Informatie voor ouders van kinderen met Cerebrale Parese Revalidatiecentrum Breda

Transcriptie

1 Informatie voor ouders van kinderen met Cerebrale Parese Revalidatiecentrum Breda

2 Inleiding U en uw zoon of dochter zijn bij de revalidatiearts in Revant Revalidatiecentrum Breda bekend met de diagnose Cerebrale Parese en er zijn (plannen voor) multidisciplinaire revalidatiebehandelingen. In deze brochure vindt u informatie over wat in de revalidatiegeneeskunde onder Cerebrale Parese (CP) wordt verstaan en over de verschillende gevolgen die het kan hebben. Daarnaast geven we een indruk van de behandelmogelijkheden in Revant revalidatiecentrum en welke hulpverleners (disciplines) erbij zijn betrokken. Ook kunt u lezen wat úw rol is in het programma. Deze informatie is bedoeld als aanvulling op de folder poliklinische revalidatie voor kinderen en jongeren. Graag verwijzen wij u naar deze algemene folder. Mocht u nog niet in het bezit daarvan zijn, dan kunt u hem opvragen bij het revalidatiesecretariaat of uit de folderrekken bij de ingang meenemen. Mocht u vragen hebben over de inhoud van deze brochure of over het behandelprogramma, dan nodigen wij u van harte uit om contact op te nemen met de leden van het behandelteam. Wat is Cerebrale Parese (CP) Cerebrale Parese (CP) is een houdings- of bewegingsstoornis, als gevolg van een beschadiging in de hersenen. De hersenbeschadiging is vóór, tijdens of kort na de geboorte opgetreden. Letterlijk vertaald betekent CP hersenverlamming. Het geeft aan dat een deel van de hersenen door een beschadiging niet of anders functioneert dan normaal. Dat deel is beschadigd. Oorzaken van CP Niet altijd is de oorzaak van Cerebrale Parese duidelijk. Bekende risicofactoren zijn: zuurstofgebrek tijdens of kort na de geboorte vroeggeboorte een te laag geboortegewicht ziekte of andere moeilijkheden tijdens de zwangerschap een ongeval of hersenziekte na de geboorte

3 Het is echter ook mogelijk dat de aandoening van het nog niet geboren kindje de bevalling bemoeilijkt. Dit maakt de discussie over de oorzaak nog complexer. Beeldvormend onderzoek van de hersenen, zoals een MRI scan, kan soms meer duidelijkheid geven over de aard en het ontstaansmoment van de hersenschade. Welke bewegingsstoornissen kunnen er zijn bij CP Cerebrale Parese kan zich uiten in verschillende motorische stoornissen: Spasticiteit: een verhoogde of versterkte onwillekeurige spierspanning, die afhankelijk is van een bepaalde houding of beweging. We zien bijvoorbeeld een toename van spasticiteit bij activiteiten en/of emoties. De spasticiteit van bepaalde spiergroepen kan de werking van andere spiergroepen verstoren waardoor de onderlinge samenwerking van de spieren verstoord wordt. Spasticiteit is de meest voorkomende bewegingsstoornis bij CP. Dyskinesie: bewegingsonrust met vreemde en onverwacht snelle of trage onwillekeurige bewegingen. Daarbij kan een verhoogde of juist verlaagde spierspanning optreden. Het is voor het kind moeilijk om een stabiele houding te vinden. Ataxie: ongecoördineerde motoriek, waardoor het moeilijk is om gericht te bewegen. Een verlaagde spierspanning. Deze vorm is zeldzaam bij hersenaandoeningen, maar komt soms bij heel jonge kinderen voor. Op latere leeftijd kan alsnog spasticiteit ontstaan. De bewegingsstoornis kan zich in verschillende ledematen in verschillende mate voordoen, afhankelijk van de ernst en plaats van de beschadiging in de hersenen. Ook de gelaats- en mondmotoriek kan aangedaan zijn, waardoor het spreken bemoeilijkt wordt. Wanneer zowel de linkszijdige als de rechtszijdige ledematen zijn betrokken spreken we van een bilaterale bewegingsstoornis. Wanneer het accent van de beschreven stoornissen in beide benen liggen is er sprake van diplegie en als alle ledematen zijn aangedaan noemt men dat een tetraparese. Wanneer één zijde is aangedaan spreken we van een unilaterale parese. Een voorbeeld daarvan is de hemiparese wanneer een arm en been aan een zijde zijn aangedaan. Vaak zijn er ook andere uitingsvormen van dezelfde hersenbeschadiging, zoals slecht zien, slecht horen, epilepsie en leerproblemen. In de ontwikkeling kunnen de stoornissen elkaar beïnvloeden. Zo kan een kind minder leren van het uitproberen van nieuwe vaardigheden, als deze vaardigheden niet lukken door de motorische stoornissen.

