Ine Bollen Orthopedie

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Ine Bollen Orthopedie 2014-2015"

Transcriptie

1 Inleiding Definitie - bepaling Orthopedie = gebied van geneeskunde dat zich bezig houdt met behoud en herstel vd functie vh locomotorisch stelsel locomotorisch stelsel = skelet, gewrichten en hiermede betrekking hebbende structuren <Gr: orthos = recht ; paidion = kind mbv mechanische, heelkundige en geneeskundige middelen mechanisch vb. orthese heelkundig vb. heupprothese geneeskundig vb. ontstekingsremmers Kinesiologie = studie der bewegingen Biomechanica = toepassing van mechanische principes op locomotorisch stelsel Orthopedisch chirurg = gespecialiseerd in diagnose, behandeling, preventie en herstel stoornissen aan steun- en bewegingsapparaat storingen w veroorzaakt door dysfunctie, vormverandering of beschadiging van anatomische structuren van menselijk bewegingsstelsel (botten, kraakbeen, gewrichten, kapsel, ligamenten, spieren, pezen, neurovasculaire structuren, bindweefsel en tegument) orthopedische problemen w veroorzaakt door veel onderliggende oorzaken o aangeboren aandoeningen vs verworven aandoeningen o groeistoornissen o doorbloedingsstoornissen o trauma (acuut, chronisch repetitief, secundair/restletsels) o systeemziekten o tumoren o sportletsels o arbeid gerelateerde aandoeningen o degeneratieve afwijkingen (artrose) o infecties Belangrijke etiologische factoren die pathologische veranderingen veroorzaken in beenderen en gewrichten congenitale afwijkingen (vaak genetische aandoeningen) o ontstaan voor geboorte o kunnen primair of secundair zijn primaire misvormingen: tgv defecten in eicel meest frequent secundaire congenitale misvormingen ontstaan bij normale foetus tgv invloeden gedurende intra-uteriene leven soms connatale afwijkingen genoemd (aanwezig bij geboorte) trauma o acuut (vb. plotse slag) vs chronisch (vb. overbelasten gewricht) o na acute incident langdurige gevolgen hebben en secundaire misvormingen en problemen mogelijk daarom belangrijk: optimale minutieuze primaire behandeling mechanische oorzaken: gewrichtsprobleem kan ontstaan door continue overbelasting o lokaal o op afstand vb. heup kan na tijd secundaire afwijkingen in rug/knieën veroorzaken verlamming in benen kan slijtage elleboog veroorzaken door langdurende krukkengang infecties o pathogene micro-organismen kunnen in botweefsel of gewricht geraken via 1 P a g i n a

2 bloedstroom wonde verspreiding vanuit naburige infectiehaard o gevolgen soms acute osteomyelitis of purulente arthritis ook traag evoluerende infecties (vb. tuberculosis) en chronische infecties (vb. chronische osteomyelitis) kunnen destructief en invaliderend zijn reumatoïde aandoeningen: Reumatoïde Artritis (RA) = auto-immuunaandoening die synovitis (slijmvliesontsteking) veroorzaakt in gewrichten, peesscheden en slijmbeurzen o verwekt belangrijke afwijkingen in gewrichten die sterk misvormd kunnen worden o in reumatologie: vnl medische aspecten vd aandoening bestudeerd o behandeling vaak multidisciplinair orthopedische chirurgie speelt belangrijke rol in diagnose (vb. biopsie), schadebeperking (vb. synovectomie) en functiebehoud en/of herstel (vb. prothesechirurgie) degeneratieve aandoeningen o normale slijtage in locomotorisch systeem oorzaak van veel afwijkingen vb. ischias en rugpijn door degeneratie van tussenwervelschijven o artrose (zie reumatologie) metabole stoornissen kunnen allerhande veranderingen veroorzaken in en rondom beenderen en gewrichten o vb. orthopedische gevolgen van diabetes: limited joint disease (stijve vingers), diabetes voet (micro-angiopathie, diabetes ulcus en gangreen) en Charcot gewrichten (door gestoorde proprioceptie; massale gewrichtsdestructie) endocriene (hormonale) stoornissen: belangrijke veranderingen in beenderen o vb. hyperparathyroïdie hypercalciëmie, secundaire botpijnen, myalgie en osteoporose tumoren o goedaardige en kwaadaardige bot- en weke delentumoren in musculoskeletaal stelsel eenvoudige polscysten tot zeldzame botkankers als osteosarcoma (vnl rond knie) o metastasen in beenderen vormen ook belangrijke pathologie circulatoire stoornissen o stoornissen die bloedvoorziening bepaalde epifysen verminderen bij kinderen kunnen oorzaken zijn van ernstige letsels letsels w aseptische (geen infectie) of avasculaire (overbodige term) necrose genoemd typisch voorbeeld: aandoening van Leg-Calvé-Perthes in heup bij kinderen 4 8j belangrijk risico op langetermijn misvormingen vh heupgewricht o ook in volwassen botweefsel kan necrose ontstaan tgv stoornis in bloedvoorziening vb. thv caput femoris na langdurig cortisonegebruik vb. ziekte van Kienböck: os lunatum vd pols neurologische aandoeningen: oorzaak van ong 1/3 vd orthopedische aandoeningen o letsel in hersenen vb. hersenverlamming bij kinderen o letsel in ruggenmerg vb. kinderverlamming (poliomyelitis) o letsel in perifere zenuwen vb. geboorteverlamming of andere vormen gelokaliseerde paralyse 2 P a g i n a

3 Klinisch onderzoek van patiënt met orthopedische problemen Anamnese Anamnese vaak diagnose of groep differentiële diagnoses Goede omschrijving vd klacht pijnklachten of eerder functiebeperking of bezorgdheid om zichtbare doch klachtenvrije afwijking (vb. platvoeten, scheve elleboog, polscyste, X-benen)? igv pijnklachten: goede anamnese hiervan belangrijk o vb. nachtelijke pijn bij carpaal tunnelsyndroom o vb. startpijnen bij knieartrose o vb. overbelastingspijnen bij sporten afwijkingen: zwelling, koorts en roodheid geschiedenis klacht (ongeval? spontaan? evolutie?) invloed klacht op welzijn patiënt (sociale situatie: professionele activiteiten moeten onderbreken?) Daarna uitgebreidere anamnese: aandacht aan persoonlijke meer uitgebreide ziektegeschiedenis idee van algemene gezondheid pt gebruik van medicatie familiale anamnese Klinisch onderzoek Systematisch! niets over hoofd zien toegespitst op aangetaste lichaamsdeel: alle aspecten evalueren ook beeld van toestand locomotorisch stelsel in geheel enkele aandachtspunten o test eerst uitleggen aan pt voor volledige medewerking o aandacht aan communicatie + observeren van reacties pt o 2 zijden vergelijken symmetrie!! afwijkingen w snel vastgesteld o zacht zijn tijdens klinisch onderzoek vnl palpatie, onderzoek van beweging of instabiliteit van gewricht als te veel pijn w uitgelokt: reactief spierspasme kan optreden met weerstand pt verder KO kan moeilijker w o voldoende ontkleden nodig ganse lidmaat onderzoeken al veroorzaakt slechts deel ervan probleem bedacht zijn op gerefereerde pijnklachten (vb kniepijn gerefereerd uit heupgewricht, vingerpijn door carpaal tunnel syndroom, pijn in voet door ischialgie vanuit rug) o laat pt met pijn niet te veel van houding veranderen zoveel mogelijk onderzoeken in 1 bepaalde houding doen Instrumentarium: basisuitrusting plankjes (0,5 cm, 1 cm en 2 cm) evaluatie beenlengteverschil lintmeter atrofie/zwelling en lengteverschillen meten goniometer meten gewrichtsmobiliteit reflexhamer, stemvork, veiligheidsspeld, wattenprop, monofilament, tweepuntsdiscriminator (evt. paperclip) en paar glazen tuben voor warm en koud water neurologisch onderzoek stethoscoop vasculaire occlusies of letsels krachtmeters vb. Jamar krachtmeter (dynamometer) en keypinch meter grijp en knijpkrachten evalueren bij handonderzoek 3 P a g i n a

4 Musculoskeletaal onderzoek Inspectie: opsporen en evalueren van misvorming, atrofie, huidverkleuring, zwelling, littekens, huidletsels, gang, houding en beweging pt van bij binnenkomen in consultatieruimte bekijken: gang, houding, manier van zitten/rechtstaan pt voldoende laten uitkleden volledig zicht krijgen op aangetaste lichaamsdeel duidelijk misvormingen in dossier documenteren o zwelling en atrofie meten latere vergelijking mogelijk gang, houding en bewegingen heel belangrijk want geven snel idee over mogelijke pathologie Palpatie aandacht aan anatomische herkenningspunten, drukpijn, misvorming, temperatuur, zwelling en crepitatie kennis van oppervlakte-anatomie belangrijk ikv lokalisatie pijnpunten Gewrichtsmobiliteit kennis normale bewegingen noodzakelijk o goede parameter = vergelijking met andere zijde (als die normaal is) o functioneel onderzoek gewrichten ook aangewezen: evaluatie welke hinder pt ondervindt bij uitvoeren bepaalde bewegingen in dagelijkse leven gewrichtsmobiliteit zowel actief (door pt zelf) als passief (door dokter) meten o verschil tss beide vb. bij verlamming door zenuwletsel kan pt zelf niet actief bewegen maar passieve beweging wel mogelijk o stijf gewricht: noch actieve, noch passieve bewegingen mogelijk meten met goniometer bevindingen noteren in medisch dossier (meten is weten) Neurologisch onderzoek = essentieel!! Zowel gevoel, motoriek als reflexen testen vnl van belang bij polytrauma, spinaal trauma, ruggenmergaandoeningen en neurologische aandoeningen met locomotorische verschijnselen kennis dermatomen, verloop zenuwen, bezenuwing spieren en reflexen is noodzakelijk onderzoek gevoel: pinprik, stomp gevoel, oppervlakkig gevoel, gevoel van temperatuursverschil, twee-puntdiscriminatie, vibratiegevoel, proprioceptie, diep pijngevoel motorisch onderzoek: vnl kracht spieren getest o numerische evaluatie belangrijk bevindingen in medisch dossier documenteren (M 0 5) 5 = normaal, beweging tegen sterke weerstand 4 = goed, tegen lichte weerstand 3 = matig, tegen zwaartekracht 2 = slecht, niet tegen zwaartekracht 1 = alleen contractie, geen beweging 0 = geen contractie o atrofie meten met lintmeter op vastgestelde hoogte (vb. 10cm boven gewrichtsspleet knie) reflexen: peesreflexen, oppervlakkige reflexen en pathologische reflexen o steeds vergelijken met andere zijde schets maken in dossier Vasculair onderzoek: onderzoek naar staat bevloeiing lidmaat want leefbaarheid alle structuren hangt hiervan af vasculaire toestand vd huid, haardistributie, capillaire reflux, arteriële en veneuze situatie en effect van inspanning (kan vb. pijn in kuit verklaren) arteries palperen en ausculteren 4 P a g i n a

5 Specifieke tests: per gewricht/lichaamsdeel (zie verder in cursus) Onderzoek van aanpalende gebieden: denken aan gerefereerde pijn vb. kniepijn komende vanuit heup (vb. artrose) vb. pijn rond elleboog komende van cervicale wervelkolom (vb. discushernia met zenuwwortelcompressie) Normale en abnormale gang = essentieel deel van orthopedisch onderzoek Gaan is volledig automatische, cyclische functie waarbij veel komt kijken Normale gang gangcyclus gaat van hielaanslag voet tot hielaanslag zelfde voet o 60% staanfase hielaanslag (heel strike) bij hielcontact: quadriceps zorgen voor extensie vd knie om doorslaan te beletten voetvlak (foot flat) mid-stand (mid-stance) fase andere been zwaait relaxatie van voet plantair- en dorsiflexoren laat voet toe volledig contact te hebben met grond hiel vrij (heel off) afstoot (push off) contractie van gastro-soleus groep zorgt voor plantaire flexie vd voet teen vrij (toe off) o 40% zwaaifase teen vrij (toe off) acceleratie en begin zwaai contractie vd m. psoas been w voorwaarts gestuwd door heup te plooien voet vrij (toe clearance) mid-zwaai (mid-swing) treedt op samen met mid-stand fase van andere been plooi heup resulteert ook in knieflexie waardoor voet vrijkomt hieraanslag (heel strike) deceleratie juist voor hierlaanslag contraheren hamstrings en m. gluteus maximus op einde zwaaifase om been te vertragen bijkomende componenten van gang die ook onderzocht moeten worden o bekkenkanteling (tilt): tijdens zwaaifase zakt bekken aan zelfde zijde 5 o bekkenrotatie aan kant zwaaifase 4 vooruit aan kant staanfase 4 achteruit 5 P a g i n a

6 o laterale bekkenrotatie (shift): tijdens staanfase verplaatsen bekken en wervelzuil ±2,5 cm lateraal in richting steunend been o basisbreedte: afstand tss voeten als ze beide op grond staan 5 10 cm o schrijdlengte (stride): afstand tss hielaanslag voet en hielaanslag zelfde voet o staplengte (step): afstand tss hielaanslag voet en hielaanslag andere voet Abnormale gang w meestal manken genoemd o verschillende soorten naargelang pathologie o tijdens staanfase komen meeste problemen tot uiting (dan draagt been gewicht vh lichaam) manken kan gevolg zijn van pijn, spierzwakte of gewrichtsafwijkingen o antalgisch manken: pt mankt omdat hij pijn heeft meestal verkorting staanfase van aangetaste been o abnormale hielaanslag of afwezigheid ervan hielpijn: pt loopt op tenen op tenen lopen: ook bij gefixeerde equinus (door enkelproblemen of verkorting gastrosoleusgroep) o quadricepsparese: knie kan niet strekken bij hielcontact pt duwt knie in extensie om niet door te slaan (vnl bij onvolledige extensie vd knie vb. artrose) bij normale motiliteit: soms ontwikkeling recurvatum (stabiliteit in extensie w verzekerd door posterieure structuren vd knie) o recurvatum vd knie treedt op bij gefixeerde equinus vd voet om hielcontact te verwezenlijken en overbrengen van romp in mid-stance fase mogelijk te maken quadricepsverzwakking: recurvatum mogelijk om knie in extensie te blokkeren o m. gluteus medius tijdens staanfase contraheert m. gluteus medius aan zelfde zijde om te beletten dat bekken aan zwaaizijde naar beneden kantelt gluteus medius manken gluteus medius contractie veroorzaakt zware belasting op heup (meer dan lichaamsgewicht) pijn neemt toe bij heuppathologie om lichaamsgewicht beter over heup te centreren en contractie gluteus medius op te heffen: pt zwaait bekken en romp over steunbeen naar lateraal (meer dan normale 2 5 cm) Trendelenburg igv heuppathologie met weinig of geen pijn of verzwakking gluteus medius bekken zakt aan contralaterale zijde van pathologisch steunende been (> normale 5 ) o m. gluteus maximus tijdens staanfase contraheert m. gluteus maximus om heup in extensie te houden gluteus maximus gang: verzwakking spier pt helt met romp naar achter om te compenseren voor verzwakking en om te beletten dat hij voorover plooit o calcaneusgang: bij pijn in voorvoet of verzwakking plantaire flexoren afstoten niet mogelijk pt stapt op hiel of met stijve enkel vb. meningomyelocoele verlamming gastro-soleusgroep o steppage/dropvoet: veroorzaakt door verlamming vd dorsiflexoren vd voet voet komt moeilijk volledig vrij vd grond pt heft zwaaiende been abnormaal hoog op met meer flexie in heup en knie om voet bij zwaaien vrij te houden van grond voet slaat neer op vloer op einde zwaaifase o bij ankylose vd knie of bij dropvoet pt heft soms heup en bekken aan aangetaste zijde om voet vrij te krijgen = hip-hike gait pt zwaait been hierbij soms naar lateraal = circumductiebeweging 6 P a g i n a

7 komt ook voor bij vb. hemiplegie o bekkenrotatie kan toenemen ter compensatie van verzwakking heupflexoren o gang met brede basis: bij evenwichtsstoornissen (om romp boven zwaartepunt vh lichaam te houden) meestal: goed KO en observatie gang voldoende om afwijkingen op te sporen moeilijkere situaties: ganganalyse in ganglaboratorium o analyseert en documenteert vss componenten haarfijn (computergestuurd) o vb. bij gangafwijkingen van spastische kinderen Bovenste lidmaat kinematica Verschillen met OL weinig geautomatiseerde cyclische bewegingen normaal geen steunende en/of voortbewegingsfunctie o wel onbewuste, meebewegende zwaaifunctie bij stappen (als armen vrij zijn): helpt voortbeweging en evenwicht Voornaamste functie BL bij mens: manipulatieve functie gebruik werkinstrument (hand) om voorwerpen te manipuleren en taken uit te voeren die door hersenen bevolen w o werkinstrument = grijpmachine waarin duim in oppositie tot vingers werkt o grijpfunctie met kracht (grip), grove en fijnere motoriek (key pinch) is mogelijk pols zorgt voor goede prepositie vh werkinstrument o zekere polsextensie en ulnaire deviatie zorgen voor goede gerichtheid van grijpbeweging en manipulatieve intenties o door nodige polsextensie w vingerbuigers op zekere voorspanning gebracht ideale functiebeoefening met vingers mogelijk schouder zorgt voor 3D verplaatsing van werkinstrument in ruimte o kogelgewricht ruime verplaatsing mogelijk mits intacte besturing en gewrichtsfunctie o elleboog is scharniergewricht die afstanden overbrugt: anders was enkel beschrijven van oppervlakte ve bol mogelijk met kogelgewricht vd schouder om afstanden horizontaal te overbruggen o beweeglijkheid elleboog nodig o intacte stabiliteit opdat hefboom vd arm voldoende stevig is om werkinstrument met bijhorende gewricht te kunnen stabiliseren en ondersteunen Overzicht van fysiologische assen/bewegingen in gewrichten Terminologie Verschillende soorten gewrichten vanuit biomechanisch standpunt onbeweeglijke gewrichten: botten door bindweefsel verbonden en praktisch onbeweeglijk tov mekaar o vb. volwassen schedelnaden halfbeweeglijke gewrichten: gewrichtsvlakken door kraakbeen verbonden o flexibeler dan verbindingen in schedel o vb. os pubis (schaambeenderen) wat beweging belangrijk voor functie geboortekanaal o vb. intercorporale gewrichten vd ruggengraat beweeglijke gewrichten o kogelgewricht: kom waarin ander kogelvormig bot vrij kan ronddraaien vb. heup- en schoudergewricht zowel voor-, achter- als zijwaarts en bovendien rond as rotatie (multiaxiaal) o eivormig gewricht (condylair gewricht): ovale kop in eveneens ovale kom dus ook hol- en bolvormig gewrichtsvlak meerdere bewegingsmogelijkheden (biaxiaal) 7 P a g i n a

8 vb. polsgewricht o zadelgewricht: 2 zadelvormige oppervlakken (biaxiaal) door bolle en holle kromming kan gewricht om 2 assen bewegen maakt in toaal zelfde bewegingen mogelijk als eivormig kogelgewricht duimwortel is enige zadelgewricht o scharniergewricht: kunnen enkel heen en weer bewegen (uniaxiaal) vb. elleboog- en kniegewrichten o rolgewricht: ene bot draait in lengteas om andere bot (uniaxiaal) vb. radiuskop in elleboog en ulnakop in pols onderarm draait in pro- en supinatiestand: radius (met daaraan pols en hand gefixeerd) draait rond ulna (in elleboog gefixeerd) o draaigewricht: bot draait in ring van ander bot (uniaxiaal) C1 (atlas) en C2 (axis): maken het mogelijk dat hoofd opzij draait o vlak gewricht: glijden over elkaar in voor-achterwaartse en zijwaartse zin (nonaxiaal) in wortelbeentjes van handen en voeten Bewegingen en termen van vss gewrichten wervelkolom ( tss cervicaal / dorsaal / lumbaal / sacraal) o flexie extensie o lateroflexie o rotatie schouder o flexie extensie = voor-achterwaartse levatie o abductie adductie (scapulothoracaal ritme) o endorotatie exorotatie elleboog o flexie extensie o pro- en supinatie o varusas valgusstand pols o flexie extensie o ulnaire radiaire deviatie o pro- en supinatie vingers o flexie extensie 8 P a g i n a

9 o abductie (spreiden) adductie duim o abductie adductie o oppositie o flexie extensie o retropulsie heup o abductie adductie o flexie extensie o endorotatie exorotatie knie o flexie extensie extensiedeficit / recurvatum o (rotatie) o varus of valgusas enkel en voet o (plantair)flexie extensie (dorsaal) o eversie inversie o pro- en supinatie Gemiddelde beweging gewrichten (range of motion, ROM) GEWRICHT BEWEGING GRADEN Elleboog flexie 140 extensie 0 Onderarm pronatie 80 supinatie 80 Pols extensie 60 flexie 60 radiale deviatie 20 ulnaire deviatie 30 Schouder flexie 180 hyperextensie 50 abductie 180 adductie 50 schouder in abductie interne rotatie 90 externe rotatie 90 horizontale adductie - Heup flexie 100 hyperextensie 30 abductie 40 adductie 20 heup in extensie interne rotatie 40 externe rotatie 50 Knie flexie 150 Enkel plantairflexie 20 dorsiflexie 30 Cervicale wervelkolom flexie 60 hyperextensie 75 laterale flexie 45 rotatie 80 Lumbo-thoracale wervelkolom flexie hyperextensie 25 laterale flexie 25 rotatie 30 9 P a g i n a

10 Veralgemeende aandoeningen van skelet Inleiding Beenderstelsel = dynamisch levend weefsel dat voortdurend omgebouwd en aangepast w aan noden vh lichaam net zoals andere weefsels onderhevig aan storingen van metabolisme, voeding en hormonale evenwicht veel aandoeningen lijken fenotypisch op elkaar door algemene uitwerking op skelet maar etiologie en karakteristieke veranderingen verschillen oorzaak ziekten o tekort in voeding vb. rachitis en scorbuut (scheurbuik) o endocriene stoornissen vb. cretinisme en acromegalie o etiologie genetisch of nog ongekend vb. osteogenesis imperfecta Calcium- en fosformetabolisme bijna alle calcium in lichaam bevindt zich in botten absorptie calcium thv proximale dunne darm in aanwezigheid vitamine D o netto absorptie ong 15% vd inname, overige w in faeces geëxcreteerd o interferentie met absorptie calcium kan calciumdepletie veroorzaken normale concentraties o normale calciëmie 9 11 mg/dl o gemiddelde urinaire calciumexcretie mg/dag o normale fosforgehalte in bloed 3 4,5 mg/dl (bij kinderen tot 5 mg/dl) ongeveer 90% vh gefiltreerde calcium w terug gereabsorbeerd door niertubuli parathormoon (PTH): grote rol in calciumhuishouding stijging calciëmie o bevordering calciumreabsorptie en stimulatie netto tubulaire fosfaatuitscheiding o calcium uit botweefsel getapt Bot = beencellen + organische grondstof + anorganische grondstof beencellen: osteoblasten, osteocyten en osteoclasten organische grondstof: osseïne anorganische grondstof: calcium- en fosfaatzouten Osteoporose Meest frequente metabole botaandoening >200 miljoen individuen wereldwijd (~3% vd bevolking) vrouwen 4x meer dan mannen osteoporotische fracturen meeste in Europa kosten voor GHZ enorm Osteoporose vaak niet correct gediagnosticeerd o sluipende aandoening: klinisch vaak ongemerkt totdat ze zich manifesteert als fractuur o dan zelfs w vaak enkel fractuur behandeld zonder aandacht voor onderliggend probleem osteoblasten vormen te weinig gecalcifieerde matrix of grondstof te lage botmassa o microscopische architectuur vh botweefsel verstoord zwakte vh bot en verhoogd risico voor fracturen o bone mineral density (BMD) bepaling: onderzoek waarbij bothoeveelheid en sterkte/draagkracht bot w ingeschat mbv dual energy x-ray absorptiometry (DEXA scan) 10 P a g i n a

11 score 2,5 standaarddeviaties onder normale = osteoporose score tss 1 en 2,5 standaarddeviaties onder normale = osteopenie lage botdensiteit kan gevolg zijn van o falen om optimale botmassa te verwerven: verminderde aanmaak vb. ouderen of langdurige immobilisatie o botverlies door toegenomen botresorptie vb. teveel PTH of hyperparathyroïdie o inadequate vervanging van botverlies Etiologie Primaire osteoporose (vnl deze w hier besproken) type 1 = postmenopauzale osteoporose type 2 = seniele osteoporose o zowel mannen als vrouwen o >70 jaar Secundaire osteoporose kan veroorzaakt w door botatrofie door tekort aan stimulatie botweefsel: disuse (zoals na fractuur of bij lokale hyperaemie of bij astronauten) o plotse immobilisatie van lichaam kan ernstige stoornissen veroorzaken tgv botafbraak o vb. jonge heel actieve volwassene plots volledig geïmmobiliseerd vaak nierstenen tgv hoge calciëmie door botafbraak overmaat aan glucocorticoïden (ziekte van Cushing of medicamenteus) o rechtstreekse inhibitie osteoblasten o onrechtstreekse verhogen botresorptie door antagonistische werking tov 1,25-(OH)2-vit D hyperthyroïdie, hypogonadisme, hyperprolactinemie leveraandoeningen (vb. primaire biliaire cirrose) met malabsorptie Ca, P en vitamine D chronische nieraandoeningen, GI aandoeningen, stoornissen in hematopoëse, Klinisch beeld gewoonlijk vage klachten: vnl rugpijnen (gepaard met mobiliteit) röntgenfoto s tonen abnormaal verminderde densiteit van botweefsel ( radiolucentie) o vnl wervels en pelvis o extremiteiten dikwijls minder aangetast o lamina dura vd tanden (benige zoom waarin tanden zitten) w nooit aangetast soms spontane compressiefracturen van wervels = Codfish wervels (diabolo wervels) o door druk vd tussenwervelschijven w wervels op typische manier misvormd o bestaan vnl in dorso-lumbale overgangswervels duidelijk overdreven kyfosis vd rug misvorming wervelzuil mogelijk zonder symptomen fracturen vd hals vd femur vnl bij seniele osteoporose ook polsfracturen mogelijk DD stellen met osteomalacie, ziekte van Von Recklinghausen tgv hyperparathyroïdie, multipele myelomata en metastasen door goed KO en laboratoriumonderzoek Risicofactoren niet-modifieerbare risicofactoren o voorgeschiedenis fracturen op volwassen leeftijd 11 P a g i n a

12 o geschiedenis fracturen bij eerste graad familie o blank ras o gevorderde leeftijd o vrouwelijk geslacht o dementie o slechte gezondheid mogelijk modifieerbare risicofactoren o roken o magerzucht: lage BMI minder vet wat net nodig is voor oestrogeen tijdens menopauze o oestrogeendeficiëntie o vroege menopauze of bilaterale ovariëctomie o verlengde premenopauzale amenorrhoe o alcoholisme o herhaald vallen o weinig fysieke activiteit o te weinig levenslange calciumopname o slechte gezondheid Preventie is beste oplossing: eenvoudiger om verlies botdichtheid te voorkomen dan botdichtheid te herstellen als deze verloren is gegaan jonge vrouwen: vnl voor 3 e levensdecade (wanneer piekbotmassa bereikt is) voldoende potentieel aan bot opbouwen door sport en beweging o adequate calciumopname is noodzakelijk tijdens groei o calcium en vit D-supplementen kunnen aangewezen zijn zoveel mogelijk beschermen en voorkomen van vallen bij oudere pt is ook erg belangrijk oefentherapie o type belastende oefeningen tijdens adolescentie voorkomen osteoporose aerobe training verbetert botdensiteit o rechtstreeks effect op botdensiteit o onrechtstreeks effect kracht- en krachtstabilisatietraining door valpreventie (ouderen) Behandeling farmacologische behandeling o calcium en vitamine D: dagelijkse inname 1500 mg Ca IU vit D is aanbevolen aanwezig in melk, uitgebalanceerd dieet en zonneschijn nemen van supplementen kan aangewezen zijn o bisfosfonaten inhiberen osteoclastenactiviteit door sterke binding aan bothydroxyapatiet alendronaat en risedronaat zijn 2 voornaamste orale bifosfonaten verhogen botmassa en verminderen incidentie wervel- en heupfracturen o calcitonine gaat botafbraak tegen nasale calcitonine helpt bij behandeling botpijn secundair aan fracturen doet BMD stijgen en vermindert risico op wervelfracturen o oestrogeensubstitutie kan overwogen w om botdichtheid te handhaven (vnl binnen 4 6 jaar) na menopauze bepaalde studies hebben aangetoond dat risico s mogelijk groter zijn dan nut oestrogeensubstitutie verhoogt risico op borts- en baarmoederkanker combineren met progesterone vermindert enkel risico op baarmoederkanker o parathyroidhormoon (PTH): anabolicum in behandeling osteoporose PTH werkt door stimulatie botresorptie en botaanmaak BMD stijgt en architectuur en sterkte van bot verhogen studies nog vrij recent niet-farmacologische behandeling o heupprotectoren: orthese in polypropyleen aantal heup# bij pt en met hoog valrisico kip/ei?: vaak breekt heup eerst dan pas val dus in die gevallen helpt protector niet o rugorthese: korset vermindert symptomen van vertebrale compressiefracturen en kyfose o kinesitherapie: tonificatie en evenwichtstraining kans op vallen o chirurgie: vertebro- en kyfoplastie: minimaal invasieve behandelingen van vertebrale compressiefracturen beide technieken: inspuiten botcement in gecomprimeerde wervel kyfoplastie: ook nog wervelhoogte proberen herstellen door inbreng oplosbare ballon 12 P a g i n a

13 Osteomalacie Stoornis bij osteomalacie stoornis in calciummetabolisme van zelfde aard als rachitis bij kinderen genoeg grondstof w gevormd door opbouw van beenderen maar geen neerslag van calciumzouten in grondstof botverweking o histologisch beeld: vergrote hoeveelheid osteoïd o calciumgehalte van bloedserum gewoonlijk verlaagd en fosfatasegehalte verhoogd tgv verhoogde activiteit osteoblasten eigenaardig röntgenologisch beeld: pseudofracturen van Milkman-Looser o fractuur zonder verplaatsing die geconsolideerd is maar niet gecalcifieerd Etiologie primaire avitaminose D (zeer zeldzaam in onze streken) secundaire avitaminose o tgv chronische pancreatitis of steatorree vit D is vetoplosbaar als alle vetten verloren gaan: vit D mee verloren Caabsorptie onmogelijk verstoring serum calciumhuishouding o renale acidose: Ca 2+ w gebruikt als base voor organisme serum calcium vermindert parathyroidhyperplasie ontstaat PTH wil calciumgehalte bloedserum op peil houden door calcium uit beenderen te trekken (osteoitis fibrosa cystica) Klinisch beeld klachten treden pas laattijdig op pt klaagt soms van schietende pijnen spierzwakte misvormingen vd weker geworden beenderen o rachitis bij kinderen: typische uitgesproken varus deformiteit in onderste ledematen: botten buigen onder lichaamsgewicht o ook bij extreme osteomalacie bij volwassenen deze varus deformiteit Behandeling moet causaal zijn: toediening vit D, proteïnen en calciumrijk dieet protectie verweekte beenderen soms noodzakelijk Osteoïtis deformans of ziekte van Paget Chronische focale of multifocale botziekte treedt op bij volwassenen tss jaar relatief frequent: 4% vd mensen >40j en 11% bij 80+ iets meer mannen dan vrouwen eerst geen symptomen maar later progressieve en typische misvormingen botweefsel vd lange beenderen, wervelzuil, pelvis en schedel meer frequent dan vroeger werd aangenomen: blijft in meeste gevallen zonder klinische symptomen o tot diagnose door pathologische fractuur, botpijn of sarcomateuze degeneratie o vaak w aandoening eerder toevallig ontdekt bij radiologische opname (75% vd diagnoses gebeurt bij asymptomatische pt en) exacte etiologie niet gekend: mogelijk virale infectie en genetische voorbeschiktheid Pathologie: sterke botafbraak gepaard met botopbouw proces speelt zich af in botweefsel op honderden plaatsen typisch mozaiekbeeld nieuw gevormd botweefsel heeft niet soliditeit van normaal botweefsel en bevat geen geordende lamellen o bot veel dikker 13 P a g i n a

14 o maar tezelfdertijd bot zeer broos ziekte kan voorkomen in één of meerdere botten o vnl schedel, ruggenwervels, pelvis en (proximale) lange beenderen tgv hoge activiteit osteoblasten: verhoging fosfatase-gehalte in bloedserum o hoogst bij veralgemeende vorm o diagnostisch voor aandoening drie stadia (continu spectrum) o lytisch: vnl osteoclastische activiteit o gemengd: osteoblasten en osteoclasten o sclerotisch stadium: laat, inactief botscintigrafie: verhoogde opname o heel sensitief, niet specifiek voor Paget o geen verhoogde opname in sclerotische, inactieve fase Röntgenonderzoek: ziekte heel duidelijk herkenbaar periostale vorming nieuw botweefsel brede cortex en diafyse (schaft) vd lange beenderen normale trabeculaire beenderen vervangen door ruwe gegolfde trabekels eerste röntgenologische tekens: osteolytische letsels in schedel o osteoporosis circumscripta = in schedel o in schedel: nieuw botweefsel neergezet op buitenste tafel veel kleine eilandjes botweefsel geven typisch wollen uitzicht aan röntgenbeeld schedel osteolyse met V-vorm in lange beenderen Klinisch beeld bij aantasting schedel o soms klachten hoofdpijn o omtrek schedel kan 14 cm toenemen pt en merken soms dat hoed jaarlijks te klein w o schedelopeningen kunnen verkleinen blindheid, doofheid, verlammingen soms diepe botpijnen of rugpijnen als wervels aangetast zijn latere stadia ziekte: beenderen verkromd en grote misvormingen mogelijk o niet moeilijk om diagnose te stellen o bij pathologische fracturen stelt radioloog diagnose sarcomateuze degeneratie kan ontstaan (1 2%) o bijzonder symptoom: lokale pijn o prognose v deze tumoren is slecht Behandeling correctie vd misvormingen door osteotomie soms nodig calcitonine en bisfosfonaten: relatief succes o bisfosfonaten genezen ziekte niet maar kunnen hem tot stilstand brengen Neurofibromatosis type 1 (NF-1) of ziekte van Von Recklinghausen Erfelijke aandoening met meerdere pigmentvlekken (café-au-lait vlekken) waarbij goedaardige tumoren van perifere zenuwen (neurofibromen) zenuwstelsel aantasten w ook ziekte van Von Recklinghausen genoemd o niet verwarren met osteitis fibrosa cystica generalisata ( von Recklinghausen s disease of bone / brown tumors ) tgv hyperparathyroïdie geen systeemziekte en geen bottumor o maar DD met bottumoren mogelijk zeldzame autosomaal dominant erfelijke aandoening o prevalentie 1/3500 o veroorzaakt door defect NF-1 gen op chromosoom 17 o ½ zijn nieuwe mutatie zonder aangetaste ouder er bestaat ook NF type 2: acousticus neuroma 14 P a g i n a

15 Kliniek neurofibromen café-au-lait vlekken orthopedische afwijkingen o scoliose o cystische opklaringen in bot o congenitale pseudartrose vd tibia, radius, ulna pseudartrose want op plaats waar geen gewricht is heel moeilijk te behandelen glomus tumoren digitis (temperatuurregelend orgaan) verschrikkelijke pijn, vnl bij koude DD met aandoeningen als ziekte van Paget, hyperparathyroïdie, myositis ossificans en overdreven callusvorming meestal helpen KO en laboratoriumonderzoeken genetisch onderzoek geeft uitsluitsel Plasmocytoom of multipel myeloom (ziekte van Kahler) Voorkomen en pathologie kwaadaardige bottumor die ontstaat uit bloedbereidende cellen vh beenmerg meestal gegroepeerd bij hematologische kankers (lymfoide leukemie) waarvan zij 10% inneemt incidentie 4/ (zz) o frequenter bij mannen o frequenter bij mensen met donkere huidskleur o 15/ jaar in België tumorweefsel: monoclonale plasmacellen die immunoglobulinen aanmaken plaats: wervelkolom, schedel, scapula, pelvis plasmocytoom o solitair in bot (SPB) = meest frequent o extramedullair (EP = extramedullary plasmocytoma) o multipel primair / recurrent (vaak na 2-4j) Röntgenonderzoek dikwijls: osteoporose vd aangetaste wervels met of zonder compressiefractuur meerdere kleine osteopene uitsparingen in schedel lange beenderen: grote osteolytische letsels die sterk lijken op metastasen o soms zo klein dat men bij veralgemeende uitzaaiing op RX van ganse skelet geen afwijkingen ziet Klinisch beeld vnl oudere pt en tussen jaar o uiterst zeldzaam <30 jaar letsels in 50% vd gevallen in wervelkolom symptomen vnl pijnklachten in rug en thorax o steeds aan denken bij rugpijnen zelfs met negatieve röntgenfoto o soms acute pijn tgv pathologische compressiefractuur vd wervel o paraplegie kan als tumor door cortex vd wervel breekt compressie ruggenmerg gewichtsverlies gevallen met slechts één lokalisatie vd tumor komt voor prognose gunstiger verloop aandoening wisselvalig: ziekte kan snel of traag evolueren diagnose o gewoonlijk gesteld als vss beenderen zijn aangetast o als schedeldak aangetast w: typisch röntgenbeeld (ronde opklaringen) o onderzoeken vaak Bence-Jones eiwitten in urine 15 P a g i n a

16 meestal globulineverhoging (omkering van eiwitbeeld vh bloedserum) elektroforese van serumeiwitten: β- of γ-piek anemie beenmergonderzoek dmv sternum- of heupkampunctie toont plasmacellen biopsie mogelijk als aangetast bot bereikbaar is Behandeling combinatie radiotherapie + chemotherapie (vb. thalidomide) = grote voortuitgang bij behandeling o genezing over algemeen niet mogelijk o ziekte w onderdrukt men tracht remissie te bereiken enkelvoudige tumoren: heelkundige excisie o osteosynthesen soms aangewezen om pathologische fracturen te voorkomen autologe stamceltransplantatie kan optie zijn o uitzonderlijk allogene stamceltransplantatie van familielid ondersteunende behandeling: antibiotica, bloedproducten, corticoïden, allopurinol en bisfosfonaten tegen botafbraak Langdurige overleving (>10j) niet zeldzaam: laatste decennium sterk gestegen stijgende hoop op genezing gemiddelde survival 7 12j bij SPB 50% EP ziektevrij na 10 jaar Botmetastasen Bij vinden bottumor: altijd denken aan mogelijkheid botmetastase van elders gelegen primaire tumor botmetastasen: meest frequent voorkomende kwaadaardige bottumoren o toenemende incidentie o itt primaire maligne bottumoren die eerder zeldzaam zijn (1/ ) komen meest voor bij longkanker, borstkankers, prostaatkankers, kankers van schildklier en hypernefromen bij leukemie en ziekte van Hodgkin: infiltraten kunnen in nabijheid liggende botweefsel aanvreten Histopathologie metastasen o vnl axiaal: proximale femur, pelvis, wervels, ribben, schedel en humerus o zeldzamer onder elleboog en knieën (maar niet onbestaand, zelfs in hand) metastasen meestal osteolytisch ; die van prostaatkankers zijn osteoblastisch histologisch beeld komt meestal overeen met dat van primaire tumor Klinisch beeld soms in anamnese vroegere operatie voor gezwel rugpijnen zijn meest frequente symptomen soms pathologische fractuur röntgenonderzoek kan andere metastasen aantonen / primaire kanker fosfatasen kunnen verhoogd zijn in serum Röntgenonderzoek meestal multipele lokalisaties osteolytische letsels of verhoogde densiteit o osteolytische letsels vb. botuitzaaiingen van hypernefroma (nierkanker) o verhoogde densiteit: osteoblastische letsels bij vb. prostaatkankers 16 P a g i n a

17 Behandeling en prognose indien twijfel over diagnose als tumor bereikbaar is: biopsie behandeling o radiotherapie: pijnklachten + verlenging leven vd pt o hormonentherapie: pijnstillend bij metastasen van hormoongevoelige tumoren vb. borsten prostaatcarcinomen preventieve osteosynthese vaak nuttig om fractuur te voorkomen (vnl bij osteolytische letsels) Meest voorkomende bottumoren bij dreigende pathologische fractuur pt en >40 jaar Metastase Primaire maligne Primaire benigne bottumor bottumor Longcarcinoom Plasmocytoma Reusceltumor Mammacarcinoom Chondrosarcoma Aneurysmatische botcyste Hypernefroma Osteosarcoma Fibreuze dysplasie Schildkliercarcinoom Maligne fibreus histiocytoma Solitaire botcyste Melanoom Lymfoma Niet-ossifiërend fibroma Weke delen sarcoom Enchondroom 17 P a g i n a

18 Infecties van botweefsel en gewrichten Osteomyelitis = acute of chronische ontstekingsreactie van botweefsel veroorzaakt door microorganismen Artritis = acute of chronische ontstekingsreactie van gewrichten Infecties van botweefsel Pyogene osteomyelitis Pyogene osteomyelitis veroorzaakt door pyogene micro-organismen: stafylokokken, streptokokken, pneumokokken en gonokokken 2 vormen o hematogene vorm: infectie ontstaat via bloedbaan o exogene vorm: directe besmetting botweefsel (vb. bij open fracturen of na operatieve ingrepen) Hematogene osteomyelitis voorkomen acute hematogene osteomyelitis o kinderen tss 3 12 jaar (periode waar botgroei meest actief is) jongens > meisjes volgende beenderen aangetast (naargelang frequentie) tibia femur humerus radius o komt ook voor bij volwassenen zeer vroegtijdige diagnose aandoening is van groot belang etiologie o 80% vd gevallen: verwekt door S. aureus o kinderen <3 jaar: hemolytische streptokok frequenter o primaire focus vaak onbekend soms furunkel of besmette wonde op afstand van primaire haard pathogenese o hematogene osteomyelitis ontstaat in metafyse: infecterend organisme w hiernaar aangevoerd door a. nutricia bloedvoorziening van bot bij kinderen is onderliggende oorzaak van lokalisatie pathogene bacteriën in metafyse bloedvoorziening in epifyse en metafyse gescheiden door groeischijf ontstaat rond leeftijd 8 maanden voedende arteries vd metafyse (a. nutricia) kunnen groeischijf niet penetreren laatste vertakkingen van a. nutricia in metafyse vertonen scherpe bocht dan uitstorting in brede sinusoidale venen: hier duidelijk vertraagde circulatie = ideaal medium voor groei van pathogene bacteriën volwassenen: aanwezigheid van vrije anastomosen tss metafyse en epifyse dus osteomyelitis (eerder zelfzaam bij volwassenen) kan overal in bot starten o verschillende stappen inflammatie in bot: gekenmerkt door opstopping bloedvaten, oedeem en abcesvorming pyogeen exsudaat dichtdrukken bloedvaten necrose in metafyse infectie spreidt uit door Haveriaanse kanalen verdere trombose intra-osseuze bloedvaten door druk van exsudaat groeischijf = mechanische barrière uitbreiding naar epifyse voorkomen bij zeer jonge kinderen nog doorgankelijk dus wel uitbreiding naar daar mogelijk ouder worden kind: groeischijf beschermt tegen voortschrijnende infectie 18 P a g i n a

19 osteomyelitis spreidt vanuit Haveriaanse systemen uit naar subperiostale streek periostaal abces beeldvorming: oplichting van periost kind: periost losser verbonden met bot dan bij volwassene indien infectie niet tijdig w behandeld: ruptuur periosteum doorbraak pus in onderhuidse weefsels purulent materiaal uit subperiostale streek kan uitbreiden naar proximaal en distaal rond diafyse indien metafyse intra-articulair ligt (vb. nek femur): abces kan soms uitbreken in gewricht suppuratieve artritis toenemende osteomyelitis bloedvoorziening van corticaal en spongieus bot vd metafyse bot sterft rond dood bot: granulatieweefsel wat het afscheidt van levend bot afgesloten bot = sekwestrum helingsproces start in periost waar nieuw bot w gevormd rond dood bot laatste nieuw botweefsel = involucrum door involucrum kan pus ook ontsnappen in stadium sekwestratie en vorming involucrum: ontstaan caviteiten gevuld met bacteriën, granulatieweefsel en dood botweefsel chronisch stadium van osteomytelitis: blijvende sekwestra en aanhoudende drainage van pus etter kan onderhuids abces vormen dat doorbreekt langs fistels door fistels w kleine deeltjes necrotisch botweefsel (sekwestra) regelmatig uitgestoten grotere sekwesters w meestal niet spontaan uitgestoten moeten heelkundig verwijderd w sekwesters omgeven door chronisch granulatieweefsel w zeer traag opgeslorpt door proteolytische fermenten igv ernstige gevallen: ganse schaft van been kan aangetast w pathologische fracturen kunnen ontstaan als geen sterk involucrum werd gevormd zelfs na genezing: heropflakkeren mogelijk en zelfs frequent soms jaar later niet bij iedere osteomyelitis ontstaan sekwesters: weerstand lichaam + AB kunnen infectie tijdig overwinnen klinisch beeld o beginstadium lokale tekens kunnen zeer vaag zijn radiologische afwijkingen afwezig aandoening begint meestal met hoge koorts, leukocytose en algemeen onwel zijn als AB in kleine doses w toegediend: volledige maskering ziektebeeld mogelijk bij pasgeborene en zeer jonge kinderen: algemene tekens kunnen afwezig zijn!! o gevolgen zijn catastrofaal als diagnose niet vroeg gesteld w o lokaal pijn belangrijkste symptoom verergert door iedere beweging pseudoparalyse: kind beweegt aangetaste lidmaat spontaan niet weigering te steunen indien onderste lidmaat aangetast is spierspasmen en flexiecontractuur van nabijgelegen gewricht ontstaan symptomen van acute ontsteking verdwijnen pas als pus geëvacueerd werd of als proces overwonnen w door AB: tijdig en in massieve doses toegediend voorzichtige palpatie zone gelokaliseerde drukpijn bepalen lokalisatie infectiehaard lokale zwelling en warmte mogelijk roodheid in beginstadium afwezig behalve bij ontsteking zeer oppervlakkig gelegen beenderen 19 P a g i n a

20 o evolutie hangt af van tijdstip waarop men behandeling start indien vroege behandeling (binnen 2 dagen) algemene symptomen verdwijnen snel röntgenfoto s normaal soms lichte periostale reactie zichtbaar na 14 d indien latere start behandeling (3 4 dagen): abces ontstaat röntgenonderzoek na 14 d subperiostaal beenderweefsel zichtbaar (periostale reactie) decalcificatie van aangetast beenderweefsel (osteolyse) door toedienen antibiotica: septische necrose w omgevormd tot aseptische necrose geleidelijk ontstaan revascularisatie radiologisch: verminderde densiteit vh beenderweefsel geen sequesters geleidelijk w uitzicht weer normaal indien zeer late start behandeling (na 7 dagen): evolutie bijna gelijk met evolutie van voor periode vd antibiotica vorming sekwesters en abcessen ontstaan chronische osteomyelitis fistels kunnen blijven bestaan zolang er granulatieweefsel en sekwesters zijn sommige haarden sluiten tijdelijk om af en toe acute exacerbaties te geven na jaren chronische suppuratie kan amyloid nefrosis ontstaan röntgenonderzoek o weke delen zwelling: vroegtijdig o veranderingen thv bot verschijnen pas na 7 10 dagen (dus daarvoor behandeling instellen!) beenderweefsel heeft gewatteerd uitzicht onregelmatige opklaringsbeelden door resorptie bottrabekels o dan subperiostale nieuwbeenvorming o later verhoogde densiteit reactieve sclerose en sekwesters w zichtbaar diagnose o diagnose door klinisch beeld + labo-onderzoeken inflammatoire parameters verhoogde leukocytose met linksverschuiving vd formule ( neutrofielen) gestegen sedimentatie gestegen CRP hemoculturen soms positief o technische onderzoeken Tc-isotopenscan zeer vroegtijdig positief laat toe diagnose te stellen en juiste lokalisatie van proces te bepalen maar weinig specifiek rötngenologische afwijkingen treden pas na 7 10 dagen op niet voor diagnosestelling want je gaat hiervoor behandelen NMR is wel vroeg + (weke delen en bot) maar lange wachttijden dus w ook niet gebruikt in diagnose o DD kan zeer moeilijk zijn bij aanvang aandoening DD stellen met acuut gewrichtsreuma, erysipelas, cellulitis en pyogene artritis soms ontstaat bij osteomyelitis reactieve synovitis met zwelling gewricht aspiratie gewricht dan geïndiceerd DD ook stellen met poliomyelitis en ziekten die gewrichtspijnen verwekken (vb. influenza) secundaire misvormingen en verwikkelingen o prognose van acute hematogene osteomyelitis hangt af van snelle diagnose en behandeling leeftijd en algemene toestand patiënt 20 P a g i n a

21 type van organisme o mortaliteit laag behalve: hoog bij prematuren en pasgeborenen met zeer ernstige septicemie o overgroei van lidmaat kan optreden tgv gestegen lokale circulatie o vernietiging groeischijf misvormingen mogelijk zoals verkorting gedeeltelijke vernietiging varus- en valgusafwijkingen wanneer deel vd groeischijf blijft doorgroeien o pathologische fracturen mogelijk o prognose chronische osteomyelitis is slecht: vnl tgv slechte bloedvoorziening aangetaste weefsels meervuldige sekwestrectomies en operatieve ingrepen fibreus littekenweefsel rondom bot nog meer bloedtoevoer amputatie kan nodig w degeneratie tot huidcarcinoma s van chronische osteomyelitische ulcera en fistels mogelijk na 20 jaar evolutie in 0,25% vd gevallen na jaren kan amyloid nefrosis ontstaan behandeling o behandeling van acute osteomyelitis onmiddellijke behandeling = belangrijk!!! onmiddellijk na afnemen van meteriaal voor cultuur: AB-therapie starten zonder te wachten op resultaat vd cultuur meestal is kiem S. aureus: oxacillines en gentamycine geven w IV toegediend AB evt. aanpassen aan resultaat vd cultuur en antibiogram eens gekend minstens 6 8 weken toedienen 3 weken IV indien snelle positieve reactie op behandeling (klinisch én biochemisch): duur IV AB kan tot 1 week w herleid afname cultuur niet altijd gemakkelijk bij intra-osseus gelegen abces hemocultuur maar positief in 60% vd gevallen igv negatieve cultuur / onmogelijke afname: start met AB tegen S. aureus bij vroegtijdige diagnosestelling (binnen 2d) oiv AB verdwijnen lokale en algmene tekens binnen 24 48u chirurgie niet nodig diagnose te laat of geen onmiddellijk verbetering met AB: chirurgische evacuatie nodig drainage door maken van kleine venster in cortex etter kan w geëvacueerd aangetaste lidmaat w geïmmobiliseerd met gipsspalk want rust van groot belang bij behandeling algemene maatregelen: antipyretica, IV voeding, evt transfusie, dieet rijk aan proteïnen en supplement vitaminen o behandeling van chronische osteomyelitis sekwestrectomies en zorgvuldig verwijderen van alle granulatieweefsel soms noodzakelijk als sekwesters röntgenologisch duidelijk zijn chronische gevallen met ulcera vd huid: saucerisatie soms nodig igv tibia: wegsnijden en uitkappen alle zieke delen en blootleggen alle holten doel: gladde goed gevasculariseerde botlaag enkel door huid overdekt aan oppervlakte brengen andere beenderen: alle blijvende caviteiten proberen te vullen met spierweefsel = ingreep van Papineau ingrepen moeten met grote zorg en heel radicaal gebeuren want veelvuldige kleinere ingrepen stellen groot gevaar door hoeveelheid cicatrieel (littekenachtig) weefsel en bloedvoorziening bij hopeloze gevallen: soms noodzakelijk amputatie 21 P a g i n a

22 o behandeling van secundaire misvormingen (treden vnl op bij kinderen bij vernietiging epifsis) moeten soms behandeld w door orthopedische apparaten en reconstructieve ingrepen vb. osteotomie bij gedeeltelijke eenzijdige sluiting vd groeischijven Exogene osteomyelitis osteomyelitis die ontstaat door rechtstreekse infectie van botweefsel met pyogene microorganismen o open fractuur per definitie gecontamineerd vb. met straatvuil infectie-incidentie 2 10% volgens ernst letsel breuk + infectie kan zorgen voor vertraagde beenderige consolidatie weke delen defect misvormd lidmaat (vb. door verplaatsing osteosynthesemateriaal) o iatrogeen vb. aspiratie / infiltratie mogelijk na iedere ingreep heelkundige ingreep op beenderstelsel vb. artroplastie vreemd materiaal vb. gewrichtsprothese kleiner aantal kiemen veroorzaakt infectie kiemen vormen biofilm op materiaal moeilijke identificatie moeilijke penetratie van AB en eigen afweermechanismen chronisch karaketer van infectie commensalen veroorzaken frequent ernstige infectie (vb. coagulase negatieve stafylokokken) infectie na osteosynthese van gesloten fractuur o door contiguïteit vb. geïnfecteerde ulcus naar bot acute symptomen verschillen van die van hematogene osteomyelitis en zijn minder hevig prognose soms beter o infectie ontstaat meer oppervlakkig diepere bloedvaten niet getromboseerd o door wonde bestaat er mogelijkheid tot drainage etter o maar neiging tot chroniciteit!! behandeling o onmiddellijke behandeling open fracturen o basis vd behandeling chronische exogene osteomyelitis: chirurgisch debridement chirurgische behandeling zoals chronische hematogene osteomyelitis AB kan evt algemeen: IV of PO (of evt. IM) lokaal: AB gemengd in carrier in botcement (parels cement om prothese te fixeren) in collageen in botgreffen o prognose verbeteren door radicaal debridement ( oncologisch ) mogelijkheden tot reconstructie bot mogelijkheden tot reconstructie weke delen preventie o vnl owv slechte vascularisatie is botweefsel zeer gevoelig aan infecties en genezen chronische beenderinfecties steeds heel moeilijk o zorgvuldige aseptische techniek bij alle ingrepen op beenderstelsel en goede indicaties voor men deze ingrepen doet zijn dus heel belangrijk vb. infectie na open fractuur vh onderbeen in aanwezigheid osteosynthesemateriaal 22 P a g i n a

23 vb. pandiaphysitis : besmetting van mergkanaal van ganse femurschaft die kan ontstaan als infectie optreedt na intramedullaire nageling van femur bij femurfractuur leidt tot soms ongeneeslijke aandoening die zelfs kan leiden tot amputatie dij Abces van Brodie = gelokaliseerde chronische osteomyelitis waarvan acute periode gewoonlijk ongemerkt verliep abces vormt zich gewoonlijk in distale metafysaire streek van tibia o vnl bij kinderen en jonge volwassenen symptomen o nachtelijke pijnen en pijn bij beweging o soms drukpijn over abces zelf o lichte leukocytose mogelijk röntgenologisch beeld: duidelijk dunne wand sclerotisch botweefsel gevormd rond abces DD stellen met bottumoren, osteoid osteoma, eosinofiel granuloma en enkelvoudige botcysten behandeling o proeftherapie met AB o igv falen AB: wegname abces met fibreuze wand Niet-pyogene osteomyelitis theoretisch kunnen allerhande kiemen bot infecteren (vb. Salmonella osteomyelitis) niet-pyogene osteomyelitieden: zeldzamer en moeilijker te diagnosticeren Infecties van gewrichten Inleiding acute infecties van gewrichten w veroorzaakt door pyogene organismen chronische infecties van gewrichten w veroorzaakt door Kochbacillen (M. tuberculosis), Treponema pallidum of weinig virulente kiemen voornaamste letsel bij acute en chronische artritis: destructie van gewrichtskraakbeen en van fysis of zelfs groeikraakbeenschijf bij kinderen o zeer vroegtijdig herkennen van aandoening is belangrijk om destructie te voorkomen o aanwezigheid pyogene etter zelf vernietigt gewrichtskraakbeen door proteolytische fermenten Pyogene artritis eerder zeldzaam o meer frequent bij kinderen dan volwassenen o vnl heup- en kniegewricht etiologie o frequentst voorkomende kiem varieert volgens ouderdom pt 3 maanden: S. aureus, Streptococcus agalactiae en E. coli 3 maanden 2 jaar: H. influenzae, streptokokken en Kingella kingae > 2 jaar: S. aureus, Streptococcus pyogenes en pneumokokken o ontstaan van infectie hematogeen directe uitbreiding van osteomyelitis kort bij gewricht micro-organisme ingebracht in gewricht langs open wonde of bij operatie soms na inspuiting corticoïden in gewricht met sluimerende infectie of met weinig weerstand (vb. RA) pathogenese o synoviale membraan w oedemateus en hyperaemisch produceert grotere hoeveelheid synoviaal vocht gewricht zet uit synoviaal vocht: eerst troebel en bevat leukocyten 23 P a g i n a

24 o naarmate infectie toeneemt: duidelijk pus in gewricht o hyaliene gewrichtskraakbeen w aangetast en gewricht w vernietigd o er kan fibreuze of zelfs benige ankylose ontstaan (op lange termijn) pathologie: vocht uit gewrichtsholte kan 3 vss aspecten hebben o sereuze uitstorting: igv lichte infectie slechts weinig vochtuitstorting vocht kan licht troebel zijn groter aantal cellen dan normaal o serofibrineuze uitstorting: vorming fibrine in gewrichtsvocht laag fibrine slaat neer op gewrichtskraakbeen en synoviale membraan gevolgd door intra-articulaire adhesies (vergroeiingen) o purulente uitstorting: duidelijke ettervorming door proteolytische fermenten van etter w kraakbeen snel vernietigd vnl bij kinderen groot gevaar: fysis kan gedeeltelijk vernietigd w gestoorde verdere groei van gewricht kan leiden tot fibreuze of benige ankylosis van gewricht klinische symptomen o voornaamste aanwezigheid pijn bij minste actieve en passieve beweging van gewricht algemene tekens van infectie symptomen veranderlijk naargelang virulentie microben en weerstand organisme zwelling vh gewricht spasmen vd spieren rondom gewricht verschil oppervlakkig vs diep gewricht oppervlakkig vb. knie: zwelling, roodheid en lokale warmte met fluctuatie mogelijk dieper vb. heup: symptomen kunnen volledig afwezig zijn hoge temperatuur en hoge leukocytose zoals bij gesloten abces o igv aanwijzingen voor artritis en aanwezigheid etter in gewricht: aspiratie gewricht geeft zekerheid o röntgenonderzoek negatief bij begin aandoening differentiële diagnose o DD stellen met osteomyelitis, periarticulaire cellulitis en purulente bursitis o reumatoïde polyartritis en tuberculosis uitsluiten o bij gewrichtsaandoeningen bij kleine kinderen: denken aan mogelijkheid scorbuut en hemofilie (verwekt bloedingen vnl in kniegewricht bij kleine traumata) o acute appendicitis kan door psoasspasme flexie van R heup verwekken diagnose o aspiratie van gewrichtsvocht is beste middel voor diagnose! eerst kijken naar uitzicht vocht cultuur van bekomen vocht moet steeds w uitgevoerd pyogene bacteriën mycobacteriën fungi (zeldzaam) leukocyten WBC > /mL (veel hoger dan vb. bij RA) formule: neutrofielen glucose (want bacteriën verbruiken glucose) kristallen: uitsluiten van jicht en pseudojicht (uraat- resp. pyrofosfoaatkristallen) o labo: oa inflammatoire parameters o RX is initieel negatief behandeling o purulente vormen: etter zo snel mogelijk verwijderen uit gewricht heupgewricht openen en draineren knie-, enkel- of schoudergewricht draineren en spoelen via arthroscopische weg 24 P a g i n a

25 o AB in massieve doses IV en later oraal onmiddellijk na nemen staal voor cultuur in verschillende leeftijdsgroepen vss kiemen verwacht AB tot 3 maanden: oxacillines en gentamicine 3 maanden 2 jaar: cefuroxime na 2 jaar: oxacillines AB kunnen later w aangepast aan resultaat cultuur en antibiogram o immobilisatie in acute fase met aanbrengen tractie op aangetaste lichaamsdeel druk gewrichtsoppervlakken op elkaar neemt pijn protectieve spierspasmen weg o als acute symptomen verdwenen zijn: starten met mobilisatieoefeningen prognose o bij kinderen: prognose niet goed owv aantasting epifysis en/of groeischijf kan fataal zijn (prognosis quod vitam = voorspelling over overleving ziekte) o volwassenen: prognose grotendeels afh van ogenblik waarop aandoening behandeld en ontdekt werd o als ankylosis optreedt na artritis: prognose afhankelijk van stand waarin gewricht geankyloseerd is daarom: noodzakelijk om gewrichten steeds in beste functionele stand te plaatsen tijdens behandeling igv ankylose in slechte stand secundair kan artroplastiek van gewricht w uitgevoerd resectie gewricht en vormen nieuw gewricht soms osteotomie nodig om lichaamsdeel weer in functionele stand te brengen Purulente artritis vh heupgewricht bij babies heupgewricht is diep gelegen: bij zeer kleine kinderen kan acute purulente artritis van heupgewricht ontstaan zonder duidelijke klinische tekens besmetting meestal hematogeen o gevolg van doorbraak van osteomyelitis vd proximale femurmetafyse o soms primaire besmetting in synoviale membraan kliniek o koorts en algemene tekens meestal afwezig in deze leeftijdsgroep bij sepsis! want neonatus tot 4 weken: immuunsysteem nog niet goed ontwikkeld geen inflammatoir antwoord zoals bij oudere kinderen o kind irriteerbaar, weigert te eten of wint niet aan gewicht ledematen herhaaldelijk onderzoeken om osteomyelitis of septische artritis tijdig te herkennen o heup w in lichte flexie, abductie en exorotatie gehouden heupbewegingen beperkt en pijnlijk lokale drukpijn over heup onderzoek o röntgenfoto s weke delen opzetting distentie van gewrichtskapsel laterale verplaatsing proximale femur (subluxatie) o leukocytose en formule normaal behandeling o igv vermoeden septische artritis vd heup: gewricht aspireren onder narcose o bij aspiratie pus: gewricht dadelijk draineren antibiotica alleen volstaan niet! behandeling binnen 4 dagen heeft meeste kans op succes complicaties o nucleus van femurkop ligt volledig intra-articulair door afsluiten van bloedvoorziening kan necrose ontstaan 25 P a g i n a

26 volledige vernietiging kop op korte tijd secundaire misvorming vd heup met luxatie (heel moeilijk te behandelen) minder erge gevallen: vervormde femurkop is gevolg (coxa magna of coxa vara) o verkorting van lidmaat door vernietiging van proximale femurgroeischijf o luxatie van gewricht als er grote vochtuitstorting in gewricht geweest is Tuberculosis van locomotorisch stelsel zeer zeldzaam in onze Westerse landen (tgv tuberculostatica en uitroeien besmet vlees) o maar blijft endemisch bestaan o frequenter bij immunosuppressie o erop waken dat diagnose niet miskend w pt en met heuptuberculosis kunnen foutief w behandeld alsof het om ziekte van Calvé- Legg-Perthes zou gaan pt en met wervelkolomtuberculosis w soms jaren niet behandeld omdat dokters en zelfs specialisten niet meer op hoede zijn ervoor minder ontwikkelde landen: tuberculose blijft nog werkelijk probleem behandeling met tuberculostatica moet vroeg gebeuren om nuttig te zijn Geïnfecteerde artroplastiek gewrichtsprothesen w heel vaak geplaatst in orthopedische chirurgie om gewrichtsfunctie na degeneratie te herstellen o vnl heup, knie, schouder en elleboog w vaak met implantaat gereconstrueerd o aantal infecties ingrepen is teruggedrongen tot <1% door zorgvuldige aseptische techniek moderne operatiezaalinrichtingen deskundig antibioticabeleid preventie!! o geplande ingrepen: preoperatieve oppuntstelling vd pt o preoperatieve AB o operatiezaal laminaire air flow helmen bij prothesechirurgie (en tumoren) serren met doorgeefluik mensen met voorbeschiktheid lopen wat meer risico: diabetici, immuungesupprimeerde pt en en hoge leeftijd geïnfecteerde prothese = groot probleem o belangrijke morbiditeit: pijnklachten, chronische septicemie, loslating vd prothese, osteomyelitis o ook mortaliteitsrisico! oorzaken o ¾ vd gevallen: infectie ontstaan tijdens of vlak na ingreep vnl door coagulase-negatieve stafylokokken (vb. S. epidermidis) o ¼ vd gevallen: na langere tijd door wonde of septicemie vnl S. aureus of S. epidermidis maar ook streptokokken, gramnegatieve bacteriën en enterokokken grote probleem is vorming glycocalix: bacteriën produceren slijmachtige laag op prothese (of ander geïmplanteerd materiaal vb. cement, platen, schroeven) relatief dikke biofilm o bescherming tegen afweermechanismen van gastheer o bescherming tegen AB infectie moeilijk te bestrijden diagnose: röntgenbeelden, bloedname, botsinctigrafie, evt WBC-scan en punctie gewricht uitgebreide behandeling aangewezen o altijd chirurgie nodig! prothese vaak tijdelijk verwijderd (tenzij enorm snel ontdekt) om infectie te overwinnen 26 P a g i n a

27 best in 2 tijden: na verwijderen prothese tijdelijk prothese instrument implanten met AB dan in 2 e tijd prothese-instrument verwijderen en nieuwe permanente prothese plaatsen o vaak maandenlange AB-therapie nodig gevaar op multiresistente kiemen reëel Ankylosis ankylosis = vermindering of afwezigheid van normale bewegingsgraad tgv veranderingen vd weefsels binnen of buiten gewrichtsholte gelegen fibreus vs beenderig o fibreus igv geen benige verbinding tss gewrichtsoppervlakken kan volledig of gedeeltelijk zijn fibreuze ankylosis w uitgedrukt in graden beweeglijkheid o beenderige ankylose als er benige verbinding bestaat tss gewrichtsoppervlakken verwekt door extra- of intra-articulaire veranderingen o extra-articulaire : contracturen van spieren en gewrichtskapsel alle aandoeningen rondom gewrichten kunnen ankylosis verwekken vb. diepe brandwonde vd huid kan secundaire benigne ankylosis veroorzaken o intra-articulaire : fibreus weefsel of botweefsel verbindt gewrichtsoppervlakten functionele stoornissen hangen vooral af van positie waarin gewricht zich bevindt behandeling o preventief ankylose w dikwijls voorkomen door op gewricht continue passieve mobilisatie (CPM) toe te passen op speciaal daartoe ontwikkeld apparaat (kinetec) als ankylose niet kan vermeden w: gewricht in optimale functionele stand immobiliseren (verschillend naargelang gewricht) schouder 45 abductie en 45 flexie elleboog 90 flexie met voorarm midden tss supinatie en pronatie wel belangrijke problemen van zelfhygiëne (toilet) en zelfredzaamheid (hand-tomouth) hand (positie waarin hand zich bevindt bij volledige rusttoestand) pols: dorsiflexie vingers: stand zo dat duim toppen vd vingers kan raken: lichte flexie alle gewrichten (15 MP-gewricht, 30 PIP, 15 DIP) duim: oppositiestand heup: 5 abductie, 5 exorotatie en lichte flexie afh van gewoonten pt: staand leven meer extensie, zittend leven meer flexie knie: 15 flexie kinderen volledige extensie want tijdens groei treedt gewoonlijk lichte flexie op enkel: in rechte hoek voet: in lichte valgusstand o fibreuze ankylose behandelen met oefeningen soms manipulaties onder narcose om fibreuze adhesies te scheuren gevolgd door CPM gevaarlijk als er beenderatrofie bestaat want men kan fracturen verwekken o benige ankylosis artroplastiek voor elleboog, knie en vnl heupgewricht osteotomie waarbij stand verbeterd w Inflammatoire aandoeningen (oa RA met soms desastreuze aantastingen van kleine en grote gewrichten. Zie verder en cursus reumatologie) Spondylodiscitis (~hoorcollege) vertebrale osteomyelitis: spondylitis + discitis voorkomen 27 P a g i n a

28 o vnl <20 jaar en >50 jaar o lumbaal (pyogeen) en dorsaal (TBC) oorzaken o hematogeen o complicatie van chirurgie kiemen o pyogeen S. aureus (vb. endocarditis) gram-negatieven (vb. druggebruikers en urinaire infectie) o granulomateus: TBC en fungi infecties vaak hyperacuut o acute pijn, pt en kunnen bijna niks meer, staan stijf vd pijn o soms koorts o pijn wervelkolom, soms abdomen en soms ischiatiform o constante pijn, soms erger s nachts pathogenese o vanuit wervellichaam naar discus o bij kinderen mogelijk rechtstreeks in discus risicogroepen voor infectie wervelkolom o urinaire infecties o IV drugs o diabetes mellitus o immunosuppressie o onderzoeken o labo inflammatieparameters gestegen sedimentatie CRP WBC: vaak normaal cultuur bloed positief in 40 60% biopsie cultuur en naar pathologische ontleedkunde o klinisch onderzoek lokale drukpijn compressie sacro-iliacaal gewricht o technische onderzoeken RX: duurt te lang voor je hierop iets mis ziet vroegtijdig: negatief laattijdig: discuscollaps, wervellichaamindeuking MRI: voorkeur isotopenscans complicaties o compressiefractuur instabiliteit wervelkolom misvorming compressie ruggenmerg met evt. zelfs verlamming o abces paravertebraal: psoasabces epiduraal: verlamming o TBC grote paravertebrale abcessen ook aantasting posterieure kolom behandeling o conservatief rust 28 P a g i n a

29 brace tegen misvorming AB: eerst IV, dan PO o chirurgie debridement en stabilisatie gedaan igv falen conservatieve therapie instabiliteit door botdestructie neurologische compressie Infectie sacro-iliacaal gewricht relatief zeldzaam redelijk atypische pijnlokalisaties: rug, heup, dij, bil, abdomen technische onderzoeken o MRI o RX initieel negatief later eventueel fusie o isotopenscans 29 P a g i n a

30 Wervelkolom Inleiding Rugpijn = alledaags probleem belangrijke incidentie (jaarlijkse nieuwe diagnoses in populatie) + niet te onderschatten impact op economie cijfers o prevalentiecijfers 50 85% bij ondervragen bevolkingsgroep o geschatte incidentie 3 episodes lage rugpijn/100 personen/jaar o als sprake is geweest van acute rugpijn 60% heeft recidiverende episodes 10% evolueert naar chronisch beeld lage rugpijn maatschappelijke kost immens o België: 200 miljoen euro per jaar voor maatschappij o invloed op werkverlet 1/6 door lage rugpijn 1/20 hiervan zal nooit werk hervatten Functionele anatomie Functionele anatomie van lage rug wervelkolom heeft 24 vertebra o 7 cervicale (C) o 12 thoracale (T) / dorsale (D) o 5 lumbale (L) o 5 sacrale (S) o 4-tal coccyges wervellichaam o corpus o arcus o processi transversi o processi spinosi tussen vertebra o facetgewrichten: sturen beweging over discus bepalen welke beweging mogelijk is verschillende oriëntaties op vss niveaus horizontale oriëntatie cervicaal rotatie verticale oriëntatie lumbaal flexie o tussenwervelschijven behalve tss C1 (atlas) en C2 (axis) disci met centrale viskeuze kern (nucleus pulposus) omgeven door fibreuze ringstructuur (annulus fibrosus) laten beweging toe en vangen compressiekrachten op (schokdemper) tussen wervels treden zenuwwortels naar en van ruggenmerg o C-zenuwen komen boven bijhorende wervel uit (maar C8 komt onder C7) o vanaf T-zenuwen: onder bijhorende wervel uit vanaf L1-2 gaat medulla over in conus medullarus en dan in cauda equina (wortels L2 S4) Krommingen wervelkolom kent in profiel 3 krommingen o cervicale lordose o dorsale kyfose o lumbale lordose vooraanzicht: rechte lijn (anders sprake van scoliose deformiteit) Mobiliteit wervels: rol in globale mobiliteit wervelkolom C1 2 staan in voor axiale rotatie 30 P a g i n a

31 C3 7 staan in voor flexie-extensiebeweging dorsale wervels: rotatie (en lateroflexie) lumbale WVZ: anteroposterieure flexie (en lateroflexie) Acute lage rugpijn Etiologie exacte oorzaken van acute niet-specifieke lage rugpijn vaak niet gekend mogelijkheden o discushernia: rugpijn ontstaat in tussenwervelschijf doordat nucleus pulposus zich stilaan uitweg zoekt doorheen vss concentrische ringen vd annulus fibrosus gehernieerd nucleusweefsel oefent druk uit op microscopische zenuwvezeltjes in annulus fibrosus en ligamentum posterius ligamentum posterius = dorsaal laatste barrière voor neuraal kanaal meestal discussen L4-L5 en L5-S1 want zwaarst belast o facetartrose = artrose van intervertebrale gewrichtjes degeneratieve pijn secundair op discusvernauwing (mogelijk post-trauma) typisch lumbaal door lordose secundaire wortelcompressie o rugpijn dus geen zuivere spierpijn maar verhoogde spierspanning speelt rol in ganse klinisch beeld meestal: lage rugpijn zelflimiterende aandoening o dikwijls dramatische verbetering na 1 enkele weken 80% vd pt en: verbetering eerste 2 weken na 6 weken: 70% vd pt en klachtenvrij na 3 maanden: 90% klachtenvrij o 10% zal evolueren naar beeld van chronsiche lage rugpijn exacte etiologie vaak niet gekend o ong 85% vd gevallen: geen juiste diagnose of oorzaak van rugpijn vastgesteld ondanks klinisch en radiologisch onderzoek o mogelijk staat foute beweging (vb. heffen zwaar gewicht) aan basis kwetsen paravertebrale spiergroepen facettaire ligamenten annulus fibrosus motieven van pt met rugpijn om naar arts te komen kunnen ook o psychologisch en emotioneel bepaald zijn o te maken hebben met werksituatie gele vlaggen Kliniek lage rugpijn treedt plots op ( foute beweging ) o volksmond acuut lumbago of het verschot o alle leeftijden o pijnklachten kunnen hevig zijn soms dramatisch invaliderend beeld o gespannen, antalgische houding blokkage mogelijk protectief ter ontlasting hernia? o pijn verergert bij inspanning en verbetert bij plat liggen o pijnklachten vaak diffuus in onderrug aanwezig met paravertebrale spierspasmen pijnlijke flexie normaal neurologisch beeld technische onderzoeken normaal gezien negatief belangrijk: als arts conceptueel denken o exacte oorzaken niet detailleus gekend en we gaan empirische symptomatische behandeling opstarten en voorspoedige genezing voorspellen o maar prioritair: situaties met klinische gevolgen herkennen om tijdig in te grijpen waar (exceptioneel) nodig = rode vlaggen / alarmsignalen Rode vlaggen = alarmsignalen die potentieel op gevaarlijke of klinisch meer belangrijke aandoeningen kunnen duiden algemene symptomen 31 P a g i n a

32 o ontstaan klachten op zeer jonge (<18 jaar) of primair op latere (>55j) leeftijd o voorgeschiedenis van maligne aandoeningen o onverklaarbaar gewichtsverlies o chronisch gebruik corticoïden o verhoogd infectierisico vb. HIV, drugsgebruik, chronisch gebruik corticoïden o koorts o achteruitgang algemene toestand (AAT) en onwelzijn verder onderzoek met röntgendiagnostiek, bloedname en algemeen nazicht mogelijk geïndiceerd en voorzichtigheid geboden ruggerelateerde aandoeningen (atypisch kan duiden op behandelbare of potentieel risicovolle rugaandoening) o klachten nachtelijke pijn maligniteit (vb. botmetastase, osteoid osteoma) inflammatie o recent trauma: kan duiden op (indeukings)fractuur zeker bij osteoporose o progressief toenemende pijn o pijn distaal van knie uitstralend kan wijzen op zenuwcompressie op lumbo-sacrale zenuwwortels o structurele houdingsafwijking vb. scoliose of onevenwicht in lordose en kyfose houding duiden mogelijk op abnormale onderliggende rugproblematiek o klinisch neurologisch onderzoek uitvoeren afwijkingen opmerken en evt. verder onderzoeken vb. pijn, reflexverlies, verlamming, parese, gevoelsverlies o tekenen van cauda equina syndroom opsporen o als na operatie pijn ontstaat en toeneemt: vroeg/laattijdige complicatie tijdig ontdekken en behandelen Behandeling beleid fase 1 (onmiddellijke fase): 3 pijlers o symptomatische aanpak (comfort patiënt) relatieve intermittente rust gebruik van analgetica evt. anti-inflammatoire middelen o pt en moeten na grondig klinisch onderzoek vnl gerustgesteld worden + info krijgen o snelle activatie aangewezen snellere genezing dan strikte rustpauze in bepaalde posities (zoals hoogstand benen) tweede fase: reconditionering onder begeleiding van kiné of rugschool o training aerobe fysieke activiteiten o aandacht voor rugvriendelijke (rugsparende) versteviging van rug- en rompspieren Doel behandeling snel en optimaal herstel functionaliteit preventie recidief en chroniciteit rekening houdend met gele vlaggen Verloop 90% vd pt en met niet-specifieke acute lage rugpijn: recovery binnen 3 maanden o vaak veel sneller o technisch onderzoek niet aangewezen 10% zal evolueren naar chronische lage rugpijn Chronische lage rugpijn Gele vlaggen = oorzaken van grote maatschappelijke kost (pt en met socio-economische compensatiedrang (uitkeringen)) depressie langdurige werkonderbreking ontevredenheid op beroepsvlak socio-economische compensatie verhoogd risico op evolutie naar chronische lage rugpijn 32 P a g i n a

33 Patiëntenpopulatie met chronische lage rugpijn meestal jaar: fysiologische degeneratie of veroudering alle beroepsactiviteiten: zowel white collar (bureauwerk) als blue collar (arbeiders) beroepen tonen chronische overbelastingspijnklachten vd lage rug Kliniek klachten in lage rugzone o met vaak paravertebrale pijnklachten rond SIG, bekkenkam, bilstreek, lies en dijen o pijnklachten vaak belastingsgebonden o vaak component van startpijnen bij aanvang beweging/belasting vnl na rustpauze (vb. s morgens opstaan of na langdurig zitten) ook hier rode vlaggen detecteren en ook abdominale/renale/gynaecologische oorzaken uitsluiten Beleid beleid gelijklopend met behandeling (en fasen) vh acute lage rugpijn beleid o indien alarmsignalen uitgesloten zijn informatie en re-educatie zijn centrale sleutels tot gezonde levensstijl met chronische lage rugpijn (eventueel rugschool) Radiculopathie ischias 1/7 ruglijders: radiculopathie kan ontstaan vnl mannen tss jaar o vaak na aantal episodes acute lage rugpijn (lumbago s) o vaak nachtelijke pijncomponent oorzaak: compressie of externe druk op zenuwwortels die langs neurale foramina wervelkanaal verlaten o kan veroorzaakt w door lumbale discushernia nucleus pulposus hernieert doorheen annulus fibrosis secundaire wortelcompressie uitstralende pijnklachten tot onder knie o soms door foraminale vernauwing (facetartrose) o soms door progressieve spinaal kanaal stenose door degeneratie bij oudere bevolking (centrale stenose) 20% vd gevallen: ischiatiforme pijnklacht (uitstraling onder knie) zonder enige klacht van lage rugpijn Rugpijn w ischias als hernia zoveel septa vd annulus heeft doorbroken dat ze posterolateraal uitpuilt in neuraal kanaal compressie grote zenuwwortel en/of durazak o dan gaat pijn uitstralen tot in onderste lidmaat o echte ischias: als pijn lager uitstraalt dan knie rugpijn o begint meestal rond leeftijd 25 jaar kan reeds tijdens kinderjaren o 50 60% vd bevolking is intermitterend ruglijder o 15 25% vd ruglijders w later ischiaspt ischiasklachten beginnen meestal rond 35 jaar (dus geen bejaarden! daar berusten rugklachten vaker op osteoporose) wellicht is er meer dan enkel zenuwcompressie: wsl ook grote factor zenuwontsteking o na rustkuur blijven CT en myelografie vaak wijzen op hernia maar pt vaak toch klachtenvrij op lange termijn: heel wat ruglijders w enkele jaren later ook neklijder o beeld van total body pain met pijn in volledige wervelkolom en 4 ledematen o doet al te gemakkelijk besluiten tot psychische achtergrond 33 P a g i n a

34 Symptomatologie uitstraling pijn afhankelijk van zenuwwortel o wortel L 4: pijn van rug over posterolaterale zijde vd dij naar anteromediale zijde onderbeen en binnenenkel o wortel L 5: pijn over dijachtervlakte, naar anterolaterale zijde van onderbeen, mediale boord van voet en grote teen o wortel S 1: pijn over dijachtervlakte naar kuit, buitenzijde voet en kleine teen meestal meer pijn dan bij gewone rugpijn ook nachtelijke pijn mogelijk o verdwijnt binnen 3 4 weken o als ze daarna nog bestaat inflammatoire systeemaandoeningen uitsluiten andere rode vlaggen zoals maligniteiten uitsluiten alarmsymptomen moet men steeds aan pt meedelen o paresis vd voetheffers dropvoet o cauda equina syndroom dysurie bilaterale perianale anesthesie aarssfincter die maar week aanspant bij PPA of niet reflectorisch contraheert bij prikkeling perianale zone met naald pijn verergert bij inspanning pijn verbetert bij plat liggen hoesten, niezen en persen vaak pijnlijk acute lumbale discushernia o plotse pijn met snelle uitstraling o toename bij zitten / voorover buigen stappen hoesten / niezen (Valsalva) o radiculopathie: voosheid, paresthesieën, krachtsverlies OL o ischias: pijn uitstralend naar OL Beleid radiculopathie onverwikkelde vormen (geen complicaties als verlammingen): conservatief beleid met fase 1 en 2 begeleiding en re-educatie verwikkelde vormen o uitzonderlijk: chirurgisch ingrijpen overwegen pt en met verlammingsverschijnselen (niet gevoelsvermindering/paresthesieën) pt en met persisterende onhoudbare pijn die niet onder controle te krijgen is o onderscheid tss vormen neurocompressie: centrale, foraminale en discushernia oorzakelijk beleid voeren foraminale of epidurale infiltratie met corticoïden in acute fase operatieve worteldecompressie kan noodzakelijk zijn discushernia kan w verwijderd cave: kan recidiveren bij foraminale stenose laminotomie bij instabiliteit vd wervels: facetectomie centrale stenose bij ernstige ruggenmergcompressie: laminotomie overwegen bij instabiliteit (degeneratieve spondylolysthesis): wervelfusie (arthrodese) overwegen 34 P a g i n a

35 Algemeen klinisch onderzoek van de rugpatiënt Inspectie (objectivering, observatie, houding) ernstig rugprobleem: typisch angstige gespannenheid waarmee pt zich gedraagt o onverschilligheid: denken aan gele vlaggen (socio-economische compensatiedrang) zowel pt als familieleden onverschillig: klassiek minder objectieve pt tijdens nemen vd pols: even nagels en handpalmen bekijken als je zwaar bewerkte handen ziet: onlogisch bij iemand die al lang werkonbekwaam is o echte ruglijder staat na anamnese met enige moeite recht gaat opnieuw zitten om schoenen uit te doen o echte ischiaslijder: in staande houding zieke been lichtjes geplooid om zieke zenuwwortel minder te doen spannen over discushernia zowel ruglijder als ischiaspt o afgevlakte lordose of zelfs omgekeerde lordose o antalgische houding in voorwaartse of zijdelingse richting (of beiden tegelijk) mogelijk reflectoir mechanisme: druk uitgeoefend door hernia verminderen gevorderde spondylitis ankylopoetica: typisch herkend aan voorovergeneigde houding vd pt Palpatie en onderzoeken Staande patiënt handen horizontaal op heupkammen leggen langs dorsaal antalgische houding ih licht stellen o bekkenscheefstand meestal gevolg van hogergenoemd reflectorisch mechanisme o te veel radiologen schrijven bekkenscheefstand toe aan unilaterale beenverkorting kan bij liggende pt w uitgesloten door afstand te meten tss spina iliaca anterior superior (SIAS) en onderrand binnenenkel (eerst OL symmetrisch plaatsen tov bekken) dikwijls: met vingertoppen kan men spastische contractuur vd lumbale spieren palperen o normaal: spieren zacht en ontspannen o spiercontractuur (vnl indien unilateraal of als ze blijft bestaan bij achterover bukken): wijst op reflectorisch mechanisme om wervelkolom zoveel mogelijk te immobiliseren eventueel in antalgische houding dus rugpijn is geen spierpijn: spieren spelen maar secundaire protectieve rol slagpijn: tumor / indeukingsfractuur mobiliteit o ante/retroflexie o lateroflexie o axiale rotatie o test van Schober: voor voorover bukken pt: lumbosacrale overgang en punt 10 cm erboven markeren dan laten bukken bij voorover bukken: onderlinge afstand deze punten verhoogt normaal tot 15 cm (dus 5 cm toename) bij uitgesproken ruglijden: vb. slechts 11 cm bekomen igv opvallende stijfheid: vermoeden artrose of andere aandoening echte ischiaspt: plooit tijdens bukken zieke been om gecomprimeerde wortel zo veel mogelijk te ontspannen antalgisch rechtkomen: schoksgewijs rechtkomen uit gebukte houding pt op hielen en tenen laten gaan staan: motorische uitval resp. L 5 en S 1 nagaan spondylitis ankylopoetica opsporen: thoraxomtrek meten thv tepellijn (bij vrouwen boven borsten) bij maximale inspiratie en expiratie o verschil bij atletische man ongeveer 10 cm 35 P a g i n a

36 o bij Bechterew: verschil verminderd tot 5 cm door inflammatoire verstijving vd ribgewrichtjes Pt in buikligging onderzoek in buikligging: pt moet volledig ontspannen zijn o hoofd in zijligging en armen tegen romp o alleen zo kan men pijn reproduceren pijn reproduceren door met duim sterke druk uit te oefenen op processus spinosi, ligamenta interspinalia, cristae iliacae en SIG o soms moet men met beide handen op elkaar over lumbale streek heel lichaamsgewicht gebruiken om pijn te kunnen reproduceren o reproductie pijn lukt niet altijd indien het lukt: pleit voor vertebrale oorzaak (dus viscerale of gynaecologische oorzaak w minder waarschijnlijk) o bij flink drukken paralumbaal: soms typische ischiasuitstraling = drukbelteken verklaard doordat druk zich voortzet doorheen weefsellagen tot op gecomprimeerde zenuwwortel soms kan men pijnlijke lipoompjes palperen over SIG of net distaal van heupkammen o vnl bij vrouwelijke pt en o dit zijn kleine vetmassa s die doorheen fascia geprolabeerd zijn: syndroom van Copeman- Ackerman o hebben niets te maken met eigenlijke oorzaak vd rugpijn want oorzaak zit in discus intervertebralis maar toch zal infiltratie lupoompjes met novocaïne onmiddellijk groot deel vd rugpijn doen verdwijnen bij vermoeden cauda equinasyndroom (door anamnetische klachtenobservatie) o perianale gevoeligheid testen mbv prop watten of mbv scherp en stomp voorwerp o PPA nodig om sfincterkracht te controleren Valleix-punten: dij-achtervlakken en kuiten o palpeert men als laatste o zones zijn vaak gevoelig en zelfs pijnlijk bij ischiaspt en Pt in rugligging palpatie van abdomen is zinvol o duodenale ulcera, pancreastumoren, colontumoren en aneurysmata van abdominale aorta geven soms alleen rugklachten zonder abdominale klachten meestal wel een of andere vorm pijn in abdomen bij rugpijnen van viscerale oorsprong o systematisch maag, colonkader, nierpunten, ureterpunten, galblaas en pancreasstreek palperen test van Lasègue: gestrekte been opheffen noteren vanaf hoeveel graden pt pijn aangeeft in been o bij test neemt pijn toe omdat men zenuwwortel extra aanspant over discushernia o pijn lager dan knie: nodig (volgens Rothman) om positieve Lasègue te besluiten o Lasègue w soms vervalst door tight hamstrings bilaterale contractuur van dorsale dijspieren bij voetballers, lopers en vnl adolescenten met lumbale pathologie zorgt voor beperking opheffen van gestrekte been Lasègue w overdreven pessimistisch geïnterpreteerd adolescenten met discushernia of andere lumbosacrale aandoening (spondylolisthesis, osteoïd osteoom, spondylitis ankylopoetica, tumor) kunnen soms nog nauwelijks voorover bukken tgv tight hamstrings soms tight hamstrings gang : met gebogen knieën en op toppen vd tenen tight hamstrings kunnen makkelijk gediagnosticeerd w met heupen in 90 is het onmogelijk zowel L als R knie in extensie te brengen (vaak gaat extensiebeperking tot 70 ) 36 P a g i n a

37 typisch weinig of geen pijnreactie als men knieën voorzichtig in extensie probeert te brengen o Lasègue test sensibiliseren door teken van Bragard been opheffen tot enkele graden onder pijnzone dan geforceerde dorsale flexie op voet interessante test: spant zenuwwortel selectief aan over hernia zonder dat hierbij lumbale wervels w bewogen nuttig bij tight hamstrings o soms noteert men contralaterale Lasègue: opspannen van gezonde zenuwwortel gaat via durazak zieke zenuwwortel over hernia uitrekken o bilaterale Lasègue wijst meestal op centraal gelegen hernia (op middellijn neuraal kanaal) zoeken in richting van cauda equina syndroom heupbeweeglijkheid testen want pijn in lies, dijvoorvlakte, knie of bil kan door zowel coxartrose als lumbale discushernia verklaard w Neurologisch onderzoek (kracht en sensibiliteit) = absolute vereiste! wortel L 4 o hypesthesie (verminderde gevoeligheid) over anteromediale deel vh onderbeen o atrofie of parese vd quadriceps o vermindering van kniepeesreflex wortel L 5 o hypesthesie over anterolaterale deel onderbeen, binnenrand voet en grote teen o verzwakking voetheffers of teenextensoren wortel S 1 o hypesthesie over achtervlakte van onderbeen, buitenkant voet en kleine tenen o verzwakking plantaire flexoren o vermindering achillesreflex pt die normale hielstand heeft maar in rugligging nauwelijks tenen of voeten kan optrekken: maakt subjectieve indruk (toneel spelen) meralgia paresthetica komt soms voor bij ruglijders: door scheefstand bekken w één n. cutaneus femoris lateralis opgespannen o pijnlijke paresthesieën in beperkte zone anterolateraal over dij o palpatie: overgevoeligheidsreactie in dit gebied via meting: quadricepsatrofie of kuitatrofie opzoeken o rekening mee houden dat dit kan verwijzen naar al jaren genezen ischias evenals reflexuitval Vasculaire ischias uitsluiten perifere vaatpulsaties opzoeken nagaan of er a. femoralis geruis bestaat Zittende patiënt: nagaan in hoeverre Lasègue test objectief is door gestrekte been zo hoog mogelijk op te heffen (Fliptest) simulatie van grondig voetonderzoek of vertellen dat men vaatpulsaties controleert om vasculaire ischias uit te sluiten vaak: blijkt mogelijk tot 90 itt waar eerder hevige pijnreactie optrad vanaf 30 o pleit voor subjectieve instelling vd pt o kan ook door angst en gespannenheid Technische onderzoeken Elektromyografie nuttig onderzoek geen absoluut verband tss technische bevindingen en klachten (geldt voor alle technische onderzoeken) 37 P a g i n a

38 o men kan negatief EMG bekomen bij zeer ernstige ischias dia al maanden bestaat o EMG kan jaren positief blijven nadat ischias lang genezen is klinisch onderzoek moet steeds primeren tot besluit komen mbv klinische + technische bevindingen EMG-onderzoekingen zijn niet nuttig om evolutie na te gaan Röntgenonderzoek ieder jaar voor miljard euro röntgenfoto s genomen vd WVZ: obv verkeerde veronderstelling dat men rechtstreeks uit foto s kan afleiden hoe het met pt gesteld is maar geen verband tss opnamen en klinische situatie! o röntgenfoto s kunnen heel indrukwekkend zijn terwijl pt nooit klachten heeft gehad o ernstige ischias mogelijk bij perfect normale röntgenfoto s o daarom: geen nut om WVZ van kandidaat-werknemers röntgenologisch na te kijken vooraleer hem in dienst te nemen weinig zin bij pt die enkel rugpijn heeft zonder ischiasuitstraling Waarom dan toch röntgenonderzoek? hoofddoel onderzoek: uitsluiten tumorale, septische of inflammatoire aandoening o dus niet blind staren op discusvernauwingen, osteofyten (papegaaiebekken), antalgische houding, afgevlakte lordose, vernauwing en sclerose facetgewrichten retrolisthesis vd wervel boven gewrichtsvernauwing Schmorlse nodulen = discusmateriaal uitgeperst in wervellichamen; eindplaat lokaal boogvormig ingedrukt maar goed bewaard o weinig belang aan congenitale afwijkingen spina bifida occulta lumbosacrale overgangswervel: één of beide dwarsuitsteeksels vd laatste lumbale wervel vormen vals gewricht met sacrum of os ilium onderliggende discus atrofisch of afwezig soms vraag of het nu gaat om sacralisatie van L 5 dan wel lumbalisatie van S 1 (daartoe zou men hele WVZ moeten radiograferen tellen = zinloos) asymmetrische stand van lumbosacrale intervertebrale gewrichten radioloog zal vaak aandacht trekken op asymmetrie vd heupkammen o meestal gevolg van antalgische houding (makkelijk te zien op voor-achterwaartse houding vd lumbale wervels) o zeer zelden gevolg van ongelijke lengte vd OL (dus geen hakophoging doen van zogezegd verkorte lidmaat) röntgenfoto s w vnl gevraagd om niet-degeneratieve aandoeningen op te sporen o vb. steeds alle pediculi tellen pediculi = ringvormige aanhechtingen vd arcus vertebrae die men op voorachterwaartse RX kan zien unilateraal uitvallen van pediculus pleit voor metastase o best lumbale voor-achterwaartse opnamen zo groot vragen dat heupgewrichten zichtbaar w want te vaak w coxartrose verward met ruglijden veel pt en willen meer röntgenonderzoeken arts moet volksopvoeding doen: wijzen op gevaar van herhaalde beeldvorming o enkel rode vlaggen moeten eventueel technisch onderzoek indiceren o hoeveelheid röntgenstralen verminderen door tevreden te zijn met voor-achterwaarts en zijdelings zicht (want ¾ opnamen geven zelden bijkomende info) CT-scan is belangrijk technisch hulpmiddel o maar w te gemakkelijk positief geïnterpreteerd vb. hernia enkel echte hernia als zenuwwortel of durazak verdrongen is epiduraal vetweefsel (transparante zone vlakbij zenuwwortel) lateraal verdwenen is hernia bijzonder uitpuilt en liefst onregelmatig oppervlak heeft 38 P a g i n a

39 diffuus uitpullen van discus (diffuse disc bulging) heeft weinig betekenis o CT-scan heeft weinig zin bij pt die enkel rugpijn heeft zonder ischiasuitstraling o diagnose spinale stenose w al te gemakkelijk gesteld obv CT-scan vroeger was myelografie belangrijk maar nu verlaten owv inherente risico s kernspintomografie (NMR): gouden standaard geworden bij mogelijke interventieplanning Differentiële diagnose Infectie Septische discitis meestal stafylokokken vanuit bepaalde infectiehaard of E. coli vanuit urinewegen begint vaak hyperacuut onder vorm pijn die pt uitzinnig maakt ook verwikkeling na discectomie o soms pas maanden nadien T en sedimentatie gestegen (niet noodzakelijk) Tuberculose ziekte van Pott begint meestal trager met minder koorts TBC: klassieke vermagering, moeheid, gebrekkige eetlust en nachtzweten o sedimentatie varieert van mm o intradermoreactie kan tijdelijk (of zelfs blijvend) negatief zijn Culturen absoluut nodig bloedculturen afnemen tijdens koortspiek Lowensteinculturen (voor tbc) o maagvocht, sputum, urine o op 3 vss dagen Radiologisch bij alle infecties eerst discusvernauwing o wat je nooit ziet bij tumor o maar histologisch begint letsel eigenlijk in sluitplaten vh wervellichaam dan aanvreting van aangrenzende sluitplaten o best zichtbaar op zijdelingse tomografieën Evolutie ziekte van Pott o zeer langzame evolutie overheersing osteoporose en weinig sclerosevorming 20% vd gevallen toch sclerose o proximaal van diafragma: vaak paravertebraal fuseau ook mogelijk (in mindere mate) bij septische discitis, tumor en wervelfractuur o distaal van diafragma psoas-abces: bomberende psoaslijn al deze infecties geneigd te genezen met blokwervelvorming o = spontane vergroeiing 2 wervellichamen o proces verloopt radiologisch traagst bij TBC thoraxopname steeds nodig Accurate diagnose adequate behandeling: nodige tuberculostatica en chirurgische stabilisaties Ook mogelijk: tyfus en brucellosis vd wervelkolom 39 P a g i n a

40 Tumoren Suggestieve symptomen progressief verergerende rugpijn en/of ischias o zonder duidelijke perioden beterschap o zonder voorgeschiedenis rugklachten o weerstandig aan bedrust o uiterst rigide rug o vaak gepaard aan vermagering of gebrekkige eetlust nachtelijke pijn o dwang tot opstaan o langer aanhoudend dan ongeveer maand overdag voelt tumorpt zich beter met rondgaan dan platliggen o in scherpe tegenstelling met discuspt Lokalisatie extraduraal in bot o osteoid osteoom goed beantwoordend aan salicylaten typische nachtelijke pijn o hemangioom o myeloom o wervelmetastase intraduraal o intramedullair glioom, ependymoom meestal goedaardig en dus operabel o extramedullair: meningioom of neurofibroom Klinisch: verdenking tumor bij multisegmentair letsel vb. uitgevallen kniepeesreflex (L 4) én achillespeesreflex (S 1) cauda equina syndroom Labo sedimentatie, alkalische fosfatase, α 2 -globuline of γ-globuline kunnen gestegen zijn (niet noodzakelijk) verhoging eiwit in liquor >100 mg% wijst allicht eerder op tumor dan op hernia Radiologisch bij wervelmetastase of multipel myeloom o meestal osteolytisch letsel van wervellichaam soms met indeuking zelden osteoblastisch letsel (prostaatmetastasen) o discus klassiek gespaard (groot DD verschil met infectie) o aantasting van pediculus hemangioom: ruw verticaal gestreept aspect van corpus vertebrae intradurale tumoren o boogvormig indrukken van wervelachterrand op zijdelingse opname (scalloping) o platdrukken van pediculus o vergroting van interpediculaire afstand o vergroting van foramen intervertebrale tumoren van corpus vertebrae vereisen soms boorbiopsie 40 P a g i n a

41 Spondylitis ankylopoetica (Bechterew) Parareumatische inflammatoire ziekte w soms ziekte van Bechterew genoemd maar zou nooit zijn beschreven door Bechterew periodieke aanvallen rugpijn o nachtelijke pijnen rond 4u met verplichting tot opstaan mannen > vrouwen o vroeger werd gezegd mannen 5x frequenter dan vrouwen o bepaling van HLA-B27 test toont dat verhouding minder uitgesproken is Kliniek beperkte thoraxexpansie (meestal <5 cm) bij ietwat gevorderde gevallen progressieve neiging tot voorovergebukte houding o treedt niet altijd op Schober kan beperkt zijn Labo intermitterend gestegen sedimentatie latex-fixatietest normaal HLA-B27 o positief bij 85% vd gevallen o maar ook positief bij 10% vd normale bevolking en vaak bij andere reumatische aandoeningen Röntgenonderzoek verbrede SIG o boorden tonen sclerotische naast wazige zones in begin unilateraal in begin niet altijd duidelijk voorachterwaartse röntgenfoto: vaak beginnende syndesmofyten T11-T12-L1 laatste fase: bamboo-spine (vergroeien alle wervellichamen) over hele WVZ Behandeling antikyfose-oefeningen AH-oefeningen plank onder matras intermitterend butazolidine (fenylbutazon) of ander antiflogisticum o bedacht zijn op ontstaan maagulcus o bloedformule regelmatig controleren Reumatoïde artritis kan uitzonderlijk lage rugpijn verklaren steeds navragen naar o ochtendstijfheid in vingergewrichten aanhoudend gedurende 1u o bekende symmetrische gewrichtsaandoeningen nagaan röntgenologisch: lumbaal osteoporose behandeling: zie reumatologie Osteoporose en osteomalacie bij bejaarde pt aan deze aandoeningen denken o vnl als op jongere leeftijd geen rugklachten zijn geweest osteoporose berust op insufficiëntie van grondstof van bot o gevolg van menopauze, senilitas, ovariëctomie, carentie of Cushing o routine biochemie is normaal osteomalacie berust op onvoldoende verbening van normale botgrondstof gevolg van o onvoldoende calciumopname: gastrectomie, darmresectie of darmstoringen o avitaminose D 41 P a g i n a

42 Spondylolysis en spondylolisthesis Herhaalde microtraumata in pars interarticularis van arcus vertebrae (meestal L 4 of L 5) kan vermoeidheidsfractuur ontstaan ontstaat geleidelijk na leeftijd van 1 jaar o dus geen congenitale afwijking! o wel familiale predispositie spondylolysis: als wervellichaam ter plaatse blijft o 5% vd bevolking o tgv spondylolysis: overeenkomstige discus krijgt meer stress te verwerken rugpijn ontstaat (vnl obv discuslijden) spondylolisthesis als wervellichaam naar voor schuift o bij helft spondylolysispt en o gevaar voor verder afglijden vh wervellichaam beperkt vnl aanwezig tijdens puberteit na adolescentie: zelden verdere toename spondylolysthesis enkel tgv ernstig trauma of na chirurgische ingreep o kan leiden tot compressie zenuwwortels 2 vormen o isthmische vorm kinderen zwaardere sporters: aandoening komt vaak asymptomatisch voor (tot zelfs 50%) o degeneratieve vorm spontane genezing klachten eerder regel dan uitzondering o beide aandoeningen maken op leken grote indruk vaak nutteloze ingrepen o op latere leeftijd: degeneratieve spondylolisthesis zonder fractuur door osteofytose (olisthesis): secundaire spinaal stenose klachten neurogene claudicatio en ischialgie mogelijk soms laminotomie en wervelfusie gedaan Röntgen schuine of ¾ opname s: terrier hond o die bij lysis halsband draagt o bij spondylolisthesis onthoofd spondylolisthesis zonder onderbreking arcus mogelijk tgv o aplasie facetgewrichten (dysplastische spondylolisthesis) o artrose van facetgewrichten (degeneratieve spondylolisthesis bij ouderen) na ongeval ontdekt men vaak toevallig spondylolysis of spondylolisthesis o bestond meestal al lang voor ongeval Behandeling conservatieve therapie meestal voldoende wervelartrodesis aangewezen als o rugpijn of ischiaspijn weerstandig is aan conservatieve therapie o wervellichaam al vb. 50% is afgegleden voor beëindigen vd groei 42 P a g i n a

43 Gynaecologische rugpijn vroeger werd rugpijn te vaak toegeschreven aan gynaecologische aandoeningen hysterectomieën gebeurd zonder enig effect op rugpijn neemt meestal duidelijk toe tijdens menses o maar is ook wel wat zo voor niet-gynaecologische rugpijnen zwangerschapshormonen zouden kunnen aanleiding geven tot discusverweking o rugklachten tijdens en na zwangerschap o meestal volstaat dan relatieve rust Viscerale rugpijn rugpijn van viscerale oorsprong heeft meestal abdominale pijncomponent o vergemakkelijkt diagnose o pancreastumor, duodenaal ulcus en colontumor: kunnen rugpijn uitlokken zonder abdominale last rugpijn van viscerale oorsprong zeldzaam o vroeger te veel aandacht voor intestinale en urologische aandoeningen als oorzaken van rugpijn o overdreven om bij iedere ruglijder IV pyelogram te vragen maar wel steeds vragen naar dysurie Psychische decompensatie en renteneurose omdat 50% vd bevolking intermitterend ruglijder is: rug is ideale middel voor vlucht in ziekte of voor bekomen materiële voordelen o mss in 50% vd gevallen moeten klachten gezien w tegen die achtergrond o mogelijkheid voor ogen houden als pijnen dag en nacht aanwezig zijn pt weigert te gaan zitten tijdens onderzoek pt zwaar bewerkte handen heeft en nochtans al ettelijke maanden WO is alert zijn voor gele vlaggen objectiveringstests zoals fliptest zijn absolute noodzaak Coxartrose verwarring met rugpijn mogelijk want pijnuitstraling kan erg gelijkend zijn typisch voor coxartrose o pijn bij gaan o beperking vd abductie o inwendige rotatie 4 klassieke pijnpunten meestal positief o lies o adductoren o zitknobbel of dorsale gewrichtskapsel o grote trochanter teken van Trendelenburg vaak positief hoesten en niezen meestal pijnloos Allerlei virale besmettingen vb. griep ziekte van Paget o radiologisch: ivoorwervel, kaderwervel of gewatteerde wervel trauma scoliosis neurogene artropathie vd wervelkolom retrocaecale appendicitis buitenbaarmoederlijke zws ziekte van Forestier: verbening vh anterior ligament (vorm van artrose) 43 P a g i n a

44 o talloze syndesmofieten zoals spondylitis ankylopoetica maar met normale SIG o radiologisch indrukwekkend maar weinig invaliderend o soms geassocieerd aan diabetes aneurysma vd aorta abdominalis Samenvattend: algemeen alarm tekenen maligniteit: voorgeschiedenis, nachtelijke pijn, atypische klachten, vermageren tekenen infecties: koorts, atypisch toenemende pijn, voorgeschiedenis neurologische schade: verlamming, sensibel verlies algemene aandoeningen vb. reuma gerefereerde pijn: viscerale pathologie Spinaal stenose neurogene claudicatio Meer en meer aandacht voor mogelijk vanaf 45j en soms zelfs daarvoor op lange termijn (met ouder w populatie): spinaal kanaal stenose in 20 30% vd populaties Pathogenese mogelijk pt en die congenitaal nauw lumbaal kanaal hebben lumbaal kanaal verder vernauwd op latere leeftijd door o osteofytvorming o verdikking vd ligamenta flava o hypertrofische intervertebrale gewrichten o discushernia op niveaus L 2-L 5 Symptomen eerste gezicht: banale rugklachten met uni- of bilaterale ischias nadere ondervraging: klachten vnl uitgelokt door gaan pt moet rusten (liefst zitten / vooroverbuigen) om m = neurogene claudicatio o doet denken aan vasculaire claudicatio intermittens maar bij onderzoek blijken perifere vaatpulsaties normaal klachten verbeteren pas bij gaan zitten (vooroverbuigen) terwijl bij vasculaire claudicatio klachten enkel verbeteren door stoppen energieverbruik (stilstaan, etalagebenen ) Neurogeen Vasculair Afstand variabel vast Beter voorover gebogen houding ook recht Helling/fiets oké pijn Type voos scherp kramp spanning Pulsaties + - Huid normaal glanzend, kaal Atrofie/parese kan zeer zeldzaam Rugpijn + - o oorzaak: segmentaire vaten van cauda equina (die binnentreden langs foramina intervertebralia) vinden onvoldoende ruimte in lumbaal kanaal pt en kunnen beter gaan in voorovergebukte houding vergemakkelijkt bloedtoevoer fietsen en trappen gaan ook gemakkelijk (owv zelfde reden) fietstest Behandeling epidurale infiltraties (cortisone) antilordoserend korset (nut?) indien nodig laminectomie (decompressie) / wervelfusies op vss niveaus o maar zijn oudere mensen liefst zo weinig mogelijk chiurgie 44 P a g i n a

45 Cauda equina syndroom Cauda equina syndroom wijst op belangrijke compressie ruggenmerg RODE VLAG (medische urgentie) meerdere zenuwwortels w gelijktijdig gecomprimeerd: ganse wervelkanaal w door massieve discushernia, tumor, bloeding, abces of fractuur verdrukt medische urgentie chirurgie nodig binnen eerste 24 uur (minstens decompressie)! klachten nagaan o acute dropvoet o ander motorisch verlies in OL (geen spasticiteit) in wortels L 2 S 4 prikkeling van sacrale wortels? o anamnetisch: navragen naar dysurie, urineretentie (geen incontinentie!), perianale anesthesie (zadel), erectiele dysfunctie o twijfel: via PPA nagaan of sfinctertonus is uitgevallen o ook nagaan of anale reflex is uitgevallen die normaal gebeurt bij aanprikken perianale huid Heelkunde bij rugproblemen Preventie van rugpijn: rugschool en rugreconditionering individuele therapie rugschool o cognitieve scholing (vb. anatomie) o rughygiëne scholing o ergonomie o psychologische training rugreconditionering o krachttraining o krachtstabilisatietraining o fysieke conditie / uithoudingstraining Enige indicaties chirurgie met nodige omzichtigheid stellen! conservatieve, activerende behandeling onder begeleiding eventuele medicaties en oefentherapie met re-educatie (rugschool) voorspoedig herstel en klachtencontrole mogelijke indicaties: verwikkelde radiculopathie met o chronische oncontroleerbare pijnklachten o parese/paralyse zelfs bij mogelijke indicaties: indicatie tot chirurgie niet te snel snellen want recidief of onvolledige resolutie mogelijk o vb. beperkt gevoelsverlies of zelfs niet te ernstige parese (vb. uitval teenextensoren) w niet meer gezien als absolute indicatie tot ingreep o vb. sinds weken bestaande dropvoet is geen indicatie tot ingreep Geaccepteerde indicaties voor chirurgie bij axiale pijn degeneratie o spondylolisthesis / spondylolysis o kyfoscoliosis o flat back en andere afwijkingen van saggitale balans deformiteiten tgv inflammatoire/metabole botziekten trauma infectie tumor cave degeneratieve pathologie: oordeel steeds of conservatieve therapie voldoende uitgebouwd was (kinesitherapie)! 45 P a g i n a

46 Discectomie klassieke discectomie gebeurt langs middellijnincisie dorsaal o meestal verwijdert men klein gedeelte v/e wervelboog of lamina (daardoor doet men laminotomie ipv vroeger klassieke laminectomie) o hernia verwijderd samen met nucleus pulposus mbv biopsietangen en curetten indien te lang wachten: vestiging dusdanige graad neuritis zekere graad chronische ischias blijft bestaan zelfs als hernia later verwijderd w te veel pt en denken dat ze na discectomie perfect normale WVZ gaan hebben en er geen recidieven gaan zijn is niet! o belangrijk om informatie te geven aan pt o bij blijvende klachten na discectomie: post-discectomie syndroom leidt soms tot herhaalde ingrepen soms nuttig om atrodese toe te voegen (maar ook geen garantie op genezing) o discectomie zonder artrodesis garandeert 75 85% goede resultaten afhankelijk van pt enselectie en technische vaardigheid vd chirurg andere mogelijkheden ikv discectomie o tegenwoordig w discectomie vaak microchirurgisch gedaan: via 3 cm lange incisie of via posterolateraal ingebracht buisje (nucleotomie) o endoscopische discectomie: mogelijk maar meerwaarde staat ter discussie Wervelfusies overwegen als wervels tov elkaar verschuiven (spondylolysthesis) door o fracturen (spondylolysis) o artrose (olisthesis) gebeurt ook soms zeer uitgebreid in scoliosechirurgie steeds eraan denken dat wervels boven en onder fusie onderhevig zijn aan toegenomen belasting uitbreiding vd fusie kan op termijn noodzakelijk w verschillende technieken ter beschikking o vb. posterolaterale fusies met botgreffen o vb. interbody fusion van wervellichamen met vss instrumentaria (pedikelschroeven, bars, wervelkooien) als spinaal kanaal stenose of acuut cauda equina syndroom behandeld w: uitgebreide laminectomie kan gecombineerd w met ook uitgebreide wervelfusies Coccygodynie Coccygodynie = pijnlijke coccyx vnl bij vrouwen oorzaak o pt schrijft pijnen vaak toe aan val o soms is er psychische factor mee gemoeid o dikwijls gerefereerde pijn vanuit discus L 5 S 1 last verergert bij zitten en verbetert bij staan onderzoek coccyx: tussen vinger die ingebracht w in rectum en vinger over huid vd coccyx Behandeling uitsparingskussen dat coccyx ontlast coccygectomie uitzonderlijk aan te raden o ten vroegste 6 maanden na conservatieve therapie o op voorwaarde dat procaïne-infiltratie pijn volledig deed verdwijnen o nooit zeker over effect vd ingreep bij aanhoudende coccygodynie: soms manipulaties van staartbeen voorgesteld 46 P a g i n a

47 Aandoeningen van heupgewricht Inleiding Heup = voornaam gewricht voor statiek en voortbeweging vh lichaam brengt lichaamsgewicht over op OL heup = kogelgewricht o grootste beweeglijkheid van alle grote gewrichten behalve schouder o meest stabiele gewricht vh lichaam grote beenderige stabiliteit want acetabulum omvat femurkop goed ( containment ) labrum zorgt ook voor containment kapsel lig. teres waaraan heup verankerd is spieren rondom het heupgewricht o flexoren, extensoren, abductoren en adductoren o belangrijkste: m. gluteus maximus, abductoren, psoas en abdominale spieren o functie vnl beweeglijkheid itt schouder waar er belangrijke rol in stabiliteit is verzwakking van spier doorzakken o spieren vaak bi-articulair: overkoepelen heup en knie heup knie coördinatie blessures aandoeningen vd heup zijn altijd ernstig! o gewricht beweegt bij kleinste verandering vd stand vh lichaam o diepe ligging vh gewricht diagnose aandoeningen moeilijker operatieve ingrepen moeilijker o caput femoris bezit geen goede bloedvoorziening degeneratieve veranderingen en aseptische necrose zeer frequent Klinisch onderzoek anamnese vd klacht: weinig klachten waarmee pt komt is echte heuppijn o enkel liespijn kan échte heuppijn zijn soms met uitstraling naar knie kan ook iliopsoasbursitis zijn o pijn thv SIAS enthesitis: ontsteking vd aanhechtingsplaats vd spieren o pijn anterolateraal thv dijbeen: meralgia paresthetica (zenuwirritatie) o meeste klachten die pt als heuppijn aanduidt zijn posterior of lateraal gesitueerd vb. pijn thv zitknobbel wijst op ontsteking, gevoeligheid van ischiogluteale bursa sacro-iliaclae pijn bilpijn gerefereerd van lumbosacrale ruggenmerg 47 P a g i n a

48 pijn thv trochanter major: ontsteking van bursa trochanterica inspectie: staand en lopend o kijken naar hoe pt stapt o bekkenstand Trendlenburg: igv verzwakte spieren bij steun op aangetaste been kan m. gluteus medius niet compenseren val richitng andere kant evt. compensatie met romp = C-sign o alignment: O- en X-benen hebben invloed op hoe heup in kop zit o beenlengteverschil palpatie mobiliteit (symmetrie!) o flexie extensie flexie w getest met gebogen knie (kan problemen geven bij rugproblemen) extensie niet zo makkelijk als pt op rug ligt als er extensiedeficit is: bij flexie van contralaterale heup komt aangetaste heup los van tafel (liggend op rug) o rotatie met knie in 90 kan in buik en rugligging o abductie en adductie: bekken stabiliseren! (anders komt beweging van daaruit) specifieke tests: beperkt aantal in heup o Thomas test: extensiedeficit heup evalueren o Trendelenburg: erg belangrijk! pt zakt door aan pathologische zijde door verzwakking spieren kan heel subtiel zijn pt handen op uw handen laten leggen pt op 1 been laten steunen en dan op andere ook bij subtiele Trendelenburg voel je druk op handen omdat pt evenwicht verliest o Ober s test: tight iliotibial band tijdens test ligt pt op zijde met niet-aangetaste been vanonder en schouder en bekken op één lijn onderste heup en knie kunnen in flexie liggen om eventuele lordose van lumbale WVZ weg te nemen mogelijkheden met pt in laterale positie: steunen van knie flexie naar 90 + dan extensie en abductie van heup dan knie-steun loslaten als knie niet geadduceerd w: positieve test onderzoeker plaatst stabiliserende hand op SIAS heft bovenste been op met flexie in knie en extensie in heup dan trage verlaging richting onderste been continu heup stabiliseren om te zien dat daar geen beweging is 48 P a g i n a

49 test is postief als pt been niet in adductie kan brengen parallel aan tafel o Patrick Test / FABERE (sacro-iliacale dysfunctie): flexie + abductie + externe rotatie Naargelang leeftijd: vnl aan bepaalde aandoeningen denken baby 0 2 jaar o pyogene artritis o congenitale heupluxaties / dysplasie 2 5 jaar o coxitis fugax o septische (suppuratieve) artritis 5 10 jaar o ziekte van Calve Legg Perthes o coxitis fugax jaar: epifyiolysis caput femoris (afzakken/begeven groeischijf totale misvorming vd heup) jaar o aseptische necrose o osteoartrose secundair jaar o primaire osteoartrose o osteoporose met secundaire fractuur femurhals Niet-heup pathologie Bursitis rondom heup vss bursae rondom heupgewricht o rond ieder gewricht zitten slijmbeurzen: om gewricht te laten bewegen tov huid of omgevende spieren en pezen o kunnen ontsteking vertonen o bijzonderste trochanterische bursa (meest ontstoken) bursa over os ischii = weaver s bottom er is ook bursa over iliopsoas vervelende problemen o slepen vaak lang aan o je kan pt wel geruststellen dat het eerder goedaardig is (dus geen slijtage) behandeling o gewoonlijk conservatief NSAIDs dikwijls lokale infiltratie ophoging: beenlengte-verschil kan oorzaak zijn van bursitis tgv meer schuren vd tractus iliotibialis over trochanter major (die aan niet-verkorte zijde prominent is) behandeling = ophogen o soms chirurgisch: endoscopie (geen artroscopie want in principe nt in gewricht) cave septische bursitis vb. tuberculeuze aantasting van trochanterstreek secundaire tuberculeuze trochanterische bursitis mogelijk 49 P a g i n a

50 Snapping hip ontstaat als iliotibiale band plots over buitenzijde vd trochanter major van dorsaal naar ventraal verschuift o sommige pt en werken snapping in hand: omschrijven het als ontwrichting vd heup maar eigenlijk volstrekt goedaardig o kan ook intern in heup (m. iliopsoas die wiebelt over bepaalde eminentie) vaak pijnloos behandeling o meestal nt nodig indien pijnloos (geruststelling wel belangrijk) o bij erge symptomen kan ingreep w overwogen Meralgia paresthetica klacht: branderige pijn aan buitenzijde bovenbeen oorzaak is zenuwirritatie: cutane tak die gevoeligheid voorziet gaat over ilio-inguinale ligament en kan hier geïrriteerd worden o is dus geen heup-/gewrichtsprobleem of zich o waardoor? kan na operatie vb. bij nemen bekkenkamenten om bepaald gewricht vast te zetten of reconstructie gewricht of breukherstel altijd opletten dat je n. cutaneus femoris lateralis niet raakt vaak te maken met kledingdracht: vaak door spannende broeken behandeling o vnl belangrijk dat het geen heupprobleem is o aantal stretchoefeningen Avasculaire necrose vd heup bij volwassenen Voorkomen oorzaak nog niet volledig bekend maar mogelijk multifactoriële invloed nu frequenter dan enkele jaren geleden o vroeger zeer zeldzaam werd idiopathisch genoemd o invloeden heel frequent bij niertransplantatiept en die onder corticoïden staan verhoogd alcoholgebruik post partum lipidestoornissen + stollingsstoornissen diabetes jicht o kan ook posttraumatisch: fractuur vd femurnek vermoedelijk veroorzaakt door embolies in eindarterieën vd bloedvaten in femurkop necrose vh bot o kop vh femur geheel of gedeeltelijk dood of avasculair o vormen necrose necrose kan driehoeksvorm aannemen: infarct waarbij gedeelte vh kraakbeen aan basis vd driehoek loskomt en gewricht irriteert soms volledige kop necrotisch soms: revascularisatie met afscheiding tss levend en dood bot aan plaats waar lig. teres in kop dringt en waar dus nieuwe bloedvaten indringen verloop o wsl treedt necrose plots op o gevolgd door periode van revascularisatie bot vertoont herstelproces maar is nog verzwakt tijdens deze periode steunen collaps vd kop, misvorming, irritatie van gewricht, synovitis, 50 P a g i n a

51 Pathologische anatomie dood botweefsel (lege osteocytenhokjes) op plaats infarct o rest van been is gevasculariseerd o latere stadia: revascularisatie vd kop door creeping substitution proces waarbij geleidelijk dood botweefsel in lichaam door levend weefsel w vervangen zelfde proces waarmee beendergreffen w geïncorporeerd na beenoverplantingen revascularisatie gebeurt niet volledig zoals bij kinderen Kliniek vnl bij mannen >30 jaar soms in geschiedenis: plotse hevige nachtelijke pijn o zou overeenkomen met periode van infarct o nachtelijke pijn blijft meestal bestaan pijn, bewegingsbeperking, Trendelenburg, klacht meestal bilateraal?? informeren naar mogelijke etiologische oorzaken o maar meestal verplicht tot heelkunde behandeling over te gaan want geen oorzakelijke behandeling mogelijk Röntgenonderzoek RX zeer typisch in eindstadium en zeer atypisch in begin o gedeeltelijke necrose mogelijk: geïnfarcteerde been minder doorlaatbaar voor RX stralen o osteochondritische kraakbeenschilfer: dun lijntje aan apex vd kop onder subchondraal been o breedte van gewrichtsruimte is belangrijk: kan wijzen op aantasting kraakbeen o kan in enkele maanden evolueren tot totale necrose verdwijnen gewrichtsruimte, cystes, slecht functioneren heup, beste onderzoek is NMR: vroegtijdige necrose kan w gezien Behandeling eens proces is ingesteld: nooit nog oorzakelijke behandeling mogelijk enkel nog schade beperken vss behandelingen in verleden (vb. plaatsen van greffe): zonder succes tegenwoordig o ontlasten: krukken, rolstoel, o pijn verbeteren + doorbloeding terug op gang krijgen (weinig kans op succes ±1/3) decompressie: gaatje boren door heup drukvermindering (want er is oedeem en ontstekingsreactie) pijn want minder druk men hoopt dat doorbloeding door drukvermindering en vermindering oedeem = forage (minimaal invasieve boorprocedure): uitvoeren in vroege stadium voordat er inzakking van necrotische deel is geeft 50% goede resultaten actieve methode: fibula-greffe middenste deel vd fibula nemen met bloedvaten bloedvaten aanhechten op bloedvaten lies doorbloede fibula plaatsen thv heup = steun + doorbloeding o andere gevallen: uiteindelijk totale heupprothese nodig Labrum impingement Labrum kan scheurtje vertonen inklemmen altijd opnieuw last heuppijn, liespijn typisch pijn bij flexie knie en heup + druk naar dorsaal + endorotatie heup w met kijkoperatie opgelost 51 P a g i n a

52 Heupartrose of coxartrose Inleiding meestal bij pt en van middelbare en oudere leeftijd karakteristiek: degeneratieve en hypertrofische veranderingen in gewrichten o zowel in kraakbeen als in botweefsel o Heberden noduli wijst op poly-artrose heup vaak mee beschadigd etiologie nog niet duidelijk omlijnd: multifactorieel o vaak raciale of hereditaire factor vb. heupdysplasie bij afstammelingen van Kelten induceert artrose o soms bij jongere personen bij wie gewrichten vroeger onder trauma hebben geleden infectie op kinderleeftijd: kraakbeen wat beïnvloed door bacteriën snellere evolutie naar artrose misvorming vroegere slijtage van gewricht heeft veroorzaakt o inflammatoire aandoeningen vb. reuma o klimaat heeft geen invloed op ontstaan maar pijn kan erger w bij vochtig en koud weer o bepaalde beroepen en sportbeoefeningen: aanleiding tot gelokaliseerde artrose o endocriene oorzaken kunnen rol spelen in ontstaan artrose vb. myxodema: hypertrofische gewrichtsaandoeningen vb. acromegalie o metabole artrose vb. chondrocalcinosis (pseudojicht) o vermindering van bloedvoorziening van aangetaste structuren speelt wsl grote rol kan kaderen in syndromen o achondroplasie: hebben vervormde heupen sneller artrose vh gewricht o multipele epifysaire dysplasie: gewrichten allen niet normaal gevormd heupen eerste slachtoffer minder mobiel leidt snel tot artrose op jonge leeftijd letsels van artrose deformans bestaan anatomopathologisch uit veranderingen in gewrichtskraakbeen, subchondrale been en gewrichtskapsel o kraakbeen w mat, minder glad, verweekt, splijt = fibrillaties men ziet microscopisch afsterven van kraakbeencellen komt uiteindelijk los subchondraal been w zichtbaar o subchondraal weefsel w dikker, ivoorachtig en vertoont defecten duidelijke toename dens beenwefsel hieronder: dikkere trabekels, cysten en soms dode beenfragmenten er is hyperemisch naast avasculair weefsel o aan randen gewricht: benige woekeringen: osteofyten kan zowel mediaal als lateraal heeft te maken met biomechanica van gewricht (vnl in heup en knieën) o er kunnen intra-articulaire vrije lichamen ontstaan die bestaan uit beenfragment door kraakbeen = gewrichtsmuizen verwekken irritatie van gewricht o synoviale membraan vertoont weinig pathologische veranderingen synoviaal vocht soms overvloedig maar meestal normaal Voorkomen heupgewricht w vaak door artrose aangetast oorzaken o vroeger trauma dat miskend werd o mechanische factor vb. dysplasie vd heupen als ernstige aantasting beide heupen aanwezig is: grote moeilijkheden bij staan en gaan 52 P a g i n a

53 Röntgenonderzoek tijdens beginstadium o vernauwing van gewrichtsspleet o lichte afplatting van caput femoris o proliferatie aan randen van acetabulum en femurkop later o degeneratieve cysten o sclerose van femurkop Klinisch beeld eerste symptomen o pijn in lies, dijvoorvlakte en knie o startpijn: pt ondervindt lichte blokkering van gewricht na zitten die verdwijnt tijdens bewegen o symptomen zijn duidelijker s morgens dan gedurende dag (morgenstijfheid) stilaan ontstaan spierspasmen o been neigt naar adductie, flexie en exorotatie uitwendig nauwelijks zichtbaar! o praktisch: abductie, extensie en endorotatie o verwekt schijnbare verkorting: pt kan klagen dat been korter wordt manken teken van Trendelenburg soms licht positief mobiliteitsonderzoek o flexie en extensie nog goed o vnl abductie en endorotatie aangetast o vaak rugpijn want stijfheid vd heupen vereist meer beweging vd wervelkolom diagnose meestal makkelijk prognose beter als spasmen van spieren en pijnen verdwijnen bij rust Behandeling Veel pt en gedurende enkele jaren in goede toestand bij gewichtsreductie, veel rust, veel beweging (vb. fietsen) en evt. gebruik gaanstok gewichtsreductie o pijn tgv vermindering belasting op gewricht o en heupprothese is technisch te moeilijk bij zware obesitas tijdelijke volledige bedrust met tractie op aangetaste lidmaat om spasmen te doen verdwijnen o soms merkelijke verbetering als nog geen abnormale stand vd heup bestaat: pt erop attent maken welke misvormingen te verwachten en bestrijden zijn massage en warmte zijn vaak nuttig krukkengang: best contralateraal Medicatie vb. kraakbeensupplementen kan ovv pilletjes eventueel inspuiten (kraakbeensupplementen, cortisone, ) Jongere pt en (vnl met dysplastische heupen): overbelasting blijkt belangrijkste rol te spelen soms osteotomie (volgens Pauwels) uitgevoerd proximale fragment w geroteerd op manier dat belasting beter verdeeld w heel zware operatie effecten o pijn kan op spectaculaire wijze verdwijnen o gewrichtskraakbeen regenereert 53 P a g i n a

54 o verdwijnen van cysten en sclerose osteotomie kan veriserend, medialiserend of valgiserend zijn maar bedoeling is steeds lokale drukverschijnselen te verminderen effect van beperkte duur (10 15 jaar) Heupartroscopie: kijkoperatie in heupgewricht sinds jaren 80 toegepast voor aantal aandoeningen van heupgewricht frequentie en kennis neemt laatste jaren toe o lang niet alle aandoeningen komen voor kijkoperatie in heup in aanmerking (vb. gevorderde slijtage vd heup) o hele constructie nodig: tractietafel waarbij heel erg getrokken w op heup tot deze bijna luxeert creëert ruimte je kan kijken in heupgewricht en dingen wegnemen meest voorkomende redenen om heupartroscopie te doen: klachten zoals liespijn, clicks (snaps), blokkages en toenemende stijfheid door o artritis (bacteriële ontsteking) van heupgewricht o gewrichtsmuis (corpus liberum) o kraakbeenflappen die tijdens bewegen klem komen te zitten o letsels van kraakbenige rand van heupgewricht (labrum) o blijvende klachten van heupgewricht kijkoperatie in heup is technisch moeilijker dan in vb. knie daarom meestal pas uitgevoerd als klachten langere tijd bestaan en bij herhaling w geobjectiveerd Totale vervangingsartroplastiek of totale heupprothese (THP) meest gebruikelijke ingreep bij coxartrose dankzij o verbetering in aseptische chirurgie o gebruik van beencement o betere kennis van biomechanica van heupgewricht o samenwerking van orthopedisten en ingenieurs betere materialen kunnen gebruikt w polyethyleen acetabulum w ingeplant met/zonder cement en metalen prosthese in femur met/zonder cement o lage frictie tss beide componenten laat goede functie toe tot jaar o soms w enkel oppervlak vd heup vervangen (resurfacing) met behoud van hals vd heup en kern vh caput = botsparende techniek is metaal-op-metaal prothese kan metallosis geven: aandoening waarbij losgekomen (afgesleten) metaalpartikels in weke delen blijven en mogelijk immuunrespons uitlokken belangrijke (zwart gekleurde) aantasting van omliggende weke delen problemen kunnen voorkomen: als het misgaat, gaat het serieus mis o risico op overlijden tgv longembolen! o loskomen van gedeelte nieuwe gewricht cement, metaal, plastiek, partikels die bot resorberen kan loskomen soms nieuwe prothese nodig, platen, o laattijdige infectie door kiemen met zeer lage virulentie (vb. Gram-negatieven) bacteriën kunnen zich op vreemde materiaal nestelen w moeilijk om ze te bestrijden (~glycocalix) kan nodig zijn om prothese te verwijderen: Gridlestone operatie in twee tijden: bestrijden infectie dan reviseren o persisterende pijn o instabiliteit (luxatie) o materiaal falen o fractuur rond prothese Girdlestone als het misgaat met prothese (vb. hardnekkige infectieproblemen): prothese moet eruit 54 P a g i n a

55 pt en kunnen verder leven zonder femurkop o hebben enkel nog proximale femur, zonder kop fibrose errond steun eigenlijk op bekken o is salvaging : redden wat er te redden valt je kan hier klein beetje op steunen maar looprekje nodig Heupartrodese heup vastzetten o zware operatie o grote handicap definitieve oplossing: groeit aan elkaar o dus slijtage en loslating e/d treden niet op o hoe ga je heup plaatsen, welke houding? w bijna niet meer gedaan 55 P a g i n a

56 Aandoeningen van kniegewricht Inleiding Functionele anatomie grootste gewricht vh lichaam structuren o bestaat eigenlijk uit 3 gewrichten femur tibia gewichtsdragende gewricht scharniergewricht patellofemoraal gewricht = voorste gewricht ook veel pathologie in mogelijk vormt hefboom om streksysteem te verzekeren (moet in midden blijven liggen: nt zo evident) Q-angle (Quadriceps): hoek die rechte door SIAS en patella maakt met verticale door tuberositas tibiae iedereen heeft beetje valgus krachten trekken patella naar buiten patellofemorale banden houden patella op plaats maar patella heeft neiging om naar buiten te gaan tibiafibulair gewricht = rudimentair o menisci o ligamenten in kapsel: mediale collaterale ligament (MCL) en laterale collaterale ligament (LCL) in knie: voorste kruisband (VKB) en achterste kruisband (AKB) o alle structuren zorgen voor stabiliteit én goede congruentie van femur op tibia krachten mooi verspreid over hele kraakbeenoppervlak minder kans op slijtage o spieren flexie: hamstrings extensie: quadriceps meestal bi-articulair belangrijk in preventie sportongelukken, pijnproblemen, assen o mechanische as door heupkop en midden van enkel zou dan door midden patella moeten lopen belangrijk want anders kans op versneld artrose zo niet: X- of O-been O-been ( Q-angle): belastingsas loopt aan binnenzijde knie volle gewicht op mediale condyl femur daar versnelt slijtage X-been (veel zeldzamer) zeker artrose!: belasting aan buitenzijde knie controleren of het werkelijk is want bij obesitas: bovenbenen zo dik dat je benen niet tegen elkaar krijgt checken op beeldvorming coup de vent = X- been aan ene, O-been aan andere kant o anatomische as: volgens de botten o hoek tussen belastings- en anatomische as belangrijk in chirurgie alignement o recurvatum: extensie >0 niet zozeer probleem vaak bij hyperlaxiteit o extension lack: tekort aan extensie vervelend om te stappen: je moet altijd spieren volledig opspannen want je kan ze niet locken = erg vermoeiend kan door artrose, na prothese, 56 P a g i n a

57 o pterygium (flexiecontractuur) aangeboren onderontwikkeling vd lidmaten meestal OL, soms BL zeer zeldzaam is soort littekenweefsel kan je niet zomaar wegnemen Klinisch onderzoek anamnese o acuut chronisch indien acuut: is er iets gebeurd? Ongeval? o doorzakken o onzekerheidsgevoel o blokkage o pijn waar ligt pijn? lokalisatie geeft informatie kan ook uit heup komen pijn bij lang zitten/trappen chronische patellaproblemen hurken meniscusproblemen inspectie o alignement o atrofie: bij chronische kniepijn is er vaak atrofie vd quadriceps tgv ontlasten vd knie w minder sterk standaard meten 10 cm boven knie (symmetrie!) o zwelling hydrops (vocht in knie) kan opvallen: opzetting boven patella (want kniegewricht is groot gewricht en synovium loopt tot boven patella) indien subtiel: patelladanstest vocht boven patella nr beneden duwen op patella duwen verder onderzoeken naar hydrops: soms punctie van boven patella richting patella prikken met voldoende dikke naald punctievocht kan aanduiding geven van wat fout is bloed trauma vetdruppels op bloed wijs op breuk (altijd verdacht want wijst op groter letsel) serosanguineus vocht (sereus met rozige schijn) meniscusscheur infectie! troebeler vocht aantal WBC tellen kristallen jicht kijken naar gang pt laten hurken mobiliteit specifieke tests Meniscusletsels Functie werd vroeger beschouwd als embryonaal overblijfsel zonder functie maar snelle en ernstige aftakeling kniegewricht na totale meniscectomie (80% artrose na 20j) heeft gedachten doen veranderen nu: meniscus is zeer belangrijke structuur die ten allen prijze moet behouden worden functies menisci o meniscus vergroot congruentie van tibiofemoraal gewricht 57 P a g i n a

58 laterale meniscus in grotere mate (75%) dan mediale meniscus (50%) tgv grotere volume van laterale meniscus die twee convexe oppervlakken (tibiaplateau en condylus femoris) aan elkaar past bij sommige mensen: laterale meniscus 100% = discoïde meniscus kwetsbaarder (jonge meisjes die plots meniscusscheur hebben) feit dat deze zo groot is wil zeggen dat nodig is om congruentie te hebben als je (deel) vd meniscus wegneemt: problemen (oa secundaire artrose) toegenomen congruentie vergroot contactoppervlak tss femur en tibia vermindering druk op kraakbeen stemt oppervlakken van bovenste en onderste deel vh kniegewricht op elkaar af tijdens volledige scharnierbeweging o mediale meniscus = tweede lijn stabilisator vd knie neemt functie vooral op na scheur vd voorste kruisband mediale meniscus is meer verankerd en dus minder mobiel dan laterale o visco-elastische eigenschappen: meniscus is schokdemper o synoviaal vocht w gelijkmatig verdeeld over kraakbeenoppervlakken (smeerfunctie) o meniscus voorkomt inklemmen van synoviaal weefsel tss kraakbeenoppervlakten Meniscus is doorbloed: vanuit kapsel gaan capillairen naar meniscus buitenste 1/3 e is viabel kan herstellen (verlittekening) scheur aan binnenzijde: kan men technisch herstellen maar als het nt vastgroeit faalt herstelling Benamingen meniscus kan partieel (slechts onderkant of bovenkant) inscheuren scheur kan enkelvoudig, meervoudig of gerafeld zijn scheur kan horizontaal, verticaal of radiair verlopen o volledige verticale scheur die in corpus blijft veroorzaakt hengsel (bucket handle) ~ hengsel van emmer kan van ene naar andere kant flappen deel van longitudinale scheur kan ontsnappen in midden knie gaan liggen: blokkering knie extensiedeficit + pijn die corpus verlaat veroorzaakt losse flap o radiale scheur kan ontwikkelen naar papegaaibekscheur (parrot beak tear) o horizontale scheur kan ontwikkelen in flapscheur Scheuren van mediale meniscus Mediale meniscus kan inscheuren tgv rotatietrauma of door degeneratie van meniscusweefsel traumatische scheuren: bij jongere personen o doorgaans verticaal o komen voor in middendeel en achterhoorn (voorhoornscheuren zijn zeldzaam) degeneratieve scheuren: bij oudere populatie o vnl achterhoorn o ontstaan vaak zonder noemenswaardig trauma o personen die vaak geknield zitten (vloerders, metsers, mijnwerkers) kunnen degeneratieve scheuren op jongere leeftijd ontwikkelen Kliniek meniscusscheuren leiden niet per se tot klachten pijn is frequentste symptoom o ontstaat als scheur instabiel is en door herhaalde inklemming lokale synovitis veroorzaakt o pt klaagt van pijn die vnl optreedt bij draaibewegingen (vb. in en uit wagen stappen) 58 P a g i n a

59 o degeneratieve scheuren: vrij typisch nachtelijke pijn als pt op zijde slaapt met beide knieën op elkaar o hurkmeniscus : meniscus begeeft het als je eens op hurken zit en dus achterzijde meniscus helemaal plat knijpt pijnscheut locked knee : hengselscheur kan luxeren naar intercondylaire regio blokkering o knie kan nt meer volledig w gestrekt (extensiedeficit) o pijnlijk hengsel- of flapscheur kan onzekerheidsgevoel in knie veroorzaken o door inkemmen vh afgescheurde deel vd meniscus w proprioceptie gestoord o pt zakt even door knie maar zonder te vallen lichte hydrops is ook frequent o meniscus is weinig doorbloed geeft meestal geen hemartrose o wel wat synoviale (citrijnkleurige) vochtproductie goede anamnese en gericht klinisch onderzoek laten toe betrouwbare diagnose te stellen o electieve drukpijn posterior over mediale gewrichtsspleet o lichte hydrops (patelladanstest) o stresstesten (rotatie-compressietesten) McMurrey = stresstest waarbij men drukt op gewrichtsspleet (zo ver mogelijk naar achter want scheuren meestal in achterhoorn) met knie volledig in flexie en dan voet naar buiten draaien condyl w tegen tibiaplateau geduwd thv meniscus positief = pijn pt in buiklig, knie 90 flexie been naar onder duwen en terwijl rotatie in knie pt in ruglig: knie in externe rotatie en flexie brengen en dan onder valgusstress naar extensie gaan o pijnlijke externe rotatie van tibia beeldvorming o röntgenonderzoek dient voor ander pathologie uit te sluiten o artrografie (invasief!): qua accuraatheid niet beter dan anamnese en klinisch onderzoek o NMR: relatief duur maar onderzoek dat bij klinische twijfel best w aangevraagd Behandeling: afhankelijk van type scheur, ouderdom en activiteitsniveau vd pt degeneratieve scheuren o best conservatief aangepakt ijsapplicatie, voorzichtige quadricepsoefeningen, relatieve rust evt. intermitterend NSAID vaak verdwijnen klachten na enige tijd o parameniscale infiltratie met cortison kan w toegediend soms zeer gunstig resultaat o als klachten recidiveren: artroscopische resectie van gescheurde deel vd achterhoorn kan overwogen w (artroscopisch debridement) geeft goed resultaat als kraakbeen in goede staat is in aanwezigheid kraakbeenletsels of varusafwijking OL: vaak ontgoochelende ingreep traumatische scheuren o initieel conservatief beperkter behalve als er blokkering van knie is (dan gaat men sowieso hengsel wegnemen om bewegingen te herstellen) o bij jonge actieve pt en: sneller ingegrepen want meniscussuturen gebeuren best in eerste 4 weken na trauma scheuren bij jonge pt en <40j: steeds hechten als stabiele sutuur kan w geplaatst in gevasculariseerde zone vd meniscus (op <5mm van meniscosynoviale junctie) als scheur niet voor hechting in aanmerking komt: resectie tot stabiele rand w bekomen evt zelfs meniscustransplantatie (want men geeft nt graag meniscus op) 59 P a g i n a

60 Scheuren van laterale meniscus minder frequent traumatische scheuren vd laterale meniscus o treden vnl op in combinatie met voorste kruisbandscheuren o meestal één of meerdere longitudinale scheuren in achterhoorn symptomen o pijn en zwelling o soms blokkering of onzekerheidsgevoel behandeling analoog aan mediale meniscus papegaaibekscheur is typisch voor laterale meniscus o scheur zit in middendeel van meniscus: heeft longitudinale en radiaire component o klachten voortkomend uit scheur verschillend van bovenbeschreven klinisch beeld pijn na inspanning geen blokkeringen, onzekerheidsgevoel of zwelling o scheur kan aanleiding geven tot cystevorming cyste varieert in volume naargelang activiteiten vd pt o diagnose klinisch: drukgevoelige zwelling verschijnt op niveau laterale gewrichtsspleet NMR duidelijk beeld enkel geïndiceerd in geval van twijfel (vb. DD met ilitotibiale band frictiesyndroom) Ligamentletsels Definities elk gewricht: fysiologische speling en bewegingsvrijheid o speling afhankelijk van leeftijd en geslacht (groter bij kinderen en vrouwen) als ligament gescheurd is: bewegingsvrijheid in bepaalde richting neemt toe o vb. overstrekken o belangrijke toename = instabiliteit kan aanleiding geven tot doorzakken : pt verliest controle over knie en valt op grond Scheuren van mediaal ligament Anatomie: mediaal ligament vd knie bestaat uit 3 delen diepgelegen versteviging vh kapsel oppervlakkige groep vezels die mediale epicondylus femoris met tibia verbindt versteviging van dorsaal-mediale hoek die w gevormd door achterhoorn vd mediale meniscus, semimembranosusinsertie en dorsaal-mediale kapsel Scheur ontstaat door valgusmoment op knie o knie is in volledige extensie beschermd tegen valgusmoment door voorste en achterste kruisband, mediale ligament, achterste kapsel en spieren o bij 20 flexie: bescherming van achterste kapsel en kruisbanden valt weg dus mediaal ligament kwetsbaar combinatie van groot valgusmoment met geplooide knie ziet men bij skiën mediale band is meest frequente skitrauma ook bij contactsporten (voetbal, basket) frequent: vaak door val tegenspeler tegen laterale zijde vd knie drie graden in scheuren vh mediale ligament o graad I: interstitieel letsel vd oppervlakkige mediale band (elongatie) geen macroscopische disruptie vd vezels pijn mediaal 60 P a g i n a

61 o graad II: macroscopische scheur vd oppervlakkige mediale band + interstitieel letsel vh diepe mediale ligament of posteromediale hoek pijn mediaal kan vrij hevig zijn knie w spontaan in lichte flexie gehouden vaak wat zwelling en hematoom mediaal + lichte hydrops o graad III: volledige ruptuur van oppervlakkig en diep ligament en posteromediale hoek vaak is ook voorste kruisband gescheurd doorgaans weinig pijn (cave!) want alle vezels gescheurd Diagnose klinisch gesteld: anamnese en onderzoek röntgenopnamen moeten fractuur uitsluiten o cave laterale tibiaplateau fractuur bij valgustrauma graad I o electieve drukpijn door oppervlakkige mediale band (vaak op mediale epicondylus) o knie is niet laks normale laxiteit vd knie o valgusstress vd knie is pijnlijk graad II letsel o antalgische flexie o valgusstress toegenomen valgusinstabiliteit in 20 flexie en normale stabiliteit in extensie valgusstress vd knie is heel pijnlijk graad III letsel o duidelijk toegenomen valgusinstabiliteit vd knie zowel in flexie als extensie o vaak weinig pijn o hematoom verspreidt diffuus in weefsels Behandeling graad I en II letsels: best functioneel behandelen o vereist vroegtijdige en adequate informatie aan pt o intieel: meerdere malen /dag ijsapplicatie o NSAID kan w toegediend o steunen op getroffen lidmaat is vaak moeilijk krukken w door pt geapprecieerd o evt. tijdelijke bracing om stabiliteit te herstellen o als pijn het toelaat: pendeloefeningen toegelaten quadriceps- en hamstringsoefeningen w meestal na 1 week gestart extensiepostuur (voet op verhoogje, op knie ligt gewicht) kan aangewezen zijn om opnieuw volledige extensie vd knie te bereiken van belang dat oefeningen geen pijn uitlokken! o niet ongewoon dat sportbeoefening slechts na 2 4 maanden kan hervat w o bij niet coöperatieve pt en: best initieel gips aanleggen 2 4 weken graad III letsels: meestal geassocieerde letsels aanwezig (voorste kruisband, kraakbeenletsels, laterale meniscusscheuren) o vergen gespecialiseerde orthopedische aanpak o reconstructie van voorste kruisband steeds aangewezen meestal gecombineerd met herstel van dorsaal-mediale hoek Aandoening van Pellegrini-Stieda soms na mediale band letsel: femorale insertie kan inflammatoire reactie blijven vertonen o blijvende pijn o soms wat roodheid en zwelling o femorale epicondylus blijft heel drukgevoelig o knie kan niet volledig w gestrekt 61 P a g i n a

62 typisch pijn bij rechtkomen uit zithouding: sterke pijnscheut tot je recht staat na verloop van tijd: op RX weke delen calcificatie behandeling o relatieve rust, extensiepostuur, ijsapplicatie, NSAIDs o infiltratie in loco met corticosteroïden kan helpen Scheuren van lateraal ligament zelden of nooit geïsoleerd: vaak samen met VKB, meniscus, fracturen, anatomie: niet enkel op femur en tibia maar ook op fibula aangehecht test: varusstress uitoefenen o bij intact ligament: je voelt weerstand, bepaalde stop o igv ligamentletsel: geen stop maar veert verder Voorste kruisbandscheuren Inleiding voorste kruisband o lengte gemiddeld 3,2 cm o weerstaat trekkracht van gemiddeld 1730N (173 kg) o functie zorgt ervoor dat onderbeen niet naar voor schuift tov bovenbeen rotatiestabiliteit valgusstabiliteit letsels treden meestal op tgv inwendig rotatiemoment o minder vaak tgv valgusmoment (samen met graad III mediaal ligamentletsel) o grootste prevalentie: sporten die korte draaibewegingen vereisen of grote krachten genereren (contactsporten!) voetbal voornaamste ook ski, rugby, motocross, squash, basket, handbal, tennis leeftijdsverschil o bij tieners kan kruisband afscheuren aan insertie waarbij botfragment w afgerukt (bijna altijd tibiaal) o bij volwassenen scheurt kruisband interstitieel of aan femorale insertie spiraalvormige structuur laat belangrijke energieabsorptie toe voor kruisband faalt o op ogenblik scheur: grote hoeveelheid energie vrij kruisband ontploft eerder dan echt scheuren o veel geassocieerde letsels: meniscusscheuren, kraakbeenletsels, andere ligamentletsels veroorzaakt door abnormale beweging (subluxatie) die w uitgelokt door rotatie- of valgusbeweging unhappy triad : voorste kruisband, MCL en mediale meniscus Diagnose: klinisch anamnese o ontstaansmechanisme o onmiddellijke zwelling o krak gehoord, explosie klinisch onderzoek o hemartros dikke knie tgv bloed aspiratie van bloed uit knie o instabiliteit positieve Lachman en voorste schuifladetest: translatie naar voor van tibia tov femur voorste schuiflade: knie 90 flexie en op voet gaan zitten tibia naar voor trekken (igv scheur: stop kwijt dus tibia komt naar voren) Lachman: met knie 20 flexie (grote hand voor nodig om tibia te omvatten) pivot shift test: anterolaterale subluxatie van tibia uitgelokt 62 P a g i n a

63 volledige extensie vd knie endorotatie voet valgus toepassen terwijl men progressief knie in flexie brengt Behandeling moet nt altijd hersteld w! (want zware operatie en revalidatie) doel: doorzakken vermijden o iedere nieuwe ernstige subluxatie kan nieuwe geassocieerde letsels veroorzaken waardoor stabiliteit, kinesthesie en proprioceptie verder w aangetast o dus doorzaken leidt tot viscieuze cirkel met verlies beide menisci, gevolgd door destructie vh gewricht op middellange termijn indicatiestelling o acute voorste kruisbandscheur geen medische urgentie: pt kan initieel rustig w behandeld met NSAIDs, ijsapplicatie, aspiratie en drukverband klinische testing in eerste uur na letsel kan stabiliteit doorgaans vlot w getest daarna w klinisch onderzoek wat bemoeilijkt door spierspasme en pijn onderzoek best enkele dagen later herhalen keuze tss operatieve of functionele behandeling w gemaakt obv risico op herhaald doorzakken of aanwezigheid geassocieerde letsels laag risico oudere pt sedentair beroep geen risicosporten geïsoleerde voorste kruisbandscheur hoog risico jonge pt fysiek zwaar beroep vb. dakwerker, bouwvakker beoefenen van risicosporten gecombineerde letsels als er meniscusscheur aanwezig is die gehecht kan w steeds ook voorste kruisbandherstel uitvoeren o chronisch letsel: functionele behandeling faalt als pt opnieuw doorzakt indien enkel bij sportbeoefening: pt moet kiezen tss staken vd sportbeoefening of heelkundige reconstructie indien bij dagelijkse activiteiten: reconstructie voorste kruisband steeds aangewezen functionele behandeling: combinatie van o tonificatie: progressieve opbouw quadriceps en hamstrings gesloten keten oefeningen pt en gaan niet meer doorzakken = sleutel tot succes o proprioceptieoefeningen o sport-specifieke revalidatie o evt tijdelijke bracing operatieve behandeling: best intra-articulair herstel vd voorste kruisband o extra-articulaire ingrepen hebben op korte termijn goede resultaten maar scoren slecht op middellange en lange termijn o intra-articulair herstel: hechting of reconstructie 63 P a g i n a

64 hechting zelden mogelijk gezien explosie vd kruisband femorale avulsies kunnen soms weer w aangehecht maar moeten w aangevuld met semitendinosuspeesgreffe reconstructie: kruisband w vervangen door greffe vss soorten greffe xenogene greffes falen owv biologische incompatibiliteit synthetische greffen w best niet meer gebruikt owv materiaalmoeheid veroorzaken belangrijke synovitis (niet-afbreekbare polyester-, dacron- of kevlarpartikels) zowel autogreffen als allogreffen: goede en reproduceerbare resultaten autogreffen = centraal 1/3 vd kniepees of semitendinosus of gracilis allogreffen = achillespees, kniepees greffe w best artroscopisch ingebracht na ingreep: greffe opnieuw gevasculariseerd omgevormd in collagene structuur die functie van voorste kruisband overneemt toekomst: synthetische collagenen vervangen mss huidige greffemateriaal o intra-articulair voorste kruisbandherstel is technisch goed uitvoerbaar met sterke en goed gefixeerde greffe snelle rehabilitatie mogelijk knie mag na ingreep niet geïmmobiliseerd w beoefenen van risicosporten kan toegelaten w bij recuperatie van spierfunctie en functionele capaciteiten: bij gemotiveerde pt en na ong 6 maanden Achterste kruisbandscheuren minder frequent: ligt verticaal en achteraan functie o voorkomen van overstrekken (~verticale ligging) o verhinderen dat tibia naar achter zakt oorzaken o frontale impact op tibia vb. dashboard injury, rechtstreekse trap o hyperflexietrauma: val op geplooide knie o hyperextensietrauma waarbij gewicht op knie komt symptomen: eerder dorsale pijn dan instabiliteit spontane evolutie: naar belangrijke kraakbeenletsels o vnl op mediale femurcondyl en in patellafemoraal gewricht diagnose: klinisch o naar achter zakken tibia bij geplooide knie (posterior sagging) maar als pt en quadriceps opspannen: tibia komt weer naar voor o Lachman test naar posterieur en achterste schuifladetest positief o hyperextensie mogelijk: hiel komt van tafel behandeling o in eerste plaats functioneel o bij ernstige hinder of geassocieerde letsels kan reconstructie mbv auto- of allegreffe w uitgevoerd resultaten van ingreep niet even goed en reproduceerbaar als bij voorste kruisband grotere krachten die achterste kruisband moet verwerken complexe anatomische structuur die chirurgisch moeilijk kan benaderd w want probleem: risico op patellofemorale artrose tgv overbelasting Aandoeningen van patellofemoraal gewricht Patella functies o belangrijke biomechanische functie 64 P a g i n a

65 vergroot afstand vd inwerkende kracht tot rotatieas vd knie creatie gunstiger moment (hefboomgewricht) centraliseert divergente input vd vier spiergroepen vd quadriceps vergroot congruentie tss extensorapparaat en femur beschermt quadriceps- en kniepees tegen frictie o vormt schild : beschermt kniegewricht ventraal o esthetische functie Q-angle wil patella naar buiten trekken: subluxatie over condylen o sommige pt en hebben heel kleine condylen (vnl vrouwen) dan kan patella vanzelf al wat gesubluxeerd zijn kracht op patellofemorale gewricht kan tot 7x lichaamsgewicht zijn (vb. rechtstaan uit lage zetel) kraakbeen op patella ongeveer 5 mm dik = dikste kraakbeen van alle gewrichten biomechanica: knieschijf w continu belast bij plooien en strekken (zeker als we gewrichten belasten) aandoeningen van patella: kraakbeenaantasting, instabiliteit en fracturen Kraakbeenaantasting Probleem: ziek kraakbeen achteraan knieschijf chronische pijnklachten obv kraakbeenproblemen situeren zich meestal thv patellofemoraal gewricht = patellofemoraal kraakbenig conflict, chondromalacia patellae o andere termen: patellofemorale chondropathie, young girls knee, anterieur kniepijnsyndroom, patellofemorale subluxatie, patellofemorale maltrekking, verscheidenheid van terminologie toont aan waarover het gaat o 2 factoren spelen mee enerzijds probleem van patellofemorale incongruentie: patella glijft niet helemaal perfect in femorale trochlea anderzijds relatieve zwakte of zachtheid van kraakbeen o combinatie beide factoren zorgt voor beschadiging kraakbeen geeft aanleiding tot pijnklachten o patellofemorale incongruentie kan onderverdeeld worden in drie vormen patella tilting: laterale kanteling vd knieschijf veroorzaakt door te strak gespannen lateraal retinaculum (lateral tightness retinaculum) patella subluxatie: laterale translatie vd knieschijf w veroorzaakt door relatief laterale positie vd tuberositas tibiae patella w naar lateraal getrokken tijdens quadricepstonificatie patella tilting + subluxatie alle incongruentievormen geven aanleiding tot overdruk kraakbeen op laterale facet igv kraakbeen van intrinsiek mindere kwaliteit (chondromalacie = zacht kraakbeen): kan aanleiding geven tot kraakbeenbeschadiging meestal jonge meisjes met klacht van chronische pijn vooraan in knie Klinisch onderzoek inspectie o vaak verhoogde Q-angle (hoek tss patellapees en as femur) o tilting van knieschijf kan men nagaan door mediale rand vd knieschijf te palperen met duim en wijsvinger as bepalen met horizontale o meestal ook belangrijke quadriceps- en vastus medialis atrofie o pt en laten rechtstaan met voeten parallel knieschijven naar elkaar toegedraaid (kissing patellae) dus relatieve laterale positie vd tuberosits tibiae tonificatie vh quadricepsmechanisme veroorzaakt laterale translatie vd patella 65 P a g i n a

66 Q-angle vaak veel groter druk aan buitenzijde knieschijf loopt op o evt laterale tightness retinaculum klinisch onderzoek o gevoelige patellofemorale compressie o pijn bij mobiliseren knieschijf tov onderliggende trochlea (apprehensie) o drukken onder rand vd buitenkant vd patella maar je kan hem niet opheffen (weinig ruimte tussen, is hard opgespannen) Behandeling niet altijd eenvoudig en zeker niet altijd succesvol in eerste instantie steeds conservatief (zelfs igv duidelijke patellofemorale incongruentie) o geruststellen vd pt: geen ernstige knieaandoening o beperkt gebruik van NSAIDs o dragen van patellofemorale brace: brace met gat in waardoor patella mooi in midden gealigneerd blijft o intensieve isometrische vastus medialis tonificatie corrigerende Mc. Connell tape (tape ter versteviging patella) kan nuttig zijn voldoende stretchen als pt na 6 maanden kiné blijft klagen: grondige evaluatie van patellofemorale incongruentie aangewezen: patellofemorale CT-scan waarbij tilting en subluxatie kan w gemeten o igv belangrijke laterale tilting met fel uitgesproken klachten: laterale release kan w uitgevoerd lateraal retinaculum w losgemaakt patella komt terug op correcte manier in femorale groeve te liggen o igv patellaire subluxatie en ernstige klachten: transpositie vd tuberositas tibiae patellapeesinsertie op tuberositas tibiae w naar anteromediaal verplaatst en terug gefixeerd met 2 schroeven postoperatief: steunverbod gedurende 8 weken Instabiliteit vd patella Probleem patella w door inwerkende krachten van kniepees en quadriceps naar lateraal getrokken laterale kracht w gecompenseerd door o vezels vd m. vastus medialis obliquus o congruentie vd facies patellaris femoris subluxatie of luxatie treedt op bij onevenwicht van volgende factoren o te strak gespannen lateraal retinaculum o te ondiepe facies patellaris femoris o te zwakke m. vastus medialis obliquus (VMO) o te proximaal geplaatste patella (patella alta) die bij flexie te laat engageert in facies patellaris femoris o te laterale positie vd tuberositas tibiae o malrotatie vd onderste ledematen voorkomen o aandoening treedt vaker op bij meisjes o meestal ontstaan klachten in 2 e levensdecade o uitzonderlijk congenitaal waarbij patella habitueel luxeert bij knieflexie vroege verworven vorm habituele luxatie werd beschreven tgv verkorting vd quadriceps (quadricepsfibrose): kan optreden tgv intramusculaire injecties bij babies Klachten onzekerheidsgevoel en pijn doorzakken treedt op: vnl bij draaibeweging of mineur trauma bij echte luxatie vd patella 66 P a g i n a

67 o knie misvormd en w in flexie gehouden o passieve extensie vd knie reduceert luxatie Diagnose: obv anamnese en klinisch onderzoek patella kan verder dan normaal gelateraliseerd w o pt herkent gevoel schrik voor luxatie spant spieren op (apprehensie) CT levert geen bijkomende objectieve gegevens Behandeling NSAIDs, ijs en korte immobilisatie o ongeveer 50% recidiveert igv recidiverende patella(sub)luxaties met doorzakken: heelkundige behandeling o correctie vd oorzakelijke factoren o nabehandeling duurt meestal 6 maanden congenitale vorm moet heelkundig behandeld w o volledige correctie moeilijk Overbelastingsletsels Tendinitis tendinose peesruptuur (Jumper s knee) Probleem bij herhaalde intensieve belasting: pezen kunnen overbelast w rond knie w vnl extensorapparaat getroffen o Jumper s knee omdat ze vnl optreedt bij sporten waar frequent gesprongen w (volleybal, basketball, voetbal) o ook bij lopers vaak ontsteking ontstaat meestal aan overgang bot-pees (insertietendinopathie) o Sinding Larsen Johanson (meest frequent): aan onderpool vd patella o Osgood Schlatter (minder) aan distale insertie vd kniepees: tuberositas tibiae vnl kinderen o soms aan proximale pool vd patella (quadriceps tendinopathie) vss fasen o eerste fase: alleen inflammatie (tendinitis) reversibele toestand o tweede fase: peesnecrose genecroseerde weefsel w vervangen door geordend fibreus bindweefsel (tendinose) toestand irreversiebel o eindstadium is peesruptuur voorkomen o vaak bij iets oudere sporters o basis overtraining onaangepast schoeisel slechte ondergrond onvoldoende opwarming o juveniele vorm: Osgood-Schlatter Klachtenpatroon: 4 stadia graad 1 (tendinitis): alleen pijn bij opwarming pijn verdwijnt bij verderzetten vd sportbeoefening graad 2 (tendinitis) o pijn bij opwarming, verdwijnend bij verderzetten sportbeoefening o pijn na sportbeoefening graad 3 (tendinose): continu pijn tijdens en na sportbeoefening verder sporten niet mogelijk graad 4 (tendinose): continu pijn in dagelijks leven (zelfs zonder sport) Diagnose: anamnese en klinisch onderzoek electieve drukpijn op peesinsertie 67 P a g i n a

68 echografie bevestigt o oedemateuze veranderingen bij tendinitis o fibreuze degeneratie bij tendinose Behandeling in eerste instantie: preventie o goed schoeisel o gedoseerde training o vermijden van harde ondergrond o goede opwarming o stretching! vnl quadriceps hamstrings triceps surae iliopsoas hoe oudere atleet, hoe belangrijker preventie tendinitis (graad 1 2) o reageert meestal goed op conservatieve behandeling volledige sportstop 6 8 weken stretching vd hamstrings (antagonisten) is aangewezen ijsapplicatie en NSAIDs zijn hulpmiddelen o ultrasonen, ionisaties en laserbehandeling hebben geen bewezen effect maar w in praktijk veel toegepast (soms met goed resultaat) o bij sporthervatting: veel aandacht geven aan preventieve maatregelen o ijsapplicatie best gedurende geruime tijd verderzetten tendinose (graad 3 4) o reageert vaak onvoldoende op conservatieve behandeling: quasi altijd recidieven o heelkundige excisie vd fibreuze zones kan beterschap brengen o nasleep van ingreep duurt lang sporthervatting laat 4 6 maanden op zich wachten mogelijke complicatie is peesruptuur best heelkundig behandeld Iliotibiale band frictiesyndroom probleem o veroorzaakt door herhaalde frictie vd iliotibiale band over laterale epicondylus vd femur o vnl bij lange afstandslopers (+ wielrenners) o klachten volgen tendinitis patroon : pijn meestal ergst na inspanning diagnose o electieve drukpijn opwekken over laterale epicondylus o typische painful arc tss ongeveer flexie o DD met lateraal meniscuslijden kan moeilijk zijn behandeling o rust, ijsapplicatie (geen dwarse fricties!), NSAIDs en stretching vd iliotibiale band met juiste stretching zijn meeste pt en geholpen o igv hardnekkige inflammatie: heelkundige ingreep mogelijk driehoekige zone in iliotibiale band kan gereseceerd w iliotibiale band kan verlengd w: Z-vormige verlenging pees w dunner maar langer Synoviale aandoeningen Plica synovialis in embryonale periode: patellofemoraal en tibiofemoraal gewricht w afzonderlijk aangelegd o hebben beiden afgesloten synoviale aflijning 2 synoviale zakken fusioneren later o op plaats waar zakken samenkomen blijft plooi in synovium bestaan (plica) plooi kan wrijven tegen kraakbeen bij plooien vd knie plica verdikt en w fibrotisch en pijnlijk (eenmaal irritatie blijft het terugkomen) 68 P a g i n a

69 klachten bootsen mediaal meniscuslijden na diagnose: electieve drukpijn over gezwollen plica (mediaal, langs patellapees) behandeling o lokale infiltratie met steroïden o artroscopische resectie igv ernstig blijvende klachten w vaak overgediagnosticeerd (vnl bij vage knieklachten bij adeloscenten) Chondromatose chondromatose: metaplasie vd synoviale cellen synovium gaat kraakbeencellen maken o kraakbeenfragmenten kunnen verkalken en vrij in gewricht rondzwerven = gewrichtsmuizen o knie is predilectieplaats gevolgd door elleboog, enkel, heup en schouder voorkomen o meer mannen dan vrouwen o jaar pt klaagt van pijn, zwelling en blokkage diagnose o obv röntgenopname o bevestigd door biopsie natuurlijk verloop: matig snelle evolutie naar artrose behandeling: zo volledig mogelijke synovectomie o recidieven kunnen optreden o aandoening is in se goedaardig Gepigmenteerde villonodulaire synovitis (PVNS) relatief zeldzaam probleem: idiopathische villeuze overgroei vh synovium gaat reuscellen aanmaken o neerslag van cholesterol en hemosiderine in cellen waardoor synovium geelbruin verkleurt o regelmatig bloedingen in gewricht voornaamste klacht: zwelling klinisch onderzoek o uitgesproken zwelling (ballonknie) o punctie: geelbruin vocht of bloed o röntgenopname: osteolytische zones waar synovium door kraakbeen breekt en cystische uitbreidingen in bot maakt definitieve diagnose: artroscopie en biopsie behandeling: zo volledig mogelijke synovectomie villonodulaire synovitis kan lokaal agressief zijn (vb. cystische destructie vh bot) maar in se goedaardig Lokale zwellingen Prepatellaire bursitis (capucijnenknie) prepatellaire bursa kan ontsteken en zwellen vnl bij personen die veel knielen behandeling o vaak verdwijnt inflammatie spontaan o indien nodig: bursa heelkundig verwijderen Bakercyste synoviale zwelling dorsaal in kniekuil diagnose o eenvoudige palpatie tss beide gastrocnemiuskoppen met pt in buikligging o mooie visualisatie op echo 69 P a g i n a

70 Bakercyste is eigenlijk symptoom en geen afzonderlijke pathologie: kan voorkomen tgv bijna alle intra-articulaire knie-aandoeningen (vb. meniscusscheur) behandeling: richten naar oorzakelijke pathologie kinderen: idiopathische kniekuilcyste mogelijk o volledig goedaardig o vereist geen specifieke behandeling want verdwijnt meestal Asafwijkingen kan zowel oorzaak als gevolg van kraakbeendestructie zijn genua vara (85%) > genua valga (15%) o reden: grotere belasting die mediale compartiment moet verwerken bij stappen o vaak w asafwijking uitgelokt door meniscectomie diagnose: klinisch röntgenopname van beide onderste ledematen (staande): mechanische as OL evalueren o normaal loopt die door centrum heup, knie en enkel behandeling o bij ernstige klachten of progressieve aantasting: correctieve osteotomie aangewezen osteotomie vd proximale tibia (genua vara) osteotomie vd distale femur (genua valga) o als oorzaak inflammatoire aandoening is: best prothese Kraakbeendestructie: artritis en artrose Problematiek destructie van kraakbeen in knie kan te wijten zijn aan o trauma (ook iatrogeen trauma) o RA o septische artritis o asaswijkingen (genua vara of valga) o overgewicht o hemofilie o synoviale aandoeningen o degeneratief o OCD (osteochondritis dissecans: plots loskomen stuk kraakbeen) kraakbeendestructie w gevolgd door synoviale inflammatie, subchondrale sclerose, intraosseuze cystevorming en osteofytvorming o gevolgen beperking beweeglijkheid asafwijking veroorzaakt bijkomende druk op aangetaste compartiment versnelling vh proces geïsoleerd vs degeneratieve knie o geïsoleerd vb. trauma, OCD, o degeneratie (gonartrose) Klinisch: pt en klagen van pijn en functiebeperking kan ernstige vormen aannemen goede pijnindicatoren o afhankelijkheid van pijnstillers (cave maagzweren!) o ernst van nachtelijke pijn goede functionele maatstaf: gangperimeter o op- en afgaan van trappen w gradueel gestoord eerst voetje voor voetje dan met behulp van leuning dan achteruit trap af tenslotte op handen en voeten 70 P a g i n a

71 o zowel jonge als oude pt en: functionele beperking ernstige aantasting van QoL impact op sociale en beroepsactiviteiten moet altijd besproken w! Behandeling conservatieve behandeling is beperkt o controle lichaamsgewicht o onderhoud beweeglijkheid o beperking belasting vb. valgiserende bracing (orthesis) verschuiving vd belasting naar niet-aangetaste compartiment waardoor ontlasting van degeneratieve compartiment beoogt zelfde effect als osteotomie maar dan niet-operatief o langdurige inname grote doses NSAIDs is nt zonder risico s bij ernstige pijn of functionele hinder: heelkunde aangewezen o beperkte kraakbeenletsel: soms kraakbeentransplantatie vnl bij jongere populatie autonome kraakbeencellen w genomen (meestal van laterale anterieure femurcondyl) mbv cilinders naar kraakbeendefect verhuisd mbv moderne celkweektechnieken (tissue engineering) kunnen autologe kraakbeencellen w gekweekt via artrotomie gereïmplanteerd in kraakbeendefect onder periostlapje ingehecht o geïsoleerde letsels: ook soms proberen doen helen door microfracturen te induceren doorbloeding aanmaak soort littekenkraakbeen (geen echt kraakbeen maar verbetering tov vrij bot) o bij unicompartimentele aantasting: soms osteotomie valgus- of varushoek vd knie veranderen belasting doorheen gewricht w geheroriënteerd doorheen nog intacte gewrichtscompartiment daardoor w artrose deels ontlast o bij oude of minder actieve pt en: eerder prothese kan beperkt blijven tot aangetaste compartiment: unicompartimentele knieprothese indien meerdere compartimenten zijn aangetast: totale knieprothese aangetaste kraakbeen en subchondrale bot w vervangen door metaal (titanium of cobalt-chroom legeringen) polyethyleen van ultrahoge densiteit fixatie kan biologisch: botingroei in prothese met polymethylmetacrylaat: beencement alle ligamenten behalve voorste (en soms achterste) kruisband w behouden as van lidmaat w gecorrigeerd postoperatieve resultaten zijn doorgaans heel goed functie w hersteld pijnklachten verdwijnen grotendeels betrouwbaarheid en levensduur vd knieprothese benadert die van heupprothese voornaamste verwikkeling is infectie (<1%) gemiddelde kans dat prothese nog goed functioneert na 10 jaar: 90% 71 P a g i n a

72 Aandoeningen van enkel en voet Inleiding Anatomie voet heeft ingewikkelde stuur die verantwoord is door driedubbele functie o dragen van lichaamsgewicht voet moet heel stevig zijn o voortbeweging mee verzekeren voldoende bewegingsmogelijkheid in voet moet bestaan om aanpassing aan iedere steunoppervlakte toe te laten bij voortbeweging: voet speelt rol van hefboom voor sterke kuitspieren as van hefboom ligt in enkelgewricht kracht w door koppen van metatarsalen tegen steunoppervlakte uitgeoefend o schokbreker voor lichaam tijdens gaan, lopen en springen voet moet voldoende elasticiteit hebben igv problemen: waar pt pijnklachten heeft, zit probleem (anatomische overeenkomst)! bewegingen o plantaire flexie en dorsiflexie gebeuren in enkelgewricht o pronatie en supinatie gebeuren in subtalair gewricht: calcaneum beweegt samen met alle beenderen vd voet rondom talus als 1 massa o abductie- en adductiebeweging vd voorvoet: tss kleinere beenderen in voet vorm vd voet o longitudinale boog talus = steun vh gewelf mediale deel ligt hoger dan laterale deel laterale deel (buitenzijde voetzool) dient vnl als steun mediale deel (binnenzijde voetzool) geeft vnl elasticiteit aan voet dit deel is afgeplat bij platvoeten o transversale / metatarsale boog gevormd door koppen vd metatarsalen helft vh gewicht komt op koppen van 1 e en 5 e metatarsaal, andere helft op koppen metatarsaal 2, 3 en 4 o normale voet: breder steunoppervlak vooraan dan achteraan bij routine onderzoek vd voet: altijd letten op o eerst gang vd pt daarna voet in onbelaste toestand onderzoeken o vasculaire toestand bij oudere pt en steeds onderzoeken pulsaties vd a. tibialis posterior en anterior opzoeken kleur capillaire refill o knie en heup onderzoeken (valgus en varus) o aard van klachten nagaan: mechanische of inflammatoir o radiografisch onderzoek als gelokaliseerde pijnklachten bestaan Pes planus of platvoet = heel frequent Klachten: afhankelijk van leeftijd jonge pt en meestal niet veel subjectieve klachten volwassenen vaak wel subjectieve klachten: zijn vaak minder actief waardoor voeten dikwijls secundaire stijfheid vertonen Klinisch symptomen o gewoonlijk vermoeidheid bij staan en later pijngevoel aan mediale zijde vd voet pijn kan soms heel acuut beginnen 72 P a g i n a

73 o pijn in kuit en been kunnen secundair optreden o nachtelijke spierkrampen ontstaan drukpunten inspectie o soms: zwelling vd voeten die bij sommige pt en doet denken aan ontsteking o enkelstand: planovalgus o achillespeeslengte: achillespees neemt soms weg iets naar mediaal soepel versus fixed o soepele platvoet: mediale voetboog zakt wat door testen tenen in extensie brengen (toe rise): correctie vd voetboog pt op tenen laten gaan staan: correctie naar normale voetboog is meestal banaal o fixed: afwijkingen en vergroeiingen Behandeling rust is essentieel bij acute pijn massage en warme baden zijn heel nuttig daarna o correctieve oefeningen om spieren die supinatie uitvoeren te versterken verkorte achillespees te rekken o steunzolen noodzakelijk verdelen lichaamsgewicht beter over voet verbeteren onderlinge verhoudingen vd voetbeenderen o bewaren vd mobiliteit vd voet is belangrijkste want rigide pes planus is pijnlijker dan beweeglijke pes planus gewichtsreductie heel belangrijk igv obesitas zeer zelden chirurgie o tibialis posterior o osteotomie o sinus tarsi spacer o triple fusie Pes cavus of holvoet Zeldzamer (zit vaak in families) maar alerter bij zijn! Pes cavus: verhoging van mediale voetboog met vorming hoge wreef cavovarus vd hiel o Coleman block test: nagaan of achtervoet soepel is lichte gevallen holvoet o meestal zonder problemen o maar moeten gevolgd en onderzocht w op eventuele onderliggende oorzaak dikwijls idiopathisch meer uitgesproken misvorming (zeker indien progressief): vaak neurologische oorzaak o vaak gecombineerd met verkorting vd achillespees contractuur en verdikking vd plantaire fascia 73 P a g i n a

74 neiging tot klauwstand vd tenen samen o kan ook gevolg zijn van poliomyelitis hersenverlamming andere neuromusculaire aandoeningen ataxie van Friedreich fibulaire spieratrofie van Charcot-Marie-Tooth spina bifida occulta soms op latere leeftijd na CVA o holvoet is soms eerste symptoom van onderliggende aandoening o vaak geen klachten tijdens jeugd maar later ontstaan pijnlijke callusvormingen onder koppen vd metatarsalen pijnlijke klauwtenen Behandeling oefeningen om o achillespees te stretchen o verkorting vd flexoren vd tenen tegen te gaan gewicht beter verdelen over voet door aanbrengen van steunzolen / orthopedische schoenen ingreep: zelden o indicaties kan aangewezen zijn bij erge misvormingen zeker bij progressieve vormen o fascia plantaris release o peestransfer vb. split tibialis posterior o correctieve osteotomie o artrodese (triple) Tibialis posterior dysfunctie Vss pezen vd achtervoet kunnen pijnlijk w acuut na trauma subacuut chronisch door andere oorzaken (vb. overbelasting) meest frequent w tibialis posterior aangetast o belangrijke stabilisator tegen achtervoet-valgus en voorvoet-abductie o loopt achter binnenenkel insertie op vss punten aan onderkant vd voet maar vnl os naviculare Klinisch meestal geen trauma in voorgeschiedenis aandoening meestal unilateraal initieel: peritendineuze inflammatie met eventueel kleine scheur niet behandeld treedt verdere degeneratie en scheur op o tendinitis pt heeft pijn die toeneemt bij activiteit en nadien nog tijd aanhoudt verzwakking vd peesfunctie zwelling achter binnenenkel en over verloop vd pees met drukpijn o tendinose o ruptuur vd pees secundaire misvorming valgus vd achtervoet + abductie vd voorvoet best opgemerkt door voet langs posterior te bekijken valgus vd hiel valt op voorvoet abductie geeft too many toes teken: meer tenen zichtbaar aan aangetaste zijde dan andere zijde 74 P a g i n a

75 pijn kan verplaatsen naar sinus tarsi door inklemming tss talus en calcaneus tgv valgusmisvorming kracht vd tibialis posterior testen: pt vragen op tenen te staan afwisselend op normale en aangetaste voet o normale voet: bij op tenen staan w achtervoet gestabiliseerd door inversie primair door tibialis posterior gevolgd door contractie vd gastro-soleusgroep o bij testen aangetaste voet (terwijl normale voet w opgeheven): geen inversie en stabilisatie vd achtervoet voor pt heel moeilijk om op tenen te gaan staan voet rolt ahw naar mediaal pt vermeldt duidelijk verzwakking aan aangetaste zijde Behandeling als pt w gezien in eerste weken na begin symptomen met tekens synovitis zonder krachtsvermindering of secundaire misvorming: conservatieve behandeling aangewezen o orale NSAIDs o steunzolen: mediale steun onder voet (combineren met goede schoen) o gewichtsvermindering o kiné: stretching vd achillespees als aandoening al langer aanwezig is met uitgesproken zwelling en inflammatie: meer agressieve houding aangewezen o conservatieve therapie: evt peritendineuze cortisone-infiltraties gevolgd door 4 weken gipsimmobilisatie cortisone w best niet in pees toegediend want werkt degeneratie en scheur id hand o indien geen antwoord aan conservatieve therapie: heelkunde tenosynovectomie als pees nt gescheurd is bij ruptuur vd pees hechtingstechnieken indien nodig: peestransfer ernstige secundaire misvorming vergt soms subtalaire artrodese Pijn in de voorvoet Klachten pijn onder transversale voetboog zijn heel frequent zeer verschillende etiologie Metatarsalgie Pijnen die ontstaan onder metatarsofalangeale gewrichten w gewoonlijk veroorzaakt door verkeerde spreiding van lichaamsgewicht onder voorvoet: doorzakken vd transversale voetboog gewrichten zijn slecht beschermd ontstekingsreacties ontstaan voornaamste oorzaken van verkeerde spreiding van lichaamsgewicht o dysfunctie vd intrinsieke spieren vd voet functie intrinsieke spieren vd voet flexie vh metatarsofalangeale gewricht extensie vh interfalangeale gewricht brengen metatarsalen dichter bij elkaar intrinsieke spieren te zwak: metatarsofalangeale gewrichten w omlaag geduwd voorvoet w breder dysfunctie kan oorzaak zijn van anterior metatarsalgie bij pes cavus en hallux valgus verzwakking vd intrinsieke spieren kan ontstaan na langdurige bedlegerigheid o misvormingen vd voet vb. callus aanwezig tgv hallux valgus voet w in supinatie gebracht om druk op callus te verminderen 75 P a g i n a

76 zelfde gebeurt bij verruca plantaris of bij hamerteen vb. als eerste metatarsaal verkort is: te veel druk op tweede metatarsofalangeaal gewricht w dan pijnlijk o verkeerd schoeisel: te veel druk op koppen vd metatarsalen door te korte of te smalle schoenen vnl schoenen met te hoge hakken en zonder horizontaal platform voor hiel Klinisch pijnen vnl bij pt en van middelbare leeftijd gelokaliseerde drukpunten bij palpatie vd koppen vd metatarsalen aan voetzool pijn bij samendrukken vd metatarsalen zijde tot zijde (tangentiële drukpijn) Behandeling rust doet acute pijn gewoonlijk verdwijnen oorzakelijke behandeling o oefeningen voor intrinsieke spieren o goed schoeisel aanpassen: lichaamsgewicht proximaal vd pijnlijke streek proberen overbrengen door verhoging schoenzool juist proximaal vd koppen vd metatarsalen (metatarsale pad) metatarsaal bar aan buitenzijde vd schoen speciaal gevormde steunzool die transversale voetboog terug vormt Metatarsalgie van Morton (digitaal neurinoma) neuroma v/e plantaire digitale zenuw tss 3 e en 4 e of tss 2 e en 3 e metatarsaal o pijn is schietend o pijn gaat naar 3 e en 4 e teen toe klachten soms heel uitgesproken enige behandeling: heelkundig verwijderen van neuroma March fracture spontane fractuur door schaft v 1 vd metatarsalen veroorzaakt door overbelasting vd voet o vaak bij soldaten bij lang marcheren radiografisch o brede fusiforme callusvorming rondom schaft v 1 vd metatarsalen met soms dwarse fractuurlijn zonder verplaatsing o in begin: radiografie niet altijd duidelijk botscan aangewezen kunnen ook op andere plaatsen in skelet optreden vb. ramus pubis behandeling conservatief: rust dmv loopgips (5 weken) die alle symptomen doet verdwijnen Sesamoïditis ontstaat door overbelasting sesamoide beentjes (onder kop vd eerste metatarsaal) mogelijke gevolgen o fatigue fractuur o avasculaire necrose o bursitis o tendinitis van flexor hallucis brevis behandeling o uitsparingspadjes o wegnemen vd botjes Compartimentsyndroom tibialis anterior heeft gelijkenis met ischemische contractuur van Volkmann o Volkmann treedt op bij tekort aan bloedflow (ischemie) naar voorarm: vaak tgv toegenomen druk tgv zwelling (compartimentsyndroom) 76 P a g i n a

77 o geeft flexiecontractuur thv hand ontstaat door veneus oedeem binnen spierkapsel door overactiviteit (vb. te lang lopen) o als oedeem niet snel verdwijnt: ischemie door tekort aan arterieel bloed onherstelbare necrose vd spiervezels (uiteraard niet altijd zo ver) o vnl bij sporters: pijn komt op na tijd te hebben gelopen symptomen o zeer hevige acute ischemische pijn (~hartinfarct) die na enkele uren verdwijnt door necrose van zenuwelementen o is te vergelijken met wat nogal eens gebeurt in spannend gips maar spierfascia speelt hier rol vh gips spannende gipsen verwekken vaak subklinische ischemie vd kleine voetspieren geen circulair gips aanleggen bij acute traumata vh been! gips voor acute afwijkingen moet steeds tot op huid gesplitst en opgengerekt w behandeling o symptomen doen verdwijnen met hoogstand en ontzwellende middelen o indien symptomen daarmee niet verdwijnen: spierfascia moet gesplitst w kleine toestellen (wick elektroden) kunnen druk binnen spier controleren en monitoren eenvoudige fasciotomie kan zonder risico spierfunctie redden (zoals bij ischemische contractuur van Volkmann) Aandoeningen vd tenen Hallux valgus frequentste van alle aandoeningen a/d voet o komt meer voor bij vrouwen o ook mensen(rassen) die geen schoeisel dragen kunnen deze aandoening hebben oorzaken o kan congenitaal zijn o meeste vormen: schoenen spelen grote rol (fijne tippen + hak teen uit evenwicht) misvorming (scheve grote teen) w gekenmerkt door o varusstand vd eerste metatarsaal soms tgv congenitale metatarsus primus varus o valgus vd proximale falanx o boogpeeseffect (bowstringing) verplaatsing vd lange extensor vd grote teen naar laterale zijde vh gewricht toe: zie je op RX door verplaatsing sesamoïdjes naar lateraal versterking vd kracht vd adductor die aan proximale falanx aanhecht o artrose vh metatarsofalangeale gewricht vanaf 40j o vorming van exostose (bunion) over mediale zijde vd kop vd eerste metatarsaal exostose = benige uitwas van bot ontstaan van slijmbeurs hierover die soms acute ontsteking vertoont (bursitis) uitwendige misvorming is niet steeds evenredig met graad pijn en last (soms veel misvorming met weinig pijn en vice versa) behandeling o conservatief: dragen van goed schoeisel dat breed genoeg is aan tip zodat proximale falanx niet naar binnen toe w gedrukt o operatieve behandeling (grote voetoperaties) vss mogelijkheden eenvoudigste: wegnemen van exostose en bursa meestal: correctie vd varusstand vd 1 e metatarsaal door osteotomie noodzakelijk heel dikwijls w ook artroplastie volgens Keller uitgevoerd: proximale helft vd proximale falanx w verwijderd bij ieder geval moet best aangepaste heelkundige techniek w verkozen: afhankelijk van leeftijd en klachten vd pt 77 P a g i n a

78 Hallux rigidus vnl bij bejaarde pt en tgv artrose ontstaat progressief verstijving tot ankylose in eerste metatarsofalangeale gewricht (MTP 1) o gedeeltelijke ankylose is zeer hinderlijk bij gaan o secundair: pijn in ganse voet pt kan grote teen niet strekken probleem bij afrollen vd voet behandeling o rocker bottom schoen (rolschoen) die helpt bij afrollen o cheilectomie ( schoonmaken van grote teen gewricht ) o bij jongere pt en heelkundig artroplastiek vh geankyloseerde metatarsofalangeale gewricht of volledige artrodese vh gewricht Hamerteen en klauwteen hamerteen: misvorming vd teen waarbij flexie van PIP gewricht ontstaat o gewoonlijk is 2 e teen aangetast maar kan in alle tenen o door wrijving: ontstaan van callusvormingen aan tip vd teen bursa aan dorsale zijde vh PIP: bursae kunnen soms acute ontstekingsverschijnselen vertonen o behandeling is heelkundig uitvoeren van PIP artrodesis valguscorrectie klauwtenen: flexie van PIP en DIP gecombineerd met extensie in MTP gewricht o dikwijls gepaard met holvoeten met neurologische oorzaak o behandeling: tenotomie vd flexor (waardoor teen terug gestrekt kan w) mallet teen: DIP flexie Curling toe, overlappende en onderlappende tenen verplaatsing van tenen over elkaar komt vnl voor aan kleine teen die over rug vd 4 e ligt oorzaken misvorming o kan congenitaal zijn o kan ontstaan tgv dragen van niet-aangepast schoeisel is niet erg maar kan problemen geven in schoen behandeling o geruststelling: w niet erger maar gaat ook nt weg o soms heelkundige correctie (tenen recht zetten) igv pijnlijke callusvormingen Unguis incarnatus (ingegroeide teennagel) vnl aan grote teen: dikwijls verdikte nagel met vergrote incurvatie waarvan hoeken diep ingedrukt w in zachte nagelbed met hypertrofie vd omringende huid o vaak infectie soms kan etter indringen tss nagel en nagelbed tekens van ontsteking dan aanwezig o zeer pijnlijke aandoening behandeling o conservatieve behandeling: uitzuiveren vd infectie hoeken goed uitzuiveren en kleine deeltjes watten tss huidplooi en nagel aanbrengen tot randen vd nagel goed uitgegroeid zijn nagelranden mogen niet meer te kort of te schuin afgesneden w o operatieve behandeling wegnemen vh ingroeiend gedeelte vd nagel uitsnijden vd nagel met nagelbed geen nieuwe nagel w meer gevormd 78 P a g i n a

79 Onychogryphosis hypertrofische nagel kan als hoorn uitgroeien behandeling o uittrekken vd nagel: helpt niet want aandoening recidiveert (chronische beschadiging groeipatroon) o nagel voortdurend afvijlen o nagel met nagelbed volledig verwijderen Subunguale exostosis kleine exostose op dorsale oppervlakte vd distale falanx kan nagel en nagelbed opheffen heel pijnlijke aandoening behandeling is heelkundig: resectie vd exostose Jicht klinisch o hieraan denken bij pijnen die (vnl s nachts) optreden in gewrichten vd grote teen kan in alle gewrichten maar typisch MTP ook andere gewrichten in lichaam kunnen w aangetast bij acute aanvallen: pijn zo hevig dat pt bij minste beweging huilt vd pijn o oedeem rondom gewricht o huid is gespannen en donkerrood o bij chronisch jicht ontstaan tophi: onderhuidse tumoren die uit stof bestaan die lijkt op tandpasta komen ook soms voor aan oren vingers staan recht (itt bij RA: ook knobbels maar vervormde vingers) o bij extreme gevallen: ellebogen, vingers en knieën aangetast destructie van kraakbeen ophopingen van natrium-uraatkristallen vnl in bursae diagnose: dosage van urinezuur in serum pseudojicht of chondrocalcinose: aanwezigheid calciumdepots in gewrichten o vnl knie o verwekt pijnopstoten o behandeling is symptomatisch Reumatoïde artritis misvormingen van voeten en tenen treden frequent op bij RA o MTP gewrichten dikwijls aangetast gevolg: luxatie o owv goede behandeling: nu minder zware voetafwijkingen behandeling o speciaal schoeisel o vaak operatief Aandoeningen vd hiel Ontsteking rond aanhechting vd achillespees Tenosynovitis klinisch o zwelling in streek vd achillespees o fijne crepitus tijdens bewegingen o lokale pijn o moeilijkheden bij gaan oorzaak: vaak overbelasting behandeling: rust en toepassing ijsfricties Bursitis bursa tss calcaneum en achillespees kan soms acute ontsteking vertonen o behandeling 79 P a g i n a

80 ijsapplicaties om ontsteking tegen te gaan heelkundig zelden nodig: excisie vd bursa ontsteking vd bursa tss achillespees en huid o kan ontsteking vertonen door dragen van te spannende schoenen o behandeling: soms nodig om onderliggende uitspringende calcaneusapofyse deels te reseceren Scheur vd achillespees tgv fatigue kan achillespees scheuren o owv infiltraties pezen met cortisonepreparaten: scheuren laatste jaren frequenter o kunnen ook spontaan ontstaan: vaak in twee tijden, volgend op tendinitis Thompson test: op kuit knijpen voet geen plantairflexie behandeling o conservatief o heelkundig want herstelt niet vanzelf Hielspoor (chronische fasciitis plantaris) en bursitis onder calcaneum hielspoor = exostosis op tractie-epifysis vh lang plantair ligament o meestal geen aanleiding tot klachten o fasciitis plantaris: ontsteking vh lang plantair ligament + gedeeltelijk tendinose kan indien chronisch verbenen: sporen op RX o als bursa eronder ontsteekt: ernstige pijn kan ontstaan achteraan en onderaan voet behandeling o conservatieve behandeling altijd aan te raden massage en stretching (uithollen vd binnenzijde vd schoen onder pijnlijke streek) lokale infiltratie vd bursa met cortisone rust zachte hielcupjes in schoenen zetten o heelkundig verwijderen vh hielspoor enkel in héél zeldzame gevallen Exostose van Haglund kraakbenige exostose op bovenachterrand vd calcaneus kan oa ontstaan door lokale druk vd schoenrand behandeling o schoenen dragen die niet op die plaats drukken o ofwel exostose verwijderen (als deze achillespees blijft irriteren) Aandoeningen vd voetzool Verruca plantaris verrucae (wratten) komen zeer dikwijls voor o vnl bij jonge pt en o komen vnl voor thv voetzool: gewoonlijk onder hiel, MTP gewricht of distale falanx vd grote teen o grootte vd verrucae is heel wisselvallig klinisch o zeer pijnlijk bij gaan o verruca ligt diep onder hoornlaag vd huid enkel top komt door huid: heel gevoelig bij druk men moet oppervlakkige lagen afscheren voordat men typische aspect vd verruca herkent met zwarte puntjes o onderscheiden van eeltvorming! eelt verdwijnt na wegnemen overbelasting 80 P a g i n a

81 behandeling o kleine wratten: caustische stof of cauterisatie (uitbranden) o grotere wratten: volledig wegnemen met scherpe curette daarna wanden cauteriseren Malum perforans pedis fistels in grote massa calleus weefsel o w aangetroffen op voetzool bij pt en met stoornissen vd gevoeligheid en bloedsomloop vd voet tabes MMC syringomyelie perifere zenuwaandoeningen (oa microangiopathie bij diabetes) o vnl onder kop vd 1 e metatarsaal of onder basis vd 5 e metatarsaal fistel dikwijls in verband met haard osteomyelitis vd metatarsalen of andere beenderen behandeling o rust en antisepsis zijn voornaamste middelen o belang van goede voethygiëne: pt en moeten stretchen + iedere dag wassen en kijken of ze geen wonden hebben o heelkundig callusvormingen w weggesneden en fistel gecurreteerd soms moeten beenderen vd voet gereseceerd w o volledige genezing w zelden bekomen o igv spina bifida met varusstand vd voet: door osteotomie vd voet kan men betere plantaire oppervlakte verkrijgen verbetering kansen op genezing vh ulcus Callusvormingen callusvormingen / eelt / eksterogen vd voetzool o vnl op plaatsen waar gewicht vd voet ongelijkmatig verdeeld is en druk vh beenderweefsel op huid vd voetzool te groot is o hyperkeratosis heeft diepere centrale harde kern pijn w verwekt door zenuwuiteinden in diepere lagen vh dermis behandeling o definitieve oplossing: onderliggende oorzaak vd overdruk oplossen o tijdelijke oplossing: proberen hoornlaag te doen verzachten en afvallen door preparaten met salicylzuur Aandoeningen vd enkel Enkelgewricht = verbinding tss voet en onderbeen bovenste spongewricht (talocruralis) maakt flexie- en extensiebewegingen mogelijk o 20 dorsiflexie 30 plantairflexie o tibia en fibula vormen vork (verbonden door syndesmose) waarin talus scharniert en door mediale en laterale ligamentaire complex stabiel w gehouden o strekken vd voet: door triceps surae (gastrocnemius en soleus) die verbonden is op os calcaneum door achillespees o voetextensie w vnl door m. tibialis anterior verzekerd onderste sprongewricht (talocalcaneonavicularis, drie gewrichten) maakt pro- en supinatie mogelijk o 30 inversie en 20 eversie o gewricht tss talus, calcaneus, naviculare en cuboideum Enkelinstabiliteit enkeldistortio = één vd meest voorkomende orthopedische letsels op spoedgevallendienst vnl door inversietrauma: laterale ligamentcomplex w uitgerokken en soms afgescheurd o distortio kan geassocieerd zijn met 81 P a g i n a

82 enkelinstabiliteit enkelfractuur uni-, bi- of trimalleolair met of zonder syndesmose letsel (Essex-Lopresti letsel) o als laterale enkelinstabiliteit aanwezig is: voorste schuifladetest meestal positief als onderzoeker hiel vd pt fixeert en naar voren transleert ontstaat (soms pijnlijke) abnormale voorwaartse verplaatsing vd voet tov onderbeen vergelijken met normale zijde o bij letsel is vaak avulsie van anterieure talofibulaire ligament (deel van laterale enkelligamentcomplex) aanwezig behandeling o conservatieve behandeling gericht op functionele revalidatie (vaak voldoende resultaat) tonificatie vd onderbeenspieren proprioceptieve training o indien conservatieve behandeling faalt: reconstructie van ligament soms aangewezen soms ontstaat secundair tendinitis-beeld vd peronei of intra-articulair enkelletsel met kraakbeendefecten en/of talusimpingment ook aandacht aan geven Tendinitis vss peesproblemen kunnen zich voordoen rond enkel o tibialis posterior insufficiëntie (pathologische platvoet) o achillespees insertietendinopathie o aan buitenzijde enkel: peroneuspezen vatbaar voor problemen peroneusinstabiliteit: peroneuspezen luxeren uit goot o vnl na enkeldistortio kan dit gebeuren o pijnlijke peesontstekingen (achterzijde enkel) en recidiverende klik mogelijk o behandeling conservatief kinesitherapie schoencorrectie proprioceptieve training chirurgische behandeling (indien conservatief faalt): pezen terug in oorspronkelijke goot reduceren Tibiotalaire impingement bovenste spronggewricht (tibiotalaire gewricht) is vatbaar voor pijnklachten bij hyperflexie/hyperextensie o soms klemt synoviaal weefsel in (impingement) bij extreme bewegingen recidiverende pijnscheuten o oorzaak extreme dans/sportoefeningen enkeldistortio behandeling o ontstekingsremmende behandelingen met soms cortisone-infiltratie o kiné o soms artroscopie aangewezen om inklemmende synovium (soms gepaard met beenderig/ kraakbeenderig spoor) weg te nemen Artrose tibiotalaire gewricht o kraakbeenletsels in tibiotalaire gewricht kunnen geïsoleerd zijn veroorzaakt door trauma behandeling: kraakbeenherstel of transplantatie mbv artroscopische technieken o als letsels veralgemeend zijn in enkelgewricht: enkelartrose 82 P a g i n a

83 oorzaken idiopatisch (zoals polyartrose) inflammatoir (vb. reuma) gevolg van gestoorde proprioceptie: vb. diabetes, Charcot gewricht, poliomyelitis behandeling igv artrose met voortdurende pijnklachten: artrodese kan w overwogen geeft belangrijke functionele beperking tgv flexie/extensieverlies soms w plaatsen enkelprothese overwogen (maar staat nog in kinderschoenen ) subtalaire artrose o vindt plaats in onderste spronggewricht o bij onhoudbare pijnklachten: sneller overgegaan tot (correctieve) artrodese vh gewricht tss talus, calcaneum, naviculare en cuboideum triple artrodese bewegingsbeperking: eversie/inversie beter te verdragen dan flexie-extensieverlies (flexie en extensie blijven behouden) veroorzaakt enkel op onregelmatige oppervlakten (vb. kasseien) beperkte gangproblemen vaak voordien reeds beperkt zorgt voor correctie artrose en deformiteit 83 P a g i n a

84 Aandoeningen van hals en schouder Schoudergewricht Schouder is kogelgewricht kogelgewricht werkinstrument (hand) geraakt op iedere plaats o ook hulp scharniergewricht elleboog voor 3 beenderen: humerus, scapula, clavicula 3 gewrichten o glenohumeraal o sternoclaviculair o acromioclaviculair gewricht obv botten alleen niet bepaald stabiel weke delen belangrijk voor stabilisatie o labrum: vergroot gewrichtsoppervlak bol stabiliseren in kom o gewrichtskapsel met glenohumerale ligamenten: belangrijk tegen luxatie (naar anterior) Schouderpijn = veel voorkomende klacht komt voor uit vss pathologieën uit schoudergewricht zelf verkramping m. trapezius (verhoging schouder) halsaandoeningen Rotator cuff m. subscapularis (anterior) m. infraspinatus m. supraspinatus m. teres minor (dorsaal, minder belangrijk in pathologie) Mobiliteit van schoudergewricht abductie o eerste beweging die niet meer gaat bij veel pathologie o abductie + endorotatie: gestoord bij stijf gewricht adductie exorotatie: makkelijk te bepalen en vergelijken met andere kant endorotatie anteflexie retroflexie Klinisch onderzoek Schouderonderzoek anamnese inspectie o symmetrie naar rug kijken ( asociaal onderzoek ) o hoogstand: meeste pt en hebben schouderhoogstand ter compensatie behalve igv verlamming n. accesorius: m. trapezius werkt nt schouders omlaag o atrofie o winging: m. serratus anterior verlamming bij ontsteking (gripaal / viraal) gaat meestal over mobiliteit o passief o actief specifieke onderzoeken per spier Differentieel diagnose: bij schouderproblematiek is er steeds pijn + instabiliteit 84 P a g i n a

85 o uni- of multidirectioneel o tests hypermobiliteit (sulcus sign) apprehensietest cuff aandoeningen o impingement of scheur o actief bewegings-/krachtsverlies omartrosis (artrose van GH gewricht): actief en passief bewegingsverlies frozen shoulder: kapselretractie (stijfheid) o heel frequent o actief en passief bewegingsverlies Aandoeningen vd hals Thoracic outlet syndroom (vroeger scalenus syndroom ) Typische pt jonge vrouw jaar oa nachtelijke paresthesieën in C8-gebied o tot in vierde en vijfde vinger o unilateraal of bilateraal Etiologie verkleining van o ofwel scalenusdriehoek: gevormd door m. scalenus anterior m. scalenus medius eerste rib o ofwel costoclaviculaire engte o ofwel infraclaviculaire ruimte komt steeds neer op compressie a. subclavia, plexus brachialis en eventueel v. subclavia rol in anatomische vernauwing o abnormale of spastische m. scalenus o cervicale rib o hypertrofische koehoornvormige processus transversus C7 o misvormde eerste rib of clavicula o te horizontale clavicula bij afhangende schouders o in infraclaviculaire gebied: m. subclavius en m. pectoralis minor vaak nog uitlokkende factor nodig opdat er klachten zijn o dragen zware voorwerpen (vb. koffers) waardoor clavicula gehorizontaliseerd w o abductiebewegingen vb. zwemmen, was ophangen of op bord schrijven o iedere inspanning (vb. wassen en strijken) Symptomatologie varieert naargelang klachten meer arterieel, neurologisch of veneus zijn arterieel: handschoenvormige voosheid of koudegevoel neurologisch: C 8-uitstralingen tot in vierde en vijfde vinger veneus: zwaartegevoel in arm of hand die vaak verbetert bij rust in hoogstand oorzaken en symptomen vaak gemengd Diagnose achtereenvolgens vss elementen controleren o arterieel gebied geruis van a. subclavia zoeken terwijl pt handen achter hoofd brengt en adem inhoudt in diepe inspiratie test lokt soms typische klachten uit 85 P a g i n a

86 oscillometrie nuttig: manchetten op polsen plaatsen eerst pulsaties noteren terwijl pt handen op schoot legt dan pulsaties noteren terwijl helper handen vd pt zodanig opheft dat schouders in 90 abductie komen en ellebogen in 90 flexie dan: pt fixeert thorax in diepe inspiratie bij thoracic outlet: vaak verminderde oscillaties (uni- of bilateraal) o neurologisch gebied letten op hypothenar-atrofie en verminderde abductiekracht vd vingers (C 8) EMG wijst vaak op C 8-denervatie (goede objectiveringsmethode) o veneuze gebied zelden: hard oedeem, cyanose en veneuze collateralen flebografie kan veneuze stop met vorming collateralen aantonen tests voor uitlokking TOS o Adson (scalenus manoeuvre): onderzoeker voelt pulsaties a. radialis terwijl pt hoofd naar geteste arm draait en hoofd naar achter tilt (extensie nek dus opspannen scalenus spieren) terwijl onderzoeker arm in extensie brengt positieve test bij verdwijnen pulsaties o EAST hands up: pt brengt armen omhoog met ellebogen iets achter hoofd (alsof hij voor politie handen omhoog moet doen dan handen traag openen en sluiten voor 3 minuten positieve test bij pijn, zwaar gevoel of ernstige armzwakte of verdoofd gevoel en tintelingen vd hand o Allen test: onderzoeker brengt elleboog pt in 90 terwijl schouder in extensie w gebracht en in laterale rotatie pt moet hoofd weg van geteste arm draaien als pulsaties a. radialis verdwijnen: positieve test DD syndroom van Raynaud (vnl bij jonge vrouwen uit te sluiten) o strikt symmetrische pijnaanvallen uitgelokt door emotie of koude o gepaard met achtereenvolgens witte, blauwe en rode verkleuring o snel gekalmeerd met warme baden cervicale artrose o getypeerd door evt. auto-ongeval in anamnese pijnlijke hyperextensiecompressietest vd cervicale WVZ typische Valleixpunten (die zijn er niet bij thoracic outlet) uitstralingen die vaker radiaal dan ulnair gesitueerd zijn o verbetert met tractie volgens Glisson (w nu meer verlaten) thoracic outlet verergert hier meestal door Behandeling 70% vd gevallen: conservatieve behandeling volstaat o vnl vermijden van genoemde uitlokkende factoren o uitvoeren van oefeningen die zorgen dat schouders minder gaan afhangen vb. rechstaand: armen naast lichaam, in iedere hand gewicht van 1 kg 86 P a g i n a

87 schouders naar voren en boven brengen zonder handen te verplaatsen rustpauze schouders naar boven brengen rustpauze schouders naar achter en boven brengen gewichten geleidelijk opdrijven tot 5 kg als conservatieve behandeling onvoldoende: overgaan tot ingreep waardoor compressie w opgeheven o scalenotomie o verwijderen cervicale rib of processus transversus C 7 o verwijderen eerste rib o zelden verwijderen middelste derde clavicula o uitschakelen m. subclavius of m. pectoralis minor Cervicale artrose Typische pt: vrouwen jaar Etiologisch vernauwing vd foramina intervertebralia door osteofytvorming zenuwwortels w gecomprimeerd ook mogelijk: cervicale discushernia (maar minder belang) oorzakelijke factor voor artrosevorming o spontane degeneratie o meer en meer: ongevallen zelfs lichte die eerst geen cervicale last hebben uitgelokt vaak ongeval 10 jaar tevoren gebeurd klassiek: whiplash waarbij auto-inzittende eerst geforceerde extensie en dan flexie halswervelkolom ondergaat tgv dorsale aanrijding uitlokkende factoren: slechte houdingsgewoonten o langdurige hyperextensie vd nek vb. plafond schilderen, auto-onderhoud, lezen in bed, kin ondersteunen met hand, voorovergebukt tv kijken, te hoge werktafel o hyperflexie vb. slapen op 2 hoofdkussens of te dik kussen Symptomatologie paresthesieën in occiput, vertex, voorhoofd, interscapulair gebied, borst, sternum, schouder, oksel, radiale zijde arm, eerste drie vingers (C6-7) of vierde en vijfde vinger (C8) o klachten unliateraal of bilateraal o talloze hoofdpijnen w verklaard door cervicaal syndroom perioden nekrigiditeit sympathische componenten vb. vlekjes voor ogen, gevoel van achteruit trekken oogballen, duizeligheid, voorbijgaande doofheid, oorsuizen slikklachten soms slapeloosheid door langdurig zoeken naar juiste slaaphouding Evolutie: spasticiteit en pyramidale tekens OL kunnen optreden tgv medullaire compressie (dorsale osteofyten) maar zeldzaam Klinisch onderzoek beweeglijkheid o lateroflexie en rotatie nek meestal beperkt o flexie en extensie meestal goed bewaard (behalve igv overdrijving vd klachten) pijnlijke hyperextensiecompressietest: hoofd in hyperextensie naar distaal duwen pijnlijke nekhyperextensie gedurende 1 minuut positieve Valleixpunten 87 P a g i n a

88 DD o voornamelijk mm. trapezii aan halsbasis spierbuik van m. extensor carpi radialis longus en brevis distaal van epicondylus lateralis o ook m. supraspinatus, processus transversi cervicales, n. occipitalis, distale deltoideusinsertie en mm. rhomboidei soms verminderde reflexen bovenste ledematen soms unilaterale mydriasis EMG soms aangewezen bij uitgesproken klachten en vermoeden neurocompressie angor: vaak pijn in tanden en onderkaak o pijn straalt meestal niet verder uit dan elleboog o Valleixpunten zijn afwezig pancoast syndroom (carcinoma in longtop die pijn veroorzaakt in schouder en over n. ulnaris gebied in arm en hand) o longtopletsels radiologisch o hevige nachtelijke pijn syringomyelie (zeldzame aandoening met aantasting ruggenmerg, vnl cervicaal) o plaatselijk gestoorde waarneming temperatuur en pijn in bovenste ledematen o langzaam spastische paraplegie cervicale tumoren tbc van cervicale wervelkolom TOS carpaal tunnel sydroom Röntgenonderzoek uitgesproken klachten mogelijk ondanks negatieve röntgenfoto s eerste radiologische teken: vermindering cervicale lordose op profielopname o kan tot rectitude of zelfs omgekeerde lordose later o discusvernauwing o osteofyten in foramen intervertebrale (3/4 opnamen: uncartrose) zeker na trauma: voorachterwaarts beeld vragen van dens C 2 doorheen open mond Behandeling - beleid alert zijn voor rode en gele vlaggen (zoals bij beleid lage rugpijn) re-educatie, kinesitherapie en evt tijdelijke farmacologische ondersteuning aangewezen o zowel bij acute torticollis als bij chronische nekklachten o zelden (igv neurocompressie of onhoudbare pijn): chirurgische aanpak overwegen verbeteren van houdingsgewoonten (~uitlokkende factoren) o cijfer-acht verband geven zoals bij fractuur clavicula om dorsale hyperkyfose te corrigeren indien deze soepel is want dorsale hyperkyfose veroorzaakt hyperextensie vd hals o pectorale spierstretching en actieve houdingsoefeningen verkiezen boven orthesiologie (verbanden, nekbraces, ) slaap o slapen met rolkussen onder cervicale lordose (niet onder occiput) o hals in lichte flexie o beste: speciale kussens voor neklijders chirurgisch: na falen conservatieve behandeling o discectomie met cervicale arthrodese (op één of meer niveaus) langs vertebrale toegangsweg soms aangewezen discus vervangen door beenent 88 P a g i n a

89 osteofyten regresseren spontaan dus w meestal niet verwijderd o recent: kunstmatige tussenwervelschijf geïntroduceerd lange termijn effect moet nog blijken Arteria vertebralis syndroom Pt en met cervicale artrose die klagen van syncopes of door knieën zakken bij extensie of rotatie vd hals oorzaak is compressie vd a. vertebralis door osteofyten andere klachten: hoofdpijn, diplopie, gehoorstoornissen, intolerantie voor lawaai, nystagmus, gewone cervicobrachialgieën (door osteofyten), spraakstoornissen, geheugenstoornissen diagnose o bevestigd door arteriografie bij geroteerde hals: a. vertebralis w plaatselijk platgedrukt door osteofyten o kan ook met MRI scan in beeld gebracht w chirurgisch o cervicale artrodese langs ventrale weg zorgt voor regressie osteofyten o sommigen nemen osteofyten weg kan technisch gevaarlijker zijn Aandoeningen vh schoudergewricht Rotator cuff letsel Rotator cuff omringt humeruskop pezen degenereren wanneer ze bij abductie telkens w ingeklemd tss humeruskop enerzijds en acromion en lig. coracoacromiale anderzijds o pijn tss abductie = painful arc o stilaan ontstaat weke plek of degeneratie of zelfs scheur kan later bij plotse inspanning verder doorscheuren mogelijk: degeneratie en scheur ook tgv verminderde doorbloeding rotator cuff op die plaats soorten letsel o volledige scheur: bijna hele rotator cuff is afgescheurd geen abductie, zelfs niet na procaïne infiltratie subacromiaal zelden pseudoparalyse o gedeeltelijke scheur abductie mogelijk tot 60 veel pijn tss als scheur onder acromion en lig. coracoacromiale doorschuift pijnloze eindstandige abductie tot 180 o nog geen scheur maar inklemming en pijn: subacromiaal impingement (painful arc) door bewegingen boven schouderkop (vb. haar scheren): pijn uitgelokt acromiontypes belang mss niet zo heel groot (kip of ei? mss is veroudering, verkalking, wel aan basis veranderd acromion) igv chirurgie: haakje w weggehaald (acromiotomie) impingement o soms calcifiërende rotator cuff tendinopathie : tijdelijke kalkafzetting in rotator cuff als kalk groot w en inklemt: impingement klachten als kalk vrijkomt in subacromiale bursa: bursitis calcarea zeer pijnlijke, vaak acute, subacromiale bursitis kalk maandenlang opgestapeld maar door inklemmingsbeweging (vb. haar scheren, borden in kast zetten, ) komt deze plots vrij inflammatie met enorme pijn eerder bij jongere pt en o soms paralyse of cyste vb. n. suprascapularis uitval door cyste atrofie m. supraspinatus 89 P a g i n a

90 als rotator cuff doorscheurt: gewoonlijk specifieke krachtsvermindering o m. supraspinatus: abductie o m. infraspinatus: exorotatie o m. subscapularis: endorotatie o (m. teres minor: endorotatie) goed klinisch onderzoek noodzakelijk voor goede diagnostiek bij chronische rupturen: schouderartrose (omarthrosis) ontstaat Tests impingement o painfull arc: veel pijn tss abductie als rotator cuff onder acromion en lig. coracoacromiale doorschuift o Neer test: pt arm naar voor laten heffen igv pijn: positief o Hawkin s test: arm in anteflexie, elleboog in 90 flexie dan endorotatie van schouder doen igv pijn: pathognomonisch voor impingment AC artrose: cross chest test (pijn bij brengen vd arm voorbij contralaterale schouder) scheur o m. supraspinatus (abductie): Jobe test empty can abductie en endorotatie zuiver supraspinatus o m. infraspinatus (en wat m. teres minor): exorotatie tegen weerstand symmetrie vergelijken o m. subscapularis (endorotatie) lift off test (Gerber): hand van rug laten afduwen tegen lichte weerstand belly press test: als pt buik niet induwt door endorotatie maar elleboog gebruikt, zie je elleboog verdwijnen o m. bicps palm up popeye teken = scheur vd lange pees vd m. biceps brachii o m. triceps: push off Behandeling in eerste plaats conservatief o subacromiale corticoïden infiltraties geven verlichting 90 P a g i n a

91 o goede kinesitherapeutisch begeleide re-educatie met aandacht voor tonificaties van schoudergordel schoudergordel heeft neerwaartse krachtencomponent op humerus bij versterking: meer subacromiale ruimte impingment indien conservatief onvoldoende: arthroscopie kan aangewezen zijn o wegname van subacromiale bursa o eventueel kalk wegprikken (needling) o acromion kan w bijgewerkt om meer ruimte te creëren (acromioplastiek) o indien nodig kan rotator cuff w hersteld volledige rotator cuff herstellen bij massieve scheuren: soms spier-pees transfers gebruikt lattisimus dorsi transfer voor m. supraspinatus pectoralis transfer voor m. subscapularis revalidatie: steeds langzaam en langdurend o vb. eerst in pot roeren, dan abductiekussen, dan 2 3 maanden kiné, Frozen shoulder Frozen shoulder = kapselaandoening die kapselverschrompeling en kapselverstijving geeft oude benaming periathritis scapulohumeralis (PSH) fout!: verwijst onterecht naar extracapsulaire aandoening adhesieve capsulitis oorzaak o mogelijk secundair aan lokaal trauma, langdurige immobilisatie, hemiplegie, hartinfarct, diabetes, jicht, RA, barbituraten, tuberculostatica, rotator cuff letsel of tendinitis van lange bicepspees o sommigen zeggen dat frozen shoulder idiopathisch is argumenten voor genetische achtergrond met fibrosis diathesis of vatbaarheid voor fibrosevorming gelijkaardige aanleg voor ziekte van Dupuytren (fibrose strengen in handpalmen) bij zelfde pt enpopulatie diabetes en trauma geven verhoogde vatbaarheid voor fibrosevorming Kenmerkend: verlies aan actieve en passieve glenohumerale beweeglijkheid typisch gestoord scapulothoracaal ritme bij abductiepogingen o abductiebeweging beperkt en scapula exoroteert al mee in beginfase van abductie o abductiebeweging vd schouder dus enkel scapulothoracaal uitgevoerd (owv beperkte glenohumerale beweeglijkheid) rotatiebewegingen zijn beperkt abductie + exorotatie laten doen vaak weet pt zelf niet dat er bewegingsbeperking is omdat hij zo veel pijn heeft dat hij toch niet beweegt verschillende fasen o eerste fase is pijnlijk o dan verstijft schouder o in dauwfase koelt geheel af, verdwijnt pijn en neemt beweeglijkheid weer wat toe o uiteindelijk is er meestal zekere mate reststijfheid 91 P a g i n a

92 Behandeling intensieve kinesitherapeutische behandeling met stretch- en katroloefeningen om behandeling sneller te doen gaan: distentie-artrografie o gewricht w onder radioscopische controle (met contrastinjectie) gedilateerd tot kapsel losscheurt waarna cortisone w toegevoegd om inflammatoire proces tegen te gaan o nadien: mbv intensieve kinesitherapie herwonnen bewegingsbereik behouden tijdens genezingsproces van enkele weken soms w arthroscopische kapselresectie overwogen bij mensen met diabetes: beeld vaak hardnekkig, bilateraal en moeilijk te behandelen Cave bij frozen shoulder (zeker igv bilateraal): altijd aan miskend infarct denken schouderpijn steeds differentiëren van pneumothorax, longembool, pleuritis en galblaaslijden Tendinitis van intra-articulaire lange bicepspees degeneratieve tendinitis pijnen uitstralend van schouder naar biceps reproduceerbaar door voorwaarts opheffen vd gestrekte gesupineerde arm tegen weerstand evolutie o evolueert (zoals elk schouderletsel) soms naar frozen shoulder o soms scheurt pees door bij lichte inspanning bicepsspier gaat bolvormig samentrekken distaal in bovenarm = Popeye teken vereist geen behandeling lange bicepspees loopt door rotator cuff aanhechting (in gewricht) igv scheur pees: teken van rotator cuff lijden wijst erop dat deze ook kan gaan scheuren behandeling van tendinitis o cortisone infiltratie in sulcus intertubercularis o soms biceps tenodesis: resectie van intra-articulaire deel vd pees en vasthechten van overblijvende deel aan korte bicepspees Schouderinstabiliteit Acute schouderluxatie meestal anterieure luxatie van GH gewricht (~traumatologie) o glenoid is heel klein en naar anterior gericht enkel in zeer uitzonderlijke omstandigheden posterieur o grand mal epilepsie en elektrocutie o bijna altijd miskend door omstandigheden bewustzijnsverlies andere vitale prioriteiten onduidelijkheid op standaard anteroposterieure röntgenbeelden waar posterior luxatie onopgemerkt blijft Anterior luxatie relatief frequent na acute behandeling kan chronische recidiverende anterieure schouderinstabiliteit ontstaan o jongere pt bij eerste traumatische schouderluxatie = meer kans op recidief o wsl speelt relaxatie van m. subscapularis (vergroeid met anterior schouderkapsel) rol bij recidieven o onderzoek naar recidiverende (sub-)luxatie apprehensie: pijnklacht uitlokken door abductie en exorotatie (humeruskop w naar voor geduwd) pt spant spieren op, vertoont klachten en roept stop 92 P a g i n a

93 relocatie (redressie): na apprehensie vooraan op schouder duwen pt herkent dat probleem weg is behandeling o acute behandeling: reductie (zie traumatologie) o om recidieven te voorkomen pt versterkende kinesitherapeutische re-educatie geven met versterkende oefeningen (tonificaties) voor inwendige rotatoren en adductoren want anterior luxatie ontstaat meestal bij exorotatie en abductie als luxatie recidiveert bij minimale bewegingen of gaat interfereren met dagelijks leven: ingreep (vnl artroscopisch) Bankart operatie (capsular shift): anterieure schouderstructuren inkorten of aanspannen Latarjet-Bristow procedure: botgreffe ventraal op collum scapulae aanbrengen dan nog recidiefkans 3 10% (afhankelijk van gebruikte techniek) opgepast voor vrijwillig uitlokbare luxaties (voluntaire dislocatie) o w vaak gebruikt door oa pubers om omgeving onder druk te zetten o ingreep w bijna altijd mislukking (recidief) Multidirectionele stabiliteit: schouder in alle richtingen instabiel (dus ook anterieur) indien zelfde revalidatieschema / chirurgie als bij unidirectionele instabiliteit zou gebruikt w: probleem verplaatst enkel vaak kadert beeld in algemene hyperlaxiteit o als schouder neerwaarts getrokken w door tractie op arm: subacromiale ruimte meer zichtbaar door inferieure glenohumerale subluxatie (sulcus sign) o Beighton score: score die aangeeft hoe laks pt is ( /9) passieve dorsiflexie en hyperextensie van 5 e MCP gewricht >90 passieve appositie van duim naar flexoraspect van voorarm passieve hyperextensie in elleboog >10 passieve hyperextensie in knie >10 actief met gestrekte benen met handpalmen plat op grond kunnen behandeling: schoudergordel tonifiërende re-educatie Artrose in schoudergewricht Schoudergewricht kan degeneratieve veranderingen ondergaan: kleine gewrichten in schouder kunnen geïsoleerde artrose hebben typisch bij acromioclaviculaire artrose (AC artrose) o oorzaak spontaan ontstaan nav trauma (subluxatie) o lokale pijn o kan secundair impingment geven door osteofytose met druk op rotator cuff beeld lijkt dan sterk op subacromiale impingment kliniek o cross chest test (hyperadductie van arm) geeft typische AC-gewrichtspijn o behandeling cortisone infiltraties soms artroscopische of open AC gewrichtsresectie ook andere einde van clavicula kan zelden artrose of instabiliteit vertonen 93 P a g i n a

94 o behandeling nog zeer controversieel oa experimenteel met kleine gewrichtsprothesen glenohumerale artrose (omarthrosis) o kan invaliderend werken in dagelijkse leven o oorzaken soms tgv rotator cuff insufficiëntie rotator cuff artropathie want RC spieren brengen humeruskop naar beneden als ze kapot zijn: meer contact tss humeruskop en acromion/glenoid werkt artrose id hand aseptische necrose humeruskop soms gezien bij cortisonegebruik o als schouderartrose te invaliderend is: soms optie schouderprothese resurfacing artroplastiek totale schouderprothese met humeruskop- en glenoidprothese bij insufficiënte rotator cuff: soms reversed schouderprothese kom en bol w omgekeerd geplaatst hierdoor w hefboom verbeterd en m. deltoidea kan schouderabductiefunctie overnemen van verdwenen rotator cuff DD schouderaandoeningen 94 P a g i n a

95 Aandoeningen van elleboog, pols, hand en vingers Elleboog Anatomie elleboog = scharniergewricht met grote beweeglijkheid o flexie en extensie tss ulna en trochlea vd humerus o pronatie en supinatie door axiale rotatie vd kop vd radius tegen capitulum humeri elleboog is sleutel naar hand o schouder zorgt voor 360 bereik in ruimte o elleboog zorgt ervoor dat we afstand kunnen overbruggen en hand op juiste plaats krijgen (belang stabiliteit) klinisch onderzoek gemakkelijk door oppervlakkige ligging basis benodigdheden elleboog o stabiliteit statische elementen bot: zeer nauw contact tss beenderen BL (humerus radius ulna) belangrijk voor scharnierfunctie belangrijk voor stabiliteit: congruentie! kapsel (vnl anterior deel belangrijk voor stabiliteit) ligamenten belangrijk want grote krachten werken erop in dynamische stabiliteit: spieren o mobiliteit 3 gewrichten ulnohumeraal (scharniergewricht): flexie extensie radio-capitellair (bolgewricht): pro- en supinatie proximaal radio-ulnair (bolgewricht) belang functie: igv bewegingsbeperking (vb. na ongeval): extensieverlies exponentieel verlies ruimtelijk bereik voor normale algemene zelfstandigheid hebben we 90 beweeglijkheid nodig: van 30 tot 120 (hier w naar gestreefd bij revalidatie) pathologie: falen van elleboog o oorzaken intrinsieke factoren vb. artrose, osteochondritis dissecans, fractuur extrinsieke factoren vb. tendinosis, artrofibrosis, bursitis o gevolgen: pijn, stijfheid, instabiliteit falen van elleboog vb. immobilisatie leidt snel tot stijfheid of ankylosis zelfs bij kinderen vb. na traumata: grote neiging tot vorming myositis ossificans (vnl in m. brachialis) Cubitus valgus en cubitus varus hoek die normaal gevormd w door humerus en voorarm bij volledige extensie elleboog: 15 valgus o >15 bij cubitus valgus o <15 bij cubitus varus oorzaak van misvorming o meestal letsel aan groeikernen vd elleboog tgv supracondylaire fractuur vd humerus fractuur vd laterale condylus vd humerus fractuur vd kop vd radius o osteomyelitis behandeling indien misvorming belangrijk is: supracondylaire osteotomie vd humerus o hierdoor herstel normale hoek o ingreep w uitgevoerd rond jaar ouderdom 95 P a g i n a

96 Epicondylitis lateralis ( tenniselleboog ) begint meestal met spontane pijn en drukpijn over radiale epicondylus vd humerus o komt oa voor bij tennisspelers maar in praktijk vnl bij niet-tennisspelers die op één of andere wijze m. carpi radialis brevis en longus overbelast hebben o 9/10 vd pijn aan m n elleboog zijn dit controverse over pathologie o vroeger: overuse maar wellicht niet want gaat niet altijd gepaard met activiteit (even veel bij actieve mensen als mensen die aan bureau werken) o aan radiale epicondylus: extensoren vd pols hechten aan bij tenniselleboog microscheurtjes thv aanhechting vd extensoren met periostale reactie geen tendinitis! want er is geen ontstekingsreactie wel: microscopische scheurtjes en angiofibroblastische hyperplasie (continu herstelproces) bij iedere opspanning spier: uitrekking collageenvezels microscheurtjes lichaam wil dit langzaam maar zeker herstellen tendinosis is correcte naam diagnose o typische pt jaar vrouwen evenveel als mannen epicondylaire pijn (even vaak L als R illustreert weer dat er allicht geen verband is met activiteit) uitstralend over voorarm (~spiergroep aanhechting) o klinische diagnose (geen extra onderzoeken nodig!) drukpijn over laterale epicondyl passieve stretch test = pijnlijk extensie pols tegen weerstand maakt pijn erger stoeltest: opheffen stoel via leuning met arm in pronatie (dus vanboven vastnemen): pijnlijk of onmogelijk grijpfunctie infiltratie met verdovend middel (vb. lidocaïne) thv laterale epicondyl pijn trekt weg behandeling o afwachten: 95% geneest spontaan binnen 1 jaar o infiltratie periost over pijnlijke radiale epicondylus met procaïne + cortisone cortisone? pathologie is geen inflammatie maar chronische peesscheur reden: met naald maak je pezen losser (microscheuren groter waardoor pijn wat verdwijnt) veroorzaking wat ontsteking, dus cortisone helpt hiertegen o tweede keuze fysiotherapie (ultrasone) diepe dwarse fricties (speciale massage van elleboog) ijs o ESWT (Extracorporeal Shockwave Therapy) w gebruikt voor behandeling vss tendinopathieën door geluidsgolven: microscheuren wat vergroten o gevallen die hier niet aan beantwoorden: heelkundige ingreep die bestaat uit losmaken van spieraanhechting o tennisband (orthese/strap) kan helpen: bandage net distaal van elleboog drukt op extensoren spanning (symptomatische behandeling) o gips GEEN plaats in behandeling Opmerking: peesprobleem vaststellen 1. drukken op pijnlijke plaats (hier laterale epicondyl) 2. pijnlijke pees passief stretchen (hier: pols in flexie houden en dan elleboog in flexie en extensie brengen) 96 P a g i n a

97 3. actief opspannen van spiergroep (hier: polsextensie tegen weerstand) Golferselleboog minder frequent mensen die golferselleboog hebben, hebben vaak ook tenniselleboog minder goed klinisch te diagnosticeren: geresisteerde pronatie en polsflexie Traumatische myositis ossificans belangrijke posttraumatische verwikkeling: vorming bot in m. brachialis (myositis ossificans) o vnl na luxatie elleboog is dit niet zeldzaam o gekneusde spierweefsel organiseert zich tot jong bindweefsel: hierin w fibreus bot gevormd later in volwassen bot omgezet classificatie (hoorcollege) o extrinsiek kapsel heterotopische ossificaties typisch bij pt en in coma: nieuwe beendervorming waar het niet hoort (zelfs zonder trauma vd elleboog) mogelijk rol m. brachialis want sterk doorbloed kan groeistimulerende stoffen aanvoeren thv m. brachialis vaak deze botvorming o intrinsiek intra-articulaire adhesies articulaire discongruentie: breuken die met trapstand aan elkaar genezen zijn o gemengd evolutie o bij zekere gevallen verdwijnt botweefsel geleidelijk o andere gevallen: botweefsel vormt mechanisch blok dat bewegingen vh gewricht belemmert behandeling o massage en passieve manipulaties om beweeglijkheid te verbeteren: absoluut verboden tijdens evolutieve fase! in algemeen: alle passieve oefeningen en massages bij elleboog traumata afgeraden want actieve revalidatie veel succesvoller o soms heelkundig verwijderen van bot indien het bewegingen limiteert enkel als botweefsel volledig rijp is geworden geen neiging meer tot vergroten en radiologisch volledig getrabeculeerd botweefsel of botscan negatief en alkalische fosfatasen in serum dalen dus nooit binnen eerste maanden want te hoog risico op recidief ingreep heel moeilijk enkel specialistisch nauwgezette chirurgische technieken en revalidatie geven goed resultaat postoperatief: soms bestraling elleboog om recidief te voorkomen artrofibrosis kan kaderen in fibrosis diathesis beeld wat kans op recidief soms hoger maakt (~frozen shoulder) Artrofibrosis (hoorcollege) verlittekening van gewrichtskapsel o normaal is kapsel zo dik als blaadje papier igv verdikking is er probleem van verstijving behandeling o zo veel mogelijk revalideren statische / dynamische splinting fysiotherapie posturen o indien na 6m geen verbetering: stretchoefeningen renderen niet meer artrolysis (openmaken van kapselgewricht) artroscopie / open met anterior/posterior debridement 97 P a g i n a

98 Bursitis olecrani vss bursae rondom elleboog meestal is het bursa olecrani die ontstekingsreacties vertoont oorzaken (nt zeker) o wrijving (mijnwerkers, studenten) o RA o jicht acute vs chronische ontsteking o acute ontsteking: zwelling tss olecranon en huid meestal aseptisch niet altijd purulente bursitis eerder zeldzaam gaat soms samen met cellulitis en sepsis hospitalisatie noodzakelijk behandeling igv septisch: AB toedienen ontstekingsreactie behandelen met warmte en rust soms drainage nodig nooit excisie voor acute bursitis: moet eerst afkoelen bursa aspireren is niet zonder risico: er kunnen fistels ontstaan dan continue drainage gewrichtsvocht = sociaal probleem owv open verbinding met huid: infectierisico rust en evt gips zijn aangewezen infiltreren met cortisone = risicovol! want men weet niet zeker of het aeptische bursitis is o chronische bursitis (mijnwerkerselleboog): bursa w heelkundig verwijderd als klachten te storend w ingrepen met omzichtigheid en ervaring uitvoeren want complicaties (recidief, fistels, wondloslating) niet onfrequent soms: gevasculariseerde huidlap nodig voor goede bedekking olecranon Osteochondritis dissecans (OCD) kan optreden zoals in knie maar dan in capitulum humeri o vnl bij pt en jaar o bewegingen van elleboog zijn pijnlijk o blokkering van gewricht kan optreden na loskomen vh fragment behandeling o als fragment niet is losgekomen (sport)activiteitenvermindering volgens pijngrenzen geen immobilisatie want kan stijfheid in hand werken o met MRI scan w letsel geëvalueerd als het dreigt los te komen of half los is: bevestigen met Kirschnerpinnen o als fragment volledig los is in gewricht: best wegnemen dmv elleboogartroscopie Ziekte van Panner (hoorcollege, is eigenlijk kinderorthopedie) osteochondritis vh capitellum o lijkt op OCD maar jongere leeftijd: piek jongens 9 j o little league elbow : jonge pitchers met overbelasting waardoor continue valgus in elleboog doorbloeding capitellum necrose mogelijk necrose regeneratie calcificatie etiologie o ischemie o trauma o genetische predispositie behandeling o niet-operatief (weken maanden, hervatten 6-8w na stop klachten) relatieve rust 98 P a g i n a

99 RICE (rest ice compression elevation) NSAID spalken (3 4w gips) o chirurgisch artroscopie aanboren bot bloedvaatjes erin plaatsen igv symptomatisch: stukjes los bot uit gewricht vissen minst gunstig bij gymnasten werpers: na 12 jaar 5% naar OCD Inklemming van n. ulnaris thv elleboog n. ulnaris kan in goot achteraan epicondylus ulnaris ingeklemd geraken door o abnormale fascia van Osborne o spieren: m. anconeus accessorius o valgusstand vd elleboog o degeneratief lijden vd elleboog met secundaire osteofytose incidentie o 30 50% idiopathisch o mannen 3x meer dan vrouwen oorzaken o direct trauma o cubitus valgus o heterotope calcificaties o iatrogeen o recidiverende dislocatie o RA, elleboogartritis: sporen, cysten, hoekstand o anconeus epitrochlearis o RIP (ruimte innemend proces), varianten, cases voorbeschiktheid vb. door diabetes symptomen o pijnuitstraling naar 4 e en 5 e vinger o bij blijvende druk sensibele uitval: vinger 4 en 5 ook dorsale hypoesthesie (itt Guyon) motorische uitval: m. adductor pollicis en intrinsieke spieren m. flexor carpi ulnaris en flexor digitis policis typisch gespaard pijn = laattijdig o bij flexie en s nachts kliniek o adductoren atrofie 1 e web o ulnaire klauwhand o bij bekloppen zenuw thv goot: elektrische stroomstoot ontstaat (Tinel teken) o symptomen kunnen w uitgelokt door 2-tal minuten elleboog in maximale flexie te houden o Wartenberg teken: abductie van pink o spieratrofie door intrinsieke spieratrofie: metacarpalen prominenter in handrug door verlies duimadductoren: teken van Froment positief pt aan blaadje papier laten trekken aan één kant geen duimabductor meer dus gaat niet met horizontale vinger maar flexie 99 P a g i n a

100 o klinische diagnose: 91% sensitiviteit, hoge specificiteit drukpijn teken van tinel positief subluxatie flexietest: flexie geven in elleboog EMG: v en A 50% DD o cervicale wervelzuil o thoracic outlet syndrome o Guyon o double crush o systeemaandoeningen behandeling o conservatief (3 maanden) in eerste plaats vermijden van externe druk en diepe elleboogflexie long-arm splint pols 45 70? infiltratie? o als symptomen >3 maanden of (op EMG) belangrijk verlies ontstaat: chirurgische decompressie kan aangewezen zijn decompressie in situ: fascia van Osborne w geopend en zenuw gedecomprimeerd in cubitale goot mediale epicondylectomie zelden: zenuw naar anterieur of zelfs submusculair getransfereerd Instabiliteit ellebooggewricht: belangrijke scharnierfunctie in dagelijkse leven o scharnier zorgt ervoor dat werkinstrument (hand) nodige plaats bereikt in ruimte om gewenste taak uit te voeren o om scharnierfunctie goed te kunnen invullen: 2 zaken nodig goede beweeglijkheid goede stabiliteit soms problemen met stabiliteit o oorzaak: elleboog w steeds tangentieel en rotatoir belast (meer dan vb. knie in OL) scharnier w als hefboom gebruikt waarin gewicht vaak groot is in werkinstrument o meer uitzonderlijk dan mobiliteitsproblemen 2 grote categorieën van problemen o mediale instabiliteit meestal chronische (doch soms acute) overbelasting in valgus mediale ligament rekt uit pijnklachten vb. in USA bij pitchers (honkbal) vaak gepaard met n. ulnaris overbelasting (stretch) onderkennen en goed behandelen: essentieel om sporten voort te kunnen beoefenen onderzoek valgus uitoefenen op elleboog uitrekking mediale ligament duwen op mediale elleboog Milking test: trekken aan duim + gelijktijdig bewegen elleboog mediale ligament overgevoelig igv mediale instabiliteit 100 P a g i n a

101 Moving valgus stress test: pijn in shear angle = mediale ligamentpijn (internet) uitvoering: abductie schouder in 90, onderzoeker houdt distale voorarm met 1 hand vast en stabiliseert elleboog met andere maximale flexie elleboog + valguskracht elleboog + exorotatie schouder bij eindbereik externe rotatie: onderzoeker snelle extensie elleboog tot ongeveer 30 positieve test: 2 criteria pt pijn thv mediale elleboog maximale pijn tss 120 en 70 elleboogflexie behandeling nodige kinesitherapie: spieren tonifiëren vb. mbv powerball taping, bracing soms heelkundig herstel o posterolaterale instabiliteit (PLRI) acute elleboogluxatie meestal door enorme overbelasting (gewichtsheffers) of val op gestrekte arm gewoonlijk: posterolateraal rotatoir moment waardoor eerst radiuskop luxeert (of breekt) vervolgens ulno-humerale gewricht naar achter volgt 2 e meest frequente luxatie bij volwassene (na schouder) vaak met coronoid shear fractuur tot gevolg! w ook coronoid avulsie genoemd foute benaming avulsie = afrukkingsfractuur maar op coronoid is niks aangehecht moet shear fractuur zijn: als we dit zien weten we dat elleboog geluxeerd geweest is want coronoid is bumper tegen luxatie NOOIT BANAAL terrible triad elleboog luxatie radiuskop fractuur coronoid fractuur wijzen op ernstig risico op persisterende instabiliteit indien niet correct behandeld ligamenten eerst scheurt laterale ulnaire collaterale ligament (LUCL) dan kapsel bij volledige luxatie: ook MUCL gescheurd kan evolueren naar chronisch letsel geeft apprehentie bij supinatie, axiale compressie en valgus (herkenning pijnklachten) voorspellen of het nr chronisch evolueert: stoeltest pt moet zich opdrukken uit stoel apprehensie (pt houdt arm in varus) is voorspeller behandeling herstel vd letsels noodzakelijk: evt met radiuskopprothese en ligamentair herstel externe stabilisator voor onmiddellijke mobilisatie grondig kinesitherapeutisch revalidatieprogramma essex lopresti letsel treedt op na val op elleboog van op grote hoogte belangrijke impact op polsgewricht o scheur vd membrana interossea o fractuur van radiuskop 101 P a g i n a

102 o dislocatie distaal radio-ulnair gewricht (radius migreert naar proximaal ulna te lang pijn) Cubartrosis (elleboogartrose) ellebooggewricht is zoals andere gewrichten onderhevig aan sleet: cubartrosis o primair: spontaan ontstaan o secundair: gevolg van eerdere traumata: fracturen, luxaties, instabiliteit groeistoornissen: Panner, osteochondritis dissecans inflammatoir (RA) infecties avasculair behandeling o conservatief: symptomatisch ontstekingsremmende behandeling om artrose tegen te houden: infiltraties, medicatie (vb. osteodidronel, NSAIDs) kiné voor oa verbetering spiertonus evt symptomatische orthese o als functionaliteit te sterk gecompromitteerd raakt: chirurgie kan aangewezen zijn artroscopische technieken met gewrichtsdebridement osteofyt resectie soms Outerbridge-Kashiwaghi procedure: distale humerus w gefenestreerd (gat maken = daling compressie) bij ernstige artrose: artroplastiek fascia interpositie: zacht weefsel (fascia) zetten tss elleboogbotten is eigenlijk uitstel van elleboogprothese elleboogprothese vroegere prothesen: kwamen snel los want weinig beweging mogelijk tss beide delen (puur scharnier, veel stress) semi-constrained prothese: sloppy hinge waarbij 7 10 beweging in gewrichtsvlak mogelijk is minder stress meestal linked prothese met nodige bewegingsvrijheden chirurgische resultaten: benadert efficiëntie van totale knieprothese vastzetten ellebooggewricht (artrodese) in uiterste noodzaak (vb. aanhoudende infecties): zelden overwogen want technisch moeilijk beperkte slaagkans: wil nt altijd vastgroeien ernstige functionele hinder positie fixatie meestal rond -45 want dat is sociaal redelijk aanvaardbaar Pols en hand Inleiding anatomie o 8 carpalen (handbotjes) tweede rij (distaal): trapezium trapezoideum capitatum hamatum eerste rij (proximaal): scaphoideum lunatum triquetrum pisiformis o 5 metacarpalen o 14 phalanges o intrinsieke musculatuur alle aanhechtingen in hand allen bezenuw door n. ulnaris (behalve 2 lumbricales) dorsale IO, palmaire IO en lubmbricalen 102 P a g i n a

103 igv beperking: coördinatie bij handbewegingen mobiliteit o pols flexie extensie pro- en supinatie ulnaire en radiaire deviatie o vingers flexie extensie abductie adductie (vingers spreiden en dichtdoen) o duim: circumductie Web angle: hoe ver duim in passieve abductie kan gebracht w Kapandji score: bepaling hoe goed oppositie vd duim is gebaseerd op welk deel vd hand pt kan aanraken met topje vd duim hand = meest volmaakte bewegingsorgaan van lichaam o grote soepelheid, snelheid en kracht o alle vormen huidgevoeligheid in vingertoppen tot maximum gedifferentieerd functie vd vingers eist volkomen samenwerking tss extensoren van vingers en pols, flexoren van vingers en pols en intrinsieke spieren o bijzonderste functie van hand is grijpen oppositie vd duim is voornaamste beweging o vanuit heelkundig standpunt: belangrijk bij behandeling hand zijn richting van incisie: altijd nauwkeurig bestuderen + zo veel mogelijk in richting vd huidplooien positie waarin hand en vingers w geïmmobiliseerd moet in rustpositie (positie hand als alle componenten in evenwicht zijn) immobilisatie in andere houdingen retractie en verstijving vh delicate mechanisme van spieren, gewrichten en banden Aandoeningen van pezen, peesscheden en palmaire fascia Tendinosis vd hand, pols en elleboog tendinosis o histopathologie collageen lyse, verlies van parallelliteit, verminderde densiteit en vezeldiameter toename type III, angioblastische proliferatie microscheuren tenocyten: veel met toegenomen productie proteïne en proteoglycanen lymfocyten en macrofagen voor helingsproces geen inflammatie! o niet tendonitis o niet tendinopathie o niet paratenonitis vss mogelijkheden tenosynovitis tenovaginitis peritendinitis histopathologie acute inflammatie! oedeem, hyperemie van paratenon infiltratie met inflammatoire cellen later fibrineus exsudaat (crepitans) verdikking peritenon en adhesies bloedvatproliferatie infiltratie met myofibroblasten diagnose 103 P a g i n a

104 o triade die er bij elk peesprobleem is pijnlijke stretching zachtheid bij palpatie en crepitatie isometrische test o staging I: enkel na activiteit II: pijn bij starten activiteit en erna III: continue pijn tijdens activiteit IV: continue pijn behandeling o infiltratie (zo weinig mogelijk) dunne naald die buigt kleine dosis interval minstens 6 weken o splinting o aanpassing activiteit en uitrusting o fysiotherapie o chirurgie Traumatische tenosynovitis vd hand meestal vd flexorpezen ad pols oorzaak is overbelasting ontstaat dikwijls tgv kleine herhaalde traumata tijdens werken uitstorting sereus of fibrineus vocht in peesschede later dikwijls gevolgd door sclerose en stenose (vernauwing) vd schede klinisch o pijn bij bewegingen vd aangetaste pees o gewoonlijk weinig lokale zwelling en geen roodheid o soms voelt men crepitus bij bewegen aangetaste pezen behandeling o relatieve rust gedurende enkele weken o fysiotherapie o evt corticoid infiltratie overkruisingssyndroom = intersection syndrome o paratenonitis van 2 e extensorcompartiment o type voorbeeld: na kayaken pijn in onderarm met worstvormige opzetting die crepiteert kayak: extensorpezen schuren continu over elkaar traumatische tenosynovitis o meer proximale pijn dan de Quervain syndroom niet in extensorloge maar net proximaal! zwelling (4 8 cm) Stenoserende tendovaginitis aan processus styloideus radii = Ziekte van de Quervain vnl bij vrouwen van middelbare leeftijd paratenonitis 1 e extensorcompartiment: stenoserende tendovaginitis vd fibreuze schede die pezen vd m. abductor pollicis longus (APL) en m. extensor pollicis brevis (EPB) omgeeft aan processus styloideus radii klinisch o pijn kan heel hevig zijn en slapen beletten o meestal alle bewegingen vd pols en vnl vd duim bemoeilijkt o soms lichte zwelling en roodheid over pijnlijke streek (radiale pols) o test van Finkelstein: duim in gesloten vuist pols forceren naar ulnair spant pezen in fibreuze schede op typische pijn w uitgelokt o crepitus mogelijk behandeling o eerst conservatief: infiltreren fibreuze schade met novocaïne of cortisone (80% succes) o indien geen verbetering: heelkundig doorsnijden van fibreuze schede = decompressie 104 P a g i n a

105 complicaties mogelijk! n. radialis raken daling gevoeligheid bij regeneratie: neurinoom (hypergevoelige aangroei zenuw) inclompete release subluxatie Springvinger of triggerfinger (verende vinger) volwassenen: verdikking fibreuze schede die flexorpezen tegen distale uiteinde vd metacarpalen fixeert o verdikking vd nodulus van Notta (natuurlijke verdikking) ligt onder A1 pully (A1 ligamentum annulare) o tgv verdikking peesschede glijden vd pezen bemoeilijkt verdikking vh gedeelte vd pees proximaal vd fibreuze schede mogelijk o klinisch zeer typisch flexie vd vingers wel mogelijk actieve extensie onmogelijk als vingers in flexie zijn omdat peesverdikking blijft haperen proximaal van flexorpeesschede pt brengt aangetaste vinger zelf in extensie met andere hand pijn over A1 pulley, palmair over MCP o stadia I: geen vlotte flexie/extensie II: pijnlijke klik III: blokkeringen IV: geblokkeerd o vingers: 4 > 1 > 3 > 2 > 5 o vrouwen meer dan mannen o jaar typisch o behandeling <4 maanden: corticosteroïd infiltratie tot 3x heelkundig: longitudinaal insnijden vh proximale deel vd flexorpeesschede (van pees zelf blijf je af!) kinderen o zelfde aandoening maar vnl in duim (altijd in flexie geblokkeerd) o vanaf enkele maanden tot 7 j o dikwijls gediagnosticeerd als subluxatie vh distale interphalangeale gewricht o behandeling ook heelkundig Polscysten vnl aan dorsale zijde vd pols ontstaan cysten o gevuld met muceus vocht o in verbinding met synoviale membranen die kleine beenderen vd pols omgeven of peesscheden meestal geen pijn behandeling o lost vaak vanzelf op cortisone weinig nut o als ze pijn veroorzaken kan men ze heelkundig verwijderen als basis cyste niet volledig w weggenomen: veel kans op recidief lukt niet onder plaatselijke verdoving! Peesrupturen ruptuur vd pees van m. extensor pollicis longus 105 P a g i n a

106 o spontane ruptuur kan voorkomen enkele weken maanden na polsfractuur of soms zonder fractuur (bij RA) gedegenereerde pees w steeds dunner breekt plots bij lichte beweging o klinisch: actieve extensie vh laatste kootje vd duim onmogelijk (pt en kunnen duim niet van tafel halen) o behandeling: bij jonge personen peestransplantatie zeer goede resultaten extensor indicis proprius (EIP) naar EPL transfer hamervinger (baseball finger mallet finger) o afrukking vd extensorpees vh eindkootje vd vinger met of zonder klein beenfragmentje letsel ontstaat tijdens stoten met top vd vinger o klinisch zwelling dorsaal (gewoonlijk miskend tijdens begin) na paar weken: pt merkt dat actieve extensie vh eindkootje onmogelijk is o behandeling: plastic spalkje die alleen DIP in extensie houdt kansen op succes beter als aandoening vroeg behandeld w swanneck deformiteit o soms na mallet o hyperextensie PIP en hyperflexie DIP volaire plaat deficiëntie PIP dorsale luxatie extensoren o oorzaken: reuma brandwonden trauma o behandeling splinting ringorthese Zancolli lateralse slip PIP fusie knoopsgatmisvorming vd vinger (buttonhole deformity) o afrukking vd extensorpees van aanhechting op middelste kootje o oorzaken reuma centrale extensor slip letsel trauma brandwonden o gevolg: zijdelingse banden vh extensormechanisme vd vinger glijden naar beide zijden af lumbricales en interossei (die normaal als extensoren werken) beginnen als flexoren binnen gewricht te werken als insertie palmair vd as vh gewricht is verschoven flexie van PIP-gewricht en hyperextensie vh DIP-gewricht misvorming treedt geleidelijk op en w pas laattijdig opgemerkt o behandeling conservatief: dynamische spalk (vb. splinting Capener) en fysiotherapie slechts heel uitzonderlijk heelkunde PIP fusie tenotomie Fowler DIP Reumatische tenosynovitis = heel agressieve tenosynovitis thv extensoren o eerst behandelen met conservatieve therapie o synovectomie igv peesruptuur falende conservatieve therapie na 6 maanden thv flexoren: al na 3 maanden conservatieve therapie synovectomie doen 106 P a g i n a

107 Dupuytren-contractuur anatomie: aponeurosis palmaris vd hand ligt tss huid vd handpalm en flexorpezen o proximaal vastgehecht aan m. palmaris longus o distaal geeft ze fibreuze banden af aan fascia vd proximale vingerkootjes en aan metacarpalen o 3D fibreus palmair netwerk transverse vezels longitudinale vezels verticale vezels bij contractuur van Dupuytren: aponeurose verdikt, gecontraheerd in handpalm en sterk vergroeid met huid (die knobbelvormingen vertoond) o vingers w in flexiecontractuur getrokken 4 e en 5 e vinger meestal aangetast progressie aandoening: vinger w door fascia geleidelijk in handpalm getrokken hand w onbruikbaar o treedt aan middelbare leeftijd op: vnl mannen >40 jaar associatie met roken, alcohol, epilepsie, diabetes en hypercholesterolemie duidelijke familiale voorbeschiktheid: autosomaal dominant variabel expressiviteit gereduceerde penetrantie zeer hoge frequentie: 1/3 mannen >50 jaar pathogenese o fibroproleratief proces (fibroblast myofibroblast) noduli en strengen o histologisch: reactieve proliferatie inflammatie neoplasie Tubiana classificatie: meet totale flexiedeformiteit voor enkele betrokken vinger Dupuytren is vaak onderdeel van ziekte die nt alleen in hand voorkomt: fibrosis diathesis o Knuckle pads Garrod noduli harde nodules/plaques op PIP of MCP gewrichten pt en met Dupuytren 4x meer kans om deze te ontwikkelen dan gemiddelde bevolking o ziekte van Ledderhose (plantaire fibromatosis): zelfde als Dupuytren maar dan in voet o ziekte van Peyronie: littekenweefsel in tunica albuginea o frozen shoulder: verlittekening kapsels o? keloïdvorming bolletjes niet zomaar te verwijderen door chirurgie want is inflammatoir proces behandeling o zolang vinger geen contractuur vertoont: wachten o als er contractuur vd vinger ontstaat: van kleine tot heel grote operaties fasciotomie (gewoon insnijden strengverbreking) segmentele fasciectomie: mbv collagenase GM maar geen genezing = enzymatische fasciotomie = chemical firebreak augmentation (fasciotomie) inspuiten dan kan je vingers rechttrekken voordelen minimal invasive surgery (MIS) snelle revalidatie laag risico way out nadelen hoge kostprijs pijn strengresectie totale fasciectomie: alle weefsel verwijderen wat kan resulteren in verdere flexiecontractuur (zeer zorgvuldige resectie vd volledige aponeurosis) 107 P a g i n a

108 flapchirurgie amputatie o toekomst: ziekte-controle? Aandoeningen van spieren en zenuwen in hand Verlamming vd hand kleine intrinsieke spieren vd hand en duim = uiterst belangrijk voor fijne en goed gecoördineerde bewegingen vd vingers belangrijkste oorzaken van verlammingen vd hand o traumatische perifere verlammingen van n. radialis, n. medianus en n. ulnaris o verlammingen tgv poliomyelitits o progressieve musculaire dystrofie en atrofie o syringomyelie o diabetes o compressie vh ruggenmerg onderzoek van gevoel en motiliteit vd hand en vingers o n. radialis: drophand verlies van actieve extensie vd pols, vingers in MCP en duim anesthesie thv dorsale duim en index chirurgische behandeling: peestransfers nodig want pt en kunnen niks meer doen, niks meer omvatten medianus spieren gebruiken m n. radialis uitval te compenseren (zie slide) o n. ulnaris: klauwhand flexie 4 e en 5 e vinger in PIP met hyperextensie in MCP atrofie mm. interossei, m. adductor pollicis anesthesie 4 e en 5 e vinger chirurgische behandeling zenuwsutuur indien mogelijk hyperextensie corrigeren in MCP door peestransplantatie o n. medianus verlies van oppsitie vd duim anesthesie vd duim, index en medius hoge n. medianus letsels: typisch actief flexieverlies vd radiaire vingers duidelijk als predikershand ( hand of benediction ) chirurgische behandeling zenuwsutuur of ent indien mogelijk peestransfer voor herstel oppositie algemene behandeling o misvorming en stijfheid voorkomen bij alle verlammingen vd hand: hand en vingers onmiddellijk behandelen met actieve en passieve oefeningen geactiveerd apparaat aanpassen om normale bewegingen vd vingers mogelijk te maken vb. verlamming vd oppositie vd duim: klein apparaatje aangebracht om normale stand duim te bewaren (anders irreversibele misvormingen vh duimgewricht) o operatief: laatste jaren grote vooruitgang in orthopedische chirurgie vd hand peestransplantaties en arthrodesis van pols en vingers kunnen bij veel pt en zeer nuttige functie herstellen n. radialis verlamming pees vd m. flexor carpi ulnaris op lange vingerextensoren inplanten pees vd m. palmaris longus op lange duimextensor inplanten artroplastiek vd vingergewrichten is mogelijk passieve mobiliteit moet hersteld zijn voor peestransplantatie kan gebeuren 108 P a g i n a

109 Compressie vd n. ulnaris in kanaal van Guyon zeldzaam (want meestal thv cubitale tunnel elleboog) meestal door externe compressie o vb. mensen die fietsen, veel met hamer kloppen, o hypothenar hammer syndroom: schade aan a. ulnaris bloedtoevoer naar hypothenar emminence DD doordat er normale sensibiliteit thv dorsum hand is want sensibele tak al voor pols afgetakt! Compressie n. radialis motorisch (drophand): PIN = n. interosseus posterior syndroom o honeymoon paralysis : partner te lang op arm gelegen 3 maanden paralyse o saterday night palsy : langs bed op arm in slaapgevallen o soms tgv humerusfractuur sensibel (pijn) o RTS = radial tunnel sundrome o zeer zeldzaam Carpaal tunnel syndroom: compressie vd n. medianus a/d pols: onder retinaculum flexorum vnl vrouwen > 40 jaar zeer frequent en traag evoluerend klinisch o uiting door uitstralende pijnen en paresthesieën in gebied vd n. medianus (vnl s nachts): duim, index en medius BPN = brachialgia paresthetica nocturna (hand tintelt en doet pijn s nachts) atrofie vd duimmuis soms ook acronecrose: wonden vd vingertop pt en verbranden/verwonden vingers maar voelen het nt geen goede verzorging chronische wonden (eigenlijk geen echte necrose) o pt vertelt meestal dat hij ongewone arbeid heeft verricht (stuwing in tunnel) verplicht is te slaan met hand (om stuwing te verminderen) o symptomen kunnen w uitgelokt door bekloppen vd zenuw thv carpaal tunnel (Tinel teken) pols te flecteren gedurende 1 minuut (Phalen teken) aanleggen en opblazen van bloeddrukmanchette boven systolische BD gedurende 1 minuut bij mannen en jonge vrouwen: naar bijkomende oorzaak zoeken vb. schildklierpathologie, diabetes, overmatig gebruik, tumoren in carpale tunnel bevestiging door EMG: latentietijd >4msec behandeling o conservatief stretchen gliden 109 P a g i n a

Osteoporose Botontkalking Hou je je broze botten heel? Vakgroep Reumatologie P. van Oijen, reumatoloog J. van der Donk, osteoporoseverpleegkundige

Osteoporose Botontkalking Hou je je broze botten heel? Vakgroep Reumatologie P. van Oijen, reumatoloog J. van der Donk, osteoporoseverpleegkundige Osteoporose Botontkalking Hou je je broze botten heel? Vakgroep Reumatologie P. van Oijen, reumatoloog J. van der Donk, osteoporoseverpleegkundige Wat is botontkalking? Definitie osteoporose Een systemische

Nadere informatie

Beentumoren (=bottumoren)

Beentumoren (=bottumoren) Beentumoren (=bottumoren) Inleiding Gezwellen in beenderen worden beentumoren genoemd. Er zijn verschillende typen beentumoren te onderscheiden. Zo zijn er vormen waarbij de tumor of het gezwel direct

Nadere informatie

BOTTUMOREN. 1. Normaal botweefsel

BOTTUMOREN. 1. Normaal botweefsel BOTTUMOREN Om beter te kunnen begrijpen wat een bottumor juist is, wordt er in deze brochure meer uitleg gegeven over de normale structuur van het bot. Op die manier krijgt u een beter zicht op wat abnormaal

Nadere informatie

C. Wervelkolom. Inhoudsopgave 01 C 02 C 03 C 04 C 05 C 06 C 07 C 08 C 09 C

C. Wervelkolom. Inhoudsopgave 01 C 02 C 03 C 04 C 05 C 06 C 07 C 08 C 09 C C. Wervelkolom nhoudsopgave 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 8 C 9 C Congenitale aandoeningen... 1 Myelopathie (excl. trauma s van de wervelkolom)... 1 Mogelijke atlanto-axiale subluxatie... 1 Nekpijn... 1

Nadere informatie

D. Bewegingsapparaat. Inhoudsopgave 01 D 02 D 03 D 04 D 05 D 06 D 07 D 08 D 09 D 10 D 11 D 12 D 13 D 14 D 15 D 16 D 17 D 18 D 19 D

D. Bewegingsapparaat. Inhoudsopgave 01 D 02 D 03 D 04 D 05 D 06 D 07 D 08 D 09 D 10 D 11 D 12 D 13 D 14 D 15 D 16 D 17 D 18 D 19 D D. Bewegingsapparaat nhoudsopgave 1 D 2 D 3 D 4 D 5 D 6 D 7 D 8 D 9 D 1 D 11 D 12 D 13 D 14 D 15 D 16 D 17 D 18 D 19 D 2 D 21 D 22 D 23 D 24 D Osteomyelitis... 1 Primaire bottumor... 1 Botmetastasen met

Nadere informatie

Geschreven door Martijn Raaijmaakers woensdag, 04 november 2009 22:05 - Laatst aangepast maandag, 19 augustus 2013 07:51

Geschreven door Martijn Raaijmaakers woensdag, 04 november 2009 22:05 - Laatst aangepast maandag, 19 augustus 2013 07:51 Heupartrose (coxartrose) Een gezond heupgewricht heeft gladde kraakbeenoppervlakten die vrij over elkaar glijden en een soepele en pijnvrije beweeglijkheid van de heup toe laten. Slijtage van gewrichtskraakbeen

Nadere informatie

Informatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij longkanker. botcomplicaties.nl

Informatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij longkanker. botcomplicaties.nl Informatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij longkanker botcomplicaties.nl Inleiding Deze brochure geeft u informatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij longkanker. Wat zijn botuitzaaiingen

Nadere informatie

Juveniele spondylartropathie/enthesitis gerelateerde artritis (SpA-ERA)

Juveniele spondylartropathie/enthesitis gerelateerde artritis (SpA-ERA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro Juveniele spondylartropathie/enthesitis gerelateerde artritis (SpA-ERA) Versie 2016 1. WAT IS JUVENIELE SPONDYLARTROPATHIE/ENTHESITIS GERELATEERDE ARTRITIS

Nadere informatie

Pijnsyndromen van de ledematen

Pijnsyndromen van de ledematen www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro Pijnsyndromen van de ledematen Versie 2016 title PIJNSYNDROMEN VAN DE LEDEMATEN 10. Osteochondrose (synoniemen: osteonecrose, avasculaire necrose) 10.1 Wat

Nadere informatie

C. Wervelkolom. Inhoudsopgave 01 C 02 C 03 C 04 C 05 C 06 C 07 C 08 C 09 C 10 C

C. Wervelkolom. Inhoudsopgave 01 C 02 C 03 C 04 C 05 C 06 C 07 C 08 C 09 C 10 C C. Wervelkolom nhoudsopgave 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 8 C 9 C 1 C Congenitale aandoeningen... 1 Myelopathie (excl. trauma s van de wervelkolom)... 1 Mogelijke atlanto-axiale subluxatie... 1 Nekpijn...

Nadere informatie

Heup- en kniepathologie: 1ste lijnsaanpak. Dr Mike Tengrootenhuysen

Heup- en kniepathologie: 1ste lijnsaanpak. Dr Mike Tengrootenhuysen Heup- en kniepathologie: 1ste lijnsaanpak Dr Mike Tengrootenhuysen Inleiding Heup Knie FAI Coxartrose Meniscusscheur Voorste kruisband Bursitis ruptuur Patellofemorale klachten Gonartose trochanterica

Nadere informatie

Orthopedische ingrepen voor diabetische voetproblematiek

Orthopedische ingrepen voor diabetische voetproblematiek Orthopedische ingrepen voor diabetische voetproblematiek Dr Sander van den Heuvel Voet- en enkelchirurg AZ KLINA Diabetische voet Een diabetische voet is de uitdrukking van de vasculaire en neuropathische

Nadere informatie

3.3. Behandeling arteriële insufficiëntie

3.3. Behandeling arteriële insufficiëntie 3.2.3 Lokalisatie en aspect vd ulcera Tthv acra (tenen, voeten, hielen), pretibiaal Diep uitgeponste ulcera, met scherpe randen Klein tot zeer groot Diep tot op pezen of bot Ulcusbodem is atoon, meestal

Nadere informatie

Heup, knie en schouder : wat als alles begint te kraken? Bie Velghe Medische Beeldvorming Zaterdag 21 september 2013

Heup, knie en schouder : wat als alles begint te kraken? Bie Velghe Medische Beeldvorming Zaterdag 21 september 2013 Heup, knie en schouder : wat als alles begint te kraken? Bie Velghe Medische Beeldvorming Zaterdag 21 september 2013 Fysiologische veranderingen MSK BOT OSTEOPOROSE Matrix van vooral type 1 collageen,

Nadere informatie

WEKE DELEN SARCOOM Wat betekent het?

WEKE DELEN SARCOOM Wat betekent het? WEKE DELEN SARCOOM Wat betekent het? Oncologie/0145 1 Deze informatiebrochure is voor personen met een weke delen sarcoom en alle anderen die hier heel dichtbij betrokken zijn: familie, vrienden We geven

Nadere informatie

Het is belangrijk dat U beseft dat deze problemen zich kunnen voordoen onafhankelijk van de chirurg of het ziekenhuis waar U zich laat opereren.

Het is belangrijk dat U beseft dat deze problemen zich kunnen voordoen onafhankelijk van de chirurg of het ziekenhuis waar U zich laat opereren. Mogelijke verwikkelingen tijdens en na het plaatsen van een TKP Het is belangrijk dat U beseft dat deze problemen zich kunnen voordoen onafhankelijk van de chirurg of het ziekenhuis waar U zich laat opereren.

Nadere informatie

Post-Op braces S t a b i l i s e r e n e n i m m o b i l i s e r e n p r o d u c t i n f o r m a t i e

Post-Op braces S t a b i l i s e r e n e n i m m o b i l i s e r e n p r o d u c t i n f o r m a t i e Post-Op braces t a b i l i s e r e n e n i m m o b i l i s e r e n p r o d u c t i n f o r m a t i e OT TO BOCK POT- OP BRCE --------------------------- eer en meer worden bij postoperatieve of posttraumatische

Nadere informatie

Osteoporose Nog vragen? Patiëntenorganisaties Osteoporose Vereniging Is preventief onderzoek nuttig? Wat zijn de klachten?

Osteoporose Nog vragen? Patiëntenorganisaties Osteoporose Vereniging Is preventief onderzoek nuttig? Wat zijn de klachten? Osteoporose Osteoporose Osteoporose is ook bekend onder de naam botontkalking. Het is een aandoening waarbij de botafbraak sneller gaat dan de botaanmaak. Hierbij verdwijnt er kalk uit de botten en de

Nadere informatie

H.366781.0614. Osteoporose (bij behandeling voor borstkanker)

H.366781.0614. Osteoporose (bij behandeling voor borstkanker) H.366781.0614 Osteoporose (bij behandeling voor borstkanker) 2 Inleiding U wordt behandeld voor borstkanker, dit heeft invloed op uw botverlies. U krijgt praktische tips om uw botten gezond te houden.

Nadere informatie

Bewegingsapparaat, 'het jonge kind'

Bewegingsapparaat, 'het jonge kind' Meer leren over lichaam en gezondheid Bewegingsapparaat, 'het jonge kind' M.A. Witlox 20-5-2015 Inhoud Vogelvlucht Ontwikkeling en groei As en stand Heup Wervelkolom Voet 1 Team kinderorthopaedie Prof.

Nadere informatie

MIND & MOVEMENT COACH. Bewegen

MIND & MOVEMENT COACH. Bewegen Bewegen Om te kunnen bewegen hebben we spieren nodig, maar ook een skelet dat ons lichaam vorm geeft en de beweging mogelijk maakt. Onze gewrichten zorgen er voor dat dit mogelijk is binnen ons lichaam.

Nadere informatie

Orthopedie. Polsprothese

Orthopedie. Polsprothese Orthopedie Polsprothese Inleiding Binnenkort wordt u geopereerd aan uw pols. Er wordt een polsprothese geplaatst. In deze folder vindt u informatie over de pols, de aanleiding voor de operatie, de operatie,

Nadere informatie

ANATOMIE EN FYSIOLOGIE

ANATOMIE EN FYSIOLOGIE FUTURO DE POLS In een notendop De pols is wellicht het belangrijkste gewricht in het alledaagse en beroepsleven. De pols wordt niet alleen belast bij vele vormen van handarbeid maar ook bij het sporten

Nadere informatie

Osteoporotische indeukingsfracturen conservatief of kyphoplasty/vertebroplasty. Koen hendrix Heup/rug campus Henri Serruys Consulent UZ Gent rug

Osteoporotische indeukingsfracturen conservatief of kyphoplasty/vertebroplasty. Koen hendrix Heup/rug campus Henri Serruys Consulent UZ Gent rug Osteoporotische indeukingsfracturen conservatief of kyphoplasty/vertebroplasty Koen hendrix Heup/rug campus Henri Serruys Consulent UZ Gent rug Behandeling van osteoporotische indeukingsfracturen 1984

Nadere informatie

Ingeklemde zenuw in de pols. Carpal tunnel syndroom

Ingeklemde zenuw in de pols. Carpal tunnel syndroom Ingeklemde zenuw in de pols Carpal tunnel syndroom Inhoudsopgave Wat is het carpal tunnel syndroom... 1 Waardoor wordt het veroorzaakt... 2 Klachten... 2 Diagnose... 3 Behandeling... 3 Tot slot... 5 Wat

Nadere informatie

Theorie-examen Anatomie 13 januari 2006.

Theorie-examen Anatomie 13 januari 2006. Theorie-examen Anatomie 13 januari 2006. 1. Wat is de diafyse van een pijpbeen? A. Het uiteinde van een pijpbeen. B. Het middenstuk van een pijpbeen. C. De groeischijf. 2. Waar bevindt zich de pink, ten

Nadere informatie

Tarieven 2014 Antoni van Leeuwenhoek Ingangsdatum: 1 april 2014

Tarieven 2014 Antoni van Leeuwenhoek Ingangsdatum: 1 april 2014 Tarieven 2014 Antoni van Leeuwenhoek Ingangsdatum: 1 april 2014 DBCzorgproductcode 19999007 6 tot maximaal 28 verpleegligdagen bij Een infectieziekte 15B932 11.286,44 10.283,87 1.002,57 20107006 Operatie

Nadere informatie

Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie Nederlandse Vereniging voor Reumatologie Derde herzien druk, 2011

Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie Nederlandse Vereniging voor Reumatologie Derde herzien druk, 2011 Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie Nederlandse Vereniging voor Reumatologie Derde herzien druk, 2011 Stroomdiagram van diagnostiek,behandeling en follow-up bij patiënten van 50 jaar en ouder met

Nadere informatie

Het doorbewegen bij een dwarslaesie. Tetraplegie

Het doorbewegen bij een dwarslaesie. Tetraplegie Het doorbewegen bij een dwarslaesie Tetraplegie Inhoud Inleiding 3 Algemene opmerkingen 3 Zelfstandig doorbewegen 4 Doorbewegen door een hulppersoon 9 De Sint Maartenskliniek 24 Colofon 24 Inleiding In

Nadere informatie

Groeipijn bij kinderen

Groeipijn bij kinderen patiënteninformatie kindergeneeskunde Groeipijn bij kinderen ALGEMEEN ZIEKENHUIS SINT-JOZEF Oude Liersebaan 4-2390 Malle tel. 03 380 20 11 - fax 03 380 28 90 azsintjozef@emmaus.be - www.azsintjozef-malle.be

Nadere informatie

Orthopedie. CMC 1 prothese/ Duimbasis prothese

Orthopedie. CMC 1 prothese/ Duimbasis prothese Orthopedie CMC 1 prothese/ Duimbasis prothese Inleiding Binnenkort wordt u geopereerd aan uw duim. Er wordt een prothese in het duimbasisgewricht geplaatst. In deze folder vindt u informatie over het duimbasisgewricht,

Nadere informatie

Belangrijkste anatomische structuren van de wervelkolom

Belangrijkste anatomische structuren van de wervelkolom Belangrijkste anatomische structuren van de wervelkolom Om uw rugklachten beter te kunnen begrijpen is een basiskennis van de rug noodzakelijk. Het Rughuis heeft in haar behandelprogramma veel aandacht

Nadere informatie

Chronische niet-bacteriële osteomyelitis/osteitis (CNO) en chronisch recidiverende multifocale osteomeyelitis/osteitis (CRMO)

Chronische niet-bacteriële osteomyelitis/osteitis (CNO) en chronisch recidiverende multifocale osteomeyelitis/osteitis (CRMO) www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro Chronische niet-bacteriële osteomyelitis/osteitis (CNO) en chronisch recidiverende multifocale osteomeyelitis/osteitis (CRMO) Versie 2016 1. WAT IS CNO/CRMO?

Nadere informatie

snijlijn snijlijn Hebt u nog vragen? Artrose in de schouder Maak meer wetenschappelijk onderzoek mogelijk Wat is artrose?

snijlijn snijlijn Hebt u nog vragen? Artrose in de schouder Maak meer wetenschappelijk onderzoek mogelijk Wat is artrose? Schouderartrose Artrose in de schouder Bij schouderartrose is er sprake van slijtage in het schoudergewricht. Pijn in de schouder, voortdurend aanwezig of alleen als u uw arm wilt bewegen, kan wijzen op

Nadere informatie

Informatiebrochure. Gipsverbanden

Informatiebrochure. Gipsverbanden Informatiebrochure Gipsverbanden dddd Beste patiënt, U heeft net een gipsverband gekregen, waardoor uw arm of been in een goede stand kan genezen. Een goed immobilisatieverband vermindert de pijn in belangrijke

Nadere informatie

Verdiepingsmodule. Vaardigheid schouderonderzoek. Schoudersklachten: Vaardigheid schouderonderzoek. 1. Toelichting. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur

Verdiepingsmodule. Vaardigheid schouderonderzoek. Schoudersklachten: Vaardigheid schouderonderzoek. 1. Toelichting. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Schoudersklachten: 1. Toelichting Deze verdiepingsmodule is gebaseerd op de NHG Standaard van oktober 2008 (tweede herziening). De anatomie van de schouder is globaal wel bekend bij de huisarts. Veelal

Nadere informatie

Beschrijving van osteoporose... 1. Verschijnselen van osteoporose... 1. Risicofactoren voor osteoporose... 2. Diagnose stellen bij osteoporose...

Beschrijving van osteoporose... 1. Verschijnselen van osteoporose... 1. Risicofactoren voor osteoporose... 2. Diagnose stellen bij osteoporose... Osteoporose Inhoudsopgave Beschrijving van osteoporose... 1 Verschijnselen van osteoporose... 1 Risicofactoren voor osteoporose... 2 Diagnose stellen bij osteoporose... 3 Preventie van / leefregels bij

Nadere informatie

Hoogenergetisch trauma Wervelletsels kunnen ook voorkomen na val van een paard of van een huishoudtrapje

Hoogenergetisch trauma Wervelletsels kunnen ook voorkomen na val van een paard of van een huishoudtrapje Gerian Huitema orthopedisch chirurg Komen minder vaak voor dan letsels van het perifere skelet Leiden tot aanzienlijke invaliditeit en de slechtste functionele uitkomsten (Hu et al 1996, Fisher et al 2006).

Nadere informatie

Botontkalking. Albert Schweitzer ziekenhuis oktober 2014 pavo 0298

Botontkalking. Albert Schweitzer ziekenhuis oktober 2014 pavo 0298 Botontkalking Albert Schweitzer ziekenhuis oktober 2014 pavo 0298 Inleiding U heeft van de arts gehoord dat u (mogelijk) botontkalking heeft. De medische benaming voor botontkalking is osteoporose. In

Nadere informatie

Bewegingsapparaat bij het ouder worden

Bewegingsapparaat bij het ouder worden Meer leren over lichaam en gezondheid Bewegingsapparaat bij het ouder worden Sandrine Bours Reumatoloog MUMC+ Agenda Inleiding Osteoporose Artrose Artritis Reumatoïde artritis Jicht Inleiding Skelet nodig

Nadere informatie

NLRP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts

NLRP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro NLRP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts Versie 2016 1. WAT IS NLRP12 GERELATEERDE TERUGKERENDE KOORTS 1.1 Wat is het? NLRP12 gerelateerde terugkerende koorts

Nadere informatie

Aanpak van acute knieletsels in de eerste lijn. Dr. Bex Steven Huisarts/sportarts KSTVV Lotto-Belisol

Aanpak van acute knieletsels in de eerste lijn. Dr. Bex Steven Huisarts/sportarts KSTVV Lotto-Belisol Aanpak van acute knieletsels in de eerste lijn Dr. Bex Steven Huisarts/sportarts KSTVV Lotto-Belisol Anatomie Anatomie Anatomie Anatomie Algemeen Goede anamnese! ontstaansmechanisme van het letsel begrijpen

Nadere informatie

Hand. Polsbreuken. Carpel tunnel syndroom. Revalidatie polsbreuken. Revalidatie carpaal kanaal. Artrose duim

Hand. Polsbreuken. Carpel tunnel syndroom. Revalidatie polsbreuken. Revalidatie carpaal kanaal. Artrose duim Hand Polsbreuken Carpel tunnel syndroom Revalidatie polsbreuken Revalidatie carpaal kanaal Artrose duim Pagina 1 van 10 Polsbreuken 80% van de polsbreuken zijn van het type Pouteau-Colles. De Pouteau-Colles

Nadere informatie

Osteoporose: de feiten

Osteoporose: de feiten Reinier de Graaf Groep Osteoporose: de feiten Dieu Donne Niesten Orthopedisch chirurg RdGG CBO richtlijn 2011 Osteoporose is een chronische aandoening die in hoofdzaak bij ouderen voorkomt Mede als gevolg

Nadere informatie

J. Mamma aandoeningen. Inhoudsopgave 01 J 02 J 03 J 04 J 05 J 06 J 07 J 08 J 09 J 10 J 11 J 12 J 13 J 14 J 15 J 16 J 17 J 18 J 19 J

J. Mamma aandoeningen. Inhoudsopgave 01 J 02 J 03 J 04 J 05 J 06 J 07 J 08 J 09 J 10 J 11 J 12 J 13 J 14 J 15 J 16 J 17 J 18 J 19 J J. Mamma aandoeningen nhoudsopgave 1 J 2 J 3 J 4 J 5 J 6 J 7 J 8 J 9 J 1 J 11 J 12 J 13 J 14 J 15 J 16 J 17 J 18 J 19 J Screening: vrouwen jonger dan 4 jaar zonder genetisch risico... 1 Screening: vrouwen

Nadere informatie

Osteoporose en een chronische longziekte (COPD)

Osteoporose en een chronische longziekte (COPD) COPD en Osteoporose Wat is osteoporose? Osteoporose is ook bekend onder de naam botontkalking. Het is een aandoening waarbij de botafbraak sneller gaat dan de botaanmaak. Hierbij verdwijnt er kalk uit

Nadere informatie

Cardiologie. Pericarditis. Ontsteking van het hartzakje

Cardiologie. Pericarditis. Ontsteking van het hartzakje Cardiologie Pericarditis Ontsteking van het hartzakje Inleiding U bent onder behandeling van een cardioloog van het Lievensberg ziekenhuis omdat er bij u een pericarditis is geconstateerd. Uw arts heeft

Nadere informatie

B. Hals (weke delen) Voor cervicale wervelkolom, zie rubrieken C en K. Inhoudsopgave 01 B 02 B 03 B 04 B 05 B 06 B 07 B 08 B 09 B 10 B 11 B 12 B 13 B

B. Hals (weke delen) Voor cervicale wervelkolom, zie rubrieken C en K. Inhoudsopgave 01 B 02 B 03 B 04 B 05 B 06 B 07 B 08 B 09 B 10 B 11 B 12 B 13 B B. Hals (weke delen) Voor cervicale wervelkolom, zie rubrieken C en K Inhoudsopgave 1 B 2 B 3 B 4 B 5 B 6 B 7 B 8 B 9 B 1 B 11 B 12 B 13 B Palpabele schildkliernoduli en euthyreotische struma... 1 Lange

Nadere informatie

Osteoporose. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!

Osteoporose. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee! Osteoporose Uw behandelend arts heeft bij u osteoporose (botontkalking) vastgesteld of wil laten onderzoeken of u osteoporose hebt. In deze folder leest u wat osteoporose is, hoe het ontstaat en wat de

Nadere informatie

Artrose in de schouder

Artrose in de schouder Afdeling: Onderwerp: Orthopedie Bij schouderartrose is er sprake van slijtage in het schoudergewricht. Pijn in de schouder, voortdurend aanwezig of alleen als u uw arm wilt bewegen, kan wijzen op artrose.

Nadere informatie

RUGPIJN Risicofactoren Oorzaken:

RUGPIJN Risicofactoren Oorzaken: RUGPIJN Lage rugpijn is het meest voorkomende musculoskeletaal probleem wereldwijd: tot 85% van alle mensen heeft er eens last van in de loop van het leven. Bij veel patiënten gaat deze rugpijn over zonder

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/19021 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/19021 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/19021 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Rhemrev, Stephanus Jacobus Title: The non-displaced scaphoid fracture : evaluation

Nadere informatie

Oefeningen tegen Ischias en klachten van de tussenwervelschijven

Oefeningen tegen Ischias en klachten van de tussenwervelschijven Oefeningen tegen Ischias en klachten van de tussenwervelschijven Ischias is een vorm van zenuwpijn, beginnend in de heup en verdergaand langs de achterzijde van het been tot aan de voet, veroorzaakt door

Nadere informatie

Maligne hematologie. Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 22 maart 2014

Maligne hematologie. Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 22 maart 2014 Maligne hematologie Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 22 maart 2014 Indeling Leukemie acuut AML (acute myeloïde leukemie) ALL (acute lymfoïde leukemie) chronisch CML (chronische myeloïde

Nadere informatie

Posterolaterale hoek letsels

Posterolaterale hoek letsels Posterolaterale hoek letsels Dr. Peter Van Eygen 04-11-2014 CAMPUS HENRI SERRUYS Inleiding Vaak niet herkend J. Hughston: You may not have seen posterolateral corner injuries, I can assure you that they

Nadere informatie

Vertebroplastiek behandeling. Centrumlocatie

Vertebroplastiek behandeling. Centrumlocatie Centrumlocatie Uw behandelend specialist heeft u geadviseerd om een vertebroplastiek behandeling te ondergaan. In deze folder vindt u informatie over deze behandeling. Wat is vertebroplastiek Vertebroplastiek

Nadere informatie

OSTEOPOROSE DE STILLE ZIEKTE ZIEKTEBEELD EN DIAGNOSE NVKVV OOSTENDE 20/03/2013

OSTEOPOROSE DE STILLE ZIEKTE ZIEKTEBEELD EN DIAGNOSE NVKVV OOSTENDE 20/03/2013 OSTEOPOROSE DE STILLE ZIEKTE ZIEKTEBEELD EN DIAGNOSE NVKVV OOSTENDE 20/03/2013 Reumatoloog ZNA 20/03/2013 Wat is osteoporose? Broosheid van botten die op termijn zal leiden tot een breuk. Voorkomen van

Nadere informatie

APPENDIX C: Patiënteninformatie over uitzaaiingen in de wervelkolom.

APPENDIX C: Patiënteninformatie over uitzaaiingen in de wervelkolom. 3692 3693 3694 3695 3696 3697 3698 3699 3700 3701 3702 3703 3704 3705 3706 3707 3708 3709 3710 3711 3712 APPENDIX C: Patiënteninformatie over uitzaaiingen in de wervelkolom. Inleiding Kwaadaardige gezwellen

Nadere informatie

Osteoporose en botdichtheidsmeting (Dexa)

Osteoporose en botdichtheidsmeting (Dexa) Osteoporose en botdichtheidsmeting (Dexa) Osteoporose en botdichtheidsmeting (DExa) Osteoporose of botontkalking is een aandoening waarbij botten dunner en zwakker worden, waardoor botbreuken gemakkelijk

Nadere informatie

Poorter honorarium. Kosten instelling. Declaratiecode Zorgproduct

Poorter honorarium. Kosten instelling. Declaratiecode Zorgproduct Declaratiecode Zorgproduct Kosten instelling Poorter honorarium Omschrijving 15A249 29499005 1055,2 88,71 Lichttherapie bij Huidkanker of voortekenen hiervan 15A259 29499016 809,85 133,12 Operatie bij

Nadere informatie

Dia 1. Dia 2. Dia 3. De kinderrug: meer dan zomaar een wervelbrug. Wat is krom, wat is recht? Wat doet pijn? Wat is krom en pijnlijk

Dia 1. Dia 2. Dia 3. De kinderrug: meer dan zomaar een wervelbrug. Wat is krom, wat is recht? Wat doet pijn? Wat is krom en pijnlijk Dia 1 De kinderrug: meer dan zomaar een wervelbrug Dr Kristof Fabry UZA- ZNA paola kinderziekenhuis Antwerpen Dia 2 Wat is krom, wat is recht? Wat doet pijn? Wat is krom en pijnlijk Dia 3 Posturale problemen

Nadere informatie

VGN immobilisatieprotocollen

VGN immobilisatieprotocollen VGN immobilisatieprotocollen VGN immobilisatieprotocollen INLEIDING De VGN immobilisatieprotocollen bevatten de richtlijnen die bepalen waar een correct aangelegd gipsverband aan hoort te voldoen. De immobilisatieprotocollen

Nadere informatie

Henny Leentvaar (Sport)Massage. Functie testen. Datum: 14 mei 2008. Opgesteld door: Henny Leentvaar

Henny Leentvaar (Sport)Massage. Functie testen. Datum: 14 mei 2008. Opgesteld door: Henny Leentvaar Henny Leentvaar (Sport)Massage Functie testen Datum: 14 mei 2008 Opgesteld door: Henny Leentvaar Functie testen Voordat kan worden overgegaan tot tapen of bandageren van een aangedane spier en/of gewricht

Nadere informatie

Orthopedie. Schouderprothese

Orthopedie. Schouderprothese Orthopedie Schouderprothese Inleiding Binnenkort wordt u geopereerd aan uw schouder. Er wordt een schouderprothese geplaatst. In deze folder vindt u informatie over het schoudergewricht, de aanleiding

Nadere informatie

De indicatoren over borstkanker, die in kader van het VIP²-project worden opgevolgd zijn:

De indicatoren over borstkanker, die in kader van het VIP²-project worden opgevolgd zijn: Indicatoren VIP²-project Oncologie In België is, net als in Europa, borstkanker de meest voorkomende oorzaak van overlijden door kanker bij vrouwen (20,6 % van alle overlijdens ingevolge kanker). In 2009

Nadere informatie

PATHOFYSIOLOGIE VAN ISCHEMIE EN VOETULCUS DR. M.C. MARTENS

PATHOFYSIOLOGIE VAN ISCHEMIE EN VOETULCUS DR. M.C. MARTENS PATHOFYSIOLOGIE VAN ISCHEMIE EN VOETULCUS DR. M.C. MARTENS Avondsymposium VOET2013 23 april 2013 Inhoud Deel 1: pathofysiologie van ischemie... 2 Deel 2: Pathofysiologie van het voetulcus... 4 Deel 1:

Nadere informatie

Orthopedie. Enkelprothese

Orthopedie. Enkelprothese Orthopedie Enkelprothese Inleiding Binnenkort wordt u geopereerd aan uw enkel. Er wordt een enkelprothese geplaatst. In deze folder vindt u informatie over de enkel, de aanleiding voor de operatie, de

Nadere informatie

Declaratiecode BeterGezond tarief Omschrijving

Declaratiecode BeterGezond tarief Omschrijving 15B034 10797,96 Inbrengen van een heupprothese tijdens een ziekenhuisopname bij slijtage van de heup 15B060 3811,66 Operatie aan de knieband(en) bij een ziekte van 15B062 11871,71 Implanteren van een knieprothese

Nadere informatie

EEN CHONDROSARCOOM WAT BETEKENT HET?

EEN CHONDROSARCOOM WAT BETEKENT HET? EEN CHONDROSARCOOM WAT BETEKENT HET? Oncologie/0137 Deze informatiebrochure is bestemd voor personen met een chondrosarcoom en alle anderen die hier heel dichtbij betrokken zijn zoals familie, vrienden,

Nadere informatie

AZ Monica, campus Antwerpen Harmoniestraat 68 2018 Antwerpen T 03 240 20 20 F 03 240 20 40

AZ Monica, campus Antwerpen Harmoniestraat 68 2018 Antwerpen T 03 240 20 20 F 03 240 20 40 AZ Monica, campus Antwerpen Harmoniestraat 68 2018 Antwerpen T 03 240 20 20 F 03 240 20 40 AZ Monica, campus Deurne Florent Pauwelslei 1 2100 Deurne T 03 320 50 00 F 03 320 56 00 Borstchirurgie: segmentectomie

Nadere informatie

Het bewegingsstelsel. 1 Inleiding

Het bewegingsstelsel. 1 Inleiding DC 14 Het bewegingsstelsel 1 Inleiding Wij bewegen voortdurend. Om dat mogelijk te maken, hebben we een heel systeem. Dat systeem bestaat voornamelijk uit beenderen, gewrichten en spieren. De spieren worden

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/32551 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/32551 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/32551 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Krol, Charlotte Georgette Title: Pitfalls in the diagnosis and management of skeletal

Nadere informatie

Evaluatietechnieken ter objectivatie van de gevolgen van een whiplashtrauma

Evaluatietechnieken ter objectivatie van de gevolgen van een whiplashtrauma Evaluatietechnieken ter objectivatie van de gevolgen van een whiplashtrauma prof. dr. Gaëtane Stassijns fysische geneeskunde en revalidatie Universitair ziekenhuis Antwerpen Universiteit Antwerpen Algemene

Nadere informatie

Rotator cuff scheur. De meeste scheuren treden op in de supraspinatus maar andere delen van de pees kunnen ook zijn aangedaan.

Rotator cuff scheur. De meeste scheuren treden op in de supraspinatus maar andere delen van de pees kunnen ook zijn aangedaan. Rotator Cuff Scheur Rotator cuff scheur Inleiding Een rotator cuff scheur is een vaak voorkomende oorzaak van pijn en ongemak in de schouder bij een volwassene. De rotator cuff bestaat uit 4 spieren en

Nadere informatie

Reumatische Koorts en Post-Streptokokken Reactieve Artritis

Reumatische Koorts en Post-Streptokokken Reactieve Artritis www.printo.it/pediatric-rheumatology/be_fm/intro Reumatische Koorts en Post-Streptokokken Reactieve Artritis Versie 2016 1. WAT IS REUMATISCHE KOORTS 1.1 Wat is het? Reumatische koorts wordt veroorzaakt

Nadere informatie

- incidentele bevinding zonder klachten - weigering van chirurgische behandeling - slechte algehele conditie waardoor chirurgie niet verantwoord is

- incidentele bevinding zonder klachten - weigering van chirurgische behandeling - slechte algehele conditie waardoor chirurgie niet verantwoord is Auteur Soort studie Aantal patiënten Lee 2013 Qurashi Systematic review 1999-2011 Systematic review 1999-2011 Radiotherapie / Chirurgie (meestal gevolgd door ) 377 Conservatief waaronder Inclusiecriteria

Nadere informatie

DSD Nederland 2013. Inhoud. Botweefsel. Botweefsel. Botweefsel. Botweefsel en lengtegroei. Botmineraaldichtheid bij DSD patienten Reden tot zorg?

DSD Nederland 2013. Inhoud. Botweefsel. Botweefsel. Botweefsel. Botweefsel en lengtegroei. Botmineraaldichtheid bij DSD patienten Reden tot zorg? DSD Nederland 2013 Botmineraaldichtheid bij DSD patienten Reden tot zorg? A. Hoek, gynaecoloog Sectie Voortplantingsgeneeskunde UMCG, Groningen Inhoud Calcium en Vitamine D, leefstijl Botmineraaldichtheid

Nadere informatie

Onderwijsprogramma Het Patient Partners onderwijsprogramma is vooral gericht op het leren herkennen van reumatoïde artritis in een vroeg stadium.

Onderwijsprogramma Het Patient Partners onderwijsprogramma is vooral gericht op het leren herkennen van reumatoïde artritis in een vroeg stadium. De patiënt-docenten van de Stichting Onderwijsprogramma Patient Partners zetten zich in voor een vroege herkenning en behandeling van reumatoïde artritis (RA). Hierdoor kan onherstelbare gewrichtsschade

Nadere informatie

De Schouder. Schouderartroscopie en de rotator-cuff. Artrose en breuken. Eenmalige of recidiverende luxatie. Schouder artroscopie.

De Schouder. Schouderartroscopie en de rotator-cuff. Artrose en breuken. Eenmalige of recidiverende luxatie. Schouder artroscopie. De Schouder Schouderartroscopie en de rotator-cuff. Artrose en breuken. Eenmalige of recidiverende luxatie. Schouder artroscopie. Behandeling van de schouder. Pagina 1 van 8 Schouderartroscopie en de rotator-cuff

Nadere informatie

Handtherapie na operatie ivm van CMC I-artrose

Handtherapie na operatie ivm van CMC I-artrose Handtherapie na operatie ivm van CMC I-artrose Handtherapie MST Bezoekadres Ziekenhuis Enschede Ziekenhuis Oldenzaal Gebouw Ariënsplein Prins Bernhardstraat 17 Polikliniek 50 Polikliniek 32 Telefoon (053)

Nadere informatie

Richtlijnen voor spinale beeldvorming en interpretatie "

Richtlijnen voor spinale beeldvorming en interpretatie Richtlijnen voor spinale beeldvorming en interpretatie " acuut, chronisch, postoperatief A. Rappaport Spinale beeldvorming RX CT MRI Guidelines spinale beeldvorming Focus on medical imaging: acute lage

Nadere informatie

3. Chronische aandoeningen

3. Chronische aandoeningen 3. Chronische aandoeningen 3.1 Hart- en bloedvaten Een gezond hart- en bloedvatenstelsel laat ouderen toe goed te functioneren, zelfs tot op zeer hoge leeftijd. Een van de signalen van stoornissen in het

Nadere informatie

Samenvatting. Reumatoïde artritis: biologicals en bot

Samenvatting. Reumatoïde artritis: biologicals en bot * Samenvatting Reumatoïde artritis: biologicals en bot Samenvatting In deel I van dit proefschrift worden resultaten gepresenteerd van onderzoek naar gegeneraliseerd botverlies (osteoporose) in patiënten

Nadere informatie

SERIE VISIES OP GENEZING: ARTROSE

SERIE VISIES OP GENEZING: ARTROSE SERIE VISIES OP GENEZING: ARTROSE ARTROSE, OORZAKEN EN BEHANDELWIJZEN Inhoud Introductie.... 3 1 Wat is artrose?......... 3-4 2 Wat zijn de oorzaken?... 4 3Behandelingen......5-6 2 Introductie Een overtuiging

Nadere informatie

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek Hoofdstuk 3 Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek omvat de volgende onderdelen: -- inspectie in rust -- passief en actief uitgevoerd onderzoek naar de beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom,

Nadere informatie

APERIUS PercLID System. Voor de behandeling van degeneratieve lumbale kanaalstenose

APERIUS PercLID System. Voor de behandeling van degeneratieve lumbale kanaalstenose APERIUS PercLID System Voor de behandeling van degeneratieve lumbale kanaalstenose Informatie over deze brochure Onlangs is bij u een aandoening vastgesteld die degeneratieve lumbale kanaalstenose wordt

Nadere informatie

HAND EN POLS. CFM Welters Regiomaatschap Plastische Reconstructieve en Handchirugie

HAND EN POLS. CFM Welters Regiomaatschap Plastische Reconstructieve en Handchirugie HAND EN POLS CFM Welters Regiomaatschap Plastische Reconstructieve en Handchirugie Maatschap plastische chirurgie Hand- en Polsklachten - Voorkomen - 125 per 1000 personen - Huisarts ziet gemiddeld 8 op

Nadere informatie

Metastasen (uitzaaiingen)

Metastasen (uitzaaiingen) Metastasen (uitzaaiingen) Inleiding Metastasen zijn uitzaaiingen van kwaadaardige gezwellen (tumoren) elders in het lichaam (de z.g. primaire tumor). Uitzaaiingen van primaire tumoren kunnen overal in

Nadere informatie

Radiotherapie bij botmetastasen. Nicolien Kasperts 24-11-2011

Radiotherapie bij botmetastasen. Nicolien Kasperts 24-11-2011 Radiotherapie bij botmetastasen Nicolien Kasperts 24-11-2011 Botmetastasen -Algemeen 70% van alle botmetastasen zijn afkomstig van mamma, long, prostaat, niercel en schildkliercarcinoom Schatting: 85%

Nadere informatie

Cervicale kanaalstenose. Poli Neurochirurgie

Cervicale kanaalstenose. Poli Neurochirurgie Cervicale kanaalstenose Poli Neurochirurgie Uw specialist heeft bij u een cervicale kanaalstenose vastgesteld. Wij vertellen u in deze brochure meer over deze diagnose en geven uitleg over de mogelijke

Nadere informatie

Borstchirurgie: mastectomie met okselklieruitruiming

Borstchirurgie: mastectomie met okselklieruitruiming AZ Monica, campus Antwerpen Harmoniestraat 68 2018 Antwerpen T 03 240 20 20 F 03 240 20 40 AZ Monica, campus Deurne Florent Pauwelslei 1 2100 Deurne T 03 320 50 00 F 03 320 56 00 Borstchirurgie: mastectomie

Nadere informatie

Osteoarthrose, Osteoarthritis, arthrose, artrose Ontsteking is niet de oorzaak maar het gevolg van het proces itt. Reumatoide artritis

Osteoarthrose, Osteoarthritis, arthrose, artrose Ontsteking is niet de oorzaak maar het gevolg van het proces itt. Reumatoide artritis Osteo-Artrose Osteoarthrose, Osteoarthritis, arthrose, artrose Ontsteking is niet de oorzaak maar het gevolg van het proces itt. Reumatoide artritis Artrose Hoe ziet normaal kraakbeen eruit? Hoe werkt

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Paramedisch protocol MCP resectie artroplastiek v.2-09/2013 Dit protocol is bedoeld voor de postoperatieve nabehandeling van een MCP resectie artroplastiek met een prothese. In dit protocol wordt als voorbeeld

Nadere informatie

Chronische progressieve lagerugpijn met uitstraling in twee dermatomen bij een 44-jarige havenarbeider

Chronische progressieve lagerugpijn met uitstraling in twee dermatomen bij een 44-jarige havenarbeider 17 2 Chronische progressieve lagerugpijn met uitstraling in twee dermatomen bij een 44-jarige havenarbeider Jef Michielsen Introductie Deze casus toont het kenmerkende verhaal van een patiënt die al jaren

Nadere informatie

Hypermobiliteitssyndroom. Lentesymposium, 24 maart 2012 Dr. Katrien Van Rie Fysische geneeskunde & revalidatie

Hypermobiliteitssyndroom. Lentesymposium, 24 maart 2012 Dr. Katrien Van Rie Fysische geneeskunde & revalidatie Hypermobiliteitssyndroom Lentesymposium, 24 maart 2012 Dr. Katrien Van Rie Fysische geneeskunde & revalidatie Veralgemeende pijnklachten? Recidiverende gewrichtsblokkages? Recidiverende gewrichts(sub)luxaties?

Nadere informatie