Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn"

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Rapport inspectieonderzoek Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Amsterdam, 10 juli 2014 V

2

3 verschil Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 1 10 juli 2014 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding Onderzoek Toetsingskader 5 2 Conclusies/oordeel Inleiding Melden en onderzoeken van art. 4a Kwaliteitswet zorginstelling calamiteiten is nog immer een punt van discussie in het Diakonessenhuis Cultuur 1 - naleven afspraken / normen en patiëntenrechten De uitvoering van het plan Crew Resource Management (CRM) laat lang op zich wachten deelname aan IFMS was marginaal en te rooskleurig voorgesteld Cultuur 2 in perceptie tussen de raad van toezicht, de raad van bestuur en het bestuur medische staf over de cultuur van de medisch specialisten Het voortvarend door de raad van bestuur ingezet extern onderzoek verloopt (te) traag Governance 16 3 Handhaving 19 4 Resultaten / bevindingen Inleiding Melden en onderzoeken van calamiteiten art. 4a Kwaliteitswet zorginstelling (historie in Diakonessenhuis) SIT, SBAR, supervisie en hoofdbehandelaarschap Crew Resource Management IFMS Bevindingen mei en juni 2014 (cultuur 1) Extern onderzoek Governance 31 Pagina 3 van 32

4 in 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1 Inleiding 1.1 Aanleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) ontving, na een eerste telefonische melding op 7 mei 2014, van de raad van bestuur van het Diakonessenhuis op 19 mei 2014 een brief (gedateerd 13 mei 2014) waarin de raad van bestuur aangaf verontrust te zijn over risico s op patiëntonveiligheid in het Diakonessenhuis. De raad van bestuur benoemt problemen en noemt deze problemen hardnekkig. de medische staf aan als verklaring. De geschetste situatie beschouwt de raad van bestuur voor heel het zorgproces in het Diakonessenhuis als bron van risico. Echter, de grootste zorg van de raad van bestuur gaat uit naar de patiëntveiligheid van het (pen-) operatieve proces en het gevoel van onveiligheid van medewerkers op het o peratiecom plex. 1 De raad van bestuur draagt de cultuur en het acteren van De inspectie is naar aanleiding van deze verontrustende berichtgeving in het kader van haar toezicht met de raad van toezicht, met de raad van bestuur en met het bestuur medische staf in gesprek gegaan. De inspectie heeft zich allereerst afgevraagd is het veilig in het Diakonessenhuis of ligt ingrijpen middels een (bestuurlijke) maatregel en tijdelijk sluiten van de OK s in de rede. De 13 mei 2014 brief van de raad van bestuur gaf daar in theorie alle aanleiding toe. Echter, nu de raad van bestuur, het bestuur medische staf en de raad van toezicht aangaven dat het met de patiëntveiligheid op orde is2 - er is naar de mening van de Raad van Bestuur geen sprake van een acuut onveilige situatie voor de individuele patiëntenzorg binnen het operatiecomplex (OKC), in Utrecht, noch in Zeist. - doch dat het - de woorden van de inspectie - beter kan en beter moet waarvoor in het ziekenhuis maatregelen zijn genomen, heeft de inspectie vooralsnog besloten om niet tot een (bestuurlijke) maatregel over te gaan en het ingezette en noodzakelijke verbetertraject van de raad van bestuur nauwlettend te volgen. 1.2 Onderzoek De inspectie heeft gesproken met de raad van bestuur, twee leden van de raad van toezicht en met het bestuur medische staf van het Diakonessenhuis. 1 De raad van bestuur refereert aan de IGZ deelrapportage/verslag van 18 april 2014 en het rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces van 23 mei De 20 mei 2014 mail van de raad van bestuur en het bestuur medische staf, gesprek raad van toezicht van 28 mei Pagina 4 van 32

5 Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 1 10juli 2014 Verder zijn bij de behandeling van de melding de brief/ wisseling en de geaccordeerde gespreksverslagen betrokken en daarnaast onderdelen van het inspectiedossier Diakonessenhuis van de afgelopen jaren, waaronder rapportages en inspectiebrieven in het kader van onderzoek naar calamiteiten, verslagen van jaargesprekken en de kwaliteitsindicatoren. Met het onderzoek wilde de inspectie de volgende vragen beantwoorden: Was er sprake van een situatie die voor de veiligheid van patiënten of de kwaliteit van de gezondheidszorg een ernstige bedreiging kan vormen? Zo ja: werd dit veroorzaakt door het handelen van betrokken professionals en/of door de organisatiestructuur of cultuur. 1.3 Toetsingskader Voor dit onderzoek zijn (medisch inhoudelijke) richtlijnen, veldnormen en wet- en regelgeving van belang, waaronder: Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwzi) Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) Wet toelating zorginstellingen (WTZi) Brancheorganisaties Zorg. Zorgbrede Governance code Bunnik: Libertas BV: 2010 Inspectie voor de Gezondheidszorg, Staat van de Gezondheidszorg 2009 De vrijblijvendheid voorbij. Sturen en toezicht houden op kwaliteit en veiligheid in de Zorg, Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Toezichtkader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, Utrecht: nl 2011 Inspectie voor de Gezondheidszorg, Staat van de Gezondheidszorg 2013 Op weg naar een aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Utrecht: wwwigz.nl 2013 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Het Preoperatief Traject,januari 2010 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Het Peroperatieve Traject, november 2011 Staan voor Kwaliteit, KNMG Kwaliteitskader medische zorg, april 2012, Utrecht Pagina S van 32

6

7 Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 1 10 juli Conclusie/oordeel 2.1 Inleiding Door de raad van bestuur van het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn zijn berichten afgegeven dat het schort aan het waarmaken van de verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid. De raad van bestuur draagt de cultuur van medisch specialisten aan als oorzaak. Het bestuur medische staf herkent noch erkent dit. Goede zorg voor de patiënt daar gaat het om en behoeft geen uitleg. De bestuurders, de interne toezichthouders en de medisch specialisten van het Diakonessenhuis zitten hierin als vanzelfsprekend op één lijn. Is dit alleen in theorie of ook in de praktijk? De berichtgeving van de raad van bestuur schetste een geheel ander beeld. Dit gaf de volgende onderzoeksvragen: was er sprake van een situatie die voor de veiligheid van patiënten of de kwaliteit van de gezondheidszorg een ernstige bedreiging kan vormen? Zo ja: werd dit veroorzaakt door het handelen van betrokken professionals (collectief of individueel) en/of door de Organisatie cultuur? De medisch specialist is verantwoordelijk voor de goede zorg aan de patiënt en de raad van bestuur voor de (integrale) kwaliteit en veiligheid van de zorg. Hieruit volgt een wederzijdse afhankelijkheid van deze partijen om tot een goede prestatie te komen om beider verantwoordelijkheid waar te maken. Dit maakt het een lastige doch boeiende exercitie. Leeswijzer: in hoofdstuk 2 staan de conclusies, oordelen en maatregelen vermeld volgend uit de bevindingen/onderzoeksresultaten. Hoofdstuk 3 gaat over de handhaving van de inspectie en de maatregelen welke de raad van bestuur dient te nemen. Hoofdstuk 4 bevat een samenvatting van de bevindingen/onderzoeksresultaten. De inspectie komt op basis van haar onderzoek tot de volgende conclusies, oordelen en maatregelen. 2.2 Melden en onderzoeken van art. 4a Kwaliteitswet zorginstelling calamiteiten is nog immer een punt van discussie in het Diakonessenhuis. calamiteiten melden en onderzoeken 16 juni 2014 bestuur medische staf: de procedure voor SIRE-analyse van calamiteiten wordt aangepast. Het protocol is goedgekeurd door raad van bestuur en door het bestuur medische staf; 16 juni 2014 bestuur medische staf: de totstandkoming van calamiteitenanalyses is niet goed georganiseerd; 22 mei 2014 website Diakonessenhuis: de uitvoering van onderzoek naar incidenten met ernstige schade voor patiënten wordt zodanig verbeterd dat er sneller en beter van de uitkomsten wordt geleerd; Pagina 7 van 32

8 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1 13 mei 2014: de raad van bestuur signaleert dat calamiteiten niet of zelden uit eigener beweging door specialisten worden herkend, erkend en gemeld; 25 september 2013: inspectiebezoek gericht op het melden en onderzoeken van calamiteiten. De raad van bestuur en de voorzitter van de kwaliteitscommissie van de medische staf melden dat de calamiteitenmeldingen- en onderzoeksprocedure wordt aangescherpt nu deze in de ogen van de inspectie en in de ogen van de raad van bestuur niet voldoet; 17januari 2013: inspectiebezoek gericht op het melden en onderzoeken van calamiteiten. De raad van bestuur en de voorzitter van de kwaliteitscommissie van de medische staf melden dat de calamiteitenmeldingen- en onderzoeksprocedure wordt aangescherpt nu het in de ogen van de inspectie, de raad van bestuur en de calamiteitencommissie niet voldoet; 13 november 2012: melding Diakonessenhuis. Uit onderzoek van de inspectie na SIRE-onderzoek van het Diakonessenhuis werd het volgende vastgesteld: de betrokkenen/gehoorden van het SIRE-onderzoek werden niet van de verslagen van de met hen gevoerde gesprekken voorzien, rapport ging alleen naar de leiding, rapport werd niet besproken, verbetermaatregelen waren op de afdeling niet bekend. Na eenmaal inzage te hebben gekregen in het SIRE-rapport, vanwege het inspectieonderzoek, herkenden betrokkenen zich er niet in; 2 april 2012: de inspectie verwacht dat de raad van bestuur de calamiteitenprocedure aanpast. Alleen met de volledige bevindingen van het onderzoek kan de inspectie beoordelen of de conclusies de juiste en de getroffen maatregelen adequaat zijn; 6 maart 2012: brief inspectie aan de raad van bestuur in afschrift aan de raad van toezicht, over het niet meewerken van de raad van bestuur aan onderzoek door de inspectie en nogmaals het verschil tussen VMS en calamiteitenonderzoek art. 4a Kwzi; 20 februari 2012: dialoog tussen de inspectie en de raad van bestuur over aan de ene kant het veilig melden en aan de andere kant de calamiteitenmeldingen art. 4a Kwaliteitswet zorginstellingen. oordeel Het melden, onderzoeken en analyseren van calamiteiten voldoet niet. De raad van bestuur en het bestuur medische staf slagen er niet in medisch specialisten (en ziekenhuismedewerkers) te laten melden en slagen er niet in het melden en onderzoeken van incidenten en calamiteiten in lijn te brengen met het doel waar het voor staat: voldoen aan de vereisten van de wet en een veilige patiëntenzorg. Zo wordt niet/onvoldoende geleerd van fouten en kunnen onvoldoende effectieve en noodzakelijke verbeteracties worden ingezet; de inspectie vindt dit, gezien het dossier en de ervaringen die er liggen niet acceptabel. Pagina 8 van 32

