Vijfde GGZ-congres Kiezen en delen Gent, 14 september Psychotherapie in tijden van neoliberale meritocratie. Paul Verhaeghe

Transcriptie

1 Vijfde GGZ-congres Kiezen en delen Gent, 14 september 2010 Psychotherapie in tijden van neoliberale meritocratie. Paul Verhaeghe Ik begin met een open deur in te trappen: vandaag ligt ons beroep onder vuur, en bovendien vanuit verschillende kanten. De overheid wil besparen en eist een hogere efficiëntie. Onze cliënten zijn de wachtlijsten beu en eisen onmiddellijk hulp, niet over een maand, niet over twee weken, maar nu. Vanuit de zorgverzekeraars komt de verplichting om evidence-based te werken, en vanuit de universiteiten de dringende vraag om bijstand te verlenen aan onderzoek. Op de koop toe worstelt iedereen met een Kafkaiaanse papierwinkel. In mijn visie zijn dit allemaal onderdelen van een groter geheel, en het is mijn bedoeling met deze lezing een poging te ondernemen om daar wat beter zicht op te krijgen. Concreet uitgedrukt: sinds het schrijven van mijn laatste boek ben ik vooral bezig met maatschappijkritische studies, en ik ben er ondertussen meer dan ooit van overtuigd dat we de oorzaak van de veranderingen in ons werkveld moeten zoeken in maatschappelijke factoren. Maatschappelijke veranderingen Mijn eerste vraag is vrij simpel: wat is er veranderd binnen ons maatschappelijk bestel? De modewoorden zijn bekend: wij leven nu in een global village, waarbij het accent op global ligt, en niet op village. De mondialisering heeft de wereld niet alleen kleiner gemaakt, maar vooral meer monotoon het is de MacDonaldisering of in ons vakjargon de DSM-bilisering van de planeet (cfr. Ethan Waters, Crazy like us). Wie daarover klaagt, krijgt onmiddellijk lik op stuk: in alle westerse landen westers in de sociaal-economische betekenis van het woord is het materiële comfort nog nooit zo hoog geweest, en dit bovendien in combinatie met een politieke en ideologische vrijheid die tot voor kort eerder zeldzaam was. De keerzijde van de medaille is de consumptieverplichting, met als gevolg een ecologische ravage waar we weigeren iets aan te doen. Niet omdat we het niet weten, eerder integendeel. Samen met de globalisering heeft de digitalisering ervoor gezorgd dat informatie en kennis toegankelijk zijn voor iedereen met een laptop en een internetverbinding. Wir haben est nicht gewusst is ook in dit geval onzin. Daarmee kom ik naadloos bij een ander onderwerp: de ethiek, beter bekend als het zogenaamde normen- en waardendebat. Mijn generatie is nog opgegroeid in een verbodsmaatschappij onder het juk van een klassiek Ueber-Ich. Ondertussen is dat vervangen door het tegenovergestelde, met name een gebodsmaatschappij waarin iedereen zich te pletter moet genieten op alle mogelijke vlakken. Binnen dat genot staat het lichaam op het voorplan, zij het dan wel het eeuwige jonge en sexy lichaam niemand mag er ouder uitzien dan 30, en als fitness niet meer helpt, dan is er botox, silicone, haarimplantatie en, niet te vergeten, viagra. Ondanks ons uiterst rijk voedingsaanbod nemen we allemaal voedingssupplementen, van magnesium tot omega-3 en maken we ons constant zorgen over onze gezondheid. Deze evolutie werd door James Le Fanu (2000) in zijn studie over de evolutie van de geneeskunde in de 20 ste eeuw heel mooi benoemd als een verschuiving van de genuinely sick naar de worried well. Dit brengt mij bij ons vakgebied: de gezondheid, zowel mentaal als lichamelijk, met dien verstande dat het onderscheid tussen die twee veel en veel geringer is dan dat 1

2 2000 jaar psyche-soma splitsing ons allemaal ingeprent heeft. Op lichamelijk vlak worden wij in toenemende mate geconfronteerd met typische ouderdomsziektes, omdat we nu eenmaal veel ouder worden. De vooruitgang van de technische geneeskunde heeft ons bovendien opgezadeld met een nieuw ethisch probleem, met name dat van de euthanasie. Naast die ouderdomsziektes hebben we ondertussen ook de zogenaamde welvaartsziektes ten gevolge van onze overvloed. Daarbij is er wat men noemt een epidemiologische shift ontstaan, waarbij de ziektes die vroeger vooral bij de hogere klasse optraden, nu verschoven zijn naar de lagere maatschappelijk regionen. Het beeld van de rondbuikige sigaren rokende notaris of fabrieksdirecteur en de magere arbeider is vandaag omgekeerd: obesitas, diabetes, hart- en vaataandoeningen zijn typisch voor de onderkant van de maatschappij. Die aandoeningen hebben te maken met eten en drinken, en daarmee komen we dichter bij ons werk, bij de psychische stoornissen. Tijdens mijn opleiding begin van de jaren 70 vertelde de toenmalige prof psychiatrie bij het hoofdstuk over anorexie dat dit vrij