Arjen Boersma Deloitte point

Transcriptie

1 Arjen Boersma Deloitte point Arjen boersma deloitte point Arjen Boersma

2 rttserettr Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces De Haagse transferketen Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Student: Arjen Boersma Studentnummer: Telefoonnummer: Opleiding: Human Logistics Instituut: Hogeschool van Amsterdam Begeleidend docent: Josanne Kers Onderwijsinstantie: Hogeschool van Amsterdam Procesbegeleider: Wibo Benedictus Ondersteunende organisatie: Deloitte Consulting B.V. Bedrijfbegeleider: Mia van Leeuwen Opdrachtgever: Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken Status: niet vertrouwelijk Datum: 27 mei 2008 Plaats: Amsterdam Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 1

3 Woord vooraf Dit rapport is het eindresultaat van mijn afstudeerstage voor de opleiding Human Logistics. Het moment waarop ik dit schrijf, is er een waar ik lang naar uitgekeken heb. Eerst leek het ontmoedigd ver, later kwam het beangstigend dichtbij. Toch heb ik met veel plezier naar dit moment toegeleefd. Met dit rapport wil ik verantwoorden dat ik vier jaar met veel enthousiasme de opleiding gevolgd heb. Dit rapport is geschreven voor meerdere organisaties. Ten eerste voor de opdrachtgever Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken. Ten tweede voor de organisaties die in de Haagse transferketen samenwerken in het project POINT. Ten derde voor organisaties in regio s die van plan zijn met POINT te gaan werken. Ten vierde voor de Hogeschool van Amsterdam als resultaat van vier jaar studeren. En ten vijfde voor Deloitte Consulting, dat mij ondersteund heeft in de gehele stageperiode. Tenslotte wil ik een aantal personen bedanken. Als eerste alle medewerkers van de organisaties in de Haagse transferketen die ik mocht bezoeken. Ik werd met open armen ontvangen, dat was essentieel voor het kunnen doen van goed onderzoek. Ook wil ik graag Eef Peelen bedanken die als projectleider mij geholpen heeft inzicht in praktijk van POINT te krijgen. Tevens gaat mij dank uit naar Mia van Leeuwen die als directeur van de stichting mij veel inzicht heeft gegeven in tactische en strategische aspecten van transmurele samenwerking. Wibo Benedictus van Deloitte Consulting wil ik graag bedanken voor zijn procesbegeleiding. Hij heeft mij geholpen het totale proces van onderzoek doen en het uitbrengen van advies tot een hoger niveau te brengen. Ook wil ik Josanne Kers bedanken voor begeleiding vanuit de Hogeschool van Amsterdam. Haar ondersteuning bij het tot stand komen van deze scriptie was belangrijk. Als laatste wil ik mijn ouders bedanken omdat ik bij hen de Amsterdamse gezelligheid kon ontvluchten ten tijde van zonnige gezelligheid in het Vondelpark. Mede dankzij hun correctiewerk is deze scriptie tot een goed eind gekomen. Rest mij niets dan u veel leesplezier te wensen, Arjen Boersma Mei 2008, Amsterdam Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 2

4 Inhoudsopgave Samenvatting...5 Verklarende woordlijst Inleiding Probleemstelling en methodologie Probleem en vraagstelling Opzet en uitvoering onderzoek. 10 Interviews. 10 Inhoudelijke ondersteuning.. 10 Participatie overleggen. 10 Observatieonderzoek 10 Gebruikersniveau.. 11 Leidinggevend niveau. 11 Bestuurlijk niveau.11 Literatuuronderzoek. 11 Business Maturity Model Afbakening Onderzoekniveau.13 Doelgroep Bijstellingen Het transferproces Een patiënttransfer.14 Doel van een transfer. 14 Het transferproces 14 Betrokken organisaties 15 Historie Feiten en cijfers 16 Patiënten Transmurale samenwerking.17 Transmurale zorg 17 Doelstelling regionale zorginstellingen.17 Voordeel voor de patiënt.17 Voordeel voor de betrokken instellingen Rol Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. in de samenwerking...18 Doelstelling en activiteiten..18 Financiering..18 Methode POINT Omschrijving POINT.19 Technische specificaties 19 Elektronisch Transferdossier.19 Workflow Management 19 Broker Aanloop en ontwikkeling Het transferproces in POINT 21 De verpleegafdeling 21 Het Transferpunt.22 Het CIZ en de zorgaanbieder De organisatie en coördinatie van POINT in de regio Haaglanden Bijdrage van POINT aan de doelstellingen van de Haagse transferketen. 25 Ieder ziekenhuis heeft een transferpunt dat de expertise over het ontslagproces bundelt 25 De inrichting van ieder transferpunt in kennis en kwaliteit gelijk 25 De procesgang in ieder transferpunt is identiek in de regio. 26 Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 3

5 De continuïteit van zorg voor de patiënt bij ontslag gewaarborgd 26 Er zijn afspraken over regionale evaluatie en bijstelling 26 Lokaal organiseren, regionaal faciliteren Samenvatting Een geoptimaliseerd transferproces Het gemeenschappelijke belang in de samenwerking Typering van de samenwerking.29 Kritiek op SCM.29 Virtueel netwerk..29 Transactioneel samenwerken Voorwaarden voor een geoptimaliseerd transferproces 31 Ketenbewustzijn..31 Participatie..32 Belangen.32 Afstemming 33 Balans in ontwikkeling.34 Ketenregie.34 Gelijkheid in begripskennis..34 Win-Win situatis Kansen en bedreigingen bij optimalisatie van het transferproces..35 Kansen 35 Bedreigingen Samenvatting Managementinformatie in POINT Managementinformatie Managementinformatie in POINT 38 Signaleren..39 Sturen Keten prestatie-indicatoren Kwaliteit van het proces Informatiebehoefte: Gevolg->Oorzaak Samenvatting Conclusies en aanbevelingen Verbetering van het transferproces door POINT Aanpassing onderzoek Gebruikers/operationeel niveau Leidinggevend/tactisch niveau Bestuurlijk/strategisch niveau 47 Bronvermelding.49 Bijlagen 50 Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 4

