Betreft de diagnosegroep(en): Projectgroep 2012:

Transcriptie

1 Heliomare Revalidatie Relweg EC Wijk aan Zee T E inforevalidatie@heliomare.nl BehandelprogrammaNAH volwassenen Doel van dit document: Betreft de diagnosegroep(en): Richtinggevend NAH Projectgroep 2012: Maarten Tolsma RA 3B Coen van Bennekom RA 1A Minouche Rodgers TM team 1 Conny Jansen TM team 3 Hermine Harmsen QF projectleider Behandelprogramma NAH volwassenen 1

2 Inhoudsopgave Behandelprogramma NAH volwassenen... 1 Inhoudsopgave Algemeen Doelgroep Marktoriëntatie In- en exclusiecriteria Gewenste uitkomsten Behandelvisie Organisatie Specifieke deskundigheid Randvoorwaarden Risico inventarisatie Het patiënten proces Fasering specifiek voor de doelgroep Acties per fase (zoals beschreven in het primair proces) Resultaten per fase Klinimetrie Zorgpad Kenmerken instroom in de zorgpaden Zorgpaden Verwijzing naar relevante documenten Informatie aan patiënt en familie Verwijzing naar relevante documenten Werkboeken Begrippen en afkortingen Literatuur...27 Behandelprogramma NAH volwassenen 2

3 1. Algemeen Mensen met Niet Aangeboren Hersenletsel vormen een belangrijke doelgroep voor Heliomare Revalidatie. Zoals voor alle diagnosegroepen binnen de revalidatie is de hoofddoelstelling te komen tot een zo optimaal mogelijke zelfstandigheid in communicatie, mobiliteit, persoonlijke verzorging en maatschappelijke participatie (in relatie, werk en dagbesteding). Naast fysieke problemen als stoornissen in de motoriek komen cognitieve, emotionele en/of gedragsmatige problemen vaak voor bij NAH en vragen om een goed geïntegreerde behandelaanpak waarbij de naasten van de patiënt nauw betrokken worden. 1.1 Doelgroep Patiënten met matig tot ernstig niet-aangeboren hersenletsel voor wie een interdisciplinair behandelprogramma geïndiceerd is op grond van de ernst van hun motorische, communicatieve, cognitieve, emotionele en/of gedragsmatige stoornissen; meestal in de subacute fase maar ook in de chronische fase. Onder het begrip NAH vallen verschillende vormen van hersenletsel ten gevolge van vasculaire problemen (CVA), ontstekingen (meningitis/encefalitis, abces), trauma, hypoxie (na reanimatie/verdrinking) en tumoren. De doelgroep voor klinische en poliklinische behandeling wordt specifieker omschreven bij de in- en exclusiecriteria. 1.2 Marktoriëntatie De aard en omvang van de doelgroep Per jaar worden ca mensen in Nederland getroffen door niet aangeboren hersenletsel. In circa van de gevallen betreft het een CVA. Over de gevolgen van CVA zijn de meeste gegevens bekend: van alle overlevenden ondervindt 41 % als gevolg van het CVA beperkingen bij het uitvoeren van activiteiten in het dagelijks leven. Van die personen is 61% licht beperkt, 16% beperkt, 13% ernstig beperkt en 10% zeer ernstig beperkt. Hiermee is CVA de belangrijkste oorzaak van invaliditeit in ons land. 5-10% van alle patiënten met een CVA komt in aanmerking voor een plaats in een revalidatiekliniek, een groter aantal in revalidatiedagbehandeling (veelal verbonden aan een ziekenhuis) of een andere behandeling variërend van geen nazorg, tot opname in een verpleeghuis. Jaarlijks worden in Heliomare patiënten met NAH klinisch behandeld in een van de drie NAH-afdelingen. Circa 30 % hiervan komt in een NAH-zorgpad, de overige in een CVAzorgpad. Door regionale CVA-nazorgprojecten is er een goed zicht op de populatie en wordt zo goed mogelijk doorverwezen na ontslag zodat patiënten kunnen profiteren van het totale revalidatieaanbod. Herkomst doelgroep Vrijwel alle NAH-patiënten die klinisch worden opgenomen wonen in Noord-Holland. Verwijzers Amsterdam: Alkmaar: Hoorn: Den Helder: Zaandam: Purmerend: Beverwijk: Haarlem: VUMC, AMC, Slotervaart Ziekenhuis en OLVG MCA Westfries Gasthuis Gemini Ziekenhuis Zaans Medisch Centrum Waterland Ziekenhuis Rode Kruis Ziekenhuis Kennemer Gasthuis Behandelprogramma NAH volwassenen 3

