15 Chochinov HM, Wilson KG, Enns M, Lander S. Prevalence of depression

Transcriptie

1 12 Frances A. Problems in defining clinical significance in epidemiological studies. Arch Gen Psychiatry 1998;55: Bebbington PE, Marsden L, Brewin CR. The need for psychiatric treatment in the general population: the Camberwell needs for care survey. Psychol Med 1997;27: Sytema S, Koopmans P. Psychische stoornissen in de volwassen bevolking. Een verkenning van omvang, gevolgen en kosten. Den Haag: Sdu, Chochinov HM, Wilson KG, Enns M, Lander S. Prevalence of depression in the terminally ill: effects of diagnostic criteria and symptom threshold judgements. Am J Psychiatry 1994;151: Spitzer RL. Diagnosis and need for treatment are not the same. Arch Gen Psychiatry 1998;55:120. Aanvaard op 20 mei 1998 Capita selecta De kans op de ziekte van Kahler (multipel myeloom) bij patiënten met een paraproteïnemie: myeloomrisicoscore, ontwikkeld in de regio van het Integraal Kankercentrum West c.g.schaar, f.ong, s.snijder, p.w.wijermans, p.f.h.franck en j.c.kluin-nelemans De term paraproteïne duidt op een extra band in het eiwitspectrum van serum of urine. Deze band wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van intacte immuunglobulinen of delen daarvan, geproduceerd door één enkele kloon van B-lymfocyten; het gaat om een monoklonaal eiwit. Wanneer paraproteïne wordt gevonden, spreekt men van monoklonale gammopathie. Elk immuunglobuline bestaat uit 2 identieke zware en lichte polypeptideketens, die in verschillende klassen vóórkomen en de naamgeving van het immuunglobuline bepalen (naar de zware ketens heten immuunglobulinen IgA, IgD, IgE, IgG, IgM; er zijn 2 typen lichte ketens: kappa en lambda). Vrije lichte ketens kunnen de glomerulaire basale membraan passeren; in de urine spreekt men van Bence-Jones-eiwitten. 1 Paraproteïnemie is in verband gebracht met meerdere ziekten, waarvan het multipel myeloom (ziekte van Kahler) de bekendste is. In 1990 werd in de Mayo Clinics bij 18% van 856 patiënten met een nieuw gevonden paraproteïne een multipel myeloom of plasmacytoom vastgesteld. Bij 10% van de patiënten was de ziekte van Waldenström aanwezig, andere non-hodgkin-lymfomen of chronische lymfatische leukemie en bij 9% werd amyloïdose vastgesteld. Bij de meerderheid (539; 63%) werd echter geen onderliggende ziekte gevonden en werd de diagnose monoklonale gammopathie met onbekende betekenis ( monoclonal gammopathy of un- Leids Universitair Medisch Centrum, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Afd. Interne Geneeskunde: C.G.Schaar, assistent-geneeskundige. Afdeling Hematologie: mw.dr.j.c.kluin-nelemans, internist-hematoloog. Nederlands Kanker Instituut, afdeling Radiotherapie, Amsterdam. Mw.dr.F.Ong, assistent-geneeskundige. Integraal Kankercentrum West, Leiden. Drs.S.Snijder, datamanager. Ziekenhuis Leyenburg, Den Haag. Afd. Hematologie: dr.p.w.wijermans, internist-hematoloog. Afd. Klinische Chemie: dr.p.f.h.franck, klinisch chemicus. Correspondentieadres: mw.dr.j.c.kluin-nelemans.t Zie ook het artikel op bl samenvatting Patiënten met paraproteïnemie vormen een heterogene groep. Incidentie, diagnosen en follow-up van patiënten met een paraproteïne zijn beschreven, maar meestal gebaseerd op gegevens uit één enkel centrum. In de regio van het Integraal Kankercentrum West (IKW; populatie van 1,6 miljoen inwoners in 1992) werd in de jaren met gegevens van klinisch chemici, internisten, hematologen en pathologen een databank aangelegd van alle patiënten met een nieuw gediagnosticeerd paraproteïne (n = 1464; mediane leeftijd: 72 jaar; uitersten: ). Per patiënt werden zowel demografische als klinische gegevens geregistreerd; tevens werden de patiënten in diagnostische categorieën ingedeeld. Multipel myeloom en plasmacytoom kwamen voor bij 261 patiënten (18%), een met een paraproteïne samengaande hematologische ziekte bij 159 patiënten (11%), en intern-geneeskundige ziekten (niet-hematologische maligniteit, auto-immuunziekte of infectie) bij 210 patiënten (14%). Monoklonale gammopathie met onbekende betekenis ( monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS)) werd na beenmergonderzoek bij 207 patiënten (14%) gediagnosticeerd. Bij de resterende 627 (43%) patiënten werd nog geen definitieve diagnose gesteld, vrijwel steeds omdat aanvullend beenmergonderzoek en röntgenonderzoek van het skelet ontbraken. In de praktijk bleek dus lang niet altijd een beenmerg- en (of) röntgenonderzoek te worden verricht. Geconcludeerd werd dat er bij ruim tweederde van de patiënten waarschijnlijk geen hematologische maligniteit aanwezig was. Op grond van deze gegevens werd een zogenaamde myeloomrisicoscore ontwikkeld, waarmee men op basis van paraproteïnetype en -concentratie de kans op de aanwezigheid van een multipel myeloom vooraf kan inschatten. Hiermee kan men beslissen bij welke patiënt met een nieuw gediagnosticeerd paraproteïne nader beenmerg- en röntgenonderzoek verricht zouden moeten worden. Ned Tijdschr Geneeskd juli;142(28) 1591

2 known significance ; MGUS) gesteld. 1 2 Bij MGUS blijft de paraproteïneconcentratie in het bloed stabiel en lager dan 30 g/l, de Bence-Jones-proteïnurie beneden de 0,5 g/l per 24 uur en zijn er minder dan 10% plasmacellen in het beenmerg. Er zijn geen nierinsufficiëntie, osteolytische botlaesies, anemie en (of) hypercalciëmie. 2 3 Gedurende 5 jaar follow-up van 241 patiënten met MGUS kreeg 11% een multipel myeloom, amyloidosis, ziekte van Waldenström of een andere lymfoproliferatieve ziekte; na jaar steeg dit percentage tot Ook andere aandoeningen gaan samen met paraproteïnemie zonder een bekend causaal of pathogenetisch verband (tabel 1). 1 2 Bij stijgende leeftijd komt een paraproteïne frequenter voor zonder aantoonbare ziekte: de prevalentie stijgt van 1% in de leeftijdsgroep van jaar naar 3% in de groep van jaar en tot 20% in de groep van jaar Deze prevalentie is echter ook afhankelijk van de onderzoekspopulatie en stijgt bij gevoeliger detectiemethoden TABEL 1. Ziekten die met paraproteïnemie samengaan (gemodificeerd en verkort overgenomen) 1 hematologische maligniteiten multipel myeloom (extramedullair) plasmacytoom lichteketen-/zwareketenziekte non-hodgkin-lymfoom (immunocytoom, ziekte van Waldenström) chronische lymfatische leukemie acute leukemie, myelodysplastisch syndroom amyloïdose monoklonale gammopathie met onbekende betekenis ( monoclonal gammopathy of unknown significance ; MGUS) infecties (chronische) infecties: onder andere met HIV, Mycoplasma pneumoniae, virale hepatitis en toxoplasmose auto-immuunziekten reumatoïde artritis lupus erythematodes disseminatus vasculitis primaire biliaire cirrose solide tumoren carcinoom (onder andere van mamma, ovarium, long, prostaat) melanoom sarcoom (angiosarcoom, Kaposi-sarcoom) neurologische aandoeningen polyneuropathie motorneuronziekten syndroom met polyneuropathie, organomegalie, endocrinopathie, monoklonaal eiwit en huidveranderingen (POEMS-syndroom) dermatologische aandoeningen discoïde lupus lichen myxoedematosus scleromyxoedema diversen acute porfyrie sarcoïdose hyperparathyreoïdie longfibrose orgaantransplantatie het te volgen beleid bij paraproteïnemie Indien bij een patiënt een paraproteïne gevonden wordt, rijst de vraag hoe ver men met de diagnostiek moet gaan. Men moet een hematologische maligniteit (bijvoorbeeld multipel myeloom of non-hodgkin-lymfoom) uitsluiten zonder te vervallen in overdiagnostiek. In 1990 werd door de Medisch Wetenschappelijke Raad van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) een advies uitgebracht over dit onderwerp. 6 7 Hierin werd aanbevolen bij een patiënt met een nieuw gevonden paraproteïne initieel, naast anamnese en lichamelijk onderzoek, beperkt laboratoriumonderzoek (karakterisering en kwantificering van het paraproteïne in serum en urine; kwantificering van overige immuunglobulinen, bepaling van hemoglobine, serumcreatinine, albumine, lactaatdehydrogenase en calcium) te verrichten. Röntgenonderzoek (op osteolytische haarden) werd slechts geadviseerd bij het bestaan van klachten. Beenmergonderzoek zou alleen op indicatie verricht moeten worden. Hierbij gold ook de overweging dat een vroege diagnostiek en een vroege start van behandeling de prognose van myeloompatiënten niet daadwerkelijk zouden verbeteren. Als er geen hematologische maligniteit werd gevonden, adviseerde men halfjaarlijks het paraproteïne te controleren. 6 7 Dit CBO-rapport was gebaseerd op onderzoeken uit de (Amerikaanse) literatuur; een duidelijk beeld van het in Nederland gevolgde beleid ontbrak. Het CBO schatte op basis van een enquête dat jaarlijks circa patiënten met een nieuw paraproteïne gevonden zouden worden. 6 7 Daadwerkelijke gegevens over de incidentie van paraproteïnemie in Nederland bestonden echter niet. opzet van een populatieregistratie In de regio van het Integraal Kankercentrum West (IKW) met 1,6 miljoen inwoners (1992) werd in samenwerking met de 14 in dit gebied gesitueerde ziekenhuizen een populatieregistratie aangelegd van alle in de periode aangemelde patiënten met een nieuw gediagnosticeerd paraproteïne, te weten zware en (of) lichte keten in serum en (of) urine, en (of) multipel myeloom. 8 9 De grote meerderheid van de patiënten werd via de ziekenhuizen aangemeld; een minderheid van de aanvragen voor eiwitspectrumbepaling kwam van huisartsen. Formeel zou een ziekenhuisregistratie deze patiëntenpopulatie beter beschrijven dan een populatieregistratie, omdat de inclusie van patiënten gebeurde op basis van een ziekenhuisbezoek en niet via een steekproef uit alle inwonenden van de regio. Exclusiecriteria waren: (a) reeds voor 1991 bekend zijn van de patiënt wegens een paraproteïne en (b) bij obductie gestelde diagnose multipel myeloom. Voor inclusie was immunotypering van het paraproteïne verplicht. Aanmelding geschiedde vanuit verschillende disciplines: naast klinisch chemici konden internisten, hematologen en pathologen patiënten aanmelden. Een en ander gebeurde na expliciete toestemming van alle ziekenhuisdirecties. Bij registratie werden per patiënt symptomen, comorbiditeit, functionele status (Karnovsky-index) en uitslagen van labora Ned Tijdschr Geneeskd juli;142(28)

3 torium-, röntgen- en beenmergonderzoek in een databank verwerkt, naast de classificerende diagnose en therapie voor het paraproteïne. Tegelijk met de aanmelding werd een serummonster ingevroren. resultaten van de ikw-paraproteïnedatabank Er werden 1464 patiënten geregistreerd, met een mediane leeftijd van 72 jaar (uitersten: ). De incidentie van paraproteïnemie in de inclusieperiode was 30/ inwoners, en 189/ voor de leeftijd van 70 jaar en ouder. Het aantal patiënten met een nieuw gediagnosticeerd paraproteïne was 394, 540 en 530 in respectievelijk 1991, 1992 en De multidisciplinaire opzet van de registratie bleek vooral dankzij de klinisch chemici succesvol. Het merendeel van de nieuwe paraproteïnen (82%) werd namelijk door deze beroepsgroep aangemeld. De diagnosen bij aanmelding waren als volgt: multipel myeloom en plasmacytoom: 261 patiënten (18%); MGUS: 207 patiënten (14%); met paraproteïnemie verband houdende andere hematologische ziekte: 159 patiënten (11%); en intern-geneeskundige oorzaken (samenhangend met niet-hematologische ziekte): 210 patiënten (14%). Bij 627 patiënten (43%) kon nog geen definitieve diagnose gesteld worden omdat aanvullend beenmerg- en röntgenonderzoek ontbraken (figuur 1). De hematologische ziekten bestonden voornamelijk uit immunocytoom/ziekte van Waldenström (32%) en andere non-hodgkin-lymfomen (33%); de intern-geneeskundige oorzaken bestonden voornamelijk uit solide tumoren (49%), infecties (29%) en auto-immuunziekten (17%). 8 9 de groep nog geen diagnose versus de groep mgus Alle classificatiesystemen voor ziekten met een paraproteïne zijn gebaseerd op onder andere beenmerg- en andere hematologische maligniteit: 159 (11%) interngeneeskundige oorzaak: 210 (14%) MGUS: 207 (14%) nog geen diagnose: 627 (43%) multipel myeloom: 261 (18%) figuur 1. Verdeling van diagnosen bij 1464 patiënten, aangemeld met paraproteïnemie in 14 ziekenhuizen in de regio van het Integraal Kankercentrum West, ; MGUS = monoklonale gammopathie met onbekende betekenis ( monoclonal gammopathy of unknown significance ). röntgenonderzoek, 10 en verder op laboratoriumgegevens, zoals serumcreatinine, calcium, totaal eiwit, serumalbumine en urineonderzoek. Voor de IKW-databank werden de diagnosen multipel myeloom en plasmacytoom bij aanmelding gereviseerd volgens de criteria van de British Columbia Cancer Agency 10 en werd de diagnose MGUS alleen gehanteerd als er beenmergonderzoek verricht was, waarbij minder dan 10% plasmacellen gezien waren. Skeletonderzoek was niet vereist. Indien geen beenmergonderzoek verricht was bij een patiënt zonder aanwijzingen voor een hematologische maligniteit of een andere frequent met paraproteïnemie samengaande aandoening, werd de patiënt in de groep nog geen diagnose ingedeeld. Het bleek dat bij 42% beenmergonderzoek en bij 29% skeletonderzoek verricht was; bij 329 (22%) patiënten waren beide onderzoeken gedaan. In de praktijk bestond duidelijk aarzeling om altijd beenmerg- en (of) skeletonderzoek te verrichten bij een patiënt met een nieuw gevonden paraproteïne. Bovendien bleken sommige patiënten zonder beenmergonderzoek door de eigen arts toch de diagnose MGUS te hebben gekregen. De door ons gehanteerde indeling met de aparte groep nog geen diagnose wijkt af van de literatuur. In de meeste onderzoeken is de definiëring van MGUS ruimer: slechts de afwezigheid van een hematologische maligniteit is al voldoende voor het stellen van deze diagnose. 2 3 Zo bestempelde Kyle 63% van zijn patiënten met een paraproteïne zonder aanwijzing voor een hematologische ziekte als MGUS. 2 Wij vonden bij 71% van onze patiënten geen aanwijzing voor een hematologische ziekte en groepeerden die onder intern-geneeskundige ziekte, MGUS en nog geen diagnose. Opvallend was het verschil in diagnostisch beleid per ziekenhuis in de IKW-regio bij deze patiëntengroep. Het pakket van de routine -aanvragen en de rol van de klinisch chemicus leidden tot grote verschillen (figuur 2). Soms werd bij iedere nieuwe patiënt een eiwitspectrum aangevraagd. Ook het gebruik van verschillende technieken bij de eiwitelektroforese verschilde sterk. Hoewel in de meeste laboratoria automatisch een immunofixatie gedaan werd bij een gevonden piek in het eiwitspectrum, vond dit onderzoek in één ziekenhuis alleen plaats op verzoek van de aanvragende arts. In dit ziekenhuis had 70% van alle patiënten met een paraproteïne een multipel myeloom (ziekenhuis 1 in figuur 2). Daarentegen werd deze diagnose maar bij 10% van de patiënten gesteld in ziekenhuizen waar routinematig een eiwitspectrum bepaald werd (de ziekenhuizen rechts in figuur 2). hoe nu verder? Alle criteria en classificatiesystemen voor het multipel myeloom en aanverwante diagnosen zijn gebaseerd op beenmerg- en röntgenonderzoek. 10 Aangezien deze onderzoeken in de praktijk slechts bij een minderheid van alle patiënten verricht worden, hebben Ong et al. een risicoscore ontwikkeld, waarmee men op basis van uitsluitend laboratoriumonderzoek de kans op het bestaan van een multipel myeloom kan inschatten. 11 Hiervoor Ned Tijdschr Geneeskd juli;142(28) 1593

4 werden de gegevens gebruikt van uitsluitend patiënten bij wie beenmergonderzoek verricht was en een classificerende (gereviseerde) diagnose verkregen was. Een groep patiënten onderverdeeld in multipel myeloom (n = 197) en geen multipel myeloom (MGUS, andere hematologische maligniteit en intern-geneeskundige ziekte; n = 459) werden aselect verdeeld in een testgroep (n = 441; 138 patiënten in de groep multipel myeloom en 303 patiënten in de groep geen multipel myeloom ) en een validatiegroep (n = 215; 59 patiënten in de groep multipel myeloom en 156 in de groep geen multipel myeloom ). Discriminantanalyse van verschillende variabelen (paraproteïnetype en -concentratie, hemoglobineconcentratie, leukocyten- en trombocytenaantallen, concentraties van creatinine, albumine, calcium en totaal eiwit) leidde uiteindelijk niet onverwacht tot paraproteïnetype en -concentratie als beste discriminerende combinatie. Figuur 3 laat de respectievelijke receiver operating characteristics (ROC)-curven zien. Hierbij zijn grafisch voor elke variabele de sensitiviteit en de specificiteit weergegeven voor de diagnose multipel myeloom op grond van de uitslagen van die variabele. Hoe meer een curve afbuigt naar linksboven, des te beter men met de betreffende variabele onderscheid kan maken tussen myeloom- en niet-myeloompatiënten. Myeloomrisicoscore. Op basis hiervan werd de myeloomrisicoscore ontwikkeld (tabel 2): 1 punt werd gegeven voor IgG en IgA en 2 punten voor IgD of lichte ketens; bij deze score werd 1 punt opgeteld bij een paraproteïneconcentratie 10 g/l. Bij een totaalscore van 0 of 1 punt was er een kleine kans op multipel myeloom, bij 2 en 3 punten een grote, waarbij verdere analyse in de vorm van beenmerg- en röntgenonderzoek aangewezen was. Sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarden van een positieve of negatieve uitslag waren respectievelijk procent sensitiviteit (in %) MRS plasmac. parapr. tot. eiw. creat specificiteit (in %) figuur 3. Receiver operating characteristics (ROC)-curven die grafisch voor een aantal variabelen de sensitiviteit en de specificiteit weergeven voor de diagnose multipel myeloom op grond van de uitslagen van die variabele: percentage plasmacellen in het beenmergaspiraat (plasmac.), paraproteïne (parapr.), totaal eiwit (tot. eiw.), creatinine (creat.), gecorrigeerde serumcalciumwaarde (Ca), trombocytengetal (tromb.), hemoglobine (Hb) en leukocytengetal (leuk.); bij ( ) is de zogenaamde myeloomrisicoscore (MRS) aangegeven (uitgelegd in tabel 2). 91, 89, 80 en 96% voor de totale populatie. 11 Met deze myeloomrisicoscore kan een betere afweging tot het wel of niet verrichten van beenmerg- en röntgenonderzoek gedaan worden. Uiteraard dient bij een IgM-paraproteïne niet zozeer naar multipel myeloom als wel naar een non-hodgkin-lymfoom gezocht te worden. Van de 274 patiënten met een IgM-paraproteïne hadden 82 (30%) een bijkomende hematologische maligniteit. Ca tromb. Hb leuk. TABEL 2. Berekening van de zogenaamde myeloomrisicoscore bij patiënten met paraproteïnemie op grond van type en concentratie paraproteïne 0 1 (40) 2 (46) 3 (32) 4 (29) 5 (93) 6 (20) 7 (136) 8 (53) 9 (92) 10 (57) (122) (205) (450) 14 (89) ziekenhuisnummer (aantal patiënten) immuunglobuline paraproteïneconcentratie < 10 g/l 10 g/l (0 punten) (1 punt) figuur 2. Procentuele verdeling van alle met paraproteïnemie samenhangende diagnosen in 14 ziekenhuizen in de regio van het Integraal Kankercentrum West, : ( ) nog geen diagnose; ( ) intern-geneeskundige diagnose; ( ) monoklonale gammopathie met onbekende betekenis ( monoclonal gammopathy of unknown significance ; MGUS); ( ) andere hematologische diagnose; ( ) multipel myeloom. IgM (0 punten) 0 1 IgG of IgA (1 punt) 1 2* IgD of lichte ketens (2 punten) 2* 3* *Bij een score 2 wordt geadviseerd beenmerg- en skeletonderzoek te doen Ned Tijdschr Geneeskd juli;142(28)

5 conclusie De beschreven IKW-paraproteïneregistratie geeft als eerste in Nederland een weerspiegeling van de incidentie van paraproteïnen, de gevonden bijbehorende diagnosen en het gevolgde diagnostisch beleid. Met behulp van de myeloomrisicoscore kan, op basis van uitsluitend laboratoriumonderzoek, de kans op een multipel myeloom bij een patiënt met een nieuw gediagnosticeerd paraproteïne vooraf worden ingeschat. Follow-up van deze grote cohort patiënten zal duidelijk moeten maken of de huidige gevoerde restrictieve aanpak juist is. Afgezien van de auteurs waren leden van de IKW Paraproteïne Stuurgroep: dr.r.bieger, internist-hematoloog; dr.w.b.j.gerrits, internist-hematoloog; dr.j.hermans, medisch statisticus; prof.dr.ph.m.kluin, patholoog; dr.h.kruijff, adjunct-directeur IKW; prof.dr.e.m.noordijk, oncoloog-radiotherapeut; en drs. P.J.Seelen, klinisch chemicus. Wij danken in het bijzonder dr.r.bieger, dr.j.hermans en prof.dr.ph.m.kluin voor hun commentaar op het manuscript. abstract The risk of a multiple myeloma in patients with paraproteinaemia: a myeloma risk score developed in the region of the Comprehensive Cancer Centre West Diagnoses in patients with paraproteinaemia are diverse; few (mostly single centre based) studies are known that describe incidence, diagnoses and follow-up in patients with paraproteinaemia. In the region of the Comprehensive Cancer Centre West in the Netherlands (population 1.6 million, 1992) a populationbased registry was set up in the period Patients (n = 1464; median age: 72 years; range: ) were entered by clinical chemists, internists, haematologists, and pathologists. Multiple myeloma and plasmacytoma were diagnosed in 261 patients (18%), paraprotein-related haematological diseases in 159 patients (11%) and paraprotein-related internal diseases in 210 patients (14%). After bone marrow examination monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS) was diagnosed in 207 (14%) patients. No further diagnosis could be made in 627 (43%) patients mostly for lack of supplementary bone marrow and (or) X-ray examinations. Consequently, more than two-thirds of all patients with a newly found paraprotein did not show any sign of a haematological malignancy. Using these data a myeloma risk score was developed to predict the presence of a multiple myeloma based on paraprotein type and concentration, aiding the physician in determining which patients should undergo further bone marrow and skeletal examinations. literatuur 1 Foerster J. Plasma cell dyscrasias: general considerations. In: Lee GR, Bitchell TC, Foerster J, Athens JW, Lukens JN, editors. Wintrobe s clinical hematology. 9th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993: Kyle RA. Benign monoclonal gammopathy after 20 to 35 years of follow-up. Mayo Clin Proc 1993;68: Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). Baillieres Clin Haematol 1995;8: Ligthart GJ, Radl J, Corberand JX, Nieuwkoop JA van, Staalduinen GJ van, Helmond DJ van, et al. Monoclonal gammopathies in human aging: increased occurrence with age and correlation with health status. Mech Ageing Dev 1990;52: Radl J, Sepers JM, Skvaril F, Morell A, Hijmans W. Immunoglobulin patterns in humans over 95 years of age. Clin Exp Immunol 1975;22: Dinkelaar RB, Holdrinet RSG. Beleid bij paraproteïnemie. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135: Dinkelaar RB, Beunis MH, Casparie AF, Dinant GJ, Everdingen JJE van, Holdrinet RSG, redacteuren. Onderzoek bij paraproteïnemie. CBO rapport Utrecht: CBO, Ong F, Hermans J, Noordijk EM, Kieviet W de, Wijermans PW, Seelen PJ, et al. Developing a population-based registry for patients with paraproteinemias or multiple myeloma. J Clin Epidemiol 1997;50: Ong F, Hermans J, Noordijk EM, Wijermans PW, Seelen PJ, Kieviet W de, et al. A population-based registry on paraproteinaemia in the Netherlands. BMJ 1997;99: Ong F, Hermans J, Noordijk EM, Kluin-Nelemans JC. Is the Durie and Salmon diagnostic classification system for plasma cell dyscrasias still the best choice? Application of three classification systems to a large population-based registry of paraproteinemia and multiple myeloma. Ann Hematol 1995;70: Ong F, Hermans J, Noordijk EM, Kieviet W de, Seelen PJ, Wijermans PW, et al. Development of a Myeloma Risk Score using a population based-registry on paraproteinemia and myeloma. Leuk Lymphoma 1997;27: Aanvaard op 21 oktober 1997 Bladvulling Mogelijk een les voor specialisten (en anderen) Berlijn. Twee artsen, die achtereenvolgens een kind met maagdarmcatarrh hadden behandeld, ontvingen, toen zij hun rekeningen hadden ingezonden, van den vader bericht, dat hij met het kind de polikliniek van Prof. H. had bezocht, en uit diens mond en van den militairen arts M had vernomen, dat het kind geheel verkeerd behandeld was; de laatste zou zelfs gezegd hebben, dat het den heeren zou worden ingepeperd, en het kind werd aan de studenten vertoond als een voorbeeld van verkeerde voeding. De briefschrijver verzocht den doctoren, om verdere gevolgen te voorkomen, hem de gemaakte onkosten aan geneesmiddelen te vergoeden. Hij werd door de artsen aangeklaagd wegens afdreiging. De betrokken paediaters, als getuigen gehoord, verklaarden, dat de behandeling der aanklagers geenszins in strijd was geweest met de regelen der geneeskunst. H. herinnerde zich het geval niet en M. gaf de mogelijkheid toe, dat er uitingen gebezigd konden zijn over de verschillende inzichten met betrekking tot kindervoeding, zonder evenwel de artsen te krenken. De beklaagde werd vrijgesproken, omdat het mogelijk was, dat hij, door wat hij in de Charité gehoord had, tot het ongegronde vermoeden was gekomen, dat het kind verkeerd behandeld was, en in dit geval zou een eisch om schadevergoeding niet ongeoorloofd zijn geweest. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1898;42I:904.) Vlug, vlugger, vlugst Boston. Dr. galvin, chirurg aan het hospitaal, heeft in zijn operatiezaal een door electriciteit bewogen cirkelzaag van 10.5 cm. middellijn geplaatst, waarmede men amputaties en trepanaties kan verrichten met een ongehoorde snelheid. Een amputatie duurt op deze wijze hoogstens een kwartier. Door de snelheid der draaiing worden tevens de kleine vaten toegeschroeid. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1898;42I:775-6.) Ned Tijdschr Geneeskd juli;142(28) 1595