Rapport : ketenbrede aanpak in de zorg

Transcriptie

1 Werkgroep 6 Rapport : ketenbrede aanpak in de zorg Jolanda Peeters Lenie van Moorsel Nelie Braspenning eindrapport werkgroep 6 Ketenbrede aanpak in de Zorg def versie

2 Voorwoord Voor u ligt het rapport ketenbrede aanpak in de zorg. Het rapport is geschreven in opdracht van de Annevillegroep. Werkgroep 6 heeft de opdracht gekregen een voorstel te doen voor het verbeteren van de overgangsmomenten in de zorgketen m.b.t. ondervoeding, medische voedingsmiddelen en ambiance. Verder heeft de werkgroep een stroomschema ontwikkelt per sector over hoe om te gaan met de problematiek van een slechte voedingstoestand. De tandwielen op het voorblad zijn symbool voor wat wij hopen te bereiken met de uitgevoerde opdrachten. Het is belangrijk in de zorg alles op elkaar af te stemmen, alles vloeiend te laten verlopen en iedere schakel dient even sterk te zijn. Op deze manier kunnen we ketenbreed en krachtig te werk gaan. Het rapport is tot stand gekomen na het onderzoeken en analyseren van literatuur, en aan de hand van een vragenlijst ingevuld door de deelnemende zorgaanbieders. Via deze weg willen wij onze dank uitbrengen aan de zorgaanbieders die de vragenlijst hebben ingevuld, Eline Spoor en aan de stuurgroep die tijdens het project advies hebben uitgebracht. Breda, Juli 2007 Lenie van Moorsel Jolanda Peeters Nelie Braspenning eindrapport werkgroep 6 Ketenbrede aanpak in de Zorg def versie

3 Inleiding In het kader van de Annevillegroep is dit rapport tot stand gekomen. Werkgroep 6 heeft zich verdiept in de overdracht tussen de zorgverleners. Met de ontwikkeling van het stroomschema en het overdrachtsformulier hoopt de werkgroep dat er duidelijkheid ontstaat voor de zorgverlener en zorgdrager. Door het stroomschema te volgen en door het overdrachtsformulier volledig in te vullen wordt de voedingstoestand van de patiënt/cliënt duidelijk in kaart gebracht voor de desbetreffende zorgverlener. Wanneer het formulier compleet en duidelijk wordt ingevuld zorgt dit voor kwaliteitsverhoging van de zorg doordat er onmiddellijk actie kan worden ondernomen wanneer een patiënt/cliënt ondervoed is of tot de verhoogde risico groep behoort. Het stroomschema en het overdrachtsformulier zijn binnen alle zorginstellingen te hanteren en gaat de keten rond. Alle zorgverleners worden door middel van dit formulier met betrekking tot eten en drinken betrokken bij het proces waardoor de communicatie tussen zorgverleners zal verbeteren. eindrapport werkgroep 6 Ketenbrede aanpak in de Zorg def versie

4 Inhoudsopgave Inleiding...3 Inhoudsopgave Werkwijze Ontwikkeling van het stroomschema Ontwikkeling van het overdrachtsformulier Analyse van de vragenlijst Stroomschema: overdracht voedingstoestand Legenda van het stroomschema Toelichting op het stroomschema Overdrachtformulier voeding...10 Bijlage I: vragenlijst ketenbrede aanpak...12 eindrapport werkgroep 6 Ketenbrede aanpak in de Zorg def versie

