Bevestiging van kronen en bruggen

Transcriptie

1 C.M. Kreulen, J.G.C. Wolke, C. de Baat, N.H.J. Creugers Thema: Kronen en bruggen 6 Bevestiging van kronen en bruggen Een kroon of een brug kan worden bevestigd via mechanische retentie en afdichting van de ruimte tussen de kroon of de brug en zijn pijlerelement(en) of door middel van adhesie. Voor het afdichten zijn wateroplosbare cementen geschikt, zoals zinkfosfaat-, polycarboxylaat- en (kunststofgemodificeerd) glasionomeercement. Bevestiging door middel van adhesie kan met een composietcement. Als de harde gebitsweefsels zijn voorbewerkt, krijgt composietcement hieraan een adequate adhesie, maar tegenwoordig is er ook zelfhechtend composietcement. Voor de adhesie van composietcement aan het basismateriaal van een kroon of een brug staan zandstralen, silaniseren, vertinnen en de toepassing van een metaalprimer of een chemisch actieve composiet ter beschikking. Het cementeren van een kroon of een brug bestaat uit 3 fasen: 1. Het reinigen van de kroon of de brug en van de pijler elementen; 2. het voorbewerken van de harde gebitsweefsels, het aanmaken van het cement en het positioneren van de kroon of de brug; 3. het verwijderen van de overmaat van het cement. Afb. 1. Volledige preparaties van pijlerelementen die macromechanische retentie bieden aan een brug. Kreulen CM, Wolke JGC, Baat C de, Creugers NHJ. Bevestiging van kronen en bruggen Ned Tijdschr Tandheelkd 2013; 120: doi: /ntvt Inleiding Een kroon of een brug heeft retentie nodig van zijn pijlerelement(en). Retentie voor een kroon of een brug wordt verkregen door preparatie van de harde gebitsweefsels, waarna de vormgeving macromechanisch houvast biedt, of door adhesieve bevestiging van de kroon of de brug aan de harde gebitsweefsels van zijn pijlerelement(en). De macromechanische retentie voor een kroon of een brug is gebaseerd op een minimale coniciteit van de opstaande wanden van zijn geprepareerde pijlerelement(en) (afb. 1). De ontstane frictie wordt vervolgens ondersteund door een cement dat wordt aangebracht tussen het pijlerelement of de pijlerelementen en de kroon of de brug. In theorie kan een kroon die een goede aansluiting heeft op een goed geprepareerd gebitselement functioneren zonder dat de kroon is bevestigd met een cement. Vanuit de praktijk is bekend dat een kroon zo nauw kan aansluiten op zijn pijlerelement dat de kroon al in de pasfase nauwelijks meer van het pijlerelement is te verwijderen. Er zijn zelfs casussen beschreven van kronen die meer dan 18 jaar hebben gefunctioneerd zonder dat cement was aangebracht (Quant, 2002). Natuurlijk zijn deze casussen min of meer uitzonderlijk en is normaal gesproken het gebruik van cement noodzakelijk voor het goed functioneren van een kroon of een brug. Tot enige jaren geleden werden voor de bevestiging van een kroon of een brug met macromechanische retentie op Afb. 2. Preparaties van pijlerelementen die nauwelijks macromechanische retentie bieden aan een adhesiefbrug. zijn pijlerelement(en) vooral wateroplosbare cementen gebruikt. Door de ontwikkeling van kunststofcementen is gedurende de laatste jaren de adhesieve retentievorm voor kronen en bruggen meer op de voorgrond getreden (afb. 2). Het retentief vermogen van deze groep cementen is micromechanisch door verruwing van de te hechten oppervlakken en chemisch door ionbinding van moleculen en door vanderwaalskrachten tussen moleculen. Door de toename van het adhesieve vermogen van cementen is minder mechanische preparatie van de gebitselementen nodig en kan meer van de harde gebitsweefsels behouden blijven. Een cement voor de bevestiging van kronen en bruggen moet voldoen aan de eisen die zijn weergegeven in tabel 1 (Van Noort, 2007; Haddad et al, 2011). Deze eigenschappen zijn gebaseerd op een lijst die al lang geleden is samengesteld en in feite nog steeds actueel is (Skinner, 1942). Het doel van dit artikel is de eigenschappen van hedendaagse cementen te relateren aan de klinische mogelijkheden door een overzicht te presenteren van de beschikbare typen cement, hun indicaties en hun klinische toepassing. 633

2 Kreulen e.a.: Bevestiging van kronen en bruggen Thema: Kronen en bruggen 6 Wateroplosbare cementen Een cement wordt in het Van Dale Groot Woordenboek der Nederlandse Taal onder andere omschreven als 1. een poeder dat met water aangemaakt na een tiental uren steenhard wordt en als 2. een kit-, lijm-, of bindmiddel. In de regel bestaat een tandheelkundig cement uit 2 componenten: een poeder van metaaloxide of metaalsilicaat en een zuur. Deze componenten gaan een zuur-basereactie aan en dit product wordt opgelost in water. Van dergelijke wateroplosbare cementen zijn momenteel 3 vormen beschikbaar met onderling uitwisselbare componenten. Met partikels zinkoxide verkrijgt men door menging met fosforzuur zinkfosfaatcement. Dit is het meest gebruikte type cement. Worden partikels zinkoxide vermengd met polyacrylzuur, dan ontstaat polycarboxylaatcement. Als polyacrylzuur wordt gecombineerd met aluminiumsilicaat ontstaat glasionomeercement (Van Noort, 2007). De aanduiding lijmmiddel in het Van Dale Groot Woordenboek der Nederlandse Taal geldt niet voor het zinkfosfaatcement omdat het niet lijmt aan de harde gebits weefsels noch aan restauratiematerialen (Hill en Lott, 2011). Zoals eerder verwoord, vinden kronen en bruggen met volledige omslijping van de pijlerelement(en) hun retentie door mechanische weerstand tegen verwijdering. Daarom fungeert een cement bij deze kronen en bruggen in principe slechts ter afdichting van de ruimte tussen de restauratie en de harde gebitsweefsels (Van Noort, 2007). In het Engels wordt de term luting cement gebruikt, waarmee wordt aangeduid dat het een afdichtings- of kitmateriaal betreft. Dat neemt niet weg dat de mechanische frictie die een cement bewerkstelligt bij een kroon of een brug met een onvoldoende mechanische reten tievorm mede bepalend kan zijn voor de retentie van die kroon of die brug. Naast zinkfosfaatcement kunnen polycarboxylaaten glasionomeercement ook tot de afdichtingscementen worden gerekend, hoewel ze tevens, zij het in verschillende mate, chemische adhesie aan de harde gebitsweefsels laten zien. Deze adhesie ontstaat doordat de carboxylgroepen van deze cementen reageren met calciumfosfaat, oftewel hydroxyapatiet, een belangrijk bestanddeel van glazuur en dentine. Zinkfosfaatcement Zinkfosfaatcement is ten opzichte van de andere 2 vormen van wateroplosbare cementen beperkt oplosbaar. De mechanische stabiliteit en de hardheid van zinkfosfaatcement zijn de redenen dat het ter afdichting de voorkeur heeft boven polycarboxylaatcement en glasionomeercement. Weliswaar is de drukweerstand van zinkfosfaatcement globaal een derde deel van die van de harde gebitsweefsels, maar juist groter dan die van polycarboxylaatcement (Van Noort, 2007). Nadeel van zinkfosfaatcement is de sterke zuurgraad die het cement direct na menging heeft (ph = 1-2) en die pas na 24 uur tot normaal is teruggekeerd. De gevoeligheid die optreedt kort na het cementeren van kronen en bruggen wordt hiermee in verband gebracht (Gerritsen, 2004). Sterk en hard Mechanisch stabiel en duurzaam Bij voorkeur adhesie met harde gebitsweefsels en indirecte restauratiematerialen Niet oplosbaar in de mondvloeistof Biocompatibel Thermische expansie gelijk aan die van de harde gebitsweefsels Goed manipuleerbaar Polijstbaar en niet poreus Esthetisch acceptabel Redelijke verwerkings- en hardingstijd Dunne laag mogelijk tussen kroon of brug en pijlerelement(en) Radiopaciteit ten minste gelijk aan die van dentine Tabel 1. Eisen die worden gesteld aan een cement voor de bevestiging van kronen en bruggen. Een systematisch literatuuronderzoek toonde aan dat ook voor het cementeren van implantaatgedragen kronen en bruggen zinkfosfaatcement zeer populair is (Chaar et al, 2011). Dit ondanks het feit dat met een laboratoriumonderzoek was aangetoond dat er op basis van de retentiekracht geen cement is dat een duidelijke voorkeur geniet (Mansour et al, 2002). Polycarboxylaatcement Polycarboxylaatcement heeft als voordelen dat het enigszins hecht aan de oxidelaag aan het oppervlak van metaallegeringen en dat het minder zuur is bij harding en dus vriendelijker voor de pulpaweefsels. De voordelen wegen echter in het algemeen niet op tegen de nadelen, zoals de matige mechanische eigenschappen, de relatief sterke oplosbaarheid en de lastige manipulatie door de thixotrope of pseudoplastische eigenschappen. Dat laatste betekent dat het cement pas onder druk overgaat van een pasta-achtige naar een vloeibare en dus beter hanteerbare consistentie (Diaz-Arnold et al, 1999). Glasionomeercement Glasionomeercement wordt als adhesief-alternatief voor zinkfosfaatcement toegepast, vooral bij kronen of bruggen met onvoldoende mechanische retentie van de pijlerelementen. Het wordt gevormd door de reactie van polyacrylzuur met een mix van aluminiumsilicaat en siliciumen calciumoxiden en silicium- en calciumfluoriden (Van Noort, 2007; O Brien, 2008). Als eindproduct ontstaat een gel met daarin poederpartikels die geen chemische reactie hebben ondergaan. Het materiaal blijft na harding dus chemisch reactief en is daardoor gevoelig voor uitdroging en wateropname. De afgifte van fluoride wordt genoemd als een van de voordelen van glasionomeercement. Dat voordeel is opportuun bij de toepassing als restauratiemateriaal, maar bij de toepassing als bevestigingscement is de waarde van deze eigenschap waarschijnlijk te verwaarlozen. Kunststofgemodificeerd glasionomeercement is een glasionomeercement waaraan een hydrofiele kunststof is 634

