Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Rapport inspectieonderzoek Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Amsterdam, 10 juli 2014 V

2

3 verschil Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 1 10 juli 2014 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding Onderzoek Toetsingskader 5 2 Conclusies/oordeel Inleiding Melden en onderzoeken van art. 4a Kwaliteitswet zorginstelling calamiteiten is nog immer een punt van discussie in het Diakonessenhuis Cultuur 1 - naleven afspraken / normen en patiëntenrechten De uitvoering van het plan Crew Resource Management (CRM) laat lang op zich wachten deelname aan IFMS was marginaal en te rooskleurig voorgesteld Cultuur 2 in perceptie tussen de raad van toezicht, de raad van bestuur en het bestuur medische staf over de cultuur van de medisch specialisten Het voortvarend door de raad van bestuur ingezet extern onderzoek verloopt (te) traag Governance 16 3 Handhaving 19 4 Resultaten / bevindingen Inleiding Melden en onderzoeken van calamiteiten art. 4a Kwaliteitswet zorginstelling (historie in Diakonessenhuis) SIT, SBAR, supervisie en hoofdbehandelaarschap Crew Resource Management IFMS Bevindingen mei en juni 2014 (cultuur 1) Extern onderzoek Governance 31 Pagina 3 van 32

4 in 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1 Inleiding 1.1 Aanleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) ontving, na een eerste telefonische melding op 7 mei 2014, van de raad van bestuur van het Diakonessenhuis op 19 mei 2014 een brief (gedateerd 13 mei 2014) waarin de raad van bestuur aangaf verontrust te zijn over risico s op patiëntonveiligheid in het Diakonessenhuis. De raad van bestuur benoemt problemen en noemt deze problemen hardnekkig. de medische staf aan als verklaring. De geschetste situatie beschouwt de raad van bestuur voor heel het zorgproces in het Diakonessenhuis als bron van risico. Echter, de grootste zorg van de raad van bestuur gaat uit naar de patiëntveiligheid van het (pen-) operatieve proces en het gevoel van onveiligheid van medewerkers op het o peratiecom plex. 1 De raad van bestuur draagt de cultuur en het acteren van De inspectie is naar aanleiding van deze verontrustende berichtgeving in het kader van haar toezicht met de raad van toezicht, met de raad van bestuur en met het bestuur medische staf in gesprek gegaan. De inspectie heeft zich allereerst afgevraagd is het veilig in het Diakonessenhuis of ligt ingrijpen middels een (bestuurlijke) maatregel en tijdelijk sluiten van de OK s in de rede. De 13 mei 2014 brief van de raad van bestuur gaf daar in theorie alle aanleiding toe. Echter, nu de raad van bestuur, het bestuur medische staf en de raad van toezicht aangaven dat het met de patiëntveiligheid op orde is2 - er is naar de mening van de Raad van Bestuur geen sprake van een acuut onveilige situatie voor de individuele patiëntenzorg binnen het operatiecomplex (OKC), in Utrecht, noch in Zeist. - doch dat het - de woorden van de inspectie - beter kan en beter moet waarvoor in het ziekenhuis maatregelen zijn genomen, heeft de inspectie vooralsnog besloten om niet tot een (bestuurlijke) maatregel over te gaan en het ingezette en noodzakelijke verbetertraject van de raad van bestuur nauwlettend te volgen. 1.2 Onderzoek De inspectie heeft gesproken met de raad van bestuur, twee leden van de raad van toezicht en met het bestuur medische staf van het Diakonessenhuis. 1 De raad van bestuur refereert aan de IGZ deelrapportage/verslag van 18 april 2014 en het rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces van 23 mei De 20 mei 2014 mail van de raad van bestuur en het bestuur medische staf, gesprek raad van toezicht van 28 mei Pagina 4 van 32

5 Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 1 10juli 2014 Verder zijn bij de behandeling van de melding de brief/ wisseling en de geaccordeerde gespreksverslagen betrokken en daarnaast onderdelen van het inspectiedossier Diakonessenhuis van de afgelopen jaren, waaronder rapportages en inspectiebrieven in het kader van onderzoek naar calamiteiten, verslagen van jaargesprekken en de kwaliteitsindicatoren. Met het onderzoek wilde de inspectie de volgende vragen beantwoorden: Was er sprake van een situatie die voor de veiligheid van patiënten of de kwaliteit van de gezondheidszorg een ernstige bedreiging kan vormen? Zo ja: werd dit veroorzaakt door het handelen van betrokken professionals en/of door de organisatiestructuur of cultuur. 1.3 Toetsingskader Voor dit onderzoek zijn (medisch inhoudelijke) richtlijnen, veldnormen en wet- en regelgeving van belang, waaronder: Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwzi) Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) Wet toelating zorginstellingen (WTZi) Brancheorganisaties Zorg. Zorgbrede Governance code Bunnik: Libertas BV: 2010 Inspectie voor de Gezondheidszorg, Staat van de Gezondheidszorg 2009 De vrijblijvendheid voorbij. Sturen en toezicht houden op kwaliteit en veiligheid in de Zorg, Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Toezichtkader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, Utrecht: nl 2011 Inspectie voor de Gezondheidszorg, Staat van de Gezondheidszorg 2013 Op weg naar een aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Utrecht: wwwigz.nl 2013 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Het Preoperatief Traject,januari 2010 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Het Peroperatieve Traject, november 2011 Staan voor Kwaliteit, KNMG Kwaliteitskader medische zorg, april 2012, Utrecht Pagina S van 32