9 Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 10 juli 2014 maatregel Verwijzing naar hoofdstuk 3: handhaving. De inspectie verwacht dat de raad van bestuur zorg draagt voor borging van implementatieplannen en daarop ook controle uitvoert. Medisch specialisten dienen calamiteiten onverwijld aan de raad van bestuur te melden. Calamiteiten dienen onverwijld door de raad van bestuur aan de inspectie te worden gemeld. De raad van bestuur dient de meldingsprocedure aan te passen in lijn met de wet en de werkwijze voor het onderzoek, de analyse en de uitwerking van de maatregelen in te richten en uit te voeren naar de richtlijnen die er voor staan. De medische staf draagt bij, initieert en is mede verantwoordelijk voor de uitvoering van deze maatregel. 2.3 Cultuur 1 - naleven afspraken / normen en patiëntenrechten implementatie SIT, SBAR afspraken over hoofdbehandelaarschap en supervisie het Spoed Interventie Team/systeem (SIT) wordt keer op keer geïntroduceerd en geïmplementeerd, maar lijkt niet te beklijven; de Situation, Background, Assessment en Recommendation (SBAR) wordt keer op keer geïntroduceerd en geïmplementeerd, maar lijkt niet te beklijven; het hoofdbehandelaarschap en de supervisie is niet goed geregeld (nageleefd), dit wordt door (interne) onderzoekers van calamiteiten keer op keer vastgesteld; pas nadat uit meerdere SIRE-onderzoeken bleek dat het aan supervisie van arts-assistenten ernstig schortte werd hier adequaat op ingegrepen; het tot overeenstemming komen en uitvoeren van het hoofdbehandelaarschap voor de postoperatieve zorg in het Diakonessenhuis heeft meerdere SIRE-onderzoeken nodig gehad; items van checklisten lijken te worden gevinkt om het vinken (registratie), echter er wordt niet in de geest en doelstelling van deze veiligheidsnormen gewerkt; medisch specialisten herkennen en melden niet/nauwelijks calamiteiten; medisch specialisten lijken voldoende bereidheid te missen om kritisch naar het eigen handelen te kijken; omgangsvormen van medisch specialisten: Er wordt wel eens ruw met elkaar omgesprongen: kort door de bocht zonder franje. Dit betreft medisch specialisten onderling maar mogelijk ook jegens verpleegkundigen. (citaat bestuur medische staf); interne onderzoekers van calamiteiten kunnen niet tot de daadwerkelijke basisoorzaken komen; de raad van bestuur bevestigt in een calamiteitenonderzoek van de inspectie (melding 13 november 2013) de bevinding: er is een hiërarchische afstand tussen medisch specialisten en verpleegkundigen en deze beïnvloedt de aanspreekcultuur. De raad van bestuur herkent en erkent dit en geeft aan dat dit een onderdeel is van de cultuur van het hele ziekenhuis. Pagina 9 van 32

10 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1 oordeel de feiten spreken voor zich: het ontbreekt aan reflectie en lerend vermogen. Aanspreken en aanspreekbaar zijn is een basisvereiste voor veilige zorg en de feiten dat het hieraan ontbreekt spreken voor zich. De inspectie beschouwt dit als een ernstige en risicovolle aangelegenheid; het onderliggend communicatie- en samenwerkingsprobleem wordt niet opgelost met het invoeren van de SBAR; de veiligheidscultuurladder lijkt niet beklommen, de ontwikkeling van een patiëntveiligheidscultuur lijkt niet of nauwelijks in gang gezet bij de medisch specialisten. ontkennende cultuur; wet- en regelgeving, beroeps- en veiligheidsnormen moeten worden nageleefd, tenzij voor de individuele patiënt voor zijn welzijn uit professioneel oogpunt een andere keuze wordt gemaakt. Dit dient gemotiveerd te worden en te worden vastgelegd. Daarvan lijkt hier geen sprake. 3 De inspectie beschouwt de bevindingen als een teken van een Maatregel/opdracht aan de raad van bestuur, aan het bestuur medische staf en aan alle medische specialisten zorg voor/organiseer een cultuur die openheid kent ten aanzien van fouten, vergissingen, bijna-ongevallen en een cultuur die de veiligheid van patiënten voorop stelt. Organiseer en zorg voor een werkomgeving waar billijkheid, aanspreekbaar zijn en verantwoordelijkheid nemen uitgangspunten zijn. De hieruit voortkomende acties moeten variëren van optimaliseren van het proces/systeem, training en opleiding tot corrigerende maatregelen bij roekeloos, onbezonnen of niet te verantwoorden gedrag. Het is balanceren tussen leren van fouten en de noodzaak om corrigerende maatregelen tegen een persoon te nemen als zijn gedrag dit vereist. Dit is wat er moet gebeuren en waaraan vanaf nu onophoudelijk en voortvarend dient te worden gewerkt; draag er zorg voor dat medewerkers die een melding doen of iemand aanspreken speak up zich daarin vrij voelen en vrij zijn te communiceren met betrokken collega s, de leiding en de raad van bestuur over wat er niet goed gaat en wat beter kan en beter moet. U bent aan zet! 3 IZEP: Ontkennende cultuur (niveau 1) In een ontkennende patiëntveiligheidscultuur heerst de houding: bij ons gaat niets fout, wij leveren goede kwaliteit, dus waarom je tijd verdoen met preventieve veiligheidsactiviteiten en wat niet weet, wat niet deert. In een ontkennende cultuur wordt weinig tot niets geïnvesteerd in verbeteringen van de patiëntveiligheid. Pagina 10 van 32

11 Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking reed ven bestuur en medische staf! 1 10 juli De uitvoering van het plan Crew Resource Management (CRM) laat lang op zich wachten CRM 17 juni 2014: de raad van bestuur heeft op grond van een als breed ervaren draagvlak besloten om CRM trainingen in te voeren. Te beginnen binnen het 0K-centrum in kwartaal 1 van het jaar 2015 waarna in de loop van circa één jaar de andere afdelingen volgen; de raad van bestuur meldt dat in mei 2014 CRM-training starten te beginnen op het OKC: start jaarwisseling ; de raad van bestuur meldt in oktober 2013 dat er werkbezoeken zijn afgelegd in Rijnstate en Radboud om het voornemen van CRM-training te realiseren. oordeel Het invoeren van CRM is een goede zaak. Dat invoering enige tijd kost is bekend. Echter de periode tussen voornemen en uitvoeren wordt steeds langer. Hiervoor moet worden gewaakt. De urgentie (uitkomst van calamiteiten) en de motivatie en de bereidwilligheid gaan zo verloren. maatregel Raad van bestuur: voer uw besluit tot het invoeren van CRM met meer voortvarendheid uit. Zorg dat de vertraging niet verder oploopt en hanteer de oorspronkelijke planning. 2.5 Deelname aan IFMS was marginaal en te rooskleurig voorgesteld IFMS kwaliteitsindicator IFMS 4 : o 2013: 91 van de 167 medisch specialisten o 2012: 16 van de 163 medisch specialisten o 2011: 12 van de 165 medisch specialisten 54% 9,8% 7,3% 2014: de naar beneden bijgestelde doelstelling van het bestuur medische staf van 100% naar 75% IFMS gesprekken voor 2013 is niet gehaald. Bereikt is 54%; kwaliteitsvenster website Diakonessenhuis bericht: peildatum 1 april 2014 laat een aanzienlijk verbeterde score zien. Inmiddels is het individuele functioneren van 155 van 170 artsen geëvalueerd. Inspectie: rekensom geeft 64 medisch specialisten die in de maanden januari, februari of maart 2014 hun IFMS traject hebben afgerond; 4 Teller: het aantal medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar aan minimaal één jaargesprek hebben deelgenomen Noemer:het totaal aantal medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar werkzaamheden verricht hebben in de instelling (ongeacht het soort dienstverband) IGZ; basisset indicatoren. 5 De DHD-databank Kwaliteit op wwwziekenhuizentrnsarant.nl. Pagina 11 van 32