6 Samenvatting Inleiding Dit rapport behandelt het patiënttransferproces tussen ziekenhuizen en AWBZ zorgaanbieders. Het transferproces van een patiënt betreft alle (administratieve) handelingen die gedaan moeten worden om tot een overdracht van de patiënt te komen tussen zorgaanbieders. Om dit te organiseren dient er samengewerkt te worden tussen zorginstellingen, transmurale samenwerking genoemd. Het doel van deze samenwerking is om samen zorg te dragen voor de continuering van de zorg voor de patiënt. Om dat doel te kunnen bereiken is in Den Haag het project POINT gestart. Door middel van POINT is het transferproces geautomatiseerd. POINT is een webapplicatie met een workflowmanagement functionaliteit. POINT zorgt ervoor dat de juiste informatie, over de juiste patiënt, op het juiste moment, bij de juiste organisaties terecht komt. Aanleiding De Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken (STZ) heeft de aanleiding van het onderzoek, dat aan dit rapport ten grondslag ligt, gegeven. De stichting richt zich op het bevorderen van transmurale zorg in Den Haag. Het project POINT is een initiatief van en wordt onder verantwoording van de stichting uitgevoerd. Het project is in de zomer van 2007 officieel van start gegaan en heeft zich in hoog tempo doorontwikkelt. Daardoor ontstond vanuit de stichting de behoefte om achter- en vooruit te kijken naar de bijdrage die POINT levert aan de optimalisatie van de Haagse transferketen. Deze behoefte in omgezet in een afstudeeropdracht voor de opleiding Human Logistics van de Hogeschool van Amsterdam. Als student daarvan ben ik betrokken geraakt bij deze opdracht. Dat is gebeurd doordat ik bij Deloitte Consulting B.V. op zoek was naar een geschikt afstudeeronderzoek. Deloitte heeft contact gelegd met de STZ en zo heb ik de opdracht gekregen antwoord te geven op de vraag die bij de STZ bestond. Hoofd- en deelvragen Om antwoord te geven op de vraag van de STZ is er een aantal vragen opgesteld. Als eerste diende te antwoord gegeven te worden op de vraag welk effect de managementinformatie in POINT heeft op de transferketen in het algemeen en op de gebruikers van POINT in het bijzonder. Deze managementinformatie wordt gegenereerd door POINT en is een weergave van de prestaties in het transferproces van de aangesloten organisaties. Vervolgens diende onderzocht te worden welke bijdrage POINT levert aan een sneller en beter transferproces. Bij de beantwoording daarvan is uitgegaan van een verkorting van de doorlooptijd van een patiënttransferproces (sneller). Ook de kwaliteit van informatie die tussen instellingen gedeeld wordt aangaande het transferproces is onderzocht (beter). Daarna is onderzocht welke mogelijkheden voor de toekomst POINT biedt voor de transferketen door middel van de managementinformatie. Daartoe is een analyse gemaakt van de huidige managementinformatie in POINT. Na het beantwoorden van deze vragen is er antwoord gegeven op de hoofdvraag. Die luidt: Hoe kan (managementinformatie uit) POINT benut worden om het transferproces te optimaliseren? Methode onderzoek Om de vragen te kunnen beantwoorden is er onderzoek gedaan. Dit onderzoek bestond uit drie onderdelen. Ten eerste is er literatuuronderzoek gedaan, deskresearch. Het betrof voornamelijk literatuur vanuit de logistiek en over samenwerking tussen organisaties. Tevens zijn publicaties aangaande ketenzorg verwerkt. Ten tweede is onderzoek gedaan door deskundigen te interviewen. De volgende deskundigen zijn over POINT en ketensamenwerking geïnterviewd: Vanuit de keteninformatisering Prof. Grijpink van de Universiteit Utecht. Van dezelfde universiteit is Prof. Scheper, zijn vakgebied is Business IT Alignment. Prof. Schrijvers onderzoekt vanuit de Algemene Gezondheidszorg specifiek de WMO/AWBZ problematiek, tevens aan de Universiteit Utrecht. Daarnaast is Prof. Westert van de Universiteit Tilburg. Hij richt zich vanuit de Transformatie Zorg en Welzijn op de kwaliteit van eerste en tweedelijnszorg. Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 5

7 Ten derde is het gebruik van POINT geobserveerd. Dit is gedaan door vier keer de gehele transferketen te doorlopen en mee te kijken op gebruikersniveau. De uitkomsten van deze observatierondes zijn vervolgens door middel van stellingen aan leidinggevenden van de gebruikers voorgelegd. Deze stellingen zijn vanuit het Business Maturity Model opgesteld om tot een vergelijking te kunnen komen. De uitkomsten van deze vergelijking zijn vervolgens op bestuurlijk niveau getoetst. Uitkomsten onderzoek Uit het onderzoek is het volgende naar voren gekomen. POINT deelt relevante (medische, administratieve, logistieke) informatie direct met ketenpartners. Informatie die gedeeld wordt is van betere kwaliteit omdat er in plaats van krabbels op een formulier, nu op gestructureerde wijze informatie verzameld en gedeeld wordt. Ondanks dat laat de kwaliteit van de gedeelde informatie te wensen over. Dit komt doordat er selectief informatie ingevoerd wordt. Dat heeft te maken met het geringe ketenbewustzijn op de verpleegafdelingen in het ziekenhuis. Ook de gelijkheid van kennis van gemeenschappelijk gebruikte begrippen is niet optimaal. Het transferproces is in de hele regio hetzelfde omdat de processtructuur in POINT vastligt door middel van de workflowmanagement functionaliteit. Wel verschilt de inrichting van het lokale proces. Toch draagt POINT bij aan een beter transferproces. De samenwerkingsvorm is vanuit de literatuur niet eenduidig te typeren. Het betreft een combinatie van een Supply Chain, een virtueel netwerk en een transactionele samenwerking. Kenmerkend bij alle benaderingen is dat er een onderlinge afhankelijkheid is tussen de samenwerkende instellingen. In een ketensamenwerking wordt macht verondersteld, maar deze blijkt niet aanwezig te zijn in de samenwerkingsvorm in Den Haag. Daardoor sluit het meer aan bij de typering van een virtueel netwerk en transactionele samenwerking. Niet alle aangesloten organisaties kunnen een gelijke bijdrage leveren aan het oplossen van het dominante ketenprobleem. Het dominante ketenprobleem is dat een patiënt na opname in het ziekenhuis nog niet in staat is om (volledig zelfstandig) terug te keren naar de thuissituatie terwijl dat medisch gezien wel van belang is waardoor de zorg gecontinueerd dient te worden, maar wel buiten het ziekenhuis. Het dominante ketenprobleem noodzaakt afzonderlijke organisaties samen te werken. Dit is in het belang van de patiënt. Om tot een geoptimaliseerd transferproces te komen dient er in de keten aan een aantal voorwaarden voldaan te worden. De betrokken medewerkers dienen een gelijk ketenbewustzijn te hebben. De betrokken organisaties dienen zich in te zetten voor participatie in de samenwerking en voor het project. De transferprocessen moeten op elkaar afgestemd zijn. Voor de aangesloten organisaties is het belangrijk dat deze intern in balans zijn om suboptimalisatie te voorkomen. De ketenregisseur dient de (potentiële)organisatie te stimuleren tot optimale samenwerking, maar heeft weinig macht. Als laatste is het van belang dat de samenwerkende organisaties een winwinsituatie creëren, dan is het bestaan van een gemeenschappelijk belang minder doorslaggevend. De managementinformatie in POINT wordt als een meerwaarde ervaren. Het voordeel is, dat gesignaleerd kan worden wanneer er slecht gepresteerd wordt. Toch blijken aangesloten organisaties op basis van de informatie operationeel niet te kunnen sturen. Dit komt ook omdat het de vraag is of gezamenlijke prestatieafspraken wel recht doen aan het individuele proces. Er zijn zeer veel verschillende variabelen die invloed hebben op de prestatie van een lokale organisatie, een paar eruit kiezen en die vergelijken lijkt niet verstandig. De huidige prestatiemetingen zijn allemaal gebaseerd op een kwantitatieve insteek. Dit terwijl ook de kwaliteit van het proces een belangrijke graadmeter is voor de prestatie. Gesteld kan worden dat er aan de eigenschappen van een goede logistieke prestatie-indicator (LPI) gedeeltelijk is voldaan. Toch zijn er nog veel onduidelijkheden aangaande de managementinformatie betreffende meting, toepasbaarheid en definities. Er wordt een verdere doorontwikkeling gewenst om tot een sturing te komen. Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 6