6

7 Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 1 10 juli Conclusie/oordeel 2.1 Inleiding Door de raad van bestuur van het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn zijn berichten afgegeven dat het schort aan het waarmaken van de verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid. De raad van bestuur draagt de cultuur van medisch specialisten aan als oorzaak. Het bestuur medische staf herkent noch erkent dit. Goede zorg voor de patiënt daar gaat het om en behoeft geen uitleg. De bestuurders, de interne toezichthouders en de medisch specialisten van het Diakonessenhuis zitten hierin als vanzelfsprekend op één lijn. Is dit alleen in theorie of ook in de praktijk? De berichtgeving van de raad van bestuur schetste een geheel ander beeld. Dit gaf de volgende onderzoeksvragen: was er sprake van een situatie die voor de veiligheid van patiënten of de kwaliteit van de gezondheidszorg een ernstige bedreiging kan vormen? Zo ja: werd dit veroorzaakt door het handelen van betrokken professionals (collectief of individueel) en/of door de Organisatie cultuur? De medisch specialist is verantwoordelijk voor de goede zorg aan de patiënt en de raad van bestuur voor de (integrale) kwaliteit en veiligheid van de zorg. Hieruit volgt een wederzijdse afhankelijkheid van deze partijen om tot een goede prestatie te komen om beider verantwoordelijkheid waar te maken. Dit maakt het een lastige doch boeiende exercitie. Leeswijzer: in hoofdstuk 2 staan de conclusies, oordelen en maatregelen vermeld volgend uit de bevindingen/onderzoeksresultaten. Hoofdstuk 3 gaat over de handhaving van de inspectie en de maatregelen welke de raad van bestuur dient te nemen. Hoofdstuk 4 bevat een samenvatting van de bevindingen/onderzoeksresultaten. De inspectie komt op basis van haar onderzoek tot de volgende conclusies, oordelen en maatregelen. 2.2 Melden en onderzoeken van art. 4a Kwaliteitswet zorginstelling calamiteiten is nog immer een punt van discussie in het Diakonessenhuis. calamiteiten melden en onderzoeken 16 juni 2014 bestuur medische staf: de procedure voor SIRE-analyse van calamiteiten wordt aangepast. Het protocol is goedgekeurd door raad van bestuur en door het bestuur medische staf; 16 juni 2014 bestuur medische staf: de totstandkoming van calamiteitenanalyses is niet goed georganiseerd; 22 mei 2014 website Diakonessenhuis: de uitvoering van onderzoek naar incidenten met ernstige schade voor patiënten wordt zodanig verbeterd dat er sneller en beter van de uitkomsten wordt geleerd; Pagina 7 van 32

8 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1 13 mei 2014: de raad van bestuur signaleert dat calamiteiten niet of zelden uit eigener beweging door specialisten worden herkend, erkend en gemeld; 25 september 2013: inspectiebezoek gericht op het melden en onderzoeken van calamiteiten. De raad van bestuur en de voorzitter van de kwaliteitscommissie van de medische staf melden dat de calamiteitenmeldingen- en onderzoeksprocedure wordt aangescherpt nu deze in de ogen van de inspectie en in de ogen van de raad van bestuur niet voldoet; 17januari 2013: inspectiebezoek gericht op het melden en onderzoeken van calamiteiten. De raad van bestuur en de voorzitter van de kwaliteitscommissie van de medische staf melden dat de calamiteitenmeldingen- en onderzoeksprocedure wordt aangescherpt nu het in de ogen van de inspectie, de raad van bestuur en de calamiteitencommissie niet voldoet; 13 november 2012: melding Diakonessenhuis. Uit onderzoek van de inspectie na SIRE-onderzoek van het Diakonessenhuis werd het volgende vastgesteld: de betrokkenen/gehoorden van het SIRE-onderzoek werden niet van de verslagen van de met hen gevoerde gesprekken voorzien, rapport ging alleen naar de leiding, rapport werd niet besproken, verbetermaatregelen waren op de afdeling niet bekend. Na eenmaal inzage te hebben gekregen in het SIRE-rapport, vanwege het inspectieonderzoek, herkenden betrokkenen zich er niet in; 2 april 2012: de inspectie verwacht dat de raad van bestuur de calamiteitenprocedure aanpast. Alleen met de volledige bevindingen van het onderzoek kan de inspectie beoordelen of de conclusies de juiste en de getroffen maatregelen adequaat zijn; 6 maart 2012: brief inspectie aan de raad van bestuur in afschrift aan de raad van toezicht, over het niet meewerken van de raad van bestuur aan onderzoek door de inspectie en nogmaals het verschil tussen VMS en calamiteitenonderzoek art. 4a Kwzi; 20 februari 2012: dialoog tussen de inspectie en de raad van bestuur over aan de ene kant het veilig melden en aan de andere kant de calamiteitenmeldingen art. 4a Kwaliteitswet zorginstellingen. oordeel Het melden, onderzoeken en analyseren van calamiteiten voldoet niet. De raad van bestuur en het bestuur medische staf slagen er niet in medisch specialisten (en ziekenhuismedewerkers) te laten melden en slagen er niet in het melden en onderzoeken van incidenten en calamiteiten in lijn te brengen met het doel waar het voor staat: voldoen aan de vereisten van de wet en een veilige patiëntenzorg. Zo wordt niet/onvoldoende geleerd van fouten en kunnen onvoldoende effectieve en noodzakelijke verbeteracties worden ingezet; de inspectie vindt dit, gezien het dossier en de ervaringen die er liggen niet acceptabel. Pagina 8 van 32