4 Tenslotte is er een grote spreiding in ernst van de stoornissen. Wij kennen kinderen met CP en een lichte hemiparese, die niet beperkt zijn in het dagelijks leven. En er zijn kinderen met een ernstige tetraparese, die volledig rolstoelgebonden hulpbehoevend zijn. De samenwerking met andere medisch specialisten Veel kinderen met CP zijn behalve bij de revalidatiearts ook onder controle van bijvoorbeeld een kinderarts en een kinderneuroloog. De neuroloog is vaak betrokken bij het stellen van de diagnose, bijvoorbeeld door middel van het beeldvormend onderzoek van de hersenen. Ook voor bijkomende problematiek zoals epilepsie, is de neuroloog betrokken. De kinderarts is vaak betrokken wanneer er bijvoorbeeld bijkomende problemen zijn met de groei, voeding of luchtweginfecties. De revalidatiearts controleert de ontwikkeling van het zogenaamde bewegingsapparaat (spieren, gewrichten et cetera). Zo controleert de revalidatiearts als het nodig is bijvoorbeeld de ontwikkeling van de heupgewrichten, de groei van de wervelkolom, en de bewegingsmogelijkheden van de enkels, knieën, armen en handen. De beschreven bewegingsstoornissen geven soms een verhoogd risico op afwijkingen in de groei of problemen bij de verzorging. Soms is in het behandeltraject de orthopedisch chirurg betrokken. Een operatie kan overwogen worden bij bijvoorbeeld ernstige heupproblemen of ernstige spierverkortingen. De revalidatiearts kan, als daar reden voor is, verwijzen naar de overig betrokken specialisten en coördineert verschillende samenwerkingsverbanden met de genoemde specialisten in het Amphia Ziekenhuis te Breda en Revant revalidatiecentrum. Voorbeelden zijn: een gezamenlijk regulier spreekuur met de orthopedisch chirurgen van het Amphia Ziekenhuis en het Erasmus MC (Rotterdam), een vast consulentschap voor de kinderartsen en het KNORF team (Kinderarts, Neuroloog, Orthopedisch chirurg, Revalidatiearts, Fysiotherapeut). Hierin beoordelen de betrokken specialisten gezamenlijk, ingewikkelde problemen van het bewegingsapparaat.

5 De observatie en revalidatie-indicatie Mede aan de hand van ervaringen in Nederland met de kinderen met CP, heeft Revant revalidatiecentrum een behandelprogramma ontwikkeld voor de multidisciplinaire revalidatiezorg. In een onderzoeksfase wordt nauwkeurig in kaart gebracht welke mogelijkheden uw kind heeft, met welke vaardigheden uw kind problemen heeft en in hoeverre dat een zorg vormt voor de verdere motorische ontwikkeling. Als de problemen helder zijn, wordt een indruk gevormd over de ernst ervan en de behandelmogelijkheden. De behandelmogelijkheden zijn mede afhankelijk van de veranderbaarheid van de problemen en de leerbaarheid van het kind. Als behandeling door paramedici buiten het revalidatiecentrum (de eerste lijn) voldoende is, verdient dat de voorkeur. Als er redenen en mogelijkheden zijn voor een teambehandeling in Revant revalidatiecentrum, spreken we van een revalidatie-indicatie. Voor kinderen van 0 tot 4 jaar is er een korte observatie, waarbij alle teamleden gezamenlijk eenmalig uw kind zien. Bij oudere kinderen of wanneer een langduriger observatie nodig is, kan dat worden verspreid over bijvoorbeeld 6 weken. Na de observatie is er een teambespreking. Daarna spreekt de revalidatiearts met u de bevindingen door en wordt in overleg met u een voorstel voor het verdere beleid gedaan. Het team streeft ernaar om samen met u, heldere, reële, haalbare en meetbare doelen op vaardigheidsniveau te formuleren en een behandeltermijn daarvoor af te spreken. Ook het kunnen bereiken van deze doelen, is onderdeel van de revalidatie-indicatie. De inspanningen voor zowel de ouders als de kinderen voor een revalidatietraject zijn groot, dus daar moet alleen voor gekozen worden als het zinvol is. De revalidatiebehandeling De volgende fase van het behandelprogramma is het daadwerkelijke begeleidingtraject met de kinderen. De rol van de verschillende zorgverleners in Revant revalidatiecentrum staat beschreven in de brochure poliklinische revalidatie voor kinderen en jongeren. De deskundigheid van het revalidatieteam

