FORENSISCH PSYCHIATRISCH ONDERZOEK P..VAN XXXX

Transcriptie

1 Jeugd/civiel/kind/psychiater/schrijfwijzer FORENSISCH PSYCHIATRISCH ONDERZOEK Betreffende: P..VAN XXXX [voornamen voluit met kleine letters/achternaam (+ voorvoegsel) hoofdletters] Geboren: Te: Wonende: [dag.maand.jaar] [plaats, land] [straat, nr, postcode, plaats] Opdrachtgever : [naam, functie) Instelling : Arrondissement : weghalen wat niet van toepassing is Hof : Deskundige : [naam], [psychiater] Datum : [dag.maand.jaar] 1

2 CIVIELRECHTELIJK ONDERZOEK Op verzoek van mr..., kinderrechter in het arrondissement.., of.. van de Raad voor de Kinderbescherming., of Jeugdzorg.., gezinsvoogdij-instelling, heeft ondergetekende (weghalen wat niet van toepassing is) XXXXXXX (Kinder- en jeugd)psychiater, na inzage van de stukken een onderzoek ingesteld naar het psychiatrisch toestandbeeld van P VAN XXXXX [voornamen kleine letters/achternaam (+ voorvoegsel) hoofdletters] Geboren te op. Wonende te Nationaliteit. Ten tijde van dit onderzoek verblijvend. Probleemanalyse en aanleiding onderzoek Neem hier over de probleemanalyse en aanleiding voor het onderzoek zoals dit door de opdrachtgever is genoemd in de aanvraag Vraagstelling: Alle vragen van de aanvragende instantie hier noemen in klein lettertype:.. Beschikbare en geraadpleegde stukken - Samenvatting en probleemanalyse - Onderzoek Raad voor de Kinderbescherming d.d. - (Oude) rapportages, Hulpverleningsverslagen van de GVI, correspondentie psychiatrische behandelingen. 2

3 Indien van toepassing: In de onderhavige zaak werd tevens een onderzoek gedaan door, Gezondheidszorgpsycholoog. De bevindingen van het onderzoek zijn neergelegd in het onderstaand RAPPORT 1. VERANTWOORDING ONDERZOEK EN ONDERZOEKSOPZET Datum ontvangst schriftelijk verzoek van het NIFP om te rapporteren. Data, plaats en tijdsduur van gesprekken en met wie is gesproken. Vermelden of de vraagstelling met de betrokkene(n) is besproken. Gebruik informanten. Heeft de opdrachtgever of de onderzochte verzocht om informanten in het onderzoek te betrekken, of is op eigen initiatief gebruik gemaakt van informanten. Ook kunnen informanten op eigen initiatief contact zoeken met de rapporteur. Zo ja, welke informanten zijn bij het onderzoek betrokken en geef hiervan de motivatie. Vermeld de namen van deze informanten en de toestemming. Gebruikte vragenlijsten. Opgevraagde schriftelijke informatie [GGZ, huisarts, NIFP, BJZ,GVI, etc] Gevoerd overleg [Raad voor de Kinderbescherming, BJZ, GVI, jeugdinrichting, mederapporteur, GGZ, NIFP,etc.] Verricht aanvullend onderzoek [somatisch/lab./eeg, etc] Indien van toepassing: Rolverdeling/overleg psychiater/psychiater in opleiding Rolverdeling/overleg psychiater/psycholoog Geef aan of er overleg is geweest met de eventuele mederapporteur en opdrachtgever en de aard van dit contact. 2. SAMENVATTING BESCHIKBARE STUKKEN Vermelding van de voor het onderzoek relevante informatie uit de stukken. Geef hierbij aan uit welke stukken en door wie de informatie is verstrekt. Gedacht kan worden aan korte beschrijving van de ontwikkeling van het kind en het gezinssysteem, chronologie belangrijke (feitelijke) gebeurtenissen, eerdere hulpverlening/behandeling/diagnostiek en het effect hiervan, reden aanvragen onderzoek, aanleiding ontstaan problematiek. 3

