Inkomende post RVB6424

Transcriptie

1 ja Inspectievoorde Gezondheidszorg Scan nummer 1 van 1 - Scanpagina 1 van 7 Ministericvcn Yol gezoadbeid, Welzijn en Sïon > Retouradres Postbus LS Den Haag Medisch Centrum Haaglanden Werkgebied zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Raad van Bestuur Den Haag T.a.v. de heer W. Geerlings, voorzitter postbus Postbus LS Den Haag T CK Den Haag F Inlichtingen bij Datum 6 december 2012 J.N. Leseman Onderwerp Afhandelingbrief jaargesprek jn.leseman@igz.nl Ons kenmerk Geachte heer Geerlings, /P4/NV/j1 v47276 Op 25 september jl. heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schrioelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van de meest relevante zaken die besproken zijn tijdens het jaargesprek. 1 Mededelingen en actualiteiten IGZ De IGZ heeft een aantal organisatieveranderingen geë ectueerd als gevolg waarvan onder andere de meldingen nu centraal door een Iandelijk team behandeld worden met onder andere als doel een eenduidiger behandeling van meld i ngen. Ook heeft een aantal ziekenhuizen met ingang van 1 september jl. een nieuw contactpersoon (accounthouder) bij de IGZ gekregen. Ziekenhuis Het bestuur van het MCH hee samen met het Stafbestuur een meerjarenbeleidsplan opgesteld : 'Zorg met Passie 111'. De centrale doelstelling van het MCH is het Ieveren van ziekenhuiszorg van topkwaliteit, vakbekwaam en toegewijd aan iedereen die dat nodig heeft. Benoemd als speerpunten in het meerjarenbeleidsplan zijn de acute zorg, oncologie en infectieziekten. Binnen de Raad van Toezicht is een commissie kwaliteit en veiligheid ingericht. De Raad van Bestuur vraagt de IGZ of zij bezwaar heeft als Ieden van deze commissie aanwezig zijn bij een toekomstig jaargesprek. De IGZ heeft hier geen bezwaar tegen. Pagina 1 van 7

2 2 Ontwikkelingen in het ziekenhuislandschap Scan nummer 1 van 1 - Scanpagina 2 van 7 Regionale samenwerking, verdeling portfolio en ve qspatronen In Leidschendam op Iocatie Antoniushove is de vergrijzing een reden voor een toenemende zorgvraag. Door deze vergrijzing zal het aantal patiënten met ziektebeelden als CVA's, artrose, COPD, diabetes mellitus en verschillende vormen van kanker toenemen. Het MCH paoicipeeo samen met het Bronovo ziekenhuis te Den Haag, 't lange Land Ziekenhuis te Zoetermeer (LLZ) en het Groene Hart ziekenhuis (GHZ) te Gouda in een coöperatie. Een van de coöperatiepaoners, 't Lange Land Ziekenhuis verkeert in financiële problemen. Tevens ontbreekt het in 't LLZ aan adequate IC zorg. Om de continu'l'teit van de zorg voor patiënten van 't LLZ te garanderen zijn binnen de coöperatie met 't LLZ afspraken gemaakt op het gebied van de acute zorg en voor patiënten met maagz- darm- en Ieverziekten. Als gevolg hiervan zijn en worden vaatchirurgische operaties verplaatst naar een van de andere coöperatiepaoners. Toevoeqinq actualiteit d.d. 25 oktober 2012: Medisch Centrum Haaglanden (MCH),het Bronovo Ziekenhuis en het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) gaan in de Coöperatie verder zonder '# Lange Land Ziekenhuis. Reden is dat de drie ziekenhuizen en 't Lange Land Ziekenhuis een fundamenteel verschillende visie hebben op het profiel van het Zoetermeerse ziekenhuis. Dat ambieert sinds kort een ander protêl dan voorheen afgesproken. Door dit verschil van inzicht is het LLZ geen coöperatiepalner meer. Mogelijk blijft op onderdelen wel een samenwerking met het LLZ bestaan, maar niet als coöperatiepaîner. Toegankelqkheid, continuî'teit en kwaliteit van de zorgverlening versus volumenormen Het MCH heeft voorafgaand aan het jaargesprek de IGZ uitgebreide schrioelijke informatie doen toekomen. De informatie geeft onder andere informatie over de ambities, speerpunten, kwaliteit en -veiligheidsaspecen