4 Hoofddorp: Spaarne Ziekenhuis Alle klinische patiënten worden verwezen via een revalidatiearts van het ziekenhuis. Deze arts stelt de revalidatie-indicatie en overlegt met de opnameafdeling van Heliomare. Incidenteel worden patiënten verwezen door de huisarts of neurochirurg/neuroloog/specialist ouderengeneeskunde. Regionale afstemming vindt plaats met het Revalidatiecentrum Reade te Amsterdam. Organisatie van de zorg in ketens Ketenzorg is bedoeld om de zorg voor patiënten en mantelzorgers, vanaf ontstaan van de aandoening tot de nazorg te optimaliseren; hiervoor is goede samenwerking tussen de betrokken zorgverleners noodzakelijk. Voor een snelle start met revalidatie en goede doorstroom op de stroke-units wil Heliomare de patiënten met een CVA binnen 7 dagen en de overige NAH-patiënten binnen 14 dagen na aanmelding opnemen. Hierover is jaarlijks contact met de ziekenhuizen. Heliomare is betrokken bij de CVA-ketens in Zuid- en Midden-Kennemerland; de laatste wordt momenteel uitgebreid naar een NAH-keten. Hiermee willen we waarborgen dat de patiënt op het juiste moment de juiste zorg krijgt; en dus ook dat de patiënt waar hij of zij ook is, altijd informatie kan krijgen over specialistische revalidatiebehandeling. Ook voor uitstroom naar het verpleeghuis willen we via deze samenwerking afspraken maken. In de rest van Noord-Holland zijn CVA-ketens in ontwikkeling. Bij het opzetten hiervan is Heliomare actief betrokken. De samenwerking met de verpleeghuizen wordt, zeker nu de geriatrische revalidatie in 2013 onder de zorgverzekeringwet gaat vallen, steeds belangrijker. De activiteitencentra (AC Krommenie, AC Amsterdam, AC Haarlem en AC Aalsmeer) en de diverse wooncentra (waaronder Woonvorm Krommenie) vormen belangrijke schakels in de zorgketen voor NAH. Sociaal-maatschappelijke begeleiding wordt na ontslag vaak geboden middels ambulante netwerkondersteuning. Voortgezette begeleiding ten aanzien van arbeid wordt geboden door Heliomare Arbeidsintegratie. Tenslotte zijn er goede contacten met onder andere CVA-verpleegkundigen, paramedici en de MEE in onze regio. 1.3 In- en exclusiecriteria Voor klinische behandeling Inclusiecriteria: patiënt heeft NAH; de patiënt kan nog niet naar huis, maar terugkeer naar huis (of aangepaste woonvorm) wordt verwacht gezien de prognose en de beschikbaarheid van adequate mantelzorg; of er is sprake van een observatieperiode vanuit een andere instelling met terugplaatsgarantie; er is sprake van complexe problematiek die een interdisciplinaire aanpak behoeft; benodigde intensiteit van therapie of observatie is poliklinisch niet haalbaar; de patiënt is in staat om te leren en voldoende gemotiveerd; de patiënt is in staat te kunnen profiteren van de intensieve revalidatiebehandeling of zal daar binnen korte tijd gebruik van kunnen maken. Behandelprogramma NAH volwassenen 4

5 Exclusiecriteria: patiënt heeft ernstige co- morbiditeit waarvoor in Heliomare onvoldoende medische zorg is; terugplaatsing naar huis of aangepaste woonvorm is door andere redenen niet mogelijk; patiënten met ernstige verstandelijke handicap, ernstige psychiatrische problematiek, dementie; ernstige verslavingsproblematiek; poliklinische revalidatie is mogelijk. Indien cognitieve, emotionele en/of gedragsmatige stoornissen op de voorgrond staan, is de opname op afdeling 1A. Indien motorische en communicatieve stoornissen op de voorgrond staan, is dit op afdeling 3. Verdere uitwerking hiervan is te vinden in hoofdstuk Kenmerken instroom in de zorgpaden. Voor poliklinische behandeling Inclusiecriteria: er is sprake van complexe problematiek die een interdisciplinaire aanpak behoeft; de patiënt is in staat om te leren en voldoende gemotiveerd; de patiënt is in staat om naar Heliomare te komen en zelfstandig de therapie te volgen. Exclusiecriteria: gelijkwaardige behandeling is dichter bij huis mogelijk. De poliklinische behandeling vindt plaats in de NAH-poli. Alleen een korte (6 weken) poliklinische revalidatiebehandeling, aansluitend op opname, is mogelijk in eigen klinisch team. 1.4 Gewenste uitkomsten Doelgroep specifiek/procesindicatoren Op procesniveau: er bestaan vijf zorgpaden voor CVA en NAH. De mate van adequaatheid van het gekozen zorgpad, wat betreft opnameduur, vormt een procesindicator. Beoogd wordt een percentage van 80% goed ingeschatte zorgpaden. ( gelet op opnameduur) Op inhoudelijk niveau: 90% van de patiënten met NAH heeft als ontslagbestemming oorspronkelijke woonomgeving. Dit betreft meestal de eigen woning, maar in geval van observatieopname vanuit het verpleeghuis valt hier ook onder, terugplaatsing naar verpleeghuis. van 90% van de patiënten is de uitkomst van revalidatie bekend middels afname klinimetrische maten. Patiënt tevredenheid: uit het nieuwe ontslag formulier 2013 (afname door de verpleegkundige) blijkt dat de patiënt tevreden is met het revalidatieplan en de geleverde revalidatie behandeling. Er wordt gemiddeld een 7 of hoger gescoord op de onderwerpen omgang met de revalidatiearts, behandelaars en verpleging. Al deze indicatoren worden elk kwartaal in het clusterteam besproken. Behandelprogramma NAH volwassenen 5

