Corinna Karsten Kinder IC Ventilation Practitioner i.o. 10 Oktober Even balloneren.?

Transcriptie

1 Corinna Karsten Kinder IC Ventilation Practitioner i.o. 10 Oktober 2012 Even balloneren.?

2 Inhoud Presentatie Leiden en het LUMC Probleemstelling, Vraagstelling, Doelstelling Balloneren en beademingsballonnen Anatomie bij kinderen Methode en onderzoek Aanbevelingen Rol van de Ventilation Practitioner Literatuurverwijzing Corinna Karsten Even balloneren...? 2

3 Leiden Corinna Karsten Even balloneren...? 3

4 Het LUMC Academisch ziekenhuis met topklinische zorg en 7000 medewerkers. Niveau 3 IC centrum met 39 bedden: 3 IC unit s voor volwassenen met 24 bedden 1 MC unit voor volwassenen met 6 bedden 1 Kinder IC met 9 bedden Corinna Karsten Even balloneren...? 4

5 De Kinder IC Olivier Spek,Architecten 9 bedden Kinderen tussen 0-16 jaar Grootste specialisme is cardiochirurgie Corinna Karsten Even balloneren...? 5

6 De Kinder IC Beademingsmachines: 7 EVITA XL/Dräger 2 Babylog VN 500/Dräger Corinna Karsten Even balloneren...? 6

7 Aantal opnames naar beademingsduur (dagen) per jaar Alle opnames totaal(n) niet beademd < 3 dagen beademd dagen beademd dagen beademd >7 dagen beademd Corinna Karsten Even balloneren...? 7

8 Probleemstelling Het balloneren wordt door alle verpleegkundigen, bij kinderen aan de beademing die endotracheaal uitgezogen worden, uitgevoerd. Het is niet duidelijk hoeveel maximale peakdrukken, handmatig met een beademingsballon, tijdens het bronchiaal toilet bij de kinderen gegenereerd worden. Google Afbeeldingen; Probleemstelling Corinna Karsten Even balloneren...? 8

9 Vraagstelling In welke mate wijken de inspiratoire peakdrukken tijdens het balloneren met een beademingsballon af van die van de beademingsinstelling? Google Afbeeldingen; Vraagstelling Corinna Karsten Even balloneren...? 9

10 Doelstelling Doel van het onderzoek is om inzicht te krijgen welke inspiratoire peakdrukken manueel met een beademingsballon gegenereerd worden, en deze te vergelijken met de ingestelde inspiratiedrukken van de beademingmachine. Google Afbeeldingen;Doelstelling Corinna Karsten Even balloneren...? 10

11 Balloneren of.. even bijblazen even op de ballon nemen even openblazen manuele hyperinflatie handmatig beademen ondersteunen of overnemen van de ademhaling met behulp van een ballon bij een geïntubeerde patiënt Protocol V&VN Google Afbeeldingen; Vraagstelling Corinna Karsten Even balloneren...? 11

12 Doel van het balloneren openen van niet aan de ventilatie deelnemende longvelden mobiliseren van secreet naar de centrale luchtwegen pré-oxygeneren deponeren van medicatie voorkomen van: desaturatie atelectase/de-recruteren Protocol V&VN Corinna Karsten Even balloneren...? 12

13 en welke beademingsballon? AMBU SPUR II Slag volume: Een hand Neonataal gebruik < 10 kg Pediatrisch gebruik < 30 kg Volwassenen > 30 Kg 150 ml 450 ml 800 ml Drukbegrenzer ja ja nee van 40 cmh2o * Volume 220 ml 635 ml 1475 ml beademingsballon Expiratoire weerstand 2,0 cm H2O bij 50 l/min 3,06 cm H2O bij 50 l/min 2,7 cm H2O bij 50 l/min Volume reservoir 300 ml (zak) 2600 ml 2600 ml * Er kan een hoger te leveren drukniveau worden bereikt door de drukbegrenzer te negeren; Gebruiksaanwijzing AMBU SPUR II Corinna Karsten Even balloneren...? 13

14 De beademingsballonnen 3 maten beademingballonnen (beleid LUMC) Neonatenballon (< 7 kg) Kinderballon (7 kg 35 kg) Volwassenballon (> 35 kg) Beademingballonnen hebben geen manometer en geen PEEP ventiel. Balloneren wordt naar eigen inzicht uitgevoerd (niet uniform). Corinna Karsten Even balloneren...? 14