8 Verklarende woordenlijst AWBZ: Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Benchmarkonderzoek: vergelijkings onderzoek tussen organisaties BMM: Business Maturity Model, toont ontwikkelingsniveas van organisaties aan Case: individuele aanvraag Chain Management: keten beheersing Keten: een aaneenschakeling van logsitieke processen, tussen autonome organisaties LPI: Logistieke Prestatie Indicator, meet de prestatie van een proces in de keten Patiënttransfer: overdracht van een patiënt tussen organisaties Protocol (IT): standaard manier van communicatie die vastgelegd is Protocol (zorg): standaard procedure voor behandeling Tracking en Tracing: functionaliteit die het volgen en opsporen van een case mogelijkmaakt Transfermedewerkers: medewerker die zich bezighoud met de overgang van een patiënt tussen instellingen Transferketen: keten die uit meerdere schakels bestaat die tot de transfer van een patiënt leiden Transmuraal: tussen/over de muren van een instelling heen Workflowmanagement: het beheersen van logistieke werkstromen Workflowmanagement systeem: een beheersingssysteem voor logistieke werstromen WMO: Wet Maatschappelijke Ondersteuning ZZP code: Zorg Zwaarte Pakket, bepaalt de zwaarte van zorg die gelevert mag worden Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 7

9 1. Inleiding Het onderwerp van dit rapport is patiënttransfer. Dit is de overdracht van een patiënt uit het ziekenhuis naar een (na)zorginstelling. Wanneer tijdens de opname in het ziekenhuis blijkt, dat een patiënt niet in staat zal zijn zelfstandig te kunnen functioneren in de oude woonsituatie, dan wordt nazorg aangevraagd. Dit onderzoek richt zich op nazorg, die gefinancierd wordt door de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Dit betreft grofweg alle nazorg behalve pure huishoudelijke thuiszorg (die wordt door de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)bekostigd). In de regio Den Haag gaat het om 8000 patiënten. Om deze transfer te kunnen organiseren dient er over de muren van zorginstellingen heen samenwerkt te worden, dit heet transmurale samenwerking. De noodzaak voor deze samenwerking werd door Prof. Westert tijdens het interview heel doeltreffend als volgt beschreven: Als wij niet gaan samenwerken, gaan er doden vallen. Om de transmurale samenwerking te ondersteunen heeft de Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken het project POINT gestart. POINT staat voor Punt voor Overdracht, Informatie, Naslag en Transfers. POINT heeft in mei 2008 de prijs gewonnen van Baanbrekende Zorginitiatieven, die uitgereikt is door Minister Klink van VWS namens het Innovatieplatform. Het is een webapplicatie die alle schakels in de transferketen met elkaar verbindt. Dit doet het door te zorgen dat de juiste informatie, over de juiste patiënt, op het juiste moment, bij de juiste persoon komt. Onderstaand is de grondvorm van de transferketen weergegeven. Grondvorm transferketen Ziekenhuis verpleegafdeling Ziekenhuis transferpunt Indicatiesteller CIZ Zorgaanbieder frond office Zorgaanbieder hulpverlener Het doel van dit onderzoek is om te analyseren hoe POINT bijdraagt aan een optimaal transferproces en welke rol managementinformatie uit POINT daarin speelt. De managementinformatie is een functionaliteit die begin 2008 is toegevoegd aan POINT en heeft als doel inzicht te verschaffen in de prestaties van de ketenpartners aangaande het transferproces. Om deze analyse uit te kunnen voeren zijn de aangesloten organisaties meerdere malen bezocht en is het gebruik van POINT geobserveerd. De daaruit voortgekomen bevindingen zijn vervolgens gemeten door de leidinggevenden stellingen voor te leggen. De uitkomsten zijn vervolgens door middel van een model verwerkt. De conclusies daaruit zijn vervolgens aan de bestuurders voor gelegd om hun mening erover te horen. Ook is bij vier profesoren een interview afgenomen omdat zij deskundigheid hebben vanuit de wetenschap over het onderwerp van het onderzoek. Dit rapport is in eerste instantie geschreven voor de Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken als opdrachtgever van het onderzoek en oprichter van het project POINT. Ook is het gericht aan de zorgorganisaties die aangesloten zijn bij het project. Tevens geeft dit rapport voor potentiële regio s, en de zorginstellingen daarin, een beeld van wat er met POINT bereikt kan worden en waaraan gedacht moet worden als men met POINT wil gaan werken. In hoofdstuk 2 wordt verantwoording afgelegd over de wijze waarop het onderzoek is gedaan. Daarna wordt in hoofdstuk 3 het transferproces beschreven. In hoofdstuk 4 is het systeem POINT uitgelegd en hoe het transferproces is ingericht in POINT. Vervolgens worden voorwaarden voor het geoptimaliseerd transferproces behandeld en de rol van POINT daarin in hoofdstuk 5. Daarna wordt ingegaan op de rol van managementinformatie in het transferproces via POINT in hoofdstuk 6. Tenslotte zijn in hoofdstuk 7 de conclusies en aanbevelingen opgenomen. Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 8