12 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1 notitie 12 februari 2014 van de raad van bestuur aan de inspectie naar aanleiding van het jaargesprek van 31 oktober 2013: op hebben 126 leden van de medische staf tenminste éénmaal een evaluatiegesprek gehad. Volgens de raad van bestuur is de doelstelling van 75% is ruimschoots behaald. Inspectie: echter 2013 KI IFMS is 54% en geen 75%! jaargesprek 31 oktober 2013: de inspectie geeft aan dat het ziekenhuis zijn eigen doelstelling, voor medio 2013 is met alle medisch specialisten een IFMS evaluatiegesprek gevoerd (100%), bij lange na niet heeft gehaald. Het bestuur medische staf meldt drukdoende te zijn met een inhaalslag. Eind 2013 moet 75% op 1 juli 2014 moet 100% een IFMS traject hebben doorlopen. Wanneer dit niet wordt gehaald worden alle specialisten collectief gekort in het flexibele deel van hun honorarium; jaargesprek 18 oktober 2012: de raad van bestuur geeft aan dat op 18 oktober % van de gesprekken gevoerd zijn. Aangegeven wordt dat voor medio 2013 met alle medisch specialisten een IFMS evaluatiegesprek is gevoerd; jaargesprek 20 december 2011: de raad van bestuur geeft aan dat op 20 december % van de medisch specialisten een IFMS evaluatie gesprek hebben gehad. oordeel hoewel het ten opzichte van de vorige jaren beter ging, heeft de medische staf op 1 januari 2014 zijn de eigen doelstelling (75%) bij lange na niet (2013 KI IFMS 54%) gehaald. Uit het kwaliteitsvenster is weliswaar op te maken dat na 1 januari 2014 in drie maanden tijd 64 medisch specialisten alsnog hun IFMS hebben doorlopen wat een flinke inhaalslag betekent. In de notitie van 12 februari 2014 spreekt de raad van bestuur van 126 medisch specialisten in 2013, echter de 2013 KI IFMS spreekt van 91 medisch specialisten hetgeen 54 h is; uit diverse bronnen en bij diverse gesprekken worden door het Diakonessenhuis andere percentages genoemd inzake de realisatie IFMS. In de afgelopen drie jaargesprekken werd de situatie steeds aanmerkelijk rooskleuriger voorgesteld dan uiteindelijk bleek te kloppen. De inspectie kan op basis hiervan niet anders dan concluderen dat de juistheid en/of betrouwbaarheid van de gegevens binnen het ziekenhuis aandacht vraagt; dat de raad van bestuur niet over de juiste cijfers kan beschikken en de medische staf zich kennelijk niet als mede-eigenaar beschouwt van dat probleem is een voorbeeld van het gebrek aan gelijkgerichtheid tussen medische staf en raad van bestuur; kennelijk ziet de medische staf er geen belang bij dat de raad van bestuur zonodig kan bijsturen indien deelname aan de IFMS achterblijft. De vrijheid die medisch specialisten (denken te kunnen) nemen en krijgen om zich aan een IFMS te onttrekken beschouwt de inspectie als een indicatie voor de heersende cultuur. Pagina 12 van 32

13 Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 1 10juli 2014 maatregel Raad van bestuur en bestuur medische staf zorg dat op eenduidige wijze gerapporteerd wordt over de realisatie van de IFMS. Raad van bestuur en bestuur medische staf maak het functioneren van medisch specialisten bespreekbaar. Identificeer de niet bereidwilligen. Ga na of het om weigeren gaat of om niet aan toe komen. Zet met allen een traject in. Match op individueel niveau of ook op andere vereisten als bijvoorbeeld het gebruik van checklijsten, handhygiëne of andere afspraken niet worden nageleefd. De raad van bestuur en het bestuur medische staf moeten aanspreken en daar waar dit in de rede ligt afrekenen. Het is gecontroleerd balanceren tussen leren en de noodzaak om corrigerende maatregelen te nemen als het gedrag dit vereist. 2.6 Cultuur 2 - verschil in perceptie tussen de raad van toezicht, de raad van bestuur en het bestuur medische staf over de cultuur van de medisch specialisten De raad van toezicht stelde inzake patiëntveiligheid en cultuur medische staf vast: de raad van toezicht acht het opvallend dat er vanuit het stafbestuur niet eerder signalen zijn afgegeven over de situatie in het 0K-complex; het bestuur medische staf moet nog zijn been bijtrekken ook op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Andere medisch specialisten in het ziekenhuis zijn in de perceptie van de raad van toezicht verder; ingrijpen raad van bestuur in het 0K-complex was nodig; de raad van toezicht heeft het bestuur medische staf gevraagd naar en bevraagd over de sensitiviteit van zijn voelhoorns, en over openheid, zelfkritische houding en onderling aanspreekgedrag in en van de medische staf; het stafbestuur is voldoende doordrongen van het besef dat patiëntveiligheid nooit in het geding mag zijn en heeft aangegeven kwaliteit en veiligheid absoluut bovenaan te hebben staan. De raad van toezicht heeft daar waardering voor, maar heeft wel aangegeven dat dit - ook - moet blijken uit daden, en dat de tijd die voor ons ligt daarvoor volop mogelijkheden biedt ; een positieve ontwikkeling: er zijn maatregelen genomen op het gebied van de vitaal bedreigde patiënt en het hoofdbehandelaarschap van geriaters in de vakgroep interne geneeskunde. De raad van bestuur stelde inzake patiëntveiligheid en cultuur medische staf vast: dat sprake is van een disfunctionele hiërarchie van de medische staf; een ongezonde en onveilige werkcultuur waarin niet-nakoming of overtreding van veiligheidsrichtlijnen domineren; vrijblijvendheid van medisch specialisten voor compliance met ondermeer hygiëne richtlijnen en Toezicht Operatief Proces (TOP) 1, 2 en 3; dat de vrijblijvendheid deels wortelt in een misplaatste opvatting over professionele autonomie; Pagina 13 van 32

14 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg dat er wordt gevinkt om aan de registratieverplichting te voldoen, maar niet wordt gehandeld naar de geest en doelstelling van betrokken systemen onder medisch specialisten is onvoldoende risicobesef en is onvoldoende bereidheid om risico s reactief (laat staan pro-actief) te benoemen; de cultuur onder artsen en tussen artsen en verpleegkundigen is verre van optimaal; calamiteiten worden niet of zelden uit eigener beweging door specialisten herkend, erkend en gemeld; medisch specialisten missen de bereidheid om kritisch naar het eigen handelen te kijken; SIRE-onderzoekers durven niet door te vragen en slagen er regelmatig niet in om heldere en eenduidige conclusies aan hun onderzoeken te verbinden. 6; Het bestuur medische staf stelde inzake patiëntveiligheid en cultuur medisch specialisten - over de bevindingen van de raad van bestuur in deze: zich niet te herkennen in de stelling onvoldoende risicobesef en misplaatst gevoel van autonomie van de raad van bestuur het bestuur medische staf neemt deze opmerkingen van de raad van bestuur zéér serieus; mogelijk komt dit voort uit de omgangsvormen van medisch specialisten: Er wordt wel eens ruw met elkaar omgesprongen: kort door de bocht zonder franje. Dit betreft medisch specialisten onderling maar mogelijk ook jegens verpleegkundigen. ; dat bij het bestuur medische staf geen oorzaken bekend zijn waarom de raad van bestuur de benoemde zorgen heeft en met de inspectie in gesprek is gegaan; de stellige overtuiging te hebben dat de zorg veilig is; dat er geen disfunctionerende vakgroepen of disfunctionerende medisch specialisten zijn; bestuur medische staf is blij voor de staf in te kunnen staan ; de totstandkoming van calamiteitenanalyses niet goed is georganiseerd. oordeel de inspectie stelt aan de hand van de gesprekken een 1800 verschil van inzicht/oordeel vast tussen de raad van bestuur en het bestuur medische staf. Dit betreft ondermeer het door de raad van bestuur vastgestelde onvoldoende risicobesef, het misplaatst gevoel voor autonomie, disfunctionele hiërarchie, vrijblijvendheid ten aanzien van en het niet naleven van richtlijnen door medisch specialisten. Door het bestuur medische staf wordt dit niet herkend. Hieruit volgt een verschil van inzicht in risicoperceptie en zo in de staat van veiligheid voor patiënten tussen de raad van bestuur en het bestuur medische staf. De inspectie beschouwt dit als een risicovolle aangelegenheid. Op onveilige situaties kan zo niet effectief worden geïntervenieerd nu hiervoor adequate signalering door medisch specialisten ontbreekt of lijkt te ontbreken; 6 Bijvoorbeeld de richtlijnen pre- en peroperatief traject. Pagina 14 van 32

