6 Waarderend kwaliteitvan-levenonderzoek

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "6 Waarderend kwaliteitvan-levenonderzoek"

Transcriptie

1 6 Waarderend kwaliteitvan-levenonderzoek Jan van Busschbach en Han Bleichrodt 6.1 Inleiding Gezondheidstoestanden komen in een oneindig aantal variaties voor, waardoor het moeilijk is de effecten van de gezondheidszorg te vergelijken. Dit compliceert de economische evaluaties van die gezondheidszorg, omdat bij deze evaluaties juist het vergelijken van de kosten van verschillende interventies in relatie tot hun effecten centraal staat. Wil men zo n vergelijking mogelijk maken, dan moeten de effecten van de verschillende interventies worden uitgedrukt in één en dezelfde effectmaat. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door gezondheidstoestanden te beschrij ven met behulp van een klein aantal factoren of dimensies. Uiteraard gaat door deze generalisatie informatie verloren, maar de gezondheidstoestanden zijn dan wel beter te vergelijken. De beschrijving van een gezondheidstoestand zou zich bijvoorbeeld kunnen beperken tot mortaliteit en morbiditeit: het aantal levensjaren en de kwaliteit van leven. Wil men gezondheidstoe standen verder generaliseren tot één getal, dan moeten levensjaren en kwaliteit van leven met elkaar verweven worden tot één dimensie of factor. Klarman, Fransis en Rosenthal behoorden in 1968 tot de eersten die zich met dit probleem bezighielden. Zij probeerden de effecten van nierdialyse te vergelijken met de effecten van niertransplantatie door het aantal overlevingsjaren ten gevolge van beide interventies te schatten. Omdat patiënten die gedialyseerd worden een lagere kwaliteit van leven hebben dan getransplanteerde patiënten, kenden de auteurs een factor 0,8 toe aan elk levensjaar van een gedialyseerde nierpatiënt. Op deze manier werden de effecten van nierdialyse en niertransplantatie op mortaliteit en morbiditeit gecombineerd tot één getal. Dit getal geeft uitdrukking aan het aantal levensjaren én de kwaliteit van leven. Levensjaren die op een dergelijke manier gecorri geerd worden met een factor voor de kwaliteit van leven worden doorgaans quality adjusted life years genoemd, of kortweg QALY s. Het aantal QALY s kan worden berekend via de volgende functie: QALY = V(Q) * Y VKE_06.indd 115 6/15/10 9:03:10 PM

2 116 v a n k o s t e n t o t e f f e c t e n waarbij V(Q) de correctiefactor voor de kwaliteit van leven is en Y het aantal levensjaren. De correctiefactor voor de kwaliteit van leven is een waarde (of gewicht) (V) die de relatieve wenselijkheid of waardering van de gezondheidstoestand (Q) uitdrukt. Deze factor heeft doorgaans een waarde 1,0 bij een goede gezondheidstoestand en een waarde 0,0 bij een zeer slechte gezondheidstoestand of de dood. Figuur 6.1 geeft grafisch het verloop van iemands leven in QALY s weer met en zonder in dit voorbeeld psychotherapie. Het verloop zonder psychotherapie is de lichtgrijze curve. De persoon start zijn leven in goede gezondheid, maar in de loop van zijn puberteit wordt hij steeds neerslachtiger. Op zijn 20e gaat die neerslachtigheid over in depressie en daalt zijn kwaliteit van leven aanmerkelijk. Hij blijft daarna kwakkelen op dat niveau tot hij doodgaat op zijn 80e. Het donkergrijze vlak verbeeldt wat er zou kunnen gebeuren als hij op 30-jarige leeftijd begint met psychotherapie: hij vermijdt dan het grote verval en blijft tot het einde van zijn leven in goede gezondheid. Het donkergrijze oppervlak is het aantal QALY s dat deze persoon zou winnen met psychotherapie. Het witte bovenste vlak staat voor het aantal QALY s dat verloren gaat aan comorbiditeit; er zijn maar weinig stervelingen die hun hele leven perfect gezond zijn. Het gebruik van QALY s is niet zonder controverse. Een groot deel van dat debat gaat over de manier waarop de correctiefactor van kwaliteit van leven wordt vastgesteld. Daarbij zijn twee belangrijke kwesties te onderscheiden. Ten eerste is het de vraag wie de correctiefactor bepaalt: de arts, de patiënt of de maatschappij? De tweede vraag luidt: hoe wordt de correctiefactor vastgesteld? Deze twee kwesties worden eerst behandeld en daarna zal worden ingegaan op de ethische aspecten van het gebruik van QALY s, de validiteit van de QALY voor beleid, alternatieven voor de QALY en de relatie met beschrijvende kwaliteit-van-levenvragenlijsten. correctiefactor kwaliteit van leven 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, levensjaren comorbiditeit met psychotherapie geen psychotherapie Figuur 6.1 De levensloop in QALY s van een depressieve patiënt, met en zonder psychotherapie VKE_06.indd 116 6/15/10 9:03:11 PM

3 w a a r d e r e n d k w a l i t e i t - v a n - l e v e n o n d e r z o e k Het maatschappelijke perspectief Een belangrijke kwestie bij het vaststellen van de correctiefactor van kwaliteit van leven is het perspectief. Wie stelt de correctie vast: de arts, de patiënt of de maatschappij? Als het gaat om de manier van vaststellen van deze correctie, of liever gezegd de waardering van de gezondheidstoestand zijn er drie wetenschappelijke scholen te onderscheiden: de klinische, de epidemiologische en de gezondheidseconomische. Elke van deze drie scholen heeft zijn eigen voorkeursgroep die volgens hen de gezondheidstoestanden behoort te waarderen (tabel 6.1). De klinische school die QALY s vooral gebruikt in medische beslismodellen gaat uit van patiëntwaarderingen. Dit wordt mooi geïllustreerd door de eerste stelling van Stiggelbout (1995) bij haar proefschrift uit 1995: In beslissingen die gevoelig zijn voor de waarderingen van de mogelijke uitkomsten, dient men de waarderingen van patiënten te gebruiken, niet die van artsen. Modellen die gemaakt worden vanuit de epidemiologie en de maatschappelijke gezondheidszorg zijn echter vaak wel gebaseerd op expert panels die de waarderingen vaststellen. Het onderzoek Global Burden of Disease van Murray en Lopez (1996) is daar een goed voorbeeld van. Bij dit soort modellen wordt vaak een groot aantal gezondheidstoestanden tegelijk onderzocht, die beschreven zijn in medische termen: bijvoorbeeld migraine in een milde vorm, of zware depressie. Er is dan behoefte om een groot aantal van die gezondheidstoestanden tegelijk te laten waarderen in termen van de correctiefactor voor kwaliteit van leven. De keuze voor experts wordt dan ook meestal verantwoord door te wijzen op de noodzakelijke bekendheid met álle ziektebeelden in het model, een kennis die van leken en patiënten niet kan worden verlangd. De derde groep wetenschappers die zich bezighoudt met het waarderen van gezondheidstoestanden wordt gevormd door gezondheidseconomen. Zij gaan niet uit van het patiëntenperspectief of het perspectief van de dokter, maar hanteren het maatschappelijk perspectief, zoals in dit handboek al eerder is beschreven. Het maatschappelijk perspectief komt ook terug bij het berekenen van de kosten, omdat er in de gezondheidseconomie een voorkeur bestaat voor het in de berekeningen meenemen van alle kosten voor de gehele maatschappij. Als de kosten worden berekend vanuit het oogpunt van de maatschappij, ligt het voor de hand om de baten vanuit datzelfde oogpunt te bekijken. Gezondheidseconomen vragen daarom het liefst de maatschappij om een waardering uit te spreken over de kwaliteit van leven van patiënten. Tabel 6.1 Wie stelt de kwaliteit van leven vast? De drie wetenschappelijke scholen School Toepassing Perspectief klinische school medische beslismodellen de patiënt epidemiologie vergelijkingen tussen concurrerende ziekten artsen gezondheidseconomie kosteneffectiviteitsanalyses het algemeen publiek VKE_06.indd 117 6/15/10 9:03:11 PM

4 118 v a n k o s t e n t o t e f f e c t e n De keuze van de gezondheidseconomen voor het algemene publiek bij de waardering van kwaliteit van leven roept vaak weerstand op, vooral vanuit de klinische hoek. Het meest gehoorde argument is dat patiënten de beste beoordelaars zijn van hun eigen kwaliteit van leven. Bovendien kunnen patiënten worden gezien als de consumenten van zorg en dus als de natuurlijke eindbeoordelaars van de kwaliteit van de gezondheidszorg. In veel kwaliteit-van-levengeschriften wordt de patiënt dan ook naar voren geschoven als de vanzelfsprekende beoordelaar van de kwaliteit van leven: Given its inherently subjective nature, consensus was quickly reached that quality of life ratings should, whenever possible, be elicited directly from patients themselves. (Aaronson e.a.1996). Deze stelling mag dan misschien waar zijn binnen een klinische omgeving; binnen de gezondheidseconomie is de positie van de patiënt als beoordelaar minder vanzelfsprekend dan de bovenstaande uitspraak doet vermoeden. Dat heeft te maken met de aanwezigheid van de verzekeraar als derde partij, die zorg draagt voor de betaling. Het een en ander is goed verwoord door Hadorn (1991): Patients who pay for their own care will, of course, base treatment decisions on their own current preferences. However, patients who rely on others to pay their medical bills (viz. through public or private insurance plans) can not expect that these others will pay for everything they (the patients) might wish to receive. Permitting patients unlimited access to care based on post-illness preferences would too often result in the provision of marginally beneficial care. The lack of any associated marginal financial cost to the patient often makes any potentially beneficial treatment desirable or worth trying. For this reason, the importance and priority of treatments should be based on the average pre-illness preferences of the entire beneficiary population [...]. This tenet, known as the insurance principle, is found routinely in other areas of insurance. Met andere woorden, de patiënt mag dan wel zorg consumeren, de betaling gebeurt door anderen. Dit maakt dat de patiënt niet de allesbepalende consument is, zoals een gast in een restaurant of een klant in een winkel. Dit wordt nog duidelijker wanneer we naar andere verzekeringen kijken. Zo is het verboden om een verzekeringspolis af te sluiten nadat de schade geleden is. Men mag alleen een polis kiezen (met de daarbij behorende prijsafweging) wanneer het nog onbekend is of er schade geleden gaat worden. Een ander voorbeeld is de werkloosheidsuitkering. De hoogte van de uitkering kan worden gezien als de (maatschappelijke) waardering voor mensen zonder werk. Bij het vormen van een mening over de hoogte van de uitkering zullen maar weinig mensen daarbij geïnteresseerd zijn in de mening van de werklozen zelf: de mening van de belanghebbende laat zich raden. Daarom wordt de hoogte van de werkloosheidsuitkering, net als overigens de hoogte van de studiefinanciering en de wedde van dienstplichtigen, bepaald door de maatschappij als geheel, in casus de politiek, en niet door de belanghebbenden zelf. Een andere reden om het maatschappelijk perspectief te kiezen is dat, zoals eerder al is beschreven, de kosten doorgaans al vanuit het maatschappelijk perspectief bepaald worden. Wanneer de effecten vanuit een ander perspectief gewaardeerd VKE_06.indd 118 6/15/10 9:03:11 PM