10 2. Probleemstelling en methodologie In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de probleemstelling en de hoofd- en deelvragen die daaruit voortkomen. Hoe het onderzoek is opgezet en uitgevoerd wordt ook beschreven. Welke deskundigen zijn geraadpleegd en wat hun relevantie is ten opzichte van het onderwerp komt aan de orde. Tenslotte is de afbakening vermeld en de bijstellingen die gedaan moesten worden Probleem en vraagstelling. Sinds begin 2008 zijn management dashboards in POINT opgenomen. Deze geven aan de hand van de logistieke prestatie-indicatoren aan hoe een instelling presteert. Reageert een organisatie wel volgens de gestelde normtijden? Wat is de doorlooptijd van een bepaalde fase? Omdat de dashboards nog nieuw zijn, is het effect op de werkzaamheden van de gebruikers nog onbekend. De dashboards zijn voor iedereen inzichtelijk, van de transfermedewerker in het ziekenhuis en hun leidinggevenden, tot de medewerker bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Er dient onderzocht te worden hoe POINT bij kan dragen aan een beter en sneller transferproces. Dit kan door onderzoek te doen naar de prioriteiten die de transfermedewerkers geven aan hun werkzaamheden. Dit houdt in dat men op basis van kennis van de doorlooptijden van de transferfases en de invloed ervan op het verdere proces, prioriteiten geeft aan werkzaamheden. Daarom de volgende deelvraag die in hoofdstuk 4 beantwoord wordt: Welke bijdrage levert POINT aan een sneller en beter transferproces? Ook dient er onderzocht te worden of het mogelijk is om de transferketen aan te sturen met de informatie uit de managementdashboards. Om daar achter te komen dient afgevraagd te worden wat er bereikt zal moeten worden. Wat is in essentie het doel van POINT en welke meerwaarde levert dat op voor de keten en de betrokken instanties maar bovenal voor de patiënt? Waar wil men in de transferketen heen in de toekomst: Het uitwisselen van informatie of zijn er andere toepassingen die de samenwerking tot gevolg kan hebben? Daarom de volgende deelvraag die in hoofdstuk 5 beantwoordt wordt: Welke mogelijkheden biedt de managementinformatie voor de transferketen in de toekomst? Daarom is het van belang te weten wat het effect is van de managementinformatie in POINT op de gebruikende organisaties en hun transferproces. Welke invloed heeft de managementinformatie op de verschillende gebruikers (niveaus) in de transferketen? Uit het onderzoek dient naar voren te komen hoe men beter met en/of door POINT te werk gaat door de managementinformatie. Daarnaast dient onderzocht te worden of het wenselijk is om aanvullende of nieuwe informatie in het dashboard te verstrekken zodat de werkzaamheden/sturing nog beter zal kunnen verlopen. Om dit inzichtelijk te maken is de volgende deelvraag geformuleerd die hoofdzakelijk in hoofdstuk 6 beantwoordt wordt: Wat is het effect van de managementinformatie op de transferketen in het algemeen en op de gebruikers in het bijzonder? Na het beantwoorden van de deelvragen dient er antwoord gegeven te worden op de hoofdvraag. De hoofdvraag voor het onderzoek is: Hoe kan (managementinformatie uit) POINT benut worden om het transferproces te optimaliseren? Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 9

11 2.2. Opzet en uitvoering onderzoek Interviews. Er is voor gekozen om in het begin van het onderzoek een aantal inhoudsdeskundigen te interviewen. Dit zijn personen die direct of indirect expert zijn op het gebied dat verbonden is met het onderwerp. Door de interviewvragen toe te spitsen op POINT is er door de beantwoording een verbinding tot stand gekomen tussen hun expertise en het onderzoeksonderwerp. In de bijlagen (Bijlage 1. Interviews deskundigen) zijn de uitwerkingen van het onderzoek opgenomen. Hierna een overzicht van de personen en hun expertisegebied: o Prof. Jan Grijpink (Hoogleraar Keteninformatisering Universiteit Utrecht, Raadadviseur Ministerie van Justitie) houdt zich bezig met keteninformatisering. Dit doet hij vanuit justitiële achtergrond. Zijn benadering van de keteninformatisering is echter zeer goed toe te passen op andere gebieden zoals de transferketen. o Prof. Guus Schrijvers (Hoogleraar Algemene Gezondheidszorg Universiteit Utrecht) onderzoekt o.a. transmurale samenwerking. Tevens publiceert hij over de WMO en AWBZ problematiek die inhoudelijk aansluit bij het kader van het transferproces. o Prof. Wim Scheper (vakdirecteur consultancy bij Deloitte Nederland en hoogleraar op het terrein van de business-it-alignment aan de faculteit Wiskunde & Informatica van de Universiteit Utrecht). In zijn adviespraktijk houdt hij zich bezig met implementaties van ICToplossingen vanuit de visie dat binnen een organisatie de strategie, de besturing, de inrichting van de processen, de kwalificaties van de medewerkers en de IT op elkaar moeten zijn afgestemd om de investeringen optimaal terug te verdienen en de doelmatigheid te verbeteren. o Prof. Gert Westert (Transformatie Zorg en Welzijn Universiteit Tilburg, onderzoeker RIVM) houdt zich o.a. bezig met samenwerking in de gezondheidszorg en kwaliteitsonderzoek van eerstelijns -en tweedelijnszorg. Inhoudelijke ondersteuning. Een aantal personen is van het begin tot het eind van het onderzoek inhoudelijk betrokken geweest en met hen is richting gegeven aan het onderzoek en waar nodig is er bijgestuurd. o Mw. Mia van Leeuwen (Directeur Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o., arts maatschappij en gezondheid). Als directeur van de stichting heeft zij een grote bijdrage aan het onderzoek geleverd. Op strategisch niveau heeft zij veel kennis en ervaring met transmurale samenwerking. o Dhr. Eef Peelen (Projecteider POINT, adviseur Care Full). Hij heeft als projectleider van POINT zeer veel kennis en ervaring met het systeem en de praktijk. Participatie overleg. Tijdens de onderzoeksperiode is er geparticipeerd in het gebruikers en coördinatieoverleg. Over deze overleggen later meer in hoofdsuk 4. Dit had tot doel om op de hoogte te blijven over de ontwikkelingen met betrekking tot POINT en de managementdashboards. Tevens kon er waargenomen worden hoe de inhoud van het overleg zich ging verhouden ten opzichte van bevindingen van de locatiebezoeken. Observatieonderzoek. Een belangrijk onderdeel van het observeren was het doorlopen van de gehele transmurale zorgketen. De transferketen is drie maal doorgelopen op gebruikersniveau en een keer op leidinggevend niveau. Begonnen werd in het Bronovo ziekenhuis gevolgd door het Haga Ziekenhuis en Sophia revalidatie. Daarna het CIZ, de Meavita thuiszorg klantenservice en de Zorgwinkel van Florence thuiszorg. Er is gekozen om de totale keten vier maal te doorlopen zodat de onderlinge afhankelijkheid en samenhang binnen het transferproces goed naar voren zou komen. Dit om te voorkomen dat het onderzoek zich meer zou richten op de voorkant van het transferproces en dat daardoor de achterkant onderbelicht zou blijven. Dit zou immers tot gevolg kunnen hebben dat er uiteindelijk suboptimalisatie optreedt aan de hand van de aanbevelingen. Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 10