5 1.0 Werkwijze Tijdens de eerste vergadering heeft de groep gegevens uitgewisseld en afspraken gemaakt omtrent het maken van de notulen en communicatiemogelijkheden. Ook heeft de werkgroep heeft in kaart gebracht wat de eindproducten moesten inhouden. Dit staat hieronder weergegeven Een stroomschema per sector over hoe om te gaan met de problematiek van een slechte voedingstoestand Een voorstel voor het verbeteren van de overgangsmomenten in de zorgketen m.b.t. ondervoeding (waaronder overdracht zelf), medische voedingsmiddelen en ambiance. Schriftelijke vragenlijst Tijdens het project hebben we in kaart gebracht wat de deelnemende zorginstellingen doen op het gebied van overdracht. Het gaat met name om de overdracht over de voedingstoestand van een cliënt/patiënt tussen zorgverleners. Aan de hand van een schriftelijke vragenlijst is onderzoek gedaan. Door middel van open vragen werd getracht een beter beeld te krijgen over het gebruik van overdrachtsformulieren binnen de deelnemende instellingen. De vragenlijst is opgenomen als bijlage I. Middels de vragenlijst hebben we ook knelpunten in kaart gebracht die zich voordoen bij de overdracht tussen de zorgverleners. Ook zijn de wensen en behoeften op het gebied van de overdracht tussen zorgverleners in kaart gebracht. Het totale respons bedroeg in totaal 7 beantwoorde vragenlijsten. Vervolgens zijn de resultaten geanalyseerd, verwerkt en besproken. Met die kennis is gekeken naar de mogelijkheden om een overdrachtsformulier te ontwikkelen. De analyse van de vragenlijst staat weergegeven op pagina Ontwikkeling van het stroomschema Tijdens de vergadering is er een opzet gemaakt van een stroomschema. Na iedere vergadering zijn open aanmerkingen op het stroomschema verwerkt en opnieuw besproken in de volgende vergadering. Uiteindelijk is het stroomschema beoordeeld door de stuurgroep. Aan de hand van de open aanmerkingen uit de stuurgroep zijn de laatste aanpassingen doorgevoerd en is de laatste aangepaste versie opgenomen in dit rapport. 1.2 Ontwikkeling van het overdrachtsformulier Het overdrachtformulier voeding is afgeleid van het overdrachtsformulier wat bij de CVA-zorg wordt gehanteerd. Dit is aangepast aan de wensen en behoeften van de deelnemende instellingen die via de vragenlijst zijn geanalyseerd. Ook de stuurgroep heeft een aantal open aanmerkingen aan gegeven. Het overdrachtsformulier is aangepast en de laatste versie is opgenomen in dit rapport. eindrapport werkgroep 6 Ketenbrede aanpak in de Zorg def versie

6 2.0 Analyse van de vragenlijst Gebruikt u een overdrachtsformulier om voedingsgegevens van cliënten over te dragen 6 instellingen gebruiken een overdrachtsformulier 1 instelling gebruikt geen overdrachtsformulier Hoe vaak wordt dit formulier per maand gebruikt 3 instellingen geven aan zelden 1 instelling geeft aan wisselend 1 instelling geeft aan nooit 1 instelling geeft aan 10x/per maand 1 instelling geeft aan 1x/2 maanden Wanneer gebruikt u dit overdrachtsformulier 2 instellingen geven aan bij ontslag 1 instelling geeft aan bij overdracht gewenst 1 instelling geeft aan bij een verkeerde doorverwijzing 1 instelling geeft aan dat de cliënt naar een andere diëtist wil 1 instelling geeft aan dat ze terug rapporteren naar de huisarts. 1 instelling geeft aan dat ze rapporteren wanneer er een veranderde situatie optreed De knelpunten van de overdrachtsformulieren zijn: - meegeven aan de cliënt > onbekend wat ermee gedaan wordt. - Zelden op de hoogte van opnames - Soms onbekend waar de cliënt verder begeleidt wordt. Is er in uw huis een procedure/stroomschema/richtlijn/protocol, m.b.t. ondervoeding 6x Ja 1x Nee De knelpunten in het gebruik ervan? - Richtlijn in niet eenduidig genoeg - Richtlijn geeft niet aan wanneer wel/niet verwijzen - Afdeling wegen cliënten minder dan in protocol is aangegeven - Slecht invullen inventarisatielijsten Wat zou u graag verbeterd zien in de overdracht met betrekking tot ondervoeding? - Ook overdracht vanuit thuiszorg e.a. instellingen naar ZH gewenst. - Communicatie verbeteren binnen meerdere disciplines - Eerder inschakelen van diëtiste bij dreigende ondervoeding - Er staat vaak slecht omschreven wat cliënt nu krijgt/ hoeveel en waarom - Zelden staan doelen in een overdracht weergegeven. eindrapport werkgroep 6 Ketenbrede aanpak in de Zorg def versie

7 3.0 Stroomschema: overdracht voedingstoestand Bij opname in de zorg Informatiewinning over de voedingstoestand vindt plaats door de verpleegkundige/verzorgende Screening van de voedingstoestand vindt plaats m.b.v. een meetinstrument Verzorgingshuis/Thuiszorg/Verpleeghuis/Revalidatiecentrum Bij opname in het ziekenhuis zal de verzorgende zorgdragen voor het overdrachtsformulier aan de verpleegkundige in het ZH. Indien de patiënt/cliënt leidt aan ondervoeding of een verhoogd risico heeft op ondervoeding rapporteren aan de diëtiste. O Screening van de voedingstoestand vindt plaats door de verpleegkundige/verzorgende Ziekenhuisopname Verpleegkundige/diëtist O O Thuiszorg/Verzorgingshuis Overdracht van diëtiste uit ZH naar de verzorgende in de thuiszorg of het verzorgingshuis. Verpleeghuis/Revalidatiecentrum Overdracht van de 2 de lijns diëtist uit het ZH naar 2 de lijns diëtiste in het verpleeghuis of het revalidatiecentrum De huisarts dient eveneens geïnformeerd te worden. Indien nodig 1 ste lijns diëtiste inschakelen. Voortzetting van de behandeling vindt plaats eindrapport werkgroep 6 Ketenbrede aanpak in de Zorg def versie

8 3.1 Legenda van het stroomschema Symbool Motivatie O De overdracht dient te gebeuren vanuit de instelling waar de patiënt zich op dat moment bevindt. De overdracht wordt naar de desbetreffende verpleegkundige/verzorgende/diëtist/specialist in het ziekenhuis gestuurd. O Vanuit het ziekenhuis dient er gerapporteerd te worden na ontslag van de patiënt/cliënt uit het ziekenhuis. De diëtiste/verpleegkundige is hiervoor verantwoordelijk. De overdracht dient te gebeuren naar de instelling waar de patiënt zich op dat moment bevindt. In het verzorgingshuis en bij thuiszorg wordt de overdracht naar de verzorgende en de huisarts gestuurd. Bij een risico op ondervoeding dient de huisarts een verwijzing te maken naar een 1 ste lijns diëtist. Bij het verpleeghuis en het revalidatiecentrum verloopt de rapportage rechtstreeks tussen de diëtisten. Als algemene regel willen wij stellen : Bij ontslag of overname telefonisch contact opnemen met de desbetreffende verzorgende/verpleegkundige /diëtist/specialist/persoon binnen de instelling waar de patiënt/cliënt op dat moment is opgenomen. Het overdrachtsformulier dient binnen 3 werkdagen verstuurd te zijn naar de desbetreffende persoon binnen de instelling. De instelling waar de patiënt zich op dat moment begeeft is verantwoordelijk voor de overdracht naar de volgende keten toe. Het overdrachtsformulier is een standaard formulier (titel : overdrachtsformulier voeding ) dat voor elke zorginstelling geldt. Wanneer de patiënt zich in de thuissituatie bevindt is de huisarts hierbij betrokken en medeverantwoordelijk. Het is belangrijk dat de huisarts de juiste informatie ontvangt zodat de huisarts op de hoogte is welke zorg de patiënt/cliënt ontvangen heeft, en door welke disciplines de patiënt/cliënt behandeld is. Wanneer er verdere behandeling noodzakelijk is dient er een 1 ste lijns diëtiste te worden ingeschakeld. De huisarts zal de patiënt/cliënt verwijzen naar een diëtist. 3.2 Toelichting op het stroomschema Procesbeschrijving Wanneer de patiënt/cliënt vanuit de thuissituatie wordt opgenomen in een zorginstelling is het de taak van de verpleegkundige/verzorgende informatie in te winnen over de voedingstoestand van de patiënt/cliënt. Dit kan met behulp van een vragenlijst, een anamnese of een screeningsinstrument. Wanneer de patiënt een verhoogd risico heeft op ondervoeding moet er onmiddellijk actie worden ondernomen door de persoon die dit constateert. Bij opname in het ziekhuis vindt er een anamnesegesprek plaats bij opname van de patiënt. Middels een screening wordt in kaart gebracht of de patiënt/cliënt een verhoogd risico heeft op ondervoeding. Wanneer de patiënt een verhoogd risico heeft op ondervoeding moet er onmiddellijk actie worden eindrapport werkgroep 6 Ketenbrede aanpak in de Zorg def versie

9 ondernomen. De diëtiste zal ingeschakeld worden door de verpleegkundige. De verpleegkundige schrijft hiervoor een verwijzing. Bij een verhoogd risico op ondervoeding dient de diëtist binnen de instelling het overdrachtsformulier voeding te ontvangen. Deze informatie is van belang voor het vervolg van de behandeling van de cliënt/patiënt. Bij ontslag uit het ziekenhuis dient de diëtiste in samenwerking met de verpleegkundige te rapporteren naar de desbetreffende persoon binnen de instelling waar de patiënt/cliënt zich op dat moment begeeft. Dit met behulp van het overdrachtsformulier voeding. Wanneer een patiënt/cliënt zich begeeft in de thuissituatie of een verzorgingshuis zal de huisarts ook ingelicht moeten worden met behulp van het overdrachtsformulier. eindrapport werkgroep 6 Ketenbrede aanpak in de Zorg def versie

10 Persoonsgegevens Naam : Adres : Postcode + woonplaats : Telefoonnummer : Geboortedatum : 4.0 Overdrachtformulier voeding Verwijzing naar :.... Dieetgegevens Dieet Consistentie Slikklachten Sondevoeding Drinkvoeding Dieetpreparaten NPO / Vloeibaar / Dik glad vloeibaar / Gemalen / Zacht / Normaal* Ja / Nee Ja / Nee Soort : Bolus / Continue / Maagsonde/ PEG Sonde Hoeveelheid sondevoeding Ja / Nee Soort : Hoeveelheid : Merk: Ja / Nee Soort : Hoeveelheid : Merk: Onderzoekgegevens Lengte : Gewicht(verloop) : Relevante laboratoriumwaarden : Voedingsgewoontes Voorkeuren/aversies Tijdstip maaltijdmomenten Maaltijdpatroon Bijzonderheden t.a.v ambiance Wel / geen hulp nodig bij het eten Wel / geen stimulans nodig bij het eten * omcirkelen wat van toepassing is. eindrapport werkgroep 6 Ketenbrede aanpak in de Zorg def versie

11 Sociale gegevens (woon/leefsituatie,activiteitenpatroon,beroep) Evaluatie (dieet)behandeling (afspraken) Verstrekte informatie Instelling Ziekenhuis Verzorgingshuis Verpleegtehuis Revalidatiecentrum Thuiszorg Huisarts Functie binnen de instelling Specialist/verpleeghuisarts/huisarts Verzorgende/verpleegkundige Diëtist Naam.. Afdeling.. Bereikbaar op.. Datum van de overdracht. * omcirkelen wat van toepassing is. Handtekening eindrapport werkgroep 6 Ketenbrede aanpak in de Zorg def versie

12 Bijlage I: vragenlijst ketenbrede aanpak Naam: Instelling: Functie: Afdeling: 1) Gebruikt u een overdrachtsformulier om voedingsgegevens van cliënten over te dragen? ja / nee * o Zo ja, wilt u dan dit formulier naar onderstaand adres of via onderstaande mail toesturen? o Mist informatie op het formulier? Ja/nee* Zo ja, welke? o Hoe vaak wordt dit formulier per maand gebruikt? o Wanneer gebruikt u dit overdrachtsformulier? o Aan wie zendt u dit overdrachtsformulier? o Zijn er knelpunten in het gebruik van dit formulier? ja/nee* Zo ja, welke 2) Is er in uw huis een procedure / stroomschema / richtlijn / protocol, m.b.t. ondervoeding? ja / nee * o Zo ja, zou u deze informatie toe kunnen sturen? o Zijn er knelpunten in het gebruik ervan? Ja/Nee Zo ja, welke 3) Wat zou u graag verbeterd zien in de overdracht met betrekking tot ondervoeding? *omcirkel het goede antwoord Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Met het mogelijk door u toegevoegde overdrachtsformulier en de beleidsmatige informatie over aanpak ondervoeding wordt door ons zorgvuldig omgegaan. Stuur de vragenlijst en de eventueel bijgevoegde documenten voor 21 december via de mail naar: J.peeters@avoord.nl eindrapport werkgroep 6 Ketenbrede aanpak in de Zorg def versie