Zorg in Dialoog. Een pre-experimenteel onderzoek. Studentnummer: Naam: Britt van Merrienboer. Onderwijsinstelling: Hogeschool Zuyd Heerlen

Transcriptie

1 Zorg in Dialoog Een pre-experimenteel onderzoek Studentnummer: Naam: Britt van Merrienboer Onderwijsinstelling: Hogeschool Zuyd Heerlen Faculteit: Verpleegkunde Afstudeerrichting: AGZ Uitstroomprofiel: Management Naam docentbegeleidster: A. Geerbex Naam praktijkbegeleidster: R. Aalders Stage-instelling: Zorg en Innovatie Centrum Sevagram Stageperiode: t/m

2 VOORWOORD Voor U ligt een onderzoek dat de afsluiting vormt voor mijn studie HBO-V aan de Hogeschool Zuyd in Heerlen. Dit onderzoek heeft plaatsgevonden op het Zorg en Innovatie Centrum (ZIC) Sevagram, te Heerlen, waar ik gedurende twintig weken stage heb gelopen. Het ZIC is een samenwerkingsverband tussen de opleidingsinstituten Hogeschool Zuyd, het Arcus college en zorgorganisatie Sevagram. Het is een speciale zorgafdeling van Sevagram in VerpleegKliniek Heerlen (VKH). Het bijzondere van deze afdeling is dat het een leer-/ werkomgeving is. Dit betekent dat naast de vaste medewerkers van Sevagram hier tevens studenten actief meewerken in het gehele zorgproces. Naast de medewerkers van Sevagram vindt praktijkondersteuning plaats door de docenten van de HBO- en MBOopleidingen. Tijdens dit onderzoek is in opdracht van de werkgroep onderzoek en innovatie de effectiviteit van de bijscholingsmodule Zorg in Dialoog onderzocht. Gekeken wordt of de bijscholingsmodule Zorg in Dialoog de vraagsturing in de gegeven zorg op het ZIC dusdanig bevordert, dat dit aantoonbaar is in de ontwikkelde competenties van de zorgverleners en de ervaring van de zorgvragers. In mijn functie van stagiaire heb ik onder andere zitting genomen in de werkgroep onderzoek en innovatie waardoor ik nauw betrokken ben bij de invoering van de bijscholingsmodule Zorg in Dialoog. Dit heeft mij gemotiveerd tot het uitvoeren van dit onderzoek. Bij het uitvoeren van dit onderzoek ben ik begeleid door Ron Aalders, mijn stagebegeleidster op het ZIC. Ron heeft de voortgang van het onderzoek kritisch gevolgd, meegedacht en zinvolle feedback en suggesties gegeven. Gerrie Bours, voorzitter van de werkgroep onderzoek en innovatie heeft hulp geboden bij de opzet van het onderzoek. Zij heeft mij gewezen op nuttige informatiebronnen, geholpen bij het vinden van de juiste onderzoeksmethode en hulp geboden bij de data-analyse aan de hand van SPSS 11 voor Windows. Annelies Geerbex, die optrad als mijn docentbegeleidster heeft de verschillende fasen van dit onderzoek gevolgd en voorzien van feedback. Aan de hand hiervan ben ik op de juiste weg gebleven. Mijn begeleidsters wil ik allemaal hartelijk bedanken voor de ondersteuning die zij mij geboden hebben. Daarnaast wil ik een woord van dank uitspreken aan alle medewerkers, studenten en bewoners van het ZIC die hun medewerking aan dit onderzoek hebben verleend. Britt van Merrienboer 2

3 INLEIDING In de zorg bestaat over het algemeen het probleem dat zorgvragers vaak ervaren dat er onvoldoende rekening wordt gehouden met hun wensen en behoeften in relatie tot de zorgverlening. Het uitgangspunt op het ZIC is het bieden van vraaggerichte zorg en dienstverlening om op deze manier te voorzien in de wensen en behoeften van de zorgvrager. Aangezien het leveren van vraaggerichte zorg voor de zorgverleners een nieuwe manier van werken inhoudt, is er op het ZIC voor gekozen de bijscholingsmodule Zorg in Dialoog aan te bieden. Deze moet de medewerkers en studenten van het ZIC ondersteunen in het maken van de omschakeling in hun denken en doen. Ze moeten leren te gaan werken vanuit de vragen en wensen van de cliënt. De doelstelling van dit onderzoek is de effectiviteit van de bijscholingsmodule Zorg in Dialoog vaststellen. Gekeken wordt of de bijscholingsmodule Zorg in Dialoog de vraagsturing in de gegeven zorg op het ZIC dusdanig bevordert, dat dit aantoonbaar is in de ontwikkelde competenties van de zorgverleners en de ervaring van de zorgvragers. In het eerste hoofdstuk van dit onderzoek wordt nader ingegaan op de achtergrond van dit onderzoek. Hierin worden de aanleiding en het doel van het onderzoek uitgebreid omschreven en worden de onderzoeksvragen geïntroduceerd. Het tweede hoofdstuk schetst vervolgens het theoretisch kader. De maatschappelijke ontwikkelingen die tot het ontstaan van de begrippen vraaggerichtheid en vraagsturing hebben geleid worden beschreven, er wordt een conceptuele verheldering rond deze twee begrippen gegeven en het gebruikers- en cliëntperspectief komen aanbod. In hoofdstuk drie wordt de onderzoeksopzet weergegeven. Het type onderzoek en de methode van dataverzameling en -analyse worden beschreven. Ook de validiteit en betrouwbaarheid en de mogelijke problemen die zich met betrekking tot het onderzoek kunnen voordoen worden aangehaald. Hoofdstuk vier beschrijft de uitvoering van het onderzoek, gevolgd door hoofdstuk vijf waarin de resultaten worden weergegeven. Tot slot worden in hoofdstuk zes conclusies getrokken aan de hand van de centrale onderzoeksvraag en bijbehorende deelvragen. Ook worden in dit hoofdstuk vanuit de onderzoeksresultaten aanbevelingen gedaan aan de teamleden van het ZIC ten aanzien van het vergroten van de mate van vraaggerichtheid op het ZIC. En er worden enkele aanbevelingen voor vervolgonderzoek gedaan aan de werkgroep onderzoek en innovatie. Wegens organisatorische problemen met betrekking tot het geven van de bijscholingsmodule Zorg in Dialoog op het ZIC is dit onderzoek (nog) niet geheel voltooid. Dit schriftelijk werk bevat naast de basis voor het onderzoek enkel de resultaten, conclusie en aanbevelingen ten aanzien van de nulmeting. Op basis van deze gegevens is het onmogelijk de centrale onderzoeksvraag te beantwoorden. In hoofdstuk 6 wordt dan ook geadviseerd enkele weken na het geven van de 3

4 bijscholing een nameting te verrichten. Aan de hand hiervan kunnen betrouwbare uitspraken gedaan worden over de effectiviteit van de bijscholingsmodule Zorg in Dialoog.

