De zachte kanten van samenwerking in de eerstelijnszorg Wat is er bekend uit onderzoek en wat zijn de kennislacunes?

Transcriptie

1 De zachte kanten van samenwerking in de eerstelijnszorg Wat is er bekend uit onderzoek en wat zijn de kennislacunes? Dr. Mariëlle Ouwens Dr. Marije Bosch Prof. dr. Michel Wensing

2 IQ healthcare Scientific Institute for Quality of Healthcare Missie Instituut Thema s Contact Het Scientific Institute for Quality of Healthcare is een (internationaal) topcentrum voor onderzoek, onderwijs en ondersteuning op het gebied van kwaliteit en innovatie in de gezondheidszorg. Daarmee draagt het bij aan een effectieve, veilige, patiëntgerichte en ethisch verantwoorde patiënten zorg. Het instituut ondersteunt zorgaanbieders, beleidsmakers en patiëntenorganisaties bij het verwezenlijken van een goede patiëntenzorg en bij beleidsbeslissingen op dat gebied. Daartoe onderhoudt het netwerken enis verankerd in zowel de wetenschappelijke wereld als in de praktijk van de gezondheidszorg. IQ healthcare is een onafhankelijke, zelfstandige afdeling van het UMC St Radboud. Bij de internationale visitatie in 2005 werd de groep beoordeeld als 'excellent' en 'world-leading' op het terrein van kwaliteit en patiëntveiligheid van de zorg. In het instituut werken ruim 150 mensen. Het team is ervaren, deskundig en sterk door haar multiprofessionele samenstelling (artsen, verpleegkundigen, paramedici, gezondheidswetenschappers, epidemiologen, sociale wetenschappers, ethici). Jaarlijks worden 8-10 promoties afgerond en publiceren we ongeveer 150 artikelen in internationale wetenschappelijke tijdschriften. Ook worden concrete scholingspakketten en gebruiksinstrumenten ter ondersteuning van diverse organisaties gemaakt. De activiteiten richten zich op artsen, paramedici, verpleegkundigen, managers en andere professionals in de zorg; in de eerste lijn, het ziekenhuis en andere zorginstellingen. Indicatorontwikkeling, transparantie en publieksinformatie Patiëntveiligheid en veiligheidsmanagement Versterken van de rol van patiënten in de zorg Implementatie van richtlijnen en best practices, houdbare verbetering Ketenzorg, disease management en geïntegreerde zorg Leefstijl, zelfmanagement en therapietrouw voor patiënten Professionele ontwikkeling van klinische professionals Zorg voor kwetsbare ouderen en palliatieve zorg Ethische en morele aspecten van kwaliteit en veiligheid IQ healthcare UMC St Radboud Huispost 114 Postbus HB Nijmegen Telefoon: Fax: Bezoekadres: Geert Grooteplein 21 Nijmegen

3 De zachte kanten van samenwerking in de eerstelijnszorg Wat is er bekend uit onderzoek en wat zijn de kennislacunes? Dr. Mariëlle Ouwens Dr. Marije Bosch Prof. dr. Michel Wensing Nijmegen, Januari 2012 Finale versie na opmerkingen van de commissie

4 Dit is een publicatie van het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), onderdeel van het UMC St Radboud. De studie is uitgevoerd in opdracht van ZonMw Auteurs: Dr. Mariëlle Ouwens, sectiehoofd IQ development&support Dr. Marije Bosch, postdoc onderzoeker Prof.dr. Michel Wensing, hoogleraar Implementatiewetenschap Met bijdragen van: Drs. Marcia Tummers Drs. Jan-Willem Weenink Dr. Mirjam Harmsen

5 Samenvatting en aanbevelingen Achtergrond en doelstelling Bij succesvolle samenwerking in de gezondheidszorg spelen behalve harde factoren (structuren, regels en financiële vergoedingen) vaak ook zachte (gedragsmatige) factoren een rol. Dit rapport beschrijft wat bekend is uit wetenschappelijk onderzoek over dergelijke factoren en wat de belangrijkste kennislacunes zijn, met name gericht op de eerstelijns gezondheidszorg. Onderzoeksbevindingen Op basis van literatuuronderzoek werden vijf soorten zachte factoren onderscheiden die van invloed kunnen zijn op samenwerking, namelijk: de cultuur in organisaties, de samenstelling en het functioneren van teams, de manier waarop leiderschap wordt ingevuld, de competenties van de zorgverleners en leidinggevenden op het gebied van samenwerking, en het functioneren van sociale netwerken. Van factoren op al deze domeinen is het aannemelijk dat zij van invloed zijn op het ontstaan en voortbestaan van succesvolle samenwerking. In de wetenschappelijke literatuur die betrekking heeft op de zorg, vonden wij echter geen goede studies die sterke relaties aantoonden tussen cultuur in organisaties en aspecten van zorgverlening en patiëntuitkomsten. Deze relaties vonden wij wel voor patiëntenzorgteams: versterkingen van teams leidden vaak tot betere uitkomsten. Wat betreft samenwerkingscompetenties zagen we dat het beschikken over, en het tonen van een competentie, wordt beïnvloed door allerlei factoren zoals individuele motivatie en omgevingsfactoren. Dit maakt het meten en verbeteren van samenwerkingscompetenties erg lastig en verklaart waarschijnlijk waarom wij geen onderzoek hebben gevonden naar het effect hiervan op de samenwerking zelf, of op patiëntenzorguitkomsten. Sociale netwerken bieden een interessante nieuwe benadering van samenwerking in de zorgverlening, die ook bruikbaar lijkt voor situaties waar geen sprake is van formele patiëntenzorgteams. Hoewel buiten de zorg interessante studies zijn gedaan naar de rol van netwerken bij het ontstaan van samenwerking, is er nog weinig onderzoek gedaan binnen de gezondheidszorg en binnen de eerste lijn. Managementmodellen en theorieën Naast onze verkenning van de wetenschappelijke literatuur binnen de gezondheidszorg, hebben wij ook gekeken naar modellen en theorieën binnen de management literatuur, die al dan niet wetenschappelijk onderbouwd zijn. Met name het 7s-model lijkt bruikbaar om een goed overzicht te krijgen van de aspecten waaraan aandacht moet worden besteed om als organisatie de beste resultaten te bereiken. Dit model heeft nadrukkelijk aandacht voor zowel de harde, als de zachte factoren. Ook andere modellen en theorieën laten zien dat het bij het bereiken van optimale prestaties met name gaat om de zachte factoren. Uit managementonderzoek komt naar voren dat de meest succesvolle organisaties goed scoren op zachte kenmerken zoals hoge inzet van medewerkers, betrokkenheid en vakmanschap. Andere zachte aspecten die genoemd worden zijn: integer en coachend management en een open en actiegerichte cultuur binnen de