zeldzaam was, en dat we daar in onze praktijk niet zo vaak mee geconfronteerd zouden worden. Vandaag zijn patiëntes zonder eetstoornissen een steeds zeldzamer wordende groep, en de mannen zijn ook al goed op weg. Ondertussen heeft elke tv-zender minstens één kookprogramma of restaurantsoap, en staat Piet Huysentruyt met minstens twee boeken in elke non fictie top tien. Het ironische is dat er in de Vlaamse huiskring hoe langer hoe minder gekookt wordt, koken is een hobby die men vooral beoefent als er vrienden op bezoek komen. Binnen deze context is het trouwens interessant om een bepaald verschil op te merken: bij de meer vrouwelijke eetstoornissen anorexia en boulimie gaan we er automatisch van uit dat dit psychologische stoornissen zijn. Bij de meer mannelijke obesitas is dat veel minder het geval, en gaan er al stemmen op die laten uitschijnen dat er daarvoor een genetische grond zou zijn. Als je het woordje genetisch voldoende ruim interpreteert, is natuurlijk alles genetisch. De verborgen boodschap in het misbruik van die term kennen we allemaal: het geeft de indruk dat noch de persoon in kwestie, noch zijn omgeving er iets aan kunnen doen. Van de eetstoornissen komen we al snel bij de verslavingsproblematiek. Ook die is niet nieuw, maar er is wel een ernstige uitbreiding van de verschillende middelen en op de koop toe zakt de leeftijdsgrens voortdurend. In de UK zijn joints op de lagere school ondertussen een courant fenomeen, bij ons gelukkig niet nog niet. In het kielzog van het gestegen middelenmisbruik hebben we ook veel meer psychotische stoornissen, waarvan we niet meer weten of die alleen maar een gevolg zijn van die middelen, of toch vooral te maken hebben met de psychische structuur van die bepaalde patiënt. Het lichaam staat eveneens centraal in één van de meest frequente diagnoses bij kinderen, met name ADHD. Het spiegelbeeld daarvan is zonder twijfel CVS, het chronische vermoeidheidssyndroom. In beide gevallen wordt een somatische ondergrond vermoed, en recent is er voor de zoveelste keer sprake van een retrovirus als verklaring voor CVS. Tot nader order is het evenwel wetenschappelijk veel correcter van te zeggen dat we de oorzaak van deze gegroepeerde symptomen en klachten niet kennen, en dat zelfs de bundeling van die gedragingen of klachten tot afzonderlijke syndromen niet eens zeker is. Waar we niet over moeten twijfelen, is dat er bij die mensen iets serieus verkeerd loopt. Dat voeg ik eraan toe, omdat ik al een paar keer te horen gekregen heb dat ik problemen zoals ADHD ontken. Wat ik dus niet doe, maar ik sta zeer sceptisch tegenover de huidige manier van denken daarover, en dat betreft ook de labeling en de effecten daarvan. 2

3 ADHD en CVS tonen ons ook nog iets anders, met name het morele oordeel, of, nog duidelijker uitgedrukt, de morele veroordeling die vandaag meer en meer vervat ligt in diagnoses. Een CVS-patiënt is sowieso verdacht, zijn dat geen simulanten die vooral geen zin meer hebben om te werken? ADHD, dat is toch de schuld van ouders die hun kinderen niet goed opvoeden, te lang voor de televisie en de pc laten zitten en niet op tijd in bed stoppen? Of van de onderwijzers die geen gezag meer hebben? Dat brengt ons onmiddellijk bij de generale noemer gedragsstoornissen of conduct disorder. Ter herinnering citeer ik het begin van de DSM-beschrijving: Een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon waarbij de grondrechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen of regels worden overtreden, zoals blijkt uit de aanwezigheid gedurende de laatste twaalf maanden van drie (of meer) van de volgende criteria. Vergis u niet: dit is dus een psychiatrische stoornis ik herlees de definitie nog even: Een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon waarbij de grondrechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen of regels worden overtreden, ( ), einde citaat. Het overtreden van sociale normen of regels als psychiatrische stoornis, dat is toch de nachtmerrie uit Brave New World en 1984? Begrijp me niet verkeerd: andermaal benadruk ik dat er wel degelijk iets aan de hand is met onze kinderen en onze jongeren, dat ontkennen is struisvogelpolitiek. Maar dit gaan benoemen als psychiatrische stoornissen is een struisvogelpolitiek in het kwadraat, en zegt meer over onze maatschappij dan over die jongeren. Als er dan bovendien van onze sector verwacht wordt dat wij dit gaan oplossen via psychotherapie, dan krijgt ons beroep toch wel een heel vreemde invulling. Ik had het daarstraks al over de toename van impliciete morele veroordelingen in diagnoses. In het kielzog daarvan verglijdt klinische psychologie vandaag