5 INHOUDSOPGAVE Voorwoord 2 Inleiding 3 Hoofdstuk 1 Achtergrond van het onderzoek Inleiding Aanleiding tot het onderzoek De locatie Probleemstelling en doelstelling van het onderzoek De onderzoeksvragen Samenvatting 10 Hoofdstuk 2 Het theoretisch kader Inleiding Overheidsbeleid en maatschappelijke ontwikkelingen De gereguleerde marktwerking Persoongebonden financiering Versterking van de positie van de patiënt Begripsverheldering Perspectieven Gebruikersperspectief Cliëntperspectief Goed patiëntschap Conclusie Samenvatting 26 Hoofdstuk 3 Onderzoeksopzet Inleiding Type onderzoek Methode van dataverzameling De Zorg in Dialoog Competentieschaal Het Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg Onderzoekspopulatie Data-analyse 33 5

6 3.5 Validiteit en betrouwbaarheid Tijdsduur onderzoek Mogelijke problemen Samenvatting 35 Hoofdstuk 4 Uitvoering onderzoek Inleiding Respons en non-respons Uitvoering Validiteit en betrouwbaarheid Samenvatting 38 Hoofdstuk 5 Resultaten Inleiding Algemene kenmerken respondenten De zorgverleners Zorgvragers Betrouwbaarheidsanalyse Oordeel vraaggerichte zorg Zorgverleners Zorgvragers Somscores Open vragen Samenvatting 51 Hoofdstuk 6 Conclusie en aanbevelingen Inleiding Conclusies Aanbevelingen 54 Samenvatting 59 Summary 62 Bronnen 65 6

7 Bijlagen Bijlage 1 Zorg in Dialoog Competentieschaal 67 Bijlage 2 Meetinstrument cliëntperspectief op vraaggerichtheid van zorg 70 Bijlage 3 Begeleidende brieven 74 7

8 HOOFDSTUK 1 ACHTERGROND VAN HET ONDERZOEK Inleiding In paragraag 1.1 komt de aanleiding tot het onderzoek aan de orde. Paragraaf 1.2 licht de onderzoekslocatie toe. Vervolgens wordt in paragraaf 1.3 het doel van het onderzoek weergegeven. In paragraaf 1.4 worden de centrale onderzoeksvraag en deelvragen beschreven. Tot slot bevat paragraaf 1.5 een samenvatting van het hoofdstuk. 1.1 Aanleiding tot het onderzoek Binnen Sevagram is ervoor gekozen om binnen het zorgproces de omslag te maken van kwaliteit van zorg naar kwaliteit van leven (Smits, 2005). Het gaat hierbij om kwaliteit vanuit het perspectief van de cliënt. De kwaliteit van zorg moet worden gekoppeld aan de met zorg te bereiken kwaliteit van leven (Goudriaan en Vaalburg, 1998). Hiermee wordt het volgende bedoeld: zorg is van goede kwaliteit wanneer zij helpt om datgene te bereiken wat de cliënt in zijn leven wil doen. De cliënt meet de kwaliteit van de zorg af aan hetgeen de zorg toevoegt aan zijn leven. Kwaliteit van leven van cliënten centraal stellen en vraaggerichte zorg bieden, zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden (Smits, 2005). Wijmen (2003) gebruikt kwaliteit als synoniem voor professionaliteit. Om de kwaliteit van leven te verbeteren dient de professional te werken vanuit de vragen en wensen van de cliënt. Om dit te bewerkstelligen is een omwenteling in de manier van denken nodig. De overgang van de voorheen voor zorgverleners gebruikelijke aanbodgerichte zorg naar vraaggerichte zorg vraagt een langdurig traject. Daarom zal vanuit Sevagram, in dit geval op het ZIC, een blijvende aandacht moeten bestaan voor het ondersteunen van zorgverleners om vraaggerichte zorg waar te maken. Zij dienen de medewerkers, van hoog tot laag, bereid en in staat te vinden om de ingrijpende veranderingen die bij vraaggericht werken horen, te accepteren en in te voeren. Op het ZIC is ervoor gekozen de bijscholingsmodule Zorg in Dialoog (de Witte, Engels, Leerink, Schoot, Legius en Hirsch, 2004) structureel te gaan aanbieden aan alle vaste medewerkers en studenten. Deze module zal de medewerkers ondersteunen bij het maken van de omslag van aanbodgericht naar vraaggericht werken. De verpleging en verzorging staat hierbij vanuit het patiëntenperspectief volledig centraal. De module Zorg in Dialoog (de Witte, et al., 2004) bestaat uit een basis en een vervolgmodule. De basismodule gaat vooraf aan de vervolgmodule. In de basismodule ligt de nadruk met name op bewustwording van en oriënteren op de wensen en ervaren behoeften van zorgvragers. De basismodule geeft inzicht in hoe de vraaggerichte aanpak eruit kan gaan zien en prikkelt om hiermee aan de slag te gaan. De vervolgmodule gaat dieper in op het 8

9 toepassen van de verschillende aspecten van vraaggerichte zorg en wil de deelnemers handvatten hiervoor aanreiken. Naast het feit dat dit vernieuwingsproces ingrijpend is voor de zorgverleners, geldt dit ook voor de cliënten (Schoot, Proot, ter Meulen en de Witte, 2005). Veel cliënten denken nog te aanbodgericht (Goudriaan en Vaalburg, 1998). Daarnaast is niet iedere cliënt mondig genoeg om hun vraag te verhelderen. Dit staat het leveren van goede vraaggerichte zorg in de weg. Ook bij de cliënt dient dus een omslag in de manier van denken bewerkstelligd te worden, wat niet eenvoudig zal zijn. Hier is onder andere een taak voor de zorgverlener weggelegd. Juist als je echt vraaggericht gaat werken moet het er niet toe doen of de cliënt die je voor je hebt erg mondig is. Daar gaat het nou juist om. Dat ook iemand die niet goed gebekt is de hulp krijgt die hij nodig heeft. Als je dat voor elkaar kunt krijgen ben je op een goede manier bezig. Dit onderzoek zal zich richten op de effectiviteit van de interventie: de bijscholingsmodule Zorg in Dialoog (de Witte, et al., 2004). 1.2 De locatie Het onderzoek vindt plaats op het Zorg en Innovatie Centrum Sevagram te Heerlen. Het ZIC is een speciale zorgafdeling van Sevagram, in verpleeghuis VKH. Het bijzondere van deze afdeling is dat het een leer-/ werkomgeving is. Dit betekent dat naast de vaste medewerkers van Sevagram hier tevens studenten actief meewerken in het hele zorgproces. Naast de medewerkers van Sevagram vindt praktijkondersteuning plaats door de docenten van de HBO- en MBO-opleidingen. Het ZIC is een transfer/reactiveringsafdeling en heeft een beddencapaciteit van 21. Aangezien het ZIC een leer- /werkafdeling is, vindt er een grote doorstroom van studenten plaats. Voor de cliënten houdt dit in dat zij gemiddeld om de vijftien weken te maken krijgen met andere studenten. Het basisteam blijft tijdens het verblijf van de cliënt gelijk. 1.3 Probleemstelling en doelstelling van het onderzoek Zorgvragers ervaren vaak dat er onvoldoende rekening wordt gehouden met hun wensen en behoeften in relatie tot de zorgverlening (de Witte, et al., 2004). Hieruit kan geconcludeerd worden dat de zorgverlening onvoldoende vraaggericht is. Het uitgangspunt op het ZIC is het bieden van vraaggerichte zorg en dienstverlening (Aalders en Engelen, 2005). De bijscholingsmodule Zorg in Dialoog (de Witte, et al., 2004) moet de medewerkers en studenten hierbij gaan ondersteunen. Om de effectiviteit van deze interventie te toetsen, dient hier onderzoek naar gedaan te worden. 9