6 organisatie. De wetenschappelijk onderbouwing van deze conclusies is echter beperkt en hoewel het aannemelijk lijkt dat deze bevindingen ook van toepassing zijn binnen de gezondheidszorg, zou dit voor deze specifieke situatie nader moeten worden onderzocht. Veelbelovende instrumenten Wij hebben verschillende instrumenten gevonden die kunnen worden ingezet voor het meten en het verbeteren van de zachte kanten van samenwerking (zie tabel hieronder). Dit overzicht is zeker niet uitputtend, maar geeft een indruk van het type methoden. Instrument / interventie Toelichting CULTUUR IN ORGANISATIES Organizational Culture Inventory (OCI) 27 Practice Culture Questionnaire 22 Organizational Culture Asssessment Instrument (OCAI) based on Competing Values Framework SCOPE vragenlijst voor veiligheidscultuur in huisartspraktijken Gevalideerd instrument en veel gebruikt in onderzoek voor het meten van cultuur. Beschikbaar in het Nederlands ( Gevalideerd instrument voor het meten van cultuur in de eerstelijns gezondheidszorg; niet getoetst buiten Engeland en niet beschikbaar in het Nederlands Goed onderbouwd instrument en beschikbaar in het Nederlands in het Nederlandstalige boek dat is uitgegeven. 6-7 SCOPE staat voor Systematisch Cultuur Onderzoek Patiëntveiligheid Eerstelijn. Het project wordt uitgevoerd door het Nivel, NHG en NPApraktijkaccreditering ( of SAMENWERKING IN TEAMS Primary Care Organizational Questionnaire (PCOQ) 55 Team Climate Inventory (TCI) Gevalideerde vragenlijst die afgenomen wordt in een interview en gericht is op praktijkorganisatie en samenwerking. Niet in het Nederlands beschikbaar. Gevalideerd instrument voor het meten van teamklimaat. Beschikbaar in het Nederlands via IQ healthcare ( COMPETENTIES Multifactor Leadership Questionnaire (MLQ) 86 Leadership Practice Inventory (LPI) 87 Multi Source Feedback 102 Gevalideerd instrument waarmee de mate van transformationeel leiderschap kan worden gemeten. Beschikbaar in het Nederlands ( Gevalideerd instrument en door het LEVV vertaald en gevalideerd in het Nederlands ( Beschikbaar in het Engels ( Methoden voor het geven van 360 graden feedback over persoonlijk functioneren. Toegepast en onderzocht bij medisch specialisten ( NETWERKEN Netwerk van informatiestromen in zorg voor chronische patiënten 111 Vragenlijst voor de inventarisatie van informatiestromen in de zorg voor chronische patiënten (

7 Perspectief op samenwerking Gezien de verdergaande specialisatie van professionele zorgverleners en de toename van het aantal patiënten met multimorbiditeit, is samenwerken steeds meer een must voor zorgverleners en leidinggevenden. Naast meer samenwerking binnen de eerste lijn, zal ook meer moeten worden samengewerkt met gespecialiseerde zorgverleners in het ziekenhuis of de geestelijke gezondheidszorg. Dit betekent allereerst dat alle zorgverleners en leidinggevenden over competenties moeten beschikken die effectieve samenwerking mogelijk maken. Toetsing en feedback zijn instrumenten die kunnen worden ingezet om dit te bevorderen, onder meer in het kader van herregistratie en praktijkaccreditering. Organisatiecultuur en teamfunctioneren zijn vermoedelijk belangrijke determinanten van samenwerking, waarop interventies zich zouden kunnen richten. Uit ons overzicht van de wetenschappelijke literatuur blijkt echter dat we vooralsnog niet in staat zijn om organisatiecultuur of teamfunctioneren zodanig te meten dat deze metingen voorspellend zijn voor de uitkomsten van zorg. Hierdoor is het lastig om er gerichte interventies op te zetten, die bijdragen aan het verbeteren van samenwerking. De thans ingezette cultuur- of teaminterventies zijn daardoor een black box. Sommige onderzoekers menen dat cultuur en teamfunctioneren alleen met (tijdsintensieve) kwalitatieve methoden van onderzoek goed kunnen worden gemeten en verbeterd. Het lijkt ons inderdaad nuttig om dergelijk kwalitatief onderzoek te doen om daarna hopelijk betere instrumenten in handen te krijgen voor het verbeteren van samenwerking. De rol van sociale netwerken biedt ons inziens een interessante, nieuwe kijk op het ontstaan en voortbestaan van samenwerking. Deze lijkt speciaal in de eerstelijnszorg bruikbaar, omdat hierin vaak geen sprake is van formele patiëntenzorgteams, maar van losse regionale netwerken van zorgverleners. In enkele gevallen wordt een multidisciplinair netwerk van zorgverleners rond een bepaalde groep patiënten bewust opgezet, zoals ParkinsonNet voor patiënten met de ziekte van Parkinson. Maar vaak is dit geen bewuste activiteit. Een aannemelijke hypothese is dat bepaalde kenmerken van sociale netwerken, leiden tot het spontaan ontstaan van samenwerking. Maar dit zou verder moeten worden onderzocht voor samenwerking in de gezondheidszorg en specifiek in de eerste lijn. Sociale netwerken zijn (kwantitatief) meetbaar en te beïnvloeden, maar verder onderzoek is nodig voordat specifieke instrumenten kunnen worden aanbevolen. Naast de hierboven genoemde zachte factoren die van invloed zijn op samenwerking, wordt er in Nederland en elders ook gewerkt aan de organisatorische ontwikkeling van de eerstelijnszorg. Hierbij ligt de nadruk op harde factoren zoals organisatiestructuren, financiën, regelgeving en inrichting van het zorgstelsel. Instrumenten voor het bereiken van een goede samenwerking zijn onder meer: een coördinerende zorgverlener, gedeelde toegang tot patiëntdossiers of regionale multidisciplinaire afspraken en protocollen rond bepaalde patiëntgeroepen. Wij denken dat het van belang is dat bij deze zogenaamde harde factoren ook wordt gekeken naar de

