek IQ bepaling Opstellen van dagprogramma Toestemming: uur totaal 3 maanden IOG PMT Intensieve orthopedagogische gezinsbehandeling Toestemming: 4 uur per week 6 maanden Psychomotore therapie Toestemming: 1 uur per week 1 jaar BH paramedisch Logo, fysio, Ergo 18