6 1.5 Behandelvisie Visie Heliomare De visie van Heliomare luidt: Heliomare geeft professionele aandacht aan mensen met een beperking. De organisatie ondersteunt kinderen, jongeren en volwassenen bij wonen, arbeidsintegratie, onderwijs, dagbesteding, revalidatie en sport. Onze kernwaarden zijn: klant centraal, professionele aandacht, één bedrijf, ondernemerschap en toekomstgericht. Deze kernwaarden zijn leidend voor de wijze waarop Heliomare met haar cliënten omgaat. Behandelvisie NAH (Cluster Kliniek, Heliomare Revalidatie ) De moderne behandelprogramma s voor chronische aandoeningen zijn gericht op het toewerken naar en bevorderen van zelfmanagement. In grote lijnen betekent het dat de patiënt leert eigen regie te nemen, verantwoordelijkheid heeft in zijn of haar behandeling en leert omgaan met een chronische ziekte in het dagelijks leven. Doel van revalidatie in Heliomare: De patiënt en zijn leefomgeving hebben de juiste bagage om samen zoveel mogelijk regie te voeren over hun bestaan, maatschappelijk kunnen participeren met perspectief op de toekomst. Hiermee hebben zij zeggenschap over hun leven, zelfstandigheid en autonomie. Op die manier draagt zelfmanagement bij aan verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënt. Zelfmanagement gaat altijd uit van een gelijkwaardige samenwerking tussen patiënt en zorgverlener(s). De patiënt is niet volledig verantwoordelijk voor het verloop van de ziekte, het monitoren en behandelen van de symptomen en de resultaten van de behandeling. Dit is zeker in de beginperiode van revalidatie van patiënten met NAH ook niet mogelijk. Het stimuleren van zelfmanagement vraagt om specifieke inzet van zorgverleners. De nadruk ligt hierbij op goede patiëntenvoorlichting en -educatie. Daarbij zijn de volgende punten van belang: het ondersteunen van leer-of groeiprocessen, het bevorderen van het zelfsturend vermogen, het versterken van het zelfvertrouwen en een methode voor het realiseren van persoonlijke doelen. Specifiek aan deze doelgroep is de intensieve betrokkenheid van partner/familie. Behandelprogramma NAH volwassenen 6

7 2. Organisatie 2.1 Specifieke deskundigheid In Heliomare wordt uitgegaan van de behandeling volgens de Richtlijn Beroerte van de Nederlandse Hartstichting, de specifieke Richtlijnen CBO en Richtlijnen van de beroepsverenigingen van de betrokken disciplines. Daarnaast vindt de behandeling plaats volgens het Neurorevalidatie concept. Naast de fysioen ergotherapeuten zijn ook de logopedisten en verpleging hierin geschoold en waar mogelijk worden Neurorevalidatie principes toegepast. Men is in staat om deze kennis over te dragen aan andere disciplines en familieleden. Alle teamleden zijn geschoold op het gebied van cognitieve, emotionele en gedragsstoornissen bij NAH door middel van interne scholing of externe cursussen. Alle verpleegkundigen en (zo nodig) de therapeuten nemen deel aan de interne neurorevalidatie cursus en/of de NAH scholing. Binnen de vakgroepen wordt er gebruik gemaakt van coaches om kennis theoretisch en praktisch actueel te houden en te implementeren. In verband met de complexe problematiek worden er hoge eisen gesteld aan de communicatieve vaardigheden van de medewerkers om een optimale samenwerking met patiënt en omgeving te bewerkstelligen. Deskundigheid per teamlid Revalidatiearts: Conform de behandelkaders van werkgroep CVA Nederland en werkgroep Traumatisch Hersenletsel: is geregistreerd als revalidatiearts, bij voorkeur 2 jaar ervaring met neurorevalidatie; is minimaal één van de revalidatieartsen van het revalidatiegeneeskundig netwerk*) en is lid van de WTH; is minimaal één van de revalidatieartsen van de revalidatie-instelling is lid van de WCN. voor WCN -3 en -4 niveau; onderhoudt deskundigheid via cursussen/congressen, relevante na- en bijscholing. *)Onder een revalidatiegeneeskundig netwerk wordt verstaan: vanuit één revalidatiegeneeskundige medische staf, vallend onder één organisatie wordt de revalidatiegeneeskundige zorg in één of meerdere instellingen (revalidatiecentra en/of ziekenhuizen) gerealiseerd. Bron: concept visitatiereglement VRA. Arts-assistent in opleiding tot revalidatiearts: Functioneert onder directe supervisie van revalidatiearts. Stafarts: Op de NAH-afdeling is een stafarts werkzaam met een opleiding gericht op revalidatie van patiënten met NAH. Daar de revalidatiebehandeling altijd onder verantwoordelijkheid van een revalidatiearts moet plaatsvinden blijft supervisie (op afstand) noodzakelijk. Verpleegkundige: De verpleegkundige zorg voor de NAH patiënten wordt uitgevoerd door verpleegkundigen en verzorgenden (niveau 3-5) die de interne neurorevalidatie hebben gevolgd. Scholing op cognitief gebied vindt plaats d.m.v. de interne NAH-scholing. Het verpleegkundig team is tevens versterkt met gespecialiseerde verpleegkundigen, zoals neuro en/of revalidatieverpleegkundigen. Behandelprogramma NAH volwassenen 7

