Beroepsopdracht: Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II

Transcriptie

1 Beroepsopdracht: Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II Opdrachtnemers: Opdrachtgever: Coach: Opleiding: Niels Dal Denise Mak Renée Woutering Marianne van Dongen Jan Simons Fysiotherapie Plaats en datum: Amsterdam, 11 februari 2011

2 Voorwoord Voor u ligt de beroepsopdracht gemaakt door Niels Dal, Denise Mak en Renée Woutering. Wij zijn drie fysiotherapeuten in opleiding aan de Hogeschool van Amsterdam. Met deze opdracht profileren wij ons als beginnend fysiotherapeut. Het idee dat wij samen met onze opdrachtgever hadden was niet haalbaar in tien weken. In overleg met onze coach hebben wij een nieuw onderwerp gekozen. Onze opdrachtgever ging met dit onderwerp akkoord. Wij hebben besloten om klinisch te redeneren volgens de HOAC II aan de hand van een fictieve patiënt. Hier waren wij zeer enthousiast over en dat zijn wij nog steeds. De HOAC II is een manier om fysiotherapeutisch klinisch te redeneren. Deze manier van klinisch redeneren hadden wij nog niet eerder toegepast. In het begin kostte het veel tijd om de HOAC II toe te passen. Door veel over de HOAC II te spreken met onze coach en andere experts op dit gebied, hebben wij deze manier van klinisch redeneren ons proberen eigen te maken. De tien weken waarin wij onze opdracht hebben gemaakt, hebben wij hard gewerkt en veel geleerd. De samenwerking verliep goed en wij zijn trots op het eindresultaat. Wij willen onze coach Jan Simons en onze opdrachtgever Marianne van Dongen bedanken voor deze leerzame periode. Wij bedanken de coach voor de goede adviezen en hulp. Wij wensen u veel leesplezier! Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 2

3 Samenvatting Gedurende de beroepsopdracht is er volgens de HOAC II een patiëntencasus uitgewerkt. Deze casus is uitgewerkt op het niveau van de International Classification of Diseases (ICD) en op het niveau van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). De patiënt die centraal staat in de casus is dhr. Bakker. Dhr. Bakker komt via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) met pijnklachten aan de mediale zijde van zijn rechterknie bij de fysiotherapeut. Deze casus is uitgewerkt op het niveau van de ICD. Voordat de anamnese afgenomen wordt is er in het kort iets bekend over de patiënt. Aan de hand van deze informatie worden initiële hypotheses geformuleerd. Hierna vindt er een anamnese plaats. Hierin komen de ideeën en gedachten afkomstig van de patiënt zelf naar voren (PIP s). Ook de ideeën en gedachten van de omgeving van de patiënt komen naar voren (NPIP s). Met deze gegevens wordt het lichamelijk onderzoek gestart om de definitieve hypotheses te kunnen vormen op het niveau van de ICD. De anamnese en het lichamelijk onderzoek vormen samen de screening. Na de screening worden de hypotheses bijgesteld, aangehouden of verworpen. Dit worden de definitieve hypotheses genoemd. De hypotheses die zijn aangenomen, zijn in het geval van deze beroepsopdracht niet met zekerheid aan te tonen. Om deze reden adviseert de fysiotherapeut, dhr. Bakker contact op te laten nemen met de huisarts. Naast het uitwerken van de casus op het niveau van de ICD, wordt dezelfde casus uitgewerkt op het niveau van de ICF. Dhr. Bakker komt na een partiële meniscectomie weer bij de fysiotherapeut. Hij wordt door de huisarts terug verwezen met de diagnose: status na partiële meniscectomie rechts middels artroscopie met een afwijkend beloop. Aan de hand van de gekregen informatie van de huisarts zijn er initiële hypotheses opgesteld. Er vindt een anamnese plaats met dhr. Bakker. De hypotheses worden op basis van de anamnese bijgesteld, aangehouden of verworpen. Na het lichamelijk onderzoek worden er hypotheses definitief aangenomen of verworpen. Bij dhr. Bakker is er een indicatie voor fysiotherapie en de behandeling kan worden gestart. De projectgroep heeft bepaalde keuzes genomen en conclusies getrokken. Deze keuzes en conclusies zijn op basis van evidence-based practice verantwoord. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 3

4 Inhoudsopgave Voorwoord...2 Samenvatting...3 Inhoudsopgave...4 Inleiding...6 Patiënt met knietrauma via DTF (ICD)...7 Initiële hypotheses (ICD)...7 Anamnese...7 PIP s (Patiënt Identified Problems)...7 Lichamelijk onderzoek...9 Uitwerking hypotheses...9 Conclusie van het onderzoek: Bijgestelde hypotheses op basis van de screening Patiënt na status partiële meniscectomie (ICF) Inleiding Initiële hypotheses (ICF) Anamnese PIP s (Patiënt Identified Problems) NPIP s (Non Patient Identified Problems) Bijgestelde hypotheses (ICF) Onderzoek Samenvatting anamnese/ onderzoeksbevindingen problemen Onderzoeksdoelstellingen lichamelijk onderzoek Samenvatting onderzoeksbevindingen problemen Conclusie Rehabilitation Problem Solving (RPS) formulier Definitieve hypotheses (ICF) Indicatie fysiotherapie Behandeldoelstellingen Evaluatie meetinstrumenten en evaluatie plan Conclusie (na acht weken) Behandeling Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 4

5 Discussie Advies Zoekstrategie/ Zoektermen Verklarende woordenlijst Literatuurlijst Bijlage 1.1 HOAC II Stroomdiagram deel Bijlage 1.2 HOAC II Stroomdiagram deel Bijlage 2 Rode vlaggen (alarmsignalen) Bijlage 3.1 Visual Analogue Scale (VAS) Bijlage 3.2 Lysholmscore gemodificeerde versie Bijlage 3.3 Patiënt Specifieke Klachten (PSK) Bijlage 3.4 Factor Occupational Rating System Scale (FORSS) Bijlage 3.6 Tegnerscore Bijlage 3.7 TAMPA Schaal voor kinesiofobie Bijlage 3.8 Ganganalyselijst Nijmegen (GALN) Bijlage 4 Resultaten metingen diagnostisch proces Bijlage 5 Verantwoording casus Bijlage 6 Verantwoording volgorde initiële hypotheses Bijlage 7 Verantwoording anamnesegegevens ICD Bijlage 8 MRI-scan / Artroscopie Eindnoten Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 5

6 Inleiding Fysiotherapie is volop in ontwikkeling; in de patiëntenzorg, in wetenschappelijk onderzoek en in het onderwijs. Het proces dat kenmerkend is voor de fysiotherapie, is het klinisch redeneren. Er is binnen de fysiotherapie een nieuwe manier gevonden die het fundament voor het fysiotherapeutisch klinisch redeneren verstevigt. De HOAC II (hypothesis-oriënted algorithm for clinicians II) is het geschikte instrument hiervoor. Daarnaast is de meerwaarde van de HOAC II het systematisch ordenen van gegevens waarbij huidige en te verwachten (toekomstige) problemen stapsgewijs kunnen worden geïnventariseerd. De HOAC II wordt in Nederland nog niet veel gebruikt. Gedurende de beroepsopdracht is, volgens de HOAC II, het klinisch redeneren in kaart gebracht voor een patiënt met pijnklachten aan de mediale zijde van de rechterknie. De patiëntencasus die daarvoor gekozen is, is gebaseerd op klachten uitgaande van de meniscus. De patiënt die centraal staat in deze uitgewerkte casus is dhr. Bakker. Hij is 30 jaar en heeft tijdens het voetballen een knietrauma opgelopen. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 6

7 Patiënt met knietrauma via DTF (ICD) Casus: dhr. Bakker De 30- jarige dhr. Bakker komt via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) met pijnklachten aan de mediale zijde van zijn rechterknie. Deze pijnklachten zijn zeven dagen geleden ontstaan door een trauma die hij heeft opgelopen tijdens het voetballen. Initiële hypotheses (ICD) H 1. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een contusie en/of distorsie in de knie. H 2. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een voorste kruisbandruptuur. H 3. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een meniscuslaesie. H 4. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van mediale collaterale bandruptuur. H 5. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een achterste kruisbandruptuur. H 6. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een corpus liberum in de knie. H 7. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een patella (sub)luxatie. H 8. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een partiële ruptuur van de musculus Vastus medialis. H 9. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een fractuur in de knie. Anamnese PIP s (Patient Identified Problems) Dhr. Bakker vertelt dat hij sinds zeven dagen last heeft van pijn aan de mediale zijde van zijn rechterknie. Deze pijnklachten zijn niet constant aanwezig. Ze nemen af bij rust of verandering van positie en er is geen sprake van nachtelijke pijn. De pijnklachten zijn ontstaan tijdens het voetballen. Het voelde alsof zijn voet bleef staan, maar dat zijn been wel draaide. Er was geen knappend geluid hoorbaar. Direct na het trauma was hij niet meer in staat om door te kunnen voetballen. De zwelling in zijn knie was in de loop van de dag ontstaan. Hij heeft die dag hevige pijn ervaren. Deze pijn is de laatste zeven dagen afgenomen. Anderhalf jaar geleden is dhr. Bakker geopereerd aan zijn voorste kruisband (voorste kruisband reconstructie); hiervan was hij volledig hersteld. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 7

8 Dhr. Bakker heeft regelmatig het gevoel dat de knie niet meer bewogen kan worden. Het lijkt dan of zijn knie op slot zit. De pijn speelt een rol in het niet volledig kunnen buigen en strekken. De knie ziet er dikker uit en voelt stijf aan tijdens het bewegen. Hij heeft af en toe het gevoel dat hij de controle over zijn knie kwijt is. Dhr. Bakker is niet in staat zijn werk uit te voeren en heeft moeite met lopen en traplopen. Verder is hij gezond, gebruikt geen medicatie, heeft geen koorts en onverklaarbaar gewichtsverlies. Dhr. Bakker is zelfs weer iets zwaarder geworden sinds hij niet meer voetbalt en hoopt dat hij niet te zwaar wordt nu hij niet kan sporten. Hij vraagt zich af of de pijn in zijn knie te maken kan hebben met zijn eerder ondergane operatie. Dhr. Bakker verwacht dat de fysiotherapeut hem kan vertellen wat er precies aan de hand is en hem kan helpen om van de pijn af te komen, zodat hij zijn werk en hobby kan hervatten. Na de anamnese zijn sommige hypotheses aannemelijker geworden en andere hypotheses zijn na de anamnese minder aannemelijk geworden. Zie voor verantwoording bijlage 7. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 8

9 Lichamelijk onderzoek Uitwerking hypotheses De hypotheses worden getoetst volgens het volgende stroomschema: Hypothese Doelstelling Middel Uitkomstmaat Evidentie Hypothese 1 De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een contusie en/of distorsie in de knie. Doelstelling Beoordelen of er sprake is van een zwelling in de knie (hydrops). Beoordelen of de rechterknie beperkt is in passieve beweeglijkheid. Beoordelen of de rechterknie volledig belastbaar is. Middel Ballottement van de patella Passief bewegingsonderzoek Inspectie Uitkomstmaat Er is sprake van een zwelling in de knie (hydrops). De rechterknie is beperkt in de passieve beweeglijkheid. De rechterknie is niet volledig belastbaar. Op basis van de verkregen informatie uit de screening wordt er verder onderzoek gedaan. De bevindingen in het onderzoek geven aan dat er ernstiger letsel is dan alleen een contusie en /of distorsie. Evidentie Een vermoedelijke contusie of distorsie: geen of geringe mate van Ballottement of (zelfgerapporteerde) zwelling van de knie, geen of geringe beperking van de passieve beweeglijkheid, volledige belastbaarheid van het been en afwezigheid van de overige bovengenoemde bevindingen. Bij afwezigheid van zelfgerapporteerde zwelling van de knie en een negatieve Ballottementtest is de kans op hydrops van de knie klein. Bij een,ook door de patiënt opgemerkte, forse hydrops is de kans op intra-articulair letsel (kruisband- of een meniscusletsel) mogelijk verhoogd. 1 De belangrijkste gegevens die men uit het functieonderzoek van de knie kan halen na een letsel van de knie: - Mate van zwelling: was deze er direct na het trauma (hematros) of pas na enkele uren (hydrops). Hematros en hydrops wijzen beide op een intra-articulair probleem. Een hematros wijst bovendien op een relatief groot letsel (met bloeding). - Belastbaarheid van het aangedane been; een mankend looppatroon wijst op ernstiger problematiek. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 9