9 Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 10 juli 2014 maatregel Verwijzing naar hoofdstuk 3: handhaving. De inspectie verwacht dat de raad van bestuur zorg draagt voor borging van implementatieplannen en daarop ook controle uitvoert. Medisch specialisten dienen calamiteiten onverwijld aan de raad van bestuur te melden. Calamiteiten dienen onverwijld door de raad van bestuur aan de inspectie te worden gemeld. De raad van bestuur dient de meldingsprocedure aan te passen in lijn met de wet en de werkwijze voor het onderzoek, de analyse en de uitwerking van de maatregelen in te richten en uit te voeren naar de richtlijnen die er voor staan. De medische staf draagt bij, initieert en is mede verantwoordelijk voor de uitvoering van deze maatregel. 2.3 Cultuur 1 - naleven afspraken / normen en patiëntenrechten implementatie SIT, SBAR afspraken over hoofdbehandelaarschap en supervisie het Spoed Interventie Team/systeem (SIT) wordt keer op keer geïntroduceerd en geïmplementeerd, maar lijkt niet te beklijven; de Situation, Background, Assessment en Recommendation (SBAR) wordt keer op keer geïntroduceerd en geïmplementeerd, maar lijkt niet te beklijven; het hoofdbehandelaarschap en de supervisie is niet goed geregeld (nageleefd), dit wordt door (interne) onderzoekers van calamiteiten keer op keer vastgesteld; pas nadat uit meerdere SIRE-onderzoeken bleek dat het aan supervisie van arts-assistenten ernstig schortte werd hier adequaat op ingegrepen; het tot overeenstemming komen en uitvoeren van het hoofdbehandelaarschap voor de postoperatieve zorg in het Diakonessenhuis heeft meerdere SIRE-onderzoeken nodig gehad; items van checklisten lijken te worden gevinkt om het vinken (registratie), echter er wordt niet in de geest en doelstelling van deze veiligheidsnormen gewerkt; medisch specialisten herkennen en melden niet/nauwelijks calamiteiten; medisch specialisten lijken voldoende bereidheid te missen om kritisch naar het eigen handelen te kijken; omgangsvormen van medisch specialisten: Er wordt wel eens ruw met elkaar omgesprongen: kort door de bocht zonder franje. Dit betreft medisch specialisten onderling maar mogelijk ook jegens verpleegkundigen. (citaat bestuur medische staf); interne onderzoekers van calamiteiten kunnen niet tot de daadwerkelijke basisoorzaken komen; de raad van bestuur bevestigt in een calamiteitenonderzoek van de inspectie (melding 13 november 2013) de bevinding: er is een hiërarchische afstand tussen medisch specialisten en verpleegkundigen en deze beïnvloedt de aanspreekcultuur. De raad van bestuur herkent en erkent dit en geeft aan dat dit een onderdeel is van de cultuur van het hele ziekenhuis. Pagina 9 van 32

10 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1 oordeel de feiten spreken voor zich: het ontbreekt aan reflectie en lerend vermogen. Aanspreken en aanspreekbaar zijn is een basisvereiste voor veilige zorg en de feiten dat het hieraan ontbreekt spreken voor zich. De inspectie beschouwt dit als een ernstige en risicovolle aangelegenheid; het onderliggend communicatie- en samenwerkingsprobleem wordt niet opgelost met het invoeren van de SBAR; de veiligheidscultuurladder lijkt niet beklommen, de ontwikkeling van een patiëntveiligheidscultuur lijkt niet of nauwelijks in gang gezet bij de medisch specialisten. ontkennende cultuur; wet- en regelgeving, beroeps- en veiligheidsnormen moeten worden nageleefd, tenzij voor de individuele patiënt voor zijn welzijn uit professioneel oogpunt een andere keuze wordt gemaakt. Dit dient gemotiveerd te worden en te worden vastgelegd. Daarvan lijkt hier geen sprake. 3 De inspectie beschouwt de bevindingen als een teken van een Maatregel/opdracht aan de raad van bestuur, aan het bestuur medische staf en aan alle medische specialisten zorg voor/organiseer een cultuur die openheid kent ten aanzien van fouten, vergissingen, bijna-ongevallen en een cultuur die de veiligheid van patiënten voorop stelt. Organiseer en zorg voor een werkomgeving waar billijkheid, aanspreekbaar zijn en verantwoordelijkheid nemen uitgangspunten zijn. De hieruit voortkomende acties moeten variëren van optimaliseren van het proces/systeem, training en opleiding tot corrigerende maatregelen bij roekeloos, onbezonnen of niet te verantwoorden gedrag. Het is balanceren tussen leren van fouten en de noodzaak om corrigerende maatregelen tegen een persoon te nemen als zijn gedrag dit vereist. Dit is wat er moet gebeuren en waaraan vanaf nu onophoudelijk en voortvarend dient te worden gewerkt; draag er zorg voor dat medewerkers die een melding doen of iemand aanspreken speak up zich daarin vrij voelen en vrij zijn te communiceren met betrokken collega s, de leiding en de raad van bestuur over wat er niet goed gaat en wat beter kan en beter moet. U bent aan zet! 3 IZEP: Ontkennende cultuur (niveau 1) In een ontkennende patiëntveiligheidscultuur heerst de houding: bij ons gaat niets fout, wij leveren goede kwaliteit, dus waarom je tijd verdoen met preventieve veiligheidsactiviteiten en wat niet weet, wat niet deert. In een ontkennende cultuur wordt weinig tot niets geïnvesteerd in verbeteringen van de patiëntveiligheid. Pagina 10 van 32