10 1.4 De onderzoeksvragen De centrale onderzoeksvraag is: Wordt vraaggerichtheid in de gegeven zorg door de bijscholingsmodule Zorg in dialoog dusdanig bevorderd, dat dit aanwijsbaar is in de ontwikkelde competenties van de zorgverleners en de ervaring van de zorgvragers op het ZIC? De deelvragen Om de centrale onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden, dienen de volgende deelvragen zowel voor als na het aanbieden van de bijscholingsmodule beantwoord te worden: - In welke mate ervaren de zorgvragers op het ZIC de zorgverlening als vraaggericht? - Voldoet de zorgverlening op het ZIC aan de wensen en verwachtingen van de zorgvragers? - Welke belemmeringen en knelpunten ervaren de zorgvragers met betrekking tot deze nieuwe manier van werken? - In welke mate ervaren de zorgverleners op het ZIC dat zij vraaggerichte zorg verlenen? - Aan welke competenties van de zorgverleners op het ZIC dient extra aandacht geschonken te worden om de vraaggerichte zorg te verbeteren? 1.5 Samenvatting In dit hoofdstuk heb ik een eerste beschrijving gegeven van het onderzoek dat zal plaatsvinden. Er is een korte beschrijving gegeven van de onderzoekslocatie, het ZIC te Heerlen. In dit onderzoek wordt gemeten of vraagsturing wordt bevorderd in de competenties van de medewerkers en ervaringen van de cliënten op het ZIC. Daarnaast wordt middels dit onderzoek inzicht verkregen in de effectiviteit van de bijscholingsmodule Zorg in Dialoog. 10

11 HOOFDSTUK 2 HET THEORETISCH KADER Inleiding In dit hoofdstuk wordt een theoretisch kader geschetst rond de centrale onderzoeksvraag en deelvragen. De centrale onderzoeksvraag is: Wordt vraaggerichtheid in de gegeven zorg door de bijscholingsmodule Zorg in dialoog dusdanig bevorderd, dat dit aanwijsbaar is in de ontwikkelde competenties van de zorgverleners en de ervaring van de zorgvragers op het ZIC? De bijbehorende deelvragen zijn als volgt omschreven: - In welke mate ervaren de zorgvragers op het ZIC de zorgverlening als vraaggericht? - Voldoet de zorgverlening op het ZIC aan de wensen en verwachtingen van de zorgvragers? - Welke belemmeringen en knelpunten ervaren de zorgvragers met betrekking tot deze nieuwe manier van werken? - In welke mate ervaren de zorgverleners op het ZIC dat zij vraaggerichte zorg verlenen? - Aan welke competenties van de zorgverleners op het ZIC dient extra aandacht geschonken te worden om de vraaggerichte zorg te verbeteren? Dit onderzoek heeft betrekking op vraaggerichte zorg. Dit hoofdstuk beschrijft de maatschappelijk ontwikkelingen die hebben geleid tot het ontstaan van vraaggerichte en vraaggestuurde zorg (2.1). Vervolgens worden de begrippen vraaggerichtheid en vraagsturing conceptueel verhelderd (2.2). En tot slot worden achtereenvolgens het gebruikersperspectief, cliëntperspectief en goed patiëntschap beschreven (2.3). Dit hoofdstuk wordt afgesloten met een korte samenvatting (2.4). 2.1 Overheidsbeleid en maatschappelijke ontwikkelingen De huidige belangstelling voor vraaggerichte zorg en vraagsturing is voortgekomen uit een aantal maatschappelijk ontwikkelingen. Het advies van de Commissie-Dekker, waarin werd voorgesteld om gereguleerde marktwerking in de gezondheidszorg te introduceren, heeft eraan bijgedragen dat de overheid door een versterking van de vraagzijde van de markt meer evenwichtige marktverhoudingen beoogt te creëren. Daarnaast was er in reactie op maatschappelijke bewegingen al in de jaren zeventig een ontwikkeling zichtbaar in het versterken van de positie van de patiënt De gereguleerde marktwerking Maatschappelijke ontwikkelingen hebben ervoor gezorgd dat het overheidsbeleid in de loop der jaren op het terrein van de gezondheidszorg verschillende gedaanten aannam. Al sinds het begin van de 11

12 jaren zeventig staat het overheidsbeleid in de gezondheidszorg in het teken van kosten beheersing. Sinds die tijd zijn er tal van maatregelen tot stand gekomen. Opvallend is de nadruk die ligt op de overheidsbemoeienis met betrekking tot het zorgaanbod. Het kabinet-lubbers II wilde in 1986 de ziektekostenverzekering opnieuw aanpakken (van der Made en Maarse, 1995). Dit idee in combinatie met de kritiek die in het algemeen op de overheid bestond en de onvrede over de bureaucratisering van de gezondheidszorg in het bijzonder, schiep het klimaat voor een grootse verandering van het zorgstelsel. Het kabinet kwam niet zelf met een plan. Zij hebben ervoor gekozen een commissie van onafhankelijke deskundigen om advies te vragen. De Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (Commisie-Dekker) werd belast met de brede opdracht: adviseren over beheersing van de volume ontwikkeling, herziening van de ziektekostenverzekering en deregulering. De bewindslieden van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) wezen er bij de installatie van de commissieleden nog eens op dat naast de aanbodzijde ook de vraagkant zou moeten worden bekeken en dat bij het zoeken van oplossingen niet alleen aan de overheid maar ook aan de markt zou moeten worden gedacht (van der Made en Maarse, 1995). In 1987 publiceerde de Commissie-Dekker het rapport Bereidheid tot Verandering (Maarse, 2001). Dit advies vormt een overgangsmoment in de aanpak van de overheid om grip te krijgen op de gezondheidszorg. In dit advies werd voorgesteld om de gehele gezondheidszorg te onderwerpen aan een systeem van gereguleerde marktwerking (van der Kraan, 2001; Maarse, 2001). Wegens een aantal specifieke kenmerken in de gezondheidszorg, zoals de grote onzekerheid over het tijdstip, de benodigde omvang en het effect van de medische zorg, en de sterke asymmetrische informatieverdeling tussen aanbieders en vragers van zorg leidt een geheel vrije markt in ogen van de commissie tot een doelmatige aanwending van middelen. In een gereguleerde markt kan de overheid middels regels concurrentie sturen in een maatschappelijk gewenste richting (van der Kraan, 2001). De nadruk van het advies ligt op kostenbeheersing, maar anderzijds is het rapport ook een oproep om het aanbod zo in te richten dat vraaggerichtheid een reëel kenmerk van de gezondheidszorg wordt. Goudriaan en Vaalburg (1998) benadrukken middels de eerste zin van het rapport van de Commissie- Dekker waar het de commissie om gaat: De voorstellen in dit rapport richten zich alle op een doel: het tot stand brengen van een doelmatig stelsel dat voldoende flexibel is om het aanbod van zorg zonder belemmeringen te laten aansluiten op de behoefte aan zorg in de samenleving. Zij willen hiermee bereiken dat zorg in evenwicht en niet te duur geleverd wordt. Een belangrijk aspect van het advies is dat de toekomstige financiering van de gezondheidszorg het aanbod beter moet laten aansluiten op de vraag. Het stelsel moet voldoende flexibel worden om het zorgaanbod onbelemmerd te laten aansluiten op de zorgbehoefte in de samenleving. Om dit te bereiken adviseert de Commissie- Dekker de verstrekkingen te beschrijven die in aanmerking komen voor opname in het basispakket. Op de manier wil men af van de voorzieningengerichte omschrijving van de aanspraken die de burger op zorg kan maken. Volgens de commissie kleeft hieraan het bezwaar dat de zorgverzekeraar verplicht 12