3 Afb. 3. Röntgenopname van een inlay in gebitselement 24 die is bevestigd met een composietcement dat minder radiopaak is dan dentine. toegevoegd (O Brien, 2008). De mechanische eigenschappen van het materiaal zijn hierdoor beter dan die van het oorspronkelijke glasionomeercement met als belangrijk voordeel dat het na het cementeren van een kroon of een brug sneller hardt door de polymerisatie van de kunststofcomponent. Na harding is het materiaal niet inert. Er treedt hygroscopische expansie op door de reactiviteit van de zuur-basecomponent, maar ook door de hydrofiele polymeer (Hille en Lott, 2011). Deze expansie wordt als nadeel ervaren voor het materiaal dat immers zit opgesloten tussen het gebitselement en de kroon of de brug. Toch worden over het cementeren van volledige en partiële kronen betere resultaten gemeld van kunststofgemodificeerd glasionomeercement dan van composietcement (Jongsma et al, 2012). Composietcementen Het wezenlijke verschil tussen de wateroplosbare cementen en de composietcementen is dat de harding van de composietcementen niet is gebaseerd op een zuur-basereactie, maar op polymeervorming. Ofschoon de term cement dus niet geëigend lijkt, is de toepassing als bevestigingsmateriaal voor onder andere kronen en bruggen de reden dat toch de term cement wordt gebruikt (Hill en Lott, 2011). Als logisch vervolg op de toepassing van composieten voor directe restauraties in gebitselementen worden composieten ook al 3 decennia gebruikt voor het bevestigen van kronen en bruggen met adhesieve preparatievorm. Composietcement heeft een vergelijkbare samenstelling als composiet dat bedoeld is als direct restauratiemateriaal (Van Noort, 2007). Ten behoeve van een mindere viscositeit heeft het een lager gehalte aan vulstof van wel 50-70% op gewichtsbasis. Soms is ter verbetering van de opaciteit titaniumoxide toegevoegd en ter verbetering van de radiopaciteit radiopake glaspartikels (afb. 3) (Rubo en El-Mowafy, 1998). Composietcementen hebben betere eigenschappen dan de wateroplosbare cementen. Belangrijk zijn vooral de grote druk- en trekweerstand en de onoplosbaarheid. Als de harde gebitsweefsels zijn voorbewerkt, heeft het een adequate adhesie aan zowel glazuur als dentine die is gebaseerd op micromechanische retentie. Aanvankelijk werd composietcement voornamelijk toegepast voor het lijmen van kronen en bruggen met een beperkte mechanische retentie, bijvoorbeeld adhesiefbruggen. Redenen dat composietcement nog niet wordt beschouwd als een universeel cement is dat de klinische verwerking gecompliceerd is, vooral door zijn hydrofobische eigenschappen, en dat postoperatieve gevoeligheid wel wordt toegeschreven aan de etsprocedure (Pameijer, 2012). Enkele jaren geleden is een hydrofiele versie van composietcement geïntroduceerd die zonder voorbewerking van de harde gebitsweefsels kan worden toegepast. Deze versie wordt zelfhechtend composietcement genoemd. Twee bekende producten zijn RelyX Unicem en Panavia SA Cement. De klinische procedure van cementeren met een zelfhechtend composietcement is eenvoudig en vergelijkbaar met die van de wateroplosbare cementen. Het met glaspartikels gevulde, zelfhechtende composiet is gebaseerd op een multifunctioneel monomeer met carboxyl- en fosfaatgroepen (Ferracane et al, 2011). Beide groepen kunnen hechten aan de calciumionen van hydroxyapatiet. Bovendien bevatten zelfhechtende composieten fosforzuur dat bijdraagt aan de demineralisatie van glazuur. Aangenomen wordt dat de overmaat fosforzuur wordt geneutraliseerd door de carboxylgroepen van het monomeer zodat het demineralisatieproces stopt. Het monomeer zelf polymeriseert tot een netwerk met eigenschappen die vergelijkbaar zijn met die van composietcement (Ferracane, 2011). Frictie lijkt bij zelfhechtend composietcement de belangrijkste vorm van retentie. De adhesie aan harde gebits weefsels is door het ontbreken van een voorbewerking van de harde gebitsweefsels zwakker dan die van nietzelfhechtend composietcement, maar vermoedelijk sterker dan die van glasionomeercement (Ferracane, 2011). Composietcementen zijn beschikbaar in licht-, chemisch en zowel licht- als chemisch hardende vorm. De lichthardende composietcementen kunnen alleen bij transparante materialen worden toegepast, zoals composiet en veldspaatkeramiek. De zowel licht- als chemisch hardende composietcementen kunnen ook onder opake kronen en bruggen worden toegepast, hoewel is gebleken dat de lichthardende component vaak belangrijker is en dat bij afwezigheid van licht de polymerisatie onvoldoende plaatsvindt. Chemisch en zowel licht- als chemisch hardende composietcementen lijken minder geschikt voor toepassing in het esthetische gebied omdat door oxidatie van de aanwezige tertiaire aminen randverkleuring kan ontstaan (Haddad et al, 2011; Hill en Lott, 2011). Adhesie aan metaal Als een cement is bedoeld als adhesief tussen een gebitselement en een kroon of een brug is niet alleen de adhesie aan de harde gebitsweefsels van belang, maar ook die aan het basismateriaal van de kroon of de brug. Er bestaat al veel ervaring met het bevestigen van adhesiefbruggen, waarbij het creëren van micromechanische retentie van een adhesiefcement aan een verruwd oppervlak van onedel 635