11 Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking reed ven bestuur en medische staf! 1 10 juli De uitvoering van het plan Crew Resource Management (CRM) laat lang op zich wachten CRM 17 juni 2014: de raad van bestuur heeft op grond van een als breed ervaren draagvlak besloten om CRM trainingen in te voeren. Te beginnen binnen het 0K-centrum in kwartaal 1 van het jaar 2015 waarna in de loop van circa één jaar de andere afdelingen volgen; de raad van bestuur meldt dat in mei 2014 CRM-training starten te beginnen op het OKC: start jaarwisseling ; de raad van bestuur meldt in oktober 2013 dat er werkbezoeken zijn afgelegd in Rijnstate en Radboud om het voornemen van CRM-training te realiseren. oordeel Het invoeren van CRM is een goede zaak. Dat invoering enige tijd kost is bekend. Echter de periode tussen voornemen en uitvoeren wordt steeds langer. Hiervoor moet worden gewaakt. De urgentie (uitkomst van calamiteiten) en de motivatie en de bereidwilligheid gaan zo verloren. maatregel Raad van bestuur: voer uw besluit tot het invoeren van CRM met meer voortvarendheid uit. Zorg dat de vertraging niet verder oploopt en hanteer de oorspronkelijke planning. 2.5 Deelname aan IFMS was marginaal en te rooskleurig voorgesteld IFMS kwaliteitsindicator IFMS 4 : o 2013: 91 van de 167 medisch specialisten o 2012: 16 van de 163 medisch specialisten o 2011: 12 van de 165 medisch specialisten 54% 9,8% 7,3% 2014: de naar beneden bijgestelde doelstelling van het bestuur medische staf van 100% naar 75% IFMS gesprekken voor 2013 is niet gehaald. Bereikt is 54%; kwaliteitsvenster website Diakonessenhuis bericht: peildatum 1 april 2014 laat een aanzienlijk verbeterde score zien. Inmiddels is het individuele functioneren van 155 van 170 artsen geëvalueerd. Inspectie: rekensom geeft 64 medisch specialisten die in de maanden januari, februari of maart 2014 hun IFMS traject hebben afgerond; 4 Teller: het aantal medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar aan minimaal één jaargesprek hebben deelgenomen Noemer:het totaal aantal medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar werkzaamheden verricht hebben in de instelling (ongeacht het soort dienstverband) IGZ; basisset indicatoren. 5 De DHD-databank Kwaliteit op wwwziekenhuizentrnsarant.nl. Pagina 11 van 32

12 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1 notitie 12 februari 2014 van de raad van bestuur aan de inspectie naar aanleiding van het jaargesprek van 31 oktober 2013: op hebben 126 leden van de medische staf tenminste éénmaal een evaluatiegesprek gehad. Volgens de raad van bestuur is de doelstelling van 75% is ruimschoots behaald. Inspectie: echter 2013 KI IFMS is 54% en geen 75%! jaargesprek 31 oktober 2013: de inspectie geeft aan dat het ziekenhuis zijn eigen doelstelling, voor medio 2013 is met alle medisch specialisten een IFMS evaluatiegesprek gevoerd (100%), bij lange na niet heeft gehaald. Het bestuur medische staf meldt drukdoende te zijn met een inhaalslag. Eind 2013 moet 75% op 1 juli 2014 moet 100% een IFMS traject hebben doorlopen. Wanneer dit niet wordt gehaald worden alle specialisten collectief gekort in het flexibele deel van hun honorarium; jaargesprek 18 oktober 2012: de raad van bestuur geeft aan dat op 18 oktober % van de gesprekken gevoerd zijn. Aangegeven wordt dat voor medio 2013 met alle medisch specialisten een IFMS evaluatiegesprek is gevoerd; jaargesprek 20 december 2011: de raad van bestuur geeft aan dat op 20 december % van de medisch specialisten een IFMS evaluatie gesprek hebben gehad. oordeel hoewel het ten opzichte van de vorige jaren beter ging, heeft de medische staf op 1 januari 2014 zijn de eigen doelstelling (75%) bij lange na niet (2013 KI IFMS 54%) gehaald. Uit het kwaliteitsvenster is weliswaar op te maken dat na 1 januari 2014 in drie maanden tijd 64 medisch specialisten alsnog hun IFMS hebben doorlopen wat een flinke inhaalslag betekent. In de notitie van 12 februari 2014 spreekt de raad van bestuur van 126 medisch specialisten in 2013, echter de 2013 KI IFMS spreekt van 91 medisch specialisten hetgeen 54 h is; uit diverse bronnen en bij diverse gesprekken worden door het Diakonessenhuis andere percentages genoemd inzake de realisatie IFMS. In de afgelopen drie jaargesprekken werd de situatie steeds aanmerkelijk rooskleuriger voorgesteld dan uiteindelijk bleek te kloppen. De inspectie kan op basis hiervan niet anders dan concluderen dat de juistheid en/of betrouwbaarheid van de gegevens binnen het ziekenhuis aandacht vraagt; dat de raad van bestuur niet over de juiste cijfers kan beschikken en de medische staf zich kennelijk niet als mede-eigenaar beschouwt van dat probleem is een voorbeeld van het gebrek aan gelijkgerichtheid tussen medische staf en raad van bestuur; kennelijk ziet de medische staf er geen belang bij dat de raad van bestuur zonodig kan bijsturen indien deelname aan de IFMS achterblijft. De vrijheid die medisch specialisten (denken te kunnen) nemen en krijgen om zich aan een IFMS te onttrekken beschouwt de inspectie als een indicatie voor de heersende cultuur. Pagina 12 van 32

