Beter een goede buur. Eric Tjwa Eric Tjwa

Transcriptie

1 Beter een goede buur. Eric Tjwa Eric Tjwa

2 Vrouw, achterhoekse, 53 jaar RKH RvK Hepatitis i VG COPD Acute myeloid leukemia: 2 maanden voor presentatie behandeld met cytarabine, daunorubicin, lenalidomid > volledige remissie; wacht op allogene stamceltx. Med: Alcohol:

3 Anamnese: Is thuis in rustige omgeving aan het herstellen: is nog snel vermoeid. Aanvankelijk geen noemenswaardige klachten, maar gaandeweg tijdsverloop toch koortsaanvallen <39 graden zonder lokaliserende symptomen. Geen nachtzweten danwel gewichtsverlies. Lichamelijke onderzoek: Licht icterisch, cachectisch (BMI <18) Lymfomen: niet palpabel Geen stigmata passend bij chronische leverziekte Abd: soepele buik, geen shifting dullness

4 Laboratoriumonderzoek Pancytopenie: Hb 7,3 ; leuco s 3.6 ; thrombo s 103 > Beenmerg 1 maand voor presentatie: geen afwijkingen Bilirubine 68/49 AF 237 ggt 245 ALT 2358 AST 1938 LDH 534 Ferritine >15,000 IgG 9.2 ANA zwak positief (1:20) ASMA en AMA negatief ANA zwak positief (1:20), ASMA en AMA negatief HAV, HBV, HCV, HEV serologie negatief CMV, EBV en HSV PCR negatief

5 Aanvullend onderzoek: Echo/CT h/ctabdomen: lichte steatosis hepatisen splenomegalie (12 cm) Leverbiopt: Portolobulaire l proliferatie i van histiocyteni en lymfocyten Eid Evidente toename van Kuppfercellen met siderose en positieve PAS kleuring. Fagocytose van hematopoeitischecellijnen h niet itgoed aan te tonen in dit leverbiopt.

6 PAS kleuring 100/200x HE kleuring 100/200x Histiocytosis hepatis

7 Hemofagocytic syndrome a.k.a. Familial Hemofagocytic LymfoHistiocytosis (HLH) HLH gene mutation leading to excessive immune activation and Major criteria (5/8) 1. Fever >38.5 C 2. Splenomegaly 3. Peripheral blood cytopenia 4. Hypertriglyceridemia and/or hypofibrinogenemia 5. Hemofagocytosis in bonemarrow, spleen or liver 6. Diminished/absent NK cell activity (IFNy production) 7. Ferritin >500 ng/ml 8. Increased soluble CD25 (IL2 receptor) Trottestam Blood 2011

8 Hemofagocytic syndrome Considered as hematological emergency High mortality due to multi organ failure Therapy: immunosuppression and chemotherapy followed by stemcell transplantation Trottestam Blood 2011

9 Hemofagocytic syndrome a.k.a. Familial Hemofagocytic LymfoHistiocytosis (HLH) HLH gene mutation leading to excessive immune activation and Major criteria (5/8) 1. Fever >38.5 C 2. Splenomegaly 3. Peripheral blood cytopenia 4. Hypertriglyceridemia and/or hypofibrinogenemia X 5. Hemofagocytosis in bonemarrow, spleen or liver X 6. Diminished/absent NK cell activity (IFNy production) 7. Ferritin >500 ng/ml 8. Increased soluble CD25 (IL2 receptor) X Trottestam Blood 2011

10 Secondary Hemofagocytic syndrome Less fulminant course Therapy dependent on causative (viral) agent Associated virusses include EBV, CMV, HIV, HAV, HBV, HCV, influenza and Parvo B19 virus. Also assocation with rheumatological disease and hematologgical malignancies. Ramos Casals Lancet 2014

11 Uw goede buur: de varkensboer HEV RNA: +++ (cycle treshold of 10) HEV in liverbiopsy: positive HEV associated hemofagocytic lymfohistiocytosis

12 HEV in immunocompromised patients Rising incidence of genotype 3 in the Netherlands (12.7 per 100), especially in immunocompromised patients (solid organ transplant patients, hematological patients, immunosupprive agents) Self limiting in immunocompetent patients May develop chronicity in immunocompromised patients ELISA (serology) dependent on genotype and (B )cellular host response Treatment ofchronic HEV seems established but notin acute HEV Kamar Lancet 2012; Hogema Transfusion 2014; Peters van Ton J Viral Hep 2015

13 Start Ribavirin 600 mg o.i.d. Na 1 week Klaring hepatitis HEV PCR negatief HEV IgM en HEV IgG positief Daling van ferritine naar 5954 ng/ml Na 1 maand HEV PCR negatief HEV IgM negatief, HEV IgG positief Daling van ferritine naar 2852 ng/ml Na 4 maanden HEV PCR negatief Start allogene stamceltransplantatie zonder ribavirine

14