15 Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 1 10 juli 2014 de raad van bestuur en het bestuur medische staf zijn beiden verantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van patiënten en patiëntenzorg. Dit geeft een onlosmakelijke wederzijdse afhankelijkheid voor het waarmaken van deze verantwoordelijkheden. Door een controverse als bovengenoemd kunnen beide partijen deze verantwoordelijkheid niet waar maken met risico s op onveilige zorg; de te onderscheiden verantwoordelijkheden (professionele standaard) en de gezamenlijke verantwoordelijkheden (verantwoorde zorg/organisatie van de zorg ) dienen richtinggevend te zijn in het samen vormgeven van de verantwoorde zorg - hiervan is/lijkt geen of onvoldoende sprake; een situatie als deze is potentieel bedreigend voor de patiënt (en medewerkers en het ziekenhuis). Risico s zijn niet of eenzijdig in beeld, worden niet erkend en herkend door essentiële betrokkenen. Effectieve maatregelen kunnen niet worden genomen en/of ingevoerd. maatregel de raad van bestuur en het bestuur medische staf dienen deze controverse, dit verschil van inzicht, per direct op te pakken, te (laten) onderzoeken en maatregelen te nemen om uit deze impasse te komen; de raad van bestuur dient onderzoek te doen naar dit verschil van inzicht en de invloed op de veiligheid en de kwaliteit van de zorg; lopende dit traject dienen maatregelen te worden genomen om die risico s die bij de raad van bestuur in beeld zijn weg te nemen. De raad van bestuur heeft hier een aanvang mee gemaakt op het OKC; de raad van bestuur dient gebruik te maken, indien in de rede, van zijn aanwijzing/maatregel bevoegdheden; de raad van toezicht dient strak te monitoren op en verantwoording te nemen voor de borging van en toezicht op het lopende traject en de kwaliteit en veiligheid; en ten overvloede: raad van toezicht, raad van bestuur en (bestuur) medische staf handel vanuit het belang van de patiënt! 2.7 Het voortvarend door de raad van bestuur ingezet extern onderzoek verloopt (te) traag. extern onderzoek 4juli 2014: de raad van bestuur meldt de inspectie het opzeggen van vertrouwen van het bestuur medische staf in de raad van bestuur. Het extern onderzoek wordt vooralsnog niet uitgevoerd. Overleg over de scope en de methode heeft de raad van bestuur aan het bestuur medische staf aangeboden. De raad van bestuur stelt zich op het standpunt dat op basis van zijn eigen analyse en die van de raad van toezicht en de inspectie het noodzakelijk is dat allereerst maatregelen worden genomen met betrekking tot compliance en professionele cultuur van de medische staf. Pagina 15 van 32

16 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1 Het bestuur medische staf steunt volgens de raad van bestuur de acuut genomen maatregelen en de maatregelen in wording. Het bestuur medisch staf hecht aan het eerst laten uitvoeren van extern onderzoek 16 juni 2014; het concept onderzoeksvoorstel is in de laatste fase van afstemming en er is een lijst van beoogde onderzoekers; 20 mei 2014: de raad van bestuur meldt de start van een breed onafhankelijk onderzoek door externen naar de kritische processen in en rondom het OKC en het functioneren van betrokken teams en medewerkers. Het onderzoek wordt binnen binnen 6 weken afgerond. De raad van bestuur deelt het rapport met de inspectie; bestuur medische staf daags na ontvangst van de 13 mei 2014 brief: verzoek aan de raad van bestuur om een breed onafhankelijk onderzoek naar de omvang en oorzaken van de in de brief geschetste zaken. Afspraak: binnen twee weken formuleren onderzoeksvraag en afronding onderzoek binnen zes weken. 7; oordeel de inspectie stelt vast dat van binnen zes weken (bericht 20 mei zes weken - voor 1 juli 2014) uitvoeren en afronden van het breed onafhankelijk onderzoek geen sprake is nu op 16 juni 2014 het onderzoeksvoorstel nog in conceptfase verkeerde, de beoogde onderzoekers nog niet waren benaderd en er op 1 juli 2014 geen rapport is wat met de inspectie is gedeeld. En op 4 juli 2014 de raad van bestuur bericht dat een extern onderzoek voorlopig nog niet komt/ingang wordt gezet; het voornemen tot voortvarend onderzoek hebben de raad van bestuur en het bestuur medische staf niet gerealiseerd; de inspectie acht dit gezien de door de raad van bestuur en bestuur medische staf aangegeven urgentie zorgelijk en onbegrijpelijk. maatregel De raad van bestuur zorgt dat het onderzoek (middels de onderzoekcommissie) wordt uitgevoerd en stelt per ommegaande de inspectie op de hoogte van de stand van zaken van het onderzoek, de oorzaak van het delay, de te verwachten doorlooptijd en de eerste bevindingen. 2.8 Governance 4 juli 2014: de raad van bestuur informeert de inspectie telefonisch dat het bestuur medische staf op 27 juni 2014 het vertrouwen in de raad van bestuur heeft opgezegd. De raad van toezicht, de ondernemeningsraad en de cliëntenraad staan achter de raad van bestuur. Een brief van de raad van bestuur aan de inspectie met deze informatie volgt dezelfde dag - 4 juli met in de bijlage de brief van de raad van bestuur van 27 juni 2014 aan het bestuur medische staf. 7 Zie de brief van 2 juli 2014 van de raad van bestuur aan de voorzitter bestuur medische staf. Pagina 16 van 32

17 - naleving medicatiebereiding de - het de Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! J 10juli 2014 In deze brief vermeldt de raad van bestuur de bestuursbesluiten die hij heeft genomen voor de borging van de kwaliteitssystemen op en om het operatiekamercomplex inzake: en handhaving toepasselijke richtlijnen op en rondom het OKC Diakonessenhuis; en toediening op het operatiekamercomplex; maatregelen operatiekamercomplex; De inhoud van de bestuursbesluiten staan in de brief niet vermeld; 4 juli 2014: de raad van bestuur meldt desgevraagd schriftelijk en mondeling dat de opzegging van het vertrouwen geen consequenties heeft voor de continuïteit, kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg; 2 juli 2014: de raad van bestuur meldt de voorzitter van het bestuur medische staf de redenen waarom hij geen gronden ziet voor het opzeggen van het vertrouwen door het bestuur medische staf 27 juni 2014: het bestuur medische staf zegt het vertrouwen op in de raad van bestuur om (samengevat) de volgende redenen raad van bestuur wil geen opdracht geven voor een extern onderzoek; bestuur medische staf acht zich onvoldoende geinformeerd over de maatregelen die door de raad van bestuur zijn genomen (operatiekamercomplex); toon van de brief van de raad van bestuur aan de inspectie van 13 mei 2014 (motie van wantrouwen). 7 en 13 mei 2014: telefoon en brief raad van bestuur over de cultuur van de medische staf: er zijn zorgen; de raad van toezicht heeft een Auditcommissie Patiëntveiligheid en Kwaliteit en laat zich verder middels gesprekken en bezoeken informeren over de patiëntveiligheid en de kwaliteit van zorg. De raad van toezicht ziet toe op de wijze waarop de raad van bestuur haar bestuurlijke verantwoordelijkheid waarmaakt; 16 februari 2012: de raad van toezicht bericht de inspectie dat de samenwerking tussen de raad van bestuur en het bestuur medische staf is hersteld; 30juni 2011: de raad van toezicht heeft feitenonderzoek uitgevoerd. De raad van toezicht heeft geen redenen om het wantrouwen van de staf te ondersteunen en staat achter de raad van bestuur. Vervoigplan voor herstel van vertrouwen werd opgesteld en uitgevoerd; 19mei 2011: bericht raad van bestuur. Het bestuur medische staf en de vereniging van Vrijgevestigde Specialisten Diakonessenhuis hebben het vertrouwen opgezegd in de raad van bestuur. De raad van toezicht heeft de bezwaren in onderzoek. De situatie is niet van invloed op de kwaliteit van de zorg. 8; 9: 8 2 juli 2014 brief raad van bestuur aan de voorzitter van het bestuur medische staf. 9 2 juli 2014 brief van de raad van bestuur aan de voorzitter van het bestuur medische staf waarin de raad van bestuur de redenen van het bestuur medische staf aanhaalt en met redenen omkleedt aangeeft geen gronden te zien voor het opzeggen van het vertrouwen door het bestuur medische staf. Let op dit zijn niet de woorden van het bestuur medische staf - over deze informatie beschikt de inspectie niet. Pagina 17 van 32

18 is 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1 conclusie gesprekken met de inspectie: duidelijk blijkt een verschillende perceptie te bestaan bij het bestuur medische staf, bij de raad van bestuur en de raad van toezicht over het tijdpad voor het nemen van maatregelen en het uitvoeren van extern onderzoek; hoewel, gesteld door raad van bestuur, raad van toezicht en bestuur medische staf en zelfs gesteld bij voortduring, dat de situatie niet van invloed is op de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid - het aan de raad van bestuur de inspectie aan te tonen dat hij op basis van continue monitoring zicht houdt op (dreigende en potentiële) risico s voor kwaliteit en veiligheid en tijdig intervenieert. Daar waar een cultuur heerst die medewerkers ziek maakt, is afdoende onderbouwing/aantoning nodig voor de stelling dat het veilig is; problemen als zijn vastgesteld door de raad van bestuur en onderschreven door de raad van toezicht en niet weerlegd door het bestuur medische staf noodzaken bestuurlijk ingrijpen. Het nemen van maatregelen door de bestuurder acht de inspectie dan ook juist en inherent aan de bestuurlijke verantwoordelijkheid; dit neemt niet weg dat extern onderzoek naar de oorzaken van de ontstane problemen en situatie noodzakelijk en belangrijk kan zijn voor de richting, implementatie, adoptie, acceptatie en keuze van de maatregelen. Zeker daar waar de ellende lang bestaat en diep is geworteld, wat het geval lijkt. Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking tussen de raad van bestuur en de medische staf! maatregel De raad van bestuur zorgt dat het onderzoek (middels de onderzoekcommissie) wordt uitgevoerd en stelt per ommegaande de inspectie op de hoogte van de stand van zaken van het onderzoek, de oorzaak van het delay, de te verwachten doorlooptijd en de eerste bevindingen. De raad van toezicht, de raad van bestuur en het bestuur medische staf monitoren aantoonbaar, verifieerbaar en transparant de patiëntveiligheid. Pagina 18 van 32

