Percepties van vraaggestuurde zorg: verantwoording van de vragenlijst die gebruikt is in het KNMG-onderzoek

Transcriptie

1 Percepties van vraaggestuurde zorg: verantwoording van de vragenlijst die gebruikt is in het KNMG-onderzoek Diana Delnoij, NIVEL, Postbus 1568, 3500 BN UTRECHT, Achtergronden De overheid en patiëntenorganisaties streven naar vraaggestuurde zorg. Aanbieders willen vraaggericht werken. Heel zorgland gebruikt deze termen, maar wat men eronder verstaat blijft veelal impliciet. Rijckmans e.a constateren dat het bij vraaggerichtheid gaat om het proces van zorgverlening met een accent op het handelen van de aanbieders, en bij vraagsturing om keuzemogelijkheden voor gebruikers en zeggenschap van gebruikers over de verleende zorg. 1 Wat moet worden verstaan onder het begrip vraag wordt door de auteurs niet nader gespecificeerd. De Raad voor de Volksgezondheid (RVZ) maakt in dit verband onderscheid in needs (geobjectiveerde behoefte), wants (subjectieve behoefte) en demands (vraag naar zorg). Vanuit deze drie begrippen definieert de RVZ vraaggerichte zorg als een gezamenlijke inspanning van patiënt en hulpverlener die erin resulteert dat de patiënt de hulp ontvangt die tegemoet komt aan zijn wensen en verwachtingen en die tevens voldoet aan professionele standaarden. 2 Vraaggerichte zorgverlening wordt volgens Van der Kraan gefaciliteerd door vraagsturing: Vraagsturing is het mogelijk maken dat binnen de structuur en de financiering van de gezondheidszorg en de daaraan direct gerelateerde beleidsterreinen beter ingespeeld wordt op wat patiënten willen en belangrijk vinden. 3 De RVZ maakt onderscheid in sturing van, sturing op en het meest vergaand sturing door de vraag. Welke vorm van vraagsturing mogelijk is, verschil per zorgdeelmarkt (preventie, gehandicaptenzorg, zorg voor chronisch intermitterende ziekten, electieve zorg, en acute of spoedeisende hulp) 4. Zo bezien lijken er van vraagsturing en vraaggerichtheid eerder teveel definities in omloop te zijn dan te weinig. De invulling die verschillende partijen geven aan deze begrippen en de accenten die zij leggen, kunnen voor een deel worden teruggevoerd op de verschillende wetenschappelijke disciplines die zich bezighouden met theorievorming op het gebied van gezondheidszorg. 1

2 Zo wordt het begrip vraagsturing door gezondheidseconomen min of meer als synoniem gebruikt voor marktwerking. Een voorbeeld van deze visie is te vinden in de nota Vraag aan bod en de daaraan gerelateerde beleidsdocumenten. 5 6 Ook de RVZ-definities behoren tot deze visie (cf. Rijckmans e.a.). 1 Vraagsturing is in die optiek zorg die verleend wordt onder de voorwaarden van gereguleerde marktwerking, met concurrentie tussen verzekeraars en tussen aanbieders van zorg onder het toeziend oog van een marktmeester. Naast dit economisch perspectief kan een public health perspectief, een medisch perspectief, een psychologisch perspectief, een sociologisch en een juridisch-bestuurskundig perspectief op vraaggestuurde zorg worden onderscheiden. Het public health denken benadrukt dat de behoeften van patiënten en burgers bepalend moeten zijn voor het handelen in de gezondheidszorg. Een voorbeeld van deze benadering is te vinden in het public health manifest. 7 Onder vraaggestuurde zorg wordt die zorg verstaan die qua aard en hoeveelheid optimaal is afgestemd op de behoefte al dan niet gearticuleerd en die een zo groot mogelijke bijdrage levert aan de verbetering van de gezondheidstoestand van de bevolking als geheel en aan het verkleinen van gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen. Het medisch perspectief op vraaggestuurde zorg zoals dat bijvoorbeeld is verwoord in het Politiek manifest federatie KNMG benadrukt dat zorg passend en noodzakelijk moet zijn. Vraaggestuurde zorg is zorg die gegeven de klacht of aandoening van de patiënt en rekening houdend met diens individuele mogelijkheden en beperkingen wordt verleend volgens de meest actuele normen en richtlijnen van de beroepsgroep en met inzet van de meest effectieve medicatie en technologie. In het psychologisch denken over de gezondheidszorg en ook in verpleegkundige theorieën staat de hulpverlener-patiënt relatie centraal en gaat het om het afstemmen van zorg op de werkelijke hulpvraag van de patiënt, verhelderd via gerichte communicatie. In het sociologische denken staat emancipatie centraal en gaat het zorg die verleend wordt binnen een gelijkwaardig hulpverlener-cliënt relatie en het zoveel mogelijk opheffen van informatie asymmetrie. Het juridisch-bestuurskundig perspectief op vraaggestuurde zorg, tenslotte, benadrukt de in wet- en regelgeving en maatschappelijke instituties verankerde normen ten aanzien van bejegening van patiënten, voorlichting en informed consent. 9 2

3 Constructie van de vragenlijst De resultaten die gepresenteerd zijn in het artikel in Medisch Contact 10 gebaseerd op een enquête onder het KNMG-ledenpanel en onder een representatieve steekproef van de Nederlandse bevolking, die in november 2002 is gepeild door bureau Intomart. De vragen in deze enquête zijn opgesteld door de auteurs van het Medisch Contact artikel in twee brainstormbijeenkomsten en voor commentaar en aanvullingen voorgelegd aan een selectie van collega s bij de KNMG en het NIVEL. Bij het bedenken van de vragen en stellingen in de enquête is deels uitgegaan van de verschillende visies op vraaggestuurde zorg die in de vorige paragraaf zijn beschreven. In een ideale situatie zou ten behoeve van dit onderzoek een meetinstrument zijn ontwikkeld op basis van kwalitatief onderzoek, bijvoorbeeld focusgroepen, onder publiek en artsen. Daarin zou dan het begrip vraagsturing zijn geëxploreerd en op basis van de verschillende dimensies die uit deze gesprekken naar boven zouden zijn gekomen, zouden de items zijn gegenereerd voor een gestructureerde vragenlijst. Voor deze aanpak waren in het onderhavige onderzoek geen middelen beschikbaar. De vragenlijst heeft het stramien gevolgd dat gebruikelijk is voor een peiling van het KNMG ledenpanel. Dat wil zeggen dat de vragen zoveel mogelijk zijn gesteld in de vorm van stellingen en dat bij de meeste vragen uitgegaan is van vijfpuntschalen. Aan artsen en publiek zijn zoveel mogelijk dezelfde vragen gesteld, hetzij letterlijk dan wel gespiegeld. Daarnaast is ervoor gezorgd dat de beide peilingen in de tijd dicht bij elkaar lagen, om vertekening van de resultaten door incidenten te voorkomen. In Bijlage 1 is de gebruikte vragenlijsten weergegeven. De voornaamste resultaten van het onderzoek, zoals die ook gepubliceerd zijn in Medisch Contact, zijn weergegeven in de tabellen 1 en 2. In tabel 1 zijn de opvattingen over, ervaringen met en verwachtingen ten aanzien van vraaggestuurde zorg weergegeven voor artsen en voor het publiek. De tabel geeft per stelling uit de vragenlijst de percentages respondenten weer dat het (geheel) eens is met de stelling, van mening is dat hiervan nu al volledig of vaak sprake is in de Nederlandse gezondheidszorg en verwacht dat dit op een termijn van 5 tot 10 jaar zeker of waarschijnlijk zal gebeuren. 3