5 w a a r d e r e n d k w a l i t e i t - v a n - l e v e n o n d e r z o e k 119 zouden worden, bijvoorbeeld het patiëntenperspectief, dan zouden er boven en onder de deelstreep van de kosteneffectiviteitsratio twee verschillende perspectieven staan. Het perspectief van de gehele ratio is dan onduidelijk. Een verder argument om het maatschappelijk perspectief te kiezen is dat de patiënten van morgen deel uitmaken van het algemene publiek. Zouden zij dan geen zeggenschap mogen hebben over wat gezondheid waard is maar de huidige patiënten wel? Zijn patiëntwaarderingen nu zonder betekenis in economische evaluatiestudies? Zo stellig kan men dat niet zeggen. Om een totaalbeeld te krijgen van de gezondheidstoestand kan het interessant zijn om de mening van de patiënt te peilen, zeker wanneer de economische evaluatie plaatsvindt in het kader van een Health Technology Assessment. Soms wordt ook de mening van de patiënt gebruikt als een benadering van het maatschappelijke perspectief. Dit kan een toegevoegde waarde hebben binnen het onderzoek wanneer men vermoedt dat de bewuste gezondheidstoestand moeilijk voorstelbaar is voor het algemene publiek. Soms wordt het bovenstaande argument doorgetrokken en wordt gesteld dat het onmogelijk is voor een buitenstaander om de kwaliteit van leven van een patiënt goed in te schatten: Je beseft pas hoe erg het is als je het zelf krijgt. Met andere woorden, men wijst op het gevaar dat buitenstaanders uit onwetendheid de problemen onderschatten. Het wonderlijke is echter dat het empirische bewijs eerder de andere kant op wijst: gezonde buitenstaanders schatten doorgaans de kwaliteit van leven van patiënten lager in dan de patiënt zelf. Een van de eerste onderzoekers die dat registreerde was Stensman (1985). Hij mat de kwaliteit van leven van 36 chronische rolstoelpatiënten en 36 gematchte gezonde personen. Hij gebruikte een visueel-analoge schaal die liep van 0 tot 10. De rolstoelpatiënten scoorden gemiddeld 8,0, de gezonde personen 8,2. De hoge waardering van patiënten ten opzichte van buitenstaanders is daarna in veel onderzoek teruggevonden (Gold e.a. 1996). Het lijkt erop dat de meeste patiënten hun interne referentiepunten bijstellen wanneer zij in een situatie komen waarin er geen vooruitgang meer mogelijk is. Voor dit fenomeen gebruiken verschillende wetenschappelijke disciplines verschillende termen. Economen zullen het preferentiedrift noemen, psychologen cognitieve dissonantiebeperking en artsen coping. Sommige kwaliteit-van-levenonderzoekers noemen het fenomeen van de hoge patiëntwaarderingen response shift (Sprangers 1996). De hoge waarderingen van patiënten voor hun eigen kwaliteit van leven bemoeilijken de interpretatie en zorgen daarnaast voor een plafondeffect in de meting. Het vermijden van dit plafondeffect is een bijkomend voordeel van het gebruik van maatschappelijke waarderingen voor de kwaliteit van leven. Richtlijn Vanuit het maatschappelijke perspectief dienen de waarderingen van de algemene populatie te worden gebruikt in het waarderend kwaliteit-van-levenonderzoek. VKE_06.indd 119 6/15/10 9:03:11 PM

6 120 v a n k o s t e n t o t e f f e c t e n 6.3 Hoe maatschappelijke waarderingen te verkrijgen Pionierswerk bij het vaststelstellen van de maatschappelijke correctiefactor voor kwaliteit van leven werd verricht door de groep van Patrick, Kaplan, en Bush aan de Amerikaanse oostkust, door Torrance in Canada en door Rosser en Kind in Londen. Allen volgden ongeveer dezelfde onderzoekslijn. In het begin liet men het publiek steeds specifieke gezondheidstoestanden waarderen. Omdat dit een arbeidsintensieve aangelegenheid is, begon men te zoeken naar goedkopere alternatieven. Alle groepen kwamen uit op een generieke vragenlijst van kwaliteit van leven, waarvan de uitkomsten konden worden omgezet in de correctiefactor voor de kwaliteit van leven. Zo ontstond de Rosser-Kind-matrix, met twee dimensies die samen 28 gezondheidstoestanden definiëren. Deze 28 toestanden werden gewaardeerd door 70 proefpersonen, waarna de waarderingen werden omgezet in een schaal van 0 tot 1,00 (Kind e.a. 1982, Gudex & Kind 1988). Torrance en Patrick gebruikten een generieke vragenlijst met veel meer gezondheidstoestanden, maar het idee was hetzelfde (Feeny e.a. 1995, Torrance e.a. 1995, Kaplan e.a. 1976). Er zijn dus twee manieren om maatschappelijke waarderingen voor gezondheidstoestanden te verkrijgen. Men kan per onderzoek proberen om de gezondheidstoestanden te waarderen, of men kan gebruikmaken van gevalideerde vragenlijsten. Hierna worden beide methoden uitgewerkt Zelf waarderingen schatten Wanneer men zelf waarderingen wil gaan schatten, moet men eerst de belangrijkste gezondheidstoestanden definiëren. Wanneer bijvoorbeeld een nieuw middel voor astma wordt getest, moeten eerst de verschillende stadia van deze chronische ziekte worden beschreven. Deze gezondheidstoestanden moeten vervolgens worden gewaardeerd door een steekproef uit het algemene publiek. Daarna kunnen de waarden van het algemene publiek gekoppeld worden aan de gezondheidstoestanden van de patiënt zoals die voorkomen in het klinisch onderzoek (Brazier & Dixon 1995). Het waarderen van gezondheidstoestanden kan met behulp van een visueel-analoge schaal, de time trade-off, de standard gamble of de person trade-off. De voor- en nadelen van deze methoden zullen hierna kort worden omschreven. Een uitgebreide beschrijving van deze waarderingsmethoden is te vinden in Drummond e.a. (1997). Visueel-analoge schaal Een relatief eenvoudige manier om gezondheidstoestanden te waarderen is het gebruik van een visueel-analoge schaal. Deze schaal bestaat uit een lijn met twee vaste eindpunten, die doorgaans als dood respectievelijk volledig gezond worden benoemd. Een respondent wordt gevraagd de te waarderen gezondheidstoestanden op de schaal te plaatsen en wel zodanig dat de intervallen tussen de posities corresponderen met verschillen in sterkte van de voorkeur. VKE_06.indd 120 6/15/10 9:03:11 PM

7 w a a r d e r e n d k w a l i t e i t - v a n - l e v e n o n d e r z o e k 121 De visueel-analoge schaal is een relatief eenvoudige methode. Er is echter een aantal nadelen. Ten eerste is de schaal niet gebaseerd op keuzegedrag, in tegenstelling tot de standard gamble en de time trade-off. Verder zijn de intervalproporties van de schaal omstreden. Zo toonden onder andere Bleichrodt en Johannesson (1997b) aan dat respondenten de neiging hebben om hun antwoorden over de schaal te spreiden, wanneer er meer dan één gezondheidstoestand wordt aangeboden. Een toestand zal dus een hogere waardering krijgen wanneer de andere toestanden relatief slecht zijn. Een verder nadeel is dat mensen bij het gebruiken van de visueel-analoge schaal geen rekening houden met de duur van gezondheidstoestanden (Robinson e.a. 1997). Ondanks deze kritiekpunten zijn er onderzoekers die de visueel-analoge schaal nog niet hebben afgeschreven. Zij stellen dat deze methode wel degelijk gebruikt kan worden en wijzen op de tekortkomingen van de andere methoden (Parkin & Devlin 2006). Anderen stellen dat de visueel-analoge schaal goed ingezet kan worden wanneer kosten (en dus gezondheidseconomie) niet het primaire doel zijn van de analyse, bijvoorbeeld bij een medisch-besliskundige analyse vanuit patiëntenperspectief. Met de opkomst van de interesse voor rangordetechnieken bij het vaststellen van QALY s, zoals paarsgewijze vergelijkingen, maakt ook de visueel-analoge schaal weer een revival door, omdat deze schaal erg lijkt op een rangordeschaal (Craig e.a. 2009). Deze ontwikkelingen staan echter nog in de kinderschoenen en het is de verwachting dat de visueel-analoge schaal voorlopig nog niet op grote schaal zal wordt ingezet bij gezondheidseconomische evaluaties. Standard gamble Bij de standard-gamblemethode wordt respondenten gevraagd aan te geven hoeveel risico op dood zij maximaal zouden willen nemen om een bepaalde gezondheidstoestand te vermijden. Hoe hoger daarbij het genomen risico is, des te slechter is de te vermijden gezondheidstoestand. Op deze manier kunnen gezondheidstoestanden worden geschaald tussen 1 (geen risico) en 0 (100% risico). De standard gamble is gebaseerd op de verwachte-waardetheorie van Von Neumann en Morgenstern (1944), een invloedrijke theorie in de besliskunde. Veel onderzoekers hebben daarom beargumenteerd dat de standard gamble de gouden standaard is bij de bepaling van utiliteiten voor gezondheidstoestanden. Daarnaast zijn de aannamen van de standard gamble nauwkeurig beschreven en getest, zij het overigens niet altijd met bevredigende resultaten. Een laatste reden om de standard gamble te beschouwen als de gouden standaard is dat de utiliteit wordt vastgesteld onder de conditie van onzekerheid, een omstandigheid die ook geldt in de geneeskunde. Hiertegen kan worden ingebracht dat de onzekerheid in een standard gamble zelden tot nooit lijkt op de onzekerheid binnen de klinische situatie. Een belangrijk probleem bij de standard gamble is dat mensen zich niet volgens het verwachte nutsmodel gedragen. Dit leidt ertoe dat de standard gamble te hoge nutswaarden geeft (Bleichrodt 2002). Met andere woorden, de standard gamble VKE_06.indd 121 6/15/10 9:03:11 PM

8 122 v a n k o s t e n t o t e f f e c t e n onderschat de ernst van gezondheidsklachten. De beste beschrijvende theorie van beslissen onder onzekerheid is de prospecttheorie (Kahneman & Tversky 1979). Bleichrodt e.a. (2001) hebben correcties van de standard gamble voorgesteld op basis van de inzichten van de prospecttheorie. Zij toonden aan dat deze correcties tot betere nutswaarden leiden (zie ook Bleichrodt e.a. 2007) terwijl ze niet moeilijker te bepalen zijn dan standard gamble nutswaarden. Time trade-off Time trade-off is ontwikkeld door Torrance, Thomas en Sackett (1972) als een gebruiksvriendelijk alternatief voor de standard gamble. Hierbij wordt de respondent niet gevraagd naar het maximale risico dat hij wil lopen, maar naar de maximale hoeveelheid tijd die hij bereid is in te leveren. Time trade-off is inhoudelijk nauw verbonden met het QALY-concept. De implementatie van de methode lijkt veel op het vergelijken van twee QALY-profielen. Onderzoek laat zien dat de constructvaliditeit van de time trade-off meestal gelijkwaardig is aan die van standard gamble en soms zelfs beter (Bleichrodt & Johannesson 1997a, Van Busschbach 1994, Bleichrodt 1996, Dolan e.a. 1996, Richardson 1994). Time trade-off bleek ook de beste voorspeller te zijn voor de uiteindelijke behandelkeuzen (Bleichrodt 1997a). Een mogelijk verklaring voor de goede prestaties van de time trade-off is dat deze weliswaar aan bias onderhevig is, maar dat de verschillende biasses elkaar in balans houden, anders dan bij de standard gamble (Bleichrodt 2002, Van Osch e.a. 2004). De time trade-off is dan ook de meest gebruikte waarderingstechniek voor kwaliteit van leven in QALY-analyses. Person trade-off Bij person trade-off moet een respondent aangeven hoeveel patiënten in een bepaalde gezondheidstoestand hij gelijkwaardig vindt aan het aantal patiënten in een referentietoestand. Bijvoorbeeld, een reductie in kwaliteit van leven bij 1000 patiënten door verkoudheid is gelijkwaardig aan een reductie in kwaliteit van leven bij 25 patiënten door een gebroken been. Deze methode is in het begin van de jaren zeventig al eens beschreven door Fanshel en Bush (1970) en is toegepast in het invloedrijke onderzoek van Rosser en Kind (1978). Een groot voordeel zou zijn dat bij deze methode afwegingen tussen patiënten moeten worden gemaakt, in plaats van binnen één patiënt zoals bij de standard gamble en de time trade-off. Op deze manier zou ook solidariteit in de waardering van de gezondheidstoestanden worden meegewogen. Dit zou meer aansluiten bij de allocatieproblemen waarvoor het QALY-paradigma een oplossing pretendeert te zijn (Nord e.a. 1993). Na het onderzoek van Rosser en Kind is er lange tijd geen onderzoek gedaan met de person trade-off. Vooral dankzij de inspanningen van Erik Nord (1992) en het gebruik van deze methode in het Global Burden of Disease-onderzoek van Murray en Lopez, is het onderzoek ernaar weer in de belangstelling gekomen. Het nieuwe VKE_06.indd 122 6/15/10 9:03:11 PM

