Analyses en reflecties bij de RIZIV-studie: "Medisch gebruik vanuit geografisch perspectief"

Transcriptie

1 Gezondheidszorg: regionale verschillen Analyses en reflecties bij de RIZIV-studie: "Medisch gebruik vanuit geografisch perspectief" Olivier Gillis, Hervé Avalosse, Koen Cornelis, Departement Onderzoek en Ontwikkeling April 2013 Samenvatting Het RIZIV publiceerde onlangs een vergelijkende studie over de uitgaven van de ziekteverzekering per gewest en per arrondissement (gegevens: 2009). Dit artikel heeft als doel de belangrijkste resultaten weer te geven om na te denken over ons gezondheidsstelsel. De problematiek van de vergelijking van de gezondheidsuitgaven per gewest is niet nieuw en de studie van het RIZIV bevestigt grotendeels de resultaten die CM hierover al publiceerde. Voor de globale uitgaven blijkt volgens studie van het RIZIV een lichte overconsumptie in Vlaanderen en Wallonië tegenover een lichte onderconsumptie in Brussel (toegenomen sinds 2006). De standaardindicatoren wijzen op zeer kleine verschillen tussen de drie gewesten. De analyse per zorgsector toont grotere verschillen (opgelet, het RIZV vergelijkt de uitgaven van elke regio met het Belgisch gemiddelde. Bijgevolg, wanneer er gesproken wordt over 'overconsumptie' of 'onderconsumptie' van een bepaalde regio, is dit altijd ten opzichte van het Belgisch gemiddelde): Vlaanderen: -Ontwikkelt sterker de eerstelijnszorg (meer gebruik van het GMD en minder adviezen, raadplegingen en huisbezoeken van huisartsen). Patiënten doen minder een beroep op gespecialiseerde zorg (onderconsumptie van raadplegingen en huisbezoeken door specialisten). - Vertoont overconsumptie van verpleegkundige zorg en revalidatie en bij chronische aandoeningen en een kleine onderconsumptie van zorg in algemene ziekenhuizen. Dit kan wijzen op een groter thuiszorgaanbod dat een impact op het aantal ziekenhuisopnamen kan hebben. - Ontwikkelt meer residentiële psychiatrische verzorging. Wallonië: - Heeft overconsumptie van geneesmiddelen (open officina). Voor geneesmiddelen tegen hart- en bloedvatenaandoeningen kan dit betekenen dat Walen meer door dit type pathologie worden getroffen. Ook voor geneesmiddelen voor het centraal zenuwstelsel (o.m. antidepressiva) is de vraag groter en deze geneesmiddelen worden meer voorgeschreven. - Sterke onderconsumptie van het Globaal medisch Dossier (GMD). Brussel - Heeft een zeer sterke overconsumptie van raadplegingen bij en huisbezoeken door geneesheerspecialisten en een zeer sterke onderconsumptie van eerstelijnszorg (advies, raadpleging en huisbezoek bij huisartsen en GMD). Dit heeft deels te maken met een zeer groot aanbod aan ziekenhuizen en specialistische zorg in Brussel. - Heeft een zeer sterke onderconsumptie van thuiszorg (verpleging, revalidatie en chronische aandoeningen). 26

2 Deze regionale verschillen tonen, is een eerste stap om de verspreiding van bepaalde aandoeningen, de structuur en het aanbod van de zorg in elke regio te begrijpen. In een tweede fase moeten deze verschillen verder worden geanalyseerd om praktijken, methodes en problemen op het terrein kritisch te duiden. De uitdaging is uiteraard te bepalen welke de behoeften in elke regio zijn om te zien of de verstrekte zorg er gerechtvaardigd is; daarbij moet ook worden nagegaan of deze zorg voor iedereen toegankelijk blijft, niet enkel vanuit financieel oogpunt. Voor dit laatste aspect is de problematiek van de ongelijkheden op het vlak van gezondheid en levensstijl een centraal element dat in de denkoefening over de organisatie van ons gezondheidsstelsel moet worden opgenomen. 1. Inleiding Het RIZIV publiceerde in 2012 een studie die de variatie van de uitgaven van de verzekering voor geneeskundige verzorging (gegevens: 2009) tussen de gewesten en arrondissementen aangeeft. Doelstelling van dit artikel is de belangrijkste resultaten van de studie weer te geven, en na te denken over ons gezondheidsstelsel. De problematiek bij de vergelijking van de uitgaven voor gezondheidszorg tussen de gewesten is niet nieuw. In het verleden publiceerde CM al verschillende studies met als recentste, een studie uit 2008 (Avalosse et al., 2008a). De studie van het RIZIV bevestigt grotendeels de resultaten van CM. De beschrijvende analyse van de uitgaven per gewest toont globaal slechts zeer geringe verschillen op het vlak van de gezondheidsuitgaven. Hierdoor kan het discours van te hoge uitgaven in bepaalde gewesten en arrondissementen worden gerelativeerd en in vraag gesteld. Deze analyse brengt echter wel voor diverse zorgsectoren talrijke belangrijke verschillen tussen gewesten aan het licht. Door de structuur van het zorggebruik in de verschillende gewesten en arrondissementen te objectiveren moet een dergelijke analyse alle betrokken actoren aanzetten om grondig na te denken over de medische praktijken, de organisatie van onze zorgstelsel en het gezondheidsbeleid. Zo kan bijvoorbeeld worden nagedacht over sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid. De verschillende kaarten in de studie van het RIZIV tonen duidelijk aan