4 Tabel 1. Opvattingen over, ervaringen met en verwachtingen van publiek (n=504) en artsen (n=1191) t.a.v. aspecten van vraagsturing (significante verschillen* vetgedrukt) Stelling Groep % (geheel) mee eens 1. Als patiënten door hun huisarts naar de specialist worden verwezen moeten ze zelf de keuze kunnen maken 2. De eerste hulpafdeling is er om mensen direct te helpen, ongeacht de aard van hun klachten 3. Als patiënten een eigen bijdrage betalen voor de eerste hulp, moeten ze voor al hun klachten bij de eerste hulpafdeling terecht kunnen 4. Patiënten zouden precies moeten weten hoe goed de kwaliteit is van een medisch specialist om een keuze te kunnen maken 5. Patiënten zouden precies moeten weten hoe goed de kwaliteit is van een ziekenhuis om een keuze te kunnen maken 6. Patiënten moeten rechtstreeks een specialist kunnen bezoeken, zonder verwijzing van een huisarts 7. Een arts moet weigeren om behandelingen uit te voeren of geneesmiddelen voor te schrijven waarvan het nut nog niet vaststaat 8. Artsen zijn in staat om zich in de problemen van de patiënt te verplaatsen 9. Artsen moeten rekening houden met de culturele en/of religieuze opvattingen van de patiënt 10. De arts moet niet ongevraagd advies geven over leefstijl (roken, drinken, voeding, onveilig vrijen en lichaamsbeweging) 11. Veel patiënten informeren zich uitvoerig via boeken, tijdschriften of het internet om zich op de hoogte te stellen over hun klacht of ziekte 12. Door uitvoerig geïnformeerde patiënten verloopt het contact tussen artsen en patiënten gemakkelijk 13. De patiënt moet door zijn arts altijd goed worden geïnformeerd over alle aspecten van zijn ziekte en behandeling 14. De patiënt heeft recht op schadevergoeding als de behandeling niet het gewenste resultaat heeft 15. Ziekenhuizen moeten de service bieden die de patiënten vragen 16. Het medisch dossier moet eigendom zijn van de patiënt 17. Het is voldoende als de eigen huisarts tijdens kantooruren direct bereikbaar is 18. De patiënt beslist altijd mee over zijn zorg. 19. Als het advies van de arts niet bevalt, mag de patiënt het naast zich neerleggen % hiervan is nu al volledig/ vaak sprake Publiek 91,7 36,3 76,1 Artsen 79,5 52,4 73,3 Publiek 63,7 45,9 45,4 Artsen 8,9 52,6 45,7 Publiek 54,7 8,1 33,8 Artsen 14,9 5,1 15,0 Publiek 86,2 11,0 35,0 Artsen 49,2 2,5 30,9 Publiek 90,3 17,0 52,1 Artsen 65,2 6,7 50,1 Publiek 33,2 2,1 17,0 Artsen 10,5 7,4 28,8 Publiek 50,5 23,7 29,9 Artsen 63,1 33,8 34,4 Publiek 35,7 26,7 28,7 Artsen 72,9 64,6 62,6 Publiek 54,4 26,5 43,6 Artsen 81,1 49,9 67,0 Publiek 19,2 22,0 45,3 Artsen 8,5 32,2 47,4 Publiek 70,9 57,0 81,7 Artsen 68,2 43,1 84,0 Publiek ,0 62,3 Artsen 36,1 18,8 55,3 Publiek 97,1 54,9 77,4 Artsen 85,2 68,4 82,0 Publiek 25,9 1,4 23,0 Artsen 1,9 0,6 18,5 Publiek 62,8 16,9 47,9 Artsen 31,0 10,1 42,3 Publiek 75,8 11,6 39,7 Artsen 44,3 16,8 41,9 Publiek 32,7 49,5 51,1 Artsen 73,6 74,6 67,7 Publiek 82,2 40,8 66,5 Artsen 86,3 72,5 85,5 Publiek 67,2 23,7 50,4 Artsen 84,1 58,8 77,6 Significantie is getoetst m.b.v. t-toets voor verschillen in gemiddelde op de oorspronkelijke 5-puntschaal % dit zal in de toekomst zeker/waar -schijnlijk gebeuren 4

5 Daarnaast is in de enquête aan artsen en publiek gevraagd wat naar hun mening belangrijke knelpunten zijn die een goede zorg belemmeren. In tabel 2 is weergegeven welk percentage van de artsen en het publiek van mening is dat een bepaald knelpunt een (zeer) grote rol speelt. Tabel 2 De belangrijkste knelpunten die goede zorg belemmeren volgens publiek (n=504) en artsen (n=687) (significante verschillen* vetgedrukt) Mogelijk knelpunt % respondenten dat van mening is dat dit een (zeer) grote rol speelt: Artsen Publiek Een tekort aan personeel 95,2 90,2 Artsen hebben niet geleerd om met elkaar samen te werken 42,3 52,9 Artsen hebben niet geleerd om naar de patiënt te luisteren 23,2 52,9 Er is te weinig informatie voor patiënten om een keus op te baseren 24,8 59,9 Onvoldoende mondigheid van patiënten 9,7 59,3 Patiënten/consumenten zijn niet georganiseerd 8,5 34,6 * Significantie is getoetst m.b.v. t-toets voor verschillen in gemiddelde op de oorspronkelijke 5-puntschaal 5