6 richt zich op de ontwikkeling van een zo groot mogelijke zelfstandigheid en kwaliteit van leven ondanks de hersenschade. Daarnaast beschikken de teamleden van het behandelprogramma CP over kennis van de specifieke problematiek van kinderen met CP. Zij zijn op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen op dit gebied en zijn actief in het vergaren van ontbrekende informatie. U kunt hen te allen tijde raadplegen bij vragen over de behandeling van uw kind. De specifieke taken voor de disciplines zijn afhankelijk van het niveau van functioneren van uw kind. Zoals gezegd is dat niveau bij deze groep kinderen zeer uiteenlopend. Zo is ook de behandelduur zeer uiteenlopend. Van enkele weken bij een kleine snel te beantwoorden hulpvraag, tot vele jaren bij uitgebreide begeleidingstrajecten. Bijvoorbeeld bij kinderen die de mytylschool bezoeken. Het op een zo hoog mogelijk niveau functioneren, ondanks de bewegingsstoornis en als het kan het beïnvloeden van de bewegingsstoornis staan daarbij centraal. De behandeling stopt wanneer er geen hulpvraag meer is of wanneer doelen niet behaald kunnen worden. Op indicatie kan na een pauze weer opgestart worden, eventueel na een herobservatie. We geven u een korte indruk van de specifieke taken bij CP. De rol van de verschillende zorgverleners bij CP De revalidatiearts De revalidatiearts is eindverantwoordelijk voor het team. Een specifieke taak bij CP is het maken van afwegingen in de mogelijkheden voor zogenaamde aanvullende spasticiteitbehandeling. Hierbij kunt u denken aan medicatie die spasticiteit remt. Maar bijvoorbeeld ook aan de nieuwe behandelmogelijkheden onder narcose, waarbij injecties in spieren worden gegeven die de spasticiteit remmen. Verder zal afhankelijk van de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek, soms gekozen worden voor het laten verrichten van aanvullend onderzoek, zoals een röntgenfoto van de heupen. Een recente ontwikkeling is het verrichten van een gangbeeldanalyse. Hierbij worden in twee richtingen, digitale opnamen van het lopen gemaakt, gekoppeld aan spieractiviteitsmetingen (EMG). Deze analyse kan

7 behulpzaam zijn bij het maken van keuzes in de behandelmogelijkheden, wanneer de loopvaardigheid vermindert. De revalidatiearts draagt verder zorg voor het informeren van de verwijzer en andere bij het kind betrokken artsen over alle teamactiviteiten bij aanvang, tussentijds en na afronding. De fysiotherapeut Specifieke taken van de fysiotherapeuten bijvoorbeeld in geval van spacticiteit zijn het controleren van de spierlengte, het voorkomen van verkortingen en trainen van spierkracht. Verder worden uiteenlopende vaardigheden getraind zoals (afhankelijk van het niveau van functioneren) lopen, traplopen, fietsen, zwemmen, klimmen, balansfunctie, rolstoelbeheersing, zitten, rollen et cetera. Bij spasticiteit is vaak sprake van een bepaald bewegingspatroon dat door oefening beïnvloed kan worden. Dit vergroot de ontwikkelingskansen. Verder kunnen de fysiotherapeuten begeleiden bij aangepaste sportbeoefening. De ergotherapeut Specifieke taken van de ergotherapeuten zijn bijvoorbeeld het toetsen en trainen van de arm-handfunctie, zithouding en rompbalans, dagelijkse activiteiten zoals eten en aankleden en schoolse vaardigheden zoals schrijven. Wanneer er sprake is van een hemiparese, moet een balans gevonden worden tussen het trainen van de aangedane zijde (tweehandige taken) en het zo handig mogelijk worden met de gezonde zijde (compensatiestrategieën). Verder beoordeelt de ergotherapeut de oog-hand coördinatie. Oogmotoriek is ook motoriek en verdient aandacht. Bij kinderen met Cerebrale Parese is vaak te zien, dat zij moeite hebben met het integreren van allerlei zintuigelijke informatie die op hen afkomt, zoals wat zij zien, horen en voelen. Deze zogenaamde sensorenintegratie behoort ook tot het werkveld van de ergotherapeut. Wanneer sprake is van rolstoelgebruik, traint de ergotherapeut zo nodig rolstoelvaardigheden. Bij zeer ernstig aangedane motoriek, kunnen kinderen allerlei vaardigheden in een elektrische rolstoel aanleren, ook wanneer zij bijvoorbeeld alleen controle hebben over enkele hoofdbewegingen. Hierbij is het gebruik van de computer een onmisbare schakel geworden. Verder kan de ergotherapeut u begeleiden wanneer aanpassingen aan de woning of