13 Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 1 10juli 2014 maatregel Raad van bestuur en bestuur medische staf zorg dat op eenduidige wijze gerapporteerd wordt over de realisatie van de IFMS. Raad van bestuur en bestuur medische staf maak het functioneren van medisch specialisten bespreekbaar. Identificeer de niet bereidwilligen. Ga na of het om weigeren gaat of om niet aan toe komen. Zet met allen een traject in. Match op individueel niveau of ook op andere vereisten als bijvoorbeeld het gebruik van checklijsten, handhygiëne of andere afspraken niet worden nageleefd. De raad van bestuur en het bestuur medische staf moeten aanspreken en daar waar dit in de rede ligt afrekenen. Het is gecontroleerd balanceren tussen leren en de noodzaak om corrigerende maatregelen te nemen als het gedrag dit vereist. 2.6 Cultuur 2 - verschil in perceptie tussen de raad van toezicht, de raad van bestuur en het bestuur medische staf over de cultuur van de medisch specialisten De raad van toezicht stelde inzake patiëntveiligheid en cultuur medische staf vast: de raad van toezicht acht het opvallend dat er vanuit het stafbestuur niet eerder signalen zijn afgegeven over de situatie in het 0K-complex; het bestuur medische staf moet nog zijn been bijtrekken ook op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Andere medisch specialisten in het ziekenhuis zijn in de perceptie van de raad van toezicht verder; ingrijpen raad van bestuur in het 0K-complex was nodig; de raad van toezicht heeft het bestuur medische staf gevraagd naar en bevraagd over de sensitiviteit van zijn voelhoorns, en over openheid, zelfkritische houding en onderling aanspreekgedrag in en van de medische staf; het stafbestuur is voldoende doordrongen van het besef dat patiëntveiligheid nooit in het geding mag zijn en heeft aangegeven kwaliteit en veiligheid absoluut bovenaan te hebben staan. De raad van toezicht heeft daar waardering voor, maar heeft wel aangegeven dat dit - ook - moet blijken uit daden, en dat de tijd die voor ons ligt daarvoor volop mogelijkheden biedt ; een positieve ontwikkeling: er zijn maatregelen genomen op het gebied van de vitaal bedreigde patiënt en het hoofdbehandelaarschap van geriaters in de vakgroep interne geneeskunde. De raad van bestuur stelde inzake patiëntveiligheid en cultuur medische staf vast: dat sprake is van een disfunctionele hiërarchie van de medische staf; een ongezonde en onveilige werkcultuur waarin niet-nakoming of overtreding van veiligheidsrichtlijnen domineren; vrijblijvendheid van medisch specialisten voor compliance met ondermeer hygiëne richtlijnen en Toezicht Operatief Proces (TOP) 1, 2 en 3; dat de vrijblijvendheid deels wortelt in een misplaatste opvatting over professionele autonomie; Pagina 13 van 32