8 kosteneffectiviteit van de interventies en dat er daarbij ook nadrukkelijk aandacht moet zijn voor zachte factoren die de samenwerking mogelijke beïnvloeden. Conclusies en Aanbevelingen De zachte factoren cultuur, teams, leiderschap, competenties van de zorgverleners en sociale netwerken lijken allemaal van invloed op succesvolle samenwerking. Maar relaties met betere uitkomsten van zorg zijn in onderzoek met name aangetoond voor patiëntenzorgteams. Er is het nodige onderzoek gedaan binnen de gezondheidszorg naar de invloed van zachte factoren op samenwerking en uitkomsten van zorg. Echter, in de eerstelijnszorg is dit onderzoek schaarser. Het beschikbare onderzoek geeft geen eenduidige resultaten en er zijn geen aangetoond effectieve interventies beschikbaar die meteen kunnen worden ingezet en een grote kans op succesvolle verbetering van samenwerking bieden. Uit de literatuur komt echter wel een aantal aanwijzingen naar voren over veelbelovende instrumenten en interventies, die verder zouden kunnen worden onderzocht. Een overzicht van bruikbare meetinstrumenten is opgenomen in de tabel hierboven. Voorbeelden van interventies die verder kunnen worden onderzocht in de eerste lijn zijn: samenstelling en teamklimaat binnen teams, trainingsvormen voor leidinggevenden en zorgverleners om samenwerking te bevorderen, en vormen van toetsing en feedback over samenwerking en functioneren. Sociale netwerken lijken een interessante nieuwe benadering van samenwerking in de zorgverlening met name in de eerste lijn waar vaak geen sprake is van formele patiëntenzorgteams, maar van losse regionale netwerken van zorgverleners. Interessant is om te kijken of er kenmerken zijn van sociale netwerken die spontaan leiden tot het ontstaan van samenwerking. Zoals ook managementonderzoek laat zien, gaat het bij het bereiken van optimale prestaties met name om de zachte factoren. Ons perspectief op samenwerking is dat met name deze zachte factoren het verschil gaan maken in het leveren van goede zorg en dat het in veel mindere mate gaat om het creëren van organisatorische randvoorwaarden zoals structuren, financiën en regelgeving. Echter, deze harde factoren blijven natuurlijk ook aandacht behoeven bij het verbeteren van samenwerking in de eerstelijnszorg. De inzet van instrumenten en interventies om samenwerking te bevorderen zou begeleid moeten worden door evaluatie en onderzoek. Zo kan het verloop en de impact van verbetertrajecten worden bepaald en zo nodig worden bijgestuurd. Ook kunnen relevante instrumenten worden gevalideerd om zo innovatieve interventies te ontwikkelen en te testen.

9 Inhoudsopgave Samenvatting en aanbevelingen Introductie Methoden Resultaten Organisatiecultuur Teams van zorgverleners Competenties van leidinggevenden Competenties van zorgverleners Netwerken voor communicatie en samenwerking Managementmodellen en theorieën Casuïstiek buiten de zorg Discussie en mogelijke onderzoeksvragen Referenties... 58

10

11 1. Introductie De Nederlandse gezondheidszorg staat voor grote uitdagingen. Door toename van het aantal ouderen en chronisch zieken neemt de zorgvraag toe, terwijl tegelijkertijd hogere eisen aan kwaliteit en transparantie worden gesteld. De eerstelijnszorg speelt bij deze uitdaging een centrale rol. Zorg dicht bij huis is prettig voor zorgvragers. Nog beter is het wanneer een zorgvraag voorkomen kan worden door vroegtijdig in te spelen op specifieke gezondheidsrisico s in de lokale bevolking. Dat vraagt om meer samenwerking tussen de klassieke domeinen van preventie, zorg en welzijn. De eerstelijnszorg bestaat op dit moment nog grotendeels uit relatief kleine werkeenheden met een inhoudelijke oriëntatie. Om de uitdagingen van de toekomst het hoofd te kunnen bieden is een gestructureerde bundeling van krachten nodig. VWS heeft daarom opdracht gegeven tot een stimuleringsprogramma, Op één lijn, dat de organisatiekracht en daarmee het innovatief vermogen van de zorg dicht bij huis moet vergroten. Binnen dit programma zijn drie programmalijnen: 1. Ondersteunen van samenwerkingsverbanden Ondersteunen van samenwerkingsverbanden bij opstarten en doorontwikkelen. Wat zijn de kenmerken van succesvolle samenwerkingsprojecten, en wat zijn eventuele faalfactoren. 2. Instrumenten voor overdracht en implementatie De kennis en ervaringen beschikbaar maken voor alle eerstelijnszorgaanbieders, als basis voor opschaling. De praktijkvoorbeelden zijn geen blauwdrukken, maar kunnen juist inspireren en stimuleren tot lokale actie. 3. Onderzoek Een onderzoekslijn voor vraagstukken die het niveau van afzonderlijke projecten overstijgen. Goede lokale samenwerking tussen professionals in de domeinen preventie, eerste lijn, tweede lijn, langdurende zorg, arbocuratieve zorg en welzijn is van essentieel belang voor het bereiken van betere afstemming en coördinatie van zorg. Er zijn veel verschillende benaderingen voor het bereiken van betere samenwerking gebaseerd op uiteenlopende theorieën over menselijk gedrag en functioneren van organisaties. Sommige maatregelen betreffen externe (financiële en organisatorische) prikkels en randvoorwaarden, wet- en regelgeving en controlemechanismen. Een stevige organisatie- of financieringsstructuur kan samenwerking bevorderen. Andere maatregelen betreffen de zachte kanten van samenwerking, dat wil zeggen gedragsmatige factoren zoals motivaties en competenties van professionals en leidinggevenden. Voor de programmalijn onderzoek van de ZonMw-programma Op één lijn is dit literatuuroverzicht gemaakt van bruikbare instrumenten en interventies die betrekking hebben op de zachte factoren die van invloed kunnen zijn op samenwerking. Ook is nagegaan waar de belangrijkste kennislacunes zitten op dit gebied. De nadruk van dit overzicht van de literatuur ligt op de (multidisciplinaire) samenwerking in de eerste lijn 11

12 tussen professionele zorgverleners rond een bepaalde patiënt of een populatie patiënten, inclusief de rol van leidinggevenden. De hoofdvragen van dit literatuuroverzicht zijn: Welke typen zachte factoren zijn mogelijk van invloed op samenwerking tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en leidinggevenden in de zorg? Wat is er bekend op basis van onderzoek over de invloed van zogenoemde zachte factoren op samenwerking in de zorg? Welke instrumenten en interventies met betrekking tot zachte factoren zijn bruikbaar of veelbelovend voor de eerstelijnszorg? Welke kennislacunes zijn er met betrekking tot de invloed van zogenoemde zachte factoren op samenwerking? In hoofdstuk 2 wordt de methode van onderzoek uitgelegd, waarna in hoofdstuk 3 de resultaten volgen. De bovenstaande vragen worden uitgewerkt voor de volgende onderwerpen: organisatiecultuur, teams van zorgverleners, competenties van leidinggevenden, competenties van zorgverleners, en netwerken voor communicatie en samenwerking. De laatste paragraaf in hoofdstuk 3 gaat over bevindingen op het gebied van zachte factoren binnen de managementliteratuur. In hoofdstuk 4 wordt casuïstiek behandeld van buiten de gezondheidszorg met betrekking tot samenwerking. Het rapport sluit af met een discussie en mogelijke onderzoeksvragen in hoofdstuk 5. 12