4 3. MEDEWERKING AAN HET ONDERZOEK Indien aan de orde, vermelden van weigering, opgegeven redenen, onderbouwing eventuele pathologische weigering, standpunt onderzoeker en eventuele aanbeveling voor onderzoeksvorm die wel tot een rapportage zal kunnen leiden. Indien aan de orde vermelden evt. bedreiging. 4. ONDERZOEK NAAR HET FUNCTIONEREN Verslag gesprek(ken) jeugdige (waarin aan de orde kan komen): [Geen interpretaties, geen commentaar, alleen functionele citaten] Zelfbeschrijving en ontwikkelingsanamnese (eventueel ook seksuele anamnese) Beschrijving anderen (door betr. van gezin, ouders, naasten zoals vrienden en vriendinnen) Psychopathologie (uitvragen psychopathologische kenmerken). Vrije tijd en belangstellingen (derde milieu met o.a. sport en clubs, geldgebruik). School en werk (functioneren, prestaties, schorsingen, stages/(bij)banen) Middelengebruik (zie 6: wat en hoeveel, sinds wanneer, geldgebruik) Familiaire belasting (zie 5: voor psychiatrische ziekten, verslaving, uithuisplaatsing, justitiecontacten) Medicatiegebruik Verslag observatie spelkamer (indien van toepassing) Verslag interactieobservatie (indien van toepassing) Verslag gesprek(ken) (stief/pleeg)ouders (waarin aan de orde kan komen): Indruk van ouders en huishouding (indien huisbezoek) door de onderzoeker kort vermelden Ontwikkelingsanamnese Gezinsanamnese Pedagogische anamnese Biografische anamnese (stief/pleeg)vader Biografische anamnese (stief/pleeg)moeder, Relatie ouders Relatie met sibs School (functioneren, prestaties, schorsingen en stages/(bij)banen) Ervaring met eerdere hulpverlening Familiare belasting (zie 5: voor psychiatrische ziekten, verslaving, uithuisplaatsing, justitiecontacten) Medicatiegebruik 4

5 Informatie anderen (Allen apart vermelden.) Leerkrachten (gedrag en functioneren), andere familieleden. Evt. werkgever, evt. behandelaar, gezinsvoogd Informatie (jeugd/behandel)inrichting/psychiatrische jeugdkliniek Hoe wordt betr. ervaren. Beheersproblemen? Zelfverzorging. Kamerverzorging. Gedrag en contact met leiding/medepupillen. Deelname activiteiten? Bezoek naasten? Hoe verlopen de vrije weekeinden? Drugsgebruik? Contact ouders? 5. SPECIËLE PSYCHIATRISCHE ANAMNESE Klachtenanamnese, voorgeschiedenis, psychiatrische opnames of behandelingen, familiaire belasting in psychiatrie (aandoeningen, behandelingen, handicaps) 6. GEZONDHEIDS- EN VERSLAVINGSANAMNESE Somatische anamnese Mening betr. en informatie van huisarts inclusief gezin van herkomst (dit soms niet vermelden). Aandoeningen, behandelingen, gebreken, handicaps Verslavingsanamnese Middelengebruik, duur, intensiteit, behandelingen, geldgebruik en geldbehoefte 7. ONDERZOEK NAAR HUIDIGE PROBLEEMSTELLING Wat meldt betrokkene over de aanloop tot, de totstandkoming van en het verdere beloop rond de probleemstelling of aanleiding tot het onderzoek. Hier dienen de elementen verzameld en beschreven te worden die van belang zijn voor de forensische beschouwing. Denk bijvoorbeeld aan: wat vertelt onderzochte over de feitelijke gebeurtenissen (aanloop tot, totstandkoming van en beloop)? Hoe verklaart hij of zij eventuele afwijkingen van het huidige verhaal met de stukken of dat van anderen? Wat is de verklaring en houding over de probleemstelling en hoe en wat is de relatie met anderen/naasten? Hoe wordt de huidige situatie ervaren? Aanwezigheid reactieve (depressieve) problemen? Wat zijn de opvattingen van betrokkene over de toekomst en beslissing rechtbank. Had het anders kunnen lopen? Hoe is het in toekomst te voorkomen (alternatief scenario)? 8. PSYCHIATRISCH ONDERZOEK IN ENGERE ZIN Beschrijving betr. in voorkomen en eerste indrukken. Houding t.a.v. onderzoek. Verloop van onderzoek. Contact- en interactiekenmerken. Anamnestische gegevens psychische klachten (zie eerder). 5