12 Gebruikersniveau: Er is begonnen door drie keer een week op gebruikersniveau mee te kijken. Dit meekijken gebeurde bij hen die de input leveren in het systeem. Tijdens dit meelopen, is gekeken naar de werkzaamheden die de medewerkers uitvoeren. Er was geen vragenlijst, de insteek was om te observeren met de keten in het achterhoofd. Op de volgende vragen diende antwoord gevonden te worden: Welke werkzaamheden doet men in POINT en hoe wordt dit ervaren? Wat verandert in het werk van de gebruikers door het gebruik van POINT? Hoe tevreden is men over de managementinformatie in POINT en hoe wordt de informatie toegepast bij het uitvoeren van de werkzaamheden? Hoe kan de invloed van POINT op het transferproces ten positieve vergroot worden? Welke kansen zijn er om POINT maximaal te benutten en de werkzaamheden te verbeteren? Welke managementinformatie is er nodig om het proces te versnellen waardoor de totale doorlooptijd verkort kan worden? De bevindingen van de observatierondes hebben de basis gevormd voor de input voor het onderzoek op leidinggevend niveau. Leidinggevend niveau: Na observatie bij de gebruikers is er een week met de leidinggevenden meegekeken. Tijdens deze week werd er naar de invloed van de managementinformatie uit POINT op de besturing van het transferproces gekeken. Daarna is er vervolg onderzoek gedaan, op basis van het Business Maturity Model. Daarover later meer in dit hoofdstuk. Bestuurlijk niveau: Nadat de bevindingen uit het onderzoek onder de gebruikers getoetst waren bij de leidinggevenden, is dat ook gedaan bij de bestuurders. Wederom zijn de bevindingen door middel van stellingen aan bestuurders voorgelegd. Belangrijk daarbij was welke prioriteit er wordt gegeven aan POINT binnen de organisatie en hoe POINT bij zal kunnen dragen aan een nog beter transferproces. Welke invloed kan de organisatie uitoefenen op de zorgketen om de transmurale gegevensuitwisseling verder te optimaliseren? Literatuuronderzoek. Er is een onderzoek gedaan in literatuur die betrekking heeft op het onderwerp. Transmurale samenwerking die ondersteund wordt door een WFM systeem via webapplicatie is uniek in Nederland. Dit geeft een interessante toepassing van de literatuur. Gebruikte literatuur is te vinden bij de daarvoor relevante onderdelen in dit rapport. Hierna een kort overzicht van onderzochte thematiek; Keten informatisering: dominant ketenprobleem; Workflowmanagement: tracking & tracing; Supply Chain Managenent: macht in de keten?; Virtueel netwerk; softe organisator de Broker; suboptimalisatie; Business Maturity Model: voorkom suboptimalisatie door gelijkheid in ontwikkeling; Transactionele samenwerking: stimuleren niet dwingen; Keten prestatie-indicatoren: o Geen misverstand over definitie en meting LPI o Tevredenheid van de patiënt staat centraal o Toont de oorzaken van de problemen aan. Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 11

13 Business Maturity Model. Om de bevindingen van het onderzoek onder de gebruikers en leidinggevenden te toetsen is er voor gekozen de leidinggevenden stellingen voor te leggen. De bevindingen zijn in Bijlage III. Uitwerking BMM leidinggevenden te vinden in de vorm van de stellingen. Verder zijn de bevindingen genoemd in de daarvoor relevante onderdelen van dit rapport. De stellingen hadden enerzijds direct betrekking op POINT, anderzijds waren die gebaseerd het Business Maturity Model (BMM). Dit model is door Prof. Scheper vanuit de Universiteit Utrecht in samenwerking met Deloitte Consulting opgesteld. Het doel van het model is om het ontwikkelingsniveau van een organisatie in kaart te brengen. Deze kan vervolgens vergeleken worden met die van andere organisaties (benchmarkonderzoek). Het ontwikkelingsniveau wordt getoetst aan de hand van 5 pijlers. Deze toetsing wordt gedaan door middel van stellingen. Deze stellingen zijn gekoppeld aan ontwikkelingsniveaus. Hieronder zijn de pijlers en de ontwikkelingsniveaus weergegeven. Normaliter worden de stellingen die het model kwantitatief voeden door middel van online enquêtes afgenomen. Echter bevinden de onderzochte organisaties zich zowel in de Cure als in Care sector. Voor beide sectoren is er een Business Maturity Scan. Daardoor konden de vragen niet 1 op 1 overgenomen worden. Daarom is er voor gekozen om met het model kwalitatief onderzoek te doen, en niet kwantitatief. Daartoe zijn de stellingen in samenwerking met bedrijfsadviseurs van Deloitte aangepast zodat ze toepasbaar werden op alle organisaties in de transferketen. Meer informatie over het model is te vinden in Bijlage II. Business Maturity Model. De uitgewerkte interviews met de leidinggevenden zijn te vinden in Bijlage III. Uitwerking BMM leidinggevenden. Onderstaand het model. Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 12