19 Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 1 10 juli Handhaving Met het onderzoek wilde de inspectie de volgende vragen beantwoorden: Was er sprake van een situatie die voor de veiligheid van patiënten of de kwaliteit van de gezondheidszorg een ernstige bedreiging kan vormen? Zo ja, werd dit veroorzaakt door het handelen van de bij de melding betrokken professionals en/of door de organisatiestructuur of cultuur. Gelet op bovenstaande luidt het antwoord dat alles overziende er sprake was van een situatie die voor de veiligheid van patiënten en de kwaliteit van de gezondheidszorg potentieel bedreigend was. De inspectie noemt hier nadrukkelijk potentieel omdat zowel de raad van toezicht, als de raad van bestuur en het bestuur medische staf bij herhaling hebben aangegeven dat er geen sprake is van onveiligheid in de patiëntenzorg. Het is de raad van bestuur die eindverantwoordelijk is voor de kwaliteit en de veiligheid van patiënten. Het behoort tot de taak van de raad van bestuur om alert te zijn op signalen over slechte communicatie tussen professionals en niet naleven van afspraken en dan in te grijpen. Het is bekend dat genoemde zaken grote risico s hebben voor de kwaliteit van zorg. De raad van bestuur heeft ingegrepen en maatregelen genomen. Echter deze maatregelen hebben niet de uitkomst opgeleverd die nodig is. Een expliciete erkenning van (het bestuur van) de medische staf is noodzakelijk om de problemen het hoofd te bieden. Maatregelen De raad van bestuur dient de maatregelen die in hoofdstuk 2 staan vermeld met voortvarendheid op te pakken. De raad van bestuur en de medische staf ontwikkelen een standaard in vergelijk met de Virginia Mason Code of Conduct, passende bij het eigen Diakonessenhuis. De raad van bestuur en de medische staf dienen samen, met ieder zijn eigen verantwoordelijkheid, aan een just culture te werken opdat een ieder alleen en multidisciplinair in zijn professionele omgeving zijn verantwoordelijkheid ten opzichte van de patiënt waar kan maken en de patiëntveiligheid ook naar het oordeel van de inspectie geborgd is. Deze situatie vraagt om een adequate aanpak en snelle verbetermaatregelen van de raad van bestuur. De inspectie verwacht van de raad van bestuur voor 1 augustus 2014 een SMART plan van aanpak en maandelijks een verantwoording en inzicht in de voortgang middels een rapportage. Te beginnen per 1 augustus Uit de plannen en de voortgangsrapportages moet onderbouwd blijken dat de wijze waarop de raad van bestuur en de medische staf hun verantwoordelijkheid nemen voor een aanpak die leidt tot veilige, verantwoorde en patiëntgerichte zorg. En dit alles dus met de patiënt voor ogen! Pagina 19 van 32

20 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1 De inspectie houdt toezicht en zal de voortgang toetsen met de instrumenten en middelen die haar ter beschikking staan. Pagina 20 van 32

Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn. Rapport. Utrecht, 29 mei 2015 V 1004104 2015-1184234

Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn. Rapport. Utrecht, 29 mei 2015 V 1004104 2015-1184234 Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Rapport Utrecht, 29 mei 2015 V 1004104 2015-1184234 1 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding... 3 1.2 Doel... 3 1.3 Toetsingskader... 3 1.4 Onderzoeksmethode... 4 1.5 Tijdlijn

Nadere informatie

Rapport Diakonessenhuis

Rapport Diakonessenhuis Utrecht, 13 november 2014 2014-1132996 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Onderzoeksdoel 3 1.3 Toetsingskader 4 1.4 Onderzoeksmethode 4 1.5 Tijdlijn onderzoek 4 2 Conclusies 7 2.1 Vertrouwen

Nadere informatie

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 oktober 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 oktober 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen.

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen. Algemene inleiding Een onderdeel van de gezondheidswet is dat er uitvoering gegeven moet worden aan de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Hiervoor heeft Schouder

Nadere informatie

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren. Handvatten voor onderzoek naar aanleiding van seksueel geweld tussen cliënten onderling of tussen cliënten en derden (niet zijnde medewerkers) met toelichting en verwachtingen van de inspecties De inspecties

Nadere informatie

Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de inspecties

Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de inspecties Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de inspecties De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren. De onderzoekers

Nadere informatie

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht OMS, NVZ St. Jacobsstraat 16 3511 OS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T

Nadere informatie

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren. Handvatten voor onderzoek naar geweld uitgeoefend door medewerker(s) met toelichting en verwachtingen van de inspecties (Hieronder wordt ook verstaan (vermoeden van) seksueel geweld door medewerkers) De

Nadere informatie

LEIDRAAD MELDINGEN. Onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen. STAATSTOEZICHT OP DE VOLKSGEZONDHEID

LEIDRAAD MELDINGEN. Onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen.  STAATSTOEZICHT OP DE VOLKSGEZONDHEID INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG STAATSTOEZICHT OP DE VOLKSGEZONDHEID I NSPECTIE VOOR DE G EZONDHEIDSZ ORG www.igz.nl LEIDRAAD MELDINGEN Uitgave Inspectie voor de Gezondheidszorg Postadres Postbus 2680

Nadere informatie

Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de toezichthouder, versie 1.0,

Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de toezichthouder, versie 1.0, Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de toezichthouder. De toezichthouder vraagt na een verplichte melding aan de melder om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.

Nadere informatie

Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Boerderij Ruimzicht te Oldelamer op 10 januari Amsterdam, mei 2013

Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Boerderij Ruimzicht te Oldelamer op 10 januari Amsterdam, mei 2013 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Boerderij Ruimzicht te Oldelamer op 10 nuari 2013 Amsterdam, mei 2013 Inleiding Op 10 nuari 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie)

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis locaties Langendijk en Molengracht 25 oktober 2016, 9: uur Breda

Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis locaties Langendijk en Molengracht 25 oktober 2016, 9: uur Breda Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Instelling Datum/tijd Plaats Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis

Nadere informatie

Opdrachtomschrijving Werkervaringsplek

Opdrachtomschrijving Werkervaringsplek Opdrachtomschrijving Werkervaringsplek Gegevens organisatie Branche Gezondheidszorg Overige gegevens WEP Korte titel functie/wep Onderzoeker/projectleider Overdracht Vestigingsplaats WEP Groningen Ervaring

Nadere informatie

NVA BEROEPSNORMEN. Zorgprocessen

NVA BEROEPSNORMEN. Zorgprocessen NVA BEROEPSNORMEN De NVA beroepsnormen worden uitgedrukt in een minimumnorm en een tweetal streefnormen. De systematiek van de kwaliteitsvisitatie sluit hierbij aan: 1. Minimumnorm - Het inzicht, de maatregel

Nadere informatie

LEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur

LEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur LEIDRAAD Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur 1 Januari 2014 1 INLEIDING Medisch specialisten zijn voor een goede en veilige uitoefening

Nadere informatie

Meldingen regeling algemeen

Meldingen regeling algemeen 1 van 1 Doelstelling: Willen leren van meldingen en signalen ( dit kunnen meldingen zijn ) om de processen te optimaliseren en de zorg voor de patiënten op een zo hoog mogelijk niveau te houden of te brengen.

Nadere informatie

De disfunctionerende hulpverlener. Behoeft de dokter behandeling?

De disfunctionerende hulpverlener. Behoeft de dokter behandeling? Samenvatting najaarsvergadering, 4 november 2005 De disfunctionerende hulpverlener. Behoeft de dokter behandeling? mr. E.W.M. Meulemans, advocaat bij Nysingh advocaten notarissen in Zwolle Het disfunctioneren

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG 1 > Retouradres Postbus 20301 2500 EH Den Haag Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Schedeldoekshaven 100 2511 EX Den Haag Postbus 20301 2500 EH Den

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Van Linschoten Specialisten op 18 juni 2013 te Hilversum

Rapportage van het inspectiebezoek aan Van Linschoten Specialisten op 18 juni 2013 te Hilversum Rapportage van het inspectiebezoek aan Van Linschoten Specialisten op 18 juni 2013 te Hilversum Juni 2013 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek 3 2 Conclusies en te nemen maatregelen 4 3. Resultaten

Nadere informatie

Protocol. de Inspectie voor de Gezondheidszorg. de Nederlandse Zorgautoriteit

Protocol. de Inspectie voor de Gezondheidszorg. de Nederlandse Zorgautoriteit Protocol tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Nederlandse Zorgautoriteit inzake samenwerking en coördinatie op het gebied van beleid, regelgeving, toezicht & informatieverstrekking en andere

Nadere informatie

Per Veilig Thuis Gelderland Zuid T.a.v. Interim-directeur Veilig Thuis Postbus BC NIJMEGEN

Per   Veilig Thuis Gelderland Zuid T.a.v. Interim-directeur Veilig Thuis Postbus BC NIJMEGEN > Retouradres Postbus 483 3500 AL Utrecht Per e-mail: GGDdirectie@ggdgelderlandzuid.nl Veilig Thuis Gelderland Zuid T.a.v. Interim-directeur Veilig Thuis Postbus 1120 6501 BC NIJMEGEN Bezoekadres: Stadsplateau

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht

Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5

Nadere informatie

Positionering van de specialist ouderen geneeskunde

Positionering van de specialist ouderen geneeskunde Positionering van de specialist ouderen geneeskunde Samenwerking tussen professional en bestuur/management Specialist ouderen genees kunde: betrokken professional en gesprekspartner Bestuurders of management