10 - Mobiliteit van de knie (mate van flexie en extensie): een blokkerende extensiebeperking wijst sterk op meniscus- of kraakbeenlaesie, al of niet in combinatie met een kruisbandletsel. Soms kan een geïsoleerd voorste kruisbandletsel een extensiebeperking veroorzaken. Beperking van de flexie kan ook gemakkelijk worden veroorzaakt door een hydrops. 2 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 10

11 Hypothese 2 De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een voorste kruisbandruptuur. Doelstelling Beoordelen of de translatie van de tibia naar ventraal vergroot is ten opzichte van de norm vergeleken met het andere been. Middel Lachman test Pivot Shift test Uitkomstmaat Er is geen sprake van een vergrote schuifbeweging naar ventraal. De uitkomst van beide testen is negatief. Op basis van de verkregen informatie uit de screening wordt deze hypothese verworpen. Evidentie Lachman test De meest valide test om een voorste kruisbandlaesie vast te stellen is de Lachman test (sensitiviteit: 85% en specificiteit: 94%). 3 Bij de Lachman test staat de knie in flexie. In deze positie staat een intacte voorste kruisband vrijwel volledig op spanning 4, terwijl de andere ligamenten minder op spanning staan. Pivot Shift test De Pivot Shift test is zeer specifiek, namelijk 98%, maar heeft een slechte sensitiviteit (24%). 1 Als een Pivot Shift test positief is, kan men dus vrijwel zeker zijn van een voorste kruisbandruptuur. Het is echter lastig om de test goed uit te voeren. In de meeste gevallen (ook bij een voorste kruisbandruptuur) is de Pivot Shift test negatief. De betrouwbaarheid neemt toe, naarmate men meer ervaring heeft in de uitvoering. 5 Het terugkomen van het naar anterieur gesubluxeerde laterale tibiaplateau naar de originele positie, veroorzaakt door de tractus iliotibialis, incideert een positieve Pivot Shift test. Aangeraden wordt om de Lachman test en de Pivot Shift test beide uit te voeren en de Pivot Shift test alleen te beoordelen als deze positief is. Men is dan vrijwel 100% zeker van een ruptuur. 6 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 11

12 Positief en Negatief voorspellende waarde: Figuur 1. Relatie tussen voorspellende waarde (a posteriorikans, achterafkans) voor en de prevalentie (a priorikans, voorafkans) van een voorstekruisbandruptuur bij positieve testresultaten van de voorste schuifladetest ( en negatieve ; sensitiviteit: 0,62; specificiteit: 0,88), de Lachman- test ( ; sensitiviteit: 0,86; specificiteit: 0,91) en de Pivot Shift - test ( ; sensitiviteit: 0,32; specificiteit:0,98); de diagonale lijn geeft de neutrale situatie aan, waarin uitvoering van de test geen diagnostische winst oplevert. De Pivot Shift test heeft de hoogste positief voorspellende waarde en de Lachman test de hoogste negatief voorspellende waarde. 7 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 12

13 Hypothese 3 De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een meniscuslaesie. Doelstelling Beoordelen of er sprake is van pijnprovocatie en het klikfenomeen tijdens de McMurray test. Beoordelen of er sprake is van pijn tijdens het palperen van de gewrichtsspleet tijdens de Joint Line Tenderness test. Beoordelen of er sprake is van pijn ter hoogte van de gewrichtsspleet en eventuele slotklachten tijdens de Thessely test. 8 Middel McMurray test Joint Line Tenderness test Thessely test Uitkomstmaat Er is sprake van een pijnprovocatie, pijn ter hoogte van de gewrichtsspleet, een klikfenomeen en er zijn slotverschijnselen tijdens de meniscustesten. Op basis van de verkregen informatie uit de screening wordt deze hypothese aangehouden. Evidentie De waarde van meniscustesten staat ter discussie. De meest gebruikte testen zijn de McMurray (MM) test, Apley s test, de Steinmann test, de Joint Line Tenderness test (JLT) en de Thessely test. De testen lijken een lage inter-rater betrouwbaarheid en een matige validiteit te hebben. Het doel van een diagnostische test is dat meniscusletsels snel en betrouwbaar opgespoord kunnen worden. Hierdoor kunnen patiënten sneller een effectieve behandeling ondergaan. Er zijn verschillende meta-analyses gedaan om te onderzoeken wat de diagnostische waarde is van meniscustesten (Hegedus et al., 2007; Jackson et al., 2003; Meserve et al., 2008; Scholten et al., 2001; Solomon et al., 2001). De meest onderzochte testen in deze meta-analyses zijn de McMurray s test (MM), de Joint Line Tenderness test (JLT) en de Apley s test. Een recent diagnostisch accuratesse onderzoek (n=109) keek naar de diagnostische waarde van de MM test, de JLT test en de Thessely test (Konan et al., 2009). Uit deze studie bleek dat de Thessely test (diagnostic accuracy: 61% mediale meniscus, 80% laterale meniscus) en de MM test (diagnostic accuracy: 57% mediale meniscus, 77% laterale meniscus) minder nauwkeurig waren dan de JLT test (diagnostic accuracy: 81% mediale meniscus, 90% laterale meniscus). Het combineren van testen (JLT+Thessely: 91% sensitiviteit en 91% specificiteit of JLT+MM: 93% sensitiviteit en 92% specificiteit) verhoogde de diagnostische nauwkeurigheid. De tabel hieronder geeft een overzicht van de uitkomsten van de 5 meta-analyses en de studie van Konan et al., waarbij de meta-analyse van Hegedus et al. de meeste studies en patiënten heeft meegenomen. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 13

14 Het is aangetoond dat geen enkele meniscustest bij lichamelijk onderzoek op zichzelf staand 9, 10, 11, 12, 13 accuraat genoeg is in het diagnosticeren van meniscusletsel. Er zijn aanwijzingen dat het combineren van testen leidt tot een hogere diagnostische nauwkeurigheid. 14 Artroscopie wordt niet aangeraden te doen op basis van 1 enkele positieve meniscustest. Er wordt aanbevelen een combinatie van meniscustesten te gebruiken bij lichamelijk onderzoek, om meniscusletsels zo adequaat mogelijk te kunnen diagnosticeren. 15 Positief en negatief likelihoodratio: De McMurray test heeft een positieve likelihoodratio van en een negatieve likelihoodratio van De Joint Line Tenderness test heeft een positieve likelihoodratio van en een negatieve likelihoodratio van Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 14

15 Hypothese 4 De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een mediale collaterale bandruptuur. Doelstelling Beoordelen of er drukpijn is ter hoogte van de origo en insertie van de mediale collaterale band. Beoordelen of er sprake van pijn en een vergrote mate van gewrichtsopening is tijdens de Valgus Stress test. Middel Palpatie Provocatietest: Valgus Stress test Uitkomstmaat Er is geen drukpijn ter hoogte van de origo en insertie van de mediale collaterale band. Er is tijdens de Valgus Stress test sprake van pijn en er is geen sprake van een vergrote gewrichtsopening. Op basis van de verkregen informatie uit de screening wordt de hypothese: er is een totale ruptuur van de mediale collaterale band verworpen. Omdat er wel pijn wordt aangegeven tijdens de Valgus Stress test, maar geen sprake is van een gewrichtsopening kan er wel schade zijn aan de mediale collaterale band. Deze hypothese wordt bijgesteld en aangehouden omdat er niet met zekerheid vastgesteld kan worden dat er geen schade is aan de mediale collaterale band. Evidentie Mediale collaterale bandlaesie of mediale meniscuslaesie? Beiden geven pijn aan de mediale zijde van de knie. Bij een mediale meniscuslaesie is er echter vooral pijn ter plaatse van de gewrichtsspleet. Bij een laesie van het mediale collaterale ligament is er vooral drukpijn ter plaatse van de aanhechting, het tuberculum adductorium. Bij dichtspouwen (varus stress) komt de meniscus onder druk te staan, wat pijn veroorzaakt, bij een gelaedeerde meniscus. Bij openspouwen (valgus stress) krijgt de meniscus ruimte, maar wordt juist getrokken aan de mediale collaterale band, wat zeer pijnlijk is, als deze band is gelaedeerd. 17 Provocatie: flecteer de knie ongeveer 30. Ondersteun met één hand in de knieholte de knie, met de andere hand wordt het onderbeen net boven de enkel omvat. Fixeer de plaats van de knie en probeer met de andere hand het onderbeen ten opzichte van de knie naar binnen te bewegen (varusstress) en naar buiten (valgusstress). De mate van gewrichtsopening bij varus- en valgusstress is een indicatie voor de ernst van het bandletsel (graad I: < 5 mm (geen tot minimale scheur), graad II: 6-10 mm (partiële scheur) en graad III: meer dan 1 cm en een leeg eindgevoel (complete verscheuring)). Bij palpatie is er aan de mediale zijde van de knie drukpijn proximaal of distaal van de gewrichtsspleet. Röntgenonderzoek kan nodig zijn om geassocieerde botletsels (avulsiefracturen) en de ossificatie van Pellegrini-Stieda (afzetting van kalk in de binnenste knieband) vast te stellen. 18 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 15

16 Hypothese 5 De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een achterste kruisbandruptuur. Doelstelling Beoordelen of de Gravity Sign (Posterior Sag Sign) positief is. Beoordelen of de Posterior Drawer test positief is. Middel Gravity Sign (Posterior Sag Sign) Posterior Drawer test Uitkomstmaat Er is geen sprake van een positieve Gravity Sign (Posterior Sag Sign). Er is geen sprake van een positieve Posterior Drawer test. Op basis van de verkregen informatie uit de screening wordt deze hypothese verworpen. Evidentie 19 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 16

17 Hypothese 6 De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een corpus liberum in de knie. Doelstelling Beoordelen of de fysiotherapeut en/of de patiënt de slotklachten kunnen beïnvloeden. Middel Anamnesegegevens (slotklachten/slotstand beïnvloeden) 20 Bewegingsonderzoek (passief en actief) Uitkomstmaat Dhr. Bakker kan geen invloed uitoefenen op de slotklachten/slotstand. Op basis van deze gegevens uit de screening is de kans kleiner dat er een corpus liberum aanwezig is. Dit is alleen niet met zekerheid vast te stellen. Deze hypothese wordt daarom aangehouden. Evidentie Een corpus liberum kan er voor zorgen dat er slotklachten/slotstand ontstaan. Deze slotklachten/slotstand zijn wisselend van aard. Het corpus dat vrij door het gewricht zwerft zorgt hiervoor. De patiënt klaagt over een flexie- of extensiebeperking. De patiënt kan deze blokkering zelf opheffen door bepaalde bewegingen van het been te maken. 21 In eerder onderzoek is er aangetoond dat er schade is aan de mediale meniscus en omdat het lichamelijk onderzoek onvoldoende betrouwbaar is, wordt meestal een röntgenfoto van de knie gemaakt. Daarop is de meniscus zelf weliswaar niet te zien, maar andere oorzaken van vergelijkbare klachten wel, zoals beginnende artrose, corpus liberum (dat vrij door het gewricht zwerft en de bewegingen kan blokkeren) en osteochondritis dissecans. Op een röntgenfoto kan een corpus liberum alleen zichtbaar zijn als hij gecalcificeerd is. Met behulp van MRI kunnen ook niet- gecalcificeerde corpora libera worden aangetoond. Artroscopische verwijdering is afdoende, maar niet altijd succesvol, omdat het corpus liberum zich ten tijde van de operatie soms ophoudt op een plek die bij een artroscopie niet goed in beeld komt. 22 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 17