6 Enquête Vraaggestuurde zorg 1. Als patiënten door hun huisarts naar een specialist worden verwezen, moeten zij zelf de keuze kunnen maken. In hoeverre bent u het eens met deze stelling? In hoeverre is hiervan nu al sprake in de Nederlandse gezondheidszorg? In hoeverre verwacht u dat dit in de komende vijf à tien jaar zal gaan gebeuren? Hier ben ik het geheel mee eens mee eens mens noch oneens oneens geheel oneens weet niet Hiervan is nu al volledig sprake vaak sprake soms sprake meestal nog geen sprake nooit sprake weet niet Dit zal gebeuren zeker gebeuren waarschijnlijk gebeuren misschien gebeuren waarschijnlijk niet zeker niet gebeuren weet niet Stellingen 2 t/m 19 met gelijke antwoordcategorieën als stelling 1: 2. De eerste hulp-afdeling is er om mensen direct te helpen, ongeacht de aard van de klachten. 3. Als patiënten een eigen bijdrage betalen voor de eerste hulp, moeten ze voor al hun klachten bij een eerste hulp-afdeling terecht kunnen. 4. Patiënten zouden precies moeten weten hoe goed de kwaliteit is van een medisch specialist om een keuze te kunnen maken. 5. Patiënten zouden precies moeten weten hoe goed de kwaliteit is van een ziekenhuis om een keuze te kunnen maken. 6. Patiënten moeten rechtstreeks een specialist kunnen bezoeken, zonder verwijzing van de huisarts. 7. Een arts moet weigeren om behandelingen uit te voeren of geneesmiddelen voor te schrijven waarvan het nut nog niet vaststaat. 8. Artsen zijn in staat om in de problemen van de patiënt te verplaatsen. 9. Artsen moeten rekening houden met de culturele en/of religieuze opvattingen van de patiënt. 10. De arts moet niet ongevraagd advies geven over leefstijl (roken, drinken, voeding, onveilig vrijen en lichaamsbeweging). 11. Veel patiënten informeren zich uitvoerig via boeken, tijdschriften of het internet om zich op de hoogte te stellen over hun klacht of ziekte. 6

7 12. Door uitvoerig geïnformeerde patiënten verloopt het contact tussen artsen en patiënten gemakkelijk. 13. De patiënt wordt door zijn arts altijd goed geïnformeerd over alle aspecten van zijn ziekte en behandeling. 14. De patiënt heeft recht op schadevergoeding als de behandeling niet het gewenste resultaat heeft. 15. Ziekenhuizen moeten de service bieden, die de patiënten vragen. 16. Het medische dossier moet eigendom zijn van de patiënt. 17. Het is voldoende als de eigen huisarts tijdens kantooruren direct bereikbaar is. 18. De patiënt beslist altijd mee over zijn zorg. 19. Als het advies van de arts niet bevalt, mag de patiënt het naast zich neerleggen. 20. Wat zijn de belangrijkste knelpunten die goede zorg belemmeren Potentieel knelpunt Dit speelt een Een tekort aan personeel Zeer grote rol Grote rol Geringe rol Geen rol Artsen hebben niet geleerd om met elkaar samen Zeer grote rol te werken Grote rol Geringe rol Geen rol Artsen hebben niet geleerd om naar de patiënt te Zeer grote rol luisteren Grote rol Geringe rol Geen rol Er is te weinig informatie voor patiënten om een Zeer grote rol keus op te baseren Grote rol Geringe rol Geen rol Onvoldoende mondigheid van patiënten Zeer grote rol Grote rol 7

8 Geringe rol Geen rol Patiënten/consumenten zijn niet georganiseerd Zeer grote rol Grote rol Geringe rol Geen rol (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is Vervolg stellingen ten aanzien van vraaggestuurde zorg versie voor artsen 21. Het is voor patiënten vervelend als zij niet steeds bij dezelfde arts terecht kunnen voor hun medische zorg. Hier ben ik het Geheel mee eens Mee eens Eens noch oneens Geheel oneens 22. Patiënten vinden het niet erg om niet bij dezelfde arts terecht kunnen, zolang de informatie-overdracht tussen de verschillende artsen maar vlekkeloos verloopt zodat de patiënt niet steeds opnieuw hetzelfde verhaal hoeft te vertellen. Hier ben ik het Geheel mee eens Mee eens Eens noch oneens Geheel oneens 23. Het gebrek aan voldoende respons op hun behoefte aan zorg in de reguliere geneeskunde, drijft patiënten het alternatieve circuit in. Hier ben ik het Geheel mee eens Mee eens Eens noch oneens Geheel oneens 8

9 24. Verwacht u dat de gezondheidszorg in de toekomst een meer commercieel karakter zal krijgen? mag weg Zou omwille van de vergelijking met tien jaar geleden toch wel aardig zijn. Nee Nee Geen mening 25. Bent u voorstander van een dergelijke ontwikkeling? mag weg idem. Hangt ervan af 26. Het is juist als mensen die gebruik maken van gezondheidszorg (huisartsbezoek, specialist, geneesmiddelen) daarvoor een eigen bijdrage betalen. Helemaal eens Eens Niet eens/niet oneens Helemaal oneens 27. Rekent u de volgende voorzieningen tot essentiële zorg (basispakket) Reageerbuisbevruchting (IVF) Anticonceptie Orgaantransplantaties Kuren, bijvoorbeeld in bronnenbad Alternatieve geneeswijzen Cosmetische chirurgie Fysiotherapie (behalve op strenge indicatie) Screening op borst- en baarmoederhalskanker Gezinsverzorging Ambulante psychotherapie (RIAGG) gedragstherapie e.d. Medisch-technische hulpmiddelen (rolstoel, prothese e.d.) Tandheelkundige voorzieningen voor kinderen Tandheelkundige voorzieningen voor volwassenen Periodieke gezondheids- checkups Opticiën/brilvoorschriften Slaap- en kalmeringsmiddelen 9

10 Aan het slot van deze enquête willen wij nog een paar vragen stellen over uzelf. 28. Wat is uw geboortejaar? Wat is uw geslacht? Man Vrouw 30. Bent u in nog opleiding, werkzaam als arts, of gestopt met de praktijk? Ik ben student Ik ben arts in opleiding Ik ben werkzaam als huisarts Ik ben werkzaam als specialist Ik ben werkzaam als sociaal-geneeskundige Ik ben werkzaam als bedrijfsarts Ik ben in een andere functie als arts werkzaam Ik ben in een andere functie niet als arts werkzaam Ik ben gestopt met werken Hartelijk dank voor uw medewerking Vervolg stellingen ten aanzien van vraaggestuurde zorg versie voor publiek 21. Ik vind het vervelend als ik niet steeds bij dezelfde arts terecht kan voor mijn medische zorg. Hier ben ik het Geheel mee eens Mee eens Eens noch oneens Geheel oneens 22. Ik vind het goed om bij verschillende artsen te komen, op voorwaarde dat de informatieoverdracht tussen de verschillende artsen maar vlekkeloos verloopt zodat ik niet steeds opnieuw hetzelfde verhaal hoeft te vertellen. Hier ben ik het Geheel mee eens Mee eens Eens noch oneens Geheel oneens 10

11 23. Het gebrek aan voldoende respons op mijn behoefte aan zorg in de reguliere geneeskunde, drijft mij het alternatieve circuit in. Hier ben ik het Geheel mee eens Mee eens Eens noch oneens Geheel oneens 24. Verwacht u dat de gezondheidszorg in de toekomst een meer commercieel karakter zal krijgen? Ja Nee Geen mening 25. Bent u voorstander van een dergelijke ontwikkeling? Hangt ervan af 26. Het is juist als mensen die gebruik maken van gezondheidszorg (huisartsbezoek, specialist, geneesmiddelen) daarvoor een eigen bijdrage betalen. Helemaal eens Eens Niet eens/niet oneens Helemaal oneens 27. Rekent u de volgende voorzieningen tot essentiële zorg (basispakket) Reageerbuisbevruchting (IVF) Anticonceptie Orgaantransplantaties Kuren, bijvoorbeeld in bronnenbad Alternatieve geneeswijzen Cosmetische chirurgie Fysiotherapie (behalve op strenge indicatie) Screening op borst- en baarmoederhalskanker Gezinsverzorging Ambulante psychotherapie (RIAGG) gedragstherapie e.d. Medisch-technische 11