8 voorzieningen zoals (rol)stoelen nodig zijn en is zij/hij de deskundige als er bijvoorbeeld een arm-hand spalk nodig is. De logopedist Specifieke taken van de logopedisten zijn het onderzoeken en behandelen van de mondfuncties en het testen en bevorderen van de taal- en spraakvaardigheden. Wanneer de hersenschade ook invloed heeft op het vermogen om taal te begrijpen of te praten, is het van groot belang voor de ontwikkeling van kinderen, dat dit herkend wordt. Verder kunnen ook de gelaatsspieren bij de bewegingsstoornis betrokken zijn. Als praten niet mogelijk is, worden alternatieven voor de communicatie onderzocht, zoals spraakondersteunende apparatuur. Ook kunnen compensatiestrategieën geoefend worden in nonverbale communicatie. Verder is de logopedist de deskundige bij problemen met speekselcontrole, eten, drinken, kauwen, slikken en overgevoeligheid in het mondgebied. De diëtist Specifieke taak van de diëtist is het bepalen van de voedingstoestand van uw kind en deze te verbeteren en/of te behouden. Veel kinderen met cerebrale parese hebben last van over- of ondergewicht, botontkalking, verstoppingen en kauwof slikproblemen. Een goede voeding kan helpen om deze problemen te beperken of te voorkomen. De diëtist kan u en uw kind hierbij helpen. Ook wanneer het eten op de gewone manier niet meer goed lukt en sondevoeding noodzakelijk wordt, dan is diëtist de deskundige bij uitstek om u hierin te begeleiden. De orthopedagoog Specifieke taken van de orthopedagogen zijn bijvoorbeeld het onderzoeken van de leermogelijkheden en aspecten van het gedrag van kinderen. Een gevolg van de hersenschade kan zijn, dat delen van de verstandelijke vermogens achter blijven in de ontwikkeling. Het onderkennen daarvan en specifiek begeleiden kan van groot belang zijn voor de ontwikkeling. Verder kunnen zowel als gevolg van de hersenschade zelf als door het leven met een handicap, gedragsproblemen ontstaan.