8 De landelijke cursus neurorevalidatie voor verpleegkundigen is op team 1A door minimaal één verpleegkundige gevolgd, op team 3 door minimaal twee verpleegkundigen. De verpleegkundigen en verzorgenden dienen te beschikken over goed ontwikkelde communicatieve vaardigheden opdat de NAH patiënt en zijn naasten uiting kunnen geven aan hun gevoelens, beleving en wensen. Elke patiënt wordt gekoppeld aan een eerstverantwoordelijke verplegende (EVV-er). Deze coördineert de verpleegkundige zorg gedurende het klinisch revalidatieproces, o.a. op basis van de 24-uursrapportage. Door de hoge complexiteit die neurologische aandoeningen met zich meebrengen dienen de verpleegkundigen c.q. verzorgenden te beschikken over een goed ontwikkeld analytisch vermogen voor het stellen van de juiste verpleegkundige diagnose(s). De verpleegkundigen c.q. verzorgenden hebben specifieke kennis en vaardigheden omtrent het plannen, uitvoeren en evalueren van de geleverde zorg bij de NAH patiënt op het gebied van o.a. : afwijkend gedrag en cognitieve stoornissen en de daarbij horende systematische observatie en rapportage; beperkingen in het zichzelf schoon en verzorgd houden, veroorzaakt door stoornissen zoals hypo- en hypertonie, een te laag arousal en apraxie; beperkingen in toilet hygiëne, veroorzaakt door stoornissen zoals incontinentie, blaasretentie en mobiliteitstekort; beperkingen in eten en drinken, veroorzaakt door stoornissen zoals een verstoorde slikfunctie en sensibiliteitsstoornissen. Door middel van klinisch redeneren is de verpleegkundige/verzorgende in staat om op alle momenten van de dag in te spelen op de acute (verpleeg)situatie van de patiënt. Fysiotherapeut: De fysiotherapeut, werkzaam op een NAH afdeling: heeft specifieke kennis over de gevolgen voor het bewegen en handelen van NAHpatiënten en kan dit integreren in zijn onderzoek en behandeling. heeft de landelijke cursus neurorevalidatie gevolgd; heeft kennis van determinanten die de prognose bepalen; kan onderzoek en behandeling objectiveren met klinimetrie; heeft praktische kennis van de invloed van cognitieve stoornissen op het bewegen en handelen en kan hiermee rekening houden bij het aanbieden van oefening/training; kan een loopanalyse maken en heeft kennis van de orthesiologie. Kan in overleg met revalidatiearts/instrumentmaker/schoenmaker een behandelvoorstel doen voor een optimale interventie op het lopen; bezit specifieke kennis t.a.v. de schouder- en arm/ handproblematiek van een NAHpatiënt en integratie hiervan in onderzoek en behandeling; is op de hoogte van landelijke ontwikkelingen op het gebied van NAH en integreert deze in zijn eigen handelen. Ergotherapeut: heeft specifieke kennis over de gevolgen voor het handelen van NAH-patiënten en integratie hiervan in onderzoek en behandeling; heeft de landelijke cursus neurorevalidatie gevolgd; heeft kennis van determinanten die de prognose bepalen; bezit specifieke kennis t.a.v. de schouder- en arm/ handproblematiek van een NAHpatiënt en integratie hiervan in onderzoek en behandeling; is vaardig in het observeren van dagelijkse activiteiten waarbij AMPS, PRPP en A- one belangrijke instrumenten zijn; Behandelprogramma NAH volwassenen 8

9 kan observatiegegevens interpreteren; heeft kennis van leer- en compensatiestrategieën m.b.t. cognitieve problemen om van hieruit behandeldoelen en bruikbare interventievormen te kunnen bepalen; heeft specifieke kennis nodig voor adviseren in het kader van regeling hulpmiddelen en wet maatschappelijke ondersteuning; Logopedist: heeft specifieke, actuele kennis van links- en rechts hemisferische communicatieproblemen en slikstoornissen bij NAH-patiënten; is in staat spraak-, taal-, slik-, en gehooronderzoek te verrichten en te interpreteren t.b.v. diagnostiek; volgt op het gebied van slikstoornissen de cursus Slikstoornissen bij verworven neurologische aandoeningen ; beschikt over specifieke kennis van behandelmethoden en -technieken, om zowel individueel als in groepsverband te kunnen behandelen; kan tot slot de familie/omgeving van de patiënt begeleiden en adviseren t.a.v. de logopedische problematiek. Maatschappelijk werker: heeft kennis van de gevolgen van NAH (Niet Aangeboren Hersenletsel) op het gebied van cognitie/gedrag en emotie en specifiek op het gebied van verliesverwerking, veranderde rolpatronen binnen het sociale systeem, seksualiteit, zelfredzaamheid en autonomie en biedt daarbij begeleiding, behandeling en ondersteuning. biedt praktisch-materiële hulp en ondersteuning bij het regelen van zorg, aanvraag indicaties, aanvragen andere woonruimte, doorverwijzing bij financiële problemen en verwijzing naar traject richting werk. Psycholoog: De psycholoog, werkzaam op een NAH-afdeling: heeft specifieke kennis van NAH; heeft kennis van en vaardigheden in het verrichten en interpreteren van neuropsychologisch onderzoek; is in staat adviezen te geven aan patiënt, team en directbetrokkenen over het omgaan met cognitieve, emotionele en gedragsproblemen bij NAH-patiënten; is minimaal opgeleid tot GZ-psycholoog (Gezondheidszorgpsycholoog); heeft zowel theoretische als praktische kennis van de invloed van cognitieve, emotionele en gedragsmatige stoornissen op het dagelijks functioneren en op de (paramedische) therapieën; heeft zowel wetenschappelijke als praktische kennis van cognitieve revalidatie; dient voor het uitvoeren van psychotherapeutische behandelingen minimaal 3 jaar ervaring te hebben met hersenletselpatiënten. Cognitief trainer: De cognitief trainer: heeft specifieke kennis van deelgebieden van de psychologie in het bijzonder leertheorieën, orthodidactiek, neuro- en revalidatiepsychologie; heeft kennis van cognitieve processen en cognitieve stoornissen na hersenletsel; werkt volgens de richtlijn cognitieve revalidatie en de behandelprotocollen die daaruit voortvloeien; heeft, indien sociale vaardigheidstrainingen worden gegeven, de opleiding tot Goldsteintherapeut gevolgd hebben. Muziektherapeut: De muziektherapeut werkzaam op de NAH-afdeling: Behandelprogramma NAH volwassenen 9