9 w a a r d e r e n d k w a l i t e i t - v a n - l e v e n o n d e r z o e k 123 onderzoek kenmerkt zich echter nog steeds door kleinschaligheid en er zijn nog maar weinig andere onderzoekers geweest die over person trade-off gepubliceerd hebben. Uit eigen onderzoek blijkt dat de person trade-off ook de moeilijkste waarderingsmethode is. Daarnaast bleek person trade-off de laagste constructvaliditeit te bezitten (Van Busschbach 1994). Er is in de literatuur nog geen consensus over een standaard operationalisering te vinden, maar er worden wel inspanningen in die richting gedaan. Een theoretisch probleem is dat er ook geen consensus bestaat over het nut van het meewegen van solidariteit bij het waarderen van gezondheidstoestanden (Dolan e.a. 1996, Dolan 1998) en dat de person trade-off restrictieve veronderstellingen doet die empirisch niet geldig zijn (Doctor e.a. 2009). Om deze redenen wordt person trade-off meestal beschreven als een veelbelovende, maar nog niet goed omschreven waarderingsmethode van kwaliteit van leven (Gold e.a. 1996, Drummond e.a. 1997, CCOHTA, 1997, Green, 2001). Rangordemethoden Een nieuwe ontwikkeling is een interesse om rangordemethoden zoals paarsgewijze vergelijkingen en Discrete Choice Experiments (DCE) te gebruiken om waarderingen van kwaliteit van leven vast te stellen. Recentelijk zijn er pogingen ondernomen om een relatie te leggen tussen deze methoden en time trade-off (Craig & Van Busschbach 2009). Rangordemethoden lijken gemakkelijker af te nemen dan de standard gamble en de time trade-off en worden gesteund door uitgebreid psychometrisch onderzoek. Het komende decennium zal moeten blijken of deze methoden daadwerkelijk betere waarderingen van kwaliteit van leven opleveren dan de time trade-off en de standard gamble. Richtlijn Gebruik bij het waarderen van gezondheidstoestanden bij voorkeur een gecorrigeerde standard gamble of de time trade-off Gevalideerde vragenlijsten In plaats van de waarderingen voor de gezondheidstoestanden per onderzoek te bepalen, is een alternatieve mogelijkheid om bij patiënten een gestandaardiseerde vragenlijst af te nemen, waarvan de maatschappelijke waarden van de gezondheidstoestanden al bekend zijn. Een aantal vragenlijsten is speciaal voor dit doel ontworpen. Voorbeelden zijn de Quality of Well-Being (QWB), de EuroQol (EQ-5D), de SF-6D, de Health Utility Index (HUI Mark-I, -II en -III) en de Rosser-Kind-matrix. Bij het gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten moet er vooral op worden gelet dat men de officiële vertaling gebruikt en de officiële lay-out. Vooral gezondheidseconomen en artsen hebben de neiging losjes om te gaan met zorgvuldig vastgelegde VKE_06.indd 123 6/15/10 9:03:11 PM

10 124 v a n k o s t e n t o t e f f e c t e n afnameprocedures en materialen. Vanuit de hoek van de testpsychologie wordt er echter steeds op aangedrongen zo veel mogelijk de standaard te bewaren: de invloed van procedures en materialen op de scores kan wezenlijk zijn. Het correcte gebruik van gevalideerde vragenlijsten wordt gestimuleerd door overheidsorganen die richtlijnen opstellen over kwaliteit-van-levenmetingen, zoals de Food & Drug Administration in de Verenigde Staten, het National Institute for Clinical Excellence (NICE) in het Verenigd Koningrijk en het College voor Zorgverzekeringen in Nederland. Richtlijn Gebruik alleen de officiële vertaling van gevalideerde vragenlijsten en maak zo veel mogelijk gebruik van de originele lay-out. De EuroQol (EQ-5D) is de meest gebruikte vragenlijst bij QALY-onderzoek, ook in Nederland. Het is ook de enige vragenlijst waarbij de maatschappelijke waarderingen van de gezondheidstoestanden in Nederland onderzocht zijn. Op dit moment zijn alleen de EQ-5D en de HUI op een formele manier vertaald in het Nederlands. Van de QWB en de Rosser-Kind-matrix bestaan alleen informele Nederlandse vertalingen. De SF-6D is een afgeleide van de SF-36-vragenlijst en heeft in korte tijd veel populariteit verworven. Hierna worden de EuroQol, de HUI en de SF-6D kort beschreven. EuroQol (EQ-5D) De EuroQol groep werd halverwege de jaren tachtig opgericht met als doelstelling een internationaal meetinstrument te ontwikkelen dat gebruikt kon worden bij economische evaluaties van de gezondheidszorg. Het moest een klein instrument zijn, omdat verwacht werd dat de vragenlijst naast andere vragenlijsten gebruikt zou worden (The EuroQol Group 1990). Dit resulteerde in een visueel-analoge schaal waarmee de eigen gezondheid gewaardeerd kan worden en een vragenlijst met vijf vragen, elk met drie antwoordmogelijkheden: de EQ-5D (Brooks 1996). De vragen gaan over mobiliteit, zelfverzorging, dagelijkse activiteiten, pijn en stemming. De antwoordmogelijkheden zijn steeds: geen problemen, matige problemen en veel problemen. Met behulp van deze vijf vragen kunnen 243 (3 5 ) gezondheids toestanden worden gedefinieerd. Deze gezondheidstoestanden zijn voorgelegd aan het algemene publiek, waardoor de maatschappelijke waarde van de 243 gezondheidstoestanden bekend is. De meest gebruikte waarderingen zijn bepaald door onderzoekers van de Universiteit van York in een grote studie waarbij in meer dan drieduizend huishoudens de waarden van de toestanden bepaald werden met behulp van time trade-off (Drummond e.a. 1997, Dolan 1997). Deze grote studie is inmiddels herhaald in verschillende andere landen, waaronder Nederland (Lamers e.a. 2005, 2006). Op deze VKE_06.indd 124 6/15/10 9:03:11 PM

11 w a a r d e r e n d k w a l i t e i t - v a n - l e v e n o n d e r z o e k 125 manier kunnen nationale waarderingen voor kwaliteit van leven gebruikt worden. De Nederlandse waarden voor kwaliteit van leven worden weergegeven in tabel 6.2. Het kleine aantal vragen van de EQ-5D zorgt ervoor dat de vragenlijst gemakkelijk kan worden opgenomen in een patiëntgebonden onderzoek. Het beperkte aantal gezondheidstoestanden (243) maakt dat ook de waarderingstaak voor het algemene publiek relatief eenvoudig is. Anderzijds leiden het kleine aantal vragen en de beperkte antwoordcategorieën tot vrees dat de sensitiviteit van de EQ-5D beperkt zal zijn. Daarbij wordt vaak verwezen naar de SF-6D, die gezondheidstoestanden kent (Brazier e.a. 1996). Empirisch bewijs voor deze veronderstelling is niet eenduidig. Het lijkt inderdaad zo te zijn dat bij relatief goede gezondheidstoestanden, de EQ-5D minder sensitief is dan de SF-6D. Dit komt doordat veel relatief gezonde patiënten in de gezondheidstoestand geen problemen op geen van de dimensies terechtkomen. De SF-6D kan relatief gezonde patiënten beter differentiëren, maar lijdt juist aan een vloereffect : het is bij de SF-6D vrijwel onmogelijk om een waardering lager dan 0,4 te krijgen (Brazier e.a. 2004). Omdat bij de EQ-5D relatief gemakkelijk lage waarderingen worden gegeven, kan de gezondheidswinst bij de EQ-5D groter zijn dan bij de SF-6D (Kontodimopoulos e.a. 2009). De EuroQol Group werkt aan een versie van de EQ-5D met vijf in plaats van drie antwoordcategorieën. Van deze versie mag verwacht worden dat ze sensitiever is Tabel 6.2 Nederlandse en Britse EQ-5D-waarden Nederlands Vaste aftrek voor afwijking van toestand ,071 0,081 Extra aftrek voor: r r enige problemen met lopen 0,036 0,069 r r bedlegerig 0,161 0,314 r r enige problemen met zelfzorg 0,082 0,104 r r niet in staat tot zelfzorg 0,152 0,214 r r enige problemen met dagelijkse activiteiten 0,032 0,036 r r niet in staat dagelijkse activiteiten uit te voeren 0,057 0,094 r r matige pijn of andere klachten 0,086 0,123 r r zeer ernstige pijn of andere klachten 0,329 0,386 r r matig angstig of somber 0,124 0,071 r r erg angstig of somber 0,325 0,236 rr ernstige problemen op 1 dimensie 0,234 0,269 De waardering voor een gezondheidstoestand gaat uit van de waarde 1. Zodra iemand aangeeft dat er problemen zijn op een van de dimensies (zie tabel 6.1), vermindert de waarde voor diens gezondheidstoestand met 0,071. Vervolgens is er een aftrek per probleem. In geval van ernstige problemen op 1 dimensie is er eenmalig een extra aftrek. Brits VKE_06.indd 125 6/15/10 9:03:11 PM

12 126 v a n k o s t e n t o t e f f e c t e n voor de betere gezondheidstoestanden. Hoewel de vragenlijst inmiddels klaar is, is er nog geen waarderingsstudie uitgevoerd voor deze nieuwe vragenlijst en kan deze dan ook nog niet gebruikt worden om QALY s te schatten. Het gebruik van de EuroQol EQ-5D voor publieke doeleinden is in principe gratis en de vragenlijst kan worden opgevraagd bij het secretariaat van de EuroQol Group (www.euroqol.org). Wanneer het onderzoek wordt gesponsord door de industrie, wordt een bijdrage gevraagd voor secretariële activiteiten, zoals het verschaffen van officiële vertalingen. Veel industrieën hebben een contract met de EuroQol Group op basis van een meerjarig abonnement. Health Utility Index (HUI) De Health Utility Index (HUI) is ontwikkeld op de McMaster Universiteit in Canada en is inmiddels aan zijn derde versie toe (Feeny e.a. 1995, 2002). Het is een vragenlijst die oorspronkelijk gevalideerd is voor kinderen en ook bij latere versies is het pediatrisch gebruik gefaciliteerd. Het classificatiesysteem van deze HUI Mark-III is veel uitgebreider dan dat van de EQ-5D. Het classificatiesysteem kent acht dimensies met minimaal vijf antwoordcategorieën: vision, hearing, speech, ambulation, dexterity, emotion, cognition, pain. Dit resulteerde in maar liefst gezondheidstoestanden. Door dit grote aantal veronderstelt men vaak dat de sensitiviteit van de HUI Mark-III groter is dan die van de EQ-5D, die maar 243 toestanden onderscheidt. Er zijn nog geen onderzoeken geweest die dit vermoeden empirisch hebben bevestigd. Wel is gebleken dat de sensitiviteit van beide vragenlijsten in een relatief gezonde populatie nauwelijks verschilt (Stolk & Van Busschbach 1998, Luo e.a. 2009). Desalniettemin kunnen in specifieke patiëntengroepen verschillen tussen vragenlijsten optreden (Langfitt e.a. 2006). Het verdient daarom aanbeveling om vooraf te kijken welke van de verschillende dimensies van de HUI, EQ-5D of een andere vragenlijst het beste aansluit bij de verwachte kwaliteit-van-leveneffecten. Een van de redenen waarom de HUI met haar grote aantal gezondheidstoestanden niet veel sensitiever is dan de EQ-5D, is juist dit grote aantal gezondheidstoestanden. Dit compliceert namelijk de waarderingen van deze toestanden door het algemene publiek. In het onderzoek van Dolan (1997) worden 45 van de 243 EuroQol-toestanden gewaardeerd, een verhouding van 1 op 5. De waarderingen van de overige toestanden worden geschat met regressietechnieken. Bij het waarderingsonderzoek van de HUI waarderen de proefpersonen ongeveer 20 van de toestanden, een verhouding van 1 op Deze verhouding is zo groot dat gewone regressietechnieken niet meer volstaan. De onderzoekers moesten daarom een aantal aanvullende aannames doen (Multi Attribute Utility Theory) om de rest van de waarderingen te schatten en hun standard-gamblewaarderingen mengen met scores van de visueel-analoge schaal. Deze complexe werkwijze verklaart wellicht waarom het grotere aantal gezondheidstoestanden niet automatisch leidt tot een betere sensitiviteit dan de EQ-5D. VKE_06.indd 126 6/15/10 9:03:11 PM