14 2.3. Afbakening Onderzoekniveaus. Het onderzoek is op drie abstractieniveaus uitgevoerd. Ten eerste op operationeel niveau (gebruikers). Dit zijn de medewerkers die direct werken in het systeem. Zij zijn het middelpunt en zorgen ervoor dat transfer van de patiënt door het systeem komt. Ten tweede het tactisch niveau (leidinggevenden). Dit zijn de leidinggevenden van de transfermedewerkers. Zij sturen de transfermedewerkers aan, en zijn onder andere belast met de in planning van de werkzaamheden en de transfermedewerkers. Ten derde het strategisch niveau (bestuur). Het bestuur stuurt doorgaans aan op een efficiënte en effectieve werkwijze binnen de betreffende organisatie. Het is dus de vraag welk effect de managementinformatie uit POINT heeft op de besturing van een organisatie. Ook de regionale belangen worden onder andere door hen behartigd. Doelgroep. In eerste instantie is dit onderzoek erop gericht om antwoord te geven op de vragen die de Stichting Transmurale Zorg gesteld heeft met betrekking tot de managementinformatie in POINT en die in de paragraaf 2.1. genoemd zijn. Toch is ook gekozen om niet alleen de opdracht uit te voeren maar ook om het onderwerp in te kaderen. Dit is van belang omdat niet alleen de opdrachtgever belang heeft bij het onderzoek maar ook eventueel andere regio s en organisaties daarbinnen, die interesse hebben in het in gebruik nemen van POINT. Deze interesse is aannemelijk gezien het innovatieve karakter van het systeem en de reeds getoonde belangstelling voor POINT. Dat vergroot de kans dat dit rapport bruikbaar wordt voor meer dan alleen de opdrachtgever in Den Haag, maar dat ook andere regio s de bevindingen van het onderzoek kunnen meenemen in het ontwikkelen van regionale transmurale samenwerkingsverbanden op het gebied van elektronische transferdossiers Bijstellingen Aanvankelijk werd ervan uitgegaan dat het mogelijk zou zijn onderzoek te doen naar het effect van de managementinformatie op de sturing van het transferproces. Al snel bleek dat het volume in POINT nog te laag was waardoor de waardes die de dashboards aangaven geen recht deden aan de werkelijkheid. Dit komt omdat de managementdashboards pas een waarde krijgen als er genoeg transfercases door het systeem zijn gegaan. Als de hoeveelheid erg laag blijkt te zijn, is dat geen solide ondergrond om onderzoek naar te doen. Onderzoek doen naar en conclusies trekken uit de gegevens van de dashboards zouden daardoor onbetrouwbaar kunnen zijn. Daarom is er voor gekozen het onderzoek naar de optimalisatie van de transferketen door middel van POINT puur vanuit kwalitatief oogpunt te benaderen. Hierdoor is de vraagstelling aangepast, maar ook de onderzoeksmethode, dat is te zien aan het verschil in de inhoudsopgave die opgenomen is in bijlage IV. Plan van aanpak en de huidige probleem- en vraagstelling (2.1.). De nadruk is meer komen te liggen op observatie en interviews. Tevens bleek dat de onderzoeksvragen, die in de oriëntatiefase opgesteld waren, voor het onderzoek minder relevant te zijn. De onderzoeksvragen zijn bijgesteld zodat er beter antwoord gegeven kon worden op zaken die werkelijk speelden zoals de kwaliteit van de ingevoerde informatie in de vrije velden van POINT. Aanvankelijk was het ook de bedoeling dat de interviews met de bestuurders op dezelfde wijze verwerkt zouden worden als die van de leidinggevenden. Echter zei een bestuurder af. Een ander bleek op het afgesproken moment slechts een kwartier de tijd te hebben, dit was een secretariële fout. Drie andere afspraken werden steeds verplaats waardoor die uiteindelijk een week voor de inleverdatum van dit rapport pas plaats konden vinden. Toen was het niet meer mogelijk de interviews uit te typen aangezien dat een tijdrovende bezigheid is. Ook zouden de vergelijkingen en toetsing aan het BMM niet meer gedaan kunnen worden door een adviseur van Deloitte gezien het korte tijdsbestek. Er is uiteindelijk voor gekozen om de input van de bestuurders wel mee te nemen bij de latere revisie van dit rapport. Het originele plan van aanpak is te vinden in Bijlage IV. Plan van aanpak. Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 13

15 3. Het transferproces Het transferproces is het proces dat alle handelingen beschrijft die vooraf gaan aan het ontslag van een (klinische) patiënt uit een ziekenhuis of revalidatiecentrum. Deze patiënt is medisch uitbehandeld, maar (nog) niet in staat volledig zelfstandig naar de thuissituatie terug te keren. Er kan nog behoefte zijn aan huishoudelijke-, verpleegkundige-, psychosociale-, of revalidatiezorg. Het transferproces beoogt dat, op basis van goede informatie, de nazorg ook daadwerkelijk plaats kan vinden op het juiste moment. In de regio Haaglanden gaat het jaarlijks om ongeveer 8000 patiënten. In dit hoofdstuk wordt een inleiding gegeven op een patiënttransfer en uitleg gegeven hoe het transferproces er uit ziet. Ook worden de organisaties, die in Den Haag betrokken zijn bij het proces, besproken en wordt op de historie van de Haagse transferketen kort ingegaan. Verder zijn er feiten en cijfers over de betreffende patiënten opgenomen in dit hoofdstuk. Aan het eind van dit hoofdstuk wordt ingegaan op transmurale samenwerking. Wat het is, wat het bewerkstelligt en welke rol de Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken hierin speelt. 3.1 Een patiënttransfer. Een patiënttransfer is de overdracht van de patiënt uit het ziekenhuis of revalidatiecentrum naar een nazorginstelling, thuiszorg, verpleeg- of verzorgingshuis. Tijdens de opname in het ziekenhuis of revalidatiecentrum is er veel informatie over de patiënt bekend geworden. Deze informatie is belangrijk voor de nazorg en zal gedeeld moeten worden met zorginstellingen die de nazorg zouden kunnen gaan leveren. Om de overdracht fysiek plaats te laten vinden dient er administratief het nodige georganiseerd te worden. Het administratieve proces is nader omschreven in de beschrijving van de fases verder in dit hoofdstuk. Doel van een transfer. Het doel van een transfer is dat de patiënt op de juiste plaats, op het juiste tijdstip, de juiste nazorg ontvangt. De nazorg moet aansluiten bij de zorgbehoefte en geleverd worden door de juiste instelling. Het is belangrijk dat de nazorg geleverd wordt, omdat patiënten in het ziekenhuis wel genezen, maar nog niet helemaal beter zijn. Ziekenhuizen streven naar steeds kortere opnames. Dit heeft te maken met de verkeerdebed problematiek. Door de invoering van de Diagnose Behandel Combinaties (DBC) is het financieringsstelsel ingrijpend veranderd. Een effect daarvan is dat ziekenhuizen voor een bepaalde behandeling minder klinische dagen gebruiken dan er in de DBC omschreven zijn. Als de patiënt zo kort mogelijk in het ziekenhuis verblijft, zit daar een mogelijkheid in om winst te maken. Een patiënt wordt echter pas ontslagen als dat medisch verantwoord is. Omdat de gemiddelde verblijfsduur van de patiënt in het ziekenhuis verkort wordt de nazorgbehoefte vergroot. Thuis, in een verzorging-, verpleegtehuis of in een revalidatiecentrum kan de nazorg geleverd worden. Het doel van de transfer is om de overdracht van de zorg tussen ziekenhuis en nazorginstelling naadloos op elkaar aan te laten sluiten, waardoor continuïteit van de zorg gewaarborgd wordt. Het transferproces. Het proces van de patiënttransfer is ingedeeld in meerdere fases. De inrichting daarvan is gebaseerd op de logische stappen, die er toe moeten leiden, dat de transfer plaats kan vinden. De nazorgbehoefte ontstaat dan ook in het ziekenhuis op de verpleegafdeling waar de patiënt opgenomen is. De verpleegafdeling meldt een patiënt aan bij het transferpunt van een ziekenhuis. Een transferpunt is verantwoordelijk voor de transfer van de patiënt uit het ziekenhuis. Dit werk wordt gedaan door transferverpleegkundigen (liaisonverpleegkundigen) of maatschappelijk werkers. De aanmelding van de patiënt gebeurt door middel van een aanmeldingsformulier waar gegevens op staan die relevant zijn voor de overdracht. Naast de NAW gegevens wordt ook vermeld waarvoor de patiënt opgenomen is en welke behandeling er ondergaan is. Tevens wordt de nazorgbehoefte van de patiënt gemeld. Op basis van deze gegevens gaat het transferpunt na welke nazorg nodig is. Afhankelijk van de complexiteit van de aanvraag wordt in kaart gebracht welke Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 14

