Werkwijze Fietsergometrie

Transcriptie

1 Werkwijze Fietsergometrie Document ID NVLA ww CPET Document titel Fietsergometrie (cardio pulmonary exercise test) Publicatiedatum April 2013 Versie 1.0 Herzieningsdatum Maart 2016 Doel Vastleggen van de inspanningscapaciteit en de aard van functionele limitatie. Voorwaarden/handelingsbevoegdheid - Aanwezigheid arts of een bevoegd en bekwaam gediplomeerd longfunctieanalist met een arts als achterwacht. 1,9 - Beschikbaarheid resuscitatieset (adrenaline, atropine, nitrobaat) en defibrillator (AED o.i.d.) of reanimatieteam. - Noodoproepsysteem. - Gediplomeerde longfunctieanalisten. Longfunctieanalisten i.o. onder supervisie begeleider. - O 2 -toevoer aanwezig. - Testruimte die voldoet aan de voor de test gestelde eisen. 6,10 Indicaties - Evaluatie van onbegrepen inspanningsintolerantie - Analyse van cardiovasculaire of respiratoire ziekten - Inschatting van handicaps/beperkingen - Pre operatief onderzoek - Inschatting van het inspanningsvermogen van revalidatiekandidaten - Evaluatie van patiënten met een hart- en/of longtransplantatie Absolute contra-indicaties Algemeen - Syncope (flauwvallen) - Beenvenetrombose - Acute niet-pulmonale stoornis die prestatievermogen beïnvloedt (infecties, koorts, nierfalen, onbehandeld schildklierprobleem e.d.) - Niet-coöperatieve patiënt Cardiaal - Recent myocardinfarct (<5 dagen) - Instabiele angina pectoris - Ongecontroleerde aritmieën die klachten veroorzaken of hemodynamische consequenties hebben (derdegraads atrioventriculaire blok, ongecontroleerde/onbehandelde atriale of ventriculaire aritmie) - Actieve endocarditis - Acute myocarditis/pericarditis - Ernstige symptomatische aortastenose - Ongecontroleerd onbehandeld - Verdenking dissectie aneurysma Pulmonaal - Acute longembolie of pulmonaal infarct - Ongecontroleerd astma - Longoedeem - Desaturatie in rust (SpO2 85%) - Respiratoir falen Pagina 1 van 7

2 Relatieve contra-indicaties Bij een relatieve contra-indicatie kan de test technisch gezien worden uitgevoerd, maar de uitslag wordt beïnvloed door de genoemde contra-indicatie. In dit geval zal de fietsergometrie alleen worden uitgevoerd na overleg met de behandelend arts. Algemeen - Vergevorderde of gecompliceerde zwangerschap - Elektrolytstoornis - Klachten bewegingsapparatuur hetgeen fietsen onmogelijk maakt Cardiaal - Stenose linker hoofdstam coronair arterie of equivalente afwijking - Matige stenotische hartklepziekte - Tachyaritmie of bradyaritmie - Ernstige AV-blokkade - Hypertrofische cardiomyopathie - Ernstige pulmonale hypertensie - Ernstige onbehandelde arteriële hypertensie in rust (> 200 mmhg systolisch, > 120 mmhg diastolisch) Indicaties voor het beëindigen van een fietstest - Pijn op de borst passend bij ischemie - Ischemische ECG-veranderingen: - Verschijnen van linkerbundeltakblok - Zeer onvoldoende toename van hartfrequentie zonder gebruik van bètablokkers - Aanhoudende supraventriculaire tachycardie - ST-depressie/elevatie, omkering T-toppen, Q-golven - Toenemende ventriculaire ectopie, meervormige PVC s, PVC superimpositie op T- golf, 3 of meer PVC s achter elkaar, ventriculaire tachycardie - Complexe ectopie - Optreden 2e of 3e graad AV blok - Daling van systolische bloeddruk > 20 mmhg van de hoogste waarde gedurende de test - Hypertensie (systolische druk > 250 mm Hg, diastolische druk > 120 mm Hg) - Ernstige desaturatie (SpO2 80% plus symptomen of signalen van ernstige hypoxemie) - Plotselinge bleekheid - Coördinatieverlies - In de war zijn - Duizeligheid of flauwvallen - Signalen van respiratoir falen Pagina 2 van 7