10 heeft kennis van de emotionele en gedragsmatige gevolgen na hersenletsel en gevolgen daarvan op de verwerking; hij/zij kan muzikale uitingen in deze context kunnen interpreteren; behandelt individueel en in groepsverband. Bewegingsagoog: heeft specifieke kennis van NAH-patiënten en hun bewegingsmogelijkheden binnen de hydrotherapie, sporthalactiviteiten en fitness; heeft kennis van de sportmogelijkheden in de omgeving. Activiteitenbegeleider: heeft specifieke kennis van NAH-patiënten; is bekend met mogelijkheden binnen de activiteitencentra en aansluiting daarop. Voor de high-care patiënten is een activiteitenbegeleider in de huiskamer aanwezig; is op de hoogte van de mogelijkheden rondom dagbesteding na ontslag en informeert de patiënt tijdig over deze mogelijkheden; maakt, indien gewenst, afspraken met een centrum waar dagbesteding kan plaatsvinden en gaat mee op oriëntatie bezoek. Pedagogisch begeleider: De pedagogisch begeleider werkzaam op de NAH: heeft kennis van de emotionele en gedragsmatige gevolgen na NAH in relatie tot leeftijdsfase en rolgebonden problematiek; richt zich, binnen team 1A, op het therapeutisch klimaat van de NAH afdeling en biedt, in samenwerking met de activiteitenbegeleider, activiteiten ter afleiding en ontspanning aan. is in staat de jonge patiënten, naast het vaste therapieprogramma, te ondersteunen in het onderhouden van sociaal contact en coördineert, i.s.m. de PS en CT, de uitvoer van schoolse activiteiten; betrekt de kinderen bij het revalidatieproces binnen alle zorgpaden NAH en CVA (in afstemming met MW), wanneer een patiënt ook gezinsouder is en kinderen in de tienerleeftijd heeft of jonger. Re-integratie coördinator arbeidstoeleiding: is door scholing en ervaring op de hoogte van de fysieke, cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen van hersenletsel en de invloed hiervan op arbeidsintegratie; wordt uitgevoerd volgens de AGR-methode ( ); kan, voor een goede inschatting van mogelijkheden en beperkingen van de NAHpatiënt, actief participeren in het teamoverleg. Planningsmedewerker: is in staat om het rooster van patiënten en medewerkers zodanig te structureren dat de geadviseerde tijd van therapie en de geadviseerde tijd van rustpauzes wordt toegepast. Rolstoel en adaptatietechnicus: heeft specifieke kennis van NAH patiënten zodat uitvoering van vragen van het team voldoende mogelijk is t.a.v. rolstoel en hulpmiddelen; beschikt over voldoende kennis over adequate hulpmiddelen. Behandelprogramma NAH volwassenen 10

11 Intern Patiëntenvervoer: Indien patiënten in de kliniek (nog) niet in staat zijn om zelfstandig naar een therapie te gaan, kunnen ze daarheen gebracht worden. De hulp wordt geleidelijk afgebouwd zodat zelfstandig verplaatsen mogelijk wordt. Gespecialiseerde expertise teams in Heliomare revalidatie Decucare Loop Expertise Team ( LET), gangbeeldanalyse Bekken Revalidatie Team ( BRT) Zit Advies Team Handenteam InSpannings Testen ( IST) Respicare Waarnemings Advies Team ( WAT) Flexibele Edoscopische Evaluatie van het Slikken (FEES) Expertise (niet team- gebonden) in Heliomare Manueel therapeut Autorijschool Diëtist Seksuoloog Pastor Infiltratieve spasticiteitsbehandeling Haptotherapeut Specialistische consulten extern Psychiater Dermatoloog Bartimeus (waarnemingsproblematiek) Internist Expertise in Heliomare door externe firma Orthopedisch instrumentmaker: heeft specifieke kennis van de problematiek van NAH patiënten, d.w.z. voldoende kennis van orthesiologie t.a.v. (knie) enkel-voetorthese, de corrigerende werking van de diverse toepassingen en kennis t.a.v. aantrekken orthesen en gebruik van armorthesen bij NAH patiënten. Orthopedisch schoenmaker: heeft specifieke kennis van de problematiek van NAH patiënten d.w.z. voldoende kennis van orthopedisch schoeisel, de corrigerende werking van de diverse aanpassingen, combinatie van schoeisel en orthesen. 2.2 Randvoorwaarden Faciliteiten De klinische afdelingen 1 en 3 maken onderdeel uit van het Heliomare NAH expertisecentrum. Dit is opgezet om de patiënt optimaal gebruik te laten maken van de kennis en kunde binnen de diverse bedrijfsonderdelen. In het revalidatiecentrum zijn diverse voorzieningen; soms alleen voor NAH, soms voor meerdere diagnosegroepen. Bijvoorbeeld bij patiënten met zowel hartproblematiek als NAH bestaat de mogelijkheid een IST af te nemen en wordt de patiënt behandeld volgens de module hartrevalidatie voor NAH patiënten. Behandelprogramma NAH volwassenen 11

12 Het centrum beschikt over een uitgebreide fitnessruimte en zwembad. Het trainen van het alleen wonen/zijn kan op begeleid zelfstandige woon-units. Onderdeel van het revalidatieproces is arbeidsre-integratie of verwijzing naar dagbesteding. Bij de autorijschool worden de specifieke mogelijkheden voor deelname aan het verkeer met de auto bekeken. Bouwkundig: 1A specifiek twee aparte units met eigen woonkamer, keuken en gang om een prikkelarme (gedoseerde) omgeving te creëren; alarmvoorziening voor dwalende patiënten, Telefoon met GPS tracking. Kliniek één- en tweepersoonskamers met natte cellen; isoleer/sluiskamers; behandelruimte op de afdeling; woon-train- units 1C; huiskamers; computer met internetmogelijkheden voor patiënten om mee te oefenen; strandhuis. Algemeen individuele en groepsbehandelruimtes specifiek ingericht voor de verschillende vakgroepen; klinisch looplaboratorium om het effect van diverse EVO s, botox, en loophulpmiddelen, uit te proberen; diverse trappen om specifiek traplopen te oefenen; c mill en gewichtsloosheidssimulator; proeftuin; sport- en belevingspad; voorzieningen om diverse oefensituaties te creëren om huishouden te trainen; stilteruimte. Noodzakelijke hulpmiddelen: ADL-hulpmiddelen; test- en trainingsmateriaal (ook in spelvorm); beeld- en geluidsapparatuur, computers, spelcomputer; elektronisch patiënten volgsysteem waaraan gekoppeld teamrapportagesysteem en klinimetrie; digitale foto/film camera en printer; overig: voldoende boosters/ elro s voldoende rolstoelen voldoende fietsen/driewielfietsen, 1 tandem Rapportage Vakgroep dossier, medisch dossier, Ecaris dossier Behandelprogramma NAH volwassenen 12