13 2. Methoden Dit rapport is gebaseerd op een beknopt literatuuronderzoek op het gebied van zachte factoren die (mogelijk) van invloed zijn op samenwerking in de eerstelijnszorg. Op voorhand hebben wij vijf categorieën van factoren onderscheiden, namelijk: competenties en vaardigheden van zorgverleners, competenties en vaardigheden van leidinggevenden, samenstelling en functioneren van teams, aard van de organisatiecultuur, en sociale netwerken voor communicatie en samenwerking. Voor dit literatuuroverzicht hebben we systematisch in twee databases gezocht (Web of Science en Pubmed). De zoektocht in de databases was gericht op literatuurreviews vanaf 2000 in combinatie met één of meer van de volgende trefwoorden: team, network, health care, collaboration, partnerships, professionals, culture, group en leadership. Verder werden enkele tijdschriften vanaf 2000 in hun geheel doorgenomen, omdat hierin veel relevante publicaties werden verwacht: Medical Research and Review, Social Science and Medicine, Implementation Science Research in Organizational Behavior, Organizational Behavior and Human Decision Processes, Journal of Management Studies en Team Performance Management. In de geselecteerde literatuur werd via de referentielijst verder gezocht naar mogelijk bruikbare artikelen (sneeuwbalmethode). Tenslotte werd in de persoonlijke literatuurarchieven van de betrokken onderzoekers gezocht. De zoekstrategie was breed en veelomvattend, maar niet uitputtend omdat hiervoor de tijd ontbrak. De betrokken onderzoekers screenden de gevonden abstracts en artikelen op relevantie. Wij includeerden artikelen die een overzicht gaven van instrumenten, interventies of onderliggende theorieën. Verder selecteerden wij enkele studies voor illustratieve doeleinden. Per categorie van factoren selecteerden wij ongeveer 10 kernpublicaties. Deze publicaties en de kennis van de betrokken onderzoekers, alsmede de bij hen bekende grijze literatuur dienden als uitgangspunt voor het beschrijven van de aanwezige theorieën, mogelijke instrumenten en de lacunes in de beschreven literatuur. Per categorie werd het volgende beschreven: Wat is er bekend op basis van onderzoek over de invloed van zogenoemde zachte factoren op samenwerking in de zorg? Welke instrumenten en interventies met betrekking tot zachte factoren zijn veelbelovend voor de eerstelijnszorg en behoeven nader onderzoek? Welke kennislacunes zijn er met betrekking tot de invloed van zogenoemde zachte factoren op samenwerking 13

14 14

15 3. Resultaten 3.1 Organisatiecultuur Voor het leveren van goede patiëntenzorg kunnen veranderingen in de organisatiestructuur, verdeling van middelen of regelgeving ( harde factoren) noodzakelijk zijn. Er is echter brede overeenstemming dat voor een gedegen verbetering ook een cultuurverandering ( zachte factor) noodzakelijk is. 1 Het blijkt echter niet eenvoudig te zijn om cultuur meetbaar te maken en gericht te veranderen. Hoewel er geen eenduidige definitie bestaat, is men het er over eens dat organisatiecultuur verwijst naar bepaalde gemeenschappelijke opvattingen over het reilen en zeilen van de organisatie (waarden en normen) en naar de wijze waarop deze opvattingen tot uiting komen in rituelen, symbolen, handelingen of procedures, 2 ook wel simpelweg samengevat als zo werken we hier. Gemeenschappelijke opvattingen komen tot stand door interne leerervaringen en door externe invloeden vanuit de omgeving. 3,11,12 Er wordt gesteld dat een organisatiecultuur verschillende lagen bevat (zie figuur 1): in de diepste laag bevinden zich de waarden en grondbeginselen (bijvoorbeeld loyaliteit, integriteit, rechtvaardigheid), daarna komen de rituelen (sociale gewoonten en gedragspatronen, geschreven en ongeschreven regels), vervolgens de helden (ofwel 4,3, 17 opinieleiders) en daarna de symbolen (huisvesting, aankleding, logo, presentatie). Figuur 1: De ui als metafoor voor cultuur Organisatieculturen houden zich in stand via een (homeostatisch) proces waarin de cultuur wordt beïnvloed door de context en leidt tot bepaalde consequenties (=gedeelde percepties, meningen en ervaringen) en vice versa. 3 De begrippen organisatiecultuur en teamklimaat worden soms door elkaar heen gebruikt maar er is weinig overeenstemming over de precieze betekenis van de twee begrippen en de verschillen tussen de twee. Denison 5 beargumenteert dat het vooral verschillende interpretaties zijn van hetzelfde fenomeen, namelijk 'the evolution and influence of social 15

16 context in organisations'. Over het algemeen wordt geschreven dat cultuur gaat over sociale systemen die zich constant door de tijd heen ontwikkelen, waarbij dieper liggende normen en waarden belangrijk zijn, terwijl klimaat meer wordt gezien als het meten van (meer situatiespecifieke) gedeelde percepties van cultuur (te meten aan meer 'tastbare' en oppervlakkiger zaken zoals werkafspraken en procedures en gedrag). Dit verklaart ook dat traditioneel gezien in andere velden dan gezondheidszorg cultuur werd gemeten met kwalitatieve methoden en klimaat met kwantitatieve methoden. In deze paragraaf wordt ingegaan op het begrip organisatiecultuur, mogelijk bruikbare instrumenten en interventies en lacunes in de kennis. In paragraaf 3.2 komt de zachte factor teamklimaat aan bod. Cultuurtypen Een veel gehanteerd model voor het beschrijven van veelvoorkomende cultuurtypen is het model van de concurrerende waarden van Cameron en Quinn. 6 Het is gebaseerd op empirische evidentie en helpt bij de integratie van een groot aantal dimensies die door andere auteurs naar voren zijn gebracht. De kernvraag van hun onderzoek was wat de belangrijkste indicatoren zijn van effectieve organisaties. Deze indicatoren bleken te clusteren in twee dimensies en vier clusters (zie figuur 2). Figuur 2: Het model van de concurrerende waarden Elke kwadrant heeft een naam gekregen die het opmerkelijkste kenmerk ervan weergeeft: Familiecultuur, Adhocratie of innovatieve cultuur, Hiërarchische cultuur en Marktcultuur. 6,7 Deze cultuurtyperingen zijn door Shortell 8,9 aangepast om te gebruiken in de zorg. Hij noemt de vier cultuurtypen: groepscultuur (gebaseerd op teamwerk en participatie), innovatieve cultuur (gebaseerd op risiconemende innovatie en verandering), hiërarchische cultuur (gekenmerkt door bureaucratie) en de rationele cultuur (getypeerd door efficiency en prestaties). 8 16