9 Het onderzoek kan u helpen in het begrijpen van uw kind. De orthopedagogen starten samen met u een begeleidingstraject als dat binnen het revalidatiekader past. Een voorbeeld van noodzakelijke specialistische kennis van de orthopedagogen in de kinderrevalidatie, is het beoordelen van de verstandelijke vermogens, wanneer sprake is van een ernstige motorische handicap en bijvoorbeeld een onvermogen tot praten. De maatschappelijk werker Een specifieke taak van de maatschappelijk werkenden, is het begeleiden van ouders. Ouders hebben in de regel bij kinderen met CP allerlei extra taken om de ontwikkeling te bewaken en te stimuleren. Het revalidatieteam is bedoeld om een steun in de rug te zijn. Echter, wanneer u vaak aanwezig moet zijn in het revalidatiecentrum en als geadviseerd wordt om ook in de thuissituatie allerlei vaardigheden te oefenen, kunnen onze activiteiten ook als taakverzwaring gezien worden. De maatschappelijk werkende is dan uw eerste aanspreekpersoon om tot een goede afstemming te komen. Verder kan de maatschappelijk werkende u begeleiden in het verkrijgen van inzicht in het omgaan met de bewegingsstoornissen en de vaak complexe revalidatieactiviteiten. De maatschappelijk werkende is ook de deskundige in het netwerk van hulpverlening en kan begeleiden bij verwijzingen wanneer meer hulp nodig is, dan vanuit de revalidatiezorg geboden kan worden. De orthopedisch schoenmaker en instrumentmaker. Binnen een orthopedisch instrumentmakerij worden protheses (lichaamsdeel vervangende hulpmiddelen) en ortheses ( lichaam ondersteunende en / of corrigerende hulpmiddelen) aangemeten, gemaakt, aangepast en gerepareerd. Een orthopedisch schoenmaker vervaardigt individueel maatschoeisel met een therapeutisch doel of maakt aanpassingen aan schoenen. Als sprake is van spasticiteit van de kuitspieren en bovenbeenspieren wordt het looppatroon vaak bemoeilijkt, omdat kinderen onvoldoende de voorvoet kunnen heffen en onvoldoende stabiliteit in het aangedane been kunnen opbouwen.

10 Dan kan een onderbeenbeugel in de groei een hulpmiddel zijn, om de loopvaardigheid te verbeteren, de kuitspieren op lengte te houden en complicaties aan de enkels en knieën te voorkomen. Omdat ten gevolge van spasticiteit voetvormafwijkingen kunnen ontstaan maken veel kinderen met CP gebruik van aangepast schoeisel. Verder kunnen andere zogenaamde orthesen noodzakelijk zijn, zoals arm-hand spalken. De voorzieningen worden uitsluitend door een revalidatiearts of een orthopedisch chirurg voorgeschreven. Er zijn veel keuzemogelijkheden, die vrijwel altijd aan discussie onderhevig zijn. Er is in het RCB een dynamisch gezamenlijk spreekuur met beide kinderrevalidatieartsen, een fysiotherapeut, een instrumentmaker en de orthopedisch schoenmaker, waarin complexe vragen over beugels en schoenen behandeld worden. Alle teamleden kunnen samen met u het initiatief nemen om dit spreekuur te bezoeken. De afdeling revalidatietechniek De revalidatietechnicus en de behandelend ergotherapeut of fysiotherapeut begeleiden u samen, in de trajecten van het aanvragen van voorzieningen, zoals rolstoelen en aangepaste fietsen. Verder worden in het RCB de arm-hand spalken in eerste instantie door de revalidatietechnicus vervaardigd. De instrumentmaker wordt in een later stadium betrokken. De rol van de ouders De algemene behandelingsmogelijkheden zoals hiervoor beschreven, vormen de basis voor een individueel programma, dat geheel gericht is op úw kind. Gedurende het gehele behandeltraject in het RCB, wordt bekeken welke mogelijkheden er zijn om ú als ouders te betrekken bij het behandeltraject. Zo worden de mogelijkheden en beperkingen van uw kind met u besproken en krijgt u advies, instructie en begeleiding in de keuzeprocessen. Hierbij kan gedacht worden aan hulpmiddelen, (huis)aanpassingen en voorzieningen. Daarnaast wordt gekeken wat u zelf kan bijdragen in de thuissituatie aan de behandeling en worden wensen en (on)mogelijkheden met u besproken. U speelt een centrale rol in het revalidatieproces omdat het team afstemt op uw hulpvraag.

11 Zonder uw participatie in de behandeling is het behalen van de doelen niet mogelijk. Uiteraard is het van belang om de wederzijdse wensen en verwachtingen goed af te stemmen. Tenzij anders afgesproken bent u altijd welkom om de paramedische behandelingen met uw kind bij te wonen. De afdeling planning is verantwoordelijk voor het zo goed mogelijk laten aansluiten van de behandelafspraken, op uw wensen en mogelijkheden. Plannen in een revalidatiecentrum is een ingewikkelde taak en niet altijd kan aan de wensen voldaan worden. Wij vragen daarvoor uw begrip en doen toch een beroep op uw medewerking. De revalidatiearts en de maatschappelijk werkende zijn uw aanspreekpersoon om de wensen en verwachtingen af te stemmen. Teambesprekingen kunnen met en zonder ouders gepland worden. Als de bespreking met u gepland wordt, wordt u met uw kind daaraan voorafgaand uitgenodigd bij de revalidatiearts ter controle en het voorbespreken van de teambespreking. U heeft dan een belangrijke rol in de vergadering. Als de bespreking zonder u gepland wordt, ziet u daarna de revalidatiearts om de bevindingen en nieuwe plannen te bespreken. Wij streven naar zoveel mogelijk teambesprekingen met ouders. Bij leerlingen van de mytylschool, worden de besprekingen twee keer per jaar in een vaste structuur door de school gepland. Zo nodig zijn altijd extra besprekingen mogelijk. Checklist Naarmate de problematiek rondom uw kind complexer wordt, zult u merken dat het moeilijker wordt om de aandachtspunten voor de ontwikkeling in goede banen te leiden. Wij vragen wel uw alertheid. Als bijvoorbeeld een onderbeenbeugel te klein wordt, bent ú degene die aan de bel moet trekken. Hoewel uiteraard niet alle onderwerpen op uw kind van toepassing zijn, volgt hier een checklist voor de aandachtspunten. Dit kunt u bijvoorbeeld gebruiken bij de controles bij de revalidatiearts.

12 Onderwerpen om te bespreken zijn bijvoorbeeld: Klachten (pijn?) Toename spierverkortingen? Afname vaardigheden zoals lopen, traplopen? Beenlengtecontrole in de groei. Controle ontwikkeling wervelkolom. Controle ontwikkeling heupen. Controle op lichaamsgewicht. Reden voor aanvullende spasticiteitsbehandeling? Controle concept, slijtage en maat orthesemateriaal (zoals onderbeenbeugels). Controle schoenvoorziening. Controle loophulpmiddelen (zoals een looprek). Controle vervoermogelijkheden (waaronder kinderfiets(je), rolstoel, autostoel). Zitvoorzieningen. Eten en drinken. ADL voorzieningen (bestek, drinkbeker, maar ook toiletaanpassingen, in hoogte verstelbaar bed enz.). Problemen met de verzorging / tillen (denk aan uw eigen fysieke belastbaarheid). Taal-spraak ontwikkeling. Communicatiehulpmiddelen. School. Opvoeding en acceptatie /verwerking van het kind (sociaal-emotionele ontwikkeling). Leervaardigheden op school. Belasting van het gezin en uw eigen acceptatie /verwerking. Seksualiteit in de puberteit. Toekomstperspectieven en overgang naar het leven als jong volwassene (transitie) Financiering De multidisciplinaire revalidatiezorg wordt, mits er een geldige machtiging is, door alle ziektekostenverzekeraars vergoed in de vorm van revalidatiebehandeluren (RBU s). Een voorwaarde is bijvoorbeeld dat meerder disciplines betrokken zijn. In geval van twijfel vraagt de ziektekostenverzekeraar aanvullende informatie bij de revalidatiearts. De voorzieningen van de orthopedisch instrumentmaker worden in de regel volledig vergoed. Voor orthopedische schoenvoorzieningen geldt een eigen bijdrage, die u bij uw ziektekostenverzekering kunt opvragen. Vergoeding van

13 vervoerskosten is wettelijk in de regeling zittend ziekenvervoer geregeld, die sterk is ingeperkt met nieuwe wetgeving in Vervoer wordt vergoed wanneer sprake is van permanente rolstoelafhankelijkheid en de afstand naar het RCB meer is dan 25 km. Bij het secretariaat kunt u terecht met vragen over de uitzonderingsregelingen van de verschillende ziektekosten-verzekeraars. Wilt u meer weten? De beperkte informatie in deze brochure zal niet al uw vragen over het behandelprogramma Cerebrale Parese beantwoord hebben. Uiteraard kunt u met uw vragen altijd terecht bij de revalidatiearts of ieder ander lid van het behandelteam. Daarnaast maken wij u graag attent op de volgende organisaties: BOSK - Vereniging van motorisch gehandicapten en hun ouders Postbus GJ Utrecht Telefoon Fax info@bosk.nl Steunpunt mantelzorg Voor mensen die langdurig en onbetaald zorgen voor iemand met een chronische ziekte of handicap.

14 Cerebrale Parese januari 2012 Revant versie 1.0

15