4 metaal een betrouwbare en de meest toegepaste methode is (Kreulen et al, 2013). Aanvankelijk werd daartoe het hechtoppervlak van het onedele metaal elektrolytisch geëtst of geëtst met een hoge concentratie waterstoffluoride. Vanwege de toxiciteit van de daarbij gebruikte en vrijkomende stoffen is deze methode verlaten. De methoden die in het algemeen worden gebruikt als voorbereiding op het adhesief bevestigen van kronen en bruggen met een metalen basis zijn zandstralen, silaniseren, vertinnen, de toepassing van een metaalprimer en de toepassing van een chemisch actieve composiet. Geen van deze methoden van aanvullende bewerking heeft zich volledig of als mogelijke gouden standaard bewezen (Van Landuyt et al, 2012). Zandstralen Zandstralen wordt veelvuldig uitgevoerd met partikels aluminiumoxide van 50 μm in doorsnee bij een druk van 2 bar. Het belangrijkste effect van zandstralen is het verkrijgen van een ruw oppervlak ten behoeve van micromechanische retentie. Maar ook na zandstralen rest bij onedele metalen een oxidelaag aan het oppervlak en hieraan kan een composietcement als C&B Superbond of Panavia chemisch hechten (Van Noort, 2007). Dat is lang niet met alle composietcementen mogelijk en voor deze cementen is het nodig, evenals bij legeringen van edelmetaal waar een oxidelaag aan het oppervlak ontbreekt, het oppervlak aanvullend te bewerken. Silaniseren Een veelgebruikte methode is het aanbrengen van silanen, stoffen met ketens van siliciumhydroxide die ook wel organische siliconen worden genoemd, als hechtmedium tussen de polymeer van het composietcement en vrij inerte materialen, zoals metaal (Özcan en De Baat, 2006). Voor een adequate adhesie moet het metaaloppervlak wel worden voorzien van een laag silica (siliciumoxide). Dit kan plaatsvinden door een silicaverbinding via verhitting op het metaal te branden. Er wordt een dunne laag siliciumoxide gevormd die een adhesief vormt voor silaanmoleculen van een silaanprimer. Het metaaloppervlak kan ook worden gestraald met poeder dat bestaat uit gesilicatiseerde partikels aluminiumoxide. Doordat de poederpartikels het metaaloppervlak met grote snelheid treffen, versmelt de silicalaag van de partikels met het metaaloppervlak, waarbij de partikels aluminiumoxide worden teruggekaatst. Hierdoor ontstaat een dunne silicalaag die na silanisatie dienst doet als adhesieflaag (Thompson et al, 2011). Vertinnen Met vertinnen wordt een laag tinoxide met een dikte van gemiddeld 0,5 μm op het gezandstraalde metaal aangebracht (Parsa et al, 2003). Deze laag geeft door de oppervlaktevergroting micromechanische retentie, maar ook chemische adhesie door de oxide-ionen. Deze methode is lastig in uitvoering en wordt voor zover de auteurs van dit artikel bekend weinig toegepast. Toepassing van een metaalprimer Een eenvoudige bewerking is het aanbrengen van een metaalprimer op het gezandstraalde metaal. Metaalprimers zijn vluchtige vloeistoffen die bestaan uit bifunctionele monomeren. Het ene deel van het molecuul bevat bijvoorbeeld thiolgroepen waarmee adhesie aan metaal mogelijk is. Het andere deel bestaat bijvoorbeeld uit acryl waarmee adhesie aan kunststof mogelijk is (Van Noort, 2007). Toepassing van een chemisch actieve composiet Een chemisch actieve composiet ondersteunt de adhesie aan metaal door de reactie van een deel van het monomeer met het metaaloxide en een ander deel met silaanverbindingen. De monomeren van de bekendste composietcementen zijn 4-hydroxyethylmethacrylaat (C&B Superbond ), 10-methacryloyloxydecyldihydrogeenfosfaat (Panavia ) en een monomeer met 2 fosfaatzuurgroepen (RelyX Unicem ) (Parsa et al, 2003). Adhesie aan keramiek Met het oog op de adhesie van composietcement aan keramiekkronen en -bruggen moet onderscheid worden gemaakt tussen silicaatkeramieken, zoals veldspaat en lithiumdisilicaat, en oxidekeramieken, zoals zirkoniumdioxide. De eerste groep kenmerkt zich door de aanwezigheid van glaspartikels die kunnen worden geëtst met een sterk zuur, bijvoorbeeld waterstoffluoride. Het etsen van de binnenzijde van een dergelijke keramiekkroon of -brug resulteert in een ruw keramiekoppervlak dat het composietcement een grote mate van micromechanische retentie geeft (Blatz et al, 2003). Waterstoffluoride is echter toxisch en moet voorzichtig worden verwerkt. Fosforzuur is geen alternatief omdat het geen effect heeft op de glaspartikels en moet in dit kader alleen worden gezien als een schoonmaakmiddel. Ook al is de binnenzijde van een keramiekkroon of -brug gezandstraald, dan lijkt etsen met waterstoffluoride een goede aanvulling die wordt gevolgd door silaniseren (Van Landuyt et al, 2012). Waterstoffluoride heeft echter bijna geen effect op het inerte zirkoniumdioxide. Zandstralen met partikels aluminiumoxide die groter zijn dan 50 μm in doorsnee en een druk van 2 bar leidt waarschijnlijk tot microfracturen in het oppervlak van de zirkoniumdioxide en wordt daarom afgeraden. Zandstralen met partikels die kleiner zijn dan 50 μm in doorsnee bij een druk van 0,5 bar heeft dit effect niet en lijkt daarom gunstig voor het vergroten van de micromechanische retentie (Kern et al, 2009). Door zandstralen lijkt er ook een faseovergang in het oppervlak op te treden van tetragonaal naar monoklinisch, waardoor versterkende drukspanning in het binnenoppervlak van de kroon of de brug ontstaat (Thompson et al, 2011). Silaniseren heeft geen effect, tenzij eerst een laag silica op het oppervlak wordt aangebracht (Qeblawi et al, 2010). Hierbij moet men met lage druk zandstralen omdat bij hoge druk microfracturen kunnen ontstaan. Van de overige methoden om een laag silaca op het binnenoppervlak van een zirkoniumkroon of -brug aan te brengen, is de effectiviteit 636