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

KWALITEITSKADER VEILIG THUIS ONDERDEEL: ZICHT OP VEILIGHEID

KWALITEITSKADER VEILIG THUIS ONDERDEEL: ZICHT OP VEILIGHEID Landelijk Netwerk Veilig Thuis KWALITEITSKADER VEILIG THUIS ONDERDEEL: ZICHT OP VEILIGHEID Utrecht, 1 juli 2016 1 Inhoudsopgave 1 Inleiding... 3 2 Kaders zicht op veiligheid voor Veilig Thuis... 4 2.1

Nadere informatie

ONDERZOEK NAAR KWALITEITSVERBETERING MBO OPLEIDINGSNIVEAU. Clusius College te Alkmaar

ONDERZOEK NAAR KWALITEITSVERBETERING MBO OPLEIDINGSNIVEAU. Clusius College te Alkmaar ONDERZOEK NAAR KWALITEITSVERBETERING MBO OPLEIDINGSNIVEAU Clusius College te Alkmaar Natuur en groene ruimte 3 (Vakbekwaam medewerker groenvoorziening) 97252 Bloemendetailhandel (Medewerker bloembinden)

Nadere informatie

Overzicht Documentatie Operatief Proces

Overzicht Documentatie Operatief Proces Overzicht Documentatie Operatief Proces Februari 2016 Marijn Lamers Manager Kwaliteit en Veiligheid Inhoudsopgave Inleiding... 3 Achtergrond... 3 Waarom een overzicht?... 3 Documentatie... 4 Relevante

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

U dient de apotheek aan de Pelsgrimsstraat 10 te Rotterdam gesloten te houden.

U dient de apotheek aan de Pelsgrimsstraat 10 te Rotterdam gesloten te houden. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht AANGETEKEND EN PER E-MAIL VERZONDEN Apotheek Schiemond St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 030 233 87 87 F 030 232 19 12 www.igz.nl

Nadere informatie

Medisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de directie Jan van Goyenkade HN AMSTERDAM. Datum 28 juli 2014 Onderwerp Resultaten bezoek TOP

Medisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de directie Jan van Goyenkade HN AMSTERDAM. Datum 28 juli 2014 Onderwerp Resultaten bezoek TOP > Retouradres Postbus 90137 5200 MA 's-hertogenbosch Medisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de directie Jan van Goyenkade 1 1075 HN AMSTERDAM Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan 222 5223 MA 's-hertogenbosch

Nadere informatie

1. Doel. 2. Toepassingsgebied/Definities. 2.1 Toepassingsgebied. Procedure Incidenten

1. Doel. 2. Toepassingsgebied/Definities. 2.1 Toepassingsgebied. Procedure Incidenten Procedure Incidenten 1. Doel Leercyclus bewerkstelligen (leren van incidenten zodat het veiligheidsmanagementsysteem bijgesteld kan worden en/of acties gestart kunnen worden). In kaart brengen van aard

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek...

Nadere informatie

Integraal risicomanagement

Integraal risicomanagement Samenvatting Integraal risicomanagement in 40 Nederlandse ziekenhuizen Inhoud Inleiding 3 Onderzoeksvragen 3 Integraal risicomanagement onvoldoende beschreven 4 Aanbevelingen 5 Over VvAA 7 2 VvAA Risicomanagement

Nadere informatie

Hij draagt in deze hoedanigheid zorg voor:

Hij draagt in deze hoedanigheid zorg voor: Inleiding Patiënten worden in het ziekenhuis regelmatig door meerdere medisch specialisten tegelijk behandeld. In het verleden is verschillende malen geconstateerd dat de onderlinge verantwoordelijkheden

Nadere informatie

Protocol. de Inspectie voor de Gezondheidszorg. de Nederlandse Zorgautoriteit

Protocol. de Inspectie voor de Gezondheidszorg. de Nederlandse Zorgautoriteit Protocol tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de inzake samenwerking en coördinatie op het gebied van beleid, regelgeving, toezicht & informatieverstrekking en andere taken van gemeenschappelijk

Nadere informatie

Melding Incidenten Cliënten DICHTERBIJ Beleidsnota 10 september 2007

Melding Incidenten Cliënten DICHTERBIJ Beleidsnota 10 september 2007 Melding Incidenten Cliënten DICHTERBIJ Beleidsnota 10 september 2007 1. Inleiding Voor cliëntveiligheid is professioneel handelen een voorwaarde. Indien er incidenten optreden dient in eerste instantie

Nadere informatie

Informatieprotocol. Datum: 27 april 2010 Raad van toezicht Raad van bestuur

Informatieprotocol. Datum: 27 april 2010 Raad van toezicht Raad van bestuur Informatieprotocol Datum: 27 april 2010 Aan: Raad van toezicht Van: Raad van bestuur Kenmerk: II-1.1/10.78.1n 1. Inleiding De RvT en de RvB van de St. Anna Zorggroep achten het van belang dat de RvT tijdig

Nadere informatie

BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN

BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN 1 februari 2007 BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN 1. Inleiding Om de patiëntveiligheid te verbeteren is het onder meer van belang incidenten te melden en te analyseren, en zo nodig naar aanleiding daarvan

Nadere informatie

Meerjarenwerkplan Cliëntenraad. Ziekenhuis Gelderse Vallei. Voor de jaren

Meerjarenwerkplan Cliëntenraad. Ziekenhuis Gelderse Vallei. Voor de jaren Meerjarenwerkplan Cliëntenraad Ziekenhuis Gelderse Vallei Voor de jaren 2014-2017 April 2014 1.1.1 Inleiding De Cliëntenraad Ziekenhuis Gelderse Vallei (ZGV) is een onafhankelijk orgaan, waarin vrijwilligers

Nadere informatie

Arts & Recht Omgaan met disfunctionerende dokters: veiligheid, kwaliteit en zorgvuldigheid

Arts & Recht Omgaan met disfunctionerende dokters: veiligheid, kwaliteit en zorgvuldigheid Arts & Recht Omgaan met disfunctionerende dokters: veiligheid, kwaliteit en zorgvuldigheid Jeroen Rosingh Kwaliteitsreglement in de praktijk Isala klinieken, Zwolle Robinetta de Roode KNMG 7 april 2011

Nadere informatie

Rapport. Rapport over een klacht betreffende de Inspectie voor de Gezondheidszorg Bestuursorgaan: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Rapport. Rapport over een klacht betreffende de Inspectie voor de Gezondheidszorg Bestuursorgaan: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport Rapport over een klacht betreffende de Inspectie voor de Gezondheidszorg Bestuursorgaan: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Datum: 13 oktober 2011 Rapportnummer: 2011/296 2 Klacht

Nadere informatie

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 De vragen zijn opgedeeld in verschillende rubrieken en betreffen het thema safe surgery. Het is de bedoeling dat de

Nadere informatie

De inspectie zal haar toezichtbeleid bij brief communiceren aan VWS en betrokken partijen alsmede aan het zorgveld via de IGZ website.

De inspectie zal haar toezichtbeleid bij brief communiceren aan VWS en betrokken partijen alsmede aan het zorgveld via de IGZ website. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Onderwerp Toezichtbeleid IGZ Nadere toelichting richtlijn

Nadere informatie

Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Rapport verlengd verscherpt toezicht. Utrecht, november 2015 V 1004104

Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Rapport verlengd verscherpt toezicht. Utrecht, november 2015 V 1004104 Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Rapport verlengd verscherpt toezicht Utrecht, november 2015 V 1004104 1 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding 3 1.2 Doel 4 1.3 Toetsingskader 4 1.4 Onderzoeksmethode 5 1.5 Tijdlijn

Nadere informatie

2 7 m20k. Inspectie Jeugdzorg Ministerie van Vo/ks^ezondheid, We/zi/n en Sport. Provincie Zuid - Holland

2 7 m20k. Inspectie Jeugdzorg Ministerie van Vo/ks^ezondheid, We/zi/n en Sport. Provincie Zuid - Holland V Provincie Zuid - Holland 2 7 m20k Datum Ontvangst Inspectie Jeugdzorg Ministerie van Vo/ks^ezondheid, We/zi/n en Sport > Retouradres Postbus 483 3500 AL Utrecht College van Gedeputeerde Staten van Zuid-Holland

Nadere informatie

Utrecht, februari Follow-up rapport van het inspectiebezoek van 2 juli 2015 aan Stichting Gedi Verpleging in Almere

Utrecht, februari Follow-up rapport van het inspectiebezoek van 2 juli 2015 aan Stichting Gedi Verpleging in Almere Utrecht, februari 2016 Follow-up rapport van het inspectiebezoek van 2 juli 2015 aan Stichting Gedi Verpleging in Almere Inleiding Op 2 juli 2015 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de

Nadere informatie

Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de inspecties (suïcide)

Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de inspecties (suïcide) Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de inspecties (suïcide) De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.

Nadere informatie

Executive WalkRounds. Sturen op zachte signalen

Executive WalkRounds. Sturen op zachte signalen Executive WalkRounds Sturen op zachte signalen Welkom + kennismaking Toelichting onderzoek Zachte signalen Executive WalkRound; Wat is het? Werkwijze Resultaten, eerste indruk Onderzoek Veiligheidsbeleid

Nadere informatie

Protocol. Klachtencommissie. Autimaat B.V.