die bepalend zijn voor de werkwijze van het MCH. Het MCH heeft in 2012 haar 3* NIAZ accreditatie behaald. In vervolg op de NIAZ accreditatie heeft het MCH actieplannen geformuleerd om de zorg nog verder te verbeteren. Het MCH is daarnaast actief op het gebied van de prospectieve risicoanalyses, zo blijkt uit een schematisch overzicht van uitgevoerde en voorgenomen prospecieve risicoanalyses. Verschuiving zorgaanbod van kliniek naar polikliniek en dagbehandeling Het is al jaren een tendens in de ziekenhuiswereld dat er een verschuiving van klinische zorg naar poliklinische zorg en dagbehandeling plaatsvindt, ook van risicovolle processen. De IGZ vraagt zich af of de ziekenhuizen voor dergelijke veranderingen ook prospectieve risico analyses uitvoeren. Het MCH geeft aan dat een aantal uitgevoerde en geplande prospectieve risicoanalyses zowel betrekking hebben op het klinische als poliklinische deel. Pagina 2 van 7

3 Ook vraagt de IGZ zich af of bijvoorbeeld time-out procedures die op Scan nummer 1 van 1 - Scanpagina 3 van 7 operatieafdelingen standaard uitgevoerd worden, ook uitgevoerd worden op andere afdelingen waar risicovolle interventies plaatsvinden, zoals bij de interventieradiologie en de functieafdeling Maag,- Darm- en Leverziekten etc. Het MCH geeft aan dat op élle afdelingen waar risicovolle intewenties plaatsvinden time-out procedures gedaan worden. 3 Acute zorg IC zorg Het is de IGZ opgevallen dat er in het MCH afgelopen jaren geen visitatie heeft plaatsgevonden op de intensive care afdeling en dat er geen visitatie gepland staat. Het MCH Iaat weten dat zij in 2006 zijn gevisiteerd. De daaruit vooogekomen conclusies, adviezen en aanbevelingen zijn overgenomen en ge'l'mplementeerd. Het MCH geeft aan met de kwaliteitsvisitatie te Willen wachten op het uitkomen van de nieuwe CBO richtlijn. Deze zou ik eerste instantie in 2012 klaar zou zijn maar de oplevering van de nieuwe richtlijn heeft vertraging opgelopen. De verwachting is nu dat de nieuwe richtlijn media 2013 opgeleverd wordt. In de afgelopen jaren hebben er verschillende interne audits op deelgebieden plaatsgevonden, is er een NIAZ visitatie geweest en is de IC MCH onderworpen aan het thematische toezicht op de IC niveau 2 en 3 door de IGZ in 2011 zo geeft het MCH aan waardoor er toch aandacht is geweest voor de kwaliteit van de zorg op de IC. Alle adviezen uit deze visitaties en bezoeken zijn ge'l'mplementeerd. Neurologie Door-to-needle-time trombolyse: het aantal patiënten met een herseninfarct dat binnen 1 uur na binnenkomst is behandeld met trombolyse is, gezien het ziekenhuisprofiel en de focus op dit thema, relatief Iaag. In het MCH worden patiënten met een herseninfarct zo snel mogelijk behandeld. De patiënten worden daartoe direct opgevangen op de SEH alwaar een CT-scan aanwezig is en waar zo snel mogelijk een CT-scan gemaakt wordt waarna gestart kan worden met trombolyse. In het MCH wordt 78% van de patiënten met een herseninfarct < 1 uur behandeld. Met een uitgebreide schrioelijke en mondelinge verklaring wordt door het MCH toegelicht waarom het percentage niet hoger is. In het MCH wil men zoveel mogelijk patiënten met een herseninfarct door middel van trombolyse behandelen omdat het een zeer effectieve behandeling is die grote invloed heeft op de herstelmogelijkheden van de patiënt. Als gevolg hiervan wordt in voorkomende gevallen bij patiënten eerst aanvullend onderzoek gedaan of dient er eerst een andere behandeling plaats te vinden zoals het verlagen van een te hoge bloeddruk. SEH De SEH op Iocatie Westeinde is een van de grootste SEH'S van Nederland. Er is op deze Iocatie altijd een nurse practioner aanwezig die de triage uitvoert en er is altijd een SEl-l-arts aanwezig. Pagina 3 van 7

4 Op de SEH Iocatie Antoniushove zetelt ook een huisaosenpost (HAP) die geopend Scan nummer 1 van 1 - Scanpagina 4 van 7 is in het weekend en in de avonduren van tot uur. De triage op de SEH wordt a isselend door de huisarts of een SEH-verpleegkundige gedaan. Geboolezorg Het MCH heeft sinds dit jaar een geboooekliniek ge'l'ntegreerd in het ziekenhuis. Er zijn contracten met een verloskundigenpraktijk opgesteld en er is een intensieve samenwerking tussen de geboooekliniek en de gynaecologen van het MCH. 4 Kwetsbare ouderen Het ziekenhuis geeft tijdens het jaargesprek een presentatie over het onderwerp 'kwetsbare ouderen'. In het MCH wordt een ge'l'ntegreerde vorm van screening gehanteerd voor kwetsbare ouderen. Duidelijk wordt hoe de onderwerpen delier, ondewoeding, decubitus en pijn worden gescreend in het MCH. Alle klinische patiënten die Ianger dan 3 dagen opgenomen zijn, worden gescreend. Verpleegkundigen screenen op papier en voeren achter de scores in het digitale systeem in. Doordat dit een kwetsbaar systeem is, komt het weleens voor dat de papieren scores niet in het digitale systeem ingevoerd worden. Dit is volgens het MCH ook de reden dat het MCH in de indicatorensignalering geen 100% scoort. Het MCH werkt met een zogeheten 'Compri-score' (complexity prediction index), een digitaal scoringsdossier op delier per patiënt. Deze bevat een vragenlijst (een deel voor de arts en een deel voor de verpleegkundige) en geeft scores op de antwoorden. Mocht een patiënt een totaalscore hebben die hoger is dan 5 dan volgt beleid. De resultaten van de pilot op de afdeling interne geneeskunde zijn erg goed : een kortere opnameduur, goede voorspellende waarde, betere communicatie tussen de verpleegkundigen en artsen en het overlijden binnen 3 maanden na ontslag is verlaagd naar 6%. Kortom : een betere herkenning en vroegtijdigere behandeling van delier waardoor minder ernstig verloop ervan. Het scoringssysteem wordt nu op alle afdelingen ingevoerd. Ondervoeding : Het % volwassenen dat gescreened is op onde oeding is Iager dan verwacht. Daarnaast valt het op dat het MCH de gegevens veïzamelt door middel van een steekproef ( klinische patiënten, steekproefgroo e 997 patiënten). Ook bq de screening van kinderen wordt gebruik gemaakt van een steekproel Toelichting MCH : het percentage gescreende volwassen patiënten komt vrijwel overeen met 2012, eveneens ca. 88%. Bij de kwaoaalmeting (steekproe: streeft het MCH er naar om 250 patiënten te includeren, om zo ook voldoende gegevens te hebben per afdeling/divisie. Deze gegevens verzamelt het MCH in circa 2-3 achtereenvolgende dagen. Het is namelijk niet mogelijk om van alle klinische patiënten direct de gegevens te verzamelen : de verpleegmap is om diverse redenen niet altijd beschikbaar. Er is geen digitaal verpleegkundig dossier waar het MCH deze gegevens uit kunnen putten, waardoor steekproeven een e iciënte mogelijkheid bieden om data te verzamelen. Bij de kinderafdeling wordt wel digitaal de screening ingevuld, maar niet bij alle opgenomen kinderen. Pagina 4 van 7

5 Alle kinderen waarvan de screening digitaal is ingevuld, heeft het MCH Scan nummer 1 van 1 - Scanpagina 5 van 7 meegenomen als 'steekproef'. Heupoperaties : het % heroperaties na behandeling van een collum femoris met een endoprothese is relatief hoog (>P90). Daarnaast is het % heroperaties van een interne fixatie van en pelrochane fractuur relatief hoog (>P90). Toelichting MCH : na controle van de cijfers bleken er teveel peorochane fracturen te zijn gerappooeerd en te veel mediale collumfracturen. De onderverdeling op basis van ctg codes die wordt voorgeschreven blijkt niet te Ieiden tot de juiste cijfers. Na een nieuwe verdeling op basis van cbv codes komen er nieuwe cijfers: het % heroperaties van een mediale collumfracturen met een endoprothese daalt hiermee van 8,9% naar 8,2% en het % heroperaties van peorochane fracturen daalt van 6.3% naar 4,2%. De uitkomst is volgens het MCH een ongelukkige toevalligheid en geen teken van onderliggende problemen bij de behandeling van deze patiënten. De inspectie adviseert om op dossierniveau onderzoek te doen naar de redenlen) van heroperatie. Is dat vanwege een infectie? Wijken de uitkomsten af van andere jaren? De informatie uit het dossieronderzoek kan behulpzaam zijn bij het (nog verder) verbeteren van de zorg. 5 Functioneren beroepsbeoefenaren en vakgroepen Het MCH gebruikt een eigen variant voor het ifms met daarin 3 thema's: groepsfunctioneren, een individuele component (met Ioopbaanevaluatie) en een signalering disfunctioneren. Periodiek vindt er een gesprek plaats van de hele maatschap/vakgroep met de voorzitter van de Raad van Bestuur en voorzitter stafbestuur, met de focus op het functioneren van de groep waarbij gebruik wordt gemaakt van feedback afkomstig van enkele aanpalende' specialismen. Daarnaast worden er individuele gesprekken gevoerd door getrainde VMS Ieden, waarin de focus vooral Iigt op de Ioopbaan. Deze gesprekken zijn qua frequentie variabel. De voordelen van dit systeem zijn dat er minder kosten worden gemaakt dan bij het model van de Orde voor ifms en dat het een systeem is dat speciaal ontworpen is voor het MCH. Er wordt met het systeem nu een pilotfase van 6 maanden doorlopen, waarna het systeem wordt geëvalueerd. In het MCH is sinds 2009 een Leidraad procedure voor (mogelijk) disfunctionerende medische specialisten. Het MCH geef't aan dat zij deze regeling de afgelopen 2 jaar niet nodig heeft gehad. 6 Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Indicatoren Urologische tumoren : het aantal patiënten (5) dat een cystectomie heeft ondergaan ivm spierinvasief blaascarcinoom is relatief Iaag (<P1 0.). Daarnaast heeft het MCH minder dan 1 0 patiënten met een spierinvasief blaascarcinoom met een cystectomie behandeld (5 ipv Iandelijk gemiddeld 1 0). Toelichting MCH : vergeleken met 2010 is in het MCH een aantal zaken veranderd ten aanzien van de behandeling van patiënten met een invasief blaascarcinoom. Pagina 5 van 7

6 Het MCH is in samenwerking met het Bronovo, 't Lange Land en het Groene Hart Scan nummer 1 van 1 - Scanpagina 6 van 7 ziekenhuis begonnen met de concentratie van deze ingrepen in één centrum, te weten het A12 Oncologiecentrum dat gevestigd is op Iocatie Antoniushove) en alwaar drie operateurs deze ingrepen uitvoeren. De urologen verkennen daarnaast voor ingrepen de samenwerkingsmogelijkheden met het Hagaziekenhuis. De patiënten met spier-invasieve blaaskanker worden in een multidisciplinaire patiëntenbespreking (MDO) besproken. Hierin paoicipeeo ook een uroloog van het Erasmus MC. Het MCH verwacht dit jaar (2012) de norm voor het verrichten van cystectomieën te gaan halen. Complicatieregistratie KNO : het MCH maakt voor het spedalisme KNO geen gebruik van een Iandelqk registratiesvsteem. Toelichting MCH: de maatschap KNo-heelkunde heeft een eigen complicatieregistratiesysteem. Alhoewel hiertegen geen bezwaar werd gemaakt bij de recente kwaliteitsvisitatie, voldoet deze niet aan de normen van het Iandelijke systeem. Dit is de reden waarom het MCH eind 2012 gaat registeren volgens de Landelijke Heelkundige Complicatieregistratie (LHCR). Surveillance sepsis: het MCH neemt deel aan de su eillanœ van Iqnsepsis, echter de deelname is niet als voldoende gevalideerd door PREZIES. Toelichting MCH : het belangrijkste probleem dat geconstateerd is bij de validatie van PREZIES is de juiste aanlevering van gegevens vanuit Ezls/Gaston aan PREZIES. Bovendien werden aanvankelijk de Iijnen op de gewone verpleegafdeling niet vervolgd. Dit Iaatste aspect bleek een aanvullende eis van het VMS programma bij de le validatie. Inmiddels worden deze Iijnen ook gevolgd. Vanuit het kennissysteem Gaston is nu een eerste -beperkte- managementrappooage verzorgd, die nog verder geoptimaliseerd gaat worden. Registratie LMR: het MCH registreef de operaties niet in LMR. Toelichting MCH: Voor het LMR moeten de ziekenhuizen de volgende gegevens aanleveren: 1. Minimale dataset, 2. Diagnose Informatie volgens classificatie ICD- 9 en ICD-IO en 3. Verrichtingen informatie volgens codeerlijsten CVV.CBV. MCH Iever't momenteel onderdeel 1 aan. In 2012 Ievert het MCH (nog) niet de onderdelen 2 en 3. MCH registreeo geen diagnoses volgens de ICD. Een deel van de verrichtingen wordt wel geregistreerd volgens CBV, maar is niet voldoende voor aanlevering. MCH heeft meegedaan als pilotziekenhuis op Iandelijk niveau en ook zelf een aantal pilots uitgevoerd maar Iiep tegen een aantal knelpunten aan zoals Iandelijke middelen die niet beschikbaar waren en dat het ZIS onvoldoende ondersteunde bij de registratie. Per 2014 wordt de LMR officieel vervangen door de Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg (LBZ). Per 2013 moeten ziekenhuizen hiervoor ICD-IO registreren, en per 2014 CBV, zo is de eis vanuit de NVZ. Er zijn eind zoll/begin 2012 grote vorderingen gemaakt op Iandelijk niveau t.a.v. de genoemde gebreken. Chipsoft heeft i.s.m. onder meer het MCH de wensen voor EZIS ingebouwd in haar software. Pagina 6 van 7

7 Het MCH doet wel aan dossieronderzoek en dit Ievert veel nuttige informatie op Scan nummer 1 van 1 - Scanpagina 7 van 7 over bijvoorbeeld ziekenhuisste e. Elke maand wordt aan ongeveer 2 vakgroepen gevraagd om uitleg te geven over bepaalde dossiers. Registratie CMR: het viel de inspectie op dat fouten en incidenten met betrekking tot het klaarmaken en toedienen van parenteralia niet geregistreerd worden aan de Centrale Medicatiefouten Registratie. Toelichting MCH : het MCH gebruikt het software instrument Mlp-expert voor het melden en afwikkelen van incidenten in de patiëntenzorg. Dit systeem ondersteund ook het melden en afwikkelen van medicatiegerelateerde incidenten. De veranderingen zoals aangebracht door het CMR in zowel het meldingsformulier als in de wijze waarop data dienen te worden doorgezet vanuit Mlp-expert naar het CMR zijn door de Ieverancier van Mlp-expert niet doorgevoerd in deze software om reden dat Mlp-expert een verouderde meldingsomgeving bood. De Ieverancier lpass-soowarel is gestart met een nieuw meldingsinstrument dat ook de aangepaste CMR-registratie en aanleve ormats ondersteunde. Het MCH heeft besloten niet verder te investeren in deze software maar te kiezen voor een product van Infoland, genaamd I-vim. I-vim ondersteunt de CMR formats tbv melden en doorzetten van medicatiegerelateerde incidenten. Over de medicatiegerelateerde informatie die het CMR oplevert voor het ziekenhuis, adviseert de inspectie om hierover in gesprek te gaan met de ziekenhuisapotheker. 7 Afspraken gemaakt tijdens het De op en -aanmerkingen van het MCH met betrekking tot de kwaliteitsindicatoren die de inspectie schrioelijk ontving, zullen worden doorgestuurd naar de afdeling 0&1 binnen de inspectie. Vaststelling afhandelbrief jaargesprek Met uw brief van 23 november 2012 geeft u aan geen op- of aanmerkingen te hebben op de concept afhandelingsbrief van het jaargesprek. Hiermee stel ik de afhandelingsbrief definitief vast. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingsbrief openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de definitieve afhandelingsbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet,.. pectie voor de Gezondheidszorg P.M. Veeke, senior inspecteur Pagina 7 van 7