13 is de verzekerde de zorg precies zo te leveren zoals in de wet is omschreven. Dit houdt in dat iemand die minder zorg nodig heeft, toch verplicht is het gehele pakket af te nemen (Goudriaan en Vaalburg, 1998). Om de gewenste flexibiliteit te bereiken, moeten de personen en/of instellingen die de verstrekkingen leveren niet als uitgangspunt genomen worden, maar de soort hulp waar de verzekerde aanspraak op maakt Persoongebonden financiering Om de sturing door de vraag mogelijk te maken zijn er de afgelopen jaren allerlei strategieën ontwikkeld om de positie van de patiënt te versterken (RVZ, 1998). Deze strategieën spitsen zich op financieel gebeid toe op het creëren van mogelijkheden om het aanbod te sturen via de eigen koopkracht. Hieronder valt de persoongebonden financiering (van der Kraan, 2001). Persoongebonden financiering komt in verschillende vormen voor. Welke vorm gehanteerd wordt, is grotendeels afhankelijk van het beschikbare aanbod en de zorgvraagsituatie van de patiënt. De uitwerking van de verschillende vormen van persoonsgebonden financiering zou er volgens de RVZ (1998) als volgt kunnen uitzien: - Toekennen van persoonsgebonden budgetten (PGB) in de vorm van geldbedragen, bijvoorbeeld voor verzorging. Voorwaarden: er zijn verschillende zorgalternatieven beschikbaar en de patiënt beschikt over voldoende kennis en inzicht om zelf keuzes te maken; er bestaat bovendien weinig gevaar wanneer de patiënt een (in de ogen van de professional) suboptimale keus maakt. - Toekennen van zorgrechten of vouchers die bij een beperkt aantal (specifieke) zorginstellingen kunnen worden ingewisseld voor zorg, bijvoorbeeld voor dagbesteding. In de vorm van vouchers krijgen patiënten recht op hulp op afroep. Deze vorm kan ook een oplossing zijn voor de problemen bij intermitterende zorg. Voorwaarden: er zijn verschillende alternatieven beschikbaar, maar het is van groot belang dat de patiënt een bepaalde vorm van zorg ontvangt. Hij kan daarbij zelf een keuze maken uit de beschikbare alternatieven. - Toekennen van persoonsvolgende budgetten (PVB) Voorwaarden: de patiënt is aangewezen op een intramurale inrichting, maar heeft wel de behoefte om zelf relatief veel invloed uit te oefenen op de leveringstijd en de vorm van de hulpverlening. Door middel van een fictief budget kan hij afspraken maken over de tijdstippen van de hulpverlening en een keuze maken uit de beschikbare hulpverleners. - Instellen van maximumvergoedingslimieten, bijvoorbeeld bij medische hulpmiddelen. Voorwaarden: er zijn alternatieven beschikbaar die uitgaan boven de norm van de goedkoopste adequate oplossing. Als gevolg van de maximumvergoedingslimiet kan de patiënt (met voldoende eigen middelen) een duurdere, maar in zijn ogen betere oplossing met meer mogelijkheden kiezen, in feite als aanvulling op de goedkoopst adequate oplossing uit het zorgverzekeringspakket. 13

14 Op dit moment is het toekennen van zorgrechten of vouchers nog slechts gedachtegoed (van der Kraan, 2001). Bij het PVB speelt de vraag in hoeverre de patiënt daadwerkelijk invloed heeft, omdat nog veel geregeld wordt door onderlinge afspraken tussen zorgkantoren en instellingen. Het persoongebonden budget is op dit moment het meest uitgekristalliseerd. Het persoongebonden budget is een directe vorm van vraagsturing. De patiënt kan zelf zorg inkopen. De PGB zijn vooral in de caresector praktijk. Volgens de RVZ (1998) is dat niet verwonderlijk omdat chronisch zieken vaak al zolang ervaring hebben met de gezondheidszorg dat zij prima in staat zijn om zelf zorg te regelen of daarvoor een zaakwaarnemer aan te nemen. Het PGB wordt bepleit omdat het de patiënten meer mogelijkheden zou bieden om zelf hun leven in te richten Versterking van de positie van de patiënt Voordat het advies van de Commissie-Dekker was gepubliceerd, was de positie van de patiënt al in ontwikkeling. Voorheen werd van de patiënt verwacht dat hij zich passief opstelde en dat de zorgverlener degene was die bepaalde wat er ging gebeuren. De kritiek op de asymmetrische verhouding tussen zorgverlener en cliënt heeft in het begin van de jaren zeventig geleid tot een omslag in denken en doen. Dankzij deze ontwikkelingen en het advies van de Commissie-Dekker zijn de begrippen vraaggerichtheid en vraagsturing niet meer weg te denken uit de sector gezondheidszorg en welzijn. Om te verklaren waarom deze begrippen nu zo centraal staan, dienen we terug te gaan naar de ontwikkelingen die zich zo n dertig jaar geleden, in de verzorgingsstaat voordeden. Na 1970 raakte de verzorgingsstaat aan het wankelen doordat de bureaucratie en professionalisme beide onder vuur kwamen te liggen. De verzorgingsstaat was toentertijd gebaseerd op deze twee begrippen (Tonkens, 2003). Het was lange tijd volledig geaccepteerd dat een cliënt afhankelijk was van de oordelen en handelingen van de professional. De scheve verhouding tussen cliënten en professionals werd als noodzakelijk en functioneel gezien. Professionals hadden op basis van kennis, bekwaamheden en inzichten die de cliënt niet had, macht die het gedrag van de cliënt stuurde (Verbeek, 1999). Door veel kritiek en verzet was het in de jaren zeventig niet langer vanzelfsprekend dat professionals beter konden oordelen dan cliënten zelf. Cliënten uitten openlijk hun afkeer van het paternalisme van de professionals. De visie van professionals werd als betuttelend en paternalistisch veroordeeld. Ook de bureaucratie werd veroordeeld als een ongeschikte en inefficiënte organisatievorm, enkel aangepast aan de complexiteit van de moderne wereld. De macht van de professionals en de het monopolie van deskundigen werd niet langer geaccepteerd. Men was van mening dat de bureaucratie (soms onbedoeld) afhankelijk en passief gedrag aanmoedigde, in plaats van een zelfstandige actieve houding. In de jaren tachtig zijn twee andere partijen als alternatief voor bureaucratie en professionele macht op de voorgrond getreden: de mondige burger en de markt (Tonkens, 2003). De burger moet zelf oog 14