13 w a a r d e r e n d k w a l i t e i t - v a n - l e v e n o n d e r z o e k 127 De vragenlijst kan worden opgevraagd bij de McMaster Health Utility Index Group (www.healthutilities.com). Het starttarief is $ 4000,- per studie, ook voor academisch onderzoek. Door te onderhandelen kan soms een lager bedrag worden afgesproken. Op de website en in het handboek van Drummond (1997) is het scoringsalgoritme afgebeeld. Raat e.a. (2004) publiceerden een Nederlands tarief voor kinderen, gebaseerd op schriftelijke visueel-analoge schaalscores die daarna getransformeerd werden naar standard-gamblewaarden. Het is daarmee de enige vragenlijst in zijn soort die in Nederland speciaal gevalideerd is voor gebruik in een pediatrische populatie. SF-6D Een vragenlijst die in opkomst is, is de SF-6D. Dit instrument is afgeleid van de veelgebruikte generieke kwaliteit-van-levenvragenlijst SF-36. De SF-36 wordt vaak toegepast in geneesmiddelenonderzoek. Daarom biedt het omrekenen van SF-36- scores naar SF-6D-scores kansen bij het efficiënt schatten van de kwaliteit-van-leven- waarderingen voor het economische model wanneer alleen de SF-36 is gebruikt. Net als bij de HUI moeten we dan wel gebruikmaken van één enkele, buitenlandse validatiestudie (Brazier e.a. 2002). Zoals hiervóór al is beschreven, lijdt de SF-6D aan een vloereffect : het is bij de SF-6D vrijwel onmogelijk om een waardering lager dan 0,4 te krijgen (Brazier e.a. 2004). Dat maakt de vragenlijst minder geschikt wanneer veel slechte gezondheidstoestanden te verwachten zijn. Aan de andere kant lijkt de SF-6D een geschikte vragenlijst wanneer de patiënten relatief gezond zijn. In die gevallen lijkt de vragenlijst sensitiever dan de EQ-5D. Een nadeel van het gebruik van de SF-6D is dat deze nog niet is uitontwikkeld. Van de enkele validatiestudie zijn bijvoorbeeld meerdere algoritmes in omloop. Het meest gebruikte is afgebeeld in Drummond e.a. (1997). Richtlijn De EQ-5D kan sensitiever zijn bij ernstige gezondheidstoestanden, de SF-6D lijkt juist sensitiever bij relatief gezonde patiënten. Ziektespecifieke lijsten Er is een trend om ziektespecifieke, beschrijvende vragenlijsten geschikt te maken voor QALY-analyses. Dit kan een optie zijn wanneer men veronderstelt dat het effect van de behandeling niet op te maken valt uit een al gevalideerde vragenlijst, zoals de HUI en EQ-5D (Stolk & Van Busschbach 2003). Gezondheidstoestanden gedefinieerd door de ziektespecifieke, beschrijvende vragenlijsten worden dan met de time trade-off of de standard gamble gewaardeerd door het algemene publiek. Ook worden er op dit moment experimenten gedaan waarbij met vormen van paarsgewijze vergelijkingen VKE_06.indd 127 6/15/10 9:03:11 PM

14 128 v a n k o s t e n t o t e f f e c t e n en andere rangordemodellen, ziektespecifieke lijsten worden gevalideerd (bijvoorbeeld Ratcliffe e.a. 2009). Een vraag daarbij is of de waarderingen vergelijkbaar zijn met de standaard generieke aanpak, omdat de comorbiditeit buiten beeld blijft. Bovendien is het goed voorstelbaar dat de focus op de ziektespecifieke klachten een uitvergroting geeft van het probleem en dat daarom het probleem een te zwaar gewicht krijgt (Stolk e.a. 2003). Aan de andere kant kan een ziektespecifieke aanpak zinvol zijn, wanneer vooraf al duidelijk is dat de generieke vragenlijsten zoals de SF-6D en de EQ-5D niet gevoelig zijn voor het gezondheidsprobleem (Stolk e.a. 2000) Modelspecifieke gezondheidstoestanden Gezondheidstoestanden in een gezondheidseconomisch model kunnen ook rechtstreeks gewaardeerd worden met de time trade-off of standard gamble door het algemene publiek (Redekop e.a. 2004). De stap van vragenlijsten afnemen bij de patiënten wordt dan overgeslagen. Ook hier geldt de vraag of QALY s volgens deze aanpak vergelijkbaar zijn met QALY s volgens de standaard generieke aanpak. Opnieuw bestaat hier het gevaar dat de comorbiditeit buiten beeld blijft. Bovendien is het goed voorstelbaar dat de focus op de ziektespecifieke gezondheidstoestanden een uitvergroting geeft van het probleem en dat daarom de gezondheidsklachten een te zwaar gewicht krijgen. Als de kwaliteit van leven van de gezondheidstoestanden al beschreven is in de literatuur, valt te overwegen om deze gegevens te gebruiken. Daarbij moeten we bedenken dat validatiestudies uit verschillende West-Europese landen met de EQ-5D maar beperkte verschillen laten zien (Van Busschbach e.a. 2003). Wanneer de ruwe empirische EQ-5D-patiëntenclassificatiedata uit het buitenland beschikbaar zijn, is het ook mogelijk om deze data opnieuw te wegen met het Nederlandse tarief (Lamers 2006). Dat is een geringe inspanning die de geschiktheid van de data voor een nationaal doelmatigheidsonderzoek vergroot. De volgende bronnen zijn handig bij het zoeken naar kwaliteit-van-levengegevens voor gezondheidstoestanden: rr de CEA registry site van Tufts New England Medical Center: geeft onder andere lijsten met kwaliteit-van-levengewichten (utilitiy weights): https://research.tuftsnemc.org/cear/; rr de NHS Economic Evaluation Database (NHS EED): crdweb/; rr de site van de EuroQol-groep: Nuttige artikelen zijn: Bell e.a. (2001), Chapman e.a. (2000), Earle e.a. (2000) en Pirragglia e.a. (2004). Een valkuil bij het verzamelen van gegevens uit de literatuur is het combineren van verschillende onderzoeksmethoden van kwaliteit-van-levenmetingen (Krabbe e.a. 2003). Verschillende kwaliteit-van-levenvragenlijsten en verschillende waarderingsmethoden geven soms verschillende resultaten. Omdat er in een model of onderzoek VKE_06.indd 128 6/15/10 9:03:12 PM

15 w a a r d e r e n d k w a l i t e i t - v a n - l e v e n o n d e r z o e k 129 doorgaans sprake is van relatieve veranderingen ten opzichte van de oude of concurrerende behandeling (met ander woorden: een verschilscore), hoeft dit bij een consequente toepassing in een model of onderzoek van één methode en/of vragenlijst geen groot probleem te zijn: de relatieve verschillen tussen methoden zullen kleiner zijn dan de absolute verschillen tussen methoden. Er ontstaan wel gemakkelijk problemen bij het gebruik van verschillende methoden door elkaar. In dat geval zullen de verschilscores variëren met de (verschillen in) keuzen van de waarderingsmethoden. Het is dan ook nodig om bij het gebruik van gegevens uit de literatuur te verantwoorden dat maar één specifieke meetmethode is gebruikt. Richtlijn Gebruik geen verschillende waarderingsmethoden in het onderzoek of het model. Let vooral op deze richtlijn bij het gebruik van gegevens uit de literatuur. 6.4 QALY s en ethiek Het gebruik van QALY s is aan kritiek onderhevig. Deze kritiek komt niet alleen uit wetenschappelijke kring, maar ook van beleidsmakers. Een voorbeeld hiervan is te vinden in het eerste debat van de Tweede Kamer over QALY s. In dit debat in 1989 bleek dat een brede meerderheid van de volksvertegen woordiging twijfelde aan het nut van QALY s als bruikbaar beleidsinstrument. Een citaat uit het verslag van de Vaste Commissie voor Volksgezondheid (1989): De problematiek van baten en lasten het vaststellen van effectiviteit vereist toepasbare criteria. In hoeverre kan de ontwikkelde meeteenheid QALY hiertoe een bijdrage leveren? Is het niet griezelig om meeteenheden, die toch uitgaan van gemiddelden, toe te passen? Statistisch kwetsbare groepen zouden structureel de dupe kunnen zijn en dat willen wij geen van allen. Het is opvallend dat kritiek op het gebruik van QALY s, zoals in het bovenstaande citaat, meestal bestaat uit argumenten die niet specifiek zijn voor het QALY-concept maar die gelden voor alle vormen van kosteneffectivi teitsanaly ses. Als bijvoorbeeld in het bovenstaande citaat het begrip QALY vervangen wordt door gewonnen levensjaren, dan blijft de strekking van het betoog gelijk. Veel critici beroepen zich op ethische gronden. Ethische principes zouden in het gedrang komen omdat bij de toepassing van het QALY-concept in kosteneffectiviteitsanalyses onderscheid gemaakt wordt tussen patiëntgroepen op basis van kosten, overlevingsjaren en kwaliteit van leven. Sommige auteurs vinden dit onethisch, juridisch onjuist en zelfs discriminerend (Harris 1987, Cohen 1983, Loewy 1980, Van Maarseveen 1989). De beladen en moeilijk te definiëren term discriminatie wordt volgens Kastelein (1990) gebruikt omdat deze auteurs vinden dat alle patiënten gelijk zijn in de zin dat ze allen hulp behoeven. Selectie binnen de groep van patiënten is daarom een selectie onder gelijken en dus discriminatie. Het komt er dus op neer dat kosteneffectiviteitsanalyses en dus ook het QALY-concept, onvermijdelijk onethisch VKE_06.indd 129 6/15/10 9:03:12 PM

16 130 v a n k o s t e n t o t e f f e c t e n zijn wanneer men vindt dat het onethisch is om patiënten te selecteren op basis van kosten, overlevingsjaren en kwaliteit van leven. De stelling dat criteria zoals kosten, overlevingsjaren en kwaliteit van leven moeten worden uitgesloten bij het selecteren van behandelingen, heeft hetzij de consequentie dat de kosten moeten stijgen om het aantal overlevingsjaren en de gemiddelde kwaliteit van leven op peil te houden (Wagstaff 1991, Culyer 1991), hetzij dat bij constant budget het aantal overlevingsjaren zal afnemen en de gemiddelde kwaliteit van leven zal dalen. Deze onaantrekkelijke consequenties worden zelden naar voren gebracht door de critici van het QALY-concept. Er zijn nooit alternatieve selectiestrategieën ontwikkeld die zouden kunnen functioneren in tijden van schaarste. Zie hierover bijvoorbeeld de discussie tussen Van Busschbach en Hartkamp (Van Busschbach 1991, Hartkamp 1992, Van Busschbach e.a. 1992). Dit kunnen de critici van het QALYconcept zich permitteren omdat zij veel minder zwaar tillen aan het kostenargument en veel meer belang hechten aan een gezondheidszorg zonder selectie. Wanneer men echter onderkent dat het kostenelement wél een belangrijke rol zou moeten spelen in het beleid, zijn QALY-achtige concepten onvermijdelijk om met het beschikbare budget zo veel mogelijk gezondheidswinst te behalen (Van Busschbach 1994). 6.5 Alternatieven: de pseudo-qaly s Het aan het begin van dit hoofdstuk genoemde onderzoek van Klarman, Fransis en Rosenthal uit 1968 wordt vaak gezien als een eerste poging om tot een QALY-achtig concept te komen. De ontwikkeling van het concept vond daarna onder verschillende namen plaats. Ook werd het concept uitgevonden in andere wetenschapsgebieden dan de gezondheidseconomie. Hieronder staan enkele van deze ontwikkelingen beschreven DALY In de epidemiologie en de maatschappelijke gezondheidszorg (public health) is het disability adjusted life year ontwikkeld, ofwel de DALY. Een DALY wordt wel een omgekeerde QALY genoemd: het is de gemiddelde verwachte levensduur minus de QALY s. De DALY is een verdere uitwerking van de meeteenheid Life Years Lost en is in opdracht van de World Health Organisation (WHO) ontwikkeld in een poging om de global burden of disease in kaart te brengen (Murray & Lopez 1996). Een klein onderdeel van dit grote epidemiologische project was het toekennen van waarden aan de kwaliteit van leven van diagnosegroepen. Murray and Lopez zijn epidemiologen en waren onbekenden op het terrein van de gezondheidseconomie. De operationalisering van de waarderingstaak vond dan ook grotendeels plaats los van de ontwikkelingen in de gezondheidseconomie en de medische besliskunde. Hierdoor is een aantal excentrieke elementen in de meting geslopen. Murray en Lopez hebben ervoor gekozen om de correctiefactor voor de kwaliteit van leven te baseren op equivalence of number, ook wel person trade-off genoemd. Deze correctiefactor VKE_06.indd 130 6/15/10 9:03:12 PM