6 Niveau van taalontwikkeling en motorische, emotionele, cognitieve en morele ontwikkeling. Aanwezigheid van tics, dwangverschijnselen. Psychomotoriek aandacht, concentratie, afleidbaarheid, impulsiviteit. Stemming en affect. Functioneel onderzoek (bewustzijn, concentratie, geheugen, oriëntatie, waarneming, denken, stemming, affect, objectrelaties naasten en peers, gehechtheid, antisociale identificaties en idealen (identificatie of legitimatie van geweld), gewetensontwikkeling (rekening kunnen houden met anderen, empathie, evt. wroeging, kilheid) & Ik-ideaalontwikkeling, (seksuele) identiteit en identificatie, gevoel van eigenwaarde, afweermechanismen, coping). 9. AANVULLEND PSYCHIATRISCH EN SOMATISCH ONDERZOEK (indien aangewezen) Algemeen lichamelijk onderzoek, neurologisch onderzoek, laboratoriumonderzoek, beeldvormend onderzoek, (semi-) gestructureerde vragenlijsten 10. DIAGNOSTISCHE OVERWEGINGEN Wat is er met de jeugdige aan de hand? Beschrijvende diagnose en differentiaal diagnostische overwegingen. Beschouwing over eventueel aan- of afwezige psychiatrische problematiek met etiologische overwegingen en het betrekken van de opvoeding door en eventuele pathologie van de ouders. Beschouw eventuele reactieve aspecten. Beschrijving ontwikkelingsniveau van de onderzochte (moreel, cognitief, sociaal, emotioneel) en ontwikkelings(on)mogelijkheden (visie op toekomst) in relatie tot functioneren in de drie leefdomeinen (thuis, school/werk, peers). Systeemdiagnose vermelden indien dit relevant is voor het onderzoek. Beperking van onderzoek vermelden. DSM-IV classificatie vermelden in voetnoot en klein: Classificatie DSM-IV (Classificatiesysteem psychische stoornissen) 11. FORENSISCH PSYCHIATRISCHE BESCHOUWING Beschrijf de samenhang tussen eventuele pathologie van de jeugdige en de gezinsproblematiek en mogelijkheden van de ouder(s) om de jeugdige (thuis) op te voeden en/of met de jeugdige om te gaan. Ga hierbij in op eventuele gezinspathologie en/of relatieproblematiek. Schets het eventuele dilemma Classificatie DSM-IV As I (Klinische stoornissen of reden van zorg): As II (Persoonlijkheidsstoornissen): As III (Somatische aandoeningen): As IV (Psychosociale en omgevingsproblemen): As V (Algehele beoordeling van het functioneren): Huidig: Hoogst afgelopen jaar: 6

7 waarin de jeugdige en de ouders zitten en het effect hiervan op de jeugdige. Schets de keuzemogelijkheden en de verwachte effecten hiervan op de jeugdige en de leden van het gezin. Schenk naast risicofactoren aandacht aan de beschermende factoren. Vermeld hier geen nieuwe informatie. 12. BEANTWOORDING VAN DE VRAAGSTELLING Herhaal de vragen van de opdrachtgever, waarbij in de beantwoording kort wordt ingegaan op diagnostiek en beschouwing. Verwijs naar voorgaande indien dit te lang wordt, aangezien herhalingen zoveel mogelijk vermeden dienen te worden. De beantwoording dient wel volledig te zijn, dit is de crux van het rapport. N.B. Van belang bij de beantwoording van vragen over interventies is of de praktische haalbaarheid van de aanbevelingen getoetst zijn (wat is wenselijk, maar ook wat is mogelijk), dan wel wie nog meer uitsluitsel over de haalbaarheid zal kunnen geven 13. OVERLEG MEDERAPPORTEUR Beschrijf hier overeenstemming of verschillen. Licht toe. 14. OVERLEG GEZINSVOOGDIJ/RAAD VD KINDERBESCHERMING/BEHANDELAAR Beschrijf hier -indien de onderzochte toestemming heeft gegeven tot overleg- wat het overleg heeft opgeleverd en meld wat de haalbaarheid en wat de voorwaarden zijn voor begeleiding of behandeling. (Zorg voor afstemming). Noteer namen en afspraken. Wanneer een instelling opdrachtgever is, kan geen overleg plaatsvinden. 15. BESPREKING MET BETROKKENE/OUDERS EN REACTIE OP DE RAPPORTAGE De rapportage moet aan de betrokkene en de ouders ter lezing worden aangeboden. Vermeld hier wat betrokkene en ouders vinden van de bevindingen en wat de reactie is op de conclusie en het advies. Vermeld op welke manier de bespreking heeft plaats gevonden. Dagtekening (plaats,datum) Naam, discipline en handtekening deskundige 7