13 Personele voorzieningen (situatie in 2012) Discipline 1A in fte Verpleging (incl. PB) 21,19 Revalidatiearts Stafarts NAH 0,6 0,78 Fysiotherapie 1,78 Ergotherapie 2,08 Muziektherapie 0,74 Activiteitenbegeleiding 1,00 Logopedie 0,75 Maatschappelijk Werk 0,83 Psychologie (incl. test assistent/ cognitief trainer) 2,82 Bewegingsagogie var Arbeidstoeleiding 0,44 Discipline 3AB In fte totale afdeling Verpleging (incl. PB) 26,4 Revalidatiearts 1,2 Arts assistent 1,7 Fysiotherapie 5,75 Ergotherapie 4,9 Activiteitenbegeleiding 1,28 Logopedie 1,83 Maatschappelijk Werk 2,13 Psychologie (incl. testassistent/cognitief trainer) 2,92 Bewegingsagogie var Arbeidstoeleiding 0,22 Team Aantal bedden Team 1A Contusie-unit Highcare 10 Mediumcare 5 Team 3 CVA Ontslagafdeling en 1 woontrainunit team 1A Ontslagafdeling en woontrainunit team 3 9 Behandelprogramma NAH volwassenen 13

14 2.3 Risico inventarisatie Voor algemene risico inventarisatie zie risico`s op processen: Procesbeschrijving Primair Proces kliniek. Hieronder zijn specifieke risico s voor de patiënt beschreven die gelden binnen dit behandelprogramma: NAH/Hart Dwaalrisico Risico s Elimineren Beheersen Accepteren B B Beheersmaatregel Dubbele diagnose; Zie afspraken in module hartrevalidatie voor NAH patiënten Actie RA : voor patiënten met FAC 3 of meer een inspanningstest aanvragen VP signaleert dwaalgedrag, zie module risico s NAH volwassenen Risico eigenaar RA RA Behandelprogramma NAH volwassenen 14

15 3. Het patiënten proces 3.1 Fasering specifiek voor de doelgroep Het klinische deel van het programma loopt van aanmelding tot ontslag. Het revalidatieproces is opgedeeld in de fases van het Procesbeschrijving Primair Proces Kliniek: Aanmelden patiënt Opnemen patiënt Onderzoek en behandelen patiënt Stellen prognose, vaststellen kernprobleem en hoofddoelstelling Behandelen, evalueren prognose. Kan patiënt met ontslag? Klinisch ontslaan patiënt Bieden nazorg Acties per fase (zoals beschreven in het primair proces) In het Primair Proces Kliniek worden de acties per fase beschreven die gelden voor alle behandelingen. Zie ook zorgpaden CVA-K, CVA-L, NAH-K, NAH-L en NAH-XL. Hieronder zijn specifieke acties beschreven die gelden binnen dit behandelprogramma: Aanmelden patiënt: RA aanmelding voor 3 NAH-zorgpaden worden met RA en unitleider besproken ten aanzien van prognose, cognitie en gedrag. Opnemen patiënt: VP communicatieschrift en cliënt map- CVA zorgketen ligt klaar; patiënt en familie krijgen uitleg over het communicatieschrift. PS + MW op afd. 1a : hebben gezamenlijk intake met familie op opnamedag. AB kennismakingsgesprek met patiënt en familie met activiteitenbegeleider die op de huiskamer van 1a werkt. Onderzoek en behandelen: VP gaat na of vragenlijst persoonlijke wensen retour is (team 1a); afspraken rond eerste weekend zijn gemaakt conform afspraken beslisboom weekendverlof team 1A: zie module weekeindverlof NAH volwassenen; zo nodig worden andere disciplines ingeschakeld voor weekendinstructie. Weekendinstructieformulier i.s.m. andere disciplines is opgesteld; afspraak met familie is gepland. Logo team 3: in geval van afasie is de psychosociale vragenlijst ingevuld en gekopieerd voor de verpleging. CT afd. 1a :Maakt afspraak met verpleging over hanteren daglijst of agenda. Behandelprogramma NAH volwassenen 15

16 Stellen prognose, kernproblemen en hoofddoelstelling zijn geformuleerd (UPB): RA bij arbeidswens is AT ingeschakeld volgens het AGR protocol; zo nodig is patiënt aangemeld voor onderwijs op therapeutische basis bij NAH-observatieklas. Logo schriftelijk communicatieadvies is met patiënt/familie besproken en aan teamleden gegeven, afhankelijk van module. MW MW team 3 organiseert 7 keer per jaar een familie informatie bijeenkomst voor partners/familie waar verschillende disciplines een bijdrage aan leveren; MW team 1A organiseert 6x per jaar familie informatiebijeenkomsten waar verschillende disciplines een bijdrage aan leveren. PS indien op afdeling 3 een familiegroep gepland is voor familie van rechts hemisferische NAH-patiënten met cognitieve stoornissen, wordt de familie hiervoor uitgenodigd na aanmelding door PS en/of MW. Behandelen, evalueren prognose, kan patiënt met ontslag? RA Duidelijk is welke nabehandeling en nazorg noodzakelijk is en eventueel is deze reeds aangevraagd/intake NAH poli ; informatie folders RDB/NAH poli aan patiënt en familie gegeven. Klinisch ontslaan patiënt Allen Interdisciplinaire overdracht naar AC en/of woonvorm, zie werkinstructie multidisciplinaire overdracht kliniek 1A en 3A 3B. Bieden nazorg Module nazorg NAH volwassenen (wordt module voorzorg en nazorg) Zie zorgpaden: NAHL, NAHXL, NAHK, CVAL en CVAK, Deze staan apart van dit behandelprogramma gepubliceerd op Helionet. - Zorgpad CVAL - Zorgpad CVAK - Zorgpad NAHK - Zorgpad NAHL - Zorgpad NAHXL Behandelprogramma NAH volwassenen 16

17 Afspraken Poliklinische (na)behandeling in team 1a en 3, cluster kliniek: Patiëntencategorie Diagnose Poliklinische revalidatiebehandeling door Max. aantal pat. Inschatting duur van dagbehandeling Klinische patiënt 1A < 6 weken NAH Team 1A -rdb 7 Klinische patiënt 3A < 6 weken NAH Team 3A-rdb 2 à 3 Klinische patiënt 3B < 6 weken NAH Team 3B-rdb 2 à 3 Klinische patiënt 1A > 6 weken NAH Team 1A-rdb 5 Klinische patiënt 3A > 6 weken NAH NAH-polikliniek n.v.t. Klinische patiënt 3B > 6 weken NAH NAH-polikliniek n.v.t Resultaten per fase Per fase worden de doelstellingen/ resultaten gecheckt d.m.v. onderstaande checklist. Naast de checklist zal tevens het UPB-inbrengformulier in elke UPB nabespreking besproken worden met als doel de behandeling met de patiënt en zijn familie te evalueren. Aanmelden patiënt: patiënt is voorgelicht in het ziekenhuis door revalidatiearts en verpleging van het ziekenhuis; deze fase wordt geëvalueerd door de patiënt en zijn EVV er bij opname. Opnemen patiënt: patiënt heeft een plaats die is toegesneden op zijn / haar beperkingen; patiënt heeft intake gesprekken gehad met arts en verpleging; patiënt heeft kennis gemaakt met FT,ET, LOGO, MW en/of PS; patiënt heeft verpleegkundige zorg op maat; patiënt heeft informatie ontvangen over team en afdeling; patiënt heeft een programma volgens zorgpad gekregen; patiënt heeft samen met de EVV er deze fase geëvalueerd. Onderzoek en behandelen patiënt: patiënt heeft voorzieningen en middelen die hij / zij in Heliomare nodig heeft; patiënt en zijn naasten zijn voorgelicht over de problematiek en het revalidatieverloop; patiënt en zijn naasten hebben inzicht en inbreng gehad in bepalen van de revalidatie doelen; patiënt is onderzocht en behandeld door de benodigde disciplines in optimale frequentie volgens zorgpad; Behandelprogramma NAH volwassenen 17

18 patiënt heeft een vast aanspreekpunt (EVV er); patiënt wordt door alle teamleden op dezelfde wijze benaderd; patiënt evalueert samen met de RA in de UPB nabespreking. Stellen prognose, vaststellen kernprobleem en hoofddoelstelling: patiënt kent de doelen en tijdsplanning; patiënt en zijn naasten krijgen de doelen op papier; patiënt heeft zoveel mogelijk inzicht in procedures voor de aanvraag van hulpmiddelen en voorzieningen; patiënt heeft inzicht in de basisfuncties, basisvaardigheden, doelgerichte activiteiten en consequenties voor wonen, vervoer, professionele- en mantelzorg, dagbesteding en werk; patiënt heeft een meeloopdag gehad; weekendinstructie heeft plaatsgevonden aan de patiënt en naasten; patiënt is (indien mogelijk) thuis geweest; weekendverlof is geëvalueerd door de patiënt en zijn naasten met de EVV er; patiënt heeft een optimaal gevuld programma met afwisseling therapie en rust. Behandelen, evalueren prognose, kan de patiënt met ontslag? patiënt heeft voldoende mogelijkheden om zijn beperkingen en vaardigheden in de thuissituatie uit te proberen (weekendverlof, verlengd weekend, thuisbehandeling); Patiënt kan samen met zijn naasten eigen regie en verantwoordelijkheid nemen. patiënt is op de hoogte van mogelijkheden van vrijetijdsbesteding/werk en heeft indien van toepassing mogelijkheden in de praktijk bekeken/uitgeprobeerd; patiënt is op de hoogte van de procedure rondom het autorijden. Indien van toepassing heeft de patiënt een autorijles gehad en/of heeft er OV/verkeerstraining plaatsgevonden; ET heeft een WMO-aanvraagformulier verzonden via de voorzieningen administratie van Heliomare; patiënt is op de hoogte van de inhoud en het verzenden van het Ergo consult-advies of ergotherapeutisch voorzieningen voorstel (EVV) en heeft dit ook ontvangen; patiënt is op de hoogte van de inhoud en het verzenden van het Regeling Hulpmiddelen-advies en heeft een kopie ontvangen; ontslag is besproken door de patiënt en de RA in de UPB nabespreking. Klinisch ontslaan patiënt : Aan ontslagvoorwaarden (document ontslagvoorwaarden; ontslagcriteria voor klinische revalidatie) is voldaan; zie : Ontslagvoorwaarden - ontslagcriteria voor klinische revalidatie indien er individuele ontslagvoorwaarden benoemd zijn in het UPB verslag is hier aan voldaan; patiënt en naasten weten welke nabehandeling de patiënt krijgt en weten waar ze terecht kunnen voor hulp; patiënt evalueert opname samen met RA in het ontslaggesprek, afspraken zijn gemaakt voor controlegesprek bij RA of huisarts. Bieden nazorg: patiënt heeft een optimale woonsituatie; patiënt functioneert adequaat in de thuissituatie binnen de gegeven mogelijkheden; patiënt heeft zinvolle dagbesteding of deelname is in werking gezet; patiënt heeft voorzieningen en hulpmiddelen passend bij zijn/haar situatie; Behandelprogramma NAH volwassenen 18

19 patiënt heeft afspraken voor nabehandeling indien deze geïndiceerd is; periode na klinisch ontslag wordt geëvalueerd door de patiënt en de RA in het controlegesprek 6 8 weken na ontslag; MW heeft eenmalig telefonisch contact. 3.2 Klinimetrie Om het revalidatieproces zorginhoudelijk te kunnen evalueren en optimaliseren wordt de functionele uitkomst van het revalidatieproces gemeten. Hiertoe wordt aan het begin van de opname en bij ontslag vastgelegd wat de functionele status is van patiënt uitgedrukt in de mate van zelfstandigheid, motorische vaardigheden en belasting van omgeving. De werkinstructie klinimetrie NAH volwassenen staat als apart document op Helionet. Hierin staan de werkafspraken ten aanzien van de klinimetrie, die de verschillende disciplines afnemen op vastgestelde tijdstippen. Zie werkinstructie klinimetrie NAH volwassenen 3.3 Zorgpad In het zorgpad wordt het logistieke, communicatieve en klinimetrische proces van de gehele revalidatieperiode beschreven. Het wordt beschreven voor een omschreven doelgroep behorende bij een specifieke diagnosegroep Kenmerken instroom in de zorgpaden Inleiding Voor de patiënten met NAH bestaan verschillende zorgpaden gerelateerd aan de problematiek, als gevolg van het hersenletsel en de diagnose. Patiënten met een CVA worden over het algemeen behandeld volgens het zorgpad CVA-Kort of -Lang in team 3. Patiënten met NAH met ernstige cognitieve en/of gedragsproblemen worden behandeld in team 1 volgens de zorgpaden NAH. Een CVA- patiënt wordt op 1A opgenomen indien: de cognitieve problematiek zeer ernstig is; in verband met de cognitieve problematiek is individuele begeleiding nodig; de patiënt zwerfneigingen heeft en zeer onrustig is; er sprake is van ernstige gedragsproblematiek. Zorgpad CVA Kort: communicatie en cognitie Duur: 6 8 weken. Voor deze groep patiënten is een korte klinische revalidatieperiode door het interdisciplinaire team nodig, waarin observatie plaatsvindt en behandeling wordt ingezet. Hierna kan ontslag naar huis plaatsvinden met een interne of externe doorverwijzing passend bij de hulpvraag van de patiënt. Karakteristieken van deze groep bij opname: mobiliteit : niet tot matig beperkt (lopen met/zonder hulpmiddel, eventueel geringe hulp nodig) ; communicatieve problematiek (niet tot ernstig); ADL : niet tot matig beperkt; cognitieve en gedragsproblematiek : niet tot matig; gedrag: niet tot matig. Behandelprogramma NAH volwassenen 19

20 Zorgpad CVA lang Duur: weken. Op meerdere gebieden (motoriek en/of cognitie en/of communicatie en/of sociaal functioneren) is intensieve training en begeleiding noodzakelijk. De problematiek is uitgebreid en complex waardoor een langer durende opname noodzakelijk is om thuis functioneren mogelijk te maken. Karakteristieken van deze groep bij opname: mobiliteit : ernstig beperkt (Rolstoelafhankelijk); ADL: ernstig beperkt ; communicatieve problematiek : niet tot ernstig; cognitie: niet tot ernstig; gedrag: niet tot matig. Zorgpad NAHK: Duur: 2 6 weken. Cognitieve screening, beoordeling veiligheid gedrag. Deze groep kenmerkt zich door cognitieve stoornissen bij zelfstandige mobiliteit en ADL. Op de voorgrond staat het bevorderen van ziektebesef en zo mogelijk inzicht. Beoordelen en waarborgen veilig gedrag. Vaak ook voorbereiding op poliklinisch traject. Karakteristieken van deze groep bij opname: mobiliteit: fysieke problemen niet op de voorgrond, vaak lopers; ADL: hoogstens supervisie nodig; communicatie: soms dysarthrie; cognitie: geheugenproblemen op de voorgrond; gedrag: ontbrekend ziekte inzicht, dus beperkte motivatie. Zorgpad NAHL Duur: 7 9 weken Deze groep kenmerkt zich door forse cognitieve en/of gedragsproblemen leidend tot onveilig gedrag. Na een observatieperiode wordt fysieke en cognitieve revalidatie ingezet. Karakteristieken van deze groep bij opname: mobiliteit: vaak lopers (dwalers); ADL: supervisie tot hulpbehoevend; communicatie: afasie/dysarthrie; cognitie: gebrek aan ziekte-inzicht/ oriëntatie problemen (ruimte/tijd); gedrag: ontbrekend ziekte- inzicht, dus beperkte motivatie. Motorische onrust, wegloopgevaar, verminderde impulscontrole. Zorgpad NAHXL Duur: weken Deze groep heeft problemen op alle deelgebieden: communicatie, mobiliteit, persoonlijke verzorging, cognitie en gedrag. Aanvankelijk weinig gerichte therapie mogelijk vanwege cognitieve problemen en beperkte belastbaarheid. Karakteristieken van deze groep: mobiliteit: beperkt, vaak rolstoel gebonden; ADL: volledig afhankelijk; communicatie: afasie/dysarthrie; cognitie : gebrek aan ziekte-inzicht/forse oriëntatie problemen (ruimte/tijd/personen), delirant; Behandelprogramma NAH volwassenen 20