14 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg dat er wordt gevinkt om aan de registratieverplichting te voldoen, maar niet wordt gehandeld naar de geest en doelstelling van betrokken systemen onder medisch specialisten is onvoldoende risicobesef en is onvoldoende bereidheid om risico s reactief (laat staan pro-actief) te benoemen; de cultuur onder artsen en tussen artsen en verpleegkundigen is verre van optimaal; calamiteiten worden niet of zelden uit eigener beweging door specialisten herkend, erkend en gemeld; medisch specialisten missen de bereidheid om kritisch naar het eigen handelen te kijken; SIRE-onderzoekers durven niet door te vragen en slagen er regelmatig niet in om heldere en eenduidige conclusies aan hun onderzoeken te verbinden. 6; Het bestuur medische staf stelde inzake patiëntveiligheid en cultuur medisch specialisten - over de bevindingen van de raad van bestuur in deze: zich niet te herkennen in de stelling onvoldoende risicobesef en misplaatst gevoel van autonomie van de raad van bestuur het bestuur medische staf neemt deze opmerkingen van de raad van bestuur zéér serieus; mogelijk komt dit voort uit de omgangsvormen van medisch specialisten: Er wordt wel eens ruw met elkaar omgesprongen: kort door de bocht zonder franje. Dit betreft medisch specialisten onderling maar mogelijk ook jegens verpleegkundigen. ; dat bij het bestuur medische staf geen oorzaken bekend zijn waarom de raad van bestuur de benoemde zorgen heeft en met de inspectie in gesprek is gegaan; de stellige overtuiging te hebben dat de zorg veilig is; dat er geen disfunctionerende vakgroepen of disfunctionerende medisch specialisten zijn; bestuur medische staf is blij voor de staf in te kunnen staan ; de totstandkoming van calamiteitenanalyses niet goed is georganiseerd. oordeel de inspectie stelt aan de hand van de gesprekken een 1800 verschil van inzicht/oordeel vast tussen de raad van bestuur en het bestuur medische staf. Dit betreft ondermeer het door de raad van bestuur vastgestelde onvoldoende risicobesef, het misplaatst gevoel voor autonomie, disfunctionele hiërarchie, vrijblijvendheid ten aanzien van en het niet naleven van richtlijnen door medisch specialisten. Door het bestuur medische staf wordt dit niet herkend. Hieruit volgt een verschil van inzicht in risicoperceptie en zo in de staat van veiligheid voor patiënten tussen de raad van bestuur en het bestuur medische staf. De inspectie beschouwt dit als een risicovolle aangelegenheid. Op onveilige situaties kan zo niet effectief worden geïntervenieerd nu hiervoor adequate signalering door medisch specialisten ontbreekt of lijkt te ontbreken; 6 Bijvoorbeeld de richtlijnen pre- en peroperatief traject. Pagina 14 van 32

15 Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 1 10 juli 2014 de raad van bestuur en het bestuur medische staf zijn beiden verantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van patiënten en patiëntenzorg. Dit geeft een onlosmakelijke wederzijdse afhankelijkheid voor het waarmaken van deze verantwoordelijkheden. Door een controverse als bovengenoemd kunnen beide partijen deze verantwoordelijkheid niet waar maken met risico s op onveilige zorg; de te onderscheiden verantwoordelijkheden (professionele standaard) en de gezamenlijke verantwoordelijkheden (verantwoorde zorg/organisatie van de zorg ) dienen richtinggevend te zijn in het samen vormgeven van de verantwoorde zorg - hiervan is/lijkt geen of onvoldoende sprake; een situatie als deze is potentieel bedreigend voor de patiënt (en medewerkers en het ziekenhuis). Risico s zijn niet of eenzijdig in beeld, worden niet erkend en herkend door essentiële betrokkenen. Effectieve maatregelen kunnen niet worden genomen en/of ingevoerd. maatregel de raad van bestuur en het bestuur medische staf dienen deze controverse, dit verschil van inzicht, per direct op te pakken, te (laten) onderzoeken en maatregelen te nemen om uit deze impasse te komen; de raad van bestuur dient onderzoek te doen naar dit verschil van inzicht en de invloed op de veiligheid en de kwaliteit van de zorg; lopende dit traject dienen maatregelen te worden genomen om die risico s die bij de raad van bestuur in beeld zijn weg te nemen. De raad van bestuur heeft hier een aanvang mee gemaakt op het OKC; de raad van bestuur dient gebruik te maken, indien in de rede, van zijn aanwijzing/maatregel bevoegdheden; de raad van toezicht dient strak te monitoren op en verantwoording te nemen voor de borging van en toezicht op het lopende traject en de kwaliteit en veiligheid; en ten overvloede: raad van toezicht, raad van bestuur en (bestuur) medische staf handel vanuit het belang van de patiënt! 2.7 Het voortvarend door de raad van bestuur ingezet extern onderzoek verloopt (te) traag. extern onderzoek 4juli 2014: de raad van bestuur meldt de inspectie het opzeggen van vertrouwen van het bestuur medische staf in de raad van bestuur. Het extern onderzoek wordt vooralsnog niet uitgevoerd. Overleg over de scope en de methode heeft de raad van bestuur aan het bestuur medische staf aangeboden. De raad van bestuur stelt zich op het standpunt dat op basis van zijn eigen analyse en die van de raad van toezicht en de inspectie het noodzakelijk is dat allereerst maatregelen worden genomen met betrekking tot compliance en professionele cultuur van de medische staf. Pagina 15 van 32

16 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1 Het bestuur medische staf steunt volgens de raad van bestuur de acuut genomen maatregelen en de maatregelen in wording. Het bestuur medisch staf hecht aan het eerst laten uitvoeren van extern onderzoek 16 juni 2014; het concept onderzoeksvoorstel is in de laatste fase van afstemming en er is een lijst van beoogde onderzoekers; 20 mei 2014: de raad van bestuur meldt de start van een breed onafhankelijk onderzoek door externen naar de kritische processen in en rondom het OKC en het functioneren van betrokken teams en medewerkers. Het onderzoek wordt binnen binnen 6 weken afgerond. De raad van bestuur deelt het rapport met de inspectie; bestuur medische staf daags na ontvangst van de 13 mei 2014 brief: verzoek aan de raad van bestuur om een breed onafhankelijk onderzoek naar de omvang en oorzaken van de in de brief geschetste zaken. Afspraak: binnen twee weken formuleren onderzoeksvraag en afronding onderzoek binnen zes weken. 7; oordeel de inspectie stelt vast dat van binnen zes weken (bericht 20 mei zes weken - voor 1 juli 2014) uitvoeren en afronden van het breed onafhankelijk onderzoek geen sprake is nu op 16 juni 2014 het onderzoeksvoorstel nog in conceptfase verkeerde, de beoogde onderzoekers nog niet waren benaderd en er op 1 juli 2014 geen rapport is wat met de inspectie is gedeeld. En op 4 juli 2014 de raad van bestuur bericht dat een extern onderzoek voorlopig nog niet komt/ingang wordt gezet; het voornemen tot voortvarend onderzoek hebben de raad van bestuur en het bestuur medische staf niet gerealiseerd; de inspectie acht dit gezien de door de raad van bestuur en bestuur medische staf aangegeven urgentie zorgelijk en onbegrijpelijk. maatregel De raad van bestuur zorgt dat het onderzoek (middels de onderzoekcommissie) wordt uitgevoerd en stelt per ommegaande de inspectie op de hoogte van de stand van zaken van het onderzoek, de oorzaak van het delay, de te verwachten doorlooptijd en de eerste bevindingen. 2.8 Governance 4 juli 2014: de raad van bestuur informeert de inspectie telefonisch dat het bestuur medische staf op 27 juni 2014 het vertrouwen in de raad van bestuur heeft opgezegd. De raad van toezicht, de ondernemeningsraad en de cliëntenraad staan achter de raad van bestuur. Een brief van de raad van bestuur aan de inspectie met deze informatie volgt dezelfde dag - 4 juli met in de bijlage de brief van de raad van bestuur van 27 juni 2014 aan het bestuur medische staf. 7 Zie de brief van 2 juli 2014 van de raad van bestuur aan de voorzitter bestuur medische staf. Pagina 16 van 32

17 - naleving medicatiebereiding de - het de Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! J 10juli 2014 In deze brief vermeldt de raad van bestuur de bestuursbesluiten die hij heeft genomen voor de borging van de kwaliteitssystemen op en om het operatiekamercomplex inzake: en handhaving toepasselijke richtlijnen op en rondom het OKC Diakonessenhuis; en toediening op het operatiekamercomplex; maatregelen operatiekamercomplex; De inhoud van de bestuursbesluiten staan in de brief niet vermeld; 4 juli 2014: de raad van bestuur meldt desgevraagd schriftelijk en mondeling dat de opzegging van het vertrouwen geen consequenties heeft voor de continuïteit, kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg; 2 juli 2014: de raad van bestuur meldt de voorzitter van het bestuur medische staf de redenen waarom hij geen gronden ziet voor het opzeggen van het vertrouwen door het bestuur medische staf 27 juni 2014: het bestuur medische staf zegt het vertrouwen op in de raad van bestuur om (samengevat) de volgende redenen raad van bestuur wil geen opdracht geven voor een extern onderzoek; bestuur medische staf acht zich onvoldoende geinformeerd over de maatregelen die door de raad van bestuur zijn genomen (operatiekamercomplex); toon van de brief van de raad van bestuur aan de inspectie van 13 mei 2014 (motie van wantrouwen). 7 en 13 mei 2014: telefoon en brief raad van bestuur over de cultuur van de medische staf: er zijn zorgen; de raad van toezicht heeft een Auditcommissie Patiëntveiligheid en Kwaliteit en laat zich verder middels gesprekken en bezoeken informeren over de patiëntveiligheid en de kwaliteit van zorg. De raad van toezicht ziet toe op de wijze waarop de raad van bestuur haar bestuurlijke verantwoordelijkheid waarmaakt; 16 februari 2012: de raad van toezicht bericht de inspectie dat de samenwerking tussen de raad van bestuur en het bestuur medische staf is hersteld; 30juni 2011: de raad van toezicht heeft feitenonderzoek uitgevoerd. De raad van toezicht heeft geen redenen om het wantrouwen van de staf te ondersteunen en staat achter de raad van bestuur. Vervoigplan voor herstel van vertrouwen werd opgesteld en uitgevoerd; 19mei 2011: bericht raad van bestuur. Het bestuur medische staf en de vereniging van Vrijgevestigde Specialisten Diakonessenhuis hebben het vertrouwen opgezegd in de raad van bestuur. De raad van toezicht heeft de bezwaren in onderzoek. De situatie is niet van invloed op de kwaliteit van de zorg. 8; 9: 8 2 juli 2014 brief raad van bestuur aan de voorzitter van het bestuur medische staf. 9 2 juli 2014 brief van de raad van bestuur aan de voorzitter van het bestuur medische staf waarin de raad van bestuur de redenen van het bestuur medische staf aanhaalt en met redenen omkleedt aangeeft geen gronden te zien voor het opzeggen van het vertrouwen door het bestuur medische staf. Let op dit zijn niet de woorden van het bestuur medische staf - over deze informatie beschikt de inspectie niet. Pagina 17 van 32