17 Andere voorbeelden van cultuurtyperingen zijn die van Handy en Harrison 10 die cultuur koppelen aan met name de structuur van een organisatie. Machtscultuur: de organisatie draait om de topfiguur; medewerkers zijn trouw en loyaal; weinig regels en procedures; men schikt zich in de almacht van de baas; Rollencultuur: verzuilde structuur; veel procedures; functies belangrijker dan mensen; positie geeft macht; Taakcultuur: nadruk op taken en projecten en het afmaken van werk; vertrouwen in eigen en andermans expertise; teamcultuur; controle op resultaten; macht is verdeeld; Personencultuur: individuele belang van medewerkers staat voorop; kennis of expertise is macht. Een laatste typering die hier wordt beschreven is van Sanders en Neuijen. 11,3 Aan de hand van onderzoek naar culturen in Deense en Nederlandse bedrijven formuleerden zij een zestal dimensies die gehanteerd worden als continua met tegengestelde polen. De zes dimensies zijn onafhankelijk van elkaar. Door de resultaten per continuüm met elkaar te combineren ontstaat een beeld van een bepaalde cultuur (zie figuur 3). 1 Procesgericht Formalistisch, risicomijdend, weinig inspannen, hetzelfde 2 Mensgericht Rekening houden met persoonlijke problemen, verantwoordelijk voor welzijn 3 Organisatiegebonden Identificatie met organisatie, sociale klasse en achtergrond belangrijk, normen van werk gelden ook thuis, niet vooruit denken 4 Open Open voor nieuwkomers, iedereen past in organisatie, nieuwe medewerkers voelen zich snel thuis 5 Strakke controle Sterke discipline en controle, sterk bewust van kosten, serieus over bedrijf en werk 6 Pragmatisch Nadruk op tegemoet komen wensen klant, resultaten belangrijker dan procedures, flexibele houding inzake ethiek en eerlijkheid in zake Resultaatgericht Op gemak in risicovolle situaties, uiterste best doen, uitdaging Werkgericht Druk om werk af te krijgen, interesse vooral in werk, beslissingen door individuen Professioneel Identificatie met beroep, geschiktheid voor werk belangrijk, privé is eigen zaak, jaren vooruit denken Gesloten Organisatie is gesloten en geheimzinnig, alleen voor bijzondere mensen, nieuwe medewerkers niet snel thuis Losse controle Weinig discipline en controle, geen kostenbewustzijn, grappen over bedrijf en werk Normatief Nadruk op correct toepassen van procedures, hoge normen voor ethiek en eerlijkheid zelfs als dit ten koste gaat van de resultaten, nuttige bijdrage aan samenleving Figuur 3: Cultuurdimensies van Sanders en Neuijen 17

18 Elk cultuurtype kan op verschillende wijzen bijdragen aan betere samenwerking en betere resultaten. Bijvoorbeeld bij de hiërarchische cultuur kan een sterke leider een positieve invloed hebben en bij de innovatieve cultuur de gerichtheid op innovatieve oplossingen. Wat is er bekend op basis van onderzoek, over de invloed van organisatiecultuur op samenwerking in de zorg? Effecten op de zorgverlening Het idee dat de organisatiecultuur van invloed is op de geleverde zorg, is gebaseerd op een aantal aannames, te weten: organisaties of samenwerkende groepen hebben onderscheidende, meetbare culturen; cultuur is gerelateerd aan uitkomsten van zorg; een cultuur kan worden veranderd om zo resultaten te beïnvloeden; en de interventie om de cultuur te veranderen is kosteneffectief. Uit onderzoek van Shortell 8 bleek echter niet dat een balans tussen de vier cultuurtypen binnen één organisatie het invoeren van verbeteringen bevordert. Een sterke cultuur, dat wil zeggen de aanwezigheid van één dominant cultuurtype, lijkt een meer positief effect te hebben. In een review van Scott en anderen 1 is gezocht naar de relatie tussen organisatiecultuur en prestaties in de zorg. Zij concluderen dat er enig bewijs is dat organisatiecultuur een relevante factor is, maar dat de aard van de relatie onduidelijk is. Het is niet zo dat een sterke cultuur altijd leidt tot betere prestaties. Ook andere studies in de zorg laten zien dat de organisatiecultuur samenhangt met de prestaties van een organisatie, maar dat er hooguit een zwakke samenhang is. 1,12 Onderzoek in de eerstelijnszorg Een aantal studies naar de samenhang van cultuur met uitkomsten is uitgevoerd in de eerste lijn. In een kwalitatieve studie van Marshall en anderen 13 komt naar voren dat managers in eerstelijns zorgteams van mening zijn dat cultuur van groot belang is voor goede zorg. Als belangrijke aspecten van een positieve cultuur werden genoemd: de gerichtheid op maatschappelijk belang, hun bereidheid om samen te werken en te leren van elkaar en een kritische houding gericht op verbeteren. Als belangrijkste barrière werd genoemd de grote mate van autonomie van de verschillende professionals. Shortell 8 vond bij verbeterteams dat een sterke groepscultuur leidde tot betere resultaten. Echter, een onderzoek van Bosch en anderen 14 bij zorgverleners in de eerste lijn waarin gebruik is gemaakt van de Competing Values Framework om organisatiecultuur in kaart te brengen, laat zien dat een sterke familiecultuur negatief geassocieerd wordt met de kwaliteit van zorg voor patiënten met diabetes. Tevens toonden zij aan dat een balans tussen de diverse culturen (familie-, adhocratie-, markt, hiërarchische cultuur) juist zorgt voor een positieve associatie met kwaliteit van zorg. 18