15 hebben voor zijn welzijn en gezondheid en dit niet meer geheel in handen van de professional leggen. De cliënten die zich voorheen in de ondergeschikte positie bevonden, moeten nu een gelijkwaardige overlegpartner worden. Zelfbeschikkingsrecht, eigen verantwoordelijkheid, autonomie en mondigheid staan centraal. Verbeek (1999) ziet deze cultuuromslag binnen de gezondheidszorg als verlengde van de democratie. Waar men vroeger enkel keek naar welke klachten de cliënt had, komt het accent tegenwoordig steeds meer te liggen op de vraag wat vraagt deze cliënt?. Dit gedachtegoed is in de jaren negentig vertaald in overheidsbeleid. Tegenover de traagheid, inefficiëntie en afstandelijkheid van de bureaucratie staat nu de snelheid, efficiëntie en directheid van de markt. Vraaggericht werken is het methodisch sluitstuk van deze ontwikkeling. Het is een uitgangpunt dat de twee alternatieven voor bureaucratie en paternalisme, te weten de mondige burger en de markt, centraal stelt en met elkaar verbindt. De ideeën en wensen van de burgers staan voorstaan centraal, en de markt is een snelle en neutrale partij voor de realisering daarvan (Tonkens, 2003). Volgens het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2001) zal de behoefte aan vraaggerichte zorg in de toekomst verder toenemen. Om deze reden heeft men er op het Zorg en Innovatie Centrum (ZIC) Sevagram belang bij dat er meer inzicht komt in de huidige stand van zaken rondom de vraaggerichtheid op de afdeling. 2.2 Begripsverheldering De concepten vraaggerichtheid en vraagsturing worden door velen gezien als het antwoord op de problemen die ons vandaag de dag in de gezondheidszorg confronteren. Maar wat betekenen deze begrippen precies? In tegenstelling tot de veelheid aan literatuur die hierover te vinden is, is de literatuur met betrekking tot verheldering van de betekenis van de begrippen schaars. Bovendien worden deze begrippen door diverse partijen op uiteenlopende wijze gedefinieerd. Ook wordt vaak vraagsturing als synoniem voor vraaggerichtheid gebruikt en andersom. In De vraag als maat (Goudriaan en Vaalburg, 1998) wordt deze begripsverwarring helder beschreven. In die publicatie is ook aangegeven dat er op dit moment nog geen consensus over deze begrippen bestaat. Omdat, met name vraaggerichtheid in dit onderzoek het kernbegrip vormt, heb ik door middel van literatuurstudie geprobeerd inzicht te verkrijgen in de betekenis van de begrippen. Rijckmans, Garretsen, Bongers en van de Goor (2002) doen een poging tot conceptuele verheldering. Zij stellen: in geval van vraaggerichtheid stuurt het aanbod de vraag, waarbij in het samenstellen van het aanbod de vraag wel wordt meegenomen. In het geval van vraagsturing wordt het aanbod gestuurd door de vraag, waarbij keuzevrijheid van de zorgvrager als centraal element wordt gesteld en de klant zelfs de middelen in handen heeft om dit te bewerkstelligen. Uit deze conceptuele verheldering kan geconcludeerd worden dat er een fundamenteel verschil bestaat tussen het concept vraaggerichtheid en het concept vraagsturing. In het geval van vraaggerichtheid stuurt het aanbod nog 15

16 steeds de vraag. Hierbij komt de aanbieder tot op een bepaalde hoogte, afhankelijk van zijn bereidheid, tegemoet aan de behoefte van de zorgvrager. Bij vraagsturing kan het aanbod daadwerkelijk door de vraag gestuurd worden (RVZ, 1998). De zorgvrager heeft de zeggenschap over hoe de dienstverlening er uiteindelijk uit zal zien en heeft ook daadwerkelijk de middelen in handen om het aanbod te sturen (Goudriaan en Vaalburg, 1998). De definities die in de literatuur worden gegeven, omschrijven een proces. Vraaggerichtheid, volgens de verschillende definities, heeft betrekking op een procedure die zorgaanbieders (zouden moeten) hanteren wanneer zij hun aanbod samenstellen en vormgeven. Het accent in de definities over vraaggerichtheid ligt op het aanbod en op het handelen van de zorgaanbieders. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ,1998) definieert vraaggerichtheid als: vraaggerichte zorg is een gezamenlijke inspanning van patiënt en hulpverlener die erin resulteert dat de patiënt de hulp ontvangt die tegemoet komt aan zijn wensen en verwachtingen en die tevens voldoet aan professionele standaarden. Deze definitie hanteert de zogenaamde professionele standaarden waarover de zorgaanbieder kennis heeft (vaak in tegenstelling tot de zorgvrager), en waardoor de macht over de uiteindelijk geboden dienstverlening in handen blijft van de aanbieder. Rijkmans et al. (2002) sluiten hierop aan door te concluderen dat het tegemoet komen in de wensen en behoeften van de zorgvrager gebeurd vanuit een professioneel standpunt. Er wordt vanuit een professioneel perspectief naar de zorgvraag gekeken. Goudriaan en Vaalburg (1998) hanteren voor vraaggerichte zorg de definitie: Een vraaggericht aanbod is dat aanbod, op collectief of individueel niveau, dat naar de opvatting van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger, optimaal bijdraagt aan het omgaan met de problemen die hij ervaart. Vanuit de toevoeging dat de vraag daadwerkelijk het aanbod kan sturen wanneer de zorgvrager de middelen in handen heeft, hebben zij om te komen tot de definitie van vraagsturing de volgende toevoeging gedaan: en waarbij hijzelf de middelen in handen heeft om het aanbod daadwerkelijk te sturen. Het uitgangspunt op het Zorg en Innovatie Centrum Sevagram is het bieden van vraaggerichte zorg en dienstverlening (Aalders en Engelen, 2005). Uitgaande van de literatuur is het op het ZIC onmogelijk vraaggestuurde zorg te bieden. Vraagsturing suggereert dat de zorgvrager voortaan de stuurder van de zorg zal zijn. De vraaggerichtheid op het ZIC komt tot uiting doordat medewerkers binnen de (on)mogelijkheden van de organisatie moeten proberen te voorzien in de zorgvraag van de cliënt. Verbeek (1998) gaat uit van een samenspel tussen de cliënt en de professional. Het leveren van zorg wordt gezien als een proces van gezamenlijk zoeken naar een oplossing en niet van gericht sturen. Het feit dat iedereen wat anders verstaat onder de concepten vraaggerichtheid en vraagsturing, en er geen eensgezindheid over de inhoud bestaat, resulteert in verschillende definities van het begrip vraaggerichte zorg in de literatuur. In dit onderzoek zal ik uitgaan van de definitie die in de bijscholingsmodule Zorg in dialoog als volgt omschreven wordt: zorg die uitgaat van de wensen 16

17 en ervaren behoeften van de zorgvrager, in dialoog met de professional tot stand komt en waarbij de zorgvrager uiteindelijk beslist. De zorgverlener moet zich verdiepen in de belevingswereld (Pool, Mostert en Schumacher, 2003) van de cliënt en de vraag onder ogen zien wat zij precies willen en waarom zij dat willen. Zorgverleners moeten vanuit hun professionaliteit beoordelen in hoeverre ze mee willen en kunnen gaan in de vraag van de cliënt. Om de zorg in dialoog te realiseren is een open relatie tussen cliënt en zorgverlener noodzakelijk, met respect voor en eerbiediging van de wederzijdse posities en verantwoordelijkheden (RVZ, 1998). Hoe meer de zorgverlener erin slaagt inzicht te krijgen in de belevingswereld van de cliënt, hoe meer deze bekend maakt wat hij wil en belangrijk vindt, des te groter is de kans op een vraaggerichte zorgverlening. 2.3 Perspectieven De cliënt met zijn vraag vormt het uitgangspunt van de vraaggerichte zorg. Zijn vraag is bepalend voor de inhoud van zorgverlening en de wijze waarop dit wordt verleend. Het is dus van wezenlijk belang dat de zorgverlener op de hoogte is van de wensen en ervaren behoeften van de cliënt. Goudriaan en Vaalburg (1998) stellen, naar mijn mening terecht, dat de behoeften van de cliënt door de zorgaanbieders vaak als bekent worden verondersteld. Vanuit deze veronderstelling zal dus vanuit organisatiegerichte invalshoek vraaggerichte zorg geleverd gaan worden. Om deze fout te voorkomen, is het van wezenlijk belang de wensen en behoeften van de cliënt na te gaan. Het spreekt voor zich dat de ene cliënt de andere niet is. Toch is het mogelijk globaal weer te geven wat de wensen en behoeften van de cliënt zijn. Binnen deze globale weergave kan middels samenspel (Verbeek, 1998) vormgegeven worden aan de individuele vraag van de cliënt Gebruikersperspectief Goudriaan en Vaalburg (1998) en Verbeek (1998) hanteren de term gebruiker. Hiermee willen zij allerlei benamingen (patiënt, cliënt, consument, gehandicapte, klant, chronisch zieke, oudere) onder een groep samenvatten. De term gebruiker heeft als gemeenschappelijk kenmerk dat iedereen binnen de achterban gebruiker van de gezondheidszorg is. In deze paragraaf zal de term gebruiker zoals door de auteurs gehanteerd, worden overgenomen. In het gebruikersperspectief staat de visie centraal van gebruikers op hun plaats in de samenleving en de rol die zorg daarbij hoort in te nemen. Aangezien er een samenhangende en alomvattende omschrijving van het gebruikersperspectief ontbrak, hebben Goudriaan en Vaalburg (1998) hier onderzoek naar gedaan. Dit onderzoek heeft geleid tot de ontwikkeling van een referentiekader voor vraaggerichtheid, opgesteld vanuit het gebruikersperspectief. 17

18 Visie op de plaats van het individu in de samenleving 1. Zelfbeschikking 2. De gebruiker als burger 3. Individuele diversiteit 4. Rechtvaardige verdeling Bron: Goudriaan en Vaalburg, 1998 Visie op het zorgsysteem 1A Gebruikers hebben medebeslissingsrecht over (her)inrichting van het zorgsysteem. 2A Het zorgsysteem is op de hele mens gericht, waarbij de gebruiker de eenheid vormt van financiering en organisatie. 3A Het zorgsysteem levert een divers en flexibel aanbod. 4A Het zorgsysteem en financieel stelsel zijn zo ingericht dat iedereen daadwerkelijk aanspraak kan maken op de zorg en behandeling die hij nodig heeft. Visie op de levering van zorg 1B Zorg en behandeling komen tot stand in een samenwerkingsrelatie tussen gebruiker en professional, waarbij de gebruiker uiteindelijk zelf beslist wat er wel en niet met hem gebeurd. 2B Zorg en behandeling zijn ondersteunend voor de invulling van de eigen bestaanswijze. 3B De gebruiker krijgt voldoende informatie en ondersteuning als hij moet kiezen welke zorg of behandeling hij krijgt. 4B Aanbieders maken in gelijke omstandigheden geen onderscheid naar sekse, etnische afkomst, geloof, klasse, leeftijd en inkomen. In bovenstaand schema is te zien dat 1B, 2B, 3B en 4B betrekking hebben op de directe zorgverlening. De visie die hier omschreven staat, is van belang voor dit onderzoek, aangezien deze betrekking hebben op het directe individuele contact tussen gebruiker en professional. Bij criterium 1B is sprake van een samenwerkingsrelatie tussen gebruiker en professional (Verbeek, 1998). De gebruiker geeft aan wat zijn problemen zijn en welke oplossing naar zijn mening daarbij past. In de samenwerkingsrelatie vindt het uitdiepen hiervan plaats. Op deze manier kunnen 18

19 ervaringskennis en professionele deskundigheid een evenwichtig geheel vormen. Ervaringsdeskundigen zijn volgens de auteurs mensen met een breed scala aan kennis, inzichten en vaardigheden op het gebied van hun eigen ziekte of handicap. De gebruikers weten hoe ze met een bepaalde ziekte of handicap moeten omgaan en welke effecten en gevolgen een eventuele behandeling kan hebben (Pool, et al., 2003). Zij hebben in de loop der tijd ook geleerd hoe zij met hun beperkingen hun leven moeten inrichten. De professionals dienen deze kennis, inzichten en vaardigheden te erkennen en te waarderen. Zowel Goudriaan en Vaalburg (1998) als Verbeek (1998) benadrukken dat de hulpverlener niet verantwoordelijk is voor de keuze die de gebruiker maakt, maar dat hij er wel verantwoordelijk voor is dat de gebruiker een goed geïnformeerde beslissing neemt. Dat de gebruiker zelf zal beslissen over wat er wel en niet met hem gebeurd en dat hij de mogelijkheid krijgt om te kiezen welke zorg of behandeling hij krijgt, komt ook aan bod in criterium 3B. Goudriaan en Vaalburg (1998) lichten dit criterium toe met het feit dat een mondige gebruiker eerder vraaggerichte zorg zal ontvangen dan een gebruiker die niet zo mondig is. Is het reëel om te eisen dat iedere gebruiker mondig is? Niet iedere gebruiker is in staat zijn vragen helder te formuleren en daaraan vast te houden. Als ze namelijk al iets voor zichzelf duidelijk hebben lukt het meestal niet om het voor elkaar te krijgen. Dit gegeven heeft grotendeels te maken met de generatie ouderen die zorg vragen. Deze cliënten hebben de tijd meegemaakt waarin zij zich in de ondergeschikte positie bevonden. Ondanks dat hen nu de ruimte geboden wordt als gelijkwaardige overlegpartner in de zorg op te treden, hebben zij de cultuuromslag (nog) niet gemaakt. Om deze reden is aanbodverduidelijking (Goudriaan en Vaalburg, 1998) van belang. De informatie en ondersteuning die hierbij versterkt worden moeten onafhankelijk van het aanbod zijn. Iemand die goed is voorgelicht over het aanbod, kan vervolgens zelf beslissen wat het best bij hem past. Bij criterium 2B wordt de bestaanswijze benadrukt. Hierbij moet het verband tussen de vraag van de gebruiker en zijn kwaliteit van leven gelegd worden. Bij de kwaliteit van leven gaat het voor de gebruiker om de mate waarin de zorgverlening voldoet aan de behoeften van de klant, dus in hoeverre kreeg de gebruiker waar hij behoefte aan had. Het gebruikersperspectief op kwaliteit stelt dus niet de kwaliteit van de zorgverlening centraal, maar de kwaliteit die de gebruiker wil. Een kwalitatief goed product of dienst, kan niet voldoen aan de wensen van de klant en daarmee in de ogen van de gebruiker geen kwaliteit leveren. Goudriaan en Vaalburg (1998) geven aan dat het belangrijk is dat gebruikers hun eigen vragen moeten kunnen blijven stellen, zonder dat deze gekoppeld worden aan het beschikbare aanbod. Gebruikers moeten aanbod krijgen op hun vraag. Verbeek (1998) sluit hierop aan dat behandelaars de gestelde diagnose los moeten zien van de daarbij behorende behandeling. Op deze manier kan verruiming van het aanbod plaatsvinden. Een voorwaarde voor goede invulling van de zorg is vraagverheldering. Deze brengt de bestaanswijze van de gebruiker in kaart en beperkt zich niet alleen tot het gezondheidsprobleem. De gebruikers verstaan onder vraaggerichte zorg: de zorg of hulp die de gebruiker in staat stelt zijn eigen leefplan te 19

20 volbrengen, die past bij iemand persoon of levenswijze. Smits (2005) heeft in het beleid van Sevagram leefplangesprekken opgenomen, welke de gebruiker in staat moeten stellen hun bestaanswijze samen met de zorgverlener in kaart te brengen om zo tot een geschikt leefplan te komen. De ouderenzorg wordt complexer (Aalders en Engelen, 2005). Een oudere gebruiker zal daarom vrijwel nooit met een geïsoleerde vraag bij de hulpverlener komen. De zorg of hulp die hij krijgt zal niet alleen gericht moeten zijn om te herstellen van ziekte of handicap, maar moet de gebruiker in staat stellen zijn leven zo normaal mogelijk voort te zetten, ondanks zijn beperkingen. Vraagverheldering zorgt voor het leveren van maatwerk aan de individuele gebruiker. Zoals eerder vermeld, geldt ook hier dat hulpverleners vaak een gedegen vraagverheldering overslaan, omdat zij vinden dat ze wel weten wat de gebruikers willen. Een goede vraagverheldering brengt de bestaanswijze van de gebruiker in kaart en is dus weldegelijk van belang. Tot slot wordt in criterium 4B de waarde die gebruikers aan solidariteit hechten binnen de gezondheidszorg weergegeven. De noodzakelijke voorzieningen moeten voor iedereen in gelijke omstandigheden toegankelijk zijn, ongeacht sekse, etnische afkomst, geloof, klasse, leeftijd en inkomen. Wie het meest nodig heeft, moet ook het meest krijgen Cliëntperspectief De RVZ (2003) spreekt over cliëntperspectief. In hun definitie van dit begrip geven zij de betekenis hiervan voor de individuele cliënt als volgt weer: informatie, keuzevrijheid en keuzemogelijkheden hebben, wederzijds respect genieten, kunnen rekenen op continuïteit van zorg en vakbekwaam geholpen worden, wat onder meer inhoudt dat de zorgverlener inzicht verwerft in zijn of haar werkelijke vraag. Zij zien de positie van de cliënt in de zorg als dezelfde positie van klanten in andere sectoren. De wensen en behoeften die de RVZ vanuit het cliëntperspectief beschrijft, komen grotendeels overeen met het referentiekader voor vraaggerichtheid welke Goudriaan en Vaalburg (1998) en Verbeek (1998) hanteren. Ook andere auteurs benoemen overeenkomstige aspecten (Verbeek, 1999; Tonkens, 2003; Schoot et al., 2005; Zorg in Dialoog). Uit de literatuur komt naar voren dat patiënten behoefte hebben aan hulpvraagverduidelijking. De RVZ (2003) omschrijft dit als het voor zichzelf duidelijk krijgen wat zijn behoefte zijn en welke oplossingen mogelijk zijn. Zorgvragers hebben zeer uiteenlopende vragen. Daarvoor is het nodig dat de zorgverlener duidelijk krijgt wat de feitelijke vraag van de cliënt is. Schoot et al. (2005) wijzen erop dat de vraag die de cliënt stelt, vaak voortkomt uit onderliggende problemen waar de zorgverlener alert op moet zijn. Cliënten geven aan dat de herkenning van hun vraag vooral gevoeld wordt in dialoog met de zorgverlener (Schoot et al., 2005). Naast hulpvraagverduidelijking hebben cliënten behoefte aan informatie (RVZ, 2003). De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) heeft twee belangrijke elementen met betrekking tot dit onderwerp opgenomen in de wet: de informatieplicht en het toestemmingsvereiste. Dit zijn 20

21 rechten en plichten van de gebruiker en de zorgverlener die voortvloeien uit overeenkomst tot een geneeskundige behandeling. De cliënt moet begrijpelijke, objectieve informatie over zijn gezondheidstoestand, vooruitzichten, behandelingsmogelijkheden, etc. krijgen om weloverwogen keuzes te kunnen maken. Alleen een goed geïnformeerde cliënt kan immers toestemming geven voor een behandeling of onderzoek. De volgende behoefte die de RVZ (2003) weergeeft sluit aan op het voorgaande. Cliënten hebben behoefte aan keuzevrijheid en keuzemogelijkheden. De cliënt wenst zijn uiteindelijk zelf te beslissen hoe de zorg gekoppeld kan worden aan zijn eigen omstandigheden en levenswijze. Pool et al. (2003) en Schoot et al. (2004) spreken in dit verband over het versterken van de autonomie en het gevoel van eigenwaarde van de cliënt. Daarnaast hechten cliënten veel waarde aan de bejegening (Goudriaan en Vaalburg, 1998; Verbeek, 1999; Tonkens, 2003; Schoot et al., 2005; de Witte et al., 2004). Ze willen een samenwerkingsrelatie waarbinnen wederzijds respect bestaat. Continuïteit van zorg heeft ook hoge prioriteit vanuit de cliënten. Voor de cliënten is het belangrijk dat de zorg zodanig georganiseerd is dat de juiste zorg op het juiste moment op de juiste plaats wordt verleend, ook wanneer hiervoor verschillende zorgverleners voor nodig zijn. Schoot et al. (2005) spreken in dit verband over de continuïteit van leven. De professional dient flexibel tegenover de inhoud, het moment en de hoeveelheid zorg te staan die de cliënt op het desbetreffende moment nodig heeft. De zorg moet eraan bijdragen dat de cliënt een zo normaal mogelijk leven kan leiden. Schoot et al. (2005) concluderen in hun onderzoek dat, vooral in de thuiszorg, de zorg juist een belemmering kan vormen in het leiden van een zo normaal mogelijk leven. Bijvoorbeeld: cliënten geven aan dat de zorg vaak niet op een gewenst tijdstip geleverd kan worden, waardoor zij pas aan het einde van de ochtend geholpen worden bij het douchen. Het is op deze manier niet mogelijk voor de cliënt invulling te geven aan de verschillende dagdelen, omdat zij thuis moeten wachten totdat de hulpverlener verschijnt. Tot slot vinden cliënten vakbekwaamheid belangrijk (RVZ, 2003). Cliënten willen erop kunnen vertrouwen dat de zorg (para)medisch inhoudelijk goed is. Uit het onderzoek van School et al. (2005) komt naar voren dat cliënten het belangrijk vinden dat hulpverleners in dialoog met de cliënt beschikken over de volgende vier competenties: aandacht hebben voor de cliënt (betrekking hebbend op het achterhalen van zijn bestaanswijze), reageren op vragen van de cliënt (een actieve, betrokken en verantwoordelijke zorgverlener met respect voor de identiteit van de cliënt), een kritische partner in de zorg zijn (het geven van een gegronde professionele mening en het bediscussiëren van de grenzen) en een bijdrage kunnen leveren aan het ontwikkelen van cliëntcompetenties (voorzien en ontwikkelen van cliëntparticipatie in de zorg). 21

22 2.3.3 Goed patiëntschap Wijmen (2003) spreekt over goed patiëntschap in zijn beschouwing En ik ben maar een kuip vol dromen. Dit patiëntschap verbindt hij aan de wettelijke regels van de WGBO. In de loop der jaren is de afstand tussen de hulpverlener en de patiënt kleiner geworden. Volgzaamheid heeft plaatsgemaakt voor meegaandheid. Bij het tot stand komen van een hulpverleningsrelatie wordt een poging gedaan gelijkheid te suggereren (Wijmen, 2003). Dit komt tot uiting in de gedachte dat de patiënt en de hulpverlener elkaars partner in de zorg zijn. Door de rechten van de patiënt uit te schrijven en vast te leggen is de afhankelijkheid die de patiënt voelt ten opzichte van de hulpverlener als het ware gecompenseerd. De patiënt heeft rechten verworven die afdwingbaar zijn. Wijmen (2003) vraagt zich wel af of WGBO en nog veel meer wettelijke regels de afhankelijkheid werkelijk heeft verminderd. Dit valt in praktijk dus nog te bezien. Het hanteerbaar maken van het gebruikers- en cliëntenperspectief is volgens Wijmen (2003) niet mogelijk zonder het concept van goed patiëntschap. Hij omschrijft goed patiëntschap als volgt: Voor mij bestaat het goed patiëntschap er met name in, dat de patiënt goed gebruik maakt van zijn rechten. In die zin dient de patiënt verantwoord gebruik te maken van de gezondheidszorg, geeft hij zo nauwkeurig mogelijk aan welke zorg hij nodig heeft, sluit hij met de juiste hulpverlener een contract, geeft hij adequate informatie, komt hij afspraken en instructies over behandeling na, vraagt hij niet onnodige inzage in zijn dossier, is hij niet weigerachtig of recalcitrant, bespreekt hij onvrede direct met de hulpverleners alvorens te gaan klagen en is hij op zijn tijd zelfs altruïstisch dat hij terwijl van de medemens als proefkonijn meedoet aan een medisch-wetenschappelijk onderzoek. Hij staat daarbij oog in oog met hulpverleners; die hun beroepsuitoefening zien als kunst; geneeskunst, verpleegkunst, verloskunst en zo verder. Wijmen (2003) heeft uitgangspunten met betrekking tot de gedragingen die de patiënt tot een goed patiënt bestempelen, geformuleerd in onderstaand model. 22

23 Fase Uitgangspunt Invulling Voorafgaand aan de zorg Verantwoordelijkheid De burger/consument weet zich verantwoordelijk voor zijn gezondheid. Leefstijl De burger/consument houdt er een gezonde leefstijl op na. Profiteren van preventie De burger/consument maakt gebruik van de mogelijkheden die preventie hem bieden Informatie geven De patiënt geeft de vereiste informatie aan de hulpverleners Zorgfase Meebeslissen De patient neemt een beslissing inzake de gewenste zorg Meewerken De patiënt geeft de vereist medewerking aan de behandeling Persoonlijke leerprocessen De patiënt hanteert de verkregen zorg als een leerproces Volgend op de zorg Evaluatie De patiënt draagt bij aan de evaluatie van de verkregen zorg Repressieve feedback De patiënt maakt gepast gebruik van de mogelijkheden van repressieve feedback Bron: Wijmen, 2003 Zoals zichtbaar zijn de gedragingen onderverdeeld in de fase voorafgaand aan (1), tijdens (2) en volgend op (3) de feitelijke individuele gezondheidszorg. Het model van goed patiëntschap behoeft enige toelichting. 1 Voorafgaand aan de individuele gezondheidszorg 1a Verantwoordelijkheid: Eigen verantwoordelijkheid van de burger voor gezondheid is een centrale basiswaarde. In het model is men dan nog geen patiënt. 23

24 1b Leefstijl: Een gezonde leefstijl wordt gezien als een belangrijke waarde, waar een burger of consument van de gezondheidszorg aan moet beantwoorden. Ongezond gedrag zou bestraft moeten worden met een verminderde toegang tot de zorg. 1c Profiteren van preventie: Burgers dienen te profiteren van preventie. Voor een groot aantal preventieve maatregelen hoeven de burgers niets te doen. Maar er zijn ook voorzieningen in de sfeer van preventie, die mensen iets kosten. Preventie is gericht op gedragsbeïnvloeding. Daarom vergt dit uitgangspunt dat men zich verantwoordelijk voelt voor zijn eigen gezondheid en dat men iets overhoudt aan die gedragsbeïnvloeding, dus desgewenst zijn leefstijl aanpast. 2 Tijdens de individuele gezondheidszorg. 2a Informatie geven: Een vitaal element van goed patiëntschap is dat het individu, eenmaal patiënt geworden, de hulpverlener van geëigende informatie voorziet. Voor de laatste is dat een must om tot een goede diagnose en een juiste therapie te komen. Adequate individuele gezondheidszorg staat of valt met goede en eerlijke inlichtingen van de patiënt over wat hij mankeert, maar evenzeer wat hij eraan gedaan heeft om bijvoorbeeld het ontstaan van een ziekte te voorkomen dan wel de genezing in de hand te werken. Aan deze openhartigheid is het beroepsgeheim onlosmakelijk verbonden: om de patiënt in staat te stellen zich niet alleen letterlijk maar ook figuurlijk helemaal bloot te geven moet hij ervan op aan kunnen dat alles tussen hem en zijn hulpverlener blijft. 2b Meebeslissen: Informed consent, het recht om toestemming te geven voor onderzoek of behandeling op basis van deugdelijke informatie, kan net zo goed worden omgekeerd: de patiënt moet ook actief gebruik maken van de mogelijkheid om toestemming te geven. Wettelijk gaat het hier om toestemmingsvereiste, iets wat de hulpverlener nodig heeft om gelegitimeerd te kunnen onderzoeken of te behandelen. Een goede patiënt denkt constructief mee over de modaliteiten voor onderzoek en/of behandeling en participeert actief in het beslissingsproces. Eerder was sprake van de uit de ethiek afkomstige noties van negotiated consent of shared decision making. Juridisch gaat het hier om de geschetste actieve participatie; patiënt en hulpverlener overleggen en nemen ieder een eigen beslissing. 2c Meewerken: Hier gaat het om het verlenen van medewerking aan onderzoek en/of behandeling. De adviezen van de hulpverlener opvolgen en consequent uitvoeren (therapietrouw) wordt doorgaans als een aparte zaak gezien. Met name ook hier gaat het weer om de mate waarin en de wijze waarop de patiënt verantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen herstel. Hoe sterk dit element is kan worden afgeleid uit het feit dat een gebrek aan therapietrouw voor de hulpverlener een gewichtige reden kan zijn om zijnerzijds de behandelingsovereenkomst te beëindigen. 24