Protocol. Klachtencommissie. Autimaat B.V. Protocol Klachtencommissie Autimaat B.V. Doetinchem December 2011 Protocol van de klachtencommissie van Autimaat B.V. Inhoudsopgave Toepassingsgebied 3 Begripsbepaling 3 Doelstelling van de klachtenregeling

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

Inspecteur Gynaecoloog met obstetrische ervaring

Inspecteur Gynaecoloog met obstetrische ervaring Profiel Inspecteur Gynaecoloog met obstetrische ervaring 24 november 2015 Opdrachtgever Inspectie voor de Gezondheidzorg (IGZ) Voor meer informatie over de functie Manon Min, senior adviseur Leeuwendaal

Nadere informatie

Psychiatrie en somatiek erkennen noodzaak tot samenwerking bij psychiatrische patiënten met somatische comorbiditeit

Psychiatrie en somatiek erkennen noodzaak tot samenwerking bij psychiatrische patiënten met somatische comorbiditeit Psychiatrie en somatiek erkennen noodzaak tot samenwerking bij psychiatrische patiënten met somatische comorbiditeit De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in 2012 tot begin 2013 een thematoezicht

Nadere informatie

Generieke systeemeisen

Generieke systeemeisen Bijlage Generieke Systeem in kader van LAT-RB, versie 27 maart 2012 Generieke systeem NTA 8620 BRZO (VBS elementen) Arbowet Bevb / NTA 8000 OHSAS 18001 ISO 14001 Compliance competence checklist 1. Algemene

Nadere informatie

Modelprocedure. mogelijk disfunctionerend. specialist ouderengeneeskunde

Modelprocedure. mogelijk disfunctionerend. specialist ouderengeneeskunde Modelprocedure mogelijk disfunctionerend specialist ouderengeneeskunde Inhoudsopgave 1. Inleiding en toelichting 3 2. Definitie en afbakening disfunctioneren 3 3. Status modelprocedure 4 Artikel 1 Definities

Nadere informatie

Kwaliteit van zorg door georganiseerde reflectie en dialoog

Kwaliteit van zorg door georganiseerde reflectie en dialoog Kwaliteit van zorg door georganiseerde reflectie en dialoog Bert Molewijk (RN,MA, PhD) Voorbij de vrijblijvendheid Programmaleider Moreel Beraad, VUmc Associate professor Clinical Ethics, Oslo VWS, Week

Nadere informatie

Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen Een notitie naar aanleiding van onderzoek van de Inspectie jeugdzorg oktober 2008

Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen Een notitie naar aanleiding van onderzoek van de Inspectie jeugdzorg oktober 2008 Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen Een notitie naar aanleiding van onderzoek van de Inspectie jeugdzorg oktober 2008 Inleiding De veiligheid van het kind is een van de belangrijkste

Nadere informatie

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis St. Jansdal xxxx, Raad van Bestuur Postbus 138 3840 AC HARDERWIJK Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den

Nadere informatie

Beroepsopdracht 3: Zorg voor de veiligheid en voorlichting geven

Beroepsopdracht 3: Zorg voor de veiligheid en voorlichting geven l Beroepsopdracht 3: Zorg voor de veiligheid en voorlichting geven Pagina 1 van16 Werkprocessen en competenties gericht op het verpleegplan 1.1 Stelt verpleegkundige diagnose en stelt het verpleegplan

Nadere informatie

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Eyescan Oogzorgkliniek op 3 juni 2013 te Emmen. Utrecht, augustus 2013

Rapportage van het inspectiebezoek aan Eyescan Oogzorgkliniek op 3 juni 2013 te Emmen. Utrecht, augustus 2013 Rapportage van het inspectiebezoek aan Eyescan Oogzorgkliniek op 3 juni 2013 te Emmen Utrecht, augustus 2013 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Conclusies en te nemen maatregelen...5 3 Resultaten

Nadere informatie

De werkafspraken hebben vooralsnog alleen betrekking op geneesmiddelenreclame in de zin van hoofdstuk 9 van de Geneesmiddelenwet.

De werkafspraken hebben vooralsnog alleen betrekking op geneesmiddelenreclame in de zin van hoofdstuk 9 van de Geneesmiddelenwet. Werkafspraken tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie), de stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR) en de Keuringsraad Openbare Aanprijzing Geneesmiddelen (KOAG) over de wijze van samenwerking

Nadere informatie

Profiel raad van toezicht Jeroen Bosch Ziekenhuis

Profiel raad van toezicht Jeroen Bosch Ziekenhuis BIJLAGE A Profiel raad van toezicht Jeroen Bosch Ziekenhuis Dit profiel is vastgesteld op 28 mei 2013 op grond van het bepaalde in artikel 3.1 van het reglement van de raad van toezicht. 1. Profiel raad

Nadere informatie

Werkveld Datum Instemming/Advies GMR Vastgesteld R v T

Werkveld Datum Instemming/Advies GMR Vastgesteld R v T Werkveld Datum Instemming/Advies GMR Vastgesteld R v T Organisatie Januari 2012 nvt 18 Januari 2012 Zelfevaluatie Raad van Toezicht Organisatie/Zelfevaluatie Inhoudsopgave 1. PROCEDURE ZELFEVALUATIE RAAD

Nadere informatie

Inspectie voor de Gezondheidszorg t.a.v. de heer prof. dr. G. van der Wal Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Postbus 2680 3500 GR Utrecht

Inspectie voor de Gezondheidszorg t.a.v. de heer prof. dr. G. van der Wal Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Postbus 2680 3500 GR Utrecht Inspectie voor de Gezondheidszorg t.a.v. de heer prof. dr. G. van der Wal Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Postbus 2680 3500 GR Utrecht Oudlaan 4 3515 GA Utrecht Postbus 9696 3506 GR Utrecht

Nadere informatie

Definitieve bevindingen Rijnland ziekenhuis

Definitieve bevindingen Rijnland ziekenhuis POSTADRES Postbus 93374, 2509 AJ Den Haag BEZOEKADRES Juliana van Stolberglaan 4-10 TEL 070-88 88 500 FAX 070-88 88 501 E-MAIL info@cbpweb.nl INTERNET www.cbpweb.nl Definitieve bevindingen Rijnland ziekenhuis

Nadere informatie

Zelfevaluatie Raad van Toezicht RvT

Zelfevaluatie Raad van Toezicht RvT werkveld datum Instemming/advies GMR Vaststelling RvT Vastgesteld CvB Organisatie 28-11-2012 n.v.t. 28-11-2012 n.v.t. Zelfevaluatie Raad van Toezicht RvT Inhoudsopgave 1. Procedure zelfevaluatie Raad van

Nadere informatie

Kwaliteit van. en ontwikkelingen binnen en buiten het toezicht op kwaliteit en veiligheid. Marike Abel CSI 16 september 2014

Kwaliteit van. en ontwikkelingen binnen en buiten het toezicht op kwaliteit en veiligheid. Marike Abel CSI 16 september 2014 Kwaliteit van Ouderenzorg en ontwikkelingen binnen en buiten het toezicht op kwaliteit en veiligheid Marike Abel CSI 16 september 2014 Inhoud Inleiding en context Rapport Verbetering kwaliteit van ouderenzorg

Nadere informatie

Overdracht en samenwerking 1 e en 2 e lijns diëtisten bij de dieetbehandeling van ondervoede patiënten.

Overdracht en samenwerking 1 e en 2 e lijns diëtisten bij de dieetbehandeling van ondervoede patiënten. Overdracht en samenwerking 1 e en 2 e lijns diëtisten bij de dieetbehandeling van ondervoede patiënten. Inleiding Ziekte gerelateerde ondervoeding is nog steeds een groot probleem binnen de Nederlandse

Nadere informatie

Jaarplan De Berkel

Jaarplan De Berkel Jaarplan De Berkel 2016-2017 Inhoudsopgave Inhoudsopgave 2 Voorwoord 3 Inleiding 4 School en positionering 5 Kwaliteit 5 Team en leiderschap 5 Onderwijs 6 Personeel 6 Administratie 6 Beheer 6 2 van 7 Voorwoord

Nadere informatie

Toetsingskader Stap 2 voor toezicht naar Veilig Thuis

Toetsingskader Stap 2 voor toezicht naar Veilig Thuis Toetsingskader Stap 2 voor toezicht naar Veilig Thuis Utrecht, juli 2016 Motto Naar zichtbare kwaliteit in de jeugdhulp! Missie De Inspectie Jeugdzorg, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie

Nadere informatie

Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl

Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Symposium Patiëntveiligheid maart 2014 1 Vragen Waarom naar deze workshop?