5 niet bewezen of de methode is te omslachtig. Dit geldt ook voor de zogenoemde selectieve infiltratie ( selective infiltration), waarbij gesmolten glas tussen de keramiekpartikels wordt aangebracht en er op die wijze een te etsen oppervlak ontstaat (Aboushelib et al, 2007). Het gebruik van een chemisch actieve composietcement lijkt overigens gunstig voor de adhesie aan oxidekeramiek, zelfs als een laag silaca afwezig is. Adhesie aan composiet Een indirecte composietkroon kan wat de mogelijkheid van adhesie betreft, worden beschouwd als een reeds volledig gepolymeriseerde composietrestauratie waaraan moet worden gehecht. De oppervlakkige, niet uitgeharde laag van een composietmassa die resteert na harding onder invloed van licht en waarmee adhesie aan composietcement mogelijk is, is tijdens de productie van de indirecte composietkroon verloren gegaan. Het oppervlak bestaat uit polymeermoleculen met beperkte mogelijkheid tot chemische adhesie omdat nog weinig dubbelgebonden koolstofatomen beschikbaar zijn. Het binnenoppervlak van de composietkroon kan worden verruwd door middel van zandstralen, met een grove diamantboor of door selectief etsen van de glaspartikels met waterstoffluoride. Waarschijnlijk geeft de laatste methode het beste effect. Vervolgens kunnen de tijdens het verruwen vrijgekomen glaspartikels worden gesilaniseerd. Indicatie cementtype De keuze voor het juiste type cement is soms wel, maar niet altijd eenvoudig. Als een kroon of een brug wordt geplaatst op een pijlerelement dat is geprepareerd voor een volledige kroon met voldoende macromechanische retentie zijn factoren als een subgingivale preparatierand en een moeilijk droog te houden preparatiegebied sterke argumenten om een zelfhechtend composietcement te kiezen. Ook een wateroplosbaar cement is een optie omdat dit geen voorbewerking van de harde gebitsweefsels vereist. Juist als het werkterrein snel weer vochtig wordt na droogmaken, moet men de korte tijd die beschikbaar is benutten om de kroon of de brug zorgvuldig te positioneren. Vanwege de oplosbaarheid van wateroplosbare cementen lijkt zelfhechtend composietcement op dit moment echter de voorkeur te hebben. Een kroon of een brug met een basis van metaal of oxidekeramiek op een pijlerelement met voldoende mechanische retentie en supragingivale preparatieranden kan worden bevestigd met een niet-zelfhechtend composietcement, maar de keuze voor een eenvoudiger te verwerken zelfhechtend composietcement is zeker verdedigbaar. Voor adhesief te bevestigen kronen en bruggen met beperkte macromechanische retentie en supragingivale preparatieranden waardoor nauwelijks invloed van vocht is te verwachten tijdens het bevestigen, is een niet-zelfhechtend composietcement geïndiceerd. Daarbij kan worden gekozen voor een totaal-etssysteem of een tweestapssysteem. De locatie in het occlusiesysteem en de transparantie van het materiaal waarvan de restauratie is vervaardigd, bepalen of een licht- dan wel een chemisch hardend composietcement wordt gebruikt. Een alternatief voor het gebruik van lichthardend composietcement is de toepassing van een composiet met een relatief vloeibare consistentie die normaal wordt gebruikt als direct restauratiemateriaal. Om de juiste dunne consistentie te verkrijgen, moet dit composiet worden verwarmd. Enkele voordelen van deze toepassing zijn het uitgebreidere kleurenaanbod en de polijstbaarheid (Mizrahi, 2011). Interimcementen Voor het plaatsen van interimconstructies worden cementen gebruikt die snel harden en geprepareerd dentine beschermen. Deze cementen hebben kwalitatief mindere fysische eigenschappen dan de cementen die worden gebruikt voor de finale bevestiging van kronen en bruggen (Hill en Lott, 2011). Dit maakt het mogelijk een interimconstructie na enige tijd zonder problemen te verwijderen. Een gebruikelijk interimcement was zinkoxide-eugenol, maar eugenol heeft een negatieve invloed op de harding van composietcement (Pameijer, 2012). Dat betekent dat een restauratie na gebruik van zinkoxide-eugenolcement voor de interimconstructie niet kan worden bevestigd met composietcement. Een alternatief is een zogenoemd noneugenol interimcement. Dit bestaat uit een basispasta van grotendeels calciumhydroxide en zinkoxide en een initiatorpasta van veelal calciumsulfaat en een silicaatester. Kronen en bruggen die met een adhesiefcement moeten worden bevestigd, kunnen vanwege onvoldoende retentie niet tijdelijk worden geplaatst. Bovendien hebben adhesieve keramiekkronen en -bruggen een verhoogd fractuurrisico als er geen adhesie is met de harde gebitsweefsels. Alleen als kronen en bruggen een acceptabele mechanische retentie hebben, kan een interimcement worden gemengd met een beetje vaseline. Dan vormt het cement geen volledig geharde laag en kan de kroon nog worden verwijderd. Deze methode is echter door zijn onnauwkeurigheid dubieus. Vandaar dat voor kronen op implantaten interimcomposietcementen zijn ontwikkeld, bijvoorbeeld gebaseerd op urethaanmethacrylaat, die zowel licht- als chemisch hardend zijn en lange tijd kunnen functioneren (Lim et al, 2010). Cementeren Het cementeren van een kroon of een brug bestaat uit 3 fasen: - het reinigen van de kroon of de brug en van de pijlerelementen; - het voorbewerken van de harde gebitsweefsels, het aanmaken van het cement en het positioneren van de kroon of de brug; - het verwijderen van de overmaat van het cement. Reinigen Om de mechanische retentie en de vanderwaalshechting te bevorderen, moeten zowel de harde gebitsweefsels als de 637

6 binnenzijde van de kroon of de brug schoon zijn. Kronen of bruggen worden meestal, onafhankelijk van het toegepaste materiaal, in ontvette en gezandstraalde vorm door een tandtechnisch laboratorium aangeleverd. Vervolgens moeten de pijlerelementen na verwijdering van de interimconstructie zorgvuldig worden ontdaan van cementresten. Achtergebleven cementresten van de interimconstructie interfereren met de correcte positionering van de kroon of de brug, maar beïnvloeden ook de gladde vorm die tijdens de preparatie aan het gebitselement is gegeven met de bedoeling dat het cement eenvoudig over de harde gebitsweefsels kan vloeien. Het zorgvuldig verwijderen van het cement kan worden gecompleteerd door polijsten met puimsteen om een schoon oppervlak te krijgen. Als eenmaal de geprepareerde gebitselementen zijn gereinigd, wordt voorkomen dat de harde gebitsweefsels worden gecontamineerd met de mondvloeistof door het gebruik van bijvoorbeeld wattenrollen en een afzuiginstallatie. Voorbewerken, aanmaken en positioneren De wateroplosbare cementen en het zelfhechtende composietcement vereisen na de reiniging geen voorbewerking van de harde gebitsweefsels. Het cement wordt aangemaakt op de voorgeschreven wijze en in een dunne laag aangebracht op de gehele binnenzijde van de kroon of de brug. Daarna wordt deze gepositioneerd op zijn pijlerelement(en) en enigszins heen en weer bewegend op zijn plaats geduwd. Door de beweging tijdens de positionering kan de overmaat aan cement wegvloeien vanonder de kroon of de brug. De finale positionering kan onder stevige vingerdruk worden bereikt. Een metaal-, metaal-porselein- of oxidekeramiekkroon of -brug kan even door de patiënt voorzichtig worden aangedrukt door gecontroleerd te laten bijten op een interocclusaal aangebrachte wattenrol. Daarna wordt de positie van de kroon of de brug op juistheid gecontroleerd door de patiënt voorzichtig te laten occluderen. Als alles akkoord is, kan de kroon of de brug door de patiënt gedurende de voorgeschreven hardingstijd worden gefixeerd, wederom in occlusie en met een wattenrol interocclusaal. Met een nietoxidekeramiekkroon of -brug is het beslist niet mogelijk de patiënt te laten occluderen omdat deze met nog niet gehard cement als ondergrond eerder fractureert. De composietcementen kennen een uitgebreide en kritische voorbewerking van de harde gebitsweefsels. Belangrijk is dat pijlerelementen en hun directe omgeving gedurende langere tijd vrij moeten zijn van mondvloeistof of extern vocht. Dit kan betekenen dat met rubberdam moet worden gewerkt. Om de hechting van composietcement aan de harde gebitsweefsels te bevorderen, staan 2 adhesiefsystemen ter beschikking. Bij het totaal-etssysteem ( total etch ) wordt eerst gebruikgemaakt van 30-40% fosforzuur voor het verwijderen van de smeerlaag en het demineraliseren van de harde gebitsweefsels. Daarna wordt een adhesief, bestaande uit een primer en een bonding of alleen een bonding, aangebracht en gehard. Dan kan de kroon of de brug worden gepositioneerd. Bij een adhesief te bevestigen kroon of brug kan de controle op de Afb. 4. Het verwijderen van de overmaat aan cement. juiste positie niet door de patiënt worden uitgevoerd, maar moet de kroon of de brug worden gefixeerd onder vingerdruk. Het andere adhesiefsysteem, tweestapssysteem genoemd, combineert de eerste en tweede stap van het totaal-etssysteem door het gebruik van een zelfetsende primer. Hierdoor is weliswaar de kans op het maken van een fout in de voorbewerking van de harde gebitsweefsels kleiner, maar de resultaten van de meeste tweestapssystemen zijn minder dan die van de totaal-etssystemen (Vargas et al, 2011). Uitzondering is het composietcement Panavia dat een lange en betrouwbare historie heeft (Sümer en Değer, 2011). Verwijderen overmaat Belangrijk onderdeel van het cementeren van kronen en bruggen is het verwijderen van de overmaat van het cement. Resten van niet-adhesiefcementen kunnen vrij eenvoudig na de harding worden verwijderd met een sonde of een scaler. De laag overmaat breekt over het algemeen precies op de rand van de kroon of de brug. Lastiger is het verwijderen van de overmaat van een adhesiefcement. Het grootste deel van de overmaat kan al veilig worden verwijderd tijdens de harding van het cement. Over het verwijderen van nog niet gehard cement aan de randen van kronen of bruggen bestaan 2 meningen. Volgens de ene mening moet dit tijdens de harding worden verwijderd omdat het niet meer lukt alle overmaat correct en restloos te verwijderen na de harding (Haddad et al, 2011). Volgens de andere mening is dit verkeerd omdat het verwijderen van nog niet gehard cement het risico met zich meebrengt dat cement vanonder de rand van de kroon of de brug wordt meegetrokken en dat daardoor de randaansluiting wordt verstoord (Hill en Lott, 2011). Onduidelijk is welke mening de juiste is. Bij zelfhechtend composietcement is dit dilemma van de 2 meningen over het algemeen kleiner omdat het zowel licht- als chemisch hardend is. De fabrikanten adviseren om de overmaat te verwijderen als het materiaal wel al enigszins, maar nog niet volledig is gehard. Het materiaal laat zich dan probleemloos verwijderen (afb. 4). 638

7 Slotbeschouwingen In afwijking van de gebruikelijke toepassing van composietcementen wordt de adhesieflaag ook wel op de harde gebitsweefsels en dan vooral op het dentine aangebracht direct na de preparatie van een pijlerelement en voorafgaand aan het maken van de afdruk. Deze methode wordt aangeduid als immediate dentinevoorbewerking ( immediate dentin sealing ). Het voordeel hiervan is dat het dentine door de adhesieflaag optimaal wordt beschermd tijdens de periode dat een interimconstructie aanwezig is, waarbij wordt gesteld dat het minder postoperatieve gevoeligheid van het pijlerelement geeft (Magne, 2005). Deze methode kan echter problemen met de afdrukmaterialen veroorzaken. Polyethers zijn niet compatibel met de adhesieflaag en additiesiliconen worden onnauwkeurig als de niet uitgeharde toplaag van het adhesief niet wordt verwijderd (Magne en Nielsen, 2009). Verder is er op theoretische gronden twijfel over de kwaliteit van de adhesieflaag omdat bij het plaatsen van een kroon of een brug moet worden gehecht aan een al langere tijd aanwezige adhesieflaag. Laboratoriumonderzoek heeft echter uitgewezen dat deze methode een goede afdichting en adhesie kan bewerkstelligen (Duarte et al, 2009). Het proces van de vervaardiging van kronen en bruggen is tijdsintensief, evenals het bevestigen ervan op de gebitselementen. Toch lijkt het cementeren soms een soort sluitpost die weinig tijd mag kosten. Waarschijnlijk zal het niet zorgvuldig cementeren van een kroon of een brug die een goede mechanische retentie heeft niet leiden tot een groter risico op loskomen. Daarentegen verwacht men wel dat onzorgvuldig werken bij het cementeren van een kroon of een brug met een mindere mechanische retentie invloed heeft op diens kwaliteit en klinisch functioneren. Dit geldt zeker voor een met een composietcement te bevestigen kroon of brug. Waren er voorheen weinig keuzemogelijkheden in het te gebruiken cement, tegenwoordig is dat anders. De keuze van het type cement is van belang omdat adhesieve bevestiging met zich meebrengt dat de eigenschappen van het cement invloed hebben op het klinisch functioneren van de kroon of brug. Vervolgens heeft de kwaliteit van het cement invloed op de vereiste klinische preparatie van de pijlerelementen. Er is een mindere retentievorm noodzakelijk en er worden ook minder eisen gesteld aan de bescherming van het cement door de kroon of de brug. Waar traditioneel het oplosbare cement moest worden beschermd door een overlappende preparatiebevel die ook een zeer dunne cementruimte waarborgde, is nu een bredere cementruimte acceptabel. Argument hiervoor is dat het cement niet oplost. Toch kan de vraag worden gesteld of een dergelijke randafwerking degradatie van het cement op langere termijn voldoende beperkt. Als het cement zijn coherentie verliest, zal de kroon of de brug door het ontbreken van mechanische retentie eerder loskomen. Ondanks deze bedenking bij het gebruik van composietcementen lijken de voordelen een succesvolle toekomst te verzekeren. Hoewel de verwerking van bijvoorbeeld zinkfosfaatcement al verscheidene jaren geleden is verbeterd door onder andere de verpakking in voorgedoseerde capsules, is de toekomst door de beperkte materiaaleigenschappen van zinkfosfaatcement onzeker. De fabrikanten van cement hebben hier al op gereageerd: zinkfosfaatcement wordt niet meer in capsulevorm geproduceerd omdat ze verwachten dat het materiaal spoedig van de markt zal verdwijnen. Literatuur * Aboushelib MN, Kleverlaan CJ, Feilzer AJ. Selective infiltration-etching technique for a strong and durable bond of resin cements to zirconiabased materials. J Prosthet Dent 2007; 98: * Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin-ceramic bonding: a review of the literature. J Prosthet Dent 2003; 89: * Chaar MS, Att W, Strub JR. Prosthetic outcome of cement-retained implant-supported fixed dental restorations: a systematic review. J Oral Rehabil 2011; 38: * Diaz-Arnold AM, Vargas MA, Haselton DR. Current status of luting agents for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 1999; 81: * Duarte S jr, de Freitas CR, Saad JR, Sadan A. The effect of immediate dentin sealing on the marginal adaptation and bond strengths of total-etch and self-etch adhesives. J Prosthet Dent 2009; 102: 1-9. * Ferracane JL, Stansbury JW, Burke FJ. Self-adhesive resin cements - chemistry, properties and clinical considerations. J Oral Rehabil 2011; 38: * Gerritsen AE. Pijn na het cementeren van een gegoten restauratie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: * Haddad MF, Rocha EP, Assunção WG. Cementation of prosthetic restorations: from conventional cementation to dental bonding concept. J Craniofac Surg 2011; 22: * Hill EE, Lott J. A clinically focused discussion of luting materials. Aust Dent J 2011; 56 (Suppl. 1): * Jongsma LA, Kleverlaan CJ, Feilzer AJ. Clinical success and survival of indirect resin composite crowns: results of a 3-year prospective study. Dent Mater 2012; 28: * Kern M, Barloi A, Yang B. Surface conditioning influences zirconia ceramic bonding. J Dent Res 2009; 88: * Kreulen CM, Creugers NHJ. Adhesiefbruggen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013; 120: * Lim HP, Yoo JM, Park SW, Yang HS. Fracture load of implant-supported zirconia all-ceramic crowns luted with various cements. Int J Prosthodont 2010; 23: * Magne P. Immediate dentin sealing: a fundamental procedure for indirect bonded restorations. J Esthet Restor Dent 2005; 17: * Magne P, Nielsen B. Interactions between impression materials and immediate dentin sealing. J Prosthet Dent 2009; 102: * Mansour A, Ercoli C, Graser G, Tallents R, Moss M. Comparative evaluation of casting retention using the ITI solid abutment with six cements. Clin Oral Implants Res 2002; 13: * Mizrahi B. All-ceramic silica/glass-based crowns clinical protocols. Br Dent J 2011; 211: * O Brien WJ. Dental materials and their selection. Chicago: Quintessence, * Özcan M, Baat C de. Methoden voor intraoraal repareren van metaalkeramieken restauraties. In: Baat C de, Aps JKM, Brands WG, et al (red.). Het tandheelkundig jaar Houten: Bohn Stafleu van Loghum,

8 * Pameijer CH. A review of luting materials. Int J Dent 2012; * Parsa RZ, Goldstein GR, Barrack GM, LeGeros RZ. An in vitro comparison of tensile bond strengths of noble and base metal alloys to enamel. J Prosthet Dent 2003; 90: * Qeblawi DM, Muñoz CA, Brewer JD, Monaco EA jr. The effect of zirconia surface treatment on flexural strength and shear bond strength to a resin cement. J Prosthet Dent 2010; 103: * Quant JA. Uncemented crowns (Letters). Br Dent J 2002; 192: 362. * Rubo MHM, el-mowafy O. Radiopacity of dual-cured and chemicalcured resin-based cements. Int J Prosthodont 1998; 11: * Skinner EW. The science of dental materials. Philadelphia: W.B. Saunders, * Sümer E, Değer Y. Contemporary permanent luting agents used in dentistry: a literature review. Int Dent Res 2011; 1: * Thompson JY, Stoner BR, Piascik JR, Smith R. Adhesion/cementation to zirconia and other non-silicate ceramics: Where are we now? Dent Mater 2011; 27: * Van Landuyt KL, De Munck J, Van Meerbeek B, Peumans M. Tandheelkundige adhesieven om te hechten aan tand- en restauratiemateriaal. In: Aps JKM, Allard RHB, Duyck J, et al (red.). Het tandheelkundig jaar Houten: Bohn Stafleu van Loghum, * Van Noort R. Introduction to dental materials. Edinburgh: Mosby Elsevier, * Vargas MA, Bergeron C, Diaz-Arnold A. Cementing all-ceramic restorations. Recommendations for success. J Am Dent Assoc 2011; 142 (Suppl. 2): 20S-24S. Summary Attaching single- and multi-unit fixed dental prostheses A single- or multi-unit fixed dental prosthesis can be attached to the abutment teeth through mechanical retention and gap sealing or by adhesion. For sealing the gap, water-soluble cements are appropriate, such as zinc phosphate, polycarboxylate, and (resin-modified) glasionomer cement. Attachment through adhesion can be performed with composite cement. If the hard tooth tissue is prepared adequately, composite cement provides sufficient adhesion, but self-adhesive composite cement is now also available. For the adhesion of the composite cement to the restorative materials of the single- or multi-unit fixed dental prosthesis, surface sandblasting, silanizing, and tin coating and the application of a metal primer or chemically active composite are available. Cementing a single- or multi-unit dental prosthesis involves 3 phases: 1. Cleansing the single- or multi-unit dental prosthesis and the abutment tooth/teeth; 2. Preparing the hard tooth tissue, mixing the cement and placing the single- or multi-unit dental prosthesis; 3. Removing the excess cement. Bron C.M. Kreulen 1, J.G.C. Wolke 2, C. de Baat 1, N.H.J. Creugers 1 Uit 1 de vakgroep Orale Functieleer en 2 de vakgroep Implantologie en Parodontologie van het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen Datum van acceptatie: 25 september 2013 Adres: dr. C.M. Kreulen, UMC St Radboud, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen c.kreulen@dent.umcn.nl 640