19 Onderzoek van Curoe en anderen 15 toont aan dat de cultuur in medische groepspraktijken verschillend is en dat de grootte en de mate van multidisciplinariteit daarop van invloed is. Voor het meten van cultuur gebruikten ze een zelfontwikkelde vragenlijst. 16 Er worden geen uitspraken gedaan over de richting en de kracht van de samenhang. In een latere studie waar zij ook bij betrokken waren en waarin hetzelfde instrument werd gehanteerd voor het meten van cultuur, concluderen ze dat de cultuur binnen een praktijk van invloed is op de manier waarop ze verbeteringen doorvoeren. Bijvoorbeeld, als praktijken zeer gericht waren op de professionele autonomie van de artsen, dan werden er minder kwaliteitsverbeteringen doorgevoerd; praktijken met een meer collegiale cultuur maakten meer gebruik van informele peer review voor het doorvoeren van verbeteringen. 17,18 Het aantonen van samenhang wordt in deze studies (eerste of tweede lijn) gecompliceerd door de diversiteit in de gehanteerde instrumenten om prestaties te meten, de veelal crosssectionele opzet (waar longitudinaal gewenst is) en de beperkte power van studies. Daarnaast blijkt het lastig om de concepten organisatiecultuur en prestatie eenduidig te definiëren als afzonderlijke meetbare variabelen. Zo kan bijvoorbeeld voor het verbeteren van zorg of in gang zetten van samenwerking een ander type cultuur relevanter zijn dan voor het continueren van een verandering of het verhogen van de werktevredenheid van zorgverleners. Welke instrumenten en interventies met betrekking tot organisatiecultuur zijn veelbelovend voor de eerstelijnszorg? In de literatuur is een groot aantal instrumenten beschreven voor het meten van (aspecten van) cultuur in de gezondheidszorg. 1,19-21 Daarnaast zijn er instrumenten die (nog) niet wetenschappelijk zijn gepubliceerd, zoals de SCOPE vragenlijst voor veiligheidscultuur in huisartspraktijken (Zwart 2010, persoonlijke mededeling, Vragenlijsten voor cultuur zijn relatief eenvoudig en grootschalig toe te passen, maar volgens sommige onderzoekers zijn het houden van interviews (en observaties) betere alternatieven voor het meten van cultuur. Ieder instrument heeft zijn beperkingen als het gaat om omvang, de verschillende dimensies, gebruiksvriendelijkheid en wetenschappelijke toepasbaarheid. In tabel 1 staat een overzicht van een aantal instrumenten met een aantal kenmerken dat werd beoordeeld op hun kracht en verbeterpunten. Slechts een beperkt aantal van deze instrumenten is toegepast in de eerste lijn. De Practice Culture Questionnaire 22 is primair ontwikkeld om in de eerstelijnszorg te gebruiken. Echter, de generaliseerbaarheid van deze vragenlijst buiten Engeland is onbekend. Er is weinig onderzoek gedaan naar interventies om organisatiecultuur te veranderen en daarmee de gezondheidszorg prestaties te verbeteren. In een recent gepubliceerd review 23 19

20 zijn slechts twee studies met een sterk onderzoeksdesign gevonden waarmee de effecten van interventies, gericht op het veranderen van organisatiecultuur, zijn geëvalueerd. Beide studies rapporteren positieve effecten, maar hanteren verschillende onderzoeksmethoden en eindpunten. Zo werden er persoonlijke en werkgerelateerde uitkomstmaten tegenover klinische uitkomstmaten gebruikt, hetgeen de generaliseerbaarheid van de strategieën beperkt. Concluderend kan worden gesteld dat er diverse factoren zijn die waarschijnlijk invloed kunnen hebben op cultuur, zoals leiderschap, culturele diversiteit, onduidelijkheid met betrekking tot verantwoordelijkheid, externe invloeden e.d. 12,1 Het bewijs ontbreekt echter vooralsnog dat deze factoren ook feitelijk de cultuur veranderen en daarmee gezondheidszorgprestaties beïnvloeden. 20

21 Tabel 1: Overzicht van meetinstrumenten voor het meten van organisatiecultuur en prestaties Naam en referenties Aantal items Validiteit en betrouwbaarheid Kracht Competing Values 16 Niet beschikbaar Snel en eenvoudig in te vullen, hoge Framework indrukvaliditeit, gebruikt in diverse studies in de gezondheidszorg, sterke theoretische basis, meet zowel overeenstemming als kracht van cultuur. Quality Improvement Survey 8 Organizational Culture Inventory Harrison s Organizational Ideology Questionnaire Validiteit onbekend. Interne consistentie van een van de subschalen Interne consistentie: Convergentie en discriminerende validiteit bepaald. Snel en eenvoudig in te vullen, hoge indrukvaliditeit, gebruikt in de gezondheidszorg, bevat een extra dimensie ten opzichte van de Competing Values Framework. Goede indrukvaliditeit, veel gebruikt, grafische illustratie van de resultaten 15 Niet beschikbaar Goede indrukvaliditeit, geeft zowel de heersende als de gewenste cultuur weer. Hospital Culture 50 Validiteit onbekend, factor Questionnaire 34 analyse met coëfficiënt scores van Nursing Unit Cultural Assessment Tool 35-37,29 50 Construct validiteit bepaald aan de hand preliminaire kwalitatieve studies, betrouwbaarheid onbekend (Goodridge 1996) Ontwikkelt om te gebruiken in de zorg Gedetailleerd instrument voor een specifieke groep (verpleegkundigen) binnen een organisatie Gedetailleerde kwalitatieve analyse tijdens de ontwikkeling, zowel gebruikt in de publieke als particuliere sector 21 Zwakte Classificatie van culturen ligt dicht bij elkaar Classificatie van organisatieculturen ligt dicht bij elkaar Analyses resulteren in beperkte classificaties van de dimensies van cultuur, lang en complex instrument om in te vullen, auteursrechtelijk beschermd Beperkte classificatie van culturen Ontwikkelt in de particuliere sector en moet worden aangepast om te gebruiken in de publieke sector, auteursrechtelijk beschermd Subschalen ontbreken, alleen bruikbaar voor een specifieke groep 25 Test-hertest en split-half Practice Culture Gedetailleerd wat zicht richt op de eerste lijn Herkomst items onbekend, generaliseerbaarheid Questionnaire 22 betrouwbaarheid in de eerste lijn buiten Engeland onbekend, geeft alleen inzicht in oppervlakkige uitingen van cultuur MacKenzie s Culture Questionnaire Niet beschikbaar Eenvoudig in te vullen Herkomst van items onbekend, wetenschappelijke eigenschappen onbekend Survey of Organizational Culture Interne betrouwbaarheid goed, mediane alfa score voor de 14 schalen van Alleen gebruik in de Verenigde Staten en meestal gebruik voor senior leiders en managers, in plaats van verschillende lagen van personeel

22 Welke kennislacunes er zijn er met betrekking tot de invloed van organisatiecultuur op samenwerking? Het lijkt aannemelijk dat de cultuur van organisaties en samenwerkingsverbanden invloed heeft op het succes van samenwerking in de zorg. Echter, deze invloed is nog niet overtuigend onderbouwd door wetenschappelijk onderzoek. Als er al een relatie is gevonden tussen cultuur en betere samenwerking of uitkomsten van zorg, dan is het niet duidelijk welk type cultuur leidt tot de beste uitkomsten. Verder onderzoek zal ook aandacht moeten besteden aan de link tussen diverse cultuurtypen en verschillende uitkomsten (zoals werktevredenheid, verbeterde samenwerking, betere patiëntuitkomsten en patiëntveiligheid) om te bepalen welke cultuurtypen wanneer met name nodig zijn. Er is een aantal geschikte meetinstrumenten voor het bepalen van de cultuur, die ook toepasbaar zijn binnen de eerste lijn. Er is echter nog weinig overeenstemming over op welke manier cultuur het beste te meten is. Veel onderzoek naar cultuur is gebaseerd op vragenlijsten bij zorgverleners, maar mogelijk zijn meer intensieve onderzoeksmethoden (zoals langdurige observaties) nodig om cultuur goed in beeld te brengen. Hier zou verder onderzoek naar moeten worden gedaan. Er is er nog weinig onderzoek gedaan naar mogelijke interventies om de cultuur te veranderen. Voorbeelden uit de management- en organisatiewetenschappen kunnen ook van nut zijn in de gezondheidszorg, maar het is van belang deze studies te herhalen in de context van de gezondheidszorg. 22