18 is 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1 conclusie gesprekken met de inspectie: duidelijk blijkt een verschillende perceptie te bestaan bij het bestuur medische staf, bij de raad van bestuur en de raad van toezicht over het tijdpad voor het nemen van maatregelen en het uitvoeren van extern onderzoek; hoewel, gesteld door raad van bestuur, raad van toezicht en bestuur medische staf en zelfs gesteld bij voortduring, dat de situatie niet van invloed is op de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid - het aan de raad van bestuur de inspectie aan te tonen dat hij op basis van continue monitoring zicht houdt op (dreigende en potentiële) risico s voor kwaliteit en veiligheid en tijdig intervenieert. Daar waar een cultuur heerst die medewerkers ziek maakt, is afdoende onderbouwing/aantoning nodig voor de stelling dat het veilig is; problemen als zijn vastgesteld door de raad van bestuur en onderschreven door de raad van toezicht en niet weerlegd door het bestuur medische staf noodzaken bestuurlijk ingrijpen. Het nemen van maatregelen door de bestuurder acht de inspectie dan ook juist en inherent aan de bestuurlijke verantwoordelijkheid; dit neemt niet weg dat extern onderzoek naar de oorzaken van de ontstane problemen en situatie noodzakelijk en belangrijk kan zijn voor de richting, implementatie, adoptie, acceptatie en keuze van de maatregelen. Zeker daar waar de ellende lang bestaat en diep is geworteld, wat het geval lijkt. Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking tussen de raad van bestuur en de medische staf! maatregel De raad van bestuur zorgt dat het onderzoek (middels de onderzoekcommissie) wordt uitgevoerd en stelt per ommegaande de inspectie op de hoogte van de stand van zaken van het onderzoek, de oorzaak van het delay, de te verwachten doorlooptijd en de eerste bevindingen. De raad van toezicht, de raad van bestuur en het bestuur medische staf monitoren aantoonbaar, verifieerbaar en transparant de patiëntveiligheid. Pagina 18 van 32

19 Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 1 10 juli Handhaving Met het onderzoek wilde de inspectie de volgende vragen beantwoorden: Was er sprake van een situatie die voor de veiligheid van patiënten of de kwaliteit van de gezondheidszorg een ernstige bedreiging kan vormen? Zo ja, werd dit veroorzaakt door het handelen van de bij de melding betrokken professionals en/of door de organisatiestructuur of cultuur. Gelet op bovenstaande luidt het antwoord dat alles overziende er sprake was van een situatie die voor de veiligheid van patiënten en de kwaliteit van de gezondheidszorg potentieel bedreigend was. De inspectie noemt hier nadrukkelijk potentieel omdat zowel de raad van toezicht, als de raad van bestuur en het bestuur medische staf bij herhaling hebben aangegeven dat er geen sprake is van onveiligheid in de patiëntenzorg. Het is de raad van bestuur die eindverantwoordelijk is voor de kwaliteit en de veiligheid van patiënten. Het behoort tot de taak van de raad van bestuur om alert te zijn op signalen over slechte communicatie tussen professionals en niet naleven van afspraken en dan in te grijpen. Het is bekend dat genoemde zaken grote risico s hebben voor de kwaliteit van zorg. De raad van bestuur heeft ingegrepen en maatregelen genomen. Echter deze maatregelen hebben niet de uitkomst opgeleverd die nodig is. Een expliciete erkenning van (het bestuur van) de medische staf is noodzakelijk om de problemen het hoofd te bieden. Maatregelen De raad van bestuur dient de maatregelen die in hoofdstuk 2 staan vermeld met voortvarendheid op te pakken. De raad van bestuur en de medische staf ontwikkelen een standaard in vergelijk met de Virginia Mason Code of Conduct, passende bij het eigen Diakonessenhuis. De raad van bestuur en de medische staf dienen samen, met ieder zijn eigen verantwoordelijkheid, aan een just culture te werken opdat een ieder alleen en multidisciplinair in zijn professionele omgeving zijn verantwoordelijkheid ten opzichte van de patiënt waar kan maken en de patiëntveiligheid ook naar het oordeel van de inspectie geborgd is. Deze situatie vraagt om een adequate aanpak en snelle verbetermaatregelen van de raad van bestuur. De inspectie verwacht van de raad van bestuur voor 1 augustus 2014 een SMART plan van aanpak en maandelijks een verantwoording en inzicht in de voortgang middels een rapportage. Te beginnen per 1 augustus Uit de plannen en de voortgangsrapportages moet onderbouwd blijken dat de wijze waarop de raad van bestuur en de medische staf hun verantwoordelijkheid nemen voor een aanpak die leidt tot veilige, verantwoorde en patiëntgerichte zorg. En dit alles dus met de patiënt voor ogen! Pagina 19 van 32

20 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1 De inspectie houdt toezicht en zal de voortgang toetsen met de instrumenten en middelen die haar ter beschikking staan. Pagina 20 van 32