3 Benodigdheden - Status van de patiënt/volledig ingevulde aanvraag van de arts - Fietsergometer (in staat om bij een brede range van toerentallen dezelfde belasting te geven en bij voorkeur programmeerbaar). - Computer die in staat tot het simultaan meten en registreren van V E, fractie O 2 en fractie CO 2. - Saturatiemeter - ECG-registratie - Scheermesje - Bloeddrukmeter (bij voorkeur automatisch) - Mondstuk en neusklem of masker met hoofdband - Filter/sputumreservoir - Gevalideerd meetsysteem voor het realtime meten van ademhalingsparameters (o.a. V E, BF, VT, CO 2, O 2 ) - IJkgas - Gaasjes - Desinfectants Optioneel: in geval van toedienen van luchtwegverwijders - Luchtwegverwijder (salbutamol, ipratropiumbromide o.i.d.) Optioneel: in geval van tijdens inspanning doen van arteriepunctie en/of in geval van aanleggen arterielijn - Materiaal voor het uitvoeren van een arteriepunctie dan wel het plaatsen, gebruiken en verwijderen van een arteriële lijn. (zie hiervoor ziekenhuisbrede protocollen) - ABL (bloedgasanalysator) Optioneel - Borgscorelijst - DCO-meting tijdens inspanning Registratie van de IC tijdens inspanning - Oesophagus-drukken tijdens inspanning - Arterieel of veneus lactaat afname 1,5 of 3 min na top inspanning GEMETEN WAARDEN Voorafgaand aan het inspanningsonderzoek wordt ingevoerd/gemeten: - barometerstand (Pb) - temperatuur - relatieve luchtvochtigheid (RH) - belasting (ergometrieprotocol kiezen) - patientengegevens (lengte, gewicht, leeftijd, geslacht) - vitale capaciteit (VC) - een-seconde waarde (FEV 1 ) - dode ruimte van het systeem Tijdens het inspanningsonderzoek wordt gemeten: - ventilatie (V E ), i.g.v. van mixing chamber - aantal teugen (BF) en teugvolume (VT), i.g.v. breath by breath - in- en expiratoire CO 2 fractie (F I,CO2, F E,CO2 ) - in- en expiratoire O 2 fractie (F I,O2, F E,O2 ) - end-tidal koolzuur (F ET,CO2 ) - bloeddruk - zuurstofsaturatie (S p,o2 ), tijd - hartfrequentie (HR) - electrocardiogram Pagina 3 van 7

4 Optioneel: gemeten waarden uit het arteriële bloed - arteriële zuurstofdruk: P a,o2 (kpa) - arteriële koolzuurdruk: P a,co2 (kpa) - bicarbonaat: HCO 3 - (mmol/l) - zuurgraad van het bloed: ph - hemoglobinegehalte: Hb (mmol/l) - evt. Lactaat (mmol/l) - base excess: BE (mmol/l) - saturatie: SaO2 (%) BEREKENDE WAARDEN Uit gemeten waarden tijdens inspanning: - Ventilatie: V E (l/min BTPS) = BF * V t,ex (i.g.v. breath by breath ) - maximaal ademminuutvolume (MAMV) - Zuurstofopname: V O 2 (ml/min STPD) = V I * (F I,O2 F Ē, O2 ) - Koolzuurafgifte: V CO 2 (ml/min STPD) = V E * F E,CO2 - Zuurstofpuls: V O 2 /HR (ml/slag) = zuurstofopname per hartslag - Zuurstofopname per kilogram lichaamsgewicht: V O 2 /kg gewicht (ml/min/kg) - Zuurstofequivalent: EqO 2 = V E/V O 2 - Koolzuurequivalent: EqCO 2 = V E/V CO 2 - Dyspnoe index: DI = V E / (gemeten FEV 1 *40) - Respiratoir quotiënt RQ = RER = gaswisselingsratio (R) = V CO 2 /V O 2 - Ademreserve: BR = (gemeten FEV1 * 40) - V E (l) - Hartfrequentie reserven: HRR = (220-leeftijd) HR (1/min) - Anatomische dode ruimte: V D,ana V D,ana / V T = ((F ET,CO2 - F Ē,CO2 ) / F ET,CO2 ) V D,klep / V T - alveolaire zuurstofdruk (P A,O2 ): P A,O2 = F I,O2 * (P b P H2O ) (P aco2 /RQ) - evt. EELV s en of IC s - evt. TTI-index Optioneel: Berekende waarden uit het arteriële bloed: - alveolo-arterieël zuurstofverschil: AaDO 2 = P A,O2 P a,o2 (kpa) - Fysiologische dode ruimte: VD,fys V D,fys / V T = ((P a,co2 - P Ē,CO2 ) / P a,co2 ) V D,klep / V T - Zuurstofcontent: C a,o2 = Hb (mmol/l) * S a,o2 + 0,0105 * P a,o2 Pagina 4 van 7

5 Werkwijze - Controleer en kalibreer de apparatuur volgens de specificaties van de fabrikant. (volumekalibratie en gaskalibratie) - Zorg voor een actuele lengte en gewicht van de patiënt (zie ook NVLA protocol voorbereiding en afhandeling) en eventueel aanvullende gegevens (bijv. laatst geblazen longfunctie en rust ECG). - De patiënt dient gemakkelijk gekleed te gaan (niet krap/knellend of te warm etc.). - Keuze juiste fiets-protocol: Er wordt gestreefd naar een inspanningstijd van maximaal 10 minuten. De wattagetoename per minuut wordt als volgt berekend: (V O2max,pred V O2, rust )/100 = toename wattage per minuut. Waarbij de V O2,max berekend word volgens de op de afdeling geldende formule en V O2, rust = 300 ml. Om praktische redenen kan afgerond worden naar het dichtstbijzijnde 5-tal. Bij een zeer slechte conditie/longfunctie van de patiënt kan het wattage lager ingesteld worden. V O2max,pred volgens Wasserman e.a.: Man: W*(50,27-0,372*A) Vrouw: (43+W)*(22,78-0,17*A) Waarbij: W = gewicht in kg, A = leeftijd in jaren. - Laat de patiënt volgens protocol een flow-volumecurve blazen. Vergelijk de waarden hiervan met eventueel eerder gemeten waarden. Zonodig kan er bronchusverwijder gegeven worden, waarna nogmaals een FV-curve geblazen dient te worden. Indien nodig moeten de waarden overgebracht worden naar de programmatuur voor de registratie tijdens de inspanning. Bepaling van het maximale ademminuutvolume: - Door middel van een MVV-bepaling - Geschat mbv de formule: FEV 1 *40 - Voorbereiding van de patiënt: - Plakken/bevestigen van elektrodes t.b.v. de 12 kanaals ECG-registratie. - Inbrengen van de arteriële lijn. Dit gebeurt doorgaans door een arts (in opleiding) of bevoegd en bekwaam longfunctieanalist. - Afstellen van de fiets aan het postuur van de patiënt. - Instrueer de patiënt over het verloop van de fietstest. (verwacht toerental, duur en fases tijdens de fietstest, metingen gedurende de fietstest, eventueel de borgscore en het belang van maximale inspanning.) - Aansluiten van meetapparatuur: - 12-kanaals ECG-registratie - Bloeddrukband (om de bovenarm waar geen arteriële lijn in zit) - Transcutane saturatiemeter (vinger (evt nagellak verwijderen), oor of voorhoofd) - Mondstuk+knijper of ademmasker - Uitvoeren van de inspanningstest: De fietstest bestaat uit een aantal fases waarbinnen op gezette tijden diverse parameters gemeten worden. Bekijk het rust-ecg en laat deze zo nodig beoordelen door een arts (in opleiding), alvorens de fietstest te starten. Gedurende iedere fase worden de volgende parameters gemeten: o Ventilatoire parameters o Bloeddruk o ECG-registratie o O 2 -saturatie o Evt bloedgaswaarden o Evt borgscore o Evt IC-meting De verschillende fases: - Baseline (rustfase): 3 minuten Pagina 5 van 7

6 Tijdens deze fase worden de rustwaarden gemeten. Patiënt dient rustig op de fiets te zitten, normaal te ademen en niet te fietsen. De waarden dienen stabiel te zijn alvorens naar de volgende fase over te gaan. - Warm-up (intrapfase): 3 minuten Tijdens deze fase wordt er onbelast gefietst op het aangegeven toerental (tussen omwentelingen bij elektrisch of elektromagnetisch geremde fietsergometers of 50 omwentelingen bij mechanisch geremde fietsergometers). - Exercise (inspanningsfase): circa 10 minuten Tijdens deze fase wordt de belasting opgevoerd zoals hierboven berekend. Dit kan ofwel handmatig geschieden via de bediening van de fiets, dan wel geprogrammeerd zijn in de bediening van de fiets dan wel geschieden via de aansturing door een externe computer. Op gezette tijden (meestal elke 3 minuten) en op maximale inspanning worden de verschillende parameters gemeten. Spoor de patiënt aan zo lang mogelijk door te gaan, maar houd daarbij de stopcriteria in acht. - Er wordt gestopt en overgegaan naar de volgende fase zodra de patiënt aangeeft niet meer verder te kunnen of door een beslissing van de arts/longfunctieanalist. - Recovery (herstelfase): 3 minuten Tijdens deze fase wordt onbelast rustig uitgefietst. Na de fietstest wordt de patiënt gevraagd wat voor hem de hoofdreden van stoppen was of indien de patiënt moest stoppen of hij nog verder had kunnen fietsen. Loskoppelen van de apparatuur: - Mondstuk+knijper/ademmasker - Bloeddrukmanchet - Saturatiemeter - ECG-registratie - Indien aanwezig, verwijder de arteriële lijn. Druk de insteekopening minimaal 5 minuten af met een gaasje, zo nodig langer bijvoorbeeld wanneer iemand bloedverdunners gebruikt, totdat het niet meer nabloedt. Breng een drukverband aan. Deze dient minimaal vier uur te blijven zitten. De patiënt mag zelf het drukverband verwijderen. Bij vermoeden van bronchiale hyperreactiviteit bij inspanning, kan besloten worden de FEV 1 tot 20 minuten na de inspanning te vervolgen. Hiertoe wordt de patiënt na het beëindigen van de recoveryfase van de fiets gehaald en wordt herhaaldelijk op geprotocolleerde wijze de FEV 1 gemeten. Zie protocol spirometrie voor/na inspanning. - Verwerk de verkregen data zoals dat op de afdeling gebruikelijk is (bijv. het achteraf invoeren van parameters in de registrerende software). Schoonmaakprocedure - Meetsysteem ventilatoire parameter: Voor het schoonmaken en desinfecteren wordt verwezen naar de in het ziekenhuis geldende hygiënerichtlijnen en het geldende afdelingsprotocol. - Patiëntengebonden materialen: Saturatiemeter, bloeddrukband, masker, banden e.d. dienen huishoudelijk gereinigd te worden en daarna gedesinfecteerd. Zie hiervoor de in het ziekenhuis geldende hygiënerichtlijnen. - Fiets en directe omgeving: Hierbij volstaat huishoudelijk reinigen. Indien verspreiding van lichaamsvloeistoffen (bloed, sputum) daarna ook desinfecteren. - Mondstukken dienen volgens het gebruikelijke protocol te worden vervangen en gereinigd. Afhandeling Zie hiervoor het protocol Voorbereiding en afhandeling. Pagina 6 van 7

7 Voorlichting Vooraf dient de patiënt over het doel van het onderzoek te zijn geïnformeerd door de behandelend arts. Specifieke (waar, wanneer) en praktische (voorbereiding door patiënt, sportkleding aan/mee) informatie wordt gegeven door de longfunctieanalist en kan ook mee worden gegeven aan de patiënt in een informatiefolder. Bronnen 1. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: PulmoDidact Fietsergometrie, 9e jaargang nr American College of Sports Medicine, Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 4e editie. 1991, Lea & Febiger, Philadelphia. 4. LOI lesstof cursus Longfunctie-assistent, hoofdstuk 936F Jones, N.L., Clinical Exercise Testing, 3e editie. 1988, W.B. Saunders, Philadelphia. 6. Wasserman, K., J.E. Hansen, D.E. Sue, R. Casaburi, B.J. Whipp, Principles of Exercise Testing and Interpretation, 3e editie. 1999, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia. 7. Werkgroep Infectie Preventie, richtlijn Intravasale therapie, februari Placement and management of arterial catheters. 9. Wet BIG 10. M. Demedts & M Decramer, longfunctieonderzoekm, technieken toepassingeninterpretaties. H15 Inspanningsproeven, Auteurs J. Jacobs, Longfunctie-analist Geautoriseerd door NVLA Commissie Kwaliteitsbeheersing Pagina 7 van 7