Nadere informatie

KLOKKENLUIDERSREGELING EUREKO GROEP

KLOKKENLUIDERSREGELING EUREKO GROEP KLOKKENLUIDERSREGELING EUREKO GROEP Artikel 1. Definities In deze regeling wordt verstaan onder: Eureko: Raad van Bestuur: De medewerker: Externe Vertrouwenspersoon: Interne Vertrouwenspersoon: Vertrouwenscommissie:

Nadere informatie

Meldpunt structurele tekortkomingen in de zorg bij de IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg)

Meldpunt structurele tekortkomingen in de zorg bij de IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg) DD-NR Regelingen en voorzieningen CODE 9.1.7.4 vervallen: - het gelijknamige bericht, datumnr 0707-638 Meldpunt structurele tekortkomingen in de zorg bij de IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg) bronnen

Nadere informatie

Datum 12 augustus 2014 Onderwerp vastgesteld rapport toezichtonderzoek Jeugdgezondheidszorg

Datum 12 augustus 2014 Onderwerp vastgesteld rapport toezichtonderzoek Jeugdgezondheidszorg > Retouradres Postbus 20584 1001 NN Amsterdam Zorggroep Almere T.a.v. de Raad van Bestuur Postbus 10136 1301 AC ALMERE Datum 12 augustus 2014 Onderwerp vastgesteld rapport toezichtonderzoek Jeugdgezondheidszorg

Nadere informatie

aan Plan van aanpak Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Pub.nr. 2010.5200

aan Plan van aanpak Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Pub.nr. 2010.5200 aan Plan van aanpak Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Pub.nr. 2010.5200 Inhoud Gegevens 3 1. Stel een veranderteam samen 4 2. Definieer het probleem, de uitdaging of de kans

Nadere informatie

RKC ONDERZOEKSPLAN. Weststellingwerf. Toezeggingen aan burgers en bedrijven. Oktober 2015

RKC ONDERZOEKSPLAN. Weststellingwerf. Toezeggingen aan burgers en bedrijven. Oktober 2015 ONDERZOEKSPLAN Toezeggingen aan burgers en bedrijven Oktober 2015 Inhoudsopgave Inleiding... 1 Motivatie onderzoek... 1 Aanleiding... 1 Doelstelling... 2 Vraagstelling... 2 Toetsingskader... 2 Afbakening...

Nadere informatie

afdeling werden drie elektronische patiëntendossiers ingezien waarbij de NAWgegevens

afdeling werden drie elektronische patiëntendossiers ingezien waarbij de NAWgegevens Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Instelling Datum/tijd GR Plaats astgesteld verslag MS- roege herkenning en behandeling

Nadere informatie

Zorgen voor de veiligheid van pleegkinderen: Hertoets bij Pactum

Zorgen voor de veiligheid van pleegkinderen: Hertoets bij Pactum Zorgen voor de veiligheid van pleegkinderen: Hertoets bij Pactum Inspectie jeugdzorg Utrecht, januari 2010 2 Inspectie jeugdzorg p~ãéåî~ííáåö= Naar aanleiding van de uitkomsten van een eerder pleegzorgonderzoek

Nadere informatie

Cover Page. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive care units Issue Date:

Cover Page. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive care units Issue Date: Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/19916 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive

Nadere informatie

Klokkenluiderregeling Oosterpoort. Regeling inzake het omgaan met een vermoeden van een misstand

Klokkenluiderregeling Oosterpoort. Regeling inzake het omgaan met een vermoeden van een misstand Klokkenluiderregeling Oosterpoort Regeling inzake het omgaan met een vermoeden van een misstand Groesbeek Juni 2008 1 Inhoudsopgave Bladzijde 1. Inleiding 3 2. Definities 4 3. Het melden van een (vermoeden

Nadere informatie

T.a.v.: Inspectie Jeugdzorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

T.a.v.: Inspectie Jeugdzorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport T.a.v.: Inspectie Jeugdzorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Inspectie voor de gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Geachte, In September hebben de inspecties

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan afdeling Maashofje van Laurens Maasveld te Rotterdam

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan afdeling Maashofje van Laurens Maasveld te Rotterdam Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Definitief rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan afdeling Maashofje van Laurens Maasveld te Rotterdam

Nadere informatie

CALAMITEIT in een ziekenhuis. 28 september 2006.

CALAMITEIT in een ziekenhuis. 28 september 2006. CALAMITEIT in een ziekenhuis. 28 september 2006. Arie C van Alphen. SEMINAR CRISISBEHEERSING ZORGSECTOR NAAR HOGER NIVEAU 17 FEBRUARI 2016. CONTEKST. 2006. ZGT: Almelo/Hengelo; fusieziekenhuis; opleidingskliniek;

Nadere informatie

Na de uitzending De geleerde lessen van het St. Antonius ziekenhuis

Na de uitzending De geleerde lessen van het St. Antonius ziekenhuis Na de uitzending De geleerde lessen van het St. Antonius ziekenhuis Loes Pijnenborg, manager afdeling Kwaliteit, Veiligheid en Verantwoording (KVV) Richelle Griffioen, medewerker afdeling KVV 23 september

Nadere informatie

Procedure Klachtmeldingen

Procedure Klachtmeldingen Afdeling Inspectie Gezondheidszorg Procedure Klachtmeldingen Klachtmeldingen over de gezondheidszorg door burgers Versie 1 september 2012 NO. VERVOLGBLAD: 2 Voorwoord De Inspectie voor de Volksgezondheid

Nadere informatie

De Inspectie voor de Gezondheidszorg: van stille kracht naar publieke waakhond

De Inspectie voor de Gezondheidszorg: van stille kracht naar publieke waakhond De Inspectie voor de Gezondheidszorg: van stille kracht naar publieke waakhond Over de ontwikkeling van taken en bevoegdheden van de IGZ Prof. mr. Joep Hubben RUG/UMC Groningen en Nysingh advocaten notarissen

Nadere informatie

Kwaliteit meetbaar maken en verantwoorden

Kwaliteit meetbaar maken en verantwoorden Kwaliteit meetbaar maken en verantwoorden Inspectie voor de Gezondheidszorg drs. Jenneke van Veen Algemene leden vergadering VGN 27 juni 2006 Hoofdinspecteur Verpleging en chronische zorg www.igz.nl WAT

Nadere informatie

Datum 21 november 2012 Onderwerp Bevel ex artikel 8, vierde lid, Kwaliteitswet zorginstellingen. Geachte heer Van Zoelen,

Datum 21 november 2012 Onderwerp Bevel ex artikel 8, vierde lid, Kwaliteitswet zorginstellingen. Geachte heer Van Zoelen, > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Raad van Bestuur van het Ruwaard van Putten ziekenhuis T.a.v. de heer ir. G.J. van Zoelen, voorzitter Postbus 777 3200GA SPIJKENISSE AANGETEKEND EN PER EMAIL

Nadere informatie

GEEN ZICHT OP DESKUNDIGHEID IN DE ORGANISATIE? WELKE RISICO S LEVERT DIT OP?

GEEN ZICHT OP DESKUNDIGHEID IN DE ORGANISATIE? WELKE RISICO S LEVERT DIT OP? GEEN ZICHT OP DESKUNDIGHEID IN DE ORGANISATIE? WELKE RISICO S LEVERT DIT OP? Programma Kennismaken Uitleg Wet cliëntenrechten zorg (Wcz) Gevolgen invoering Wcz Mogelijke risico s Pauze Beheersen van risico

Nadere informatie

INTERNATIONALE CONTROLESTANDAARD 610 HET IN AANMERKING NEMEN VAN DE INTERNE AUDITWERKZAAMHEDEN

INTERNATIONALE CONTROLESTANDAARD 610 HET IN AANMERKING NEMEN VAN DE INTERNE AUDITWERKZAAMHEDEN INTERNATIONALE CONTROLESTANDAARD 610 HET IN AANMERKING NEMEN VAN DE INTERNE AUDITWERKZAAMHEDEN INHOUDSOPGAVE Paragrafen Inleiding... 1-4 Reikwijdte en doelstellingen van de interne audit... 5 Verhouding

Nadere informatie

De zorg is onze passie, verbeteren ons vak. Productive Ward

De zorg is onze passie, verbeteren ons vak. Productive Ward Productive Ward Verbeter de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van uw zorg door reductie van verspilling Brochure Productive Ward CBO 2012 CBO, Postbus 20064, 3502 LB UTRECHT Alle rechten voorbehouden.

Nadere informatie

Datum 29 november 2013 Onderwerp Bevel ex artikel 4, vierde lid Kwaliteitswet zorginstellingen. Geachte heer Van Wijngaarden,

Datum 29 november 2013 Onderwerp Bevel ex artikel 4, vierde lid Kwaliteitswet zorginstellingen. Geachte heer Van Wijngaarden, > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht AANGETEKEND EN PER REGULIERE POST Tandartspraktijk Van Wijngaarden T.a.v. de heer A.A. van Wijngaarden Directeur - eigenaar Petunia 16 3317 HN DORDRECHT St. Jacobsstraat

Nadere informatie

Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling

Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Aangepast aan de situatie bij Gastouderbureau MiKado VERSIE augustus 2015 Een woord vooraf Wij bieden u bij deze een herziene versie van de Meldcode huiselijk

Nadere informatie

GOVERNANCE CODE WONINGCORPORATIES

GOVERNANCE CODE WONINGCORPORATIES GOVERNANCE CODE WONINGCORPORATIES November 2006 1 GOVERNANCE CODE WONINGCORPORATIES PRINCIPES I. Naleving en handhaving van de code Het bestuur 1 en de raad van commissarissen zijn verantwoordelijk voor

Nadere informatie

Toetsingskader Follow-up Toezicht operatief proces (FU TOP)

Toetsingskader Follow-up Toezicht operatief proces (FU TOP) Toetsingskader Follow-up Toezicht operatief proces (FU TOP) Communicatie en overdracht Preoperatieve voortgang Binnen het ziekenhuis moet een sluitend systeem aanwezig zijn dat te allen tijde inzichtelijk

Nadere informatie

KLOKKENLUIDERSREGELING EUREKO GROEP (Bijlage van Eureko Achmea Incidentenbeleid)

KLOKKENLUIDERSREGELING EUREKO GROEP (Bijlage van Eureko Achmea Incidentenbeleid) KLOKKENLUIDERSREGELING EUREKO GROEP (Bijlage van Eureko Achmea Incidentenbeleid) Artikel 1. Definities In deze regeling wordt verstaan onder: Eureko: Raad van Bestuur: De medewerker: Externe Vertrouwenspersoon:

Nadere informatie