De kiezende burger en het nieuwe zorgstelsel

Transcriptie

1 De kiezende burger en het nieuwe zorgstelsel De kiezende burger.indd :44:38

2 De kiezende burger.indd :44:38

3 Eugène Loos Enid Mante-Meijer de kiezende burger en het nieuwe zorgstelsel Case study naar de invloed van leeftijd, geslacht en opleiding op het gebruik van oude en nieuwe media als informatiebron De kiezende burger.indd :44:38

4 Universiteit Utrecht Utrechtse School voor Bestuurs- en Organisatiewetenschap (usbo) Dit boek is totstandgekomen in het kader van de Alliantie Vitaal Bestuur, een samenwerkingsverband van de Directie Innovatie en Informatiebeleid Openbare Sector van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en enkele academische instituten. Deze alliantie verricht onderzoek naar de concrete betekenis van ict voor de kwaliteit van het openbaar bestuur in ons land Utrecht / Houten, Eugène Loos en Enid Mante-Meijer / Springer Uitgeverij Omslagontwerp en vormgeving binnenwerk: V3-Services, Baarn isbn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enigerlei wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, hetzij door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Springer Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor ak Houten De kiezende burger.indd :44:38

5 Inhoud voorwoord 7 1 inleiding Aanleiding voor het onderzoek Vraagstelling Methodologische verantwoording 15 2 literatuurstudie: typen burgers en hun keuzegedrag Inleiding Keuzegedrag en het nemen van risico s Vier typen kiezende burgers Vooruitblik op resultaten empirisch onderzoek 24 3 resultaten explorerende case study Respondentenbestand Keuzeproces zorgverzekering Veranderd van zorgverzekeraar? Basispakket en aanvullend pakket Reactie op noodzaak keuze in eerste instantie Evaluatie van het moeten kiezen achteraf bezien Moment van de beslissing 33 De kiezende burger.indd :44:38

6 3.2.6 Bestede tijd Rol van het collectief contract (On)zekerheid over de keuze Doorslag voor de keuze (On)tevredenheid over de keuze Gebruikte informatiebronnen Welke bronnen werden geraadpleegd? Wie raadpleegden welke bronnen? Vier typen burgers: hun keuzegedrag en informatiebronnen Algemeen beeld Leeftijd, geslacht en opleiding Keuzegedrag De kiezende burger in beeld 56 4 conclusies en aandachtspunten voor beleid Conclusies Aandachtspunten voor beleid 72 bibliografie 75 bijlage 79 De kiezende burger.indd :44:38

7 Voorwoord Dit onderzoek is uitgevoerd in het kader van de Alliantie Vitaal Bestuur, een samenwerkingsverband van de Directie Innovatie en Informatiebeleid Openbare Sector van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en enkele academische instituten. Deze alliantie verricht onderzoek naar de concrete betekenis van ict voor de kwaliteit van het openbaar bestuur in ons land. Er zijn in totaal 133 burgers geïnterviewd door bachelor- en masterstudenten van de Utrechtse School voor Bestuurs- en Organisatiewetenschap van de Universiteit Utrecht over de rol van zowel oude als nieuwe media als informatiebron voor de kiezende burger in het nieuwe zorgstelsel. Daarbij is vooral aandacht besteed aan de invloed van leeftijd, geslacht en opleiding. Daphne de Wit en Luuk Houtepen hebben de spss-verwerking van deze data voor hun rekening genomen. De leden van de begeleidingscommissie (Rishma Gainda en Pauline Hörmann) en de leden van de Alliantie Vitaal Bestuur hebben ons met constructieve suggesties geholpen. Dank aan allen voor hun bijdrage aan dit onderzoek! Eugène Loos en Enid Mante-Meijer Utrecht, herfst Universiteit Utrecht usbo Bijlhouwerstraat zc Utrecht tel De kiezende burger.indd :44:38