17 w a a r d e r e n d k w a l i t e i t - v a n - l e v e n o n d e r z o e k 131 werd door artsen bepaald. Daarbij zijn niet gezondheidstoestanden gewaardeerd, maar ziektebeelden, zoals verkoudheid, aids en depressie. Daarnaast wordt een correctiefactor voor leeftijd gehanteerd. Al deze methodologische opties waren al eerder beschreven, maar al in de jaren zeventig door gezondheidseconomen verworpen. Dit wordt ook niet ontkend door de ontwikkelaars van de DALY. Zij stellen echter dat de gekozen opties aansluiten bij de onderzoeksvraag inzicht verkrijgen in de ziektelast in de wereld, vooral in de ontwikkelingslanden. Inmiddels hebben de ontwikkelaars van het DALY-concept hun methodologie op enkele punten bijgesteld, waardoor het DALY-concept meer in de richting van het gedachtegoed van de gezondheidseconomen is opgeschoven. Anderzijds is er bij de gezondheidseconomen ook erkenning voor de herwaardering van oude concepten en voor de rijkdom aan informatie die het project Global Burden of Disease oplevert. Het onderzoek van Murray en Lopez wordt momenteel voortgezet door onderzoekers die ook al hun sporen verdiend hebben binnen de gezondheidseconomie. Het valt dan ook te verwachten dat in de toekomst beide stromingen verder naar elkaar toe zullen groeien Q-TWiST Bij het evalueren van de effecten van medicatie bij kankerpatiënten werden clinici geconfronteerd met een lastig probleem. Vaak kon men het leven van de patiënt wel rekken, maar dit ging dan ten koste van de kwaliteit van leven tijdens de therapie. Bovendien waren vaak niet alle toegevoegde levensdagen van voldoende kwaliteit. Bij de keuze tussen wel of geen therapie moest men dus een afweging maken tussen een winst in levensduur en een verlies in kwaliteit van leven. Een statisticus die nauw betrokken was bij dit soort klinisch onderzoek, R.D. Gelber, stelde halverwege de jaren tachtig voor om in deze gevallen de dagen te tellen die een patiënt in relatief goede gezondheid doorbrengt: Time Without Symptoms of disease and subjective Toxic effects of treatment, ofwel TWiST (Fairclough & Gelver 1996). De behandeling die het meeste TWiST opleverde, wordt bij deze operationalisering gezien als de beste. TWiST bleek een aantrekkelijke uitkomstmaat voor veel clinici wanneer de uitkomsten in termen van kwaliteit van leven en levensduur niet in elkaars verlengde lagen. Opvallend zijn de overeenkomsten tussen QALY en TWiST: een TWiSTanalyse kan worden gezien als een QALY-analyse waarbij een dag in goede gezondheid de waarde 1 krijgt en een dag met ziekteverschijnselen de waarde 0. TWiST is dus een soort QALY waarbij de correctiefactor voor de kwaliteit van leven gedichotomiseerd is. Gezondheidseconomen spreken dan ook wel eens over een uitgeklede QALY of een QALY-made-simple. De overeenkomst tussen QALY en TWiST is des te opvallender, omdat Gelber zijn TWiST ontwikkelde onafhankelijk van het QALYonderzoek. Deze klinische oorsprong van de TWiST is er wellicht de oorzaak van dat het TWiST-concept veel gemakkelijker wordt geaccepteerd door het klinische veld dan het QALY-concept. Dit verschil in acceptatie deed een bekende Amerikaanse VKE_06.indd 131 6/15/10 9:03:12 PM

18 132 v a n k o s t e n t o t e f f e c t e n gezondheidseconoom eens opmerken dat de TWiST het Trojaanse paard was waarmee het QALY-concept geïntroduceerd kon worden bij clinici. In de loop der jaren ontwikkelde Gelber zijn TWiST steeds meer in de richting van het QALY-concept. Halverwege de jaren negentig stelt hij voor de dichotome correctiefactor voor de kwaliteit van leven (0 en 1) te vervangen door een glijdende schaal, gebaseerd op utiliteiten. Hij noemde dit Quality-adjusted Time Without Symptoms of disease and subjective Toxic effects of treatment, ofwel Q-TWiST. Door de introductie van utiliteiten als correctiefactor voor de kwaliteit van leven vervalt eigenlijk het verschil met QALY s Healthy-Years Equivalents In 1989 verscheen een artikel van Mehrez en Gafni (1989) waarin een alternatief voor QALY s werd voorgesteld, namelijk Healthy-Years Equivalents (HYE). De auteurs stelden dat HYE weliswaar iets moeilijker te bepalen waren dan QALY s, maar dat de uitkomsten ervan meer valide waren dan die van een gewone QALY-analyse. Ten opzichte van die gewone QALY-analyse stelden ze twee veranderingen voor. In het gebruikelijke QALY-model heeft wat in voorgaande jaren is gebeurd geen invloed op de waardering van wat daarna komt. Het gebruikelijke QALY-model heeft een simpele additieve structuur: voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren worden eenvoudigweg bij elkaar opgeteld. Het HYE-concept laat deze additieve structuur los en waardeert gehele ziektescenario s. Een ziekte is bij het HYE-concept dus meer dan de som der delen, zoals dat bij QALY-analyse gebruikelijk is. De tweede verandering ten opzichte van gewone QALY s was het voorstel van Mehrez en Gafni om de waardering van de scenario s te laten verlopen via een tweefasen standard gamble. De eerste fase is een gewone standard gamble die een utiliteit geeft; de tweede standard gamble wordt gebruikt om het equivalent aan gezonde jaren vast te stellen. Na de eerste publicaties van Mehrez en Gafni kwam een uitvoerig debat op gang over de vermeende voordelen van HYE boven QALY s (zie voor een inzichtelijk verslag Drummond e.a. 1997). De uitkomsten van het debat waren dat het waarderen van scenario s inderdaad theoretisch aantrekkelijk is, maar praktisch vaak niet uitvoerbaar. Daarnaast bleek de theoretische superioriteit van de tweefasen standard gamble onjuist (Rittenhouse 1997, Van Busschbach 1994). Al met al lijkt het HYEconcept voorlopig meer vragen op te werpen dan het beantwoordt, waardoor HYE niet gezien worden als een volwaardig alternatief voor QALY s (Wakker 1996, Gold e.a. 1996, Drummond e.a. 1997, CCOHTA 1997). Richtlijn Het QALY-model is te prefereren boven het gebruik van DALY s, Q-TWiST en HYE. VKE_06.indd 132 6/15/10 9:03:12 PM

22-10-2015. Tinnitus kwaliteit van leven en kosten. Besluitvorming. Vergoeding in Nederland. Effecten: kwaliteit van leven. Economische Evaluatie

22-10-2015. Tinnitus kwaliteit van leven en kosten. Besluitvorming. Vergoeding in Nederland. Effecten: kwaliteit van leven. Economische Evaluatie 220205 Condite, Nieuwegein, 205 Disclosure belangen spreker kwaliteit van leven en kosten Potentiële belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsering of

Nadere informatie

Samenvatting. Hoe wordt (vermijdbare) ziektelast geschat?

Samenvatting. Hoe wordt (vermijdbare) ziektelast geschat? Samenvatting Hoe wordt (vermijdbare) ziektelast geschat? Een van de hoofddoelen van het milieubeleid in ons land is bijdragen aan een betere volksgezondheid. Dat kan door schadelijke invloeden te verminderen,

Nadere informatie

Voorbeeld adviesrapport MedValue

Voorbeeld adviesrapport MedValue Voorbeeld adviesrapport MedValue (de werkelijke naam van de innovatie en het ziektebeeld zijn verwijderd omdat anders bedrijfsgevoelige informatie van de klant openbaar wordt) Dit onafhankelijke advies

Nadere informatie

Samenvatting in het Nederlands

Samenvatting in het Nederlands * 137 Samenvatting Het doel van deze dissertatie was het beschrijven van lange termijn resultaten van ernstige tot zeer ernstige ongevalslachtoffers. Ernstig werd gedefinieerd als een letselernst van 16

Nadere informatie

Fout van CPB bij berekening remgeldeffect eigen risico

Fout van CPB bij berekening remgeldeffect eigen risico Fout van CPB bij berekening remgeldeffect eigen risico Wynand van de Ven en Erik Schut Wederreactie op Douven en Mannaerts In ons artikel in TPEdigitaal (Van de Ven en Schut 2010) hebben wij uiteengezet

Nadere informatie

Summery. Effectiviteit van een interventieprogramma op arm-, schouder- en nekklachten bij beeldschermwerkers

Summery. Effectiviteit van een interventieprogramma op arm-, schouder- en nekklachten bij beeldschermwerkers ummery amenvatting Effectiviteit van een interventieprogramma op arm-, schouder- en nekklachten bij beeldschermwerkers 207 Algemene introductie Werkgerelateerde arm-, schouder- en nekklachten zijn al eeuwen

Nadere informatie

Samenvatting (Summary in Dutch)

Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Zowel beleidsmakers en zorgverleners als het algemene publiek zijn zich meer en meer bewust van de essentiële rol van kwaliteitsmeting en - verbetering in het verlenen van

Nadere informatie

waardoor een beroerte kan worden gezien als een chronische aandoening.

waardoor een beroerte kan worden gezien als een chronische aandoening. amenvatting Elk jaar krijgen in Nederland zo n 45.000 mensen een beroerte, ook wel CVA (Cerebro Vasculair Accident) genoemd. Ongeveer 60% van hen keert na opname in het ziekenhuis of revalidatiecentrum

Nadere informatie

hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5

hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5 SAMENVATTING 117 Pas kortgeleden is aangetoond dat ADHD niet uitdooft, maar ook bij ouderen voorkomt en nadelige gevolgen kan hebben voor de patiënt en zijn omgeving. Er is echter weinig bekend over de

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/35287 holds various files of this Leiden University dissertation

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/35287 holds various files of this Leiden University dissertation Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/35287 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Poortvliet, Rosalinde Title: New perspectives on cardiovascular risk prediction

Nadere informatie

Helpt het hulpmiddel?

Helpt het hulpmiddel? Helpt het hulpmiddel? Het belang van meten Zuyd, Lectoraat Autonomie en Participatie Faculteit Gezondheidszorg Dr. Ruth Dalemans, Prof. Sandra Beurskens 08-10-13 Doelstellingen van deze presentatie Inzicht

Nadere informatie

Figuur overgenomen uit Value Based Healthcare prijsinschrijvingsdocumentatie van The Decision institute die hier ook opleidingen voor aanbieden.

Figuur overgenomen uit Value Based Healthcare prijsinschrijvingsdocumentatie van The Decision institute die hier ook opleidingen voor aanbieden. De waardebepaling van nieuwe producten en services in de zorg Het beantwoorden van de vraag of nieuwe producten en services in de zorg daadwerkelijk meerwaarde brengen is niet gemakkelijk. Er is een levendige

Nadere informatie

Lezing: De QALY als maatstaf voor smartengeld

Lezing: De QALY als maatstaf voor smartengeld Lezing: De QALY als maatstaf voor smartengeld Louis Visscher (RILE) Erasmus School of Law Erasmus Universiteit Rotterdam Visscher@law.eur.nl FuturNIStisch: 35-jarig jubileum NIS 10 september 2015, Amerongen

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting 8. * COgnitive Functions And Mobiles; in dit advies aangeduid als het TNO-onderzoek.

Samenvatting. Samenvatting 8. * COgnitive Functions And Mobiles; in dit advies aangeduid als het TNO-onderzoek. Samenvatting In september 2003 publiceerde TNO de resultaten van een onderzoek naar de effecten op het welbevinden en op cognitieve functies van blootstelling van proefpersonen onder gecontroleerde omstandigheden

Nadere informatie

Inleiding Deel I. Ontwikkelingsfase

Inleiding Deel I. Ontwikkelingsfase Inleiding Door de toenemende globalisering en bijbehorende concurrentiegroei tussen bedrijven over de hele wereld, de economische recessie in veel landen, en de groeiende behoefte aan duurzame inzetbaarheid,

Nadere informatie

PROMs en PROMIS. Colloqium NIVEL 27 jan 2014

PROMs en PROMIS. Colloqium NIVEL 27 jan 2014 PROMs en PROMIS Colloqium NIVEL 27 jan 2014 Dr. Caroline Terwee Dutch-Flemish PROMIS group VU University Medical Center Department of Epidemiology and Biostatistics Inhoud 1. PROs 2. PROMs 3. PROMIS 2

Nadere informatie

PROMIS. De nieuwe gouden standaard voor PROMs. Kenniscentrum Meetinstrumenten Afdeling Epidemiologie en Biostatistiek VU Medisch Centrum

PROMIS. De nieuwe gouden standaard voor PROMs. Kenniscentrum Meetinstrumenten Afdeling Epidemiologie en Biostatistiek VU Medisch Centrum PROMIS De nieuwe gouden standaard voor PROMs Dr. Caroline Terwee Dutch-Flemish PROMIS group Kenniscentrum Meetinstrumenten Afdeling Epidemiologie en Biostatistiek VU Medisch Centrum Dr. Dolf de Boer Vraaggestuurde

Nadere informatie

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2 Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2 Toelichting bij de criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van een

Nadere informatie

PROMIS Een integraal systeem voor het meten van patientgeraporteerde

PROMIS Een integraal systeem voor het meten van patientgeraporteerde PROMIS Een integraal systeem voor het meten van patientgeraporteerde uitkomsten in de zorg Dr. Caroline Terwee Dutch-Flemish PROMIS group VU University Medical Center Department of Epidemiology and Biostatistics

Nadere informatie

UITKOMSTEN WAT IS EEN UITKOMST? 30/04/2013. A is beter dan B? C is goedkoper dan D? Uitkomst = Het effect van een bepaalde interventie op

UITKOMSTEN WAT IS EEN UITKOMST? 30/04/2013. A is beter dan B? C is goedkoper dan D? Uitkomst = Het effect van een bepaalde interventie op UITKOMSTEN WAT IS EEN UITKOMST? A is beter dan B? C is goedkoper dan D? Mijn innovatie is beter dan de concurrentie Uitkomst = Het effect van een bepaalde interventie op Bijvoorbeeld: Mortaliteit Kwaliteit

Nadere informatie

Omdat uit eerdere studies is gebleken dat de prevalentie, ontwikkeling en manifestatie van gedragsproblemen samenhangt met persoonskenmerken zoals

Omdat uit eerdere studies is gebleken dat de prevalentie, ontwikkeling en manifestatie van gedragsproblemen samenhangt met persoonskenmerken zoals Gedragsproblemen komen veel voor onder kinderen en adolescenten. Als deze problemen ernstig zijn en zich herhaaldelijk voordoen, kunnen ze een negatieve invloed hebben op het dagelijks functioneren van

Nadere informatie

Psychiatrische aandoeningen behoren wereldwijd tot de meest invaliderende en ernstige ziektebeelden, en de hiermee gepaard gaande ziektelast zal naar

Psychiatrische aandoeningen behoren wereldwijd tot de meest invaliderende en ernstige ziektebeelden, en de hiermee gepaard gaande ziektelast zal naar Samenvatting Psychiatrische aandoeningen behoren wereldwijd tot de meest invaliderende en ernstige ziektebeelden, en de hiermee gepaard gaande ziektelast zal naar verwachting zelfs verder toenemen in de

Nadere informatie

Kwaliteit van leven meten in economische evaluaties: het Nederlands EQ-5D-tarief

Kwaliteit van leven meten in economische evaluaties: het Nederlands EQ-5D-tarief invoering of handhaving van de vergoeding van medische zorg. 1-3 Om de gezondheidseffecten van verschillende interventies, bijvoorbeeld één voor de behandeling van depressies en één voor de behandeling

Nadere informatie

Bacheloropdracht. Gezondheidswetenschappen; Het meten van gezondheid

Bacheloropdracht. Gezondheidswetenschappen; Het meten van gezondheid Een onderzoek naar een andere, betere manier van het achterhalen van de waarderingen van gezondheidstoestanden. Bacheloropdracht Gezondheidswetenschappen; Het meten van gezondheid Kees Brandsema Colin

Nadere informatie

SAMENVATTING. Samenvatting

SAMENVATTING. Samenvatting Samenvatting SAMENVATTING PSYCHOMETRISCHE EIGENSCHAPPEN VAN ADL- EN WERK- GERELATEERDE MEETINSTRUMENTEN VOOR HET METEN VAN BEPERKINGEN BIJ PATIËNTEN MET CHRONISCHE LAGE RUGPIJN. Chronische lage rugpijn

Nadere informatie

Doelmatigheid in de gezondheidszorg. Inhoud. Totaal kosten ZFW-populatie hulpmiddelen. Indra Eijgelshoven Mapi Values 19 april 2006

Doelmatigheid in de gezondheidszorg. Inhoud. Totaal kosten ZFW-populatie hulpmiddelen. Indra Eijgelshoven Mapi Values 19 april 2006 Doelmatigheid in de gezondheidszorg Indra Eijgelshoven Mapi Values 19 april 2006 Inhoud Stijging van in de zorg Keuzes maken met beperkt budget Doelmatigheid Economische evaluaties Gezondheidswinst Kosten

Nadere informatie

Thuiswerktoets Filosofie, Wetenschap en Ethiek Opdracht 1: DenkTank De betekenis van Evidence Based Practice voor de verpleegkunde

Thuiswerktoets Filosofie, Wetenschap en Ethiek Opdracht 1: DenkTank De betekenis van Evidence Based Practice voor de verpleegkunde Thuiswerktoets Filosofie, Wetenschap en Ethiek Opdracht 1: DenkTank De betekenis van Evidence Based Practice voor de verpleegkunde Universitair Medisch Centrum Utrecht Verplegingswetenschappen cursusjaar

Nadere informatie

Samenvatting Deel I Onderzoeksmethodologie in onderzoek naar palliatieve zorg in instellingen voor langdurige zorg

Samenvatting Deel I Onderzoeksmethodologie in onderzoek naar palliatieve zorg in instellingen voor langdurige zorg Samenvatting Palliatieve zorg is de zorg voor mensen waarbij genezing niet meer mogelijk is. Het doel van palliatieve zorg is niet om het leven te verlengen of de dood te bespoedigen maar om een zo hoog

Nadere informatie

Goedgekeurd op 11 februari 2011

Goedgekeurd op 11 februari 2011 GROEP GEGEVENSBESCHERMING ARTIKEL 29 00327/11/NL WP 180 Advies 9/2011 betreffende het herziene voorstel van de industrie voor een effectbeoordelingskader wat betreft de bescherming van de persoonlijke

Nadere informatie

Workshop. Investeren in kosteneffectieve interventies Van Wetenschap naar Beleid. 1 Nederlands Congres Volksgezondheid 11 april 2012 Amsterdam

Workshop. Investeren in kosteneffectieve interventies Van Wetenschap naar Beleid. 1 Nederlands Congres Volksgezondheid 11 april 2012 Amsterdam Workshop Investeren in kosteneffectieve interventies Van Wetenschap naar Beleid 1 Programma Welkom Heleen Hamberg, RIVM-VTV Presentatie: Wat zijn economische evaluaties? Paul van Gils, RIVM-PZO Presentatie:

Nadere informatie

23-1-2014. Classificeren en meten. Overzicht van de officiële definities van de meter sinds 1795. Raymond Ostelo, PhD. Klinimetrie

23-1-2014. Classificeren en meten. Overzicht van de officiële definities van de meter sinds 1795. Raymond Ostelo, PhD. Klinimetrie Raymond Ostelo, PhD Professor of Evidence-Based Physiotherapy Dept. Health Sciences EMGO+ Institute for Health and Care Research VU University Amsterdam, the Netherlands r.ostelo@vumc.nl 1 Classificeren

Nadere informatie

5. Discussie. 5.1 Informatieve waarde van de basisgegevens

5. Discussie. 5.1 Informatieve waarde van de basisgegevens 5. 5.1 Informatieve waarde van de basisgegevens Relevante conclusies voor het beleid zijn pas mogelijk als de basisgegevens waaruit de samengestelde indicator berekend werd voldoende recent zijn. In deze

Nadere informatie

Gezondheidsenquête, België Methodologie. Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Voedselveiligheid en Leefmilieu.

Gezondheidsenquête, België Methodologie. Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Voedselveiligheid en Leefmilieu. Methodologie Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Voedselveiligheid en Leefmilieu. Methodologie Inleiding Om sociale ongelijkheden in gezondheid in kaart te brengen en om mogelijke trends in de

Nadere informatie

Samenvatting (Summary in Dutch)

Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Een goede hand functie is van belang voor interactie met onze omgeving. Vanaf het moment dat we opstaan, tot we s avonds weer naar bed gaan,

Nadere informatie

Remgeldeffecten van het verplichte eigen risico in de zvw

Remgeldeffecten van het verplichte eigen risico in de zvw Remgeldeffecten van het verplichte eigen risico in de zvw Rudy Douven en Hein Mannaerts Ingezonden brief naar aanleiding van Is de Zorgverzekeringswet een succes? In TPEdigitaal 4(1) pp. 1-24 Wynand van

Nadere informatie

Samenvatting. Tabel 8.1. Een olifant is groter dan een koe Een koe is groter dan een muis Een olifant is groter dan een muis

Samenvatting. Tabel 8.1. Een olifant is groter dan een koe Een koe is groter dan een muis Een olifant is groter dan een muis 149 150 Ongeveer negentien procent van de Nederlandse bevolking krijgt in zijn leven een angststoornis. Mensen die lijden aan een angststoornis ervaren intense angsten die van invloed zijn op het dagelijks

Nadere informatie

Groepskenmerken Aantal cliënten 103 Gemiddelde leeftijd 52 (Dit is gebaseerd op 42 cliënten) 56 Mannen, 47 Vrouwen en 0 niet ingevuld

Groepskenmerken Aantal cliënten 103 Gemiddelde leeftijd 52 (Dit is gebaseerd op 42 cliënten) 56 Mannen, 47 Vrouwen en 0 niet ingevuld Verslag Kwaliteit van Leven vragenlijst Vertrouwelijk verslag In opdracht van Floww International Periode 23--202 tot en met 0-2-204 De gebruikte vragenlijst heeft in de kern de Nederlandse vertaling van

Nadere informatie

samenvatting 127 Samenvatting

samenvatting 127 Samenvatting 127 Samenvatting 128 129 De ziekte van Bechterew, in het Latijn: Spondylitis Ankylopoëtica (SA), is een chronische, inflammatoire reumatische aandoening die zich vooral manifesteert in de onderrug en wervelkolom.

Nadere informatie

WORKSHOP 21ste symposium voor verpleegkundigen en paramedici Donderdag 11 juni 2015

WORKSHOP 21ste symposium voor verpleegkundigen en paramedici Donderdag 11 juni 2015 WORKSHOP 21 ste symposium voor verpleegkundigen en paramedici Donderdag 11 juni 2015 H.Tefsen, MANP verpleegkundig specialist hoofd-hals oncologie J. de Heij-van den Tweel, hoofd- hals/oncologieverpleegkundige

Nadere informatie

Oral Health Assessment Tool

Oral Health Assessment Tool Oral Health Assessment Tool (OHAT) Chalmers JM., King PL., Spencer AJ., Wright FAC., Carter KD. (2005) The Oral Health Assessment Tool Validity and Reliability Meetinstrument Afkorting Auteur Onderwerp

Nadere informatie

Toepassen van Adjusted Present Value

Toepassen van Adjusted Present Value Toepassen van Adjusted Present Value Blz. 1 van 8 In deze bijdrage wordt ingegaan op het berekenen van economische waarde. Naast de bekende discounted cash flow (DCF) methode wordt ook wel gebruik gemaakt

Nadere informatie

Dit proefschrift presenteert de resultaten van het ALASCA onderzoek wat staat voor Activity and Life After Survival of a Cardiac Arrest.

Dit proefschrift presenteert de resultaten van het ALASCA onderzoek wat staat voor Activity and Life After Survival of a Cardiac Arrest. Samenvatting 152 Samenvatting Ieder jaar krijgen in Nederland 16.000 mensen een hartstilstand. Hoofdstuk 1 beschrijft de achtergrond van dit proefschrift. De kans om een hartstilstand te overleven is met

Nadere informatie

Kennisbank richtlijnontwikkeling. Tool Doelmatigheid in richtlijnen. 1. Inleiding. 2. Definities en uitgangspunten

Kennisbank richtlijnontwikkeling. Tool Doelmatigheid in richtlijnen. 1. Inleiding. 2. Definities en uitgangspunten Kennisbank richtlijnontwikkeling Ondersteunende materialen bij het ontwikkelen van richtlijnen Tool Doelmatigheid in richtlijnen Inhoud 1. Inleiding 2. Definities en uitgangspunten 3. Doel van deze tool

Nadere informatie

Goede zorg van groot belang. Nederlanders staan open voor private investeringen

Goede zorg van groot belang. Nederlanders staan open voor private investeringen Goede zorg van groot belang Nederlanders staan open voor private investeringen Index 1. Inleiding p. 3. Huidige en toekomstige gezondheidszorg in Nederland p. 6 3. Houding ten aanzien van private investeerders

Nadere informatie

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Prof dr JJM van Delden Julius Centrum, UMC Utrecht j.j.m.vandelden@umcutrecht.nl Inleiding Medisch-wetenschappelijk

Nadere informatie

Implementations of Tests on the Exogeneity of Selected Variables and Their Performance in Practice M. Pleus

Implementations of Tests on the Exogeneity of Selected Variables and Their Performance in Practice M. Pleus Implementations of Tests on the Exogeneity of Selected Variables and Their Performance in Practice M. Pleus Dat economie in essentie geen experimentele wetenschap is maakt de econometrie tot een onmisbaar

Nadere informatie

Niewsbrief nr. 3 / November 2014 Januari 2015

Niewsbrief nr. 3 / November 2014 Januari 2015 Niewsbrief nr. 3 / November 2014 Januari 2015 1. Inleiding De laatste maanden is er hard gewerkt aan enkele SEFIRA werkpakketten. Onder de leiding van de universiteit van Urbino werd een theoretisch en

Nadere informatie

Over de Zorgbalans: achtergrond en aanpak

Over de Zorgbalans: achtergrond en aanpak 1 Over de Zorgbalans: achtergrond en aanpak 1.1 De Zorgbalans beschrijft de prestaties van de gezondheidszorg In de Zorgbalans geven we een overzicht van de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg

Nadere informatie

Samenvatting (Summary in Dutch)

Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Burnout, een toestand van mentale uitputting door chronische stress in de werksituatie, vormt een ernstig maatschappelijk probleem dat momenteel veel aandacht krijgt. In

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/39582 holds various files of this Leiden University dissertation

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/39582 holds various files of this Leiden University dissertation Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/39582 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Hegeman, Annette Title: Appearance of depression in later life Issue Date: 2016-05-18

Nadere informatie

Inhoud. 1 Inleiding 9 1.1 Voor wie is dit boek? 9 1.2 Doelstelling 11 1.3 Aanpak 11 1.4 Opzet 13

Inhoud. 1 Inleiding 9 1.1 Voor wie is dit boek? 9 1.2 Doelstelling 11 1.3 Aanpak 11 1.4 Opzet 13 Inhoud 1 Inleiding 9 1.1 Voor wie is dit boek? 9 1.2 Doelstelling 11 1.3 Aanpak 11 1.4 Opzet 13 2 Tevredenheid en beleid 15 2.1 Het doel van tevredenheid 16 2.2 Tevredenheid in de beleidscyclus 19 2.3

Nadere informatie

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting De levensverwachting van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) is gemiddeld 13-30 jaar korter dan die van de algemene bevolking. Onnatuurlijke doodsoorzaken zoals

Nadere informatie

PROMs kwaliteit van leven onderdeel van DICA-registraties

PROMs kwaliteit van leven onderdeel van DICA-registraties PROMs kwaliteit van leven onderdeel van DICA-registraties C.Fransman Patient audit manager Inhoud 1. DICA 2. Methodiek 3. PROMs 4. Showcase darmkanker Auditing Inzicht in kwaliteit Feedback voor zorgverleners

Nadere informatie

Evidence Based Care coaching Ann Van den Bruel Academic Clinical Lecturer, University of Oxford

Evidence Based Care coaching Ann Van den Bruel Academic Clinical Lecturer, University of Oxford Evidence Based Care coaching Ann Van den Bruel Academic Clinical Lecturer, University of Oxford Evidence Based Medicine 1 Evidence Based Medicine Levels of Evidence for Eminence-based medicine Level I:

Nadere informatie

Angst en de ziekte van Parkinson. te veel of te weinig controle. Annelien Duits Harriët Smeding. www.smedingneuropsychologie.nl

Angst en de ziekte van Parkinson. te veel of te weinig controle. Annelien Duits Harriët Smeding. www.smedingneuropsychologie.nl Angst en de ziekte van Parkinson te veel of te weinig controle Annelien Duits Harriët Smeding www.smedingneuropsychologie.nl Wat moet deze workshop brengen, zodat je zegt: dat was de moeite waard? Smeding

Nadere informatie

Personal and Organizational Quality Assessment - Revised

Personal and Organizational Quality Assessment - Revised Personal and Organizational Quality Assessment - Revised Rapport voor: Samenvatting meerdere bedrijven in Nederland Over de periode 28-213 Vertrouwelijk HeartMath BeNeLux Postbus 3 623 AA Meerssen Tel:

Nadere informatie

Eindopdracht Verbeterplan zorg aan chronisch zieken

Eindopdracht Verbeterplan zorg aan chronisch zieken OEFENTOETS 1 Dit document bevat een uitwerking van de eindopdracht behorende bij de Praktijkcursus Gezondheidszorg, namelijk het schrijven van een verbeterplan voor de zorg aan chronisch zieke patiënten

Nadere informatie

218 SAMENVATTING De prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen is de laatste jaren sterk toegenomen. In Nederland hebben 12.8% van de jongen

218 SAMENVATTING De prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen is de laatste jaren sterk toegenomen. In Nederland hebben 12.8% van de jongen Samenvatting 217 218 SAMENVATTING De prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen is de laatste jaren sterk toegenomen. In Nederland hebben 12.8% van de jongens en 14.8% van de meisjes overgewicht,

Nadere informatie

Wat is Positieve gezondheid en wat kan het voor ouderen betekenen?

Wat is Positieve gezondheid en wat kan het voor ouderen betekenen? Beter Oud Worden in Amsterdam - 31 maart 2015 Wat is Positieve gezondheid en wat kan het voor ouderen betekenen? Dr. Machteld Huber, arts, senior-onderzoeker Louis Bolk Instituut, Driebergen www.louisbolk.nl

Nadere informatie

DIAGNOSTIEK. Hans Reitsma, arts-epidemioloog Afd. Klinische Epidemiologie, Biostatistiek & Bioinformatica Academisch Medisch Centrum

DIAGNOSTIEK. Hans Reitsma, arts-epidemioloog Afd. Klinische Epidemiologie, Biostatistiek & Bioinformatica Academisch Medisch Centrum DIAGNOSTIEK Hans Reitsma, arts-epidemioloog Afd. Klinische Epidemiologie, Biostatistiek & Bioinformatica Academisch Medisch Centrum Test Evaluatie Meer aandacht voor de evaluatie van testen Snelle groei

Nadere informatie

Invloed van IT uitbesteding op bedrijfsvoering & IT aansluiting

Invloed van IT uitbesteding op bedrijfsvoering & IT aansluiting xvii Invloed van IT uitbesteding op bedrijfsvoering & IT aansluiting Samenvatting IT uitbesteding doet er niet toe vanuit het perspectief aansluiting tussen bedrijfsvoering en IT Dit proefschrift is het

Nadere informatie

Item-responstheorie (IRT)

Item-responstheorie (IRT) Item-responstheorie (IRT) niet direct voor een dubbeltje, maar wel erg cool op het podium Ruth van Nispen 1 Caroline Terwee 2 1 Afdeling Oogheelkunde 2 Afdeling Epidemiologie en Biostatistiek VU medisch

Nadere informatie

Wat werkt voor de oudere werknemers?

Wat werkt voor de oudere werknemers? Wat werkt voor de oudere werknemers? Hoe houdenwe mensenlangergezondaanhet werk Drs Wendy Koolhaas Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) Disciplinegroep Gezondheidswetenschappen, Sociale Geneeskunde

Nadere informatie

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa Physical factors as predictors of psychological and physical recovery of anorexia nervosa Liesbeth Libbers

Nadere informatie

Samenvatting in het Nederlands (Summary in Dutch)

Samenvatting in het Nederlands (Summary in Dutch) Samenvatting in het Nederlands (Summary in Dutch) In onze vergrijzende samenleving vormen de stijgende kosten van de gezondheidszorg een steeds groter probleem. Publieke zorgverzekeringsstelsels komen

Nadere informatie

Kosten-baten analyse met behulp van health impact assessment

Kosten-baten analyse met behulp van health impact assessment Kosten-baten analyse met behulp van health impact assessment Effectiviteit van beheersmaatregelen ter verlaging van gezondheidsklachten onder bakkers Birgit van Duuren 2 Inhoud van deze presentatie Waarom

Nadere informatie

Kennislacunes NHG-Standaard Depressie

Kennislacunes NHG-Standaard Depressie Kennislacunes Kennislacunes 1. Het nut van screening naar depressie bij mensen met een chronische somatische aandoening in de (noot 15-16). 2. De 4DKL als instrument om het verloop van de (ernst van de)

Nadere informatie

Verzekerden bezuinigen op hun zorgverzekering, het aantal overstappers neemt nog steeds toe. Margreet Reitsma-van Rooijen en Anne Brabers

Verzekerden bezuinigen op hun zorgverzekering, het aantal overstappers neemt nog steeds toe. Margreet Reitsma-van Rooijen en Anne Brabers Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Margreet Reitsma-van Rooijen en Anne Brabers. Verzekerden bezuinigen op hun zorgverzekering, het aantal overstappers neemt

Nadere informatie

Bij gebrek aan bewijs

Bij gebrek aan bewijs Bij gebrek aan bewijs kennis is macht! internet in de spreekkamer P.A. Flach Bedrijfsarts Arbo- en milieudienst RuG 09-10-2006 1 3 onderdelen 1. Wat is EBM 2. Zoeken in PubMed 3. Beoordelen van de resultaten

Nadere informatie

Chapter 9. Nederlandse samenvatting (Dutch summary)

Chapter 9. Nederlandse samenvatting (Dutch summary) Chapter 9 Nederlandse samenvatting (Dutch summary) Samenvatting Samenvatting Depressie en angst klachten bij Nederlandse patiënten met een chronische nierziekte Het onderwerp van dit proefschrift is depressieve

Nadere informatie

Evidence based nursing: wat is dat?

