toont deskundigheid en lef bij psychotrauma PTSS IN DE SPREEKKAMER KNMG districtsbijeenkomst 15 juni 2016 Fedia Jacobs, psychiater Sinai Centrum

Transcriptie

1 toont deskundigheid en lef bij psychotrauma PTSS IN DE SPREEKKAMER KNMG districtsbijeenkomst 15 juni 2016 Fedia Jacobs, psychiater Sinai Centrum

2 PTSS IN DE SPREEKKAMER Fedia Jacobs Psychiater Sinai Centrum

3 Nagestreefde producten nascholing Heldere begrippen Adequate diagnostische formulering Onderscheidend vermogen: Wanneer praten, wanneer pillen? Medicatie-algoritme Geïnspireerde ideeën over bejegening

4 Introductie spreker Fedia Jacobs: Geboortejaar Joods. 30 jaar aan het Sinai Centrum verbonden. Psychiater op polikliniek (ouderen, vluchtelingen), kliniek voor psychotrauma en algemene psychiatrie, kliniek langdurig verblijf. Consulent en docent op het gebied van psychotrauma Wat spreekt me vooral aan in het werken met cliënten met een traumagerelateerde stoornis: a) de buitengewone uitdaging in het contact b) het operationaliseren van een joodse kijk op de psychiatrie

5 Doelgroepen van het Sinai Centrum (1) De joodse bevolkingsgroep en in Nederland wonende Israëlische staatsburgers Mensen die lijden onder de doorwerkende gevolgen en betekenissen van geïnstitutionaliseerd medemenselijk geweld: leden van de Joodse bevolkingsgroep, overlevenden van Japanse internering en burgeroorlogsgetroffenen in Nederland tijdens de Tweede Wereldoorlog, exdeelnemers aan het verzet tegen de Duitse bezetting, veteranen (ook van recente conflicten)

6 Doelgroepen Sinai Centrum (2) Getraumatiseerde asielzoekers en vluchtelingen Mensen die door of via hun beroep te maken hebben met oorlogs-, gewelds- of verliessituaties Patiënten met een combinatie van trauma gerelateerde problemen en persoonlijkheidsproblematiek

7 Vaststelling aan de hand van een vraag Is PTSS een traumatische reactie op een pathologische situatie? Of is PTSS een pathologische reactie op een traumatische situatie? Het laatste antwoord is juister dan het eerste!

8 Even tussendoor:waarschuwing: Classificatie (oorzaken, aanlei- dingen, beloop, behandeling, prognose) (indeling ten behoeve van onderzoek, epidemiologie, financiering) diagnose!

9 DSM - IV DSM - V Belangrijkste wijzigingen (zeer beknopt): Verlaten meer-assig systeem belangrijkste stoornissen in lijst vastgelegd suggestie verlaten van ontbrekende samenhang tussen psychiatrische stoornissen, lichamelijke problemen of processen; of tussen somatische aandoeningen en gedrags- of psychosociale factoren en processen

10 DSM-V classificatie criteria (1) A. Blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld; manieren: 1. Zelf ondergaan van de psychotraumatische gebeurtenis 2. Persoonlijk getuige zijn geweest, terwijl de gebeurtenis anderen overkwam 3. Vernemen van deze gebeurtenis bij familie of naasten (geweld of ongeval) 4. Ondergaan van herhaaldelijke of extreme blootstelling aan afschuwwekkende details (hulpverleners, politie) N.B. Criterium A4 niet van toepassing indien blootstelling via elektronische media (mogelijk vanwege kans op actieve beïnvloeding)

11

12

13

14

15 DSM-V classificatie criteria (2) DSM-V B. Aanwezigheid van 1 of meer intrusiesymptomen, die samenhangen met de psychotraumatische gebeurtenis, erna begonnen: 1. Terugkerende, onvrijwillige en intrusieve herinneringen 2. Recidiverende onaangename dromen waarin inhoud en/of affect samenhangt met de gebeurtenis 3. Dissociatieve reacties (zoals flashbacks): gevoel of handeling alsof de gebeurtenis weer plaatsvindt 4. Intense of langdurige psychische lijdensdruk bij blootstelling interne/externe prikkels, die een aspect van de psychotraumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken 5. Duidelijke fysiologische reacties op de prikkels van 4.

16 DSM-V classificatie criteria (3) C. Persisterende vermijding van geassocieerde prikkels, begonnen na de gebeurtenis, zoals blijkt uit: 1. Vermijding of poging tot vermijding van pijnlijke herinneringen, gedachten of gevoelens over, of sterk samenhangend met, de psychotraumatische gebeurtenis 2. Vermijding of poging tot vermijding van externe aspecten die a) aan de psychotraumatische gebeurtenis herinneren (mensen, plaatsen, gesprekken, activiteiten, voorwerpen, situaties), of b) pijnlijke herinneringen, gedachten of gevoelens oproepen over, of sterk samenhangend met, de psychotraumatische gebeurtenis

17 DSM-V classificatie criteria (4) D. Negatieve veranderingen in cognities en stemming, gerelateerd aan de psychotraumatische gebeurtenis, hierna begonnen of verergerd, zoals blijkt uit: 1. Onvermogen zich een belangrijk aspect van de traumatische gebeurtenis te herinneren (gewoonlijk door dissociatieve amnesie en niet door factoren als hoofdletsel, alcohol- of drugsgebruik) 2. Persisterende en overdreven negatieve overtuigingen of verwachtingen over zichzelf, anderen of de wereld ( Ik ben slecht, Je kunt niemand vertrouwen, Ik ben voor altijd gehandicapt, want mij hele zenuwstelsel is verwoest ) 3. Persisterende, verkeerde cognities over oorzaken en gevolgen, die ertoe leiden dat betrokkene anderen of zichzelf de schuld geeft

18 DSM-V classificatie criteria (5) D. (vervolg) 4. Persisterende negatieve gemoedstoestand (angst, afschuw, boosheid, schuldgevoelens, schaamte) 5. Duidelijk verminderde belangstelling voor, of deelname aan belangrijke activiteiten 6. Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen 7. Persisterend onvermogen om positieve emoties te ervaren (geluk, voldoening of liefdevolle gevoelens)

19 DSM-V classificatie criteria (6) E. Duidelijke verandering in arousal en reactiviteit, gerelateerd aan de psychotraumatische gebeurtenis, erna begonnen of verslechterd, zoals blijkt uit: 1. Prikkelbaar gedrag en woede-uitbarstingen (zonder of met weinig aanleiding), gewoonlijk met verbale of fysieke agressie jegens mensen of voorwerpen 2. Roekeloos of zelfdestructief gedrag 3. Hypervigilantie 4. Overdreven schrikreacties 5. Concentratieproblemen 6. Verstoring van de slaap (in/doorslapen, onrustig slapen)

20 DSM-V classificatie criteria (7) F. Langer dan een maand bestaand G. Klinische significante lijdensdruk of beperkingen sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke levensterreinen H. De stoornis kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening

21 Types psychotrauma (Terr, 1991) Type I Type II Eénmalige en omschreven traumatische gebeurtenis Herhaald en/of chronisch trauma

22 Complex trauma en complexe PTSS Complex trauma (omstandigheden) Herhalend patroon Langdurend Interpersoonlijke stressor Vroeg Ontwikkelingsfase Gehechtsheidstrauma Complexe PTSS (fenomenologisch) Ontkenning Verdoving Dissociatie Woede Schaamte Berusting Verslagenheid

23 Schema volgens Horowitz normale cognitieve schemata intrusies nachtmerries herbelevingen piekeren ontwikkeling nieuwe cognitieve schemata = trauma vermijding verdoofdheid/ontkenning activiteiten medicatie/drugs

24 Het dynamische stress-kwetsbaarheidsmodel

25 Diagnostische formulering Diagnostische formulering = beschrijvende diagnose = structuurdiagnose: nauwkeurige klinische voorgeschiedenis en bondige samenvatting van de sociale, psychologische en biologische factoren die kunnen hebben bijgedragen aan een bepaalde psychische stoornis. Maar ook: bedreigingen en beschermende factoren.

26 NHG-standaard 1 (2012) Kernboodschappen (enkele) Denk aan angstklachten of een angststoornis (zoals PTSS, FJ) bij frequent spreekuurbezoek of bij lichamelijke klachten die onvoldoende verklaard worden door een somatische oorzaak. De diagnostiek vindt zo nodig verspreid over meerdere consulten plaats.

27 NHG-standaard 2 (2012) Kernboodschappen (enkele) De behandeling gaat uit van het stepped-care model. Bij angstklachten volstaat voorlichting met controles en bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen onder begeleiding; bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen.

28 NHG-standaard 3 (2012) Kernboodschappen (enkele) Indien medicatie gestart wordt, hebben SSRI s een lichte voorkeur boven TCA s vanwege het kleinere risico op ernstige bijwerkingen. Bij een herstelde angststoornis is begeleiding bij stoppen van het antidepressivum met terugvalpreventie belangrijk.

29 Stepped care model: Richtlijn angststoornissen PTSS (revisie 2013) 1. Altijd: psychoeducatie/individuele adviezen gegeven om te activeren en vermijding tegen te gaan. 2. Bij een co-morbide ernstige depressie wordt hiernaast de voorkeur gegeven aan antidepressiva. 3. Wanneer geen sprake van co-morbide ernstige depressie: traumagerichte CGT of EMDR. Na 8-12 weken evaluatie. 4. Bij herstel na stap 3 wordt terugvalpreventie gegeven en de cognitieve gedragstherapie of EMDR afgesloten. 5. Indien geen of onvoldoende herstel optreedt wordt een keuze gemaakt uit de niet gegeven psychologische behandelingen (dat wil zeggen: na traumagerichte CGT wordt voor EMDR gekozen en viceversa) of uit medicatie. 6. Bij partieel herstel na 5 wordt een combinatiebehandeling gestart: aan CGT wordt medicatie toegevoegd en aan medicatie CGT. 7. ev. second opinion, intensivering behandeling, handicapmodel

30 Medicatie-algoritme - 1 Don t Medicatie direct na enkelvoudige traumatisering is onjuist, behalve kort in acute fase: zolpidem of zoplicon.

31 Medicatie-algoritme - 2 Heterogeniteit in symptomen Behandeling door klinische presentatie en mate van lijden. Medicatie met DSM-classificatie als leidraad: Intrusies Vermijding/verdoving Hyperarousal/prikkelbaarheid

32 Medicatie-algoritme - 3 Moment van medicatie: Direct na blootstelling aan trauma Bij symptomen van PTSS In relatie tot exposure bij behandeling

33 Medicatie-algoritme - 4 Betrokken systemen: HHB-as en NA systeem (LC [stress sensitisatie], amygdala [angstconditionering], hippocampus [verminderde extinctie door desinhibitie van OFC] verhoogde reativiteit op trauma gerelateerde stimuli.

34 Medicatie-algoritme - 5 Betrokken systemen: Ontregeling HHB as (verhoging CRF, vasopressine, ACTH en cortisol); geen consistent patroon Serotonerg systeem is ws betrokken, gezien symptomen: prikkelbaarheid, impulsiviteit, suïcidaliteit, angst, disregulatie van slaap verminderde (hippocampale) 5-HT 1A binding verminderde anxiolyse

35 Medicatie-algoritme - 6 Don t stress vermindering corticale en hippocampale benzodiazepine receptoren, of Pre-existente lage benzodiapine receptordichtheid is genetische risicofactor voor PTSS

36 Praktijk: Medicatie-algoritme - 7 SSRI s middelen van 1 e keuze (stappen 1 & 2), maar: inwerking kan lang duren Venlafaxine: idem Antipsychotica? Bupropion? Anticonvulsiva? Benzodiazepinen?? Antiadrenergica: propranolol, clonidine/prazosine (inhiberende alfa-2 agonist), trazodone (alfa-1 adrenerge antagonist) advies Sinai Centrum gezien snel succes/vermindering lijden

37 Hulpverleneraspecten en bejegening De ontmoeting met een getraumatiseerde persoon bejegeningsaspecten

38 Bejegeningsperspectief Houd voor ogen, dat cliënt en hulpverlener een gezamenlijke maatschappelijke taak hebben met een verschillend startpunt en mogelijk verschillende doelen: - De hulpverlener probeert vanuit hier-en-nu (taak- en resultaat gericht) te opereren - De cliënt kan vanuit het daar-en-toen (emotioneel) beleven en reageren Probeert u zich bewust te zijn van deze verschillen en van uw beleving van en betekenisverlening aan het incident van de cliënt!

39

40 Uit de literatuur Kennismaken is ondermeer een (contextueel geïnspireerd) angstig-kritisch op de proef stellen De cliënt wil zich als mens gezien voelen De cliënt wil expliciete aandacht voor doorwerkende betekenissen uit het verleden Meer dan gemiddeld geladen mix van betrokkenheid en distantie

41

42 Vragen en discussie Na de tweede lezing

43 Psychologische behandelingen Volgende spreker

44