23 3.2 Teams van zorgverleners Het is voor individuele zorgverleners niet eenvoudig om optimale zorg voor patiënten te leveren. De snel toegenomen medische kennis leidt tot meer mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling en verregaande specialisatie van kennis. Daarbij zien we een exponentiële toename van chronische aandoeningen bij ouderen die vaak meerdere aandoeningen hebben. Hierdoor wordt de hedendaagse patiëntenzorg steeds minder geboden door onafhankelijke werkende behandelaars en steeds vaker door multiprofessionele teams van zorgverleners. Een patiëntenzorgteam bestaat uit een groep zorgverleners die regelmatig met elkaar overlegt over de zorg voor een bepaalde groep patiënten en daadwerkelijk zorg verleent aan de patiënten. Patiëntenzorgteams kunnen verschillende foci hebben, zoals een patiëntenpopulatie (bijvoorbeeld geriatrische teams), een ziekte (bijvoorbeeld CVA teams), of de context of locatie van de zorg (bijvoorbeeld eerstelijnsteams). 40 Idealiter is de samenstelling van het team dusdanig dat de betrokken disciplines elkaars kennis en ervaring aanvullen voor taken die te complex of grootschalig zijn om door één persoon te worden uitgevoerd. Goede samenwerking tussen deze professionals in een team is dan van belang voor het leveren van continue en goed op elkaar afgestemde, veilige zorg. 41 Daarvoor is vereist dat zorgverleners zich naar elkaar toe hebben uitgesproken over het samen werken aan gemeenschappelijke doelen. Het hebben van gezamenlijk gestelde doelen onderscheidt een team van een groep samenwerkende mensen. 42,43 In deze paragraaf wordt ingegaan op de samenstelling en het functioneren van teams, mogelijk bruikbare instrumenten en interventies en lacunes in de kennis. Wat is er bekend op basis van onderzoek over de invloed van teamfunctioneren op samenwerking in de zorg? Het functioneren van een team blijkt te worden beïnvloed door zowel structuur- als procesaspecten. 44 Voorbeelden van structuuraspecten zijn teamsamenstelling, teamgrootte, teamleiderschap, verantwoordelijkheden, werkverdeling en werkbelasting en vaardigheidsmix. 9 Bij procesaspecten staan zaken centraal als hoe gaan teamleden met elkaar om, worden teamleden voldoende geïnformeerd en heeft men invloed op de besluitvorming. De individuele competenties van teamleden blijven in deze paragraaf buiten beschouwing, omdat deze in paragraaf 3.4 worden behandeld. Beïnvloedende factoren Een studie uitgevoerd in Nederlandse organisaties vond dat respondenten voor het goed functioneren van een team (het voldoen aan kwaliteitsstandaarden, het behalen van doelen of goede klanttevredenheid) met name de volgende drie factoren van belang achtten: leiderschap, duidelijkheid rondom doelen en het leren werken als een team (team learning behaviours). 45 Deze studie liet tevens zien dat de opvattingen over welke factoren met name van belang zijn enigszins verschilden voor managers, teamleden en teamleiders. Diverse studies hebben gekeken naar het daadwerkelijk samenhangen van factoren en teamfunctioneren. De belangrijkste 23

24 bevinding van Lemieux-Charles en McGuire 46 was dat het type en de diversiteit in klinische deskundigheid, gerelateerd waren aan gerealiseerde verbeteringen in de zorg. Xyrichis 44 vond dat teamgrootte en samenstelling, organisatorische ondersteuning en teamveronderstellingen met name van belang zijn. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat teams efficiënter zijn als er duidelijkheid is over doelen, rollen en verantwoordelijkheden van teamleden, er sprake is van goede informatie-uitwisseling en regelmatig teamoverleg, en er een optimale coördinatie is van de teamactiviteiten. 40,44 Met andere woorden, zowel aanwezige klinische competenties als een systematische manier van werken blijken van belang voor het functioneren van een team. Effecten op de zorgverlening Er zijn verschillende studies en literatuurreviews beschikbaar waarin gekeken is naar de effectiviteit van teams. In deze studies gaat men er meestal van uit dat goed functionerende teams leiden tot gunstige uitkomsten, waaronder betere zorgresultaten voor de patiënten, lagere kosten en gepaste zorg. Daarnaast komt werken in teams tegemoet aan de behoefte van zorgverleners aan intercollegiaal overleg en erkenning. Teams kunnen daarom ook invloed hebben op de arbeidssatisfactie van zorgverleners. Een review naar de effecten van patiëntenzorgteams van Bosch en anderen 47 liet echter wisselende effecten zien op patiëntenuitkomstmaten. Er waren aanwijzingen dat uitbreiding van klinische deskundigheid in een team kan leiden tot beter medisch handelen. Shortell 9 vond dat een focus op patiënttevredenheid, de aanwezigheid van een teamleider en de betrokkenheid van artsen in het team samenhingen met ervaren teameffectiviteit, dat op zijn beurt weer samenhing met pogingen om de zorg voor patiënten met een chronische aandoening te verbeteren. Betere coördinatie van zorg lijkt gunstige effecten te kunnen bewerkstelligen, zoals het verbeteren van de kwaliteit van zorg en kostenbesparingen. 47,48 Het blijkt echter afhankelijk van welke aanpak precies gekozen word, hoe goed die geïmplementeerd wordt en of deze past in de context. De meest effectieve strategieën maakten tevens gebruik van data (bijvoorbeeld om risicopatiënten te identificeren) om ervoor te zorgen dat de patiënten de juiste zorg ontvangen. 48 Negatieve effecten Ook Lemieux-Charles 46 vond dat teamsamenwerking, conflictoplossing, deelname aan teamactiviteiten en samenhang tussen leden in het team factoren zijn die waarschijnlijk arbeidssatisfactie en ervaren teameffectiviteit kunnen verhogen. Echter, daar staat tegenover dat de teamspelers bereid moeten zijn in ieder geval gedeeltelijk hun autonomie op te geven en waar nodig compromissen te sluiten. Bovendien leiden beslissingsprocessen in teams niet per definitie tot de beste beslissingen. Verschillende fenomenen zijn beschreven in de literatuur zoals groupthink, het bereiken van een schijnconsensus en groepspolarisatie. Deze processen kunnen tot gevolg hebben dat men bijvoorbeeld niet goed genoeg verschillende alternatieven afweegt en teveel gefocust is op het snel bereiken van een overeenkomst, bijvoorbeeld omdat men niet graag tegen de anderen in wil gaan, anderen wil afvallen, of de groepsleider erg dominant is. 49,50 Zowel taakconflicten als conflicten in de verhoudingen tussen teamleden blijken een negatieve werking te hebben op teamfunctioneren en tevredenheid van teamleden

25 Welke instrumenten en interventies met betrekking tot teamfunctioneren zijn veelbelovend voor de eerstelijnszorg? Instrumenten In de advieswereld bestaan legio, veelal niet wetenschappelijk gevalideerde, instrumenten waarmee wordt getracht het teamfunctioneren te meten. Goed onderbouwde en gevalideerde meetinstrumenten zijn echter zeldzaam. Een uitzondering is een theoretisch onderbouwd en gevalideerd instrument voor het meten van teamklimaat, de Team Climate Inventory (TCI) van Anderson en West. 52 Zij stellen dat vier aspecten van teamklimaat essentieel zijn voor de ontwikkeling en implementatie van nieuwe ideeën, namelijk visie, ervaren veiligheid voor participatie, taakgerichtheid en ondersteuning bij innovatie (zie figuur 4). Het TCI-instrument is volgens een systematische procedure vertaald in het Nederlands en getoetst op een aantal waarden voor validiteit en betrouwbaarheid. 53 Deze Nederlandse versie van de TCI is inmiddels in veel studies en kwaliteitsmetingen in Nederlandse zorginstellingen toegepast. De TCI kan als diagnose-instrument worden gebruikt om teamleden kritisch te laten kijken naar teamprocessen. Op basis van deze diagnose kunnen verbeteractiviteiten worden ingezet om het teamfunctioneren te verbeteren. Ook kan de TCI worden gebruikt in onderzoek waarin verbeterprojecten worden geëvalueerd. De uitkomst van de TCI kan dan bijvoorbeeld dienen als effectmaat. Daarnaast kan de TCI gebruikt worden om te meten of teamklimaat een beïnvloedende factor is voor bijvoorbeeld richtlijnadherentie. Een onderzoek in huisartspraktijken vond echter weinig correlatie tussen scores op de TCI en verbetering van diabeteszorg, 14 zodat nagegaan moet worden of de TCI bruikbaar is in de eerstelijnszorg. 25

26 Factoren (hoofdschalen) Factoren (subschalen) Items (vragen en nummers) 1. delen van informatie drie items: vraag Ervaren veiligheid voor participatie 2. interactie frequentie 3. invloed vier items: vraag drie items: vraag veiligheid twee items: vraag 7-13 Ondersteuning bij innovatie 5. uitgesproken ondersteuning 6. daadwerkelijke ondersteuning vier items: vraag vier items: vraag duidelijkheid twee items: vraag Team visie 8. ervaren relevantie 9. gemeenschappelijkheid vier items: vraag drie items: vraag haalbaarheid twee items: vraag excellentie twee items: vraag Taakgerichtheid 12. beoordeling drie items: vraag ideatie twee items: vraag Sociale wenselijkheid 14. sociale wenselijkheid: sociaal aspect 15. sociale wenselijkheid: taak aspect drie items: vraag drie items: vraag TOTAAL 44 items * overgenomen met toestemming uit de ' user's guide TCI ** in grijstinten de verdeling van de schaal 'participatie' zoals gevonden in de test van de dtci Figuur 4: Hoofdschalen en subschalen van de Team Climate Inventory 26

27 Een instrument dat is ontwikkeld door Australische onderzoekers, de Chronic Care Team Profile (CCTP), richt zich specifiek op het meten van samenwerking in de eerstelijnszorg voor patiënten met een chronische aandoening. 54 In tegenstelling tot de TCI is dit instrument ontwikkeld als een lijst vragen om af te nemen gedurende een 15-minuten durend interview en bevat het instrument enkel vragen die zich richten op structurele kenmerken zoals personeel, de mix aan vaardigheden, taakomschrijvingen en rollen en de aanwezigheid van training, protocollen en procedures. Een derde instrument is de Primary Care Organizational Questionnaire (PCOQ), 55 ontwikkeld in de Verenigde Staten. Het meet organisatorische processen waaronder leiderschap, communicatie, coördinatie en probleem- of conflictoplossingen (samen 42 vragen) en 15 vragen rondom werktevredenheid, ervaren controle over beslissingen ( decision latitude ) en autoriteit ten aanzien van beslissingen ( desicion authority). De lijst is gebaseerd op eerdere versies in de tweede lijn en is in een eerste studie gericht op eerstelijns astmazorg voor kinderen. Net als het vorige instrument staat ook deze lijst nog in de kinderschoenen en moet verder onderzoek uitwijzen of de lijst behulpzaam is voor het meten van de effectiviteit van praktijken in het implementeren van chronisch ziekenprogramma s. Interventies Het onderzoek naar de effectiviteit van interventies die teamfunctioneren kunnen beïnvloeden in de eerste lijn lijkt nog dun gezaaid te zijn, hoewel teamtrainingen steeds meer worden gedaan in de praktijk. Een recente systematische literatuuranalyse op dit onderwerp vond met name studies uitgevoerd in de tweede lijn, en deelt mogelijke succesvolle interventies die teamfunctioneren kunnen verbeteren in drie categorieën: training, tools en organisatorische interventies. 56 Training kan bijvoorbeeld zijn in de vorm van het aanleren van taakspecifieke competenties en het leveren en ontvangen van feedback ten aanzien van functioneren als team, communicatie, leiderschap, beslissingprocessen en management. Hierbij kunnen ook hulpmiddelen zoals teamtakenanalyse worden ingezet. 57 Een meta-analyse van Salas 58 op dit onderwerp (uitgevoerd op studies in verschillende settings; niet slechts gezondheidszorg) laat zien dat door de bank genomen gunstige effecten gezien worden van teamtraining op zowel teamcognitieve, affectieve, proces- als uitkomstmaten. De analyse liet tevens zien dat met name de inhoud van de specifieke training, de stabiliteit van de teamsamenstelling en de grootte van het team factoren waren die invloed hadden op de mate van succes van de training. Training in de vorm van simulatietraining en crew resource management, waarbij teamfunctioneren in bijvoorbeeld stressvolle situaties kan worden geoefend, worden met name in bijvoorbeeld de traumazorg toegepast. Wellicht geschikter voor de eerste lijn, zijn interventies die interdisciplinaire samenwerking proberen te bereiken via bijvoorbeeld het organiseren van regelmatige overleggen. 58 Mogelijke organisatorische interventies die teamfunctioneren beïnvloeden zijn herinrichting van processen en het gezamenlijk werken aan verbeterprojecten. 27