meer en meer naar forensische psychologie, en worden wij plots de bewakers van de goede orde, een soort combinatie tussen de pastoor en de politieagent. Gelukkig ik zeg dit met enige ironie gelukkig is er geen gebrek aan onverdachte klinische stoornissen die sinds jaar en dag deel uitmaken van ons werkveld. We hebben nog nooit zoveel angststoornissen en depressies meegemaakt als vandaag. Dat zal ten dele wel te maken hebben met een andere hedendaags wijd verbreide aandoening, met name de registratie- en meetdwang, maar de stijgingen zijn te hoog om die volledig daaraan toe te schrijven. Bovendien ben ik ervan overtuigd dat de aard van die depressies en angsten anders is dat deze uit de jaren zeventig. Centraal binnen de angst staat de sociale angst, vertrekkende bij faalangst en eindigend bij autisme spectrum stoornissen. Wat die laatste groep betreft: die heeft met autisme in de oorspronkelijke betekenis van het woord nog nauwelijks iets te maken. De kern in dat continuüm van faalangst naar sociale angst is dat wij schrik hebben voor de ander: volwassenen hebben schrik voor jongeren, mannen hebben schrik voor vrouwen, kinderen voor elkaar en iedereen voor allochtonen. De eenzaamheid die daaruit voortvloeit, is dan weer een vruchtbare bodem voor depressie. Deze angst- en stemmingsstoornissen gaan in een groot aantal gevallen gepaard met zogenaamde persoonlijkheidsstoornissen, en dat is min of meer iets nieuw. Historisch beschouwd kunnen we deze groep begrijpen als de opvolger van de karakterneurosen, zij het dat de frequenties veel hoger liggen én dat er ook hier een verschuiving optreedt naar het forensische en morele veld. Borderline is een scheldwoord, de antisociale persoonlijkheidsstoornis zien we vooral in de rechtbank. Los daarvan vind ik het heel belangrijk op te merken welke eigenlijke 3

4 epidemiologische verschuiving er daarin vervat ligt. Kort en bondig samengevat: dit zijn stoornissen op het vlak van de identiteit, en die hadden we vroeger nauwelijks. Tot pakweg de jaren 70 was identiteit een vrij stabiel gegeven, en als er al een probleem was, lag het eerder in een teveel aan stabiliteit, wat dan rigiditeit werd. Vandaag is het vooral de labiliteit die overweegt, al dan niet in combinatie met een paar dominante persoonlijkheidstrekken (afhankelijkheid, narcisme, theatraliteit). Die labiliteit strekt zich zelfs uit tot één van de kernaspecten van onze identiteit, met name het man zijn of vrouw zijn, wat dan verschijnt in de zogenaamde gender identity disorders. Daarbij denk ik niet zozeer aan transseksualiteit, maar wel aan de toenemende genderdysforie en de twijfel bij een groeiend aantal jongeren en zelfs volwassenen tot welke gender ze eigenlijk kunnen of willen behoren. Daarmee ben ik min of meer rond met mijn bespreking van de verschuivingen op het vlak van de stoornissen, want we zijn terug naar af, zijnde het lichaam, het ADHDlichaam, het chronisch vermoeide lichaam, het te magere of te dikke lichaam, het lichaam dat met zijn geslacht geen raad weet, het lichaam dat niet meer goed weet wie of wat het is. Deze veranderingen en stijgingen inzake stoornissen zijn vooral de laatste 25 jaar duidelijk geworden. Aangezien de diagnostische handboeken om de vijf jaar veranderen, is dat niet gemakkelijk te bewijzen, maar elke collega van mijn generatie voelt intuïtief aan dat dit klopt. Bovendien zijn er wetenschappelijk goed onderbouwde studies die duidelijke toenames van angst en depressie tonen (Twenge, 2007; Collishaw et al., 2004 geciteerd in Wilkinson 2010). Gedurende diezelfde 25 jaar is onze maatschappij ingrijpend veranderd, dus ligt het voor de hand van die twee wijzigingen met elkaar in verband te brengen. Een maatschappij die iedereen opjaagt, die moet toch wel ADHD-kinderen produceren? Een cultuur die publiek twijfelt aan haar eigen identiteit denk aan het debat in Nederland en in Frankrijk die creëert toch een voedingsbodem voor stoornissen op dat vlak, enzovoort? Dergelijke verbanden worden zeer weinig gelegd, en daar is een goede reden voor. Wij leven in de rijkste, de meest luxueuze, de best onderwezen maatschappij in de geschiedenis van de mens. Dit is zonder twijfel de belangrijkste paradox van onze tijd: nooit zijn we zo verwend geweest, en nooit waren er zoveel stoornissen. Precies deze vaststelling leidt dan regelrecht naar het morele oordeel en veroordeling waar ik het daarstraks al over had. Al die psychische kwaaltjes en stoornissen, die tonen toch dat de moderne mens tegen niets meer kan, zo luidt het. Ofwel zijn het verwende kinderen, ofwel ingebeelde zieken of zelfs ronduit profiteurs, dat is wat je op café te horen krijgt, waarbij bejaarde tooghangers onvermijdelijk verwijzen naar de oorlog, toen er tenminste echte problemen waren. Vervolgens komt het gesprek zonder twijfel op de stortvloed aan echtscheidingen, de verwilderde zeden en de noodzaak om daar zo snel mogelijk paal en perk aan te stellen. Dergelijke cafépraat verkoopt als zoete broodjes en wordt vandaag ook met een intellectueel sausje overgoten. Ik denk hierbij aan de boeken van Theodore Dalrymple de man heet eigenlijk Anthony Daniels, maar hij heeft blijkbaar ook een identiteitsstoornis die met een zeer krachtige retoriek van leer trekt tegen onze verzorgingsmaatschappij. Zijn stelling is zeer simpel: de stortvloed aan psychische stoornissen zijn een gevolg van onze verwenmaatschappij en worden bovendien in stand gehouden door al die therapeuten die mensen veel te lang in behandeling houden en wijsmaken dat ze er zelf niks aan kunnen doen. Zijn boeken staan vol anekdotes uit zijn ervaring als 4

5 forensisch arts, anekdotes die voor leken zeer overtuigend overkomen maar die wetenschappelijk niets voorstellen. Hij is bovendien duidelijk niet goed op de hoogte van de socio-politieke evolutie: de verzorgingsstaat, die hij als oorzaak van het kwade beschouwt, is zeker in Groot-Brittannië ten grave gedragen vanaf de jaren 90. Dat er misbruik gemaakt wordt van ons systeem, is ongetwijfeld juist, maar simulatie en profitariaat kunnen onmogelijk de steeds stijgende cijfers verklaren van zelfmoord bij volwassenen en van zogenaamde gedragsstoornissen bij kinderen. Dit wordt nog versterkt door de vaststelling dat het land dat precies het tegenovergestelde is van een verzorgingsstaat, met name de VS, veel meer patiënten met een mentale stoornis heeft dan gelijk welke Europees land (Wilkinson 2010, p.67). Ik keer terug naar mijn vaststelling: de veranderingen inzake psychische stoornissen treden op in dezelfde periode waarin onze maatschappij ingrijpend veranderd is. Daartussen een verband veronderstellen is logisch, en de vraag is of er daar wetenschappelijk onderbouwde visies op bestaan. Dat wordt mijn volgende punt. Antwoorden in de wetenschap? Juiste verklaringen zijn meestal eenvoudige verklaringen. Als onze maatschappij de laatste decennia ingrijpend veranderd is, en als we tezelfdertijd veranderingen zien op het vlak van mentale gezondheid, dan ligt het voor de hand om daar een verband tussen te zoeken. De huidige wetenschappelijke psychiatrie en klinische psychologie gaan helaas een totaal andere richting uit. De psychiatrie wil weer ten volle medisch zijn, en legt alle hoop op de medische beeldvorming, de farmacologie en de genetica. Griesingers motto uit 1850 Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten, vindt opnieuw ingang met deep brain stimulation, nervus vagus stimulatie en transcraniële stimulatie als de nieuwe wondermethodes. Ook de psychologie wil écht wetenschappelijk zijn en legt zich meer en meer toe op een soort research dat mijlenver staat van de praktijk eigenlijk klinisch onderzoek heet vandaag naturalistisch onderzoek, en die uitdrukking spreekt boekdelen. De onbruikbaarheid van een dergelijke sciëntistische aanpak voor de kliniek heeft te maken met een aantal impliciete uitgangspunten van die aanpak. Eerst en vooral gaat men datgene wat men onderzoekt, zoveel mogelijk opsplitsen in afzonderlijke stukken, waardoor al snel de overtuiging ontstaat dat dit ook afzonderlijke dingen zijn. De belangrijkste illustratie daarvan is de hedendaagse diagnostiek, waarbij ongeveer iedere patiënt meerdere stoornissen opgespeld krijgt, die dan vervolgens terug aan elkaar geplakt worden via het idee van comorbiditeit. Een dergelijke opsplitsing heeft tot gevolg dat men in het merendeel van de gevallen het geheel uit het oog verliest, en al helemaal geen aandacht meer heeft voor de context diagnostische opsplitsingen gaan altijd gepaard met decontextualisering. Ten slotte moeten die afzonderlijk bestudeerde parameters ook nog eens allemaal kwantitatief verwerkt worden, wat onvermijdelijk voor een nog diepere kloof zorgt tussen een praktijk, die telkens met een uniek individu werkt en een theorie, die algemene uitspraken wil doen (voor een meer uitvoerige kritiek, zie Verhaeghe, 2009). De kloof tussen research en kliniek vindt bijvoorbeeld een perfecte illustratie in het zogenaamde DBC-model, waarbij wetenschappers en managers er heilig van overtuigd zijn dat een bepaalde diagnose gekoppeld kan worden aan een bepaalde behandeling met een vooraf bepaald aantal sessies, waarbij in geval van comorbiditeit de verondersteld afzonderlijke stoornissen na elkaar behandeld kunnen 5

6 worden. Behandeling komt daarbij heel vaak neer op het wegwerken van het storend gedrag, zonder dat er veel vragen gesteld worden naar de eventuele functie van dat gedrag. Dit model is gebaseerd op de DSM, die uitdrukkelijk weigert om de etiologie in rekening te brengen. In feite is die weigering boerenbedrog, want het gevolg daarvan is dat men de indruk geeft dat alle stoornissen genetisch-neurologisch gegrond zijn, en dat we dit straks wel zullen ontdekken. De mislukking van dergelijke pseudo-psychotherapeutische DBC-behandelingen versterkt die overtuiging, want als een zogenaamd evidence-based model niet werkt, dan moet die stoornis toch wel in de genen zitten? Het onderzoeksmodel zelf in vraag stellen, dat doet men niet zo snel. Kortom: van de hedendaagse academische psychologie en psychiatrie moeten we nauwelijks antwoorden verwachten die het verband zouden kunnen leggen tussen maatschappelijke veranderingen en wijzigingen in onze praktijk. Integendeel zelfs: uit hoofde van die kloof worden zowel psychiatrie als psychologie meer en meer maatschappij-bestendigend. In de lichtere gevallen krijgt de patiënt benzodiazepines of antidepressiva en slaapmiddelen voorgeschreven, in combinatie met wat ondersteunende psychotherapie, zodat de man of vrouw weer even verder kan. In de zwaardere gevallen waar de stoornissen de dis-orders voornamelijk de goede orde verstoren, daar vloeit de klinische praktijk naadloos over in een forensische praktijk, met het accent op disciplinering. Een andere invalshoek: maatschappijcritici van nu Zolang de universitaire psychiatrie en psychologie per se het model van de exacte wetenschappen willen blijven kopiëren, moeten clinici daar geen antwoorden verwachten, integendeel. Daarvoor kunnen we beter onze blik wenden naar een aantal maatschappijkritische studies bij mensen zoals Richard Sennett, Tony Judt en Richard Wilkinson. Bij hen kunnen we gefundeerde antwoorden vinden op de volgende vragen. Wat is er de laatste decennia veranderd in onze maatschappij? Welke effecten hebben die veranderingen op mensen in het algemeen en op stoornissen in het bijzonder? En hoe kunnen we daar eventueel iets aan veranderen? Er is zodanig veel veranderd dat we doorheen de bomen nog nauwelijks het bos kunnen zien maar één verandering staat centraal. Niet zo lang geleden werd de maatschappij bepaald door het samenspel tussen minstens vier dimensies: het politieke, het religieus-ideologische, het economische en het culturele waarbij het politieke en het religieuze luik de doorslag gaven. Vandaag zijn al die dimensies verdwenen: politiekers zijn voer voor de eindejaarsshow van Geert Hoste, over de religie kunnen we best zwijgen en iedereen is kunstenaar. Er is maar één dominant discours meer over, met name het economische. Wij leven in een neoliberale samenleving waar alles een product geworden is. Bovendien gaat dit gepaard met een koppeling aan de zogenaamde meritocratie, waarbij iedereen verantwoordelijk geacht wordt voor het eigen succes of de eigen mislukking dit is de mythe van de self made man. Als je slaagt, heb je het aan jezelf te danken, als je mislukt ook en het belangrijkste criterium is winst, geld het moet opbrengen, dat is de boodschap. De combinatie tussen neoliberalisme en meritocratie is een studieonderwerp op zich ik heb daar een paar weken geleden een volledige lezing aan gewijd en de tekst daarvan wordt later dit jaar gepubliceerd in Oikos ( De effecten van een neoliberale meritocratie op identiteit en interpersoonlijke verhoudingen ) en op onze website ( Recent heeft Hans Achterhuis (2010) daar een 6

7 zeer goed gedocumenteerd boek aan gewijd. Vandaag wil ik vooral ingaan op de effecten, die voor ons allemaal in het algemeen gelden en voor onze patiënten in het bijzonder. Een eerste effect is de totale vermarkting, ook op vlakken waar dit vroeger ondenkbaar was. De universiteit is een kennisbedrijf geworden, een ziekenhuis een zorgbedrijf. Ter vergelijking: nog niet zo lang geleden moest het hoger onderwijs een maatschappelijke relevantie hebben, nu worden wij zelfs letterlijk afgerekend op wat wij kunnen bijbrengen voor de industrie. Zogenaamde zorgbedrijven en dat is onze sector zijn ondertussen ontdekt door investeerders, en moeten vooral geld opbrengen. Nog even, en dit wordt beschouwd als een normale redenering, terwijl het haaks staat op de idee van zorg op zich. Een tweede effect is de installatie van een morele fictie. Alasdair MacIntyre beschrijft zeer overtuigend hoe wij vandaag allemaal gebukt gaan onder het juk van de systematische effectiviteit. Hij noemt dit moreel omdat bij de realisatie van die effectiviteit steevast mensen gemanipuleerd worden. En hij noemt het een fictie omdat effectiviteit niet het doel is, integendeel, dit is niets anders dan een masker voor een doorgedreven sociale controle, waarbij het enige doel neerkomt op het maken van nog meer winst (MacIntyre, 2007, pp ). Sociale controle is eigenlijk te zwak uitgedrukt. Een meritocratie kan slechts functioneren op grond van een centraal geleid en strak gepland meetsysteem van de productie en de individuele bijdragen daartoe, waarbij er uit hoofde van het systeem zelf slechts een beperkt aantal winnaars kunnen en mogen zijn. Daardoor ontstaat er een bikkelharde concurrentie die op zijn beurt de evaluatiecriteria steeds strakker en strenger gaat maken. Het is de moeite waard om hier naar Foucault (1975) te verwijzen, met zijn opvattingen over disciplinering. Binnen een dergelijke wereld gaat iedereen gebukt onder het juk van een anonieme, globale Evaluator die vanuit een Panopticum iedereen in de gaten houdt, disciplineert en op zijn verondersteld juiste plaats zet. Een derde effect is een verschuiving van intrinsiek naar extrinsiek. Vroeger kon elke professional tot op zekere hoogte zelf bepalen wat hij wel en wat hij niet belangrijk vond. Dit impliceerde meteen een motivatie die van binnenuit kwam, een intrinsieke drijfveer om het goed te doen, waarbij men zich ook zelf verantwoordelijk voelde. Vandaag worden de kwaliteitscriteria opgelegd van buitenaf, zonder rekening te houden met eventuele plaatselijke en individuele verschillen, waardoor er een uniform product ontstaat, een eenheidsworst. Dergelijke externe criteria impliceren meteen dat de motivatie om het goed te doen niet meer van binnenuit komt, maar evenzeer extern ligt, in functie van het beantwoorden aan die opgelegde externe normen. Ongeveer elk motivatieonderzoek toont dat dit zeer negatief is, zowel voor de inzet en arbeidsvreugde van de werknemer als voor de kwaliteit van het geleverde werk. Na verloop van een aantal jaar eindigt dit in het verdwijnen van een arbeidsethiek, en vaak genoeg in het verdwijnen van een ethiek op zich. In de plaats daarvan komt er een externe regelgeving die via allerlei vormen van kwaliteitshandboeken en camera-controle bewaakt wordt. Immers, als ikzelf de kwaliteit van mijn werk niet meer kan bepalen en de criteria van buitenaf opgelegd worden, dan voel ik mij nog nauwelijks betrokken en bijgevolg ook niet meer verantwoordelijk. Nog een stap verder en het kan mij eigenlijk geen fluit meer schelen, zolang ik maar binnen de lijntjes kleur. Op dat ogenblik is de ethiek grotendeels verdwenen. We kunnen dit vergelijken met de hedendaagse 7

8 rechtspraak: de voornaamste vraag is niet meer of iemand schuldig is of niet, wel of men de juiste procedure gevolgd heeft of niet. De allerbelangrijkste effecten van de neoliberale meritocratie liggen op het vlak van de sociale verhoudingen en zelfs op dat van de persoonlijkheidsontwikkeling. Wie wij zijn en hoe wij ons verhouden tegenover de anderen, wordt grotendeels bepaald door de omgeving waarin we leven, en dan vooral door de boodschappen die we vanuit die omgeving te horen krijgen. Als de maatschappij verandert, dan veranderen de sociale verhoudingen. Wanneer dit lang genoeg duurt, dan verandert ook de bijbehorende identiteit. Nadere overdenking toont dat een neoliberale meritocratie een verplichte competitie installeert, waardoor bepaalde persoonlijkheidskenmerken beloond worden en andere afgestraft. Het prototype hiervan kunnen we vinden in het ENRON-bedrijf, met het zogenaamde Rank en Yank-systeem (De Waal, 2009, p.51). Elke werknemer werd jaarlijks geëvalueerd en onderling vergeleken, waarbij de 20% laagst gerangschikte ontslagen werden na een publieke vernedering (de resultaten werden op de website gepubliceerd). Binnen de kortste keren fraudeerde iedereen binnen dat bedrijf en was er niemand die nog iemand anders vertrouwde immers, iedereen is concurrent, niemand is nog zeker. Vandaag zijn dergelijke systemen ongeveer overal ingevoerd, zij het in minder openlijke versies, maar wel met dezelfde gevolgen: een toename van angst, van faalangst tot ruimere sociale angst. Uit hoofde van dit systeem zelf ontstaat er na verloop van een aantal jaren een heel duidelijke polarisatie tussen winnaars en verliezers. Wie verliest, krijgt bovendien te horen dat het zijn eigen schuld is, terwijl hij of zij hoe langer hoe minder zeggingskracht en autonomie heeft. Daartegenover staan de winnaars, waarbij stoute sociologen beweren dat de meest succesvolle figuren in een doorgedreven meritocratie deze met een psychopathisch profiel zijn (Babiak & Hare, 2006). Ter informatie: in de bijbel van het neoliberalisme, Atlas shrugged geschreven door Ayn Rand, wordt hebzucht naar voor geschoven als de belangrijkste menselijke deugd Een daling in autonomie en een groeiende afhankelijkheid van externe en bovendien regelmatig verschuivende evaluatiecriteria veroorzaken wat Richard Sennett heel treffend een infantilisering van de werknemers noemt. Volwassen mensen vertonen kinderlijke woedeaanvallen, zijn jaloers voor trivialiteiten, vertellen leugentjes om bestwil, deinzen vaak niet terug voor bedrog, en koesteren leedvermaak en kleinzielige wraakgevoelens. Pesten was vroeger een probleem op de scholen, nu is het volop aanwezig op de werkvloer, als een typisch symptoom van onmacht, waarbij de frustraties afgereageerd worden op de zwaksten in de psychologie heet dat displaced agression. Nog veel belangrijker is de centrale aantasting van het zelfrespect. Dit hangt in grote mate af van de erkenning die men krijgt van de Ander. Dezelfde Sennett stelt dat het antwoord op de cruciale vraag Who needs me? voor een groeiende groep mensen simpelweg luidt: niemand, ze zijn overbodig. Binnen een maatschappij die voortdurend de boodschap verkondigt dat iedereen het kan maken als hij zich maar voldoende inzet, betekent dit dat steeds meer mensen geconfronteerd worden met vernedering, schuld en schaamte. Vandaag gaat er veel aandacht naar de arbeidsdruk, en dat is natuurlijk terecht, maar het risico is dat we daardoor iets anders uit het oog verliezen. Onderzoek toont overtuigend aan dat burn-out niet zozeer een gevolg is van een te hoge werkdruk, maar vooral van een tekort aan waardering en respect, zowel van de bazen als van de collega s. 8

9 Effecten op mentale stoornissen Een structureel effect van dit neoliberalisme is dat de sociaal-economische verschillen op relatief korte tijd zeer sterk toenemen en dat de mogelijkheid tot sociale mobiliteit daalt. In West-Europa is de middenklasse aan het verdwijnen, alle cijfers wijzen in die richting. Er is één perfecte parameter waarmee dit letterlijk gemeten kan worden, met name inkomensongelijkheid, en dan vooral de toename daarvan. Richard Wilkinson heeft dit onderzocht, waarbij hij inkomensongelijkheid als onafhankelijke variabele gebruikt om de correlaties te vinden met andere veranderingen binnen onze maatschappij. Wetenschappelijk beschouwd zijn deze studies zeer sterk, omdat hij officiële cijfers gebruikt, en bovendien vergelijkingen maakt tussen bijvoorbeeld de verschillende staten van de V.S. onderling, en de verschillende landen van de Europese unie onderling, en vervolgens tussen de VS en de EU. De resultaten zijn niet alleen statistisch zeer significant, ze zijn inhoudelijk ronduit hallucinant. Ik som ze ijskoud op: hoe groter de inkomensongelijkheid in een land of zelfs regio, des te meer eetstoornissen, des te meer tienerzwangerschappen en kindersterfte, des te meer agressie, zowel in de huiskamer als op straat, des te meer criminaliteit, des te hoger het drugs- en medicatiegebruik; omgekeerd: des te lager de lichamelijke gezondheid, de onderwijsresultaten, de sociale mobiliteit en ruimer, gevoelens van veiligheid en geluk. Bovendien en dit zal voor veel mensen zeer verrassend zijn bovendien gelden deze resultaten voor alle lagen van de bevolking, en blijven ze niet beperkt tot de laagste sociale klassen! Als we dan specifiek gaan kijken naar de effecten voor onze sector, met name de mentale stoornissen, dan wordt het onmiddellijk duidelijk dat de veranderingen op dat vlak absoluut niet geïsoleerd staan, maar deel uitmaken van die veel ruimere verschuivingen. Hoe groter de sociale ongelijkheid, des te meer angst en depressies, met sociale angst en vereenzaming als kern; des te meer persoonlijkheidsstoornissen, begrijp: de identiteit is geraakt; des te meer verslavingsproblematieken in combinatie met stoornissen in de impulscontrole, en inderdaad, des te meer gedragsstoornissen ten gevolge van het wegvegen van de innerlijke ethiek. Deze vaststelling heeft een zeer belangrijke implicatie: het betekent dat wij met onze verschillende psychotherapeutische methodes, nooit een structureel antwoord zullen kunnen bieden op deze maatschappelijk veroorzaakte problemen. Het betekent bovendien dat er in toenemende mate van ons verwacht wordt dat wij het systeem mee helpen in stand houden via allerlei vormen van ondersteuning én controle zoals ik al zei: de therapeut als hybride kruising tussen politieagent en pastoor. Besluit Een neoliberale meritocratie installeert onvermijdelijk een concurrentie tussen de individuen, waardoor solidariteit en gemeenschapsgevoel verdwijnen. In combinatie met een doorgedreven extern evaluatiesysteem veroorzaakt dit wat vermoedelijk het meest gevaarlijke gevolg is: de ethiek verdwijnt. Vroeger voelde iemand zich deel van een gemeenschap en identificeerde hij zich ook met de ethiek daarvan. Nu staat een individu lijnrecht tegenover een organisatie, waarbij beide partijen alleen maar uit zijn op meer winst. Een neoliberale meritocratie produceert aldus haar eigen uitgangspunt: een universeel egoïsme. 9

10 Op maatschappelijk vlak heeft dit bedenkelijke gevolgen. De middenklasse is aan het verdwijnen en er ontstaat een kleine topgroep bovenop een grote onderklasse. De sociale verhoudingen daartussen worden hoe langer hoe grimmiger. De top kijkt neer op de onderlaag, want in hun redenering is het hun eigen schuld als zij in de goot zitten. De onderlaag verwijt de top gebrek aan respect. Eens het punt van verstarring bereikt is, komt de onderklasse in een uitzichtloze situatie terecht, wat op zijn beurt een bron van zinloos geweld wordt, als machteloze opstand van de onmachtigen. Dit doet mij denken aan het zelfverwondingsgedrag van iemand die elke greep op zijn leven verloren heeft. Getuige de onlusten van een aantal jaar terug in de Franse voorsteden, veroorzaakt door een bevolkingsgroep die niets meer te verwachten heeft en haar eigen wijken vernielde. Dit uitzichtloze werd dan nog een bevestigd door de reactie van Sarkozy, die deze groep benoemde als uitschot ( racaille ) dat met de hogedrukreiniger ( kärcher -therapie) van straat geveegd moest worden. De roep naar repressie klinkt ook bij ons hoe langer hoe luider. Ter informatie: de meest repressieve maatschappij in het westen, met name de VS, blijft het meest criminaliteit en mentale stoornissen produceren, dus dit is geen oplossing. Oplossingen moeten in een andere richting gezocht worden. Er zijn letterlijk stapels onderzoeken die aantonen dat de kwaliteit van onze sociale omgeving bepalend is voor onze mentale en zelfs voor onze lichamelijke gezondheid. Een neoliberale meritocratie is vernietigend voor die sociale relaties, en bijgevolg zeer ongezond. Het specifiek ziekmakende aspect ligt in de combinatie tussen een dalende zeggingskracht, een toenemende ongelijkheid en een stijgende werkdruk. Psychotherapie kan dit niet oplossen, en we hebben dringend een herwaardering nodig van de sociale psychiatrie en de sociale psychologie. Een structurele oplossing zal vanuit de politiek moeten komen, en de remedie is niet eens zo moeilijk: beperk de inkomensongelijkheid tot normale proporties, herinstalleer zeggingskracht, en de negatieve correlaties gaan in de andere richting. Dit zal politieke moed vergen, en veel meer dan vijf minuten, vrees ik. Bibliografie Achterhuis, H. (2010). De utopie van de vrije markt. Lemniscaat. Babiak, P. & Hare, R. (2006). Snakes in Suits: When Psychopaths Go to Work. ReganBooks Bauman, Z. (1999). In search of politics. Stanford, Standford University Press. Berg, E., Barry, J; & Chandler, J. (2004). The New Public Management and Higher education: A Human Cost? (2004). In Dent, M., Chandler, J. and Barry, J. (Eds) Questioning the New Public Management, Ashgate, Aldershot, pp Dalrymple, T. (2004). Leven aan de onderkant. Het systeem dat de onderklasse in stand houdt. Amsterdam: Uitgeverij Het Spectrum. De Waal, F. (2009). Een tijd voor empathie. Amsterdam, uitgeverij Contact. Foucault, M. (1975). Surveiller et punir. Naissance de la prison. Paris: Gallimard. Nederlandse vertaling: Discipline, toezicht en straf. De geboorte van de gevangenis. Historische Uitgeverij, Groningen, Le Fanu, J. (2000). The Rise and Fall of Modern Medicine. New York, Carroll & Graf Publishers, Inc. 10

11 MacIntyre, Alasdair (2007 [1981]. After Virtue. A study in moral theory. Third Edition, London: Duckworth. Sennett, R. (2008). The Craftsman. Yale, University Press. Sennett, R. (2007 [2004]. De cultuur van het nieuwe kapitalisme. Vertaald door W. van Paassen. A dam, J.M.Meulenhoff pp Sennett, R. (2003). Respect in a World of Inequality. New York, London, Norton company, pp Sennett, R. (1998). The Corrosion of Character. The Personal Consequences of Work in the New Capitalism. New York, London, Norton Company, pp Vanheule, S., Lievrouw, A. & Verhaeghe, P. (2003). Burnout and Intersubjectivity: A Psychoanalytical Study From A Lacanian Perspective. Human Relations, 56, 3, Verbrugge, A. (2004). Tijd van onbehagen. Filosofische essays over een cultuur op drift. Nijmegen, Sun, 7 de druk, 2007, pp Verhaeghe, P. (2009). Het einde van de psychotherapie. Amsterdam, De Bezige Bij. Wilkinson, R. (2005). The Impact of Inequality. How to make sick societies healthier. London and New York, Routledge. Wilkinson, R. & Pickett, K. (2010). The Spirit Level. Why Equality is Better for Everyone. London, Pinguin books. 11