dat de indicatoren voor zorggebruik in bepaalde arrondissementen meer systematisch negatief zijn dan in andere. Daarom is het belangrijk om in deze arrondissementen specifieke acties te ondernemen om slechte gezondheid vroegtijdig aan te pakken. Bijvoorbeeld, gebruik van geneesmiddelen tegen en hart- en vaatziekten kan wijzen op een ongezond gedrag met roken, onevenwichtig eten, enz. 2. Methodologie Net zoals CM gebruikt het RIZIV gestandaardiseerde indicatoren voor het zorggebruik om rekening te houden met het feit dat het risicoprofiel van de bevolking (structuur voor leeftijd, geslacht, enz.) niet in alle gewesten en arrondissementen identiek is. Hiervoor werden de gegevens van 2009 gebruikt. In de studie van het RIZIV werden volgende standaardisatiefactoren gebruikt: leeftijd (per schijf van 5 jaar), geslacht, statuut van de rechthebbende inzake verhoogde verzekeringstegemoetkoming (RVV) en al dan niet zelfstandige zijn. In de studie van CM zijn de standaardisatiefactoren meer gedetailleerd: m.b.t. leeftijd worden alle leeftijden in aanmerking genomen en worden de sociale categorieën verder onderscheiden (actieven, invaliden, gepensioneerden, enz.); dit leidt tot een grotere correctheid. In de epidemiologie bestaan twee standaardisatiemethoden: directe en indirecte standaardisatie 1. Hieronder volgt de uitleg voor beide methoden, met mortaliteit als voorbeeld. Directe standaardisatie: de verwachte percentages voor de bestudeerde populaties worden berekend alsof de samenstelling van de populaties overal gelijk is voor de variabele in kwestie (men verwijst naar een refertepopulatie). Bijvoorbeeld: voor standaardisatie volgens leeftijd van het aantal overlijdens in het Vlaamse, Waalse en Brusselse gewest, wordt de mortaliteitsgraad voor elke leeftijdsklasse in elk gewest toegepast op de indeling van de Belgische bevolking in leeftijdsklassen. Dit geeft dan het verwachte aantal overlijdens per gewest en per leeftijdsgroep en hiermee kan dan de aangepaste mortaliteitsgraad volgens leeftijd worden berekend. Bij indirecte standaardisatie worden, in plaats van gebruik te maken van de structuur van een standaardpopulatie, specifieke percentages gebruikt die dan op de te vergelijken populaties worden toegepast. Als we opnieuw ons 1 Groupe d'analyse du Programme spécial pour l'analyse de la santé,

3 voorbeeld nemen, dan passen we de mortaliteitsgraad per leeftijdsklasse van de Belgische bevolking toe op de populatie van elk gewest dat in leeftijdsgroepen is ingedeeld; dit geeft ons het verwacht aantal overlijdens. De gestandaardiseerde mortaliteitsgraad (SMR) per gewest en leeftijdsklasse wordt bekomen door het aantal verwachte overlijdens door het aantal vastgestelde overlijdens te delen. In de studie van het RIZIV is gekozen om de resultaten in kaartvorm voor te stellen na directe standaardisatie (de referentiepopulatie is de Belgische bevolking). Aangezien de analyse op variaties in de uitgaven voor gezondheidszorg betrekking heeft op de regio s, interpreteert het RIZIV de bekomen gemiddelde uitgaven na directe standaardisatie als volgt: 'Hierbij gaat het om de uitgave die men zou waarnemen indien de bevolkingsstructuur van elke regio identiek was aan die van de Belgische bevolking in zijn geheel.' In de studie van CM is geopteerd voor indirecte standaardisering. Ook al geven beide standaardiseringsmethodes niet dezelfde resultaten, toch gaan de correctie-effecten die ze bevatten uiteindelijk in dezelfde richting. Met de bekomen resultaten na standaardisering kunnen relatieve afwijkingen (van een referentiegemiddelde) worden vastgesteld. Deze resultaten moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd. Zoals het RIZIV stelt: 'De vaststelling van een relatief hoge uitgave na standaardisatie betekent alleen dat die uitgave niet verklaard wordt door de gebruikte standaardisatiefactoren. Factoren die niet in aanmerking zijn genomen zouden ze evenwel kunnen verklaren'. De parameters die voor de standaardisatie werden opgenomen, zijn niet exhaustief. Andere sociale of epidemiologische parameters zoals de prevalentie van pathologieën, het inkomens- en studieniveau beïnvloeden ontegensprekelijk het zorgverbruik. Ook het zorgaanbod is een parameter waarmee rekening moet worden gehouden om de verschillen in zorgconsumptie te verklaren. Dat element verklaart bijvoorbeeld de hoge consumptie van ziekenhuisverblijven bij Brusselaars door de grote concentratie van ziekenhuisbedden te Brussel (zie punt 4.2). Tabel 1: Gemiddelde uitgaven (in euro) per lid in België in 2009, vóór en na directe standaardisatie (Gegevens RIZIV, 2012) Gemiddelde reële uitgaven (tot) België 2.069,50 Gemiddelde uitgaven per lid Reële uitgaven (1) Gemiddeld uitgavenverschil Gemiddeld uitgavenverschil in % Index 100 Verwachte uitgaven (2) (1)-tot = (3) (2)-tot = (4) (3)/tot (4)/(2) ((2)/tot)*100 Vlaanderen 2.070, ,18 0,86 31,68 0,04 % 1,51 % 101,5 Wallonië 2.098, ,81 29,03 9,31 1,40 % 0,45 % 100,4 Brussel 1.966, ,12-103,26-75,38-4,99 % -3,78 % 96,4 3. Resultaten 3.1. Globale uitgaven Tabel 1 toont per gewest het