8 De kiezende burger.indd :44:39

9 1 Inleiding 1.1 Aanleiding voor het onderzoek Dit onderzoek betreft een empirische studie naar het keuzegedrag van burgers en het gebruik van oude en nieuwe media tijdens hun zoektocht naar informatie voor de te kiezen zorgverzekeraar. Dit vraagstuk is actueel aangezien iedere burger tot 1 maart 2006 de tijd had om het contract bij zijn zorgverzekeraar op te zeggen waarna de wettelijke verplichting bestond voor 1 mei 2006 de keuze voor de nieuwe zorgverzekeraar te maken. Vektis, het informatiecentrum voor de zorgverzekeringsbranche, concludeert in mei 2006: De markt voor zorgverzekeringen is behoorlijk in beweging geweest vanaf begin januari Circa 2,7 miljoen verzekerden hebben hun verzekering opgezegd en zijn overgestapt naar een andere zorgverzekeraar, al dan niet met aanpassing op het gebied van type polis of meeverzekerde gezinsleden. Overigens betekent dit dat de overgrote meerderheid van de verzekerden tevreden is over de zorgverzekeraar en geen behoefte had om een relatie met een andere zorgverzekeraar aan te gaan. 1 In ons onderzoek staat de vraag centraal hoe de verzekerden tot hun keuze zijn gekomen. We proberen te achterhalen wat hen bewogen heeft al dan niet van zorgverzekeraar te veranderen. 1 Smit & Mokveld (2006:16) 9 De kiezende burger.indd :44:39

10 Daarbij staat vooral de vraag centraal van welke informatiebronnen ze tijdens hun keuzeproces gebruik hebben gemaakt. Volgens de kabinetten Balkende was het in het belang van de burger te kunnen kiezen en zelf verantwoording te dragen voor de gemaakte keuzes. 2 Marktwerking zal voor meer kwaliteit en lagere prijzen zorgen, zo is de verwachting. Kiezende consumenten zijn veel sociologen daarentegen een gruwel. 3 Zo wordt in Vrijheid verplicht: Over tevredenheid en de grenzen van keuzevrijheid (dat in 2005 onder redactie van Menno Hurenkamp en Monique Kremer verscheen) betoogd dat veel burgers helemaal niet willen en kunnen kiezen en dat het nog maar de vraag is of de stelselwijziging wel meer kwaliteit en lagere prijzen tot gevolg zal hebben. Verder kunnen we ons ook afvragen of burgers wel ieder jaar weer opnieuw de keuze voor hun zorgverzekeraar zullen heroverwegen. 4 De mening van de kabinetten Balkenende over de wenselijkheid van kiezende burgers, de kritische visie van bepaalde sociologen daarop en de cijfers van Vektis zijn op zichzelf interessant, maar bieden ons geen zicht in de overwegingen van de direct betrokkenen. Wat vinden burgers er nu eigenlijk zelf van? Blijken ze het meest tevreden met beperkte keuzes zoals sociologen vaak betogen of stellen ze het scala aan keuzemogelijkheden dat het nieuwe zorgstelsel biedt op prijs? Simon gelooft niet in het maximalisatiegedrag van mensen, hij ziet hen eerder als tevredenheidsdier: Zodra [een beslisser] een mogelijkheid tegenkomt die aan zijn aspiratieniveau beantwoordt, staakt hij de zoektocht en gaat hij voor die mogelijkheid. 5 2 Zie bijvoorbeeld het Actieprogramma Andere Overheid ( 3 Zie o.a. Kiezen is uit de mode, althans bij sociologen, door Frank Kalshoven in de Volkskrant van 12 november 2005 en Overheid, kies voor ons, door Olav Velthuis in de Volkskrant van 5 november Zie Smit & Mokveld (2007) voor actuele cijfers over verzekerdenmobiliteit en keuzegedrag van burgers op dit gebied. 5 Simon (1979) Rational Decision Making in Business Organizations. In: American Economic Review, vol.69, nr. 4, p. 503; geciteerd door Velthuis (2005: 27). 10 De kiezende burger.indd :44:39