16 stappen genomen dienen te worden. In de meeste gevallen zal een medewerker van het transferpunt de patiënt in het ziekenhuis bezoeken. Tijdens dit bezoek is het van groot belang dat de thuissituatie van de patiënt in kaart gebracht wordt. Veel nazorg kan door de mantelzorgers geleverd worden, zoals boodschappen doen, huishoudelijk werk en het helpen met opstaan en douchen. Echter is er ook vaak verpleegkundige hulp nodig, bijvoorbeeld bij wondverzorging. Nadat de medewerker van het transferpunt een compleet beeld heeft van de nazorgbehoefte, de thuissituatie, de conditie van de patiënt en andere nazorgrelevante gegevens wordt gestart met het compleet maken van de aanvraag. De gegevens dienen aan te sluiten op de informatiebehoefte van de instanties die na het ziekenhuis betrokken zijn bij het transferproces. Dit zijn het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en de zorgaanbieder. Het CIZ indiceert welke nazorg geboden dient te worden. Als het CIZ de indicatie heeft afgegeven zal de nazorg geleverd worden. Dit is alleen van toepassing op nazorg die door de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bekostigd wordt. Dit is alle nazorg, behalve de huishoudelijke thuiszorg, die bekostigt wordt door Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) en door de lokale gemeente geïndiceerd en bekostigd wordt. Het CIZ geeft na onderzoek van de gegevens van de patiënt en eventueel op basis van gesprekken, al of niet telefonisch, met de patiënt, een indicatie af. Door de indicatie die afgegeven is weet de zorgaanbieder welke zorg bekostigd zal worden. De patiënt heeft al in een eerder stadium aangegeven welke zorgaanbieder de voorkeur geniet. De betreffende zorgaanbieder wordt door het transferpunt ingelicht over de nazorgbehoefte van de patiënt. De zorgaanbieder koppelt vervolgens terug naar het transferpunt of zij de inmiddels geïndiceerde zorg kan leveren. Als dat het geval is wordt dit door het transferpunt weer teruggekoppeld naar de verpleegafdeling van het ziekenhuis. Als de patiënt daadwerkelijk in staat is het ziekenhuis te verlaten kan het proces afgerond worden. De verpleegkundige overdracht van informatie vindt plaats tussen de verpleegafdeling en de zorgaanbieder. Het tijdstip wordt afgesproken waarop de nazorg in dient te gaan, zodat de zorg goed op elkaar aan sluit. Wanneer al deze fases afgerond zijn is de transfer compleet en kan de nazorg gestart worden. Betrokken organisaties. Zoals uit voorgaande paragrafen al duidelijk is geworden zijn bij het transferproces meerdere organisaties betrokken in de verschillende fases. De start vindt plaat in het ziekenhuis, op de verpleegafdeling. Daarna wordt het transferpunt ingeschakeld, vervolgens het CIZ en de zorgaanbieder. Alle Haagse ziekenhuizen zijn aangesloten. Dat betekent dat er vijf transferpunten zijn, te weten: het Bronovo Ziekenhuis, MCH Westeinde, MCH Antoniushove, Haga Ziekenhuis Leyweg, Haga Ziekenhuis Sportlaan. Tevens Sophia revalidatie en Parnassia (GGZ) ook aangesloten als transferpunt. Verder is het CIZ regio Haaglanden aangesloten als indicatiesteller. Van de zorgaanbieders zijn Meavita Thuiszorg en Florence Thuiszorg de grootste aangesloten instellingen. Naast deze grote spelers zijn er aan de zorgaanbieders kant nog vele kleinere instellingen betrokken. De Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken (STZ) is als initiatiefnemer en ondersteuner betrokken bij de Haagse transferketen, daarover later meer. Historie. Hoe het transferproces momenteel georganiseerd wordt heeft een lange geschiedenis. In 1988 is gestart met het opzetten van regionaal beleid aangaande patiënttransfers. Door de aandacht voor het onderwerp en de bewezen meerwaarde werd er meer formatie vrijgemaakt in de ziekenhuizen en ontstond de functie van liaisonverpleegkundige. Later kregen de ziekenhuizen de vorm van transferpunten. Na onderzoek en de aangetoonde verbetering van de zorg door de transfer is voor uitbreiding van het aantal transferpunten gekozen en het verder ontwikkelen van de Haagse transferketen. Dit gebeurde in In datzelfde jaar is ook begonnen om via een elektronisch registratie systeem de prestaties van de transferketen in kaart te brengen. Dit heet het Transferpunten Registratie Systeem (TRS). De formulieren die als ondersteuning dienden bij het transferproces en die veelvuldig heen en weer werden gefaxt tussen de betrokken organisaties werden later geautomatiseerd. Daarmee werd gestart met het project POINT, daarop wordt in hoofdstuk 4 verder ingegaan. Meer over de geschiedenis van de Haagse transferketen is te vinden in het artikel dat te vinden is in Bijlage V. Transferpunten. Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 15