15 De anatomie bij kinderen Kans op barotrauma door te hoge peakdrukken is bij kinderen groter dan bij volwassene vanwege de afwijkende anatomie. Handboek verpleegkundige procedures in spoedeisende situaties - Pagina 124 Trachea is trechtervormig Luchtwegdiameter is kleiner, waardoor meer weerstand Aantal alveoli stijgt tijdens groeiproces, na 8 jaar neemt de grote van de alveoli en luchtwegen toe Longen blijven tot volwassen leeftijd groeien Thoraxwand is makkelijk compliant Erasmus MC; Belangrijke verschillen Luchtwegen Kinderen- Volwassenen Corinna Karsten Even balloneren...? 15

16 Het onderzoek en de methode Prospectieve observationele studie gedurende 3 maanden (1 maart juni 2012) Toestemming van Medisch Ethische Commissie (MEC) MEC: Evaluatie van een standaard handeling Geen informed consent nodig Corinna Karsten Even balloneren...? 16

17 Wat zijn de criteria? Inclusiecriteria: alle beademde kinderen, van 0-16 jaar, die tijdens het BT met een self-inflating beademingsballon geballoneerd werden Exclusiecriteria: kinderen aan de HFO kinderen die met NO beademd worden kinderen aan de ECMO balloneren met het Jackson-Reese Set beademing met PEEP > 6 cmh2o Corinna Karsten Even balloneren...? 17

18 Het onderzoek: de PRvCK 100 De Pressure Recorder van Corinna Karsten registreert een maximale inspiratoire druk van 100 cmh 2 O Corinna Karsten Even balloneren...? 18

19 Het onderzoek: de PRvCK 100 registratie van inspiratoire peakdrukken >10 tot 100 cmh 2 O; nauwkeurigheid: +/- 1 cmh 2 O gekalibreerd/gevalideerd 250 datapunten per handeling tijdens het balloneren zijn de inspiratoire peakdrukken voor uitvoerder niet zichtbaar opgeslagen data worden via computer uitgelezen Corinna Karsten Even balloneren...? 19

20 Model van het onderzoek Corinna Karsten Even balloneren...? 20

21 De PRvCK 100 in actie Corinna Karsten Even balloneren...? 21

22 De observatielijst Gewicht en leeftijd patiënt Onderzoeksnummer Maat beademingsballon Ziektebeeld patiënt Tube gecuffed/ongecuffed Beademingsinstelling voor begin BT Beademingswaarden voor en na BT: SpO2 Tidal volume (Vt) Resistance (R) Compliance (C) Corinna Karsten Even balloneren...? 22

23 De observatielijst Corinna Karsten Even balloneren...? 23

24 Statistiek Alle data zijn geanalyseerd door middel van een gepaarde T toets. Uitkomsten worden weergegeven als het gemiddelde met standaard deviatie. Statistische berekening uitgevoerd met SPSS 20 voor Windows. Corinna Karsten Even balloneren...? 24

25 Resultaten 45 kinderen Verdeling in 2 subgroepen Groep 1: kinderen van 0-7kg (n = 30) Groep 2: kinderen van 7-35kg (n =15) Geen kinderen in groep 3 (>35kg) 138 metingen tijdens het balloneren uitgevoerd met 4395 meetpunten Corinna Karsten Even balloneren...? 25

26 Gemiddelde inspiratoire peakdruk aan beademingstoestel en tijdens balloneren Groep Gewicht Leeftijd Pmax (PIP) aan beademingsmachine Pmax tijdens balloneren Verschil p- waarde Aantal metingen Kg (SD) Maanden (SD) Druk in cmh 2 O (SD) Druk in cmh 2 O (SD) Druk in cmh 2 O (SD) Totaal 138 6,28 (3,33) 8,15 (13,7) 16,5 (3,4) 32,4 (6,0) 15,9 (6,2) < 0,001 Groep 1: 90 4,35 (1,36) 2,76 (2,44) 17 (3,6) 33,1 (6,4) 16,1 (6,3) < 0,001 Groep 2: 48 9,90 (2,87) 18,25 (19,46) 15,5 (2,6) 31,2 (5,1) 15,7 (6,0) < 0,001 Corinna Karsten Even balloneren...? 26

27 Metingen voor en na BT waarbij patiënten handmatige beademingsondersteuning kregen (gemiddelde waarden) Meting Totale populatie Aantal metingen Waarde voor balloneren en (SD) Waarde na balloneren en (SD) p-waarde SpO 2 in % ,5 (11,2) 92 (9,6) Tidal volume (Vt) in ml ,6 (36,3) 51,1 (38,4) Resistance (R) in cm H 2 O/L/sec (68,5) 73,1 (40,4) < Compliance (C) in ml/cmh 2 O 133 6,32 (9,31) 6,35 (9,44) Corinna Karsten Even balloneren...? 27

28 Metingen voor en na BT waarbij patiënten handmatige beademingsondersteuning kregen (gemiddelde waarden) Meting Totale populatie Groep 1 (0-7 kg) 90 Aantal metingen Waarde voor balloneren en (SD) Waarde na balloneren en (SD) p-waarde SpO 2 in % 90 90,1 (11,3) 92,8 (8,5) < Tidal volume (Vt) in ml 90 32,5 (17,5) 32,6 (14,6) Resistance (R) in cmh 2 O/L/sec ,6 (71,4) 85,4 (39,3) < Compliance (C) in ml/cmh 2 O 90 3,61 (6,58) 3,46 (6,25) Corinna Karsten Even balloneren...? 28

29 Metingen voor en na BT waarbij patiënten handmatige beademingsondersteuning kregen (gemiddelde waarden) Meting Totale populatie Aantal metingen Waarde voor balloneren en (SD) Waarde na balloneren en (SD) p-waarde Groep 2 (7-35 kg) 48 SpO 2 in % 48 91,3 (11,2) 90,5 (11,3) Tidal volume (Vt) in ml 48 81,7 (40,6) 85,6 (44,9) Resistance (R) in cmh 2 O/L/sec ,7 (50,7) 47,5 (29,7) Compliance (C) in ml/cmh 2 O 43 11,5 (11,49) 12,4 (11,91) Corinna Karsten Even balloneren...? 29

30 Resultaten De gemeten inspiratoire peakdrukken tijdens balloneren, in de gehele groep, varieerden van 11 tot 100 cmh 2 O. De grootste groep waren kinderen na cardiochirurgische operaties. Complicaties zoals pneumothorax zijn niet waargenomen. Hypotensie bij hoge manuele beademingsdrukken zijn kortdurend gesignaleerd maar niet administratief vastgelegd is. Corinna Karsten Even balloneren...? 30

31 Resultaten De self-inflating beademingsballon is voorzien van een drukbegrenzer van 40 cmh 2 O maar tijdens het onderzoek zijn 13% van alle inspiratoire peakdrukken > 40 cmh 2 O gegenereerd (564/ 4395 =13%). 564; 13% PIP<40 PIP> ; 87% Bennet et al, Resuscitation, 2005 Corinna Karsten Even balloneren...? 31

32 Gemiddelde inspiratoire peakdrukken manueel versus ventilator Corinna Karsten Even balloneren...? 32

33 Wat zegt de literatuur? Self-inflating beademingsballonnen geven variabele drukken, garanderen geen PEEP en er kan geen verlengde inflatie gegeven worden. O'Donnell et al; Biol.Neonate 2003; O'Donnell et al; Acta Paediatr Significant hoe de beademingsballon gebruikt wordt (aantal vingers, handen). Bassani et al; Respir. Care 2012 Verschillen onder professionals van het geven van peakdrukken en soort beademingsballonnen. Bassani et al; Respir.Care 2011 Krachtverschil (vrouwen-mannen) van het geven van peakdrukken. Turki et al; Respir.Care 2005 Corinna Karsten Even balloneren...? 33

34 Wat zegt de literatuur? Het gebruik van de self-inflating beademingsballon kan een hoog risico op longschade vormen, en voor chronische longlijden tijdens groei zorgen. Risico op barotrauma vanwege hoge ademwegdruk. Excessive Tidal Volume veroorzaken alveolaire en parenchymale longschade door overrekking, triggering van de ontstekingscascade en als consequentie: schade van het longepitheel. Bassani et al, NICU, Journal de Pediatria 2009 Corinna Karsten Even balloneren...? 34

35 Conclusie 1. Tijdens het balloneren was de gemiddelde inspiratoire peakdruk in de gehele groep hoog met 32,4 cmh 2 O. 2. De SpO 2 liet na het balloneren in groep 1 (<7kg) een toename zien van 2,7 % terwijl de SpO 2 in groep 2 (>7kg) niet significant toenam. 3. De maximale inspiratoire peakdruk met de self-inflating beademingsballon is niet afhankelijk van het gewicht van de patiënt en soort beademingsballon. Corinna Karsten Even balloneren...? 35

36 Inspiratoire peakdrukken manueel versus ventilator Lijn van identieke druk Corinna Karsten Even balloneren...? 36

37 Conclusie 4. Met een self-inflating beademingsballon worden, ondanks drukbegrenzer, geregeld inspiratoire peakdrukken van > 40 cmh 2 O gegenereerd; bij indrukken van de drukbegrenzer zelf tot 100 cmh 2 O. 5. Tijdens het handmatige balloneren worden de inspiratoire peakdrukken niet constant toegediend. Corinna Karsten Even balloneren...? 37

38 Handmatige beademingsdrukken individuele patiënt tijdens BT 60 Inspiratoire druk in cm H2O Volgorde van handmatig opgelegde beademingslagen Corinna Karsten Even balloneren...? 38

39 Aanbevelingen 1. Balloneren met een self-inflating beademingsballon moet voorzien zijn van een manometer (en PEEPventiel ). 2. Het verpleegkundige team scholen voor meer deskundigheid, vaardigheid en uniformiteit in omgang met de beademingsballon. Synchronisatie van de ademhaling van een wakker kind en balloneren blijft erg moeilijk. Google Afbeeldingen; Beademingsballon Corinna Karsten Even balloneren...? 39

40 Aanbeveling 3. Patiënten van een gesloten uitzuigsysteem voorzien; beademingsdrukken voor en na BT via beademingsmachine regelen. Google Afbeeldingen ; Beademingsmachine en gesloten uitzuigsysteem Corinna Karsten Even balloneren...? 40

41 De rol van de Ventilation Practitioner Research Innovatie Bed-site teaching Samenwerken met afdelingen buiten de IC Protocollen schrijven en herzien Scholing Aanspreekpersoon/vraagbak voor verpleegkundigen en intensivisten Google Afbeeldingen; Ventilatie Corinna Karsten Even balloneren...? 41

42 Naar aanleiding van dit onderzoek Further investigation is required. Google Afbeeldingen; Research Corinna Karsten Even balloneren...? 42

43 Met dank aan Alle verpleegkundigen van de afdeling Kinder IC Klinische Technologie van het LUMC P.P. Roeleveld, Kinderarts Intensivist Rob de Wilde, Research verpleegkundige Google Afbeeldingen; Bedankt Corinna Karsten Even balloneren...? 43

44 References 1. Bendixen HH, Hedley-Whyte J, Laver MB. Impaired oxygenation in surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation. A concept of atelectasis. N.Engl.J.Med. 1963; 269: Hedenstierna G, Rothen HU. Atelectasis formation during anesthesia: causes and measures to prevent it. J.Clin.Monit.Comput. 2000; 16: Gattinoni L, Chiumello D, Russo R. Reduced tidal volumes and lung protective ventilatory strategies: where do we go from here? Curr.Opin.Crit Care 2002; 8: de Prost N, Ricard JD, Saumon G, Dreyfuss D. Ventilator-induced lung injury: historical perspectives and clinical implications. Ann.Intensive Care 2011; 1: O'Donnell CP, Davis PG, Morley CJ. Resuscitation of premature infants: what are we doing wrong and can we do better? Biol.Neonate 2003; 84: Bassani MA, Mezzacappa FF, Coppo MR, Marba ST. Peak pressure and tidal volume are affected by how the neonatal self-inflating bag is handled. J.Pediatr.(Rio J.) 2009; 85: O'Donnell CP, Davis PG, Morley CJ. Positive pressure ventilation at neonatal resuscitation: review of equipment and international survey of practice. Acta Paediatr. 2004; 93: Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP. Comparison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin. Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F490-F493. Corinna Karsten Even balloneren...? 44

45 References 9. Roehr CC, Kelm M, Fischer HS, Buhrer C, Schmalisch G, Proquitte H. Manual ventilation devices in neonatal resuscitation:tidal volume and positive pressure-provision. Resuscitation 2010; 81: Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C. Comparison of methods of bag and mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation 2001; 49: Bassani MA, Filho FM, Carvalho Coppo MR, Martins Marba ST. An evaluation of peak inspiratory pressure, tidal volume, and ventilatory frequency during ventilation with a neonatal self-inflating bag resuscitator. Respir.Care 2012; 57: Bennett S, Finer NN, Rich W, Vaucher Y. A comparison of three neonatal resuscitation devices. Resuscitation 2005; 67: Mohammed Turki MD; Michael P.Young MD; Scott S. Wagers and Jason HT Bates PhD DSc. Peak Pressures during Manual Ventilation. Respir.Care 2005;50(3): I. Spaans; P.Machielse; K. van Weststrate. Handboek verpleegkundige procedures in spoedeisende situaties - Pagina 124 Corinna Karsten Even balloneren...? 45

46 Corinna Karsten Even balloneren...? 46