12 hulpmiddelen (rolstoel, prothese e.d.) Tandheelkundige voorzieningen voor kinderen Tandheelkundige voorzieningen voor volwassenen Periodieke gezondheids- checkups Opticiën/brilvoorschriften Slaap- en kalmeringsmiddelen Aan het slot van deze enquête willen wij nog een paar vragen stellen over uzelf. 28. Wat is uw geboortejaar? Wat is uw geslacht? Man Vrouw 30. Hoe bent u verzekerd? ziekenfonds particulier ambtenarenverzekering niet verzekerd 31. Wat is uw hoogst behaalde opleiding? Lagere school Lager beroepsonderwijs/huishoudelijk onderwijs, lager voortgezet onderwijs Middelbaar onderwijs, MAVO/(M)ULO HAVO, VWO (Atheneum/Gymnasium), HBS, MMS Middelbaar beroepsonderwijs, secretaresse opleiding, verpleging Hoger beroepsonderwijs, universiteit tot en met kandidaatsexamen Wetenschappelijk onderwijs Anders, namelijk. (omschrijf) 32. Welke bezigheid en/of werkkring is in de eerste plaats op u van toepassing? Ik doe betaald werk Ik ben zelfstandig ondernemer Ik zoek werk na verlies van mijn werkkring Ik zoek voor het eerst werk/zoek werk na langdurige onderbreking Ik ben scholier/student Ik doe het huishouden Ik ben gepensioneerd/met vervroegd pensioen 12

13 Ik ben geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt Ik doe onbetaald werk met behoud van uitkering/doe vrijwilligerswerk Anders, namelijk. (omschrijf) 33. Wat is uw algemeen oordeel over uw eigen gezondheid? Zeer goed Goed Gaat wel Soms goed en soms slecht Slecht 34. Lijdt u aan één van de onderstaande chronische aandoeningen? Astma, chronische bronchitis, COPD ja nee Ontsteking van de neusbijholte, voorhoofdsholte of kaakholte ja nee Ernstige hartkwaal of hartinfarct ja nee Hoge bloeddruk ja nee (Gevolgen van) een beroerte ja nee Maagzweer of zweer aan de 12-vingerige darm ja nee Ernstige darmstoornis, langer dan drie maanden ja nee Galstenen of galblaasontsteking ja nee Nierstenen ja nee Ernstige nierziekte ja nee Leverziekte of levercirrhose ja nee Chronische blaasontsteking ja nee Verzakking van baarmoeder ja nee Suikerziekte ja nee Schildklierafwijking ja nee Hardnekkige rugaandoening of hernia ja nee Gewrichtsslijtage (artrose) van knieën, heupen of handen ja nee Gewrichtsontsteking (chronische reuma, reumatoïde artritis) van ja nee handen of voeten Andere chronische reuma, langer dan drie maanden ja nee Epilepsie ja nee Duizeligheid met vallen ja nee Migraine ja nee Ernstige huidziekte ja nee Kwaadaardige aandoening of kanker ja nee Hartelijk dank voor uw medewerking 13

14 Literatuur 1 Rijckmans MJN, Garretsen HFL, Bongers IMB, Goor LAM van de. Vraaggreichtheid en vraagsturing; een poging tot conceptuele verheldering. TSG 8 (2002); 6: Raad voor de Volksgezondheid. Naar een meer vraaggerichte zorg. Zoetermeer: RVZ, Kraan WGM van der. Vraaggreicht en Vraaggestuurd. Een literatuuronderzoek naar vraaggerichtheid en vraagsturing in de gezondheidszorg. Rotterdam: Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (Erasmus Universiteit Rotterdam), RVZ. De rollen verdeeld. Zoetermeer: RVZ, 2000a 5 Ministerie van VWS. Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel. Bijlagen Handelingen Tweede Kamer der Staten-Generaal, Vergaderjaar , 27855, nrs Ministerie van VWS. Nadere uitwerking Vraag aan bod. Brief d.d. 15 april 2002 (PTZ ) van de Minister en Staatsecretaris van VWS aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Bijlagen Handelingen Tweede Kamer der Staten-Generaal. Vergaderjaar , 27855, nr Heteren G van, B Hesdahl, JM Boot (redactie). Public health is het stelsel. Een manifest. Utrecht; NSPH, 24 april Politiek manifest federatie KNMG Utrecht: KNMG, maart Wijmen FCB van. De goede patiënt. Een inleiding. Medisch Contact 52 (1997); 17: Delnoij D, L Wigersma, A van Rooijen, P Groenewegen. Botsingen in de spreekkamer. Meningen van publiek en artsen over vraaggestuurde inrichting van de zorg. Medisch Contact, 13 maart 2003, in druk 14