17 3.2. Feiten en cijfers Welke patiënten doorlopen het transferproces in de regio Den Haag en hoeveel zijn het er? Welke ziektebeelden hebben deze patiënten en door welk specialisme is men behandeld? Hoe ziet het proces er schematisch uit? Deze feiten en cijfers komen aan bod in deze paragraaf. De informatie die is gebaseerd op de eerder genoemde TRS registratie vindt hier 1 kunt vinden. De cijfers zijn een benadering van de werkelijkheid, omdat in de 6 databases, waaruit de cijfers afkomstig zijn, een aantal onvolkomenheden zitten. Desalniettemin geeft het een nauwkeurige benadering van de exacte aantallen. Patiënten. In 2007 zijn ongeveer 8000 cases (het exacte aantal patiënten is minder, omdat een patiënt meerdere transfers per jaar kan hebben) door de 6 transferpunten afgehandeld. Daarvan was de man/vrouw verhouding 40/60. In diagram hiernaast is de verdeling in leeftijdsgroepen weergegeven. Uit het diagram blijkt dat 84% van de patiënten, die via de transferpunten nazorg nodig hebben, ouder is dan 60 jaar. Toch is de grootste groep ouderen die gebruik maakt van de transferpunten tussen de jaar. Het type nazorg, dat het meeste aangevraagd is en door het CIZ geïndiceerd, is hiernaast weergegeven. 38% is na het ziekenhuis nog niet in staat om zelfstandig thuis te wonen en zal daarom naar een verpleeg- of verzorgingstehuis gaan. 62% gaat naar huis, 22% heeft thuis verpleging nodig. Hierbij gaat het onder andere om wondverpleging. Even veel behoefte is er aan huishoudelijke verzorging, wat hulp bij wassen, aankleden en dergelijke betekent. Verder is er een groep die huishoudelijke (boodschappen doen, schoonmaken, enz.) verzorging nodig heeft. Het diagram hiernaast geeft een overzicht van de meest voorkomende verwijzende specialismen, waar de patiënten behandeld zijn. Het grootste is heelkunde. Dit is hoofdzakelijk chirurgie. Bij interne geneeskunde gaat het vooral om oncologie. Orthopedie heeft veelal te maken met mobiliteitsproblemen na het krijgen van een prothese. Bij neurologie gaat het meestal om hersenbloedingen (CVA). Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 16

18 3.3. Transmurale samenwerking Er zijn vele redenen die aan de Transmurale samenwerking ten grondslag liggen. Het woord trans zegt al genoeg: ergens tussen of doorheen. Transmurale samenwerking betekent dus: door/over de muren van instellingen heen. Later in dit rapport wordt de noodzaak voor samenwerking nader toegelicht. n zaak is echter helder: Als wij niet gaan samenwerken, gaan er doden vallen. Deze stelling werd onlangs door specialisten en huisartsen op een bijeenkomst over Transmurale samenwerking breed gedragen. De stelling geeft aan wat de relevantie is van samenwerking tussen zorginstellingen. De zorg om een patiënt vindt niet alleen bij een huisarts, ziekenhuis of in een verpleeghuis plaats. Nee, er is een wederzijdse afhankelijkheid aangaande de zorg om een patiënt. De patiënt wordt in het ziekenhuis wel genezen, maar zoals eerder gemeld in dit hoofdstuk, niet volledig beter gemaakt. Volgens Westert (Interview) tonen onderzoeken aan dat het maar de vraag is of de patiënt door de ingreep er wel beter op is geworden als er geen naadloze aansluiting van zorg plaatsvindt, bijvoorbeeld bij een nieuwe heup en de patiënt niet snel weer mobiel is. Daarom is het van groot belang dat de zorg voor een patiënt gecontinueerd wordt. Transmurale zorg. Transmurale zorg is zorg die de grenzen van zorginstellingen overstijgt. Het onderzoek is gericht op de afstemming en samenwerking tussen enerzijds de ziekenhuizen en revalidatiecentra en anderzijds thuiszorg, verpleeg- en verzorgingstehuizen. Het gaat om ziektegevallen van patiënten die niet klaar zijn na behandeling in het ziekenhuis. Het begrip Transmurale zorg is door de Nationale Raad voor de Volksgezondheid in 1995 gedefinieerd als: Vormen van zorg die, toegesneden op de behoeften van de patiënt, verleend worden op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen generalistische en specialistische zorgverleners, waarbij sprake is van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden. Transmurale zorg is dus geen voorziening, maar een vorm van zorg waarbij verschillende medewerkers uit verschillende instellingen met elkaar samenwerken om zo beter de vraag van de cliënt te kunnen beantwoorden. 2 Centraal bij Transmurale zorg staat afstemming tussen zorginstellingen om het belang van de patiënt te dienen in geval van complexe ziektebeelden c.q. zorgbehoeften. Doelstelling regionale zorginstellingen. Bij het ontwikkelen van de transferpunten zijn door de deelnemende instellingen de volgende uitgangspunten vastgesteld: Ieder ziekenhuis heeft een transferpunt dat de expertise over het ontslagproces bundelt; De inrichting van ieder transferpunt in kennis en kwaliteit is gelijk; De procesgang in ieder transferpunt is identiek in de regio; De continuïteit van zorg voor de patiënt bij ontslag is gewaarborgd; Er zijn afspraken over regionale evaluatie en bijstelling; Lokaal organiseren, regionaal faciliteren. 3 Voordeel voor de patiënt. Het voordeel voor de patiënt van Transmurale samenwerking op het gebied van transfers is, als het proces goed verloopt, hij de juiste zorg op het juiste moment van de juiste uitvoerder ontvangt. Het laatste is van belang, want patiënten hebben vaak een voorkeur voor een instelling waar men na het ziekenhuis de nazorg wil genieten. Tevens is het van groot belang dat door de directe aansluiting van zorg, de patiënt een kwalitatief goed genezingsproces zal doorlopen. Dit kan in veel gevallen de kwaliteit van leven na een ingreep verhogen. Denk daarbij aan een snelle revalidatie en mobilisatie na het krijgen van een nieuwe heup, het ontvangen van thuiszorg waardoor men niet in een sociaal isolement terecht komt of het thuis verzorgen van een wond waardoor men sneller thuis kan zijn in de vertrouwde omgeving. Een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het patienttransferproces Pagina 17