De NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom

Transcriptie

1 NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom Tweede herziening De Bock GH, Beusmans GHMI, Hinloopen RJ, Corsten MC, Salden NMA, Scheele ME, Wiersma Tj. Huisarts Wet 2008:51(12): De standaard en de noten zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (Huisarts Wet 2002;45:466-72). Inleiding De NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom bestaat uit vier delen. Deze bevatten aanbevelingen voor: het diagnostische beleid bij vrouwen die de huisarts bezoeken met klachten over, of afwijkingen van, de mamma; screening bij familiaire belasting; de advisering en begeleiding van vrouwen van 50 tot en met 75 jaar die behoren tot de doelgroep van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker; de rol van de huisarts bij de follow-up van vrouwen met borstkanker in de voorgeschiedenis. Bij al deze aanbevelingen is zoveel mogelijk aangesloten bij de multidisciplinaire richtlijn Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom. 1 Diverse ontwikkelingen maakten herziening van de standaard noodzakelijk. De belangrijkste daarvan zijn de toegenomen kennis over de beperkingen van het mammogram bij jongere vrouwen met familiaire belasting voor mammacarcinoom maar zonder mammacarcinoom in de voorgeschiedenis, en het ontstaan van de overtuiging dat vrouwen met mammacarcinoom in de voorgeschiedenis niet blijvend door de tweede lijn gecontroleerd hoeven te worden en dat de huisarts deze taak voor een deel kan gaan overnemen. In deze standaard wordt niet ingegaan op de diagnostiek van mammacarcinoom bij mannen. Achtergronden Epidemiologie Mammacarcinoom is de meest voorkomende maligniteit bij Nederlandse vrouwen. De kans dat een vrouw gedurende haar leven mammacarcinoom krijgt is ongeveer 10%. In Nederland werd in 2003 bij vrouwen mammacarcinoom gediagnosticeerd. Hiervan werd 6% voor het 40e levensjaar, 18% tussen het 40e en 50e levensjaar, 28% tussen het 50e en 60e levensjaar en de overige 48% na het 60e levensjaar vastgesteld. Door de vervroegde ontdekking van tumoren via het bevolkingsonderzoek, de verbeterde stagering en de toepassing van chemotherapie en vooral hormonale therapie is de prognose van mammacarcinoom de laatste decennia aanzienlijk verbeterd. De vijfjaarsoverleving van vrouwen met mammacarcinoom is op dit moment 80%, de tienjaarsoverleving is ongeveer 70%. Gemetastaseerd mammacarcinoom geldt als niet-curabel, met een gemiddelde overlevingsduur van circa 2 jaar. Hierbinnen is echter een grote spreiding, na 10 jaar is ongeveer 10% van de patiënten nog in leven. 2 Per jaar sterven ongeveer 3500 vrouwen aan mammacarcinoom; het is voor vrouwen in de leeftijd van 30 tot 59 jaar één van de belangrijkste doodsoorzaken. Het aantal vrouwen met mammacarcinoom in de voorgeschiedenis werd in 2002 geschat op 9,3 per vrouwen. Het betreft hier de tienjaarsprevalentie, dat wil zeggen het aantal vrouwen dat in de 10 jaar voorafgaand aan de peildatum (1 januari 2002) mammacarcinoom had gekregen en op de peildatum nog in leven was. In een doorsnee huisartsenpraktijk worden gemiddeld ieder jaar 2 nieuwe gevallen van mammacarcinoom vastgesteld en bedraagt het aantal vrouwen met de diagnose mammacarcinoom in de voorgeschiedenis ruim De diagnose borstkanker en de daardoor noodzakelijke behandelingen betekenen doorgaans dat een vrouw geruime tijd uitvalt uit het arbeidsproces. Borstkanker is verantwoordelijk voor 2% van de instroom in de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering. 4 Pathologie en pathofysiologie Mammacarcinoom gaat meestal uit van de melkgangen (ductale type) en in een minderheid van de gevallen van de melkklier (lobulaire type). Op basis van de histologie wordt onderscheid gemaakt tussen carcinoma in situ, waarbij de tumor beperkt blijkt tot de klierstructuren in de borst, en invasief mammacarcinoom, waarbij de tumor doorgroeit in het omliggende steunweefsel. Van de mammacarcinomen die ontdekt worden is circa 90% invasief en gaat het in circa 10% van de gevallen om carcinoma in situ. Met de komst van het bevolkingsonderzoek is het aandeel van de ductale carcinomata in situ toegenomen, daar zij zichtbaar zijn als (micro)calcificaties op het mammogram. Een carcinoma in situ vertoont nog geen neiging tot metastasering, maar een aantal blijkt bij postoperatieve histologische analyse achteraf toch invasief. Op basis van het aantal mitosen in het weefsel bij microscopisch onderzoek maakt men onderscheid tussen goed, matig en slecht gedifferentieerde mammatumoren. Een minder goed gedifferentieerde tumor vertoont meer neiging tot metastasering en heeft om die reden een slechtere prognose. De keus van de behandeling wordt behalve door het type tumor en de mate van differentiatie ook bepaald door de aanwezigheid van oestrogeen- en progestageenreceptoren op het tumorweefsel, en door de eventueel verhoogde expressie van het gen HER2/neu, waarvan sprake is bij circa 15% van de mammacarcinomen. In het laatste geval is er de mogelijkheid van behandeling met monoklonale antilichamen. Belangrijkste wijzigingen De indicaties voor onderzoek bij vrouwen met familiaire belasting voor mammacarcinoom zijn op diverse punten gewijzigd. De belangrijkste verandering is dat het hebben van een eerstegraads verwante bij wie vóór het 50e levensjaar mammacarcinoom gediagnosticeerd is, geen indicatie meer is voor mammografie anders dan via het bevolkingsonderzoek. De huisarts heeft een rol gekregen in de follow-up van vrouwen ouder dan 60 jaar die ten minste 5 jaar geleden borstsparend behandeld zijn voor mammacarcinoom. Kernboodschappen Bij vrouwen met klachten over een borst moet de huisarts zich realiseren dat de sensitiviteit van het mammogram niet optimaal is, zodat een negatief mammogram een maligniteit niet met zekerheid uitsluit. Ook gelokaliseerde pijnklachten zonder palpabele afwijkingen zijn, als de klachten aanhouden, een indicatie voor een mammogram. Bij vrouwen met klachten over een borst die jonger zijn dan 30 jaar, heeft echografie de voorkeur boven een mammogram. Vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker op basis van familiaire belasting komen van hun 40e tot hun 50e levensjaar in aanmerking voor een jaarlijks mammogram (12) november 2008 Huisarts & Wetenschap

2 Van de vrouwen met metastasen heeft circa 80% uitzaaiingen in het skelet en circa 50% levermetastasen. In mindere mate betreft het uitzaaiingen in de longen en de hersenen. Kans op mammacarcinoom bij klachten De incidentie van de klacht knobbel in of zwelling van de borsten bedraagt 9 per 1000 vrouwen per jaar, met een piekincidentie van 13 per 1000 per jaar in de leeftijdsgroep jaar. In circa de helft van de gevallen laat de huisarts een mammogram maken. Eveneens in de helft van de gevallen wordt volstaan met de symptoomdiagnose. Bij circa 13% volgt de diagnose goedaardige borstafwijking, terwijl 9% blijkt te berusten op een mammacarcinoom. De kans dat er sprake is van een mammacarcinoom neemt in deze situatie sterk toe met de leeftijd. Inbreng van de patiënt De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast. Delegeren van taken NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen. De gegevens over de incidentie van klachten betreffende pijn in één of beide borsten vertonen een vergelijkbaar beeld. De incidentie bedraagt circa 13 per 1000 vrouwen per jaar, met een piek van 22 per 1000 bij 25- tot 44-jarigen. In ongeveer de helft van de gevallen leidt de klacht niet tot een nadere diagnose, terwijl een kleine 10% toegeschreven wordt aan een fibroadenoom of aan polycysteuze afwijkingen van de borsten. In circa 1% van de gevallen leidt deze klacht tot de diagnose mammacarcinoom. Klachten over de tepels komen met een incidentie van 2 per 1000 vrouwen per jaar veel minder voor. Uiteindelijk wordt hiervan ongeveer 2% toegeschreven aan een maligniteit. Voor de klacht angst voor borstkanker bedragen deze getallen respectievelijk 3 per 1000 vrouwen per jaar en 4%. 5 Het screeningsprogramma In 1998 was de screening van vrouwen in de leeftijdsgroep jaar in het kader van het bevolkingsonderzoek naar mammacarcinoom, waarvoor vrouwen eens in de twee jaar een uitnodiging krijgen, voor het eerst landelijk dekkend. 6 In datzelfde jaar maakte men ook een begin met het bevolkingsonderzoek voor vrouwen van 70 tot en met 74 jaar. In 2006 was de opkomst 81,9%. Per 1000 onderzochte vrouwen met een eerste screeningsonderzoek werden in 2003 ongeveer 25 verwezen. Circa de helft van de verwezen vrouwen kreeg een biopsie en bij ruim eenvijfde van de verwezen vrouwen werd de diag nose mammacarcinoom gesteld. Per 1000 onderzochte vrouwen met een vervolgscreening werden er bijna 12 verwezen. Van deze vrouwen kreeg ruim de helft een biopsie, hetgeen bij ruim eenderde van de verwezen vrouwen resulteerde in de diagnose mammacarcinoom. De sensitiviteit van het programma wordt geschat op 65%. Dit betekent dat naast elke twee tumoren die bij screening zijn ontdekt, nog eens één tumor (intervalcarcinoom) wordt gevonden in de twee jaar daarna. 7 Deze tumoren worden vooral ontdekt doordat vrouwen zich met klachten van de borsten melden in de huisartsenpraktijk. Het in het screeningsprogramma gebruikte instrument, het mammogram, heeft beperkingen maar is op dit moment het instrument van voorkeur voor het vroegtijdig opsporen van een mammacarcinoom. Kennis van het eigen lichaam speelt ongetwijfeld een rol bij het herkennen van afwijkingen in de borst en draagt ertoe bij de termijn tussen het eerste waarneembare symptoom en de behandeling zo kort mogelijk te houden. Het is echter niet aangetoond dat maandelijks borstzelfonderzoek leidt tot vermindering van de sterfte aan mammacarcinoom of verbetering van de prognose. 8 Screening van vrouwen van 75 jaar en ouder wordt niet geadviseerd. Op basis van de hoge prevalentie van comorbiditeit en daaraan gerelateerde sterfte voldoet screening in deze groepsgroep niet aan de eis van een belangrijke sterftereductie met behoud van een redelijke balans tussen de voor- en nadelen. 9 Screening van vrouwen tussen de 40 en 50 jaar wordt op dit moment evenmin geadviseerd. Ondanks een trend naar sterftereductie is er te veel onzekerheid over de nadelige effecten, zoals onterechte geruststelling, foutpositieve onderzoeksuitslagen en tumorinductie door straling. 10,11 De naderende digitalisering van de mammografie zal echter de sensitiviteit van de screening doen toenemen. Mede hierdoor zal de screening van 40- tot 50-jarigen naar verwachting in de toekomst worden heroverwogen. 12 De sterfte ten gevolge van mammacarcinoom daalt al enige jaren met gemiddeld 1% per jaar (1,5% afname per jaar bij vrouwen in de leeftijdsgroep jaar). De verbetering in overleving komt voor een deel doordat de diagnose mede door bevolkingsonderzoek in een vroeger stadium wordt gesteld. 13 Daarnaast spelen, zoals reeds gemeld, de verbeterde behandelingsmogelijkheden een rol. Screening bij verhoogd risico Sinds enkele jaren bestaat er zowel in Nederland als internationaal consensus dat er voor vrouwen met een verhoogde kans op mammacarcinoom een indicatie is voor screening op mammacarcinoom buiten het kader van het bevolkingsonderzoek. Het gaat hier om vrouwen met: een sterk belaste familieanamnese voor mammacarcinoom; een BRCA1- of BRCA2-mutatie (die ook kan overerven via de mannelijke lijn); een mammacarcinoom in de voorgeschiedenis; een thoraxbestraling in de voorgeschiedenis, bijvoorbeeld voor de ziekte van Hodgkin. 14 Hormonale risicofactoren, zoals vroege menarche, late menopauze, late eerste zwangerschap, het niet geven van borstvoeding en het langdurig gebruik van anticonceptiva dan wel postmenopauzaal oestrogeengebruik, dragen onvoldoende bij aan het ontstaan van mammacarcinoom om screening op mammacarcinoom buiten het kader van het bevolkingsonderzoek te rechtvaardigen. Dit geldt ook voor risicofactoren als alcoholgebruik en postmenopauzaal overgewicht. 15 Vrouwen met een familiaire belasting voor Huisarts & Wetenschap 51(12) november

3 mammacarcinoom hebben een verhoogde kans op mammacarcinoom. Het gaat hierbij in het bijzonder om vrouwen met een eerstegraads verwant bij wie mammacarcinoom gediagnosticeerd is voor het 35e levensjaar en vrouwen met meerdere verwanten bij wie mammacarcinoom gediagnosticeerd is voor het 50e levensjaar (zie tabel 1). De kans is extra verhoogd wanneer er ook ovariumcarcinoom in de familie voorkomt. In families die op een dergelijke wijze zijn belast, is relatief frequent sprake van dragerschap van een mutatie in een van de borstkankergenen, BRCA1 of BRCA2. 16 Ongeveer 3% van alle mammacarcinomen kan met een dergelijke mutatie in verband worden gebracht. Het percentage mammacarcinomen in belaste families dat met een dergelijk gen is geassocieerd, kan wel 30% bedragen, zeker indien er tevens sprake is van ovariumcarcinoom in de familie. In 70% van de belaste families is (nog) geen genmutatie aantoonbaar. De kans dat een vrouw met een mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen voor het 70e levensjaar borstkanker ontwikkelt, bedraagt ongeveer 60% voor BRCA1 en 50% voor BRCA2. 17 Indien wordt vastgesteld dat een gezonde vrouw draagster is van een mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen worden de mogelijkheden voor periodiek onderzoek van mammae en adnexa besproken en afgezet tegen de mogelijkheid van profylactische chirurgie. Follow-up na behandeling Vrouwen die borstkanker hebben gehad, hebben een drie- à viermaal verhoogd risico om opnieuw een primair mammacarcinoom of een lokaal recidief te krijgen. Dit betekent dat bij 15 à 20% van de vrouwen die borstkanker overleven, binnen 20 jaar voor de tweede keer borstkanker wordt gediagnosticeerd. Uit literatuur blijkt dat vroegtijdige opsporing van een lokaal recidief en van een tweede primaire tumor bij patiënten met een eerder doorgemaakt mammacarcinoom samenhangt met een betere overleving. 18 Na de behandeling voor mammacarcinoom komen patiënten in een routineprogramma van follow-up door de tweede lijn. Het belangrijkste doel is het vroegtijdig ontdekken van lokale recidieven en tweede primaire tumoren om een in opzet curatieve behandeling te kunnen starten. In het begin is de follow-up frequent. Vrouwen met borstkanker in de voorgeschiedenis worden doorgaans geruime tijd begeleid en periodiek gecontroleerd door de tweede lijn, maar in toenemende mate wordt de begeleiding en controle overgedragen aan de huisarts. Richtlijnen diagnostiek en beleid bij klachten of afwijkingen van de mamma Vrouwen met borstklachten zullen zich aanvankelijk meestal tot hun huisarts wenden. Het is voor vrouwen vaak heel beangstigend een afwijking in de borst te ontdekken en vervolgens de stap naar de huisarts te zetten. De angst voor borstkanker en borstamputatie roept emoties op die verschillende effecten kunnen hebben: van ontkenning en uitstelgedrag tot ernstige ongerustheid (ook over goedaardige aandoeningen) en veelvuldig bezoek aan de huisarts. Anamnese De huisarts besteedt aandacht aan: aard van de klacht of afwijking (pijn, knobbeltje of tepeluitvloed) en de lokalisatie; tijdstip van ontdekking, invloed van de cyclus; emoties die de klacht bij de vrouw oproept; familiaire belasting: het voorkomen van borstkanker en eierstokkanker bij eersteen tweedegraads familieleden, leeftijd ten tijde van ontdekking en eventueel bilateraal karakter (voor interpretatie en beleid zie Screening bij familiaire belasting); voorgeschiedenis van borstklachten of borstkanker; thoraxbestraling (bijvoorbeeld voor de ziekte van Hodgkin). Lichamelijk onderzoek Bij vrouwen met een klacht over of afwijking van de mamma inspecteert en palpeert de huisarts de borsten en de regionale lymfeklierstations. 19 Geadviseerd wordt vrouwen tijdens de palpatie uitleg te geven over de normale structuur van borstweefsel en ze te stimuleren te leren voelen wat voor hen normaal is. Dat kan op wisselende momenten en in wisselende situaties, en hoeft niet per se maandelijks plaats te vinden. 20 Bij veranderingen die niet verdwijnen na de menstruatie is het raadzaam contact op te nemen. Voor het onderzoek van de mammae dient de patiënte het bovenlichaam volledig te ontbloten. Vergelijk steeds links en rechts. Het onderzoek begint terwijl de patiënte recht voor de huisarts zit of staat, met de armen hangend langs het lichaam. Let bij de inspectie op: mammae: vorm, symmetrie, zwelling; huid: kleur, versterkte unilaterale venetekening, intrekkingen, sinaasappelhuid ( peau d orange ), ulceraties, eczeem, verhevenheden; tepels en tepelhof: kleur, vorm, zwellingen, afscheiding, tekenen van ontsteking en lokale huidafwijkingen. Laat de zittende of staande patiënte achtereenvolgens de armen naast het hoofd heffen en de handen onder aanspanning van de mm. pectorales majores in de zij plaatsen. Let bij deze houdingsveranderingen op veranderingen in de contouren en symmetrie van de borsten en op intrekkingen van de huid en tepels. Herhaal dit nadat de patiënt op de rug op de onderzoeksbank is gaan liggen. Palpeer vervolgens de mammae, de tepels en de tepelhof terwijl de patiënte op de onderzoeksbank ligt. Palpeer met de vingertoppen van de middelste drie vingers onder het maken van roterende bewegingen met lichte compressie van het mammaweefsel tegen de thoraxwand. Bij vrouwen met grote mammae wordt de palpatie van de buitenkwadranten vergemakkelijkt indien de vrouw de handen onder het hoofd legt. Let bij de palpatie op: pijn; consistentie van het mammaweefsel; tumoren: lokalisatie, grootte (geschat in centimeters), vorm, consistentie, oppervlak, afgrensbaarheid van omgeving en beweeglijkheid ten opzichte van huid en onderlaag; tepeluitvloed bij circulaire druk op de tepelhof. Beëindig het onderzoek met palpatie van de beide okselholten en de infra- en supraclaviculaire ruimten om vast te stellen of er palpabele lymfeklieren zijn. De palpatie kan zowel in liggende als zittende houding plaatsvinden. Palpeer de okselholtes met de armen van de patiënte losjes tegen het lichaam, waarbij met licht gekromde vingers de ribben en de intercostale ruimtes van boven naar beneden worden afgetast. Vervolgens vindt de palpatie van de voorste en achterste okselplooi en de infra- en supraclaviculaire ruimten plaats. Palpabele klieren worden beoordeeld op grootte, consistentie en beweeglijkheid. Evaluatie en beleid Op grond van de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek rubriceert de huisarts de klachten of afwijkingen in een van de hieronder genoemde categorieën, waaruit het verdere beleid volgt. Indien nader onderzoek geïndiceerd is, is een mammogram doorgaans het onderzoek van eerste keus. Op de aanvraag vermeldt de huisarts de klachten, de bevindingen bij lichamelijk onderzoek en de familieanamnese. Als de bevindingen bij mammografie niet duidelijk zijn, kan aanvullend echografisch onderzoek en een eventuele punctie van de afwijking geïndiceerd zijn, zulks ter beoordeling van de radioloog. Bij vrouwen tot 30 jaar met (12) november 2008 Huisarts & Wetenschap

4 een gelokaliseerde palpabele afwijking kan vrijwel steeds worden volstaan met echografie. 21 Een recent mammogram zonder afwijkingen (bevolkingsonderzoek of anderszins) is bij vrouwen met nieuwe, gelokaliseerde klachten geen reden om van de hier geformuleerde richtlijnen af te wijken. Lokale klachten of afwijkingen Er zijn aanwijzingen voor maligniteit: een bij palpatie onregelmatige of slecht afgrensbare tumor, een tumor die vastzit aan de huid en/of onderlaag, schilfering of eczeem van de tepel (en niet alleen de tepelhof), recentelijk optreden van huiden/of tepelintrekking, regionale lymfeklierzwelling, en non-puerperale mastitis die niet vlot geneest. 22 De aanwezigheid van een van genoemde verschijnselen is al een indicatie voor een directe verwijzing naar een mammapoli. 23 Er is een lokale palpabele afwijking in het klierweefsel, maar er zijn bij lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen voor maligniteit. Dit is bij vrouwen van 30 jaar en ouder een indicatie voor een mammogram, tenzij de vrouw in een andere fase van de cyclus wordt teruggezien en de afwijking spontaan verdwenen blijkt te zijn. Indien de afwijking op het mammogram niet zichtbaar is, wordt dikwijls aanvullend echografie verricht. Bij vrouwen jonger dan 30 jaar met een lokale palpabele afwijking is echografie het onderzoek van keuze omdat de positief voorspellende waarde van het mammogram in deze groep te gering is. 24 Bovendien is de meest voorkomende oorzaak van een palpabele afwijking op die leeftijd, fibroadenoom, alleen met een echo te bevestigen. Bij een mammogram of echografie met aanwijzingen voor een maligniteit wordt verwezen naar een mammapoli. 25 Bij een mammogram of echografie zonder aanwijzingen voor maligniteit wordt de vrouw uitgelegd dat een negatieve uitslag van beeldvormend onderzoek de aanwezigheid van een carcinoom niet voor 100% uitsluit en dat zij drie maanden later opnieuw gecontroleerd moet worden. Indien bij die controle blijkt dat het knobbeltje nog steeds aanwezig is of in grootte is toegenomen, is verwijzing naar een mammapoli geïndiceerd. De vrouw voelt een knobbeltje dat de huisarts niet voelt. Controle is geïndiceerd. Controle door de huisarts na twee weken geeft duidelijkheid over de invloed van de cyclus. Ook als alleen de vrouw zelf iets blijft voelen is mammografie of bij vrouwen jonger dan 30 jaar echografie geïndiceerd. Aan de positieve bevinding van de vrouw die de consistentie van haar borsten kent, moet meer waarde worden gehecht dan aan de negatieve bevinding van de huisarts en het negatieve mammogram. Aanhoudende gelokaliseerde klachten zijn, ook zonder dat de huisarts iets voelt, reden voor verwijzing naar een mammapoli voor verdere diagnostiek. De vrouw klaagt over gelokaliseerde pijn of gevoeligheid in één borst en de huisarts vindt bij onderzoek geen palpabele afwijkingen en evenmin aanwijzingen voor een thoracale of myogene oorsprong van de pijnklachten. Controle door de huisarts na twee weken kan duidelijkheid verschaffen over de invloed van de menstruele cyclus. Als de pijn na drie maanden nog aanwezig is, is een mammografie geïndiceerd. Als de pijnklachten cyclusafhankelijk zijn, kan de patiënt overwegen het mammogram buiten de pijnlijke periode te laten maken. 26 Indien de pijnklachten drie maanden na een negatieve uitslag van het mammogram nog steeds aanwezig zijn, volgt alsnog een verwijzing naar een mammapoli voor verdere evaluatie, omdat de sensitiviteit van het mammogram niet optimaal is. 27 Diffuse klachten of afwijkingen Het borstweefsel voelt diffuus knobbelig aan en vaak zijn er ook pijnklachten. Deze zogenaamde mastopathie is als zodanig onschuldig. Vast, dicht, knobbelig borstklierweefsel kan wel een carcinoom maskeren. Er is een indicatie voor het maken van een mammogram. Vrouwen met deze klachten en goed te onderzoeken borsten en met weinig dicht klierweefsel op het mammogram kunnen worden gerustgesteld. Uitleg over de aard van de kwaal en begrip voor de hinder die de patiënt kan ondervinden zijn daarbij van belang. Mede omdat er aanwijzingen zijn dat dicht klierweefsel op het mammogram gepaard gaat met een verhoogde kans op het ontwikkelen van een maligniteit, 28 is bij vrouwen met persisterende knobbeligheid van de borsten en mammografisch dicht klierweefsel waakzaamheid geboden. Als de klachten opnieuw optreden, moet in overleg met de radioloog beeldvormend onderzoek worden heroverwogen. De vrouw klaagt over diffuus gevoelige of pijnlijke borsten. Indien de huisarts bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen vindt is er geen reden om aan een mammacarcinoom te denken en geen indicatie voor mammografie. Uitleg over de voorbijgaande aard van de klachten en begrip voor de hinder die de patiënte ondervindt, zijn doorgaans afdoende. Tepeluitvloed Bruine of bloederige tepeluitvloed berust in ongeveer 10% van de gevallen op een maligniteit. Een andere oorzaak is een melkgangfistel met een fistelopening op de rand van de tepelhof. 29 Tepeluitvloed die bruin of bloederig is, vereist nader onderzoek. Omdat mammografie hierbij onvoldoende houvast geeft, is verwijzing naar een mammapoli aangewezen. Enkel- of dubbelzijdige, melkachtige of heldere tepeluitvloed is geen reden voor ongerustheid over de aanwezigheid van mammacarcinoom en dus ook geen indicatie voor mammografie en/of een verwijzing naar een mammapoli. Uiteraard moeten wel andere oorzaken zoals hyperprolactinemie worden overwogen (zie de NHG-Standaard Amenorroe). Ook hoort de patiënte voorgelicht te worden over het feit dat massage van borsten of tepels de tepeluitvloed kan onderhouden. Screening bij familiaire belasting Indien een vrouw de huisarts raadpleegt omdat zij ongerust is op grond van het voorkomen van borstkanker in de familie, zonder dat zij klachten van de borsten heeft, wordt de familiaire belasting in kaart gebracht. Het moment van inschrijving als nieuwe patiënt in de praktijk kan een goede gelegenheid zijn om de familiaire belasting voor mammacarcinoom te inventariseren. De huisarts informeert daartoe naar het voorkomen van borstcarcinoom, ovariumcarcinoom, tubacarcinoom en prostaatcarcinoom bij eerste-, tweede- en soms ook derdegraads familieleden, hun leeftijd ten tijde van de diagnose en het eventueel bilaterale karakter van de tumoren. Eerstegraads familieleden zijn: kinderen, ouders, broers, zusters. Tweedegraads familieleden zijn: kinderen van broers en zusters, halfbroers en halfzusters, grootouders, ooms en tantes. Derdegraads verwanten zijn overgrootouders, oudooms en oudtantes, neven en nichten. 30 Het beleid dat wordt aanbevolen bij een dergelijke gezonde vrouw wordt bepaald door haar leeftijd en het levensrisico op borstkanker op basis van haar familiaire belasting. Dit levensrisico wordt ingedeeld in drie klassen: niet substantieel verhoogd (circa 10%), ten minste verdubbeld (ten minste 20%) en mogelijk meer dan verdrievoudigd (ten minste 30%) (zie de tabellen 1 en 2). Als het risico niet substantieel verhoogd is (10%), wordt screening buiten het bevolkingsonderzoek niet aanbevolen. Huisarts & Wetenschap 51(12) november

5 Vrouwen met een matig verhoogd levensrisico (20-30%) komen van hun 40e tot hun 50e levensjaar in aanmerking voor een jaarlijkse screening in de vorm van mammografie via de huisarts (zie tabel 1), desgewenst aangevuld met een jaarlijks lichamelijk onderzoek van de borsten. 31 Op de aanvraag van het mammogram noteert de huisarts de reden van het onderzoek (screening), de familieanamnese en eventuele bevindingen bij het lichamelijk onderzoek. Vanaf het 50e tot het 75e levensjaar volgt tweejaarlijkse controle via het bevolkingsonderzoek. Bij jongere vrouwen met een matig verhoogd levensrisico zonder mammacarcinoom in de voorgeschiedenis is jaarlijkse mammografie of echografie weinig zinvol. Vrouwen jonger dan 40 jaar wordt daarom geadviseerd te wachten tot ze de leeftijd van 40 jaar bereikt hebben, tenzij de afdeling Klinische Genetica of de polikliniek Erfelijke Tumoren op basis van eerder familieonderzoek anders heeft geadviseerd. 32 Vrouwen van 50 tot 75 jaar kunnen gewoon deelnemen aan het tweejaarlijkse bevolkingsonderzoek. 33 Screening na het 75e levensjaar wordt niet geadviseerd. Bij vrouwen met een mogelijk sterk verhoogd levensrisico (30% of meer) is er een indicatie voor verwijzing naar een afdeling klinische genetica voor onderzoek op dragerschap op een van de borstkankergenen (zie tabel 2). In deze situaties is de kans op het vinden van een mutatie in BRCA1 of BRCA2 ten minste 10%. Het vervolgbeleid is afhankelijk van de uitslag van het klinisch-genetisch onderzoek en vindt naar gelang van het gevonden risico plaats via de mammapoli of via de huisarts. 34 Screening na het 75e levensjaar wordt ook in deze groep niet geadviseerd. Alvorens over te gaan tot consultatie van of verwijzing naar een afdeling Klinische Genetica of polikliniek Erfelijke Tumoren bespreekt de huisarts de voor- en nadelen van eventueel erfelijkheidsonderzoek met de betrokken vrouw. Dragerschap van een mutatie in een BRCA-gen betekent niet alleen dat de vrouw moet leren leven met een sterk verhoogd risico en geregelde controles, maar kan ook leiden tot emotionele reacties bij familieleden (die hier niet altijd van willen weten) en tot problemen met het afsluiten van verzekeringen. De huisarts toetst of de vrouw zich deze mogelijke consequenties van een positieve uitslag realiseert. 18 De rol van de huisarts bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker De landelijke coördinatie van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt verzorgd door het RIVM. De regionale organisatie, uitvoering en coördinatie van de borstkankerscreening is in handen van negen regionale screeningsorganisaties. Dit zijn samenwerkingsverbanden van GGD s met de integrale kankercentra. Tijdige informatieverstrekking aan huisartsen is bij de planning van het bevolkingsonderzoek inbegrepen. Tussen het maken van het mammogram en de ontvangst van de uitslag behoort niet meer tijd te verlopen dan twee weken. In geval van een vermoeden van maligniteit ontvangt de huisarts de uitslag een dag eerder dan de vrouw, tenzij de vrouw daartegen van tevoren bezwaar heeft gemaakt. Dit geeft de huisarts de gelegenheid de vrouw persoonlijk van het vermoeden op de hoogte te brengen. Regionaal kunnen de huisartsen en de screeningsorganisaties afspraken maken die afwijken van de landelijke richtlijnen. Geeft het mammogram aanleiding tot verdenking op een maligniteit, dan heeft de huisarts de volgende verantwoordelijkheden: zelf contact opnemen met de vrouw, indien zij geen contact opneemt; zorg dragen voor verwijzing naar een mammapoli; 35,36 Tabel 1 Indicaties voor screening bij vrouwen zonder borstkanker in de voorgeschiedenis met een matig verhoogd levensrisico (20-30%) op borstkanker Mammacarcinoom bij vrouwen in familie Bilateraal of multifocaal mammacarcinoom Mamma- en ovariumcarcinoom Tabel 2 Indicaties voor genetisch onderzoek bij vrouwen zonder borstkanker in de voorgeschiedenis met een mogelijk sterk verhoogd levensrisico (30% of meer) op borstkanker Eén eerstegraads verwant met mammacarcinoom gediagnosticeerd voor het 35e jaar Twee of meer eerstegraads verwanten met mammacarcinoom gediagnosticeerd voor het 50e jaar Drie of meer eerste- of tweedegraads verwanten met mammacarcinoom, waarvan ten minste één tumor voor het 50e jaar is vastgesteld. Als er ook ovariumcarcinoom, tubacarcinoom, prostaatcarcinoom voor het 60e levensjaar of borstkanker bij de man in dezelfde tak van de familie voorkomt, overleg dan met de afdeling Klinische Genetica of polikliniek Erfelijke Tumoren. één eerste- en één tweedegraads verwant met diagnose mammacarcinoom vóór het 50e jaar twee eerstegraads verwanten met mammacarcinoom, ongeacht de leeftijd drie of meer eerste- of tweedegraads verwanten met mammacarcinoom, ongeacht de leeftijd één eerstegraads verwant bij wie de eerste tumor vóór het 50e jaar is vastgesteld één eerste- of tweedegraads verwant met ovariumcarcinoom ongeacht de leeftijd en één eerste- of tweedegraads verwant met mammacarcinoom ongeacht de leeftijd (waarvan ten minste één eerstegraads) de vrouw voorlichten over de te volgen procedure; de verwijzing melden aan de screeningsorganisatie. Deelname aan het bevolkingsonderzoek is vrijwillig. De huisarts kan de deelname stimuleren door het het bevolkingsonderzoek actief onder de aandacht van de doelgroep te brengen en het belang ervan te benadrukken, bijvoorbeeld tijdens een consult. Verder is het van belang dat de huisarts benadrukt dat het onverminderd nodig blijft eventuele zelf gevonden klachten of afwijkingen te melden. Een negatief mammogram sluit namelijk de aanwezigheid van een carcinoom niet uit. Aanhoudende gelokaliseerde klachten zijn een reden voor verwijzing naar een mammapoli voor verdere diagnostiek. Vrouwen die vanwege een lichamelijke handicap niet in de mobiele units van het bevolkingsonderzoek kunnen worden gescreend, kunnen terecht op de röntgenafdelingen van ziekenhuizen, die hierover met de lokale screeningsorganisaties afspraken hebben gemaakt. Als bij vrouwen met een siliconenprothese na het eerste bezoek aan de screeningsunit blijkt dat een goed screeningsmammogram technisch niet mogelijk is, kan ook deze groep worden geadviseerd het screeningsonderzoek op de röntgenafdeling van een ziekenhuis te laten verrichten. De regie hiervan ligt bij de huisarts. Follow-up na mammacarcinoom Als er meer dan 5 jaar verstreken zijn na de primaire behandeling van een mammacarcinoom en de patiënte inmiddels ouder is dan 60 jaar, is controle door de tweede lijn volgens de multidisciplinaire CBO-richtlijn niet langer noodzakelijk. Patiëntes die een mastectomie hebben ondergaan en inmiddels ouder zijn dan 60 jaar, kunnen 5 jaar na de primaire behandeling door de behandelend arts terugverwezen worden naar het bevolkingsonderzoek. Patiëntes die een borstsparende operatie hebben ondergaan en inmiddels ouder zijn dan 60 jaar, kunnen 5 jaar na de primaire behandeling worden terugverwezen naar de huisarts. De huisarts heeft dan (12) november 2008 Huisarts & Wetenschap

6 Noot 3 Voorkomen van mammacarcinoom in Nederland In Nederland werd in 2003 bij vrouwen een invasieve en bij 1114 vrouwen een niet-invasieve vorm van mammacarcinoom vastgesteld. In datzelfde jaar werd bij 71 mannen een invasieve en bij 6 mannen een niet-invasieve vorm van mammacarcinoom vastgesteld. Per jaar sterven ongeveer 3500 vrouwen aan mammacarcinoom (in 2003 betrof het 3361 vrouwen en 18 mannen). De incidentie van mammacarcinoom stijgt met de leeftijd [IKCnet 2007]. De gestandaardiseerde incidentieratio voor borstkanker is in Noordwest- Nederland statistisch significant lager voor de eerste generatie migranten geboren in Suriname (0,56), Turkije (0,29) en Marokko (0,22) in vergelijking met autochtone vrouwen [Visser 2004]. In de periode is het absolute aantal vrouwen dat borstkanker krijgt gestegen van circa 7900 tot circa per jaar. Geschat wordt dat ongeveer de helft van deze toename is veroorzaakt door de invoering van het bevolkingsonderzoek op borstkanker in De andere helft van de toename is waarschijnlijk toe te schrijven aan de groei en vergrijzing van de bevolking [Visser 2003]. Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat de absolute incidentie van borstkanker bij vrouwen in de periode met ongeveer 18% zal stijgen. Omdat men bovendien verwacht dat het aantal oudere vrouwen met overgewicht zal blijven stijgen, en overgewicht geldt als risicofactor voor borstkande regie over de follow-up. Deze bestaat uit jaarlijkse palpatie en een mammogram om de twee jaar. 37 Het mammogram vindt bij voorkeur in het ziekenhuis plaats waar de patiënte tot dan toe werd gecontroleerd, in verband met positionerings- en beoordelingsproblemen van de geopereerde en bestraalde borst. Het moet de huisarts en de patiënte duidelijk zijn waar de patiënte zich in geval van klachten kan vervoegen voor nadere hulp en advies. Ook zelfonderzoek dient bij vrouwen die behandeld zijn voor een mammacarcinoom te worden gestimuleerd, omdat kennis van het eigen lichaam een belangrijke rol kan spelen bij het herkennen van nieuwe afwijkingen. Minder dan de helft van de nieuwe primaire mammacarcinomen en de lokale recidieven wordt namelijk tijdens de routinecontroles ontdekt. 38 Informatie Als een vrouw daaraan behoefte heeft, kan de huisarts haar wijzen op het bestaan van de volgende informatieverschaffers. KWF Kankerbestrijding. Website: Telefonisch contact: KWF Kanker Infolijn voor patiënten en hun naasten met vragen over kanker (0800) (gratis), ma.-vr en uur. BorstkankerVereniging Nederland (Vereniging van borstkankerpatiënten en erfelijk belasten). Website: Telefonisch contact: met één van de vrijwilligers op de Ervaringslijn (030) , ma.-wo.-vr uur, di.-do uur. Overheid. Websites: en > medische informatie > keuzehulpen > borstkanker. Laatstgenoemde site geeft veel informatie en uitleg die vooral bij het begin van een behandeling belangrijk kan zijn. Totstandkoming In april 2007 begon een werkgroep van zeven personen met het formuleren van de herziening van de NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom. De werkgroep bestond uit de volgende leden: dr. G.H. de Bock, epidemioloog en wetenschappelijk hoofdmedewerker aan de afdeling Epidemiologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen, dr. G.H.M.I. Beusmans, huisarts te Maastricht en wetenschappelijk medewerker aan de afdeling Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht, R.J. Hinloopen, huisarts te Utrecht, M.C. Corsten, huisarts te Elst, N.M.A. Salden, huisarts te Amsterdam en M.E. Scheele, huisarts te Rotterdam. Door de werkgroepleden is geen belangenverstrengeling gemeld. In april 2008 werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar een aantal referenten. Dr. C.J. van Asperen, klinisch geneticus, Leids Universitair Medisch Centrum, dr. H.M. Zonderland, radioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, dr. H.J. de Koning, epidemioloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, prof.dr. E. Schadé, huisarts, afdeling Huisartsgeneeskunde, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, F.G. Keuter, arts, medisch adviseur, College voor Zorgverzekeringen Diemen, prof.dr. A.L.M. Lagro- Janssen, huisarts, afdeling Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen, C.A. de Kock en dr. J.C. Winters, beiden huisarts en lid van de NHG-Adviesraad Standaarden, leverden commentaar op de tekst van de standaard, waarna deze op een aantal punten werd aangepast. Vermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. In juli 2008 werd de tekst van de standaard geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie berustten bij dr. Tj. Wiersma, huisarts-filosoof en senior wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG Nederlands Huisartsen Genoot - schap Noten Noot 1 Multidisciplinaire richtlijn Dit is een recente herziening van de multidisciplinaire richtlijn uit 2000, uitgegeven door Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Vereniging van Integrale Kankercentra [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2007]. Noot 2 Pathologie en pathofysiologie van mammacarcinoom De gegevens over de pathofysiologie van mammacarcinoom zijn ontleend aan de Richtlijn mammacarcinoom van de Vereniging van Integrale Kankercentra [VIKC 2005]. De overleving van gemetastaseerd mammacarcinoom is afhankelijk van de uitgebreidheid en de lokalisatie van metastasen en kent een grote spreiding. In een onderzoek onder 378 postmenopauzale vrouwen met gemetastaseerde borstkanker werd een mediane overleving van 28 maanden gevonden; 22% was nog in leven na 5 jaar en 10% was nog in leven na 10 jaar. De lange overlevers hadden beperkte gemetastaseerde ziekte [Falkson 1990]. ker, kan de incidentie van borstkanker nog sterker toenemen. Als gevolg van de toenemende incidentie en de verbeterde overleving valt ook een sterke toename van de prevalentie van borstkanker te verwachten [RIVM 2007]. Per jaar vinden gemiddeld ziekenhuisopnamen plaats met als ontslagdiagnose borstkanker (berekend over de periode ). Dit komt overeen met 16,5 opnamen per vrouwen per jaar. Twee regio s (West-Holland en Nijmegen) hebben het hoogste aantal ziekenhuisopnamen. De regio West-Holland scoort hierbij het hoogst (23,0 opnamen per vrouwen). De regio Westelijke Mijnstreek heeft het laagste aantal opnamen (11,7) per vrouwen [RIVM 2007]. Het aantal vrouwen met mammacarcinoom in de voorgeschiedenis bedroeg in 2002 circa 9,3 per vrouwen (absoluut ). Het betreft hier de tienjaarsprevalentie, dat wil zeggen het aantal vrouwen dat in de 10 jaar voorafgaand aan de peildatum (1 januari 2002) mammacarcinoom heeft gekregen en op de peildatum nog in leven was [IKCnet 2007]. In een doorsnee huisartsenpraktijk worden gemiddeld ieder jaar 2 nieuwe gevallen van mammacarcinoom vastgesteld en bedraagt het aantal vrouwen met de diagnose mammacarcinoom in de voorgeschiedenis ruim 15 [Van de Lisdonk 2003]. Noot 4 Bijdrage aan verzuim en arbeidsongeschiktheid De vaststelling van borstkanker en de (na)behandeling daarvan met radiotherapie en chemotherapie betekent in de regel dat een vrouw geruime tijd uitvalt uit het arbeidsproces. De gemiddelde verzuimduur wordt geschat op 6 maanden, met een spreiding van enkele maanden tot meer dan een jaar. Borstkanker werd in 2004 bij bijna 2% van de instroom in de WAO als eerste diagnose genoemd, dat wil zeggen bij ongeveer 1000 vrouwen [Gezondheidsraad 2007]. Noot 5 Presentatie van klachten omtrent de borsten in huisartsenpraktijk De gegevens in de tekst zijn ontleend aan het Transitieproject, omdat daarin een relatie wordt gelegd tussen klachten en uiteindelijke diagnosen [Okkes 2005]. De incidentiecijfers uit de Tweede Nationale Studie leveren een vergelijkbaar beeld, hoewel de absolute waarden enigszins lager liggen [Van der Linden 2004]. Concluderend moet men vooral bij de klacht knobbel in de borst denken aan een maligniteit. Bij pijnklachten, klachten over de tepels en angst voor borstkanker is dat minder het geval. Noot 6 Bevolkingsonderzoek naar borstkanker Het Nederlandse bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt vanaf 2006 landelijk gecoördineerd door het RIVM. De (medisch-technische) kwaliteitsbewaking is in handen van het Landelijk Referentiecentrum voor bevolkingsonderzoek op Borstkanker (LRCB) te Nijmegen. Het Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (LETB) is met de (effect)evaluatie belast. De organisatie, uitvoering en regionale coördinatie van de borstkankerscreening zijn in handen van negen regionale stichtingen. Deze screeningsorganisaties zijn samenwerkingsverbanden van GGD s en de integrale kankercentra. De screeningsorganisaties moeten in het bezit zijn van een vergunning volgens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). In Nederland zijn er negen integrale kankercentra die naast een rol in de uitvoering ook diverse andere taken hebben die met kanker te maken hebben, zoals het onderhouden van een kankerregistratie, deskundigheidsbevordering van medisch specialisten, begeleiding en advisering van patiënten met kanker en voorlichting over kanker in het algemeen. De kankerregistratie speelt een belangrijke rol bij de evaluatie van het Huisarts & Wetenschap 51(12) november

7 bevolkingsonderzoek naar borstkanker, vooral voor het vaststellen van het aantal mammacarcinomen dat buiten het bevolkingsonderzoek om wordt gediagnosticeerd. Noot 7 Opbrengst en sensitiviteit van het bevolkingsonderzoek De vermelde gegevens over opkomstpercentages bij het bevolkingsonderzoek zijn overgenomen van de landelijke evaluatie van het bevolkingsonderzoek uit 2007 [LETB 2007]. De vermelde gegevens over de verwijscijfers binnen het bevolkingsonderzoek zijn ontleend aan de landelijke evaluatie van het bevolkingsonderzoek uit 2005 [LETB 2005]. De gegevens over de sensitiviteit van het bevolkingsonderzoek zijn ontleend aan de meest recente cijfers die op dit moment beschikbaar zijn, de landelijke evaluatie van het bevolkingsonderzoek uit 2000 [LETB 2000]. Noot 8 Waarde van borstzelfonderzoek De tot nu toe uitgevoerde onderzoeken naar de waarde van borstzelfonderzoek, waaronder gerandomiseerd prospectief onderzoek, laten geen afname van de sterfte zien, zelfs niet als er instructie voor borstzelfonderzoek heeft plaatsgevonden. In een recent gepubliceerde meta-analyse van het effect van regelmatig borstzelfonderzoek op sterfte werden 20 observatieonderzoeken en 3 gerandomiseerde prospectieve klinische onderzoeken geanalyseeerd [Hackshaw 2003]. De effecten van borstzelfonderzoek op sterfte die uit de observatieonderzoeken naar voren kwamen, konden worden toegeschreven aan bias en confounding. Geen van de gerandomiseerde onderzoeken liet een effect op sterfte zien (gepoold relatief risico (RR) 1,01; 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,92 tot 1,12). De conclusie van de auteurs is dat borstzelfonderzoek leidt tot een toename van medische consumptie en geen effectieve methode is om de sterfte aan borstkanker te verlagen [Hackshaw 2003]. Bovendien is gebleken dat borsttumoren die door middel van een mammogram zijn vastgesteld statistisch significant kleiner zijn dan tumoren die op andere manieren worden gevonden. Tumoren worden dus met borstzelfonderzoek relatief laat ontdekt. Vrouwen bij wie de tumor is ontdekt door middel van een mammogram hebben een statistisch significant grotere overlevingskans, vooral als het een kleine tumor betreft [McPherson 1997]. Noot 9 Geen screening bij vrouwen van 75 jaar en ouder Uit een simulatieonderzoek blijkt dat de met screening te behalen winst in levensverwachting op hogere leeftijd geringer wordt, onder andere door het toenemend belang van sterfte aan andere oorzaken. Dit betekent dat bij ouderen per gewonnen levensjaar meer vrouwen belast moeten worden met de diagnose mammacarcinoom [Boer 1995]. De resultaten van deze simulatie zijn recent bevestigd in een analyse van de resultaten van het bevolkingsonderzoek op borstkanker [Fracheboud 2006]. Noot 10 Discussie over screening voor het 50e levensjaar Er is veel discussie over de verhouding tussen de voor- en nadelen van het verlagen van de screeningsleeftijd naar 40 jaar. In 2006 werden de resultaten gepubliceerd van een trial waarin vrouwen van 40 of 41 jaar in een verhouding van 1 : 2 werden gerandomiseerd voor jaarlijkse mammografie versus gewone zorg. Na een gemiddelde follow-up van 10,7 jaar werd in de mammografiegroep een niet-significante sterftereductie van 17% gevonden [Moss 2006]. Het begeleidende redactionele commentaar stelt dat het artikel de trend naar sterftereductie door verlaging van de screeningsleeftijd weliswaar bevestigt, maar dat er te veel onzekerheid is over de nadelige effecten, zoals onterechte geruststelling, foutpositieve uitslagen en tumorinductie door straling [Djulbegovic 2006]. Noot 11 Stralingsrisico Het levensrisico om een stralingsgeïnduceerd mammacarcinoom te krijgen is afhankelijk van de startleeftijd. Het is zeer laag bij vrouwen tussen de 50 en 65 jaar: 1 per miljoen per mgy dosis. Het levensrisico voor een vrouw tussen de 25 en 30 jaar is bijna tweemaal zo groot als bij vrouwen tussen de 50 en 65 jaar, maar nog steeds laag: 2 per miljoen per mgy dosis [NHS Breast Screening Programme 2003, Berrington 2005]. In het Nederlandse bevolkingsonderzoek gaat men ervan uit dat er, bij een geschatte dosis van 1,3 mgy per opname, op iedere 250 à 400 gedetecteerde mammacarcinomen 1 letaal carcinoom geïnduceerd wordt [Beemsterboer 1998, LETB 2005]. In een Brits screeningsonderzoek wordt de verhouding tussen het aantal gedetecteerde en het aantal geïnduceerde carcinomen geschat op 170 : 1. De proportie geïnduceerde carcinomen neemt toe naarmate de hoeveelheid bestraald klierweefsel toeneemt [NHS 2003]. Noot 12 Digitale mammografie In de laatste jaren heeft de digitale mammografie in toenemende mate haar intrede gedaan in de kliniek. De digitale techniek zal geleidelijk het conventionele mammogram vervangen. Het mammogram wordt daarbij op een digitale detector opgenomen en afgebeeld op een beeldscherm waarop ook de beoordeling kan worden gedaan. Digitale mammogrammen kunnen makkelijker worden getransporteerd en nemen beduidend minder opslagruimte in beslag. Daarnaast wordt er hard gewerkt aan de ontwikkeling van software voor automatische patroonherkenning op mammogrammen ( computer aided diagnosis, CAD), als aanvulling op en ondersteuning van het beoordelingsproces door de radioloog. De digitale mammografie kan voor het bevolkingsonderzoek grote voordelen hebben en kan naar verwachting over enkele jaren landelijk worden ingevoerd voor borstkankerscreening. Dit zal grote gevolgen hebben voor de logistiek van de screening en ook aanzienlijke investeringen vergen. Digitalisering van de mammografie zal, zo is uit pilotonderzoek gebleken, de sensitiviteit van de screening doen toenemen [bijvoorbeeld: Skaane 2007, Del Turco 2007]. De verwachting is dat mede hierdoor in de toekomst de screening voor 40- tot 50-jarigen zal worden heroverwogen. Noot 13 Sterfte ten gevolge van mammacarcinoom De gegevens over sterfte ten gevolge van mammacarcinoom zijn gebaseerd op het Signaleringsrapport Kanker van KWF Kankerbestrijding [Signaleringscommissie Kanker van het KWF 2004]. De conclusie dat de verbeterde overleving onder andere een gevolg is van screening is gebaseerd op een analyse van de sterfte onder de vrouwen bij wie in het kader van het Nederlandse bevolkingsonderzoek mammacarcinoom gediagnosticeerd is. In dit onderzoek werd een versnelde afname van sterfte onder vrouwen met mammacarcinoom waargenomen na invoering van het Nederlandse bevolkingsonderzoek op mammacarcinoom [Otto 2003]. In 2000 verscheen in de Lancet een meta-analyse waarin Gøtzsche en Olsen vraagtekens zetten bij de methodologische kwaliteiten van de zes grote trials die kijken naar het effect van screening op de overleving bij mammacarcinoom. Op basis van deze methodologische tekortkomingen concludeerden de onderzoekers dat screening op mammacarcinoom geen gunstig effect heeft op de overleving [Gøtzsche 2000]. In reactie hierop bracht de Gezondheidsraad op verzoek van de minister een spoedadvies uit waarin de raad de methodologische tekortkomingen erkende, maar deze niet groot genoeg achtte om de resultaten zodanig te vertekenen als Gøtzsche en Olsen beweerden [Gezondheidsraad 2002]. De analyse van Gøtzsche en Olsen is weerlegd in meerdere publicaties [bijvoorbeeld: Duffy 2001, Freedman 2004, Gøtzsche 2006]). Noot 14 Ziekte van Hodgkin als risicofactor voor het ontwikkelen van mammacarcinoom Vrouwen met een thoraxbestraling in de voorgeschiedenis, bijvoorbeeld voor de ziekte van Hodgkin, hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van borstkanker. Een casuscontroleonderzoek waarin de gegevens van bijna 4000 vrouwen werden opgenomen, leidde tot de bevinding dat de kans op borstkanker toeneemt met de leeftijd, de tijd sinds de behandeling voor de ziekte van Hodgkin en de stralingsdosis. Voor een overlever van de ziekte van Hodgkin die op 25-jarige leeftijd was behandeld met een stralingsdosis van ten minste 40 Gy werden de volgende cumulatieve risico s op borstkanker geschat: op 35-jarige leeftijd 1,4% (95%-BI 0,9% tot 2,1%), op 45-jarige leeftijd 11,1% (95%-BI 7,4% tot 16,3%) en op 55-jarige leeftijd 29,0% (95%-BI 20,2% tot 40,1%) [Travis 2005]. Dat is aanmerkelijk hoger dan in de ongeselecteerde populatie. Noot 15 Risicofactoren voor mammacarcinoom Diverse soorten factoren zijn in verband gebracht met de kans op het krijgen van mammacarcinoom [Dumitrescu 2005, Key 2001, McPherson 2000]. Een late menarche en een vroege menopauze zijn geassocieerd met een enigszins verlaagde kans op borstkanker [Kelsey 1988]. Voor elk jaar dat de menarche later valt, daalt het risico op mammacarcinoom met ongeveer 5%. Elk jaar dat de menopauze later intreedt, stijgt het risico op mammacarcinoom met ongeveer 3%. De beschermende werking van een vroege menopauze kan worden toegeschreven aan het beëindigen van de functie van de eierstokken. Vrouwen bij wie op jonge leeftijd de eierstokken zijn weggehaald, hebben ook decennia na de operatie nog een verlaagde kans op borstkanker. Bij vrouwen die geen kinderen hebben en vrouwen die relatief laat een eerste voldragen zwangerschap doormaakten, is een verhoogde kans op het krijgen van borstkanker waargenomen [White 1987]. Bij vrouwen met een eerste kind tussen het 20e en 25e levensjaar bedraagt het relatief risico 1,3 in vergelijking met vrouwen met een eerste kind voor hun 20e. Bij vrouwen met een eerste kind tussen het 25e en 30e levensjaar is het relatief risico 1,6 en bij een eerste kind na het 30e is de kans op borstkanker bijna tweemaal zo hoog [White 1987]. Het beschermende effect van het vroeg gekregen hebben van kinderen blijkt voor premenopauzale vrouwen groter dan voor postmenopauzale vrouwen. In een review van 39 onderzoeken (ten minste 200 vrouwen per onderzoek) naar de relatie tussen borstvoeding en de kans op borstkanker wordt een licht beschermend effect van borstvoeding gevonden [Lipworth 2000]. Het relatieve risico wordt geschat op 0,54 tot 1,0 en is lager als er langer dan een jaar per kind borstvoeding is gegeven. Dit komt in Nederland zeer weinig voor. Het effect is het sterkst bij premenopauzale vrouwen en minder sterk bij postmenopauzale vrouwen [Lipworth 2000]. In een meta-analyse ( vrouwen met borstkanker en vrouwen zonder borstkanker) over de relatie tussen het slikken van de pil en de kans op het krijgen van borstkanker werd een verband gevonden tussen pilgebruik en de incidentie van borstkanker [Anonymus 1996]. Het relatieve risico werd geschat op 1,24 (95%-BI 1,15 tot 1,33) voor pilgebruiksters, 1,16 (95%-BI 1,08 tot 1,23) in (12) november 2008 Huisarts & Wetenschap

8 de periode van 1 tot 4 jaar na het stoppen met de pil en 1,07 (95%-BI 1,02-1,13) in de periode van 5 tot 9 jaar na het stoppen met de pil. In een meta-analyse van de relatie tussen hormonale substitutietherapie en de kans op borstkanker ( vrouwen met borstkanker en vrouwen zonder borstkanker) vond dezelfde groep dat hormoongebruik de kans op mammacarcinoom verhoogde [Anonymus 1997]. Het relatieve risico werd geschat op 1,023 (95%-BI 1,011 tot 1,036) voor elk jaar dat de vrouw hormonen gebruikte. Het relatieve risico voor vrouwen die langer dan 5 jaar (gemiddeld 11 jaar) hormoonsubstitutietherapie gebruikten, was 1,35 (95%-BI 1,21 tot 1,49). Vijf jaar na het stoppen van het hormoongebruik was dit effect verdwenen. Er zijn thans geen duidelijke aanwijzingen dat in-vitrofertilisatie het risico op mammacarcinoom verhoogt [Brinton 2007]. Er bestaat een oorzakelijk verband tussen alcoholconsumptie en een verhoogde kans op borstkanker. Er is geen verband vastgesteld tussen roken en het risico op mammacarcinoom. In een meta-analyse ( vrouwen met borstkanker en vrouwen zonder borstkanker) van de relatie tussen alcoholgebruik, roken en de kans op het krijgen van borstkanker werd een verband vastgesteld tussen alcoholgebruik en de incidentie van borstkanker [Hamajima 2002]. Het relatieve risico werd geschat op 1,32 (95%-BI 1,19 tot 1,45) bij dagelijkse consumptie van vier eenheden alcohol en 1,46 (95%-BI 1,33 tot 1,61) bij een hogere dagelijkse consumptie. Voor roken werd een vergelijkbaar verband gevonden, maar dit verband was er niet langer wanneer de analyse werd beperkt tot vrouwen die wel roken en niet drinken. Vrouwen die regelmatig lichamelijk actief zijn, hebben naar schatting 20 tot 40% minder kans op borstkanker dan vrouwen die weinig lichamelijk actief zijn [Friedenreich 1998]. Deze schatting is gebaseerd op de resultaten van zowel cohortonderzoeken als casuscontroleonderzoeken naar het effect van lichamelijke activiteit op het risico van borstkanker. Dit effect is gelijk voor vrouwen met en zonder overgewicht. Bij vrouwen na de menopauze is overgewicht een risicofactor. Het relatieve risico op borstkanker van vrouwen met een BMI > 30 na de menopauze wordt geschat op 1,5 ten opzichte van vrouwen met een BMI < 20 [Hunter 1993]. Vóór de menopauze is dit risico niet verhoogd. Noot 16 Erfelijkheidsonderzoek Met de ontdekking van borstkankergenen is er een toegenomen behoefte ontstaan aan erfelijkheidsonderzoek in families waarin mammacarcinoom veelvuldig voorkomt. Vrouwen die zich zorgen maken omdat borstkanker in hun familie voorkomt, kunnen door de huisarts of de specialist verwezen worden naar een klinisch-geneticus. Het erfelijkheidsonderzoek bestaat uit het in kaart brengen van de familiegeschiedenis om een eventueel verhoogde kans op het krijgen van kanker vast te stellen, voorlichting over erfelijkheid en kanker en eventueel DNA-onderzoek bij de indexpatiënt(en). De patiënt zal de materie zelf ter sprake moeten brengen bij familieleden. Wanneer bij de indexpatiënt een mutatie wordt gevonden, kunnen de overige leden van de familie ook op deze mutatie worden getest. Degenen bij wie een mutatie is aangetoond, komen in aanmerking voor intensieve screening door middel van frequente mammografie en MRI. Soms worden ook de ovaria gescreend of is de kans op borstkanker zo groot dat preventieve mastectomie moet worden overwogen. Als er geen mutatie wordt gevonden maar er wel een aanzienlijke familiaire belasting is, kan de patiënt toch behandeld worden als iemand met een hoog risico. Het bloed van de leden van deze families blijft bewaard, zodat het opnieuw kan worden geanalyseerd als er nieuwe borstkankergenen worden gevonden [Van Sprundel 2007]. Noot 17 Risico op borstkanker bij familiaire belasting Een vrouw met één eerstegraads familielid en één tweedegraads familielid bij wie mammacarcinoom is geconstateerd voor het 50e levensjaar heeft een ongeveer tweemaal verhoogd risico op het ontwikkelen van mammacarcinoom. Voor vrouwen die twee eerstegraads familieleden hebben met mammacarcinoom voor het 50e levensjaar is het risico drie- tot viermaal verhoogd [Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer 2001]. Het risico is nog hoger voor vrouwen die familieleden hebben bij wie zich op jonge leeftijd een mammacarcinoom ontwikkelde in beide borsten [Stankovic 1998, Easton 1999, Peto 1999]. Er is een aantal kiembaanmutaties gevonden die predisponeren voor mammacarcinoom. De bekendste tot nog toe gelokaliseerde mutaties bevinden zich in de genen BRCA1, BRCA2, P53, PTEN en ATM. Mutaties in BRCA1 of BRCA2 zijn geassocieerd met een verhoogde kans op mammacarcinoom en ovariumkanker. Kiembaanmutaties in P53 predisponeren voor het li-fraumenisyndroom (sarcomen op de kinderleeftijd, hersentumoren en mammacarcinoom op jonge leeftijd). Kiembaanmutaties in PTEN zijn verantwoordelijk voor het cowdensyndroom, waarbij de kans op mammacarcinoom eveneens sterk verhoogd is. De meest voorkomende kiembaanmutaties zijn die in de twee breast cancer -genen BRCA1 en BRCA2, die geassocieerd zijn met borst- en eierstokkanker. In Nederland zijn 700 tot 900 families geïdentificeerd met een mutatie in een van deze genen. Een mutatie in BRCA1 komt viermaal zo vaak voor als een mutatie in het BRCA2-gen. Een meta-analyse uit 2007 stelde, op basis van gepoolde schattingen, de kans om vóór het 70e levensjaar borstkanker te ontwikkelen voor een vrouw met een BRCA1-mutatie op 57% (95%-BI 47% tot 66%) en voor een vrouw met een BRCA2- mutatie op 49% (95%-BI 40% tot 57%) [Chen 2007]. Een eerder gepubliceerde meta-analyse gaf vergelijkbare schattingen: respectievelijk 65% (95%-BI 44% tot 78%) bij een BRCA1-mutatie en 45% (95%-BI 31% tot 56%) bij BRCA2-mutatie [Antoniou 2003]. In de praktijk van de klinische genetica hanteert men op dit moment schattingen van 60-80% voor zowel BRCA1- als BRCA2- mutaties. Het belangrijkste argument hiervoor is dat klinisch-genetici vooral geconsulteerd worden door patiënten uit hoogrisicofamilies. Noot 18 Vroege detectie verhoogt de kans op een betere uitkomst bij recidieven Dat vroegtijdige opsporing van een locoregionaal recidief of een tweede primaire tumor effect heeft op de overleving van patiënten met een eerder doorgemaakt mammacarcinoom wordt alleen zichtbaar wanneer deze separaat worden beschouwd. Onderzoeken die metastasen op afstand, locoregionaal recidief en een tweede primaire tumor als één gecombineerde uitkomstmaat beschouwen, rapporteren geen statistisch significante verschillen in overleving tussen asymptomatische of mammografisch vastgestelde recidieven enerzijds, en recidieven die op basis van klachten zijn vastgesteld anderzijds [Imoto 1998, Rosselli 1994, Palli 1999]. Onderzoeken waarin het locoregionaal recidief als separate uitkomstmaat wordt beschouwd, rapporteren een statistisch significant verschil in totale overleving ten gunste van die gevallen die asymptomatisch zijn gediagnosticeerd [Perrone 2004, Krengli 1993, Rutgers 1989]. Onderzoeken waarin een tweede primaire tumor separaat wordt beschouwd, komen tot vergelijkbare conclusies [Hussian 1995, Wagman 1991]. Omdat metastasen veel frequenter voorkomen dan locoregionaal recidief en een tweede primaire tumor zijn deze verschillen niet zichtbaar wanneer men de drie fenomenen als één gecombineerde uitkomstmaat beschouwt. Concluderend: vroegtijdige opsporing van locoregionaal recidief en van een tweede primaire tumor bij patiënten met een eerder doorgemaakt mammacarcinoom hangt samen met betere overleving. Noot 19 Uitvoering van het lichamelijk onderzoek Deze beschrijving van het onderzoek van de borst is een enigszins ingekorte versie van die in bijlage 7 van de multidisciplinaire CBO-richtlijn uit 2000 [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2000]. Bij de revisie van genoemde richtlijn is deze bijlage komen te vervallen [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2007]. Een recente EBM-richtlijn voor klinisch borstonderzoek blijkt echter geheel in overeenstemming met de beschrijving in deze standaard, en daarom is deze niet gewijzigd [Puistola 2007]. Noot 20 Aanbevelingen ten aanzien van borstzelfonderzoek Hoewel de tot nu toe uitgevoerde onderzoeken naar borstzelfonderzoek geen reductie van de sterfte laten zien, kan kennis van het eigen lichaam wel bijdragen aan het herkennen van afwijkingen in de borst. Uit een systematische review van voornamelijk observatieonderzoek blijkt dat een vertraging van de diagnose met 3 tot 6 maanden geassocieerd is met een geringere overleving [Richards 1999]. Dit effect kan niet worden verklaard door lead-time bias (schijnbare verlenging van de levensduur doordat de aandoening eerder wordt opgespoord). Er zijn dus aanwijzingen dat het voor zowel arts als patiënt van belang is om het interval tussen het optreden van symptomen en het starten van de behandeling zo kort mogelijk te houden. Noot 21 De positie van echografie Echografisch onderzoek is geïndiceerd als het mammogram onvoldoende uitsluitsel geeft over de aard van de laesie. Wat op het mammogram als ronde afwijking wordt gezien, kan echografisch worden gedifferentieerd als cyste of solide afwijking. Bij palpabele afwijkingen die op het mammogram aspecifiek of occult zijn, kan echografie nader uitsluitsel geven. Dit is in het bijzonder het geval bij jonge vrouwen, die vaak dicht en daardoor slecht beoordeelbaar klierweefsel hebben. Vaak kan bij hen met echografie worden volstaan. Daarnaast wordt echografie gebruikt bij puncties en biopsieën, en bij lokalisatieprocedures [Zonderland 2000]. Ook siliconenprothesen en in de borsten geïnjecteerde siliconen kunnen de kwaliteit van het mammogram nadelig beïnvloeden. Bij klachten kan een gericht mammogram worden gemaakt, zo nodig aangevuld met een echo [Eklund 1988, Handel 2007]. Noot 22 Mastitis buiten de kraamperiode en mammacarcinoom Een carcinoom kan aanvankelijk abusievelijk worden aangezien voor mastitis. Omgekeerd wordt non-puerperale mastitis vaak beschouwd als mogelijk teken van carcionoom. Duitse onderzoekers vonden in een onderzoek onder 277 vrouwen die een non-puerperale mastitis hadden, bij screening binnen een jaar nadien bij 5 patiënten een carcinoom. Op basis van een vergelijking met de incidentiecijfers in het Saarland stellen ze dat de kans op borstkanker bij vrouwen met mastitis buiten de kraamperiode aanzienlijk verhoogd is, maar geheel zeker is dit niet omdat in deze controlegroep geen screening plaatsvond. Opmerkelijk is dat de tumor vaak op een andere plaats zat dan de ontsteking. Een verklaring hiervoor ontbreekt [Peters 2002]. Huisarts & Wetenschap 51(12) november

9 Noot 23 Verwijzen bij aanwijzingen voor maligniteit Als één van de genoemde aanwijzingen aanwezig is, wordt geadviseerd de vrouw direct te verwijzen naar een mammapoli. De belangrijkste reden hiervoor is dat de sensitiviteit van het mammogram bij klachten wordt geschat op 80%, waardoor een vijfde van de maligne afwijkingen niet als zodanig zal worden herkend en er in die gevallen dus delay kan optreden [Moss 1999]. Een team op een mammapoli zal aanvullende diagnostiek inzetten om de klacht van de vrouw verder uit te zoeken. Noot 24 Echografie na negatief mammogram Bij symptomatische vrouwen vanaf 30 jaar is mammografie de basis van de beeldvormende diagnostiek. De sensitiviteit van diagnostische mammografie bedroeg in een groot retrospectief onderzoek gemiddeld 85% en de specificiteit 88%. De sensitiviteit is hoger naarmate het klierweefsel minder dicht is [Barlow 2002]. Vanwege de genoemde sensitiviteit is bij een negatieve uitslag van het mammogram geregeld aanvullend echografisch onderzoek noodzakelijk, zulks ter beoordeling van de radioloog. Omdat de prevalentie van mammacarcinoom bij vrouwen met een palpabele afwijking sterk toeneemt met de leeftijd (kleiner dan 1% bij vrouwen jonger dan 40 jaar, 9% bij vrouwen van 41 tot 55 jaar en 37% bij vrouwen van 55 jaar en ouder) [Kerlikowske 2003], laat de voorspellende waarde van het mammogram bij jongere vrouwen, bij wie het klierweefsel dichter is, zodanig te wensen over dat echografie de voorkeur heeft. Noot 25 Verslaggeving na mammogram Bij ontvangst van de uitslag van een mammogram mag de huisarts verwachten dat het verslag van de radioloog wordt afgesloten met een conclusie waaruit blijkt wat de meest waarschijnlijke diagnose is, gevolgd door een classificatie en een advies over het te voeren vervolgbeleid. Volgens de CBO-richtlijn terzake bevat het verslag idealiter de volgende gegevens [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2007]: vermelding van de indicatie voor het mammogram; vermelding van vergelijking met eventueel beschikbaar eerder uitgevoerd onderzoek, beschrijving van de kwaliteit van het onderzoek en beoordeelbaarheid van de mamma; beschrijving van de afwijking: bij massa: vorm, grootte, maligniteitskenmerken, lokalisatie; bij calcificaties: vorm, omvang, verdeling, lokalisatie; conclusies en advies, waarbij de eindcategorieën van het BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) dienen te worden gebruikt (zie tabel 3): Als er gegevens ontbreken die van belang zijn voor de bepaling van het verdere beleid, neemt de huisarts contact op met de radioloog. Er bestaat een kans dat de follow-up niet wordt nagekomen, het is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de arts en de patiënt dit goed te regelen. Tabel 3 Eindcategorieën van het BI-RADS Noot 26 Pijn bij het maken van het mammogram Voor een goede beoordeelbaarheid van het mammogram moet de borst korte tijd stevig worden samengedrukt tussen een compressor en de film. Uit de literatuur komt naar voren dat veel vrouwen dit als pijnlijk ervaren [Rutter 1992, Kornguth 1996, Keemers-Gels 2000]. Belangrijke voorspellers voor pijn bij het mammogram zijn: dichtheid van het borstweefsel [Kornguth 1996], gevoelige borsten [Keemers-Gels 2000] en verwachte pijn op basis van het vorige mammogram. Noot 27 Kans op maligniteit bij lokale pijnklachten Zoals reeds blijkt in noot 5 (presentatie van klachten over de borsten in de huisartsenpraktijk) is de kans op het vinden van een maligniteit bij pijnklachten in een borst gering, maar niet nul. Dit wordt bevestigd in andere publicaties. In een observatieonderzoek werd bij 987 vrouwen met pijnklachten in één (76%) of beide (24%) borsten een mammogram vervaardigd. Bij 4 vrouwen (0,4%) vonden de onderzoekers radiologisch een maligniteit, die in alle gevallen histologisch bevestigd werd. Bij geen van de vrouwen met waarschijnlijk een benigne afwijking werd een maligniteit gevonden, en het percentage vrouwen met een maligniteit was niet hoger dan in een even grote groep asymptomatische vrouwen [Duijm 1998]. In een ander onderzoek onder 86 vrouwen met gelokaliseerde pijnklachten in een borst werden met behulp van mammografie en echografie 4 borsttumoren aangetroffen, waarvan 2 geen relatie hadden met de lokalisatie van de pijnklachten. Van 51 vrouwen zonder maligniteit waren de follow-upgegevens beschikbaar. De uitvallers kwamen niet voor in de kankerregistratie. Na een gemiddelde follow-up van 26 maanden werd in de groep van 51 vrouwen geen nieuwe tumor gevonden. De onderzoekers concludeerden dat de negatief voorspellende waarde van beeldvormend onderzoek onder vrouwen met gelokaliseerde pijnklachten honderd procent is [Tumyan 2005]. Noot 28 Dicht klierweefsel De dichtheid (ook wel densiteit) van de borst is evenredig met de hoeveelheid stralingabsorberend fibroglandulair weefsel in de borst. Een deel van de vrouwen met mastopathie heeft dergelijk klierweefsel. Er zijn aanwijzingen dat de dichtheid van het borstweefsel geassocieerd is met een twee- tot viermaal verhoogde kans op borstkanker, afhankelijk van de mate van dichtheid [McCormack 2006, Boyd 2007]. Om die reden wordt geadviseerd bij vrouwen met mastopathie en dicht weefsel met recidiverende klachten zeer alert te blijven en geregeld beeldvormend onderzoek te verrichten. Noot 29 Melkgangfistel De melkgangfistel wordt gekenmerkt door een chronisch recidiverende ontsteking, met afscheiding van soms bloederige pus. De retroareolaire ontsteking die ten grondslag ligt aan de melkgangfistel kan door infiltraatvorming gemakkelijk aangezien worden voor een maligniteit, zeker als Eindcategorie Korte omschrijving 0 onvolledig onderzoek: additionele beeldvorming en/of vergelijking met eerdere onderzoeken noodzakelijk 1 normaal 2 eenduidig benigne bevinding 3 waarschijnlijk benigne: de radioloog denkt dat de laesie benigne is, maar controleonderzoek is geïndiceerd; hierbij kan gekozen worden voor een tussentijdse follow-up (na 6 maanden) maar ook voor een biopsie 4 waarschijnlijk maligne: verdacht, maar niet klassiek 5 zeer verdacht voor maligniteit 6 pathologisch bewezen maligniteit men niet let op fistelopeningen. De behandeling bestaat uit een wigexcisie van de fistelgang [Tinnemans 2004]. Noot 30 Anamnestisch vaststellen van familiaire belasting In de familieanamnese is het van belang informatie te verkrijgen over op zijn minst de eerste- en tweedegraads verwanten. Zijn zij ooit voor kanker onder behandeling geweest? Indien dat het geval is, zijn de leeftijd van diagnose en het type van de tumor belangrijk. Alle aangedane verwanten moeten van dezelfde zijde van de familie zijn als de adviesvrager. Naast de in de hoofdtekst genoemde familieleden worden ook kleinkinderen tot de tweedegraads verwanten gerekend; achterkleinkinderen behoren tot de derdegraads verwanten. In het kader van vroege diagnostiek van erfelijke tumoren zijn deze nakomelingen echter niet van belang. Wees alert op de combinatie van mammacarcinoom in de familie met Joodse voorouders. Vrouwen met Joodse voorouders hebben een vijftot tienmaal grotere kans om draagster te zijn van een mutatie in BRCA1 of BRCA2. Noot 31 Diagnostische waarde van het klinisch borstonderzoek bij vrouwen zonder een voorgeschiedenis van borstkanker In een drietal cohortonderzoeken is de toegevoegde waarde onderzocht van het klinisch borstonderzoek (palpatie) voor de diagnostiek van mammacarcinoom bij vrouwen zonder borstkanker in de voorgeschiedenis, in aanvulling op mammografie [Feigin 2006, Oestreicher 2005, Bancej 2003]. De onderzoekers gingen dit na bij in totaal ruim deelneemsters aan een screeningsprogramma. Zij komen tot de conclusie dat zonder het klinisch borstonderzoek 3-6% van de tumoren zou zijn gemist, maar dat het klinisch borstonderzoek wel leidde tot een relatieve toename van het aantal foutpositieve uitslagen van de screening. De conclusie is dat palpatie naast mammografie bij screening op mammacarcinoom de sensitiviteit met circa 4% doet toenemen, ten koste van lagere specificiteit. Toevoeging van het klinisch borstonderzoek vermindert daardoor de kosteneffectiviteit van het screeningsprogramma. Omdat het in deze standaard echter gaat om vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker, is het niet ondenkbaar dat de kosten-batenverhouding in deze geselecteerde groep gunstiger uitvalt. Bovendien is het juist in deze groep, die in aanmerking komt voor intensievere screening buiten het bevolkingsonderzoek om, van belang zo weinig mogelijk tumoren te missen. Tenslotte kan het in de praktijk lastig zijn om het klinisch borstonderzoek achterwege te laten, aangezien veel patiënten daar andere verwachtingen over hebben. Derhalve is in afwijking van de multidisciplinaire richtlijn [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2007] besloten het aan het oordeel van de huisarts over te laten of deze al dan niet een klinisch borstonderzoek wil verrichten bij deze geselecteerde groep. Noot 32 Beperkte waarde van mammografie bij jongere vrouwen Bij vrouwen jonger dan 36 jaar zonder klachten is mammografie in het algemeen geen goede onderzoeksmethode. De prevalentie van maligniteiten is laag in deze groep. In combinatie met de lage sensitiviteit als gevolg van de slechtere beoordeelbaarheid van het borstweefsel is de positief voorspellende waarde (het aantal vrouwen met daadwerkelijk een maligniteit gegeven een afwijking op het mammogram) laag. Daarom wordt een mammogram voor patiënten onder de 36 jaar alleen geadviseerd in geval van een klinische verdenking op borstkanker [Johnstone 2001, Hindle 1999, Williams 1986] (12) november 2008 Huisarts & Wetenschap

10 Noot 33 Frequentie van screening Uit een meta-analyse komt naar voren dat voor vrouwen van 50 jaar en ouder screening eens in de 18 tot 33 maanden dezelfde sterftereductie geeft als screening eens in de 12 maanden [Kerlikowske 1995]. De belangrijkste verklaring hiervoor is dat de groeisnelheid van tumoren afneemt met het stijgen van de leeftijd. Voor vrouwen van 50 tot 69 jaar wordt de sojourn time (de tijd dat een tumor preklinisch is, maar met mammografie wel detecteerbaar) geschat op gemiddeld 3,5 jaar [Tabar 1992, Moskowitz 1986, Tabar 1987]. Vaker dan tweejaarlijks screenen zal de kosten wel doen stijgen, maar de sterfte niet doen verminderen. Voor vrouwen tussen de 35 en 50 jaar wordt de sojourn time geschat op gemiddeld 1,25 jaar [Tabar 1992, Moskowitz 1986, Tabar 1987]. De oorzaak is dat tumoren bij jongere vrouwen sneller groeien en mammografie minder goed in staat is geringe afwijkingen te detecteren. Hierom wordt geadviseerd vrouwen van 31 tot 50 jaar met een verhoogd risico jaarlijks te screenen. Noot 34 Vervolgbeleid bij sterk verhoogd levensrisico Op basis van de risicoschatting door de afdeling Klinische Genetica of polikliniek Erfelijke Tumoren wordt het vervolgbeleid vastgesteld. Dit is uiteraard mede afhankelijk van de uitslag van het genetisch onderzoek. Bij vrouwen van 35 tot 60 jaar met een sterk verhoogd risico (relatief risico 3 tot 4) wordt geadviseerd jaarlijks een mammografie en klinisch borstonderzoek te laten uitvoeren door specialist op dit terrein. Vanaf hun 60e tot hun 75e levensjaar kunnen deze vrouwen deelnemen aan het (tweejaarlijkse) bevolkingsonderzoek. Bij vrouwen met een zeer sterk verhoogd risico op basis van dragerschap van een BRCA1- of BRCA2-mutatie, en bij vrouwen met 50% kans op dragerschap (relatief risicio 6 tot 8), wordt aanbevolen de controles te laten uitvoeren door een multidisciplinair team in een polikliniek Erfelijke Tumoren. Daarbij geldt het volgende beleid [Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO 2007]: vanaf 25 tot 60 jaar jaarlijks MRI; vanaf 30 tot 60 jaar jaarlijks mammografie; vanaf 25 tot 60 jaar jaarlijks klinisch borstonderzoek; vanaf 60 tot 75 jaar deelname aan het bevolkingsonderzoek op borstkanker; na preventieve chirurgie geen indicatie voor controle. Toevoeging van MRI aan de screening wordt momenteel alleen aanbevolen voor vrouwen met een sterk verhoogd risico op basis van familiaire belasting of dragerschap van een BRCA1- of BRCA2-mutatie. In een meta-analyse van 11 prospectieve onderzoeken naar de toegevoegde waarde van MRI aan het mammogram in hoogrisicogroepen bleken de negatieve likelihood ratio repectievelijk de waarschijnlijkheid van een BI-RADS score van 4 of hoger (gegeven negatieve testuitslagen en bij een voorafkans van 2% op ziekte) 0,70 (95%-BI 0,59 tot 0,82) en 1,4 % (95%-BI 1,2% tot 1,6%) voor alleen mammografie en 0,14 (95%-BI 0,05 tot 0,42) en 0,3% (95%-BI 0,1% tot 0,8%) voor de combinatie van MRI en mammografie. Dit betekent dat men door toevoeging van MRI verdachte laesies beter kan uitsluiten [Warner 2008]. Omdat de metaanalyse vrijwel alleen patiënten bevatte met een verhoogd risico op basis van familiaire belasting wordt een MRI vooralsnog niet geadviseerd bij andere groepen met een verhoogd risico, zoals vrouwen met borstkanker in de voorgeschiedenis. Noot 35 Omschrijving mammapoli Een mammapoli bestaat uit een geformaliseerd samenwerkingsverband van chirurg, radioloog, (cyto)patholoog en mammacareverpleegkundige. Hun werkwijzen zijn op elkaar afgestemd, met wederzijdse instemming totstandgekomen en vastgelegd in protocollen. De verantwoordelijkheid voor de coördinatie van de diagnostiek ligt meestal bij de chirurg. In principe dient deze diagnostiek bij alle palpabele afwijkingen te bestaan uit lichamelijk onderzoek, beeldvormend onderzoek en cytologisch of histologisch onderzoek, en kan de diagnostiek op één dag plaatsvinden. De bevindingen van deze zogeheten triplediagnostiek worden door chirurg, radioloog en (cyto)patholoog gezamenlijk besproken, waarbij het verdere beleid bepaald wordt. Noot 36 Meerwaarde van de mammapoli Engels onderzoek heeft aannemelijk gemaakt dat diagnostiek (en behandeling) in een mamma- poli de overlevingskans vergroot. Chirurgen met meer ervaring zijn vaker in staat om de tumor met schone snijranden te verwijderen [Dixon 1996]. Chirurgen met specifieke belangstelling voor borstkanker [Sainsbury 1995a] én chirurgen die samenwerken met andere disciplines bieden patiënten een breder arsenaal aan therapieën aan, zoals chemotherapie, hormoontherapie en radiotherapie [Sainsbury 1995b]. Dit komt de overleving van de patiënt ten goede. Noot 37 Waarde van palpatie van de mamma van vrouwen met een voorgeschiedenis van borstkanker Bij een borstsparende behandeling zullen de chirurgie en de radiotherapie de interpretatie van het mammogram bemoeilijken, waardoor zowel de sensitiviteit als de specificiteit dalen [Holli 1998]. Elkhuizen vond dat locoregionale recidieven die optreden na borstsparende behandeling van het mammacarcinoom even vaak worden gevonden door de vrouw zelf als door palpatie als door het mammogram [Elkhuizen 1998]. Om die reden wordt aanbevolen bij controles na borstsparende behandeling tevens jaarlijks een palpatie te verrichten. Noot 38 Verhoogd risico bij borstkanker in de voorgeschiedenis Vrouwen met een mammacarcinoom in de voorgeschiedenis hebben langdurig een verhoogde kans op een recidief in dezelfde borst of een nieuwe tumor in de andere borst. De eerste 10 jaar na de diagnose is de kans op een lokaal recidief na borstsparende behandeling ongeveer 1-2% per jaar en is de kans op een lokaal recidief na mastectomie ongeveer 1% per jaar [bijvoorbeeld: Veronesi 1995, Van Dongen 2000]. De kans op een locoregionaal recidief is omgekeerd evenredig met de leeftijd, na het 75e levensjaar zijn een locoregionale recidieven zeer zeldzaam. De kans op een locoregionaal recidief is bij vrouwen die voor hun 40e levensjaar een eerste mammacarcinoom hadden twee- tot viermaal zo groot als bij vrouwen ouder dan 50 [Elkhuizen 1998, De Bock 2006]. Zestig procent van deze tumoren wordt gevonden buiten de routinecontrole [De Bock 2004]. Literatuur Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie Anonymus. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on women with breast cancer and women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1996;347: Anonymus. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1997;350: Antoniou A, Pharoah PDP, Narod S, Risch HA, Eyfjord JE, Hopper JL, et al. Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected in case series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies. Am J Hum Genet 2003;72: Bancej C, Decker K, Chiarelli A, Harrison M, Turner D, Brisson J. Contribution of clinical breast examination to mammography screening in the early detection of breast cancer. J Med Screen 2003;10: Barlow WE, Lehman CD, Zheng Y, Ballard- Barbash R, Yankaskas BC, Cutter GR, et al. Performance of diagnostic mammography for women with signs or symptoms of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002;94: Beemsterboer PM, Warmerdam PG, Boer R, De Koning HJ. Radiation risk of mammography related to benefit in screening programmes: a favourable balance? J Med Screen 1998;5:81-7. Berrington de González A., Reeves G. Mammographic screening before age 50 years in the UK: comparison of the radiation risks with the mortality benefits. Br J Cancer 2005;93: Boer R, De Koning HJ, Van Oortmarssen GJ, Van der Maas PJ. In search of the best upper age limit for breast cancer screening. Eur J Cancer 1995;31A: Boyd NF, Guo H, Martin LJ, Sun L, Stone J, Fishell E, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 2007;356: Brinton L. Long-term effects of ovulation-stimulating drugs on cancer risk. Reprod Biomed Online 2007;15: Chen S, Parmigiani G. Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. J Clin Oncol 2007;25: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including women with breast cancer and women without breast cancer. Lancet 2001;358: De Bock GH, Bonnema J, Van der Hage JA, Kievit J, Van de Velde CJH. Effectiveness of routine visits and routine tests in detecting isolated locoregional recurrences after treatment for early-stage invasive breast cancer: a metaanalysis and systematic review. J Clin Oncol 2004;22: De Bock GH, Van der Hage JA, Putter H, Bonnema J, Bartelink H, Van de Velde CJH. Isolated loco-regional recurrence of breast cancer is more common in young patients and following breast conserving therapy: longterm results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer studies. Eur J Cancer 2006;42: Del Turco MR, Mantellini P, Ciatto S, Bonardