Minder neonatale morbiditeit na electieve sectio caesarea vanaf een amenorroeduur van 39 weken

Transcriptie

1 Onderzoek Minder neonatale morbiditeit na electieve sectio caesarea vanaf een amenorroeduur van 39 weken Helen L. Tanger, Anemone van den Berg, Antoinette C. Bolte en Ruurd M. van Elburg Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2208 Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Het ef fec t bepalen van een lokale richtlijn die adviseert om elec tieve sec tio caesarea zonder maternale comorbiditeit te plannen bij een amenorroeduur van 39 0/7 weken. Retrospectief cohortonderzoek. Kinderen werden geïncludeerd als zij geboren waren via electieve sectio caesarea in de periode in het VUmc bij een amenorroeduur 37 0/7 weken zonder maternale comorbiditeit. Uit statussen van opgenomen kinderen werden respiratoire complicaties, opnameduur in het ziekenhuis, opname op de neonatale Intensive Care (NICU), respiratoire ondersteuning en medicamenteuze behandeling geregistreerd. Deze data werden vergeleken met data verzameld in vóór implementatie van de lokale richtlijn. In werden 501 kinderen geboren uit 486 electieve sectio s. In werden 333 kinderen geboren uit 324 electieve sectio s. In waren moeders gemiddeld jonger, hadden vaker lokale anesthesie, werd een electieve sectio vaker verricht bij 39 0/7 weken (p < 0,001) en hadden de kinderen een hoger geboortegewicht. In werden minder kinderen opgenomen op de NICU dan in (6/501 versus 17/333; p < 0,001), van wie er minder waren geboren bij een amenorroeduur 39 0/7 weken (50% versus 94%; p = 0.04). In trad minder vaak respiratoire morbiditeit op in de groep met amenorroeduur 38 0/7-38 6/7 weken. Dit werd verklaard door het hogere aantal electieve sectio s bij een amenorroeduur van 38 4/7-38 6/7 weken in (63%) vergeleken met (28%; p < 0,001). Na correctie voor confounders was de oddsratio voor het ontwikkelen van neonatale respiratoire morbiditeit in ,27 ten opzichte van (95%-BI: 0,10-0,70). Implementatie van de richtlijn leidde tot afname van electieve sectio caesarea vóór 39 0/7 weken en daarmee tot minder neonatale respiratoire morbiditeit. VU Medisch Centrum, Amsterdam. Afd. Kindergeneeskunde: drs. H.L. Tanger, arts-assistent kindergeneeskunde (tevens: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Kindergeneeskunde, Amsterdam); dr. A. van den Berg, arts-assistent kindergeneeskunde (thans: kinderarts-fellow gastroentroloog Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht); dr. R.M. van Elburg, kinderarts-neonatoloog. Afd. Obstetrie en Gynaecologie: dr. A.C. Bolte, gynaecoloog-perinatoloog. Contactpersoon: dr. R.M. van Elburg (rm.vanelburg@vumc.nl). In Nederland worden kinderen steeds vaker via een sectio caesarea geboren. In 15 jaar verdubbelde het percentage kinderen dat via een sectio geboren werd van 7,4% (n = ) tot 15% (n = ). De voor- en nadelen van een sectio caesarea voor moeder en kind werden recent in dit tijdschrift beschreven. 1 Respiratoire morbiditeit is een van de belangrijkste nadelen voor het kind. Dit hangt samen met de amenorroeduur waarbij de sectio caesarea plaatsvindt en of de zwangere voorafgaand aan de sectio in partu was. 2-5 De incidentie van respiratoire complicaties bij een electieve sectio is significant lager als deze gepland wordt bij een amenorroeduur van 39 0/7 weken (273 dagen amenorroeduur). 3,6,7 Naast respiratoire morbiditeit is ook de kans op niet-respiratoire morbiditeit, zoals sepsis en hypoglykemie, reanimatie post partum en verblijf in het ziekenhuis langer dan 5 dagen verhoogd bij een electieve sectio caesarea vóór 39 0/7 weken. 7 In onder andere Groot Brittannië en de VS bestaan richtlijnen voor de termijn waarbij een electieve sectio caesarea gepland wordt, 8,9 maar in Nederland nog niet. In eerder onderzoek in het VU Medisch Centrum (VUmc) NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1201 1

2 in de periode vonden wij dat de neonatale respiratoire morbiditeit afnam bij een toenemende amenorroeduur in de aterme periode (8,4% bij een amenorroeduur van 37 0/7-37 6/7 weken; 4,4% bij een amenorroeduur van 38 0/7-38 6/7 weken; 1,8% bij een amenorroeduur 39 0/7 weken). 6 Op basis van deze gegevens stelden wij in het VUmc een lokale richtlijn op waarin staat dat een electieve sectio bij afwezigheid van comorbiditeit wordt gepland vanaf een amenorroeduur van 39 0/7 weken. Het doel van de huidige studie was te onderzoeken wat het effect is geweest van de invoering van deze richtlijn. Hiervoor vergeleken wij het percentage electieve sectio s bij een amenorroeduur van 39 0/7 weken en de daarbij optredende neonatale respiratoire morbiditeit in de periode (na invoering van de richtlijn) met de periode (vóór invoering van de richtlijn). Patiënten en methode Patiënten Wij includeerden alle kinderen geboren via een electieve sectio caesarea bij een amenorroeduur van 37 0/7 weken (259 dagen) in het VUmc in de periode januari 2003-december De amenorroeduur werd vastgesteld op basis van een echo in het eerste trimester. Een sectio werd gedefinieerd als electief als geen comorbiditeit aanwezig was die het beëindigen van de zwangerschap medisch noodzakelijk maakte, zoals pre-eclampsie, maternale infectie, foetale nood of de verdenking daarop. Ook bij ernstige aangeboren afwijkingen van de foetus of maternale diabetes gravidarum of diabetes mellitus werd de zwangere geëxcludeerd. Informed consent werd niet nodig geacht door de medisch-ethische toetsingscommissie van het VUmc omdat het onderzoek niet onder de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met Mensen viel. Indicaties voor de sectio caesarea waren onder andere afwijkende ligging, litteken in de uterus (inclusief een sectio caesarea in de voorgeschiedenis), (verdenking op) cefalo-pelviene discongruentie of een abnormale placentatie. De indicatiestelling voor elke electieve sectio werd volgens protocol tijdens het wekelijkse perinatologieoverleg van de staf obstetrie en neonatologie besproken. Als er consensus was over de indicatiestelling werd de sectio in principe gepland bij een amenorroeduur van 39 0/7 weken. Het cohort werd op dezelfde manier en volgens dezelfde criteria samengesteld. 6 Data Uit de database Landelijke Verloskundigen Registratie in de 2e lijn (LVR2), waarin alle partussen in het VUmc worden geregistreerd, werden partussen geselecteerd op basis van hulp bij baring (primaire sectio caesarea) en indicatie. Tevens werd via de operatieregistraties (OPERA) geselecteerd op de codes voor primaire sectio caesarea. Vervolgens werden beide datasets gecombineerd tot één volledige database. Als onduidelijk was of een sectio caesarea gepland was, werden de klinische en poliklinische status bekeken. Uit de status van opgenomen kinderen werd de mate van respiratoire complicaties genoteerd. Respiratoire complicaties werden geregistreerd als het kind klinische symptomen van respiratoire distress (RDS) had, zoals tachypneu, neusvleugelen, kreunen en intrekkingen. De diagnose wet lung werd gesteld indien de respiratoire symptomen tot opname leidden en binnen 24 h verdwenen. De diagnose RDS werd gesteld bij de aanwezigheid van kenmerkende radiologische bevindingen in combinatie met het klinische beeld. De opnameduur in het ziekenhuis, opname op de neonatale Intensive Care, noodzaak tot respiratoire ondersteuning (zuurstof, continue positievedrukbeademing (CPAP) of mechanische ventilatie) en medicamenteuze behandeling werden geregistreerd. Statistische analyse Data werden beschreven als gemiddelde met SD of als aantal (%). We vergeleken de 2 cohorten door middel van een ongepaarde t-toets bij normaal verdeelde continue data en met een χ 2 -toets of Fisher s exacte toets bij dichotome data. We gebruikten logistische regressie om het verschil in kans op respiratoire morbiditeit per cohort te analyseren en om te corrigeren voor potentieel verstorende factoren. Een p-waarde van < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant. De data werden geanalyseerd met behulp van SPSS 16.0 (Chicago, IL, Verenigde Staten). Resultaten Cohorten en In de periode werd in het VUmc 590 maal een electieve sectio caesarea verricht bij een amenorroeduur 37 0/7 weken. Hiervan werden er 104 geëxcludeerd om redenen zoals vermeld in de methodesectie, waardoor uiteindelijk 486 electieve sectio s overbleven; hierbij werden in totaal 501 kinderen geboren. In de periode werden 433 electieve sectio s verricht bij een amenorroeduur 37 0/7 weken. Hiervan werden er 99 geëxcludeerd op basis van de exclusiecriteria, zodat 324 electieve sectio s met in totaal 333 kinderen overbleven. Voor details over dit cohort verwijzen wij naar een eerdere publicatie. 6 De moeders in het cohort waren gemiddeld jonger en kregen minder vaak algehele anesthesie (tabel 1). In het cohort was de amenorroeduur gemiddeld langer en het geboor- 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1201

3 TABEL 1 Kenmerken van patiënten in een onderzoek naar de gevolgen van invoering van een richtlijn voor electieve sectio caesarea. kenmerk periode vóór invoering ( ) periode na p-waarde* invoering ( ) zwangeren; n leeftijd moeder in jaren (SD) 36,4 (4,7) 34,8 (4,2) < 0,001 meerling; n (%) 9/324 (3) 15/48 6 (3) 0,05 algehele anesthesie; n (%) 66/324 (20) 45/486 (9) < 0,001 kinderen; n amenorroeduur in dagen (SD) 269 (6) 273 (5) < 0,001 aantal meisjes (%) 167/333 (50) 254/501 (51) 0,05 geboortegewicht in g (SD) 3282 (470) 3386 (494) 0,002 geboortegewicht < P10 ; n (%) 18/333 (5) 45/501 (9) 0,05 apgarscore na 5 min < 6; n (%) 0/333 (0) 0/501 (0) ph navelstrengarterie < 7,1; n (%) 8/309 (3) 7/469 (2) 0,05 * Student-t-toets of χ2-toets; de rood gedrukte waarden zijn statistisch significant. Het gemiddelde is weergegeven. Gewicht naar amenorroeduur (bron: tegewicht van de kinderen gemiddeld hoger (zie tabel 1). Amenorroeduur waarbij sectio caesarea werd verricht In het cohort werden naar verhouding minder kinderen geboren per electieve sectio caesarea bij een amenorroeduur < 39 0/7 weken dan in het cohort (192 (38%) versus 278 (84%); p < 0,001). In het cohort werd vaker een electieve sectio verricht bij een amenorroeduur van 39 0/7-39 6/7 weken, terwijl in het cohort vaker een electieve sectio werd verricht bij een amenorroeduur van 37 0/7-37 6/7 weken en van 38 0/7-38 6/7 weken.(tabel 2). ontwikkelen van neonatale respiratoire morbiditeit in het cohort was 0,23 ten opzichte van het cohort (95%-BI: 0,09-0,58). Dit effect bleef bestaan na correctie voor potentiële verstorende factoren als maternale leeftijd, algehele anesthesie en geboortegewicht. Het minder frequent optreden van neonatale respiratoire morbiditeit in het cohort ten opzichte van leidde tot een afname van het totale aantal opnamedagen op de neonatale Intensive Care (19 versus 89 dagen), dagen aan de beademing (4 versus 8 dagen) en dagen met CPAP of zuurstof toegediend via een snor (6 versus 10 dagen). Beschouwing en conclusie Ons onderzoek laat een sterke afname zien van het aantal electieve sectio s vóór 39 0/7 weken na het invoeren van een lokale richtlijn om een electieve sectio caesarea in principe niet te plannen vóór een amenorroeduur van 39 0/7 weken. Hiermee samenhangend nam ook de neonatale respiratoire morbiditeit duidelijk af. Ten slotte werden in het cohort electieve sectio caesarea bij een amenorroeduur < 39 0/7 weken voornamelijk uitgevoerd tussen 38 4/7 en 38 6/7 weken, wat met minder respiratoire morbiditeit gepaard ging dan in het cohort De lagere respiratoire morbiditeit in onze studie komt overeen met de resultaten van een groot onderzoek in de VS, waar de morbiditeit bij kinderen ook tussen 38 0/7-38 3/7 en 38 4/7-38 6/7 weken nog significant afnam. 7,10 Dit is een extra argument om langer te wachten met de electieve sectio caesarea. Daarnaast vond men in de VS ook een lagere niet-respiratoire morbiditeit bij langere amenorroeduur. 7 Respiratoire morbiditeit In het cohort werden minder kinderen opgenomen in verband met respiratoire morbiditeit dan in het cohort (6 (1,2%) versus 17 (5,1%); p = 0,001). In het cohort werden 3 van de 6 kinderen met respiratoire morbiditeit (50%) geboren bij een amenorroeduur < 39 0/7 weken (tabel 3). Dat is minder dan in het cohort ; daarin was dit aantal 16 van de 17 kinderen (94%; p = 0,04). In het cohort trad minder vaak respiratoire morbiditeit op bij kinderen met een amenorroeduur van 38 0/7-38 6/7 weken dan in het cohort (zie tabel 3). In het cohort werd minder vaak een electieve sectio verricht in de eerste helft van week 38 (amenorroeduur 38 0/7-38 3/7 weken) dan in het cohort (63 van de 170 sectio s in week 38 (37%) versus 131 van de 183 (72%); p < 0,001). De oddsratio voor het TABEL 2 Aantallen electieve sectio caesarea per amenorroeduur, vóór en na de invoering van een richtlijn voor de planning van electieve sectio s amenorroeduur in weken aantal sectio s (%) periode (n = 333) periode (n = 501) p-waarde* /7 95 (28) 22 (4) < 0, /7 183 (55) 170 (34) < 0, /7 32 (10) 284 (57) < 0, /7 14 (4) 13 (3) 0,05 > 41 0/7 9 (3) 12 (2) 0,05 * Fisher s exacte test; de rood gedrukte waarden zijn statistisch significant. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1201 3

4 Leerpunten Het aantal sectiones caesareae is de laatste 15 jaar verdubbeld. De kans op neonatale respiratoire complicaties is hoger als de sectio bij een amenorroeduur < 39 0/7 weken plaatsvindt. Een lokale richtlijn van het VU Medisch Centrum adviseert een electieve sectio caesarea te plannen vanaf een amenorroeduur 39 0/7 weken als er geen maternale comorbiditeit is. Invoering van de richtlijn leidde tot een sterke afname van het percentage electieve sectio s verricht bij een amenorroeduur < 39 0/7 weken. Tegelijkertijd nam ook de neonatale respiratoire morbiditeit na electieve sectio caesarea af. Na invoering van de richtlijn werden nog steeds niet alle sectio s vanaf een amenorroeduur van 39 0/7 weken verricht. Redenen om af te wijken van de richtlijn vormden geen onderdeel van onze studie, maar kunnen bestaan uit klinische redenen, bijvoorbeeld maternale comorbiditeit, of logistieke redenen, zoals het niet beschikbaar zijn van een gynaecoloog of operatiekamer. Een potentieel nadeel van het plannen van een sectio caesarea bij een amenorroeduur 39 0/7 weken is dat de zwangere eerder dan de geplande datum in partu kan komen. Op dat moment dient alsnog een secundaire sectio caesarea uitgevoerd te worden. Het aantal sectio s tijdens nacht- en weekenddiensten zal door dit beleid dus toenemen, ofschoon het absolute aantal sectio s gelijk blijft. Hiernaar zijn weinig goede studies verricht, maar er worden percentages tot 10% genoemd waarin een secundaire sectio caesarea zou moeten worden verricht. 11,12 Enerzijds zouden de weeën een gunstig effect TABEL 3 Respiratoire morbiditeit bij kinderen geboren via electieve sectio caesarea, uitgesplitst naar amenorroeduur, in de perioden en amenorroeduur in weken aantal kinderen met respiratoire morbiditeit; n/n (%) (n = 333) (n = 501) p-waarde* kunnen hebben op de respiratoire morbiditeit, maar anderzijds zou een secundaire sectio caesarea kunnen leiden tot meer morbiditeit en mortaliteit bij moeder en kind Omdat geen goede data beschikbaar zijn, vindt op dit moment in ons centrum ook onderzoek plaats naar secundaire sectio bij zwangeren bij wie een electieve sectio gepland was. Zoals eerder gezegd bestaan er in het buitenland richtlijnen over electieve sectio caesarea in de aterme periode. Het American College of Obstetrics and Gynecology beschreef in 1991 de mogelijkheid de foetale longrijpheid te beoordelen alvorens over te gaan tot het uitvoeren van een electieve sectio caesarea. 16 Inmiddels heeft dit instituut een richtlijn opgesteld waarin zij adviseren de sectio te plannen vanaf een amenorroeduur van 39 0/7 weken. 9 Sinds 2004 heeft ook het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) in Groot-Brittannië een richtlijn. 8 Hoewel de mogelijke nadelen van het plannen van een electieve sectio caesarea dus nog niet volledig bekend zijn, acht men internationaal de voordelen belangrijker dan de mogelijke nadelen. Het VUmc is een tertiair centrum met een geselecteerde populatie, wat de waarde van ons onderzoek voor de algemene praktijk zou kunnen beperken. Dit ondervingen wij ten dele door de patiëntenpopulatie te selecteren op afwezigheid van risicofactoren bij de moeder-kindparen. Verder heeft het retrospectieve karakter van onze studie specifieke nadelen. De database werd daarom gecontroleerd met gegevens van de operatieregistratie. Ontbrekende gegevens werden alsnog uit de statussen van de moeder-kindparen aangevuld. Ook zouden in theorie veranderingen in het obstetrisch beleid tussen en geleid kunnen hebben tot afname van de respiratoire morbiditeit. Bij deze specifieke populatie echter is het obstetrische beleid in de genoemde periode niet veranderd, zodat het effect toegeschreven moet worden aan het invoeren van de lokale richtlijn. Op basis van ons onderzoek komen wij tot de conclusie dat de richtlijn succesvol is ingevoerd, met een afname van electieve sectio caesarea vóór 39 0/7 weken van 83 naar 38%. Deze afname ging gepaard met een afname van de neonatale respiratoire morbiditeit /7 8/95 (8) 2/22(9) 0, /7 8/183 (4) 1/170 (0,6) 0, /7 1/32 (3) 3/284(1) 0, /7 0/14 (0) 0/13 (0) > 41 0/7 0/9 (0) 0/12 (0) * Fisher s exacte toets; de rood gedrukte waarde is statistisch significant. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 16 april 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1201 > Meer op 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1201

5 Literatuur 1 Kramer HM, Kwee A, Bremer HA. Eens een sectio, altijd een sectio? Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153: Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N, Henriksen TB. Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study. BMJ. 2008;336: Zanardo V, Simbi AK, Franzoi M, Solda G, Salvadori A, Trevisanuto D. Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean delivery. Acta Paediatr. 2004;93: Richardson BS, Czikk MJ, dasilva O, Natale R. The impact of labor at term on measures of neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 2005;192: Engle WA, Kominiarek MA. Late preterm infants, early term infants, and timing of elective deliveries. Clin Perinatol. 2008;35: vi. 6 Van den Berg A, van Elburg RM, van Geijn HP, Fetter WP. Neonatal respiratory morbidity following elective caesarean section in term infants. A 5-year retrospective study and a review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;98: Tita AT, Landon MB, Spong CY, et al. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med. 2009;360: Bick D. Caesarean Section. Clinical Guideline. National Collaborating Centre for Women s and Children s Health: commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. Worldviews Evid Based Nurs. 2004;1: ACOG Committee Opinion No. 394, December Cesarean delivery on maternal request. Obstet Gynecol. 2007;110: Paridaans N, Cohen D. Electieve sectio caesarea vaak te vroeg uitgevoerd. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102: Salim R, Zafran N, Shalev E. Timing of elective repeat cesarean delivery at term. N Engl J Med. 2009;360: Villar J, Carroli G, Zavaleta N, et al. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ. 2007;335: Signore C, Klebanoff M. Neonatal morbidity and mortality after elective cesarean delivery. Clin Perinatol. 2008;35:361-71, vi. 15 Ramachandrappa A, Jain L. Elective cesarean section: its impact on neonatal respiratory outcome. Clin Perinatol. 2008;35:373-93, vii. 16 Fetal maturity assessment prior to elective repeat cesarean delivery. ACOG Committee Opinion: Committee on Obstetrics: Maternal and Fetal Medicine. Number 98-September 1991 (replaces No. 77, January 1990). Int J Gynaecol Obstet. 1992;38:327. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1201 5