18 Hypothese 7 De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een patella(sub)luxatie. Doelstelling Beoordelen of er sprake is van pijnprovocatie bij palpatie van het mediale retinaculum aan de tuberculum adductorium of aan de mediale zijde van de patella. Beoordelen of er sprake is van een gleuf over het traject van het Mediale Patello Femorale Ligament (MPFL). Beoordelen of er sprake is van een veranderde hoogte van de patella (ten opzichte van de patella van het andere been). Beoordelen of er sprake is van een negatief Apprehension Sign. Middel Inspectie Palpatie Apprehension Sign Uitkomstmaat Er is geen sprake van een gleuf over het traject van het MPFL. Er is geen sprake van een veranderde hoogte van de patella (ten opzichte van de patella van het andere been). Er is geen sprake van pijnprovocatie bij palpatie van het mediale retinaculum aan de tuberculum adductorium of aan de mediale zijde van de patella. Er is geen sprake van een negatieve Apprehension Sign. Op basis van de verkregen informatie uit de screening wordt deze hypothese verworpen. Evidentie Bij het lichamelijk onderzoek wordt een fors gezwollen knie gezien met een aanwezig hematros. Palpatie van het mediale retinaculum is doorgaans pijnlijk. Bij palpatie van het MPFL is deze pijnlijk bij de aanhechting aan de tuberculum adductorium of aan de mediale zijde van de patella, of wordt een gleuf gevoeld over het traject van het MPFL. 23 Bij onderzoek in de subacute of chronische fase is het Apprehension Sign veelal positief. Hierbij wordt tijdens het extenderen van de knie, de patella naar lateraal geschoven terwijl de voet zich in exorotatie bevindt. Bij reactief aanspannen van de musculus Quadriceps door de patiënt is de Apprehension Sign positief. De (patella) Apprehension Sign scoort met een sensitiviteit van 32% en een specificiteit van 86% en een matige nauwkeurigheid van 61%. 24 De hoogte van de patella wordt bepaald in de laterale opname met de knie in 90 flexie. De bovenpool van de patella loopt precies ter hoogte van een lijn getrokken door de anterieure cortex van het distale femur, indien dit niet afwijkend is. 25 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 18

19 Hypothese 8 De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een partiële ruptuur van de musculus Vastus medialis. Doelstelling Beoordelen of er sprake is van een partiële ruptuur van de musculus Vastus medialis Middel Palpatie Vastus Medialis coördinatietest Uitkomstmaat Er is geen sprake van een partiële ruptuur van de musculus Vastus medialis Dhr. Bakker kan zijn been niet volledig extenderen, waardoor de musculus Vastus medialis coördinatietest niet uitgevoerd kan worden. Naast deze test is er gebruik gemaakt van palpatie ter hoogte van de insertie van de musculus Vastus medialis (Ligamentum patellae). Er is geen provocatie van de pijn tijdens het palperen. Op basis van de verkregen informatie uit de screening wordt deze hypothese verworpen. Evidentie Musculus Vastus medialis coördinatietest: De patiënt ligt op de rug, en de onderzoeker plaatst zijn/haar hand onder de te onderzoeken knie en vraagt de patiënt om de knie langzaam maar volledig te strekken zonder neerwaartse druk of optillen van de knie op de hand van de onderzoeker. De musculus Vastus medialis coördinatietest heeft een sensitiviteit van 16% en een specificiteit van 93%. 26 The test was considered positive when a lack of coordinated full extension was evident, i.e. when the patient either had difficulty smoothly accomplishing extension or recruited either the extensors or flexors of the hip to accomplish extension. Souza (1997) suggested that a positive test may be an indicator of dysfunction of the vastus medialis obliquus muscle which may result in patellar pain. 27 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 19

20 Hypothese 9 De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een fractuur van de knie. Doelstelling Beoordelen of sprake is van een fractuur in de knie. Middel Ottawa knee rules - A knee radiographic examination is only required for patients with acute knee injuries with 1 or more of these findings related to age, tenderness, or function: Age 55 years or older Tenderness at head of fibula Isolated tenderness of patella* Inability to flex to 90 Inability to bear weight both immediately and in the ED (4 steps) ** * No bone tenderness of knee other than patella. ** Unable to transfer weight twice onto each lower limb, regardless of limping. 28 Uitkomstmaat Dhr. Bakker valt niet in de leeftijdscategorie 55 jaar of ouder. Er is geen sprake van geïsoleerde pijn ter hoogte van de knieschijf (zonder botpijn elders op de knie) Er is geen sprake van pijn ter hoogte van de fibulakop. Er is geen sprake van de onmogelijkheid om de knie in 90 flexie te brengen. Er is geen sprake van het onvermogen om het lichaamsgewicht direct na het trauma te dragen tijdens vier stappen. (Niet in staat om twee keer op elk been steunend gewicht te verplaatsen, met of zonder mank te lopen).. Op basis van de verkregen informatie uit de screening wordt deze hypothese verworpen. Evidentie De negatieve likelihood ratio van de 'Ottawa knieregels' was 0,05 (95% BI 0,02-0,23), de sensitiviteit 98,5% (95% BI 93,2-100) en de specificiteit 48,6% (95% BI 43,4-51,0). 29 De auteurs besluiten dat na een acuut knietrauma, en negatief resultaat van de 'Ottawa knieregels', een kniefractuur uitsluit. Maar aangezien de test geijkt is voor een sensitiviteit van 100% en de prevalentie van kniefracturen laag is, zijn andere grootschalige multicenter studies nodig om de kosteneffectiviteit van de implementatie van de test in de dagelijkse praktijk te bepalen. De Ottawa knieregels kunnen nuttig zijn om in geval van een knietrauma de noodzaak van radiografisch onderzoek in te schatten en aldus het gebruik ervan te beperken. Ze bezitten een zeer goede sensitiviteit. Er zijn echter nog onvoldoende studies over de betrouwbaarheid van deze test en praktische problemen beperken de toepasbaarheid ervan. 30 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 20

21 Conclusie van het onderzoek (screening): Niet pluis. Uit de screening is gekomen dat er aanwijzingen zijn voor een mediale meniscuslaesie. Om dit te bevestigen is dhr. Bakker geïnformeerd over wat er mogelijk aan de hand is en geadviseerd om contact op te nemen met de huisarts. De hypotheses vier en zes, respectievelijk mediale collaterale bandruptuur en corpus liberum zijn na de screening niet verworpen. Na de screening is de kans op letsel van de mediale collaterale band of aanwezigheid van een corpus liberum verkleind. Om met zekerheid te kunnen zeggen dat dhr. Bakker geen letsel heeft aan zijn mediale collaterale band en geen corpus liberum heeft in zijn knie, kan er gebruikt worden gemaakt van beeldvormend materiaal. Dit beeldvormend materiaal kan tevens dienen om een mediale meniscuslaesie aan te tonen. De arts heeft dan de mogelijkheid om een MRI-scan, röntgenfoto of een artroscopie uit te voeren. Voor verdere uitleg van de MRI-scan en artroscopie zie bijlage 8. Bijgestelde hypotheses op basis van de screening H 1. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een contusie en/of distorsie in de knie. (VERWERPEN op basis van de screening) H 2. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een voorste kruisbandruptuur. (VERWERPEN op basis van de screening) H 3. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een meniscus laesie. (AANHOUDEN op basis van de screening) H 4. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een partiële mediale collaterale bandruptuur. (BIJGESTELD op basis van de screening) H 5. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een achterste kruisbandruptuur. (VERWERPEN op basis van de screening) H 6. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een corpus liberum in de knie. (AANHOUDEN op basis van de screening ) H 7. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een patella (sub)luxatie. (VERWERPEN op basis van de screening) H 8. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een partiële ruptuur van de musculus Vastus medialis. (VERWERPEN op basis van de screening) H 9. De problemen die dhr. Bakker heeft zijn afkomstig van een fractuur in de knie. (VERWERPEN op basis van de screening) Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 21

22 Patiënt na status partiële meniscectomie (ICF) Inleiding Een meniscusletsel kan het gevolg zijn van een trauma, maar het letsel kan (vooral bij oudere mensen) ook ontstaan bij min of meer normale bewegingen zonder (artrose gerelateerd) aanwijsbaar letsel. Het bekendste voorbeeld van een meniscusletsel is het voetbalknietje. De mediale meniscus is vaker aangedaan dan de laterale; de verhouding is ongeveer 75:25 procent. Dit heeft te maken met het feit dat de mediale meniscus sterk is verankerd aan de mediale collaterale band, waardoor ze in mechanische zin kwetsbaarder is. Er worden verschillende soorten scheuren gedefinieerd, namelijk de lengtescheur (voorkant of achterkant), de bucket handle scheur (lengtescheur van achter naar voren), de dwarse scheur en de flapscheur. Combinaties van scheuren komen ook voor. Aan de bucket handle scheur liggen over het algemeen meerdere traumatische momenten ten grondslag. De incidentie van meniscusscheuren is ongeveer 0,7 per 1000 personen per jaar. Bij mannen is de incidentie hoger (0,9 per 1000) dan bij vrouwen (0,4 per 1000). In 2004 werden in Nederland meniscectomieën uitgevoerd (waarvan bij mannen). 31 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 22

23 STROOMDIAGRAM FASE I: VERWIJZING, AANMELDING EN INITIËLE HYPOTHESES Casus: dhr. Bakker De 30- jarige dhr. Bakker is door zijn huisarts terug naar de fysiotherapeut verwezen met de diagnose: status na partiële meniscectomie rechts, middels artroscopie met een afwijkend beloop. Dit heeft de huisarts veertien dagen na de operatie geconstateerd bij het verwijderen van de hechtingen. Hij loopt momenteel met krukken op geleide van de pijn. Hij is niet in staat om al zijn dagelijkse activiteiten uit te kunnen voeren. Initiële hypotheses (ICF) H 1. De problemen met lopen en de dagelijkse activiteiten zijn ontstaan door de partiële meniscectomie. H 2. De problemen met lopen en de dagelijkse activiteiten zijn ontstaan door een slecht ziekte inzicht. H 3. De problemen met lopen en de dagelijkse activiteiten zijn ontstaan door disbalans tussen belasting en belastbaarheid. H 4. De problemen met lopen en de dagelijkse activiteiten zijn ontstaan door bewegingsangst. H 5. De problemen met lopen en de dagelijkse activiteiten zijn ontstaan door functie stoornissen van de knie. H 6. Een eerdere knieoperatie van dhr. Bakker is een prognostisch belemmerende factor voor optimaal herstel. H 7. De preoperatieve pijn bij dhr. Bakker is een prognostisch belemmerende factor voor optimaal herstel. H 8. Het afwijkend beloop wordt veroorzaakt door zijn omgeving. H 9. De plaats van resectie (posterior deel of meniscusrand) bij dhr. Bakker is een prognostisch belemmerende factor voor optimaal herstel. H 10. De hoeveelheid verwijderd meniscusweefsel bij dhr. Bakker is een prognostisch belemmerende factor voor optimaal herstel. H 11. Het gecompliceerde letsel (meerdere scheuren) bij dhr. Bakker is een prognostisch belemmerende factor voor optimaal herstel. H 12. De financiële compensatie van de werkgever voor dhr. Bakker is een prognostisch belemmerende factor voor optimaal herstel. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 23

24 STROOMDIAGRAM FASE II: ANAMNESE EN BIJGESTELDE HYPOTHESES Anamnese PIP s (Patient Identified Problems) De behandelend orthopedisch chirurg heeft dhr. Bakker verteld dat de operatie goed is verlopen. In het operatieverslag dat hij heeft meegekregen, staat dat er één centimeter van de binnenste rand van de mediale meniscus in de lengte is verwijderd. Dit flapje zorgde voor de pijn en de slotverschijnselen. De zwelling is afgenomen en er zijn geen ontstekingsverschijnselen meer aanwezig. Vanaf het moment dat dhr. Bakker zijn knie verdraaide met voetbal tot nu, heeft hij niet meer kunnen werken. Het trauma is twee maanden geleden gebeurd. Dhr. Bakker ervaart sinds de operatie nog steeds een zeurende pijn aan zijn rechterknie. Deze pijn is afgenomen. Hij denkt dat de pijn toeneemt wanneer hij zijn knie zal belasten en bewegen. Hij ligt veel met een kussen onder zijn knie op de bank. In rust ervaart hij geen pijn. Slotklachten heeft dhr. Bakker niet meer. Hij denkt zelf dat er nog iets niet helemaal goed zit in zijn knie. Bij de operatie van anderhalf jaar geleden (voorste kruisband reconstructie), voelde de pijn heel anders dan deze keer. Dit maakt hem angstig. Hij durft zijn rechterbeen niet helemaal te belasten, omdat hij bang is dat dit leidt tot meer schade aan zijn knie. De orthopedisch chirurg heeft alleen het advies gegeven om op geleide van pijn te belasten. Vanaf de operatie heeft dhr. Bakker zijn rechterbeen alleen met twee elleboogkrukken op geleide van pijn belast. Hij zou graag buitenshuis weer activiteiten willen ondernemen, maar dat durft hij niet. Dhr. Bakker vertelt dat hij verder gezond is. Hij heeft een Body Mass Index (BMI) van 23. Dhr. Bakker voert het beroep van tegelvloerzetter uit en werkt 40 uur in de week. Hij is een jaar geleden gescheiden en heeft een zoontje van vijf jaar oud. Zijn zoontje verblijft om het weekend bij hem. Daar kijkt hij altijd erg naar uit. Daarnaast traint hij elke dinsdag- en donderdagavond en heeft hij één keer in het weekend een wedstrijd. Hij doet dit samen met zijn vrienden en ziet dit echt als een uitje. Momenteel is hij hier niet toe in staat. Dhr. Bakker woont in een rijtjeshuis en moet de trap op om te kunnen slapen, douchen en computeren. Koken en de was doet dhr. Bakker zelf, maar de boodschappen worden om de dag door zijn moeder gehaald en gebracht. Ook zorgt zijn moeder ervoor dat dhr. Bakker in een schoon huis leeft. Dhr. Bakker vindt het fijn dat zijn moeder de boodschappen haalt en het huis schoon maakt, maar vindt wel dat zijn moeder overdreven bezorgd is. De overbezorgdheid van zijn moeder heeft geen invloed op zijn gedrag. Hij heeft al meerdere malen meegemaakt dat zijn moeder de dokter wilde bellen wanneer hij bijvoorbeeld zijn teen had gestoten. Dhr. Bakker vindt het vervelend dat hij nu niet kan voetballen en werken. Hij mist zijn ontspanning en vrienden. Hij vraagt zich af nog te kunnen voetballen en te werken als tegelvloerzetter. Hij ontvangt nu geen geld, binnen zijn bedrijf geldt: geen werk, geen geld. Dhr. Bakker baalt hier ontzettend van en zou graag weer willen werken. De pijnklachten zijn erg onduidelijk voor hem. Hij vraagt zich af of fysiotherapie hem kan helpen in het hervatten van al zijn dagelijkse activiteiten, voetbal en werk. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 24

25 NPIP s (Non Patient Identified Problems) Zijn ouders maken zich zorgen om hem. Dhr. Bakker is sinds de scheiding gestrest en haalde zijn ontspanning uit voetbal. Zij vragen zich af of hij niet beter een andere actieve hobby kan gaan zoeken. Dhr. Bakker heeft al twee operaties in een korte tijd door het voetbal moeten ondergaan. Zijn ouders zijn bang dat hij zijn baan zal verliezen omdat hij twee maanden zonder werk zit. De reden hiervoor is dat er recent een aantal werknemers ontslagen zijn in het tegelvloerzettersbedrijf. Het bedrijf loopt de laatste tijd niet meer zo goed vanwege de economische crisis. Zijn ouders vragen zich af of het normaal is dat nu hij zo beperkt is in zijn algemene dagelijkse activiteiten. Zijn moeder is bang dat haar zoon zijn knie zal overbelasten en is in staat haar zoon te verzorgen wanneer dat nodig is. Zijn ouders hopen dat zijn knie snel zal genezen en hij zijn normale leven weer kan hervatten. Tabel 1 Prognostische factor voor herstel* Bevorderend Belemmerend Onduidelijk Preoperatieve participatie in sport (fysieke, functionele status, trainingstoestand) Goede voorbereiding op sport (postoperatief) Plaats resectie (posterior deel of meniscusrand) Hoeveelheid verwijderd meniscusweefsel Eerdere knieoperaties Leeftijd Geslacht Gecompliceerd letsel (meerdere scheuren) Financiële compensatie van de werkgever (workerscompensation) Preoperatieve pijn * De prognostische factoren zijn op basis van voorkomen in de literatuur genoteerd. Ze zijn omkeerbaar (bijvoorbeeld: preoperatieve participatie in sport is een bevorderende factor en geen preoperatieve participatie in sport een belemmerende). 32 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 25

26 Bijgestelde hypotheses (ICF) H 1. De problemen met lopen en de dagelijkse activiteiten zijn ontstaan door de partiële meniscectomie. (AANHOUDEN op basis van de anamnese) H 2. H 3. H 4. H 5. H 6. H 7. H 8. H 9. De problemen met lopen en de dagelijkse activiteiten zijn ontstaan door een slecht ziekte inzicht ten gevolge van de slechte informatie en het advies van de orthopedisch chirurg. (AANHOUDEN op basis van de anamnese) De problemen met lopen en de dagelijkse activiteiten zijn ontstaan door disbalans tussen belasting en belastbaarheid. (AANHOUDEN op basis van de anamnese) De problemen met lopen en de dagelijkse activiteiten zijn ontstaan door bewegingsangst. (AANHOUDEN op basis van de anamnese) Het afwijkend beloop wordt veroorzaakt door functie stoornissen van de knie. (AANHOUDEN op basis van de anamnese) Een eerdere knieoperatie van dhr. Bakker is een prognostisch belemmerende factor voor optimaal herstel. (AANHOUDEN op basis van de anamnese) Preoperatieve pijn bij dhr. Bakker is een prognostisch belemmerende factor voor optimaal herstel. (AANHOUDEN op basis van de anamnese) Het afwijkend beloop wordt veroorzaakt door zijn omgeving. (VERWERPEN op basis van de anamnese) De plaats van de resectie (posterior deel of meniscusrand) bij dhr. Bakker is een prognostisch belemmerende factor voor optimaal herstel. (VERWERPEN op basis van de anamnese) H 10. De hoeveelheid verwijderd meniscusweefsel bij dhr. Bakker is een prognostisch belemmerende factor voor optimaal herstel. (VERWERPEN op basis van de anamnese) H 11. Het gecompliceerde letsel (meerdere scheuren) bij dhr. Bakker is een prognostisch belemmerende factor voor optimaal herstel. (VERWERPEN op basis van de anamnese) H 12. De financiële compensatie van de werkgever voor dhr. Bakker is een prognostisch belemmerende factor voor optimaal herstel. (VERWERPEN op basis van de anamnese) Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 26

27 STROOMDIAGRAM FASE II: ONDERZOEK OP ICF-NIVEAU Onderzoek Methode De fysiotherapeut kiest voor relevante meetinstrumenten en voert diverse tests uit om de elf bijgestelde hypotheses te toetsen. Deze tests objectiveren de stoornissen in functie, activiteiten en participatie. Zij kunnen bovendien worden gebruikt om gedurende de behandeling het herstel te evalueren. Alle meetinstrumenten zijn geschikt om in een eerstelijns praktijk af te nemen. Soms zullen tests moeten worden uitgesteld of herhaald, omdat ze direct na de operatie beperkt uitgevoerd kunnen worden. Voor specifieke rode vlaggen (alarmsignalen) zie bijlage 2. De verkregen gegevens uit de anamnese (PIP s en NPIP s) staan in tabel 2. Prognostische factoren voor herstel Voor het herstel na een meniscectomie zijn vanuit de literatuur een aantal prognostische factoren voor herstel bekend, zie tabel 1. Vanuit de PIP s en NPIP s is nagegaan welke van deze factoren van toepassing zijn op dhr. Bakker. Preoperatieve participatie in sport, geen financiële compensatie van zijn werkgever en de plaats van resectie (binnenste rand van de meniscus) kunnen bevorderende factoren zijn voor het herstel. De voorste kruisband reconstructie die dhr. Bakker ruim anderhalf jaar geleden heeft ondergaan en de preoperatieve pijn die dhr. Bakker heeft ervaren, kunnen belemmerende factoren zijn voor het herstel. Gebruikte meetinstrumenten tijdens de anamnese De functies en anatomische eigenschappen van dhr. Bakker worden in kaart gebracht door middel van de Visual Analogue Scale (VAS) en de Lysholmscore. Het activiteitenniveau wordt door middel van verschillende vragenlijsten vastgelegd: de Specifieke Klachtenlijst (PSK), de Lysholmscore, de Factor Occupational Rating System Scale (FORSS) en de Sports Activity Rating Scale volgens Noyes (SARS) en de Tegnerscore. Om te onderzoeken of het activiteitenniveau beïnvloed wordt door vrees voor letsel/weefselschade, met vermijdingsangst als gevolg, wordt de Tampa schaal gebruikt. Voor de uitkomsten van de gebruikte meetinstrumenten zie tabel 2. Voor verantwoording van de uitkomsten en verdere uitleg van de meetinstrumenten, zie bijlage 3. Meetinstrument: Bijlage: - Visual Analogue Scale (VAS) Lysholmscore Patiënt Specifieke klachten (PSK) Factor Occupational Rating System Scale (FORSS) Sports activity Rating Scale volgens Noyes (SARS) Tegnerscore Tampa schaal 3.7 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 27

28 Tabel 2 Uitkomsten n.a.v. gebruikte meetinstrumenten tijdens de anamnese (t=0) Status na partiële meniscectomie rechts Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten en participatie PIP: - VAS (pijn) PIP: - PSK Minimaal: 0/100 mm Lopen 5/10 Maximaal: 50/100 mm Traplopen 5/10 Gemiddeld: 30/100 mm Werk 8/10 - VAS (stijfheid) Minimaal: 20/100 mm Maximaal: 60/100 mm Gemiddeld: 30/100 mm - Lysholmscore (pijn, zwelling, blokkadeverschijnselen) 59/100 - Lysholmscore (door knie zakken, traplopen, hurkzit) 59/100 - Tegnerscore 0/10 - Factor Occupational Rating System Scale (FORSS) Sports Activity Rating Scale volgens Noyes (SARS) Niveau 4, 20 NPIP: - Verzorgen van zijn zoon 8/10 Persoonsfactoren - Tampa schaal voor kinesiofobie 48/68 - Preoperatieve participatie in sport + - Eerdere knieoperaties - - Preoperatieve pijn - - Geen financiële compensatie werkgever + Omgevingsfactoren - Lysholmscore (steun, gebruik van hulpmiddelen) 59/100 + = Bevorderende factor; - = Belemmerende factor Samenvatting anamnese / onderzoeksbevindingen problemen De klachten zijn ontstaan na de partiële meniscectomie en het beloop is afwijkend op de uitkomstmaten pijn, dagelijkse activiteiten en participatie. Er bestaat een samenhang tussen de stoornissen in functie van de knie rechts (pijn, stijfheid), de aangegeven beperkingen in activiteiten (lopen met krukken, loopafstand, traplopen) en participatie problemen (sportdeelname, sociale interactie met vrienden, werk, verzorgen zoontje). Dhr. Bakker heeft volgens de KNGF- richtlijn Meniscectomie 2006, patiënten profiel 1 met een afwijkend beloop op basis van de gegevens uit de anamnese. Volgens KNGF-richtlijn Meniscectomie 2006 wordt het natuurlijk beloop gekenmerkt door een toename in functies, activiteiten en participatie in de tijd en een afname van de pijn binnen twee weken na de operatie. Binnen twee weken moet er een aanzienlijke verbetering te zien zijn en vanaf ongeveer zes weken moet de patiënt weer normaal ADL-activiteiten kunnen uitvoeren. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 28

29 Bij vertraagd herstel nemen functies, activiteiten en participatie niet of onvoldoende toe, blijft de patiënt klachten houden en neemt de pijn niet af. Een of meerdere belemmerende factoren dragen bij aan het vertraagde herstel. 33 LICHAMELIJK ONDERZOEK OP ICF-NIVEAU Onderzoeksdoelstellingen lichamelijk onderzoek 1. Het objectiveren van zwakke actuele ontstekingsverschijnselen in de knie. 2. Het vaststellen in hoeverre de zwakke actuele ontstekingsverschijnselen verklarend zijn voor de klacht. 3. Het objectiveren van een verminderde mobiliteit in het art. genus. 4. Het vaststellen in hoeverre de verminderde mobiliteit verklarend is voor de klacht. 5. Het objectiveren van een afwijkend gangpatroon. 6. Het vaststellen in hoeverre het afwijkend gangpatroon verklarend is voor de klacht. 7. Het objectiveren van de spierkracht van de bovenbeenspieren. 8. Het vaststellen in hoeverre de verminderde spierkracht verklarend is voor de klacht. Functies en anatomische eigenschappen Tijdens de inspectie en palpatie wordt het volgende onderzocht: aard en ernst van de (postoperatieve): - hydrops: zwelling in de loop van de tijd, vocht verplaatsbaar met fluctuatietest ( uitstrijken ); - synovitis: harde zwelling, verdikte kapselplooi (irritatie, ontsteking), temperatuur, eventueel vocht; - temperatuur; - kleur/roodheid; - vorm van de knie; - pijn in relatie tot lokalisatie; de statiek, standsafwijkingen van de knie: pijn in rust, staand en tijdens gaan; de vorm/kleur van de wondjes/littekens. 34 De goniometer wordt gebruikt om na te gaan of de mobiliteit in de art. Genus rechts gestoord is. Met dit meetinstrument wordt de range of motion (ROM) van de art. Genus geïnventariseerd. 35 De normwaarden zijn: Knie: extensie-flexie : 10 /0 /160 exorotatie-endorotatie : 45 /0 /15 36 Om de mobiliteit van de patella te onderzoeken beweegt de fysiotherapeut de patella naar de drie richtingen: mediaal, lateraal en distaal. Met behulp van de handheld dynamometer wordt bepaald of er bij dhr. Bakker sprake is van 37, 38 verminderde isometrische spierkracht van de musculatuur van de art. Genus. De normwaarden voor volwassen mannen zijn: Knie extensoren: 458N SD 86; 39 Heupflexoren: 121.2N SD 21.1; Heupabductoren: 187.3N SD: Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 29

30 Activiteiten De Ganganalyselijst Nijmegen (GALN) wordt gebruikt voor het systematisch en gestandaardiseerd beschrijven en observeren van het (afwijkend) looppatroon. 41 De GALN bevat dertien items om de afwijkende verschijnselen in het looppatroon te scoren. Per item kan aangegeven worden of verbeteren van het betreffende item van primair belang wordt gevonden bij het geven van looptraining. 42 Samenvatting onderzoeksbevindingen problemen De resultaten uit het onderzoek staan in tabel 3. De conclusie luidt dat er bij dhr. Bakker sprake is van een verminderde mobiliteit in de rechterknie, een verminderde spierkracht rechts van de knieflexoren, knie extensoren en heupflexoren en een afwijkend looppatroon. De resultaten van het onderzoek zijn mogelijk beïnvloed door de bewegingsangst van dhr. Bakker. Dit is getoetst aan de hand van de Tampa schaal en door middel van het uitvragen naar angst bij bewegen tijdens het lichamelijk onderzoek. Hij heeft geen ontstekingsverschijnselen, geen standsafwijkingen van de knie en er is geen synovitis aanwezig. Dhr. Bakker ervaart geen constante pijn aan zijn rechterknie. De pijn is gerelateerd aan het bewegen van de knie en leidt tot een beperking in het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten. Er bestaat een samenhang tussen de stoornissen in functie en anatomische eigenschappen (verminderde mobiliteit, verminderde spierkracht, pijn, gedeeltelijke verwijdering van de meniscus), de aangegeven beperkingen in activiteiten (loopafstand, traplopen) en problemen in de participatie (sportdeelname, sociale interactie met vrienden, werk, verzorgen zoontje). Preoperatieve participatie in sport, geen financiële compensatie van zijn werkgever en de plaats van resectie (binnenste rand van de meniscus) hebben mogelijk een bevorderende (positieve) invloed op het herstel. Zijn eerdere knieoperatie en preoperatieve pijn hebben mogelijk een belemmerende (negatieve) invloed. De samenhang van de gegevens verkregen uit de anamnese en het onderzoek (PIP s en NPIP s) wordt in tabel 4 weergegeven. Conclusie: Dhr. Bakker heeft weinig informatie en advies van de orthopedisch chirurg ontvangen. Daardoor zijn mogelijk het slechte ziekte inzicht, de bewegingsangst en de disbalans tussen belasting en belastbaarheid te verklaren. De verminderde mobiliteit, verminderde spierkracht en het afwijkend gangpatroon zijn daar mogelijk het gevolg van. Hij is erg afwachtend en heeft om deze reden begeleiding nodig tijdens zijn verdere revalidatie. Dhr. Bakker zit in herstelfase 1b ( minder belaste fase) met een vertraagd herstel. Het kenmerk van patiënten met een vertraagd herstel is dat zij te lang met krukken blijven lopen en langdurig niet-dynamisch lopen. 43 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 30

31 Tabel 3; Uitkomsten van tests tijdens het functioneel onderzoek bij dhr. Bakker (t=0) Status na partiële meniscectomie rechts Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten en participatie Inspectie en palpatie Pijn bij bewegen Geen synovitis aanwezig GALN (zie bijlage 3.8 ) (Met krukken uitgevoerd) Verkorte standfase rechts Romp valt duidelijk voor de heupen Te weinig extensie rechter heup Te weinig extensie rechterknie in de standfase Te weinig extensie rechterknie in de zwaaifase Te weinig dorsaalflexie rechterenkel Mobiliteit AROM Knie links: extensie-flexie : 10 /0 /160 exorotatie-endorotatie : 45 /0 /15 Knie rechts: extensie- flexie : 0 /10 /120 exorotatie-endorotatie : 10 /0 /5 Mobiliteit PROM Knie links: extensie-flexie : 10 /0 /160 exorotatie-endorotatie : 45 /0 /15 Knie rechts: extensie- flexie : 0 /10 /140 exorotatie- endorotatie : 30 /0 /5 Mobiliteit patella: Distaal: g.b. Lateraal: g.b. Mediaal: g.b. Spierkracht Rechts Links Knie extensoren: 435N g.b. Heupflexoren: 101.6N g.b. Heupabductoren: 168.3N g.b Bij aanspanning van de m. Vastus lateralis wordt de patella naar lateraal getrokken. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 31

32 Rehabilitation Problem Solving (RPS) formulier Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 32

33 Te verwachten problemen Dhr. Bakker zal mogelijk op langere termijn vroegtijdig artrose kunnen ontwikkelen. 44 De bewegingsangst die met de Tampa schaal geconstateerd is, kan voor de behandeling van negatieve invloed zijn. STROOMDIAGRAM FASE III: DEFINITIEVE HYPOTHESES, ADVIES EN BEHANDELDOELSTELLINGEN Definitieve hypotheses (ICF) H 1. De problemen met lopen en de dagelijkse activiteiten zijn ontstaan door de partiële Meniscectomie. (AANGENOMEN) H 2. De problemen met lopen en de dagelijkse activiteiten zijn ontstaan door een slecht ziekte inzicht ten gevolge van de slechte informatie en advies van de orthopedisch chirurg. (AANGENOMEN) H 3. De problemen met lopen en de dagelijkse activiteiten zijn ontstaan door een verminderde lokale belastbaarheid van de knie. (BIJGESTELD EN AANGENOMEN) H 4. De problemen met lopen en de dagelijkse activiteiten zijn ontstaan door bewegingsangst. (AAGENENOMEN) H 5. Het afwijkend beloop wordt veroorzaakt door een verminderde mobiliteit van de knie, verminderde spierkracht van de beenspieren en een afwijkend looppatroon. (BIJGESTELD EN AANGENOMEN) H 6. Een eerdere knieoperatie van dhr. Bakker is een belemmerende factor voor zijn herstel. (AANGENOMEN) H 7. Preoperatieve pijn bij dhr. Bakker is een belemmerende factor voor zijn herstel. (AANGENOMEN) H 8. (Was reeds verworpen) H 9. (Was reeds verworpen) H 10. (Was reeds verworpen) H 11. (Was reeds verworpen) H 12. (Was reeds verworpen) Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 33

34 Indicatie fysiotherapie De gezondheidsproblemen van dhr. Bakker zijn te beïnvloeden door fysiotherapie. Onder deze gezondheidsproblemen wordt verstaan: de verminderde mobiliteit, de verminderde spierkracht en het afwijkend looppatroon die zijn veroorzaakt door het slechte ziekte inzicht, de bewegingsangst en de disbalans tussen belasting en belastbaarheid. Deze gezondheidsproblemen zijn te behandelen volgens de KNGF- richtlijn Meniscectomie Behandeldoelstellingen Op basis van de onderzoeksgegevens zijn doelen en verrichtingen opgesteld voor dhr. Bakker. Hierbij is de KNGF- richtlijn Meniscectomie 2006 leidend geweest. Het algemene einddoel van de fysiotherapeutische behandeling is gericht op de begeleiding van de patiënt naar een zo volledig mogelijk functie herstel. Er is sprake van een volledig functie herstel als minimaal hetzelfde niveau wordt bereikt als vóór het trauma het geval was Het informeren/ adviseren van dhr. Bakker met betrekking tot: - Het ziekte inzicht - De belasting en belastbaarheid - Thuis oefenen - Angst voor bewegen en angst voor belasten van de knie 2. Binnen vier weken is de angst die dhr. Bakker heeft voor het bewegen en belasten van zijn knie afgenomen. Hij scoort minder dan 37 punten op de Tampa schaal voor kinesiofobie. 3. Binnen vier weken kan dhr. Bakker pijnvrij bewegen. Dit wordt gemeten met de VAS score. 4. Binnen vier weken is dhr. Bakker in staat om zijn ADL- activiteiten uit te kunnen voeren zonder krukken. 5. Binnen vier weken zijn de bewegingsfuncties (ROM van art. genus, spierkracht, coördinatie en uithoudingsvermogen van de beenspieren) van dhr. Bakker verbeterd en voldoen aan de normwaarden. Dit wordt gemeten aan hand van de goniometer en dynamometer. 6. Binnen vier weken is het looppatroon zonder krukken van dhr. Bakker op hetzelfde niveau als voor het trauma het geval was. De GALN wordt opnieuw gebruikt om het looppatroon te evalueren. 7. Binnen acht weken kan dhr. Bakker zijn werk en zijn sport klachtenvrij hervatten. Dit wordt geëvalueerd aan de hand van de PSK. STROOMDIAGRAM FASE IV: MEETINSTRUMENTEN, BEHANDELING EN EVALUATIE Evaluatie meetinstrumenten en evaluatie plan Na vier weken (t=1) en aan het einde van de behandeling (na acht weken, t=2) is er geëvalueerd op het niveau van functies en anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie. Hierbij is gebruik gemaakt van dezelfde meetinstrumenten die ook gebruikt zijn in het diagnostische proces (t=0; zie tabel 3). De FORS is bij de tweede en derde meting buiten beschouwing gelaten, omdat deze score niet veranderd. De stabiliteit van de knie is een zeer bepalende factor voor herstel. Het is daarom van belang om de actieve stabiliteit van de knie te controleren. Het testen van de actieve stabiliteit was tijdens het diagnostisch proces niet mogelijk. In week vier was dhr. Bakker in staat zijn been te belasten en is er een actief bewegingsonderzoek uitgevoerd. De resultaten van de in week vier en acht verrichte metingen staan in tabel 5. De resultaten van de metingen tijdens de gehele behandeling staan in bijlage 4. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 34

35 In het algemeen neemt de behandelfrequentie bij patiënten met een afwijkend beloop in fase 1b af. 46 De behandelepisode van dhr. Bakker bestond uit acht weken. Hij is begonnen met één behandelsessie in de week gedurende de eerste vier weken. In week zes en in week acht is hij één keer langs geweest. Na de eerste vier weken had dhr. Bakker al zijn behandeldoelstellingen die in fase 1b vallen gehaald. Alleen de doelstelling binnen acht weken kan dhr. Bakker zijn werk en zijn sport klachtenvrij hervatten moest na vier weken nog gehaald worden. Deze doelstelling valt in fase 2 van de behandeling (zie figuur 2). Figuur 2 Behandeling in fasen Conclusie (na acht weken) Door het adviseren en informeren is het ziekte inzicht van dhr. Bakker verbeterd. Zijn bewegingsangst is duidelijk afgenomen, waardoor zijn balans tussen belasting en belastbaarheid is hersteld. Hij is af en toe nog wel angstig om zijn rechterknie te belasten (bij het sporten). De bewegingsfuncties (mobiliteit, spierkracht en coördinatie) van de rechterknie van dhr. Bakker zijn verbeterd. De pijn en stijfheid in de rechterknie waren na vier weken verdwenen. Dhr. Bakker heeft zijn dagelijkse activiteiten, boodschappen en het schoonmaken van het huis, weer hervat. Hij is ook weer begonnen met werken, dit doet hij vijf halve dagen in de week. Dit kan hij zonder klachten uitvoeren. De behandeldoelstellingen zijn grotendeels behaald. Dhr. Bakker is voldoende in staat zijn verdere activiteiten/oefeningen zelfstandig voort te zetten. De lokale belastbaarheid van de art. Genus is tevens toegenomen. Behandeling De behandelepisode is na acht weken afgesloten. Dhr. Bakker geeft aan dat hij tijdens het sporten af en toe nog angstig is om zijn rechterknie volledig te belasten. Op de Tampa schaal scoort hij geen bewegingsangst. Hier is uit geconcludeerd dat dhr. Bakker voldoende in staat is om zijn verdere activiteiten/oefeningen zelfstandig voort te zetten. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 35

36 Tabel 5. Resultaten metingen aan het einde van de behandelepisode van dhr. Bakker (t=2) Status na partiële meniscectomie rechts Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten en participatie VAS (pijn) Minimaal: 0/100 mm Maximaal: 0/100 mm Gemiddeld: 0/100 mm VAS (stijfheid) Minimaal: 0/100 mm Maximaal: 0/100 mm Gemiddeld: 0/100 mm Lysholmscore (pijn, zwelling, blokkadeverschijnselen) 100/100 PSK Lopen 0/10 Traplopen 1/10 Werk 1/10 Lysholmscore (door knie zakken, traplopen, hurkzit) 100/100 Tegnerscore 7/10 Sports Activity Rating Scale volgens Noyes(SARS) Niveau 2; 85 Tampa schaal voor kinesiofobie 30/68 Mobiliteit AROM Knie links: extensie-flexie : 10 /0 /160 exorotatie-endorotatie: 45 /0 /15 Knie rechts: extensie- flexie : 10 /0 /160 exorotatie-endorotatie : 40 /0 /15 GALN (t=2) (Zonder krukken uitgevoerd) Verkorte standfase rechts opgeheven; Extensie rechter heup en knie is toegenomen; Dorsaalflexie rechterenkel is toegenomen. Mobiliteit PROM Knie links: extensie-flexie : 10 /0 /160 exorotatie-endorotatie : 45 /0 /15 Knie rechts: extensie- flexie : 12 /0 /158 exorotatie- endorotatie : 43 /0 /15 Mobiliteit patella: Distaal: g.b. Lateraal: g.b. Mediaal: g.b. Spierkracht Rechts Links Knie extensoren: 460N g.b. Heupflexoren: 125N g.b. Heupabductoren: 190N g.b. Bij aanspanning van de m. Vastus lateralis blijft de patella op zijn plaats. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 36

37 Discussie Tijdens het maken van de beroepsopdracht is de projectgroep tegen een aantal problemen aangelopen. De problemen die de projectgroep heeft ondervonden zijn hieronder beschreven. Daarnaast is er een advies geschreven. Verwoording van de onderzoeksdoelstellingen Tijdens het formuleren van de onderzoeksdoelstellingen was er veel onduidelijkheid. Er bestaan namelijk geen eisen waaraan deze moeten voldoen. Er is voor het formuleren van de onderzoeksdoelstellingen op het niveau van de ICF gekozen voor: het objectiveren van en het vaststellen van. Na een aantal discussies en navragen bij verschillende experts bleek dit de meest gangbare manier te zijn. Fictieve patiënt Er is gekozen voor een fictieve patiënt met klachten die het meest voorkomen volgens geraadpleegde literatuur. Hier is voor gekozen om de patiënt zo reëel mogelijk te beschrijven en om zoveel mogelijk overeenkomsten met de werkelijkheid te creëren. Omdat er geen gebruik is gemaakt van een echte patiënt, is het ook moeilijk om in te schatten wat de testuitslagen kunnen zijn. Door de HOAC II toe te passen op een echte patiënt zou dit makkelijker zijn. Dit zal minder tijd in beslag nemen om de gegevens te verwerken. Normwaarden dynamometer In de literatuur is vrijwel niets te vinden over de normwaarden van de dynamometer gericht op de spierkracht van de bovenbeenspieren. De knieflexoren, heupflexoren en heupabductoren zijn gemeten aan de hand van dit meetinstrument tijdens het lichamelijk onderzoek. Omdat de patiënt een fictief persoon is, is het moeilijk in te schatten wat de spierkracht van de patiënt mogelijk zou kunnen zijn. Omdat er tijdens de opleiding weinig gebruik is gemaakt van de dynamometer was dit nog moeilijker in te schatten. Tijdsduur voor het toepassen van de HOAC II De HOAC II is een nieuwe manier van klinisch redeneren en voor vele fysiotherapeuten een nieuw begrip. Het uitwerken van de casuïstiek kost in het begin erg veel tijd. Deze casuïstiek kan echter wel gebruikt worden bij verschillende patiënten met dezelfde pathologie. Een voorbeeld is onze beroepsopdracht. Deze uitwerking kan gebruikt worden als rode draad voor alle patiënten met meniscus klachten. De HOAC II hoeft op deze manier niet geheel opnieuw uitgewerkt te worden. Omdat elke patiënt verschillend is, moet de uitwerking wel patiënt-specifiek gemaakt worden. Uiteindelijk zal er tijd gewonnen worden met het uitwerken van de volgende casus met dezelfde pathologie. Literatuur De wetenschap blijft zich ontwikkelen. Ook op het gebied van fysiotherapie. Door deze ontwikkeling kan er over een aantal jaar nieuw onderzoek zijn gedaan. Het nieuwe onderzoek kan een andere kijk geven op bepaalde zaken die zijn gebruikt in deze beroepsopdracht. Dit heeft als gevolg dat een uitgewerkte casus volgens de HOAC II over een aantal jaar vernieuwd moet worden. Inhoud NPIP s Tijdens het uitwerken van de beroepsopdracht werd het boek: Klinisch redeneren volgens de HOAC II uitgebracht. In dit boek staan verschillende casuïstieken uitgewerkt. De NPIP s (Non Patient Identified Problems) zijn in elke casus in het boek anders geïnterpreteerd. Na overleg met verschillende experts, op het gebied van de HOAC II, was er nog steeds geen duidelijkheid over de Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 37

38 betekenis van de NPIP s. Er is na een bespreking met de coach ervoor gekozen om de NPIP s te interpreteren als gegevens uit de omgeving van de patiënt (informatie van ouders, kinderen, partner, enzovoort). Eigen ervaring met de HOAC II De projectgroep is van mening dat de HOAC II het fundament verstevigt voor het fysiotherapeutisch klinisch redeneren. Het uitwerken van een casus volgens de HOAC II, gebeurt aan de hand van een duidelijk stroomschema. Het zorgt ervoor dat de fysiotherapeut de situatie van de patiënt en de omgeving breed bekijkt. Door op deze manier te werken wordt de kans om iets te vergeten kleiner, mits de kennis ontbreekt. Deze manier van klinisch redeneren, moet volgens de projectgroep geïntroduceerd worden bij de opleiding fysiotherapie. De projectgroep is van mening dat de studenten bewuster worden van het klinisch redeneren. Op deze manier worden de verbanden tussen de huidige en de te verwachten (toekomstige) problemen sneller ontdekt en kan hier tijdig op geanticipeerd worden. Bij het uitwerken van de beroepsopdracht had de projectgroep weinig stage- ervaring. Alle leden van de projectgroep moeten nog twee stages doorlopen. Door het gebrek aan ervaring had de projectgroep moeite met het invullen van de testuitslagen, wat leidde tot veel tijdsverlies. De projectgroep zou in de aankomende stages graag gebruik willen gaan maken van de HOAC II. Het werken met de HOAC II is als zeer prettig ervaren. Advies De projectgroep heeft gebruik gemaakt van een fictieve patiënt tijdens het uitwerken van de beroepsopdracht. De nadelen staan hierboven beschreven. Er wordt aangeraden om tijdens het uitwerken van een casus volgens de HOAC II voor een patiënt uit de praktijk/ instelling te kiezen. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 38

39 Zoekstrategie/ Zoektermen Om een selectie te maken in de artikelen hebben we deze zoektermen in verschillende combinaties gebruikt. Er is gebruik gemaakt van Google scholar, Pubmed, Medline, Cochrane Library en Picarta. Pathologie - Contusie (Contusion) - Distorsie (Distorsion) - Voorste kruisband ruptuur (Cruciatum anterius rupture) - Voorste kruisband letsel (Cruciatum anterius injury) - Meniscus laesie (Meniscal lesion) - Meniscus scheur (Meniscal tear) - Mediale meniscusletsel (Medial meniscal injury) - Mediale collaterale band ruptuur (Medial Collateral ligament rupture) - Mediale collaterale band letsel (Medial Collateral ligament injury) - Achterste kruisband ruptuur (Cruciatum posterius rupture) - Corpus liberum - Patella subluxatie (Patellar subluxation) - Partiële ruptuur musculus Vastus lateralis - Fractuur knie (Knee fracture) - Artrose knie (Osteo arthritis) Meetinstrumenten - Ballottement test - Hydrops - Hematros - Lachman test - Pivot Shift test - McMurray test - Joint Line Tenderness test - Thessely test - Valgus stress test - Gravity Sign - Posterior Drawer test - Apprehension Sign - Vastus Medialis coördinatie test - Ottawa knee rules - Schuiflade test (Drawer test) Goudenstandaard - MRI- Scan - Artroscopie (Arthroscopy) - Röntgenfoto (X-ray photo) Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 39

40 Informatie - Incidentie meniscus laesie (Incidence meniscal lesion) - Prevalentie meniscus laesie(prevalence meniscal lesion) - Meniscectomie (Meniscectomy) - Prognostische factoren na meniscectomie (Prognostic factors after meniscectomy) - Belemmerende factoren na meniscectomie (Impediments after meniscectomy) - Bevorderende factoren na meniscectomie (Promoting factors after meniscectomy) - Normwaarden mobiliteit knie (Standard values mobility knee) - Normwaarden spierkracht knie (Standard values muscle strength knee) - Dynamometrie (Dynamometry) Schriftelijke meetinstrumenten - Visual analogue scale (VAS) - Lysholmscore - Patiënt Specifieke Klachten (PSK) - Factor Occupational Rating System Scale (FORSS) - Sports Activity Rating Scale volgens Noyes (SARS) - Tegnerscore - Tampa schaal (Tampa scale) - Ganganalyselijst van Nijmegen Overige - HOAC II - Onderzoek van de knie (Research of the knee) - Knieletsels (Knee injuries) - Positief voorspellende waarde (Positive predictive value) - Negatief voorspellende waarde (Negative predictive value) - Sensitiviteit (Sensitivity) - Specificiteit (Specificity) - Validiteit (Validity) - Patellahoogte (Patella height) Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 40

41 Verklarende woordenlijst ADL AROM Artroscopie Avulsiefracturen Bewegingsangst Case-control studie Corpus liberum DTF Calcificatie Giving way Hematros Hydrops ICD ICF Insertie Interrater betrouwbaarheid Likelihoodratio Algemene dagelijkse levensverrichtingen Active range of motion Kijkoperatie Een fractuur dat ontstaan is door grote trekkracht van een pees aan het bot. Het niet durven belasten van de knie door pijn of uit angst om er doorheen te gaan ( fear of giving way ) Een studie die twee groepen mensen vergelijkt: mensen met de ziekte of aandoening (cases) en een zeer vergelijkbare groep mensen die de ziekte of aandoening niet hebben (controls) Is een partikel dat tussen de knie kan gaan zitten waardoor de knie op slot kan springen. Dit partikel kan bijvoorbeeld een botsplinter zijn of een stukje van een afgescheurde meniscus Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie Verkalking. Het afzetten van kalkzouten in levend of dood weefsel Gevoel van instabiliteit, door de knie zakken Bloedextravastaat in een gewrichtsholte: bloeding in een gewricht Gewrichtsvocht International Classification of Diseases International Classification of Functioning, Disability and Health Aanhechting Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid De verhouding tussen de proportie van mensen, die aan de, door de test, onderzochte ziekte lijden en een bepaalde testuitslag hebben en de proportie van de mensen, die niet aan de, door de test, onderzochte ziekte lijden en dezelfde testuitslag hebben. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 41

42 Meta-analyse MRI-scan Multicenter studies Negatief voorspellende waarde NHG NPIP s Origo Ossificatie PIP s Positief voorspellende waarde PROM PSK Resectie ROM Sensitiviteit Specificiteit Validiteit Analyse die de resultaten uit verschillende studies combineert. Een systematische techniek voor het evalueren, analyseren en samenvatten van kwantitatieve onderzoekstudies over specifieke onderwerpen of vragen Een speciale radiologische test die gebruik maakt van magnetische golven om foto's te creëren van een gebied, met inbegrip van botten, spieren en pezen Gecontroleerde studies die worden gepland en uitgevoerd door verschillende samenwerkende instellingen om bepaalde variabelen en resultaten van specifieke patiënt populaties te beoordelen Een test is in staat de afwezigheid van een aandoening te voorspellen Nederlands Huisartsen Genootschap Non Patient Identified Problems Oorsprong Het proces van vaststelling van nieuw botmateriaal door cellen genaamd osteoblasten Patient Identified Problems Een test is in staat de aanwezigheid van een aandoening te voorspellen Passive range of motion Patiënt-specifieke klachten Operatieve uitsnijding; verwijdering van een deel van een orgaan, gewricht of zenuw Range of motion De test is in staat bij mensen met een aandoening dit aan te tonen De test is in staat bij mensen zonder aandoening dit uit te sluiten Geldigheid. De mate waarin een meetinstrument aan zijn doel beantwoord. Dit meetinstrument meet wat het moet meten Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 42

43 VAS Visual Analogue Scale Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 43

44 Literatuurlijst Richtlijn: KNGF Richtlijn Meniscectomie. Praktijkrichtlijn. Jaargang 116. nummer KNGF Richtlijn Meniscectomie. Verantwoording en Toelichting. Jaargang 116. nummer Boeken: Baarveld F., Backx F.J.G., Voorn Th. B. Sportgeneeskunde. Houten: Bohn Stafleau van Loghum; 2009 Baarveld F., Hekker G.A., Reender K, Enst van G.C. Diagnostiek van alledaagse klachten, Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005 Baarveld F., Hekker G.A., Reenders K., Okkes I.M., Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Bussum: Coutinho; 1998 Egmond, D.L., Schuitemaker, R. Extremiteiten. Manuele therapie in enge en ruime zin. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009 Engelbert R, Wittink H. Klinisch redeneren volgens de HOAC II. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; november 2010 Ensing G.T., Knobben B.A.S., Houweling S.T., J.A.N. Probleem georiënteerd denken in de orthopedie. Amsterdam: De tijdstroom; 2004 Jongh T.O.H. de. Diagnostiek van alle daagse klachten. Houten. Bohn Stafleu van Loghum; 2008 Nugteren K van, Dos Winkel, Onderzoek en behandeling van de knie: Orthopedische casuïstiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008 Verhaar J.A.N, Mourik J.B.A van. Orthopedie. 2 e herziene druk. Houten: Bohn Stafleau van Loghum; 2008 Winkel Dos, Aufdemkampe Geert. Orthopedische geneeskunde en manuele therapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2001 Artikelen: Adapted with permission from Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, et al. Derivation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. Ann Emerg Med.1995;26: P Akin DM, Fithlan DC, maragi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C. Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury. The American Journal of Sports Medicine 2000;28(4): P Bachmann L, Haberzeth S, Steurer J, ter Riet G. The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fractures. A systematic review. Ann Intern Med 2004;140:121-4 Benjaminse A, Gokeler A, Schans CP van der. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2006 May;36(5) P Boyd KT, Myers PT. Meniscus preservation; rationale, repair techniques and results. Knee 2003 Mar;10(1):p.1-11 Gerard A, Malanga MD, Steven Andrus MD, Scott F. Nadler, DO, James McLean, MD Physical Examination of the Knee: A Review of the Original Test Description and Scientific Validity of Common Orthopedic Tests, Arch Phys Med Rehabil Vol 84, April 2003 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 44

45 Hede A, Jensen DB, Blyme P, Sonne-Holm S. Epidemiology of meniscal lesions in the knee. Acta Orthop Scand 1990;61(5): p Hegedus, E. J., Cook, C., Hasselblad, V., Goode, A., & McCrory, D. C. (2007). Physical examination tests for 6 assessing a torn meniscus in the knee: a systematic review with meta-analysis. J.Orthop.Sports Phys.Ther., 37, Hooper DM, Morrissey MC, Drechsler WI, McDermott M, McAuliffe TB. Validation of the Hughston Clinic subjective knee questionnaire using gait analysis. Med Sci Sport Exerc. 2001;33(9): p Jackson, J. L., O'Malley, P. G., & Kroenke, K. (2003). Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann.Intern.Med., 9 139, Kampenen A van, Koëter S. Nederlands tijdschrift geneeskunde. 2006; 150: P Karachalios T, Hantes M, Zibis AH, Zachos V, Karantanas AH, Malizos KN. Diagnostic accuracy of a new clinical test (the Thessaly test) for early detection of meniscal tears. J Bone Joint Surg Am 2005 May;87(5): p Klassbo Klassbo M, Larsson E, Mannevik E. Hip disability and osteoarthritis outcome score. An extension of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index. Scand J Rheumatol 2003;32(1): Kastelein M, Wagemakers HPA, Luijsterburg PAJ, Berger M, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. De waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij het diagnosticeren van traumatisch knieletsel. Huisarts Wet 2008a;51:p Koeter S, Bongers E Rooij de J, Kampen van A. Minimal rotation aberrations caus radiographic misdiagnosis of trochlear dysplasia. Knee surg Sports Traumatol Arthrosc augustus. 14(8): Epub 2006 Jan 5 Konan, S., Rayan, F., & Haddad, F. S. (2009). Do physical diagnostic tests accurately detect meniscal tears? 11 Knee.Surg.Sports Traumatol.Arthrosc., 17,p Linden van der, Westert, M.W., de Bakker,G.P., D. H., & Schellevis, F. G. (2004). Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on the use of a scoring scale. Am J Sports Med. 1982; 10:p Meserve, B. B., Cleland, J. A., & Boucher, T. R. (2008). A meta-analysis examining clinical test utilities for assessing 13 meniscal injury. Clin.Rehabil., 22, Nielsen AB, Yde J. Epidemiology of acute knee injuries: a prospective hospital investigation. J Trauma 1991;31:p Nijs J, Van Geel C, Van der Auwera C, Van de Velde B. Diagnostic value of five clinical tests in patellofemoral pain syndrome. Manuel Therapy : p Plas van der CG, Dingjan RA, Hamel A, Jonker JC, Postema PhJ, Smorenburg HAAJ, Bijl D, Scholten RJPM, Kolnaar BGM, Eizenga WH. NHG-Standaard Traumatische knieproblemen. Goudswaard AN. Huisarts Wet 1998;41: p Rob J.P.M. Scholten, MD, PhD; Walter L.J.M. Devillé, MD, PhD; Wim Opstelten, MD; Dick Bijl, MD; Cees G. van der Plas, MD; Lex M. Bouter, PhD, The Accuracy of Physical Diagnostic Tests for Assessing Meniscal Lesions of the Knee A Meta-Analysis, The journal of family practice, Vol. 50, No.11, june 2001 Rosenberg TD, Rasmussen GL. The function of the anterior cruciate ligament during anterior drawer and Lachman s testing. An in vivo analysis in normal knees. Am J Sports Med 1984 Jul- Aug;12(4) Ryzewicz M, Peterson B, Siparsky PN, Bartz RL. The diagnosis of meniscus tears: the role of MRI and clinical examination. Clin Orthop Relat Res 2007 Feb;455:p Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 45

46 Sarino J, Rantanen J, Heikila J, Orava S. Acute traumatic extension deficit of the knee. Epidemiology and arthroscopic findings in 78 consecutive patients. Scandinavian Journal of Medicine and Scienc in Sports 2003; 13: p Scholten, R. J., Deville, W. L., Opstelten, W., Bijl, D., van der Plas, C. G., & Bouter, L. M. (2001). The accuracy of 15 physical diagnostic tests for assessing meniscal lesions of the knee: a meta-analysis. J.Fam.Pract., 50, p Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA 2001 Oct 3;286(13) Stiell I, Wells G, Hoag R, et al. Implementation of the Ottawa knee rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1997;278: Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop. 1985;198: p.43-9 Thomson LC, Handoll HHG, Cunningham A, Shaw PC, Herpt G van. Physiotherapist-led programmes and interventions for rehabilitation on anterior cruciate ligament, medial collateral ligament and meniscal injuries of the knee in adults. Edinburgh, Scotland: The Cochrane Library; 2002 Velden J van der, Bakker DH de, Claessens AAMC, Schellevis FG. Een nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport: Morbiditeit in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 1991 Internetpagina s: Arkel van et al, Richtlijn atroscopie van de knie: indicatie en behandeling. s-hertogenbosch: Nederlandse orthopedische vereniging; Beschikbaar via: 5dc1acdf636c&owner=eeb57c5c-5da6-4c8e-af1c-58ef7cb6ed81. P Geraadpleegd: 23 november Belo JN, Berg HF, Klein Ikkink AJ, Wildervanck-Dekker CMJ, Smorenburg HAAJ, Draijer LW. NHG Standaard traumatische knieproblemen. Huisarts Wet maart 2010:54 (3): Beschikbaar via: 6_std.htm#N65735, Geraadpleegd: 25 november 2010 Dandy. J. D. Artroskopische anatomie van symptomatische meniscuslaesies. 1992; Beschikbaar via: Geraadpleegd: Engelen van, Eveline. Visual Analogue Scale (VAS). Uitgebreide toelichting van het meetinstrument Beschikbaar via: Geraadpleegd: 10 december 2010 Factor Occupational Rating system scale. Beschikbaar via: ale%20_forss_.pdf. Geraadpleegd: 9 december 2010 Ganganalyselijst Nijmegen. Beschikbaar via: Geraadpleegd: 13 december 2010 Hagenaars, L.H.A. et al. Studiehandleiding Integratie Fysiotherapie. Integratie Fysiotherapie FLP3 in groepspraktijk Den Oever Beschikbaar via: Geraadpleegd: 13 december 2010 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 46

47 Handhelddynamometer. Beschikbaar via: Geraadpleegd: 10 december 2010 Janssen RPA. Achterste kruisband. Beschikbaar via: Geraadpleegd: 24 november 2010 Joeris S., Engelen van E., Juli 2010; Goniometer. Beschikbaar via: Geraadpleegd: 10 december 2010 Joeris S, Engelen van E, Ganganalyselijst Nijmegen. Maart 2009: Beschikbaar via: Geraadpleegd: 17 december 2010 Koëter S. Patellar instability. diagnosis and treatment. Beschikbaar via: , P. 35. Geraadpleegd: 18 november 2010 Loon T van. Klinisch onderzoek van de schouder en de knie. Beschikbaar via: Geraadpleegd: 24 november Plas C.G. van der, Opstelten W., Devillé W.L.J.M., Bijl D., Bouter L.M., Scholten R.J.P.M. Fysische diagnostiek - de waarde van enkele gebruikelijke tests voor het aantonen van een voorstekruisbandruptuur: meta-analyse, Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:83-8, Beschikbaar via: Geraadpleegd: 29 november 2010 Pierik W.E. Validiteit van de klinische diagnostiek bij het patellafemorale pijnsyndroom. mei Beschikbaar via: Geraadpleegd: 29 november 2010 Prismant. Ziekenhuisstatistieken Landelijke LMR Registratie Verrichtingen (5804 excisie meniscus) (internetcommunicatie) Beschikbaar via: Geraadpleegd: 13 december 2010 Swinkels-Meewisse E., Engelen van E., Tampa schaal voor Kinesiofobie. Maart 2009; Beschikbaar via: Geraadpleegd: 10 december 2010 Tas van der, P. Visual Analog Scale (getallen) Beschikbaar via: Geraadpleegd: 13 december 2010 Vlaejen J.W.S., Kole-Snijders A.M.J., Crombez G., Boeren R.G.B. & Rotteveel A.M. Tampa schaal voor Kinesiofobie. 1995; Beschikbaar via: Geraadpleegd: 10 december 2010 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 47

48 Bijlage 1.1 HOAC II Stroomdiagram deel 1 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 48

49 Bijlage 1.2 HOAC II Stroomdiagram deel 2 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 49

50 Bijlage 2 Rode vlaggen (alarmsignalen) Rode vlaggen zijn symptomen die wijzen op mogelijk ernstige onderliggende pathologie, waarvoor de patiënt dient te worden geadviseerd contact op te nemen met de huisarts. De symptomen verwijzen in de meeste gevallen niet eenduidig in de richting van de genoemde aandoeningen. De fysiotherapeut dient alert te zijn op: 1. Recent onverklaard gewichtsverlies (> 5kg/maand) 2. Al langer bestaande (onverklaarbare) koorts 3. Langdurig gebruik corticosteroïden 4. Maligne aandoeningen in de voorgeschiedenis 5. Algemeen onwel bevinden 47 Specifieke alarmsignalen na een meniscectomie: 1. Persisterende onbegrepen pijn; 2. (te) Lage belastbaarheid van de knie (afwijkend beloop); 3. Ontstekingsverschijnselen als gevolg van (postoperatieve) infectie en/of persisterende ontstekingsverschijnselen. De belangrijkste symptomen hierbij zijn dat de pijn niet provoceerbaar of reduceerbaar is bij het uitoefenen van functies (bijv. het aanspannen van de musculus Quadriceps femoris) en het uitvoeren van activiteiten (bijv. lopen, knielen), dat de zwelling niet afneemt en dat de knie niet dunner wordt, ondanks bewegen en/of oefenen. 48 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 50

51 Bijlage 3.1 Visual Analogue Scale (VAS) De Visual Analogue Scale is een meetinstrument bestaande uit een horizontale of een verticale lijn. De meest gebruikelijke lengte van de lijn is 100 mm lang. Aan de linker of onderste kant staat de minimumscore, aan de rechter of bovenste kant staat de maximumscore. De patiënt dient loodrecht op de lijn aan te strepen in welke mate zij de gevraagde sensatie beleeft. Het aantal millimeter tussen de door de patiënt aangegeven streep en de minimumscore is de score op de VAS. 49, 50 Naam: Dhr. Bakker Geb. dat.: Gemeten op PIJN: Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 51

52 Gemeten op STIJFHEID: Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 52

53 Bijlage 3.2 Lysholmscore gemodificeerde versie De Lysholmscore wordt gebruikt ter inventarisatie en evaluatie van functies en de mate van functioneren. In de loop van de behandeling kan de score als evaluatief instrument worden gebruikt om het effect van de behandeling op de symptomen en het herstel van de patiënt te bepalen. 51 De Lysholmscore bevat acht items. De totaalscore is de som score van alle items. Deze varieert van 0 (volledig beperkt) tot 100 (geen beperking) met als beoordeling: punten: uitstekend punten: goed punten: matig - < 65 punten: slecht 52 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 53

54 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 54

55 Bijlage 3.3 Patiënt Specifieke Klachten (PSK) Voor het inventariseren van de ernst van de belangrijkste klachten kan worden gebruik gemaakt van het meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten. Eerst selecteert de patiënt drie klachten op het gebied van activiteiten die de patiënt belangrijk vindt en die de patiënt niet kan vermijden (bijvoorbeeld: traplopen, omdraaien en langdurig staan, zie ook activiteitenlijst hierna). De patiënt scoort deze drie klachten vervolgens op drie schalen, de drie 100 millimeter Visueel Analoge Schalen (VAS). Laat de patiënt de drie moeilijkste, belangrijkste en meest frequent uitgevoerde activiteiten of bewegingen noemen waar hij/zij moeite mee heeft in verband met de knie. Het moeten activiteiten en of bewegingen zijn die de patiënt belangrijk vindt en die niet te vermijden zijn. Laat de patiënt de gekozen activiteiten zo exact mogelijk omschrijven. Probeer zo veel mogelijk te kwantificeren in termen van tijdsduur, afstand, herhalingen, enzovoort. Vraag de patiënt de drie activiteiten of bewegingen te scoren op moeilijkheid bij uitvoeren op de VAS tijdens de anamnese of aan het begin van de behandelepisode, en op de gewenste evaluatiemomenten (bijvoorbeeld na drie en zes weken). Om het effect van de therapie te evalueren, kunnen de scores van de drie metingen gebruikt worden. Het effect wordt altijd uitgedrukt in de verschilscore tussen de eerste en de tweede meting. Bijvoorbeeld: Als de eerste meting 70 mm is (van links af gemeten) en de tweede meting 30 mm, dan is de effectscore 40 mm. NB: de lengte van de VAS is precies 100 millimeter. 53 Drie klachten (moeilijk uitvoerbaar en vaak voorkomend) zijn, gerangschikt naar mate van belangrijkheid: 1. LOPEN 2. TRAPLOPEN 3. WERK. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 55

56 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 56

57 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 57

58 Bijlage 3.4 Factor Occupational Rating System Scale (FORSS) Factor Occupational Rating System Scale (FORSS) wordt afgenomen als er een specifiekere inschatting van de belasting en het activiteitenniveau noodzakelijk is. De FORSS meet kniebelasting binnen de werksituatie. De beoordeling van de vragenlijst is als volgt: > 80 zeer zwaar werk zwaar werk matig zwaar werk licht werk 1 20 zeer licht werk 54, 55 0 gehandicapt Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 58

59 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 59

60 Bijlage 3.5 Sports Activity Rating Scale (SARS ) Sports Activity Rating Scale volgens Noyes (SARS) wordt afgenomen als er een specifiekere inschatting van de belasting en het activiteitenniveau noodzakelijk is. De SARS meet naast de kniebelasting ook de sportbeoefening. Er wordt bij de SARS gescoord op vier verschillende niveaus: niveau 1 houdt in dat de patiënt 4-7 dagen per week sport uitoefent. Niveau 4 betekent dat er geen 56, 57 sportuitoefening mogelijk is. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 60

61 Bijlage 3.6 Tegnerscore De Tegnerscore wordt gebruikt voor het inventariseren van het niveau van de patiënt in ADL, werk 58, 59 en sport. De score loopt van 0 tot 10 (0=laagste niveau; 10=hoogste niveau) Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 61

62 Bijlage 3.7 TAMPA Schaal voor kinesiofobie De Tampa schaal voor kinesiofobie is een vragenlijst die een indruk geeft van de mate van pijn gerelateerde angst bij patiënten. Met deze vragenlijst kan worden geïnventariseerd of het activiteitenniveau van de patiënt beïnvloed wordt door vrees voor letsel/ weefselschade met vermijdingsangst als gevolg. De vragenlijst bestaat uit zeventien items. Het is de bedoeling dat de patiënt met behulp van de cijfers 1 t/m 4 aangeeft in welke mate hij of zij het eens of oneens is met elke bewering. Een score van >37 staat voor een hogere mate van bewegingsangst. Het is van essentieel belang dat de patiënt bij de beoordeling uitgaat van zijn of haar eigen gevoelens. Wat anderen denken is hierbij niet relevant. Het is ook niet de bedoeling de medische kennis te testen. De patiënt geeft op deze manier aan hoe hij of zij de pijn ervaart. Door middel van het aangeven van een cijfer tussen 1 en 4 kan de patiënt aangeven in welke mate hij of zij het eens is met de bewering. De betekenis van de cijfers is als volgt: 1 = in hoge mate mee oneens 2 = enigszins mee oneens 3 = enigszins mee eens 60, 61 4 = in hoge mate mee eens Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 62

63 Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 63

64 Bijlage 3.8 Ganganalyselijst Nijmegen (GALN) De Ganganalyselijst Nijmegen (GALN) wordt gebruikt voor het systematisch en gestandaardiseerd beschrijven en observeren van het (afwijkend) looppatroon. De GALN bevat dertien items om de afwijkende verschijnselen in het looppatroon te scoren. Per item kan aangegeven worden of verbeteren van het betreffende item van primair belang wordt gevonden bij het geven van 62, 63 looptraining. Fysiotherapeutisch klinisch redeneren volgens de HOAC II 64