11 Uit experimenteel onderzoek in Californië blijkt dat een plotselinge overvloed aan keuzemogelijkheden een verlammende werking heeft op consumenten. 6 Ook een enquête die het SCP in Nederland uitvoerde, toont aan dat burgers niet zitten te wachten op keuzevrijheid voor publieke diensten. 7 De laatste cijfers van Vektis over verzekerdenmobiliteit en keuzegedrag zijn in dit opzicht eveneens interessant: In de periode 1 januari 1 februari 2007 is zo n 4,5% van de verzekerden (ruim mensen) overgestapt naar een andere zorgverzekeraar. Vorig jaar rond deze periode was dat nog circa 19%. Het lijkt erop dat het switchen van de ene naar de andere zorgverzekeraar in 2006 echt uitzonderlijk is geweest en er nu een veel stabieler beeld is ontstaan. 8 Het is interessant om naar aanleiding van een actueel keuzevraagstuk in kaart te brengen hoe verschillende burgers (mannen en vrouwen, jongeren en ouderen) zelf aankijken tegen grotere keuzemogelijkheden 9. Gedragen ze zich als maximaliseerders, tevredenheidsdieren of stellen ze zich afwachtend op? Welke factoren leiden er toe of er al dan niet gekozen wordt voor een nieuwe aanbieder en op basis van welke informatiebronnen gebeurt dit? Websites van zorgverzekeraars, de overheid en consumentenorganisaties worden verondersteld een belangrijke rol te spelen bij informatieverstrekking over de nieuwe zorgverzekering. Op welke manier(en) maken burgers bij hun keuze voor een zorgverzekeraar gebruik van een nieuw medium als een website of juist van traditionele media als telefoon, brief of face-to-face -gesprek? Speelt de gepercipieerde betrouwbaarheid van het medium daarbij een centrale rol? 6 Iyengar & Lepper (2000) 7 scp (2003a) 8 Smit & Mokveld (2007: 3) 9 Om dit te achterhalen is het noodzakelijk een multi-actorperspectief te hanteren. Zie ook Loos (2006). 11 De kiezende burger.indd :44:39

12 Er is voor zover ons bekend tot nu toe in Nederland geen onderzoek gedaan dat probeert een antwoord te geven op al deze vragen. Er is door Hoevenagels en Van der Zeijden (2006) weliswaar een onderzoek uitgevoerd naar keuzegedrag in o.a. de zorg, maar het gebruik van oude en nieuwe media als informatiebron komt er slechts in globale zin aan de orde. Verder wordt niet duidelijk hoeveel burgers er aan het onderzoek (via groepsdiscussies) hebben deelgenomen. Bovendien wordt er in hun studie niet gedifferentieerd naar geslacht, leeftijd en opleiding, hetgeen bij onze case study wel het geval is. 10 De invoering van het zorgverzekeringsstelsel vormt een ideale casus om bovengenoemde vragen te beantwoorden. Alle volwassen Nederlanders hebben te maken met het nieuwe zorgstelsel. Of ze nu jong of oud zijn, hoog of laag opgeleid, arm of rijk, man of vrouw. Het onderzoek richt zich met name op jongeren en ouderen, en mannen en vrouwen omdat we verwachten dat daar duidelijke verschillen te onderscheiden zijn, zowel in keuzegedrag als in het gebruik van websites. Tevens wordt onderzocht welke rol opleidingsniveau in dit verband speelt. Het gaat hier om een onderzoek in de diepte, waarbij gepoogd wordt door te dringen tot de achtergronden van het keuzegedrag en met name ook het relatieve belang van met name digitale informatiebronnen in het kader van door de overheid geïnstigeerd (nieuw) beleid. Door te focussen op bovengenoemde contrastgroepen kunnen we bovendien meer te weten komen over een eventuele digitale kloof bij generaties en geslachten. Is er inderdaad 10 Voor meer informatie over recent in Nederland uitgevoerd onderzoek naar factoren die ten grondslag liggen aan keuzegedrag in de zorg (en dus niet zozeer het gebruik van oude en nieuwe media als informatiebron daarbij) verwijzen we naar CTG-Zaio (2006), Deloitte (2005, 2006), Diepeveen & Mosselman (2006), het Ministerie van Economische Zaken (2007), Sixma (2006), Smit & Mokveld (2006) en naar actueel onderzoek van Van den Berg en Timmermans op Zie verder ook Groenewoud, Kreuger & Huijsman (2006) en Lugtenberg & Westert (2007) voor een internationale studie over dit onderwerp. 12 De kiezende burger.indd :44:39

13 sprake van een digitale kloof of hebben we eerder te maken met een digitaal spectrum? 11 Wie willen én kunnen er gebruik maken van nieuwe media? 12 We kozen daarom voor een kwalitatief onderzoek in de vorm van een explorerende case study aan de hand van interviews 13. De resultaten kunnen in de toekomst gebruikt worden om met het oog op de generaliseerbaarheid een grootschalig kwantitatief vervolgonderzoek op te zetten en uit te voeren. Naast deze studie heeft de Utrechtse School voor Bestuurs- en Organisatiewetenschap (usbo) van de Universiteit Utrecht ook een case study uitgevoerd naar het gebruik van oude en nieuwe media door burgers bij hun contacten met de Belastingdienst. De resultaten van deze tweede case study zijn verschenen in een apart onderzoeksrapport. 14 Voor beide case studies maakten we gebruik van dezelfde respondenten. 1.2 Vraagstelling Allereerst onderzoeken we aan de hand van een literatuurstudie onderstaande vragen: 1a. Welke bezwaren hebben sociologen en economisch psychologen tegen de veronderstelling dat burgers maximalisatie-gedrag vertonen als ze keuzes moeten maken? 1b. Welke factoren liggen volgens hen wel ten grondslag aan keuzegedrag? 11 Lenhart & Horrigan (2003) 12 Zie Heres; Mante-Meijer; Turk & Pierson (2005) die het capability-model hebben ontwikkeld dat een framework biedt om inzicht te krijgen in de mate waarin gebruikers nieuwe media willen én kunnen gebruiken. 13 Zie verder paragraaf Zie E.F. Loos & E. Mante-Meijer (2007) Het gebruik van oude en nieuwe media voor contacten met de belastingdienst. Multi-channel onderzoek naar de invloed van leeftijd, geslacht en opleiding. [Onderzoek uitgevoerd voor de Alliantie Vitaal Bestuur]. Utrecht: usbo. 13 De kiezende burger.indd :44:39

14 We willen deze vragen beantwoorden om inzicht te krijgen in de factoren die aan de basis liggen van het keuzegedrag van burgers. Dit stelt ons in staat om vervolgens nader in te gaan op de gevolgen van de grotere keuzemogelijkheden voor het kiezen van een nieuwe zorgverzekeraar. Daarbij ligt de focus op factoren die ertoe leiden of er al dan niet gekozen wordt voor een nieuwe aanbieder en vooral op basis van welke informatiebronnen (oude én nieuwe media) dat gebeurt. Om daarin inzicht te krijgen voeren we een explorerend empirisch kwalitatief onderzoek uit waarbij de volgende vragen centraal staan: 2a. Hebben burgers voor een nieuwe zorgverzekeraar gekozen? Waarom wel/niet? 2b. Wat doen burgers als ze gedwongen worden om keuzes te maken? Zijn het maximaliseerders, tevredenheidsdieren of stellen ze zich afwachtend op? 2c. Welke factoren hebben hun keuzegedrag bepaald? 3a. Van welke informatiebronnen hebben ze voor hun keuze gebruik gemaakt? 3b. In hoeverre speelt de gepercipieerde betrouwbaarheid daarbij een rol? 4. Wat is de invloed van leeftijd, geslacht en opleiding op het gebruik van oude en nieuwe media als informatiebron? Als bovenstaande vragen zijn beantwoord hebben we inzicht gekregen in de rol die informatie via oude en nieuwe media speelt bij het keuzegedrag van Nederlandse burgers aan de hand van een actuele beslissing: het al dan niet wisselen van zorgverzekeraar. Om het in termen van Hirschman te formuleren: uiten burgers hun ongenoegen ( voice ) maar blijven ze hun zorgverzekeraar trouw ( loyalty ) of kiezen ze een nieuwe zorgverzekeraar ( exit )? Hirschman (1970) 14 De kiezende burger.indd :44:39

15 1.3 Methodologische verantwoording Vraag 1 zal in hoofdstuk 2 worden beantwoord aan de hand van een literatuurstudie. Vraag 2, 3 en 4 zullen we in hoofdstuk 3 beantwoorden door middel van interviews met burgers. We namen 133 interviews af, onder ongeveer gelijke aantallen ouderen en jongeren, mannen en vrouwen. 16 De focus lag op de rol van oude en nieuwe media als informatiebron tijdens het keuzeproces zoals dit is verlopen vanaf het moment dat burgers hoorden van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel tot en met het moment waarop ze definitief hebben besloten al dan niet voor een nieuwe zorgverzekeraar te kiezen. Basis voor de interviews vormde een systematische topiclijst. 17 Omdat het hier gaat om het verwerven van kwalitatief inzicht in het proces als zodanig bij een betrekkelijk klein aantal respondenten is een a-selecte steekproef niet noodzakelijk. Het gaat er immers om zo scherp mogelijk te focussen op de respondenteigenschappen die van belang zijn voor ons onderzoek 18 : leeftijd 19, geslacht en de rol van het opleidingsniveau. Daarbij geldt ook dat de burger zelf de keuze moet hebben gemaakt en die niet geheel heeft overgelaten aan partner, kinderen, vrienden of kennissen. Daarop heeft dan ook in eerste instantie de selectie plaatsgevonden. Voor het benaderen van deze respondenten maakten we gebruik van de sneeuwbalmethode die startadressen benut van waaruit op basis van een lijst van gewenste respondentkenmerken naar rato andere respondenten worden geselecteerd. Het is een doeltreffende methode om snel voldoende respondenten te krijgen die voldoen aan de eisen die de onderzoeksopzet stelt. In ons geval hebben we gebruik gemaakt van studentintervie- 16 Zie ook paragraaf Zie bijlage. 18 Zie ook paragraaf Respondenten waren allen 24 jaar of ouder. Jongeren onder de 24 zijn vaak nog bezig met een opleiding, wonen nog bij ouders thuis. 15 De kiezende burger.indd :44:39

16 wers 20, die na een training in mei/juni 2006 op pad zijn gestuurd om respondenten te werven in hun eigen omgeving. In verband met de behoefte aan enige regionale spreiding en om de garantie te hebben dat zowel jongere als oudere respondenten en zowel mannen als vrouwen geselecteerd zouden worden, hebben we de studenten gevraagd om op zoek te gaan naar respondenten in de omgeving van vrienden, ouders en vrienden van ouders en daarbij te streven naar 50% jongeren (jonger dan 55) versus 50 % ouderen (55 en ouder) en 50% mannen versus 50% vrouwen. 21 Een dergelijke werkwijze garandeert natuurlijk niet dat de steekproef op alle punten een weerspiegeling is van landelijke verhoudingen, maar voor een kwalitatief onderzoek is volledige representativiteit ook niet noodzakelijk. Het gaat ons immers vooral om het verkrijgen van kwalitatieve inzichten in de keuzes, de motieven en de overwegingen van de respondenten van uiteenlopende signatuur. De heterogeniteit van de steekproef is dan belangrijker dan de representativiteit. De in ons onderzoeksrapport weergegeven percentages slaan op deze groep respondenten en kunnen dus niet gegeneraliseerd worden voor de Nederlandse bevolking. Tijdens de interviews werd de rol van oude en nieuwe media als informatiebron tijdens verschillende fasen van het keuzeproces in beeld gebracht. 22 Door te focussen op actueel gedrag en overwegingen van recente datum ontstond een realistische situatie, die niet verstoord werd door sociale wenselijkheid. 23 Er is ingegaan op de volgende vier fasen in het keuzeproces van de burgers: Eerste fase: Toen men ervan hoorde (hoe reageerde men, van welke informatiebronnen maakte men gebruik, welke beeldvorming en verwachtingen?) [oriëntatiefase] 20 Bachelor- en masterstudenten Bestuurs- en Organisatiewetenschap van de usbo (Universiteit Utrecht). 21 Zie ook paragraaf Zie onderdeel III van de vragenlijst in de bijlage. 23 Zie ook Mante-Meijer & De Jong (2003). 16 De kiezende burger.indd :44:39

17 Tweede fase: Bijvoorbeeld vanaf 1 januari 2006 [concretiseringsfase] Derde fase: Wanneer nam men de beslissing, al vroeg of stelde men het uit tot het laatste moment? [beslissingsfase] Vierde fase: Spijt? Werd men toen pas alert ten aanzien van de kansen die men had laten liggen? Kwam men terug op de aanvankelijke beslissing? Focus op verschillende informatiebronnen, opinieverandering, irritaties en onzekerheden, druk van derden, etc. [evaluatiefase] Aan de interviewers werd gevraagd te beginnen met open vragen aan de hand van een checklist van punten die aan de orde moesten komen. 24 Hierbij was de respondent leading, dat wil zeggen, hij/zij werd gevraagd te reageren op een algemene vraag en werd aangemoedigd daar net zo lang over door te praten tot hij/zij was uitgepraat. Eventueel werd doorgevraagd op onduidelijkheden en aanvullingen, waarbij de checklist als uitgangspunt diende. De interviewer werd gevraagd om zo nauwkeurig mogelijk op te tekenen wat er werd gezegd. Vervolgens werd ten behoeve van een samenvatting een gestructureerde topiclijst gehanteerd die, in overleg met de respondent, door de interviewer werd ingevuld. Dit had enerzijds het voordeel dat hiermee nog topics aan de orde kwamen die door de respondenten niet spontaan waren genoemd, maar waarvan we wel wilden weten of ze gespeeld hadden. Anderzijds konden we op basis hiervan tevens een aanvullende beperkte kwantitatieve analyse maken ter ondersteuning van de kwalitatieve analyse. Deze kwantitatieve analyse is uitgevoerd met behulp van spss. Daarop konden, rekening houdend met de geringe omvang van het respondentenbestand, ook statistische toetsen worden gedaan 25 en was het 24 Zie vragenlijst in de bijlage. 25 We hebben gebruik gemaakt van de standaard statistische toetsen die het statistische programma van spss levert. We keken hier naar de correlatie tussen twee variabelen (bijvoorbeeld leeftijd en het gebruik van informatiebronnen). De toets bekijkt bijvoorbeeld of de correlatie tussen de leeftijd van de respondenten en het gebruik van digitale informatiebronnen 17 De kiezende burger.indd :44:39

18 mogelijk meer reliëf aan de uitkomsten te geven. Gegeven het feit dat het hier geen representatieve steekproef betreft, kunnen de percentages niet gegeneraliseerd worden voor Nederland. op toeval berust of niet. Vuistregel is dat als de kans kleiner is dan 5%, er geconcludeerd kan worden dat er sprake is van een echte samenhang. Dit wordt genoteerd met de letter p en een getal dat aangeeft hoe groot de kans is dat het gevonden verband op toeval berust ; p=.05,.02,.000. Hoe kleiner het getal hoe sterker het verband. Omdat het hier gaat om een kleine steekproef, moeten de verschillen tussen de groepen die vergeleken worden (in dit voorbeeld leeftijd en het gebruik van digitale informatiebronnen) procentueel gezien relatief groter zijn om de significantiewaarde van.05 te halen. Aangezien het hier gaat om een explorerend onderzoek is daarom hier en daar de marge iets lager gelegd. We kunnen dan niet spreken van een significant verband maar van een tendens. Met name bij beleidsonderzoek wordt dit vaker gedaan, ervan uitgaand dat een kans dat het hier om toeval gaat lager is dan 10% nog acceptabel is. 18 De kiezende burger.indd :44:39

19 2 Literatuurstudie: Typen burgers en hun keuzegedrag 2.1 Inleiding In ons onderzoek ligt de focus op de vraag welke factoren ertoe leiden of er al dan niet gekozen wordt voor een nieuwe zorgverzekeraar en op basis van welke informatiebronnen dat gebeurt. Voordat we in hoofdstuk 3 ingaan op de resultaten van het empirisch onderzoek dat op deze vraag antwoord geeft, presenteren we nu in hoofdstuk 2 eerst een framework waarmee we die resultaten kunnen analyseren. Om te kunnen bepalen welke typen burgers er onderscheiden kunnen worden als het gaat om de perceptie van risico in relatie tot keuzegedrag, gebruiken we Risk and Culture van Douglas & Wildavsky (1982) als leidraad. 2.2 Keuzegedrag en het nemen van risico s De introductie van het nieuwe zorgstelsel heeft grote maatschappelijke gevolgen. Zo is het moeten kiezen van een nieuwe zorgverzekeraar voor veel burgers een breuk met het verleden. Met name degenen die vroeger collectief en/of verplicht waren verzekerd, waren in principe aangewezen op keuzes van verzekeraar en verzekering die voor ze gemaakt werden door de werkgever of de overheid. Ze hadden vervolgens de mogelijkheid om binnen de toegewezen verzekering te kiezen om zich bij te verzekeren voor bepaalde extra risico s, maar dat was het dan. Degenen die buiten de verplichte verzekering vielen hadden wat 19 De kiezende burger.indd :44:39

20 dat betreft meer keuzevrijheid, maar ook voor hen gold dat je in principe bij dezelfde verzekeraar bleef, als je die eenmaal had gekozen. De stelselwijziging zette dit alles op losse schroeven. Een belangrijk aspect bij het moeten maken van een nieuwe verantwoorde keuze, was dat burgers zelf moesten bekijken hoeveel zekerheid of onzekerheid ze wilden ten aanzien van hun zorgverzekering. Wilden ze de maximale dekking c.q. zekerheid, welke risico s wilden ze eventueel lopen, hoe schatten ze die risico s in? Ook moesten ze bekijken of de huidige zorgverzekeraar voor hen wel de beste was. Ze moesten aanbiedingen vergelijken en, op grond daarvan en het vertrouwen dat ze in de verschillende zorgverzekeraars hadden, een keuze maken. Ook hier is weer sprake van het lopen van risico s: in de oude situatie wisten ze wat ze hadden terwijl een nieuwe verzekeraar zou kunnen tegenvallen. Mary Douglas en Aaron Wildavsky 26 hebben een theorie ontwikkeld rond culturele factoren en het nemen van risico s. Zij stellen dat andere theorieën van risicoperceptie enerzijds vaak de neiging hebben om de rationele kant van de besluitvorming te benadrukken, terwijl ze anderzijds juist overdreven veel aandacht besteden aan de irrationele kant ervan als iets wat je opzij zou kunnen zetten, als je dat zou willen. Deze kritiek is vergelijkbaar met die van de econoom, psycholoog en filosoof Herbert Simon 27 en de psycholoog Barry Schwartz 28 ten aanzien van neoklassieke theorieën die poneren dat maximalisatie-gedrag ten grondslag ligt aan menselijke keuzes en die de mens als homo economicus beschouwen. Simon en Schwartz betogen namelijk dat de rationaliteit van menselijk gedrag begrensd is, er is sprake van bounded rationality. 29 Schwartz stelt in dit verband: 26 Douglas & Wildavsky (1982) 27 Simon (1979) 28 Schwartz (2005) 29 Zie verder ook paragraaf 1.1, Schwartz (2004: ) en Velthuis (2005: 23-42). 20 De kiezende burger.indd :44:40

21 ( ) ben je een maximaliseerder, dan is iedere optie een potentieel web van onrust, spijt en twijfel, waarin je verstrikt kunt raken. 30 Economische theorieën waarin de mens wordt afgeschilderd als een rationeel handelende homo economicus houden te weinig rekening met de gemeenschap waar het individu deel van uitmaakt, die voor een belangrijk deel zijn leefstijl en gewoontes bepaalt en bewaakt. 31 Naarmate de banden met de gemeenschap losser zijn, is de mens meer in staat om zijn eigen weg te gaan. Hoewel de analyse van Douglas & Wildavsky zich richt op samenlevingen of groepen binnen samenlevingen, zijn hun bevindingen ook goed te relateren aan een typologie ten aanzien van individueel gedrag. Een van de zaken die op deze wijze cultureel gerelateerd is, is de manier waarop mensen omgaan met risico s. Risicoperceptie is gerelateerd aan de sociale invloeden onder andere op de perceptie van tijd en toekomst. Als men in een gemeenschap leeft waarin men bij de dag leeft, is er nauwelijks aandacht voor de toekomst. Leeft men in een gemeenschap die een lange traditie heeft, dan gaat men ervan uit dat de toekomst hetzelfde zal blijven. Men wordt ook continu geadviseerd en gecorrigeerd. Dit is van grote invloed op de wijze waarop men tegen risico aankijkt en erop reageert. Douglas & Wildavski onderscheiden twee algemene culturele principes die voor elke samenleving en elke groep binnen een samenleving gelden: 1) het principe van de groep (het sociale): de mate waarin je je laat leiden door de groep en het belang van het lidmaatschap van die groep; 2) het principe van grid (het rationele): de regels en beperkingen, de normen en de waarden die het gedrag binnen de groep bepalen. 30 Schwartz (2004: 97) 31 Douglas & Wildavsky (1982: 84 e.v.) 21 De kiezende burger.indd :44:40

22 Vervolgens onderscheiden ze globaal gesproken vier verschillende culturentypen die wij benoemen als hiërarchisch, individualistisch, egalitair en afwachtend. De hiërarchische cultuur wordt gekenmerkt door strakke regels, een duidelijke onder- en bovenschikking, bureaucratie, maar ook door veiligheid en comfort: de dingen worden voor je geregeld, anderen zijn verantwoordelijk. Het gaat om continuiteit en het belang van het geheel. Risico nemen kan deze continuïteit bedreigen, je moet de risico s dus goed afwegen. De individualistische cultuur legt daarentegen de nadruk op normen met betrekking tot kosten en baten, de eigen beslissingsruimte en de veranderlijkheid van de situatie. Risico nemen kan grote beloningen opleveren in de toekomst. Persoonlijk succes en geluk zijn daarbij van belang. Het principe van de vrije markt is voor mensen in een dergelijke cultuur een leidend principe. Regels die tegen dit principe ingaan worden niet op prijs gesteld. Vervolgens is er een derde cultuurtype: de egalitaire cultuur. Daar is de dimensie groep heel sterk. Regels spelen daar geen rol van belang, behalve als ze betrekking hebben op de eigen groep en de eigen omgeving. Ze kunnen meer of minder dwingend zijn, het belangrijkste is dat men behoort tot deze groep en daartoe wil blijven behoren. Risico wordt gepercipieerd vanuit de kans dat dit de groep als groep aantast. In principe heeft men een pessimistische visie op risico nemen en de gevolgen daarvan voor de eigen gemeenschap of groepen binnen de eigen gemeenschap. Ten slotte is er nog een vierde cultuurtype, dat eigenlijk een soort resttype is. Hiertoe behoren de mensen die in de individualistische cultuur uit de boot vallen, de mensen aan de onderkant van de samenleving. Ze hebben deel aan de waarden van de individualistische cultuur, maar hebben moeite om daarin overeind te 22 De kiezende burger.indd :44:40

23 blijven. Het leven kan misschien beter worden, maar eigenlijk geloven ze er niet meer in, ze zijn tamelijk afwachtend. Risico nemen kan hun situatie alleen maar verslechteren. In schema: Groep + Groep Grid + Hiërarchisch Afwachtend Grid Egalitair Individualistisch 2.3 Vier typen kiezende burgers Hoewel Douglas & Wildavsky hun typologie gebruiken voor groepsculturen, is het duidelijk dat een dergelijke groepscultuur ook zijn weerslag heeft op het risicogedrag van de individuen binnen de groep. Ideaaltypisch zal degene die hiërarchische cultuurwaarden, zoals zekerheid, houden aan regels, veiligheid, harmonie met de groep, loyaliteit als centrale levenswaarden heeft, ook de neiging hebben om voorzichtig te zijn in het nemen van risico s voor zichzelf en voor de samenleving als geheel. Vertaald naar houding tegenover meer risico in het kader van het nieuwe zorgstelsel zal een dergelijke burger de neiging hebben kritisch te zijn ten aanzien van de veranderingen die de stelselwijziging met zich meebrengt en voorzichtig omgaan met die veranderingen. Dit geldt zowel voor de eigen keuze, als voor het oordeel over het risico daarvan voor de samenleving als geheel. Enige oriëntatie op nieuwe mogelijkheden zal wel plaatsvinden, maar men gooit geen oude schoenen weg zolang men niet zeker weet of de nieuwe wel beter passen. Dit comfortzoekende type komt overeen met het mensbeeld van Simon: de mens als tevredenheidsdier. 23 De kiezende burger.indd :44:40