Evidence based nursing: wat is dat? Evidence based nursing: wat is dat? Sandra Beurskens Lector kenniskring autonomie en participatie van mensen met een chronische ziekte Kenniskring autonomie en participatie EBN in de praktijk: veel vragen

Nadere informatie

Een internationale vergelijking van bekostigingshervormingen: Lessen van het AQC. Jeroen N. Struijs & Suzanne Ruwaard

Een internationale vergelijking van bekostigingshervormingen: Lessen van het AQC. Jeroen N. Struijs & Suzanne Ruwaard Een internationale vergelijking van bekostigingshervormingen: Lessen van het AQC Jeroen N. Struijs & Suzanne Ruwaard Clingendael European Health Forum Den Haag, 25/03/2015 Verzekeraar Zorginkoopmarkt Zorgverzekeringsmarkt

Nadere informatie

recidiverende en aanhoudende dwanggedachten (obsessies) die duidelijke angst

recidiverende en aanhoudende dwanggedachten (obsessies) die duidelijke angst Nederlandse samenvatting Patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) hebben last van recidiverende en aanhoudende dwanggedachten (obsessies) die duidelijke angst veroorzaken. Om deze angst

Nadere informatie

Ruth Dalemans Kenniskring Autonomie en Participatie van chronisch zieken en kwetsbare ouderen HET LEVEN. Dr. Ruth Dalemans

Ruth Dalemans Kenniskring Autonomie en Participatie van chronisch zieken en kwetsbare ouderen HET LEVEN. Dr. Ruth Dalemans Ruth Dalemans Kenniskring Autonomie en Participatie van chronisch zieken en kwetsbare ouderen IMPACT VAN AFASIE OP HET LEVEN Dr. Ruth Dalemans Onderzoek en onderwijs Promotietraject Rol van de student

Nadere informatie

Depressie bij ouderen Herstel als voorwaarde voor rehabilitatie?

Depressie bij ouderen Herstel als voorwaarde voor rehabilitatie? Depressie bij ouderen Herstel als voorwaarde voor rehabilitatie? Rob Kok, psychiater, epidemioloog Parnassia Bavo Groep Den Haag Waarom rehabilitatie? Eerherstel van wie? Over welke ouderen hebben we het

Nadere informatie

How to present online information to older cancer patients N. Bol

How to present online information to older cancer patients N. Bol How to present online information to older cancer patients N. Bol Dutch summary (Nederlandse samenvatting) Dutch summary (Nederlandse samenvatting) Goede informatievoorziening is essentieel voor effectieve

Nadere informatie

Hardell: mobiel bellen en hersentumoren aan de belzijde

Hardell: mobiel bellen en hersentumoren aan de belzijde Hardell: mobiel bellen en hersentumoren aan de belzijde Kennisbericht over een publicatie in een wetenschappelijk tijdschrift: Hardell L, Carlberg M, Söderqvist F, Hansson Mild K, Meta-analysis of long-term

Nadere informatie

De patiënt als partner in zorg. Prof.dr. Anne Stiggelbout Afdeling Medische Besliskunde LUMC Kwaliteitsinstituut

De patiënt als partner in zorg. Prof.dr. Anne Stiggelbout Afdeling Medische Besliskunde LUMC Kwaliteitsinstituut De patiënt als partner in zorg Prof.dr. Anne Stiggelbout Afdeling Medische Besliskunde LUMC Kwaliteitsinstituut Doel: verhogen patiëntgerichtheid zorg Vraaggestuurde zorg, vanuit het patiëntenperspectief,

Nadere informatie

Algemene inleiding Reclame is vandaag de dag niet meer weg te denken uit onze maatschappij. Bekende producenten brengen hun producten en diensten onder de aandacht van het grote publiek via verschillende

Nadere informatie

Introductie Methoden Bevindingen

Introductie Methoden Bevindingen 2 Introductie De introductie van e-health in de gezondheidszorg neemt een vlucht, maar de baten worden onvoldoende benut. In de politieke en maatschappelijke discussie over de houdbaarheid van de gezondheidszorg

Nadere informatie

Pijn-Coping-Inventarisatielijst (PCI) Kraaimaat, Bakker & Evers (1997)

Pijn-Coping-Inventarisatielijst (PCI) Kraaimaat, Bakker & Evers (1997) Pijn-Coping-Inventarisatielijst (PCI) Kraaimaat, Bakker & Evers (1997) Achtergrond In de literatuur over (chronische)pijn wordt veel aandacht besteed aan de invloed van pijncoping strategieën op pijn.

Nadere informatie

Vrije keuze van zorgaanbieders van belang bij het kiezen van een polis Margreet Reitsma-van Rooijen, Anne E.M. Brabers en Judith D.

Vrije keuze van zorgaanbieders van belang bij het kiezen van een polis Margreet Reitsma-van Rooijen, Anne E.M. Brabers en Judith D. Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Reitsma-van Rooijen, M., Brabers, A.E.M., Jong, J.D. de. Vrije keuze van zorgaanbieders van belang bij het kiezen van een

Nadere informatie

Methoden van het Wetenschappelijk Onderzoek: Deel II Vertaling pagina 83 97

Methoden van het Wetenschappelijk Onderzoek: Deel II Vertaling pagina 83 97 Wanneer gebruiken we kwalitatieve interviews? Kwalitatief interview = mogelijke methode om gegevens te verzamelen voor een reeks soorten van kwalitatief onderzoek Kwalitatief interview versus natuurlijk

Nadere informatie

IS PREVENTIE MEER KOSTEN-EFFECTIEF DAN CURATIE? Prof. Steven Simoens

IS PREVENTIE MEER KOSTEN-EFFECTIEF DAN CURATIE? Prof. Steven Simoens IS PREVENTIE MEER KOSTEN-EFFECTIEF DAN CURATIE? Prof. Steven Simoens ACHTERGROND Geneesmiddelen dragen bij tot gezondheid, maar groei in geneesmiddelenbudget overtreft economische groei In een context

Nadere informatie

Samenvatting R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9

Samenvatting R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 SAMENVATTING 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 134 Type 2 diabetes is een veel voorkomende ziekte die een grote impact heeft op zowel degene waarbij

Nadere informatie

Development of the diabetes problem solving measure for adolescents. Diabetes Educ 27:865 874, 2001

Development of the diabetes problem solving measure for adolescents. Diabetes Educ 27:865 874, 2001 Diabete Problem Solving Measure for Adolescents (DPSMA) Cook S, Alkens JE, Berry CA, McNabb WL (2001) Development of the diabetes problem solving measure for adolescents. Diabetes Educ 27:865 874, 2001

Nadere informatie

Het meten van ziektespecifieke kwaliteit van leven

Het meten van ziektespecifieke kwaliteit van leven Het meten van ziektespecifieke kwaliteit van leven Meetproblemen bij Tukkers Job van der Palen Universiteit Twente, Faculteit Gedragswetenschappen Vakgroep Onderzoeksmethodologie, meetmethoden en dataanalyse

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting Samenvatting (Summary in Dutch) Achtergrond Het millenniumdoel (2000-2015) Education for All (EFA, onderwijs voor alle kinderen) heeft in ontwikkelingslanden veel losgemaakt. Het

Nadere informatie

De ziektelastmeter COPD: de betrouwbaarheid en de ervaringen van huisartsen tot nu toe. Onno van Schayck. Cahag Conferentie 15-1-2015.

De ziektelastmeter COPD: de betrouwbaarheid en de ervaringen van huisartsen tot nu toe. Onno van Schayck. Cahag Conferentie 15-1-2015. De ziektelastmeter COPD: de betrouwbaarheid en de ervaringen van huisartsen tot nu toe Onno van Schayck Cahag Conferentie 15-1-2015 Disclosure belangen spreker (Potentiële) belangenverstrengeling Voor

Nadere informatie

opgesteld die in de volgende hoofdstukken worden beantwoord.

opgesteld die in de volgende hoofdstukken worden beantwoord. SAMENVATTING Introductie In dit proefschrift wordt volhoudtijd van mantelzorgers geïntroduceerd als een nieuw concept in de zorg voor mensen met dementie. De introductie in Hoofdstuk 1 wordt gestart met

Nadere informatie

Rapport 833 Derriks, M., & Kat, E. de. (2020). Jeugdmonitor Zeeland Amsterdam: Kohnstamm Instituut.

Rapport 833 Derriks, M., & Kat, E. de. (2020). Jeugdmonitor Zeeland Amsterdam: Kohnstamm Instituut. Samenvatting Rapport 833 Derriks, M., & Kat, E. de. (2020). Jeugdmonitor Zeeland Amsterdam: Kohnstamm Instituut. De Jeugdmonitor Zeeland De Jeugdmonitor Zeeland is een plek waar allerlei informatie bij

Nadere informatie

optimale meetinstrument?

optimale meetinstrument? 1 Klachten in het hoofdhalsgebied: hoe kies ik het optimale meetinstrument? Raymond Swinkels Samenvatting» Klachten in het hoofd-halsgebied hebben in veel gevallen een multidimensionaal karakter waarbij

Nadere informatie

A.J.E. de Veer, R. Verkaik & A.L. Francke. Stagiairs soms slecht voorbereid op praktijk. Zorgverleners over de aansluiting

A.J.E. de Veer, R. Verkaik & A.L. Francke. Stagiairs soms slecht voorbereid op praktijk. Zorgverleners over de aansluiting Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (A.J.E. de Veer, R. Verkaik & A.L. Francke. Stagiairs soms slecht voorbereid op praktijk. Zorgverleners over de aansluiting

Nadere informatie

Kwetsbaarheid, zorgvraag en welbevinden I. HHM Hegge Internist geriater

Kwetsbaarheid, zorgvraag en welbevinden I. HHM Hegge Internist geriater Kwetsbaarheid, zorgvraag en welbevinden I HHM Hegge Internist geriater Hippocratus 460 BC tot 377 BC 82 jr Titian 1484 tot 1576 92 jr Ouder worden Hans Rosling BBC Levensverwachting op 25 jr 2005 2008

Nadere informatie

Patiëntenervaringen in beeld : Wat kunnen we leren van de PROMs? Suzanne van der Meulen-Arts Symposium CQI-ziekenhuizen 9 oktober 2012

Patiëntenervaringen in beeld : Wat kunnen we leren van de PROMs? Suzanne van der Meulen-Arts Symposium CQI-ziekenhuizen 9 oktober 2012 Patiëntenervaringen in beeld : Wat kunnen we leren van de PROMs? Suzanne van der Meulen-Arts Symposium CQI-ziekenhuizen 9 oktober 2012 Miletus Doelstelling Stichting die voor zorgverzekeraars valide informatie

Nadere informatie

Handleiding Nederlandstalige. Skindex-29. Een dermatologiespecifieke kwaliteit-van-leven vragenlijst

Handleiding Nederlandstalige. Skindex-29. Een dermatologiespecifieke kwaliteit-van-leven vragenlijst Handleiding Nederlandstalige Skindex-29 Een dermatologiespecifieke kwaliteit-van-leven vragenlijst Stichting Aquamarijn Eerste versie, mei 2005 Stichting Aquamarijn is een ideële organisatie die zich tot

Nadere informatie

Werkinstructies voor de CQI Diabetes

Werkinstructies voor de CQI Diabetes Werkinstructies voor de 1. De vragenlijst Waarvoor is de bedoeld? De is bedoeld om de kwaliteit van de diabetesketenzorg te meten vanuit het perspectief van de patiënt. De nadruk van de vragenlijst ligt

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 119 120 Samenvatting 121 Inleiding Vermoeidheid is een veel voorkomende klacht bij de ziekte sarcoïdose en is geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven. In de literatuur

Nadere informatie

Samenvatting. (Summary in Dutch)

Samenvatting. (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Dit proefschrift gaat over depressie en de behandeling daarvan. Bestudeerd is of een behandeling bestaande uit de combinatie van medicatie en psychotherapie meer effectief

Nadere informatie