gemiddelde uitgavenniveau per persoon in 2009, vóór en na directe standaardisatie: In Vlaanderen wordt globaal geen over- noch onderconsumptie tegenover het nationale gemiddelde vastgesteld. Na standaardisatie wordt evenwel een overconsumptie van 31,68 euro (+1,51 %) vastgesteld. In Wallonië wordt een overconsumptie van 29,03 euro (of +1,4 %) boven het nationale gemiddelde vastgesteld. Na standaardisatie is er wel nog steeds overconsumptie maar ze is wel sterk verminderd (9,31 euro, +0,45 %). In Brussel blijft de vastgestelde aanzienlijke onderconsumptie tegenover het nationale gemiddelde (-103,26 euro, -4,99 %) groot na standaardisatie (-75,38 euro, -3,78 %). Aldus wordt, rekening houdend met het risicoprofiel, een vrij gelijklopende overconsumptie in Vlaanderen en Wallonië vastgesteld. De onderconsumptie in Brussel wordt bevestigd en deze nam sinds 2006 zelfs toe. De gestandaardiseerde indexen 2 bewijzen echter dat de verschillen tussen de drie gewesten globaal zeer klein zijn. 2 Indexwaarde voor de refertepopulatie = 100. Interpretatie: de index voor Vlaanderen bedraagt bijvoorbeeld 101,5. Dat betekent dat Vlaanderen een consumptierisico heeft dat 1,5 % boven de refertepopulatie (= Belgische populatie) ligt. 28

4 De analyse per arrondissement toont: de arrondissementen met hoge gemiddelde uitgaven: grensstreek met Frankrijk en rond Luik; de arrondissementen met relatief lagere uitgaven: rond Brussel en in de grensstreek met Nederland Analyse per zorgsector (Figuren 1 en 2) Uit de gegevens over het contact met huisartsen en specialisten komen volgende vaststellingen naar voor: In Vlaanderen wordt overconsumptie van adviezen, raadplegingen en bezoeken bij de huisarts (+6 %) vastgesteld. Deze overconsumptie is nog veel sterker uitgesproken voor het GMD (+27 %). Daarentegen wordt voor raadplegingen bij - en huisbezoeken van de specialist (-6 %) onderconsumptie vastgesteld; In Wallonië wordt de omgekeerde situatie vastgesteld: de consumptie van adviezen, consultaties en huisbezoeken bij huisarts ligt onder het nationale gemiddelde (-3 %) met een zeer sterke onderconsumptie voor het GMD (-40 %) en een overconsumptie voor consultaties en huisbezoeken bij de specialist (+5 %) ; In Brussel is de grootteorde voor het GMD wel vergelijkbaar met de situatie in Wallonië (-37 %), er is een reële onderconsumptie bij de huisarts (-27 %) en een sterke overconsumptie bij de specialist (+20 %). Uit deze cijfers blijkt duidelijk dat Vlaanderen meer de primaire zorg ontwikkelt en Wallonië en (vooral) Brussel meer de specialistische zorg. De Brusselse situatie kan deels worden verklaard door het grote aanbod aan specialistische zorg die dus een vraag induceert. Dit geldt ook voor de honoraria voor tandzorg. Vaststellingen voor thuiszorg: In Vlaanderen: overconsumptie voor verpleging (+9 %), revalidatie en chronische aandoeningen (+5 %) ; In Wallonië en vooral in Brussel: onderconsumptie van verpleging en revalidatie (respectievelijk -2 % en -47 %) en van revalidatie en chronische aandoeningen (respectievelijk -1 % en -17 %). Deze resultaten zijn te vergelijken met het zorgverbruik in algemene ziekenhuizen waar in Vlaanderen een lichte onderconsumptie wordt vastgesteld (-2 %) en overconsumptie in Brussel (+16 %). De toestand in Wallonië ligt zeer dicht bij het nationale gemiddelde. Deze regionale variaties hebben deels te maken met de verschillen in het zorgaanbod en de substitutieeffecten die hieruit voortvloeien: Vlaanderen bouwde meer thuiszorg uit waardoor het aantal ziekenhuisopnamen daalde. De sterke overconsumptie van ziekenhuiszorg in Brussel heeft te maken met het grote aantal ziekenhuizen op het Brusselse grondgebied maar ook met de gemiddeld hogere verpleegdagprijs. Dit effect van het aanbod kan ook worden vastgesteld voor het zorgverbruik in psychiatrische instellingen: In Vlaanderen wordt een relatieve overconsumptie van zorg in psychiatrische instellingen vastgesteld (+37 %) ; Omgekeerd wordt in Wallonië en Brussel een sterke onderconsumptie van psychiatrische zorg vastgesteld (respectievelijk -30 % en -42 %). Deze gegevens zijn gekoppeld aan het proportioneel groter aantal psychiatrische bedden in Vlaanderen. 29

5 Figuur 1: Afwijking (in %) van de index van de gestandaardiseerde gemiddelde uitgaven per gewest tegenover index 100 (RIZIV, gegevens 2009) 40% 30% 27 % 20% 10% 0% -10% 6 % -3 % 20 % 11 % 5 % 3 % -6 % -6 % 0 % -5 % 13 % 10 % 7 % -2 % -3 % -6 % -10 % Vlaanderen Wallonië Brussel -20% -30% -27 % -40% -50% Adviezen, consultaties en huisbezoeken huisarts -37 % -40 % GMD Consultaties Honoraria en huisbezoeken medische specialist beeldvorming Honoraria tandzorg Geneesmiddelenopen officina hart- en vaat- Geneesmiddelen stelsel Figuur 2: Afwijking (in %) van de index van de gestandaardiseerde gemiddelde uitgaven per gewest tegenover index 100 (RIZIV, gegevens 2009) 50% 40% 37 % 30% 20% 10% 0% -10% 1 % 16 % -3 % 9 % 5 % -2 % -1 % -2 % 1 % 16 % 1 % -1 % -1 % Vlaanderen Wallonië Brussel -20% -17 % -30% -40% -50% -60% Geneesmiddelen centraal zenuwstelsel -30 % -42 % -47 % Uitgaven in Verpleegkundigen psychiatrische instelling Revalidatie en chronisch zieken Verpleegdagprijs algemeen ziekenhuis Uitgaven in ROB, RVT, CDV, MPC CDV= Centra voor dagverzorging MPC= Medischpediatrische centra 30

6 Voor de uitgaven van de in publieke officina afgeleverde geneesmiddelen blijkt er een relatieve overconsumptie in Wallonië (+7 %) en een onderconsumptie in Vlaanderen (-2 %) en Brussel (-6 %). Deze tendens is terug te vinden in de twee anatomische ATC groepen waarvoor de uitgaven het hoogst liggen: groep C (cardiovasculair stelsel): +10 % voor Wallonië, -3 % voor Vlaanderen en -10 % voor Brussel. groep N (centraal zenuwstelsel): +16 % voor Wallonië, +1 % in Vlaanderen en -3 % in Brussel. Groep N bevat onder andere de antidepressiva, de anxiolytica en de slaapmiddelen. Deze tendens vindt men ook terug in het verbruik van de DDD 3 (het verbruik wordt niet uitgedrukt in prijzen, maar in volume, waardoor een potentieel prijseffect geneutraliseerd wordt cf. het deel bespreking voor meer informatie): bij het verbruik van geneesmiddelen van groep C (cardiovasculair stelsel) zijn de verschillen in volume op enkele procentpunten na dezelfde als de verschillen in de uitgaven. Bij de geneesmiddelen van groep N (centraal zenuwstelsel) zijn de verschillen in volume echter groter. De analyse van het verbruik van geneesmiddelen van groep N (centraal zenuwstelsel) geeft misschien eerder het effect weer van het zorgaanbod, de gedifferentieerde praktijken van patiënten en zorgverstrekkers (terwijl het verbruik van geneesmiddelen van groep C meer het verschil weergeeft inzake cardiovasculaire aandoeningen). 4. Bespreking 4.1. Evolutie van de uitgaven tijdens de periode (CM gegevens) Zijn de verschillen tussen de gewesten in de loop van de tijd groter of kleiner geworden? Volgens de CM gegevens zijn de verschillen tussen de gewesten (vóór standaardisatie) tijdens de periode verminderd, alhoewel ze globaal gesproken erg klein blijven (enkele procenten). Na standaardisatie is dit echter lichtjes gestegen, wat er duidelijk op wijst dat het voor het analyseren van de gewestelijke behoeften niet volstaat om zich te beperken tot de bruto uitgaven per gewest. Hoe kan men de evolutie van de gewestelijke verschillen inzake gezondheidsuitgaven verklaren? Een indicator waardoor we deze evolutie doorheen de tijd beter kunnen begrijpen is de groei van het bruto binnenlands product (BBP) per inwoner. Verschillende studies stellen vast dat het niveau van de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg positief gecorreleerd is met het inkomensniveau van een land. Een recent verslag van de Europese Unie (Economic Policy Commitee and European Commission, 2009), dat een evaluatie maakt van de budgettaire gevolgen van de veroudering, toont aan dat de gemiddelde elasticiteitscoëfficiënt van de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg in verhouding tot het inkomen kan geschat worden op 1,1. Een verklarende factor in de groei van de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg in Vlaanderen zou bijgevolg liggen bij de evolutie van zijn BBP. De gemiddelde jaarlijkse groei van het BBP per inwoner in de periode ligt inderdaad hoger in Vlaanderen (3,5 %) dan in Wallonië (3,3 %) 4, wat gedeeltelijk zou verklaren dat er een inhaaleffect wordt waargenomen in Vlaanderen ten opzichte van Wallonië, en dus een vermindering van de relatieve verschillen tussen hen. Een andere verklarende factor is het opnemen van de kleine risico s voor zelfstandigen in de verzekering voor geneeskundige verzorging in Op het niveau van de gezondheidsuitgaven stelt men tussen 2007 en 2008 een sterke groei vast (+ 5,3 % buiten inflatie, terwijl voor de periode de gemiddelde groei van de uitgaven 3,7 % is buiten inflatie). Doordat Vlaanderen proportioneel gezien meer zelfstandigen heeft dan Wallonië, stegen daar de uitgaven dan ook meer dan in Wallonië en kwam er een inhaalbeweging t.o.v. Wallonië tot stand. Globaal gezien bevestigen de resultaten van het RIZIV de door de CM uitgevoerde studie. Er zijn evenwel enkele verschillen: daar waar wij bij onze leden in Wallonië een lichte onderconsumptie vaststellen, geeft het RIZIV een lichte globale overconsumptie in het Waalse Gewest. Deze verschillen kunnen verklaard worden door het feit dat wij minder vertegenwoordigd zijn in Wallonië (bovendien met sterke verschillen van arrondissement tot arrondissement). Wij hebben geen vergelijking gemaakt met Brussel omdat ons marktaandeel in Brussel relatief klein is. Daarenboven zijn de standaardisatiemethode en criteria die toegepast werden op de CM-gegevens niet dezelfde als in de RIZIV-studie. 3 De DDD, Defined Daily Dose of Gedefinieerde Dagdosis, is een meetinstrument van de ATC classificatie (een door de WGO opgestelde classificatie). De WGO definieert de DDD als de veronderstelde gemiddelde dagdosis van een geneesmiddel voor zijn belangrijkste indicatie bij een volwassene (Bron: RIZIV). 4 Bron: Nationale bank van België (BBP gegevens) en FOD Economie (Bevolkingsgegevens) 5 ATC: Anatomical Therapeutic chemical Classification 31 5

7 Figuur 3: Totale gezondheidsuitgaven - Verschillen (in %) van de vastgestelde gemiddelde uitgaven per CM-lid, per gewest, t.o.v. het nationale gemiddelde (= NAT. GEM.) (opgevulde rechthoeken) en t.o.v. het gestandaardiseerde gemiddelde ( verwacht verbruik) per gewest (= GESTAND. GEM.) (gearceerde rechthoeken) CM-gegevens (algemene regeling, met inbegrip van de zelfstandigen en de kleine risico s ) 5% % ONDER- (<0%) of OVERCONSUMPTIE (>0%) ten opzichte van het referentiegemiddelde 4% 3% 2% 1% 0% -1% -2% uitgaven 1996 (zonder Pharmanet) uitgaven 2005 uitgaven 2008 uitgaven 2011 Vlaanderen - nat. gemiddelde Vlaanderen - gestand. gemiddelde Wallonië - nat. gemiddelde Wallonië - gestand. gemiddelde Voor 1996 beschikt men niet over de uitgaven voor de in publieke officina afgeleverde geneesmiddelen (Farmanet) 4.2. Variatie in volume en prijseffect De standaardisatiemethode kan ook worden toegepast op volume-indicatoren in plaats van op de uitgaven, wat als voordeel heeft sommige prijseffecten aan het licht te brengen. Zo wordt de consumptie vanuit een andere hoek bekeken, die een aanvulling vormt op de benadering via de uitgaven. De analyse (cf. figuur 4) van de CM-gegevens over de opnamen in een algemeen ziekenhuis in 2011 toont bijvoorbeeld (na indirecte standaardisatie) dat de overconsumptie in Brussel qua uitgaven 32 % bedraagt, maar qua volume duidelijk lager ligt op 18 % (gemeten in aantal dagen). Hiervoor kan een verklaring gevonden worden in het feit dat de gemiddelde ligdagprijs in de Brusselse ziekenhuizen hoger is (gezien de ruime aanwezigheid van universitaire ziekenhuizen). In diezelfde gedachtegang kan men zich afvragen of de erg uiteenlopende verspreiding van het GMD tussen de drie gewesten, de relatieve overconsumptie van Vlaanderen inzake raadplegingen en huisbezoeken van de huisarts, eigenlijk niet gedeeltelijk een prijseffect verbergt? In het kader van het GMD worden die verstrekkingen inderdaad beter terugbetaald door de verzekering voor geneeskundige verzorging. 32 6

8 Figuur 4: Ligdagprijs in een algemeen ziekenhuis - Verschillen (in %) van de gemiddelde uitgaven per CMlid, per gewest t.o.v. het nationaal gemiddelde (= NAT. GEM.) (opgevulde rechthoeken) en t.o.v. het gestandaardiseerde gemiddelde ( verwacht verbruik) per gewest (= GESTAND. GEM.) (gearceerde rechthoeken) CM-gegevens 2011 Verschil (in %) tegenover referentiegemiddelde 30% 20% 10% 31,83% 29,59% 18,19% 15,15% Vlaanderen - nat. gemiddelde Vlaanderen - stand. gemiddelde Wallonië - nat. gemiddelde Wallonië - stand. gemiddelde Brussel - nat. gemiddelde Brussel - stand. gemiddelde 0% uitgaven aantal dagen verpleegdagprijs - algemeen ziekenhuis 2011 Voor de ambulante geneesmiddelen die afgeleverd worden in publieke officina, gaat de RIZIV-studie zowel over de verschillen in de volumes (gemeten in DDD) als de uitgaven. Wij wilden verder gaan door de geneesmiddelenconsumptie (in DDD) niet per ATC-groep te analyseren, maar wel door na te gaan of het een merkgeneesmiddel is waarvoor geen generiek alternatief bestaat, een geneesmiddel behorende tot het referentiesysteem maar met bijkomende kosten voor de patiënt, een generiek geneesmiddel of een minder duur geneesmiddel behorend tot het referentiesysteem (zonder bijkomende kosten voor de patiënt). Uit deze analyse kunnen twee besluiten getrokken worden: In Brussel is er een zware onderconsumptie voor de generieken (-13 %). Aangezien het om goedkope geneesmiddelen gaat, moet er een grote inspanning gedaan worden om de zorgverstrekkers en de patiënten in Brussel te sensibiliseren. In Wallonië is er een zware overconsumptie van goedkopere geneesmiddelen (+19 %). Het is behoorlijk positief te kunnen vaststellen dat het beleid inzake minder dure geneesmiddelen goed is aangeslagen in Wallonië, maar men moet zich toch de vraag stellen of het prijseffect niet geleid heeft tot het overdreven voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen. Figuur 5: Consumptie van generieke en minder dure geneesmiddelen - Verschillen (in %) van de (DDD) per CM-lid, per gewest CM-gegevens % 20 % 15 % 10 % 5 % 19 % 13 % 11 % 3 % Niet-generiekeerbare merkgeneesmiddelen Generieken Referentiegeneesmiddelen met meerkost voor patiënt Referentiegeneesmiddelen zonder meerkost voor patiënt 0 % -5 % -10 % 0 % -3 % -4 % -5 % -5 % -4 % -6 % -15 % Vlaanderen - gestand. gemiddelde Wallonië - gestand. gemiddelde -13 % Brussel - gestand. gemiddelde 33

9 4.3. Sociale factoren Hoe kan je, behalve door het prijseffect, die verschillen in zorgconsumptie verklaren? Welke zijn de belangrijkste verklarende elementen? Een eerste verklarend element heeft te maken met de sociale factoren, die slechts gedeeltelijk geneutraliseerd worden door de standaardisatiemethode. Diverse nationale en internationale studies tonen aan dat gezondheid een sociale gradiënt volgt: bij een dalende socio-economische positie (gemeten door socio-professionele indicatoren, en indicatoren inzake inkomen of opleiding) nemen de individuele gezondheid en de levensverwachting af. De studie van de CM (Avalosse et al., 2008b) over de sociale ongelijkheden inzake gezondheid toont aan dat bij de personen die socio-economisch minder bedeeld zijn, de sterfte- en morbiditeitscijfers hoger liggen (o.a. door cardiovasculaire en broncho-pulmonaire aandoeningen), en dat zij minder gebruik maken van preventieve zorgen en voorzieningen. De gezondheidsenquêtes (Vancorenland, 2010) geven aan dat die ongelijkheden deels kunnen verklaard worden door minder gezonde gedragingen qua roken, voeding, enz. Dit wordt weerspiegeld in de zorgconsumptie. De CM-studie toont bijvoorbeeld aan dat minderbedeelde personen meer risico lopen opgenomen te worden in een algemeen ziekenhuis en in een psychiatrisch ziekenhuis of een (neuro)psychiatrische dienst van een algemeen ziekenhuis. Dit eerste element kan voor sommige regio s, zoals bijvoorbeeld Henegouwen, die minder gunstige socioeconomische indicatoren hebben (zoals bijvoorbeeld de werkloosheidsgraad) verklaren waarom de zorgconsumptie hoger ligt. Wat kan een regionale analyse vanuit het standpunt van de sociale factoren ons opleveren? Ze heeft de verdienste om voor bepaalde indicatoren de achtergestelde geografische zones te identificeren en zo ook de prioritaire gebieden in de strijd tegen de ongelijkheden in gezondheid. De kaart ' geneesmiddelenkosten van groep C' uit de RIZIV-studie geeft zo bijvoorbeeld de zones die het meest getroffen worden door cardiovasculaire aandoeningen. Vermits men weet dat roken en het eetgedrag een doorslaggevende rol spelen in het risico op een dergelijke aandoening, moeten de preventieacties in dit domein vooral toegespitst worden op die zones Organisatie van het zorgstelsel en het gedrag van de verschillende actoren Een tweede verklarende element betreft de praktijken van de zorgverstrekkers, het gedrag van de patiënten en het medisch aanbod. Dit impliceert dat de consumptieverschillen niet altijd significant verwijzen naar verschillen in aandoeningen of pathologie, zoals bijvoorbeeld bij antidepressiva. Meer dan aan een verschil in pathologie zou men in dit geval kunnen denken aan een verschil qua gedrag van de patiënt of de zorgverstrekker. De patiënt voelt zich niet lekker en verwacht van de arts een dienovereenkomstig voorschrijfgedrag 6. Op basis van de CM-gegevens 2011 hebben wij een vergelijking gemaakt tussen de consumptieverschillen, uitgedrukt in volume, voor de preventie tandzorg bij jongeren tot 18 jaar, de wijkgezondheidscentra, psychotherapie en spoedbehandelingen in een ziekenhuis (Figuur 6). Na standaardisatie komen wij globaal gezien tot de volgende vaststellingen: Een belangrijke onderconsumptie van tandzorg bij jongeren tot 18 jaar in Wallonië (-25 %) en in Brussel (-9 %). Vermits die verzorging gratis is voor jongeren, toont dit toch aan dat er nog veel sensibilisatie- en informatiewerk te doen is bij die groep en vooral dan bij socio-economisch minder goed bedeelde bevolkingsgroepen. Een belangrijke overconsumptie van de zorg in wijkgezondheidscentra in Brussel en Wallonië. Het gaat hier voornamelijk om een aanbodeffect, in de mate dat men de meeste wijkgezondheidscentra vooral terugvindt in die twee gewesten. Een belangrijke overconsumptie van de spoeddiensten (+35 %) in Brussel. Die gegevens kunnen ook verklaard worden door een aanbodeffect maar ook door de financiële toegankelijkheid van de zorgen (er moet niet dadelijk betaald worden). Voor psychotherapie 7 heeft Vlaanderen een onderconsumptie (-12 %) en Wallonië en vooral Brussel een overconsumptie (in volume respectievelijk +16 % en +131 %). Dit kan ook verklaard worden door het ontbreken van een aanbod aan alternatieve zorgen, zoals bijvoorbeeld verzorging in een psychiatrische instelling, wat significant hoger ligt in Vlaanderen dan in Wallonië en Brussel. Voor Brussel, dat een erg hoge overconsumptie aan psychotherapie heeft, kan men een verklaring vinden in het feit dat er een groot aanbod aan specialisten in de psychiatrie is. 6 Op basis van de CM-gegevens 2007 geeft Cornelis et al. (2009) aan dat ' driekwart van de mensen die voor het eerst in 2007 een behandeling met antidepressiva opstartten geen voorschrift hadden van een specialist. Een gelijkaardige situatie stelt men vast bij personen die gestart zijn met een behandeling met antipsychotica. We merken ook een sterk occasioneel verbruik (minder dan 30 DDD) van antipsychotica in 6,5 gevallen op de 10 en antidepressiva in 1 geval op de 4. ' 7 Artikel 2, I en K van de nomenclatuur van geneeskundige verzorging. 34

10 Figuur 6: Preventieve tandzorg (-18 jaar), wijkgezondheidscentra, psychotherapie en spoeddiensten - Verschillen (in %) in het gemiddeld volume per CM-lid, per gewest, in verhouding met het gestandaardiseerd gemiddelde ( verwacht volume) per gewest (= GESTAND. GEM.) (gearceerde rechthoeken) CM-gegevens % 214 % ONDER- (<0%) of OVERCONSUMPTIE (>0%) (In aantal gevallen) 200 % 150 % 100 % 50 % 0 % -50 % 8 % -9 % -25 % Preventieve tandzorg (-18 jaar) 48 % -12 % 16 % 131 % -5 % 9 % 35 % -36 % Wijkgezondheidscentra Psychotherapie Spoedgevallen Vlaanderen - gestand. gemiddelde Wallonië - gestand. gemiddelde Brussel - gestand. gemiddelde Een ander voorbeeld uit de CM-gegevens is het verschil in uitgaven voor de diabetespas 8 (waarvoor er een extra vergoeding wordt voorzien). De CM-gegevens geven erg uiteenlopende regionale verschillen aan: Vlaanderen kent een overconsumptie en Wallonië en Brussel een onderconsumptie. Betekent dit dat er meer diabetici zijn in Vlaanderen dan in Wallonië en Brussel? De MZG 9 -gegevens van 2009 (FOD Volksgezondheid) tonen aan dat dit niet het geval is: globaal gezien is er evenveel diabetes in Vlaanderen als in Brussel en Wallonië. De verklaring voor het verschil in aantal diabetespassen ligt dus veeleer bij de bekendmaking van dit aanbod, het gedrag van de patiënten, hun kennis van deze voorziening, enz. Dit tweede voorbeeld bevestigt wel degelijk met welke voorzorg men de verschillen qua consumptie moet analyseren. Door de cartografie van de gezondheidsuitgaven krijgt men bijgevolg een beter inzicht in de manier waarop het zorgstelsel gebruikt wordt in elk gewest. Een laatste duidelijk voorbeeld daarvan zijn de eerstelijnszorgen, de gespecialiseerde zorgen en de ermee verbonden substitutie-effecten. Globaal gezien stelt men vast dat Vlaanderen hogere consumptie-indicatoren heeft inzake GMD, raadpleging van de huisarts (in vergelijking met Wallonië en Brussel) en minder hoge consumptieindicatoren voor gespecialiseerde zorgen. Een consumptie-analyse per kaart kan daardoor een nuttig instrument zijn voor eventuele hervormingen in de aanbodstructuur van de zorgen, het sensibiliseren van de zorgverstrekkers en de patiënten. De uitdaging is natuurlijk om per gewest, per arrondissement te kunnen uitmaken welke specifieke behoeften er bestaan en dat de daarvoor benodigde zorgen gerechtvaardigd zijn, met dien verstande dat deze zorgen voor iedereen toegankelijk moeten zijn Morbiditeits-indicatoren Er zijn andere indicatoren die meer representatief zijn voor de verschillen in morbiditeit. Zoals bijvoorbeeld geneesmiddelen van groep C (cardiovasculair stelsel). In tegenstelling met de antipsychotica zeggen geneesmiddelen voor cardiovasculaire aandoeningen meer over de ' stille ziekten '. In deze gevallen wordt het verbruik van dit geneesmiddel niet gestimuleerd door de patiënt in de mate dat deze laatste geen specifieke fysieke pijn ondervindt. Anders dan het geval is voor de antidepressiva, is het waarschijnlijk dat Brussel en Wallonië significant meer getroffen worden door pathologieën van cardiovasculaire aard dan Vlaanderen. 8 De Diabetespas heeft tot doel de mensen met diabetes te helpen om zo goed mogelijk om te gaan met hun diabetes om problemen en complicaties te voorkomen. Met deze pas bekomt men ook de terugbetaling van de raadplegingen bij een erkende diëtist en podoloog. 9 Minimale Ziekenhuisgegevens: registratie van de in het ziekenhuis geregistreerde pathologieën, met voor elke patiënt de hoofddiagnose, de bijkomende diagnoses en de uitgevoerde heelkundige procedures, samen met de beschrijvende informatie over de patiënt. 35

11 De resultaten voor de cardiovasculaire aandoeningen worden bevestigd door de MZG -gegevens van 2009 (FOD Volksgezondheid). Ze tonen aan dat het aantal overlijdens ten gevolge van een cerebro-vasculaire aandoening significant erg hoog ligt in de arrondissementen van Brussel, in Wallonië in de regio s langs de Franse grens (Tournai, Soignies, Mons, Charleroi en Thuin) en in Vlaanderen in het arrondissement Sint-Niklaas Methodologische reflectie De vraag over de impact van het zorgaanbod op de consumptie brengt ons bij een vraag van methodologische aard: tot hoe ver standaardiseren? Moeten indicatoren van het zorgaanbod geïntegreerd worden? De keuze van de indicatoren waarmee rekening gehouden wordt in het kader van de normatieve formule van de financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen kan ons helpen om deze vraag te beantwoorden. Een deel van het aan de ziekenfondsen toegekende budget wordt bepaald op basis van een normatieve sleutel (en niet op basis van het deel van de verzekeringsinstelling in de totale uitgaven). Deze normatieve sleutel houdt rekening met een hele reeks parameters (leeftijd, geslacht, mortaliteit, enz.) om te voorkomen dat het voordeliger zou zijn voor een ziekenfonds om leden aan te trekken die weinig risico op gezondheidsproblemen lopen. In dit kader werd er ruim gedebatteerd over het opnemen van de parameters inzake het zorgaanbod, wat uiteindelijk niet weerhouden werd. ' Dit is een politieke keuze. De densiteit van het medisch aanbod ligt hoog in België maar verschilt sterk van gewest tot gewest. De geneeskundige verzorging moet echter bepaald worden door de vraag en niet door het zorgaanbod. We willen bijvoorbeeld niet extra ziekenhuisopnames belonen die louter het gevolg zijn van de aanwezigheid van een groot aantal ziekenhuizen ' (Crommelynck, 2008). Indicatoren van zorgaanbod integreren (of het nu is in de normatieve formule of in het kader van gewestelijke studies over zorgconsumptie) is dan eigenlijk een rechtvaardiging van de met het medisch aanbod gelinkte overconsumptie in bepaalde gewesten en arrondissementen; dit druist in tegen een efficiënt beheer van het zorgstelsel. 5. Besluit Welk zijn de belangrijkste tendensen die we kunnen weerhouden bij het lezen van de verschillende kaarten van het RIZIV over de ' Geografie van de medische consumptie ' in België? Op het vlak van de globale uitgaven stelt men een lichte overconsumptie vast in Vlaanderen en Wallonië en een lichte onderconsumptie in Brussel. De gestandaardiseerde gegevens geven echter aan dat de verschillen tussen de drie gewesten erg klein zijn. De CM-studie toonde daarenboven aan dat die verschillen doorheen de tijd de neiging hebben te verminderen. Door de analyse per zorgsector konden meer significante verschillen vastgesteld worden: Vlaanderen: - ontwikkelt meer eerstelijnszorgen (meer GMD en, in mindere mate, meer uitgaven voor de adviezen, raadplegingen en huisbezoeken van de huisartsen). De patiënten doen minder beroep op gespecialiseerde zorg (minder uitgaven voor de raadplegingen en bezoeken van specialisten). - heeft overconsumptie voor verpleegkundige verzorging, revalidatie en chronische ziekten, en een lichte onderconsumptie voor verzorging in een algemeen ziekenhuis. Dit kan een indicatie zijn voor een groter aanbod van thuiszorg, wat een impact kan hebben op het aantal ziekenhuisopnames. - ontwikkelt sterker de residentiële psychiatrische zorgen. Wallonië: - heeft overconsumptie voor ambulante geneesmiddelen (afgeleverd in publieke officina). Dit kan voor de geneesmiddelen inzake cardiovasculaire aandoeningen betekenen dat Wallonië meer te maken heeft met dit type pathologie, en dat er voor de geneesmiddelen voor het centraal zenuwstelsel (o.a. antidepressiva) een grote vraag en meer voorschriften zijn (wat er niet speciaal op wijst dat er in Wallonië meer problemen zouden zijn van psychische aard). - heeft een grote onderconsumptie op het vlak van het Globaal Medisch Dossier (GMD). Brussel - heeft een grote overconsumptie van raadplegingen aan - en bezoeken van specialisten en een sterke onderconsumptie inzake eerstelijnszorg (adviezen, raadplegingen en huisbezoeken van de huisartsen en GMD). Dit is deels te wijten aan het grote aanbod van ziekenhuizen en specialisten in Brussel. - Heeft een heel sterke onderconsumptie inzake thuiszorg (verpleegkundige zorgen, revalidatie en chronische ziekten). Er kunnen heel wat factoren aan de basis van deze verschillen liggen: organisatie van het gezondheidssysteem, verschillen in de praktijk van de zorgverstrekkers, sociale factoren bij de patiënten, enz. Daarenboven moet men in éénzelfde gewest voor bepaalde zorgsectoren rekening houden met prijseffecten en substitutieeffecten. Het louter descriptief aantonen van gewestelijke verschillen is dus slechts een eerste stap. Die verschillen moeten diepgaander onderzocht worden om de praktijken, methoden en moeilijkheden op het terrein te kunnen bespreken. De uitdaging is natuurlijk om per gewest te kunnen uitmaken welke specifieke behoeften er bestaan en dat de daarvoor benodigde zorgen gerechtvaardigd zijn, met dien verstande dat deze zorgen voor iedereen zowel financieel als cultureel toegankelijk moeten zijn, niet enkel financieel, maar ook rekening houdend met cultuurgebonden verschillen. 36

12 Op dit laatste punt zijn het probleem van de ongelijkheid op gezondheidsgebied en ongelijkheden inzake gezonde levensstijl belangrijke punten die moeten worden opgenomen in de discussie over de organisatie van ons gezondheidsstelsel. Bibliografie Avalosse H, Cornelis K, Geurts K, Mertens R, Hermesse J. 2008a. Regionale verschillen inzake gezondheidszorg. Waar liggen de echte uitdagingen?? CM-Informatie 231: Avalosse H, Gillis O, Cornelis K, Mertens R. 2008b. Sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid: vaststellingen op basis van de gegevens van de ziekenfondsen. CM-Informatie. 233: Cornelis K, Mertens R, Boydens J, Hutsebaut L, Niesten F, Proesmans H, Sumkay F Het gebruik van antidepressiva en antipsychotica bij CM-leden. Een analyse van de ambulante sector. CM-Informatie 235: Crommelynck A De evolutie van de normformule CM- Informatie 234: Economic Policy Committee and European Commission The 2009 ageing report: economic and budgetary projections for the EU-27 member states ( ). European Economy. Special Report: 2/2009 Groupe d analyse du Programme spécial pour l analyse de la santé La standardisation: une méthode épidémiologique classique pour la comparaison des taux. Organisation Panaméricaine de la Santé. Bulletin Epidémiologique. Volume RIZIV (2007). Ziekteverzekering: geografische spreiding van de gemiddelde kostprijs per rechthebbende voor de periode Nota CGSS nr. 2007/ 48 RIZIV Medisch verbruik vanuit geografisch perspectief - Variaties in de uitgaven van de verzekering voor geneeskundige verzorging in België Gegevens FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.. MZG in beeld - Geografische variatie van de pathologie in de Belgische ziekenhuizen. Vancorenland Gezondheidsongelijkheid als rode draad doorheen de gezondheidsenquête CM-Informatie 242: