Sekseverschillen en de communicatie tussen huisarts en patiënt

Transcriptie

1 Postprint Version 1.0 Journal website Pubmed link DOI Sekseverschillen en de communicatie tussen huisarts en patiënt MEVROUW DR. A. VAN DEN BRINK-MUINEN1 Inleiding SAMENVATTING Goede communicatie is van belang voor de relatie tussen arts en patiënt. De sekse van huisarts en patiënt is daarbij een factor om rekening mee te houden. Mannelijke huisartsen praten anders met hun patiënten dan vrouwelijke huisartsen, en beiden praten anders met mannelijke dan met vrouwelijke patiënten. De toenemende feminisering van het beroep zou de communicatie tussen arts en patiënt kunnen beïnvloeden, en ook tegemoetkomen aan de voorkeur van vooral vrouwelijke patiënten voor een vrouwelijke huisarts. Dit artikel beschrijft sekseverschillen in de huisarts-patiëntcommunicatie, en de mogelijke veranderingen daarin tussen 1987 en Het beschrijft ook de voorkeuren van patiënten voor een vrouwelijke dan wel mannelijke huisarts en in hoeverre aan deze voorkeuren werd voldaan. Van oudsher wordt erkend dat communicatie een belangrijk aspect is van de artspatiëntrelatie. Patiëntgerichtheid is van belang om een therapeutische omgeving te creëren die zoveel mogelijk aansluit bij de individuele patiënt. 1 Een wijze van communiceren die tegemoetkomt aan de voorkeuren van patiënten bevordert hun tevredenheid, therapietrouw en gezondheid. 2-5 Wat zijn dan deze voorkeuren? Patiënten die een arts bezoeken, hebben de behoefte om te weten en te begrijpen en zich gekend en begrepen te voelen. 1 Het eerste is een cognitieve behoefte, waaraan de arts moet tegemoetkomen met taakgericht, probleemoplossend gedrag: de reden voor het bezoek duidelijk krijgen, het gesprek structureren, informatie uitwisselen en zo mogelijk een diagnose stellen en een behandelplan opstellen. Het tweede is een emotionele behoefte, waarop de arts moet ingaan met affectief, ondersteunend gedrag. Dit betekent: luisteren naar de problemen van de patiënt en hierop ingaan, bezorgdheid en empathie tonen, en samenwerking stimuleren. 6 De emotionele behoefte blijft vaak impliciet, tenzij de arts deze naar boven weet te halen met goede communicatietechnieken, zoals het gebruik van stiltes, actief luisteren, spiegelen en oogcontact. 7 In consulten kunnen de sekse van de huisarts en die van de patiënt een belangrijke rol spelen. Meerdere communicatieonderzoeken hebben laten zien dat mannelijke en vrouwelijke.(huis)artsen anders praten met hun mannelijke dan wel vrouwelijke patiënten Vrouwen zijn affectiever, geven meer informatie en kijken de patiënten vaker aan, voelen psychosociale problemen beter aan en praten hierover vaker. Mannen geven meer instructies, adviezen en aanwijzingen voor het gedrag van de patiënt en zijn verbaal dominanter.

2 Onderzoeken naar communicatieverschillen tussen de vier seksedyaden laten zien dat de communicatie in de vrouw-vrouwdyade verschilt van de andere dyaden. 8,9,13 Vrouwelijke artsen zijn positiever tegen vrouwelijke patiënten en kijken hen vaker aan. Vrouwelijke patiënten vinden het makkelijker om met vrouwen over psychosociale problemen te praten, en deze worden mogelijk daarom ook vaker herkend door vrouwelijke artsen. Mannen daarentegen praten liever met mannelijke artsen over psychosociale problemen. Sekseverschillen zijn belangrijk voor het gezondheidszorgbeleid, dat steeds meer aandacht besteedt aan diversiteit. Zo rijst de vraag of de huisartsenzorg, in casu de artspatiëntcommunicatie, zal veranderen door de toenemende feminisering van het huisartsenberoep (van de werkzame huisartsen is momenteel 35% vrouw, van de HIDHA s (huisartsen in dienst van een huisarts) 82% 14 en van de geneeskundestudenten meer dan 60%). Steeds meer patiënten, ook mannen, zullen in de toekomst een vrouwelijke huisarts hebben. Consulten van vrouwelijke huisartsen met mannelijke patiënten zullen dan vaker voorkomen. Dit kan gevolgen hebben voor de arts-patiëntcommunicatie in de toekomst. Het groeiende aantal vrouwelijke huisartsen kan er verder toe bijdragen dat in de toekomst vaker kan worden voldaan aan een eventuele voorkeur voor een vrouwelijke huisarts. Tot nu was dit niet het geval, omdat er te weinig vrouwelijke huisartsen waren. 14 Het doel van dit artikel is de betekenis van bovengenoemde ontwikkelingen nagaan voor de toekomstige gezondheidszorg. Na een beschrijving van de verschillen tussen de seksedyaden in de huisarts-patiëntcommunicatie in 1987 en 2001 zal ik nagaan of deze verschillen veranderd zijn in de loop der tijd. Ook zal ik de voorkeur van patiënten voor een vrouwelijke of mannelijke huisarts onderzoeken en bezien in hoeverre aan de voorkeur van patiënten wordt voldaan. GEGEVENSVERZAMELING Arts-patiëntcommunicatie De communicatiegegevens zijn verzameld in 1987 en 2001, in het kader van de Eerste en Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk (NS1 15 respectievelijk NS2 16 ). Voor NS1 zijn video-opnamen gemaakt van 16 huisartsen (12 mannen en 4 vrouwen), voor NS2 van 142 huisartsen (108 mannen en 34 vrouwen). De patiënten hebben voor de video-opnamen een toestemmingsverklaring ondertekend. Gemiddeld werden per huisarts 23 respectievelijk 15 consulten geobserveerd (in totaal 374 respectievelijk 2095). In tabel 1 staat de verdeling naar seksedyade in beide onderzoeken. [TABEL 1] Voorkeur voor sekse van de huisarts De gegevens uit 2001 zijn afkomstig uit NS2. 16 Aan het Nederlandse Consumenten Panel zijn in 1997 vragen gesteld over de voorkeur voor een mannelijke of vrouwelijke huisarts. Dit panel bestaat uit 961 mensen en vormt een representatieve steekproef van Nederlandse huishoudens. 17 MEETINSTRUMENTEN EN GEGEVENSANALYSE De video-opnamen zijn geobserveerd met behulp van het Roter Interaction Process Analysis System (RIAS 18 ), dat affectgerichte (sociaal-emotionele) en taakgerichte (instrumentele) verbale communicatie van artsen en patiënten meet. Affectgerichte uitingen: persoonlijke opmerkingen, sociaal praatje, goedkeuring: Bent u nog met vakantie geweest?, Tot ziens, het beste, U ziet er goed uit! ; blijken van instemming: Jaja, Hmmm, Ah, Oké ;

3 parafrase, check, dialoog zoeken: Als ik je goed begrijp, Dus u heeft pijn op de borst ; bezorgdheid: Ik maak me zorgen over uw hoge bloeddruk ; empathie: Ik begrijp dat dit erg vervelend voor u is ; geruststelling: Na deze kuur zal de blaasontsteking vast over zijn ; meningsverschil, afkeuring, oneens zijn: Ik ben het niet met u eens ; Ik vind het verkeerd dat u de kuur niet heeft afgemaakt. Taakgerichte uitingen zijn procesgerichte, structurerende opmerkingen (instructies, vragen of men het begrijpt), vragen, informatie en adviezen over biomedische en psychosociale onderwerpen. Biomedische onderwerpen kunnen medisch en therapeutisch van aard zijn, psychosociale onderwerpen zijn bijvoorbeeld psychische problemen, gevoelens, de sociale situatie (familie, werk) en leefstijl: structurerende, procesgerichte opmerkingen: Ik ga je nu eerst onderzoeken, Steek je tong eens uit ; biomedische vragen: Heeft u zich de laatste tijd nog duizelig gevoeld? ; psychosociale vragen: Voel je je erg gespannen?, Hoe gaat het op uw werk? ; biomedische informatie: Uw bloeddruk is gezakt ; psychosociale informatie: Afleiding kan helpen de pijn te vergeten ; biomedisch advies: Als je meer zou bewegen daalt je bloedsuiker ; psychosociaal advies: Het zou goed zijn om eens met vakantie te gaan. Aan de hand van de video-observaties zijn ook de duur van het consult en het oogcontact gemeten. Dit laatste is de tijd dat de huisarts de patiënt aankijkt als percentage van de consultduur (zonder lichamelijk onderzoek). Verschillen in percentages en gemiddelden zijn statistisch getoetst met behulp van het computerprogramma PEPI. 19 RESULTATEN De consultduur is voor alle seksedyaden gelijk In 1987 duurden de consulten van mannelijke huisartsen met mannelijke patiënten het kortst. Sindsdien zijn deze langer geworden en zijn de consulten van de andere seksedyaden korter geworden. De consulten duurden in 2001 ongeveer even lang voor elk van de vier seksedyaden (in tabel 2 staan deze en de volgende resultaten vermeld). Wel is er een trend dat consulten van vrouwelijke huisartsen langer duurden, en met name consulten met een vrouwelijke patiënt. Patiënten aankijken is een kenmerk van vrouwelijke huisartsen Huisartsen van beide seksen keken mannelijke en vrouwelijke patiënten in 2001 even lang aan. In 1987 keken mannelijke huisartsen hun vrouwelijke patiënten minder lang aan dan vrouwelijke huisartsen deden. [TABEL 2] Vrouwelijke huisartsen zijn (nog steeds) affectiever Vrouwelijke huisartsen waren zowel in 1987 als in 2001 tijdens het consult affectiever dan hun mannelijke collega s. Dit kwam met name tot uiting in het relatief vaker tonen van empathie en instemming. Ook stelden zij hun patiënten, zowel vrouwelijke als mannelijke, relatief vaker gerust dan de mannelijke huisartsen deden bij hun mannelijke patiënten (niet in de tabel). Wel was het verschil in 2001 kleiner geworden: vrouwelijke huisartsen waren minder affectief geworden tegen hun patiënten. De verschillen tussen de man-vrouw- en de vrouw-mandyaden waren significant in 2001, maar niet significant in 1987.

4 Vrouwelijke huisartsen geven (nog steeds) meer informatie en advies Hoewel het taakgerichte gedrag van vrouwelijke huisartsen in 2001 wel verminderd was sinds 1987, waren vrouwelijke huisartsen in 2001 nog steeds taakgerichter dan hun mannelijke collega s, ongeacht de sekse van de patiënt. Zij stelden meer vragen aan hun patiënten en gaven meer informatie en advies. Mannelijke huisartsen structureerden meer, althans als men hun consulten met mannelijke patiënten vergelijkt met die van vrouwelijke huisartsen en vrouwelijke patiënten (niet in de tabel). Het verschil in taakgerichte uitingen tussen vrouwelijke en mannelijke huisartsen was in 1987 overigens alleen significant voor de man-mandyade. Vrouwelijke huisartsen bespreken vaker biomedische onderwerpen Vrouwelijke huisartsen stelden in 2001 meer vragen en gaven meer informatie en advies over medische en therapeutische zaken dan mannelijke huisartsen, ongeacht de sekse van de patiënt. In 1987 spraken vrouwelijke huisartsen met hun vrouwelijke patiënten vaker over biomedische onderwerpen dan in de drie andere seksedyaden gebeurde. Geen verschillen in praten over psychosociale onderwerpen Psychosociale onderwerpen werden in 2001 alle seksedyaden even vaak besproken, maar wel minder vaak dan in 1987 het geval was. Ook in 1987 waren er geen verschillen tussen de vier seksedyaden in het praten over psychosociale zaken. De meeste patiënten hebben (nog steeds) geen voorkeur voor een mannelijke of vrouwelijke huisarts In 2001 had 80% van de mannelijke en 69% van de vrouwelijke patiënten geen voorkeur voor een mannelijke of vrouwelijke huisarts. Als patiënten al een voorkeur hadden, dan was het voor een huisarts van hun eigen sekse. In 2001 gaf 17% van de mannen de voorkeur aan een mannelijke huisarts en 4% aan een vrouw. Eén op de vier vrouwen had liever een vrouw als huisarts en 9% had liever een man. Vrijwel dezelfde getallen werden in 1997 gevonden bij het Consumentenpanel. 17 Vergeleken met 2001 gaven mannen in 1997 minder vaak een voorkeur aan voor een vrouwelijke huisarts. [TABEL 3] Aan de voorkeur voor een mannelijke huisarts wordt voldaan, maar niet aan de voorkeur voor een vrouwelijke huisarts Bijna alle mannelijke en vrouwelijke patiënten die in 2001 de voorkeur gaven aan een mannelijke huisarts hadden inderdaad een man als huisarts (98,9 en 98,6%). Maar aan de voorkeur voor een vrouwelijke huisarts was bij meer dan de helft van de mannelijke patiënten (60%) en een derde van de vrouwelijke patiënten (33%) niet voldaan. Vrouwen noemden in 1996 als belangrijkste redenen om te kiezen voor een vrouwelijke huisarts dat ze zich meer op hun gemak voelen bij een lichamelijk onderzoek, dat een vrouw ervaring heeft met vrouwelijke gezondheidsproblemen, dat ze makkelijker praten met een vrouwelijke arts en dat een vrouw hun problemen beter begrijpt dan een man. 20 Patiënten die aan een mannelijke huisarts de voorkeur geven noemden als redenen overigens ook dat ze makkelijker met een huisarts van dezelfde sekse praten en liever door een man worden onderzocht. 17 CONCLUSIES Sekseverschillen in de communicatie tussen huisarts en patiënt houden vooral verband met het geslacht van de huisarts en veel minder met dat van de patiënt. De verschillen zijn niet (meer) terug te vinden in de duur van het consult: in 2001 duurden de consulten van mannelijke en vrouwelijke huisartsen met mannelijke en vrouwelijke patiënten even lang, in 1987 duurden de consulten van vrouw met vrouw langer dan die van man met man. Kennelijk zijn mannen en vrouwen op dit punt naar elkaar toegegroeid.

5 Vrouwelijke huisartsen kijken hun patiënten langer aan dan mannelijke huisartsen, ongeacht de sekse van de patiënt. Het lijkt erop dat de vrouwelijke huisartsen hun aankijkgedrag hebben aangepast en geen verschil meer maken tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten: in 1987 keken ze hun mannelijke patiënten namelijk minder vaak aan. Oogcontact is een belangrijk non-verbaal communicatiemiddel, omdat het de patiënt kan aanmoedigen om over zorgen te praten die anders verborgen zouden blijven. Oogcontact is ook van belang om psychosociale problemen te ontrafelen en om interesse te tonen in het verhaal van de patiënt. 21 In de verbale communicatie is meer een tweedeling ontstaan tussen mannelijke en vrouwelijke huisartsen. In 1987 waren er met name verschillen tussen consulten van mannelijke huisartsen met vrouwelijke patiënten en die van vrouwelijke huisartsen met mannelijke patiënten. In 2001 waren mannelijke huisartsen ten opzichte van alle patiënten, man of vrouw, minder affectief dan hun vrouwelijke collega s en gaven zij minder informatie en advies aan hun patiënten. Met het oog op de feminisering van het huisartsenberoep (zie inleiding) kan deze tweedeling betekenen dat de consulten over het totaal affectiever worden en er meer informatie-uitwisseling zal plaatsvinden in de toekomst. Om de verschillen tussen mannen en vrouwen te verkleinen en meer tegemoet te komen aan de wensen van patiënten zou in het medisch curriculum vooral aandacht kunnen worden besteed aan het gedrag van de met name mannelijke huisarts zelf. De goede en gewenste verbale en non-verbale gesprekskarakteristieken van vrouwen, maar ook van mannen, zouden in de opleiding of naen bijscholing kunnen worden benadrukt. Niet alle patiënten echter zijn op zoek naar een affectieve huisarts. Sommigen willen gewoon antwoord op een specifieke vraag en komen meer als consument dan om bijvoorbeeld gerustgesteld te worden. Dit bleek onder andere uit onderzoek onder hypertensiepatiënten, waarin naar voren kwam dat de consulten sinds 1983 pragmatischer waren geworden. Kortom: huisartsen moeten aan de voorkeur van patiënten tegemoetkomen 22 en op maat gesneden zorg leveren: affectief, informatief of beide, indien nodig en gewenst. Veel vrouwelijke patiënten, en ook een klein deel van de mannelijke patiënten, willen graag een vrouw als huisarts maar kunnen die niet krijgen. Dit komt omdat er nog steeds niet genoeg vrouwelijke huisartsen zijn. In de toekomst zal hun aantal echter groeien, zodat aan deze patiëntenwens waarschijnlijk vaker kan worden voldaan. Daartegenover staat dat vrouwen vaker stoppen als huisarts. 14 Betere arbeidsvoorwaarden, de mogelijkheid om parttime te werken en regelingen voor zwangerschaps- en ouderschapsverlof zouden die laatstgenoemde trend kunnen ombuigen, zodat het aandeel van vrouwen werkelijk groter wordt. En de werklast zou omlaag kunnen worden gebracht door de inzet van physician assistants en nurse practitioners. Dit alles kan wellicht ook de bereidheid van vrouwen vergroten om zich als huisarts te vestigen. In het licht van de aandacht voor diversiteit in de gezondheidszorg zou het goed zijn als er in het gezondheidszorgbeleid rekening wordt gehouden met de rol van sekse in huisartspatiënt communicatie. LITERATUUR Brink-Muinen A van den, Dulmen A van, Bensing JM. Oog voor communicatie: Huisartspatiëntcommunicatie in Nederland. NIVEL, Utrecht, Sixma H, Spreeuwenberg P, Pasch M van der. Patient satisfaction with the general practitioner: A two-level analysis. Med Care 1998;2: Dulmen AM van, Bensing JM. The effect of context in health care: A programming study. RGO, Den Haag, Wensing M, Baker R. Patient involvement in general practice care: A pragmatic framework. Eur J Gen Pract 2003;9:62-5.

6 Stewart M, Brown JB, Donner A, et al. The impact of patiënt-centered care on outcomes. J Fam Pract. 2000;49: Brink-Muinen A van den, Verhaak PFM, Bensing JM, Bahrs O, Deveugele M, Gask L, et al. Communication in general practice: Differences between European countries. Fam Pract 2003, 20: Bensing JM, Schreurs KL, Rijk A de. The role of general practitioners affective behaviour in medical encounters. Psych Health 1996;11: Brink-Muinen A, Dulmen S van, Messerli-Rohrbach V, Bensing J. Do gender-dyads have different communication patterns? A comparative study in Western-European general practices. Patient Educ Couns 2002;48: Brink-Muinen A van den, Dulmen AM van, Bensing JM. Have gender preferences and communication patterns changed? In: Westert GP, Jabaaij L, Schellevis FG, editors. Morbidity, performance and quality in primary care: Dutch general practice on stage. Oxford: Radcliff Publishing, Bensing JM, Dronkers J. Instrumental and affective aspects of physician behaviour. Med Care 1992;30: Little P, Everitt H, Williamson I, Warner G, Moore M, et al. Observational study of effect of patient centeredness and positive approach on outcomes of general practice. BMJ, 2001;323: Roter DL Hall JA. Doctors talking with patiënts/patiënts talking with doctors: Improving communication in medical visits. Westport/London: Auburn House, 1992 Roter DL, Stewart M, Putnam SM, Lipkin M, Stiles W, Inui TS. Communication patterns of primary care physicians. JAMA 1997;277: Hingstman L, Kenens RJ. Cijfers uit de registratie van huisartsen, peiling Utrecht: NIVEL, 2007 Bensing JM, Foets M, Velden J van der, Zee J van der. De Nationale Studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk Achtergronden en methoden. Huisarts Wet 1991;34: Schellevis FG, Westert GP, Bakker DH de, Groenewegen PP, Zee J van der, Bensing JM. De tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: aanleiding en methoden. H&W 2003;46:7-12. Kerssen JJ, Bensing JM, Andela MG. Patiënts preferences for health professionals gender. Soc Sci Med 1997;44: Roter DL. The Roter method of interaction process analysis. Baltimore: The Johns Hopkins University, Abramson JH, Galingher PM. Computer programs for epidemiologists: PEPI Version 4.0. Salt Lake City: Sagebrush Press, Brink-Muinen A van den. Gender, health and health care in general practice [thesis]. Utrecht: NIVEL, Bensing JM, Kerssens JJ, Pasch M van der. Patient-directed gaze: A tool for discovering and handling psychosocial problems in general practice. J Nonverbal Behav 1995;19: Brink-Muinen A van den, Dulmen AM van, Jung HP, Bensing JM. Do our talks with patiënts meet their expectations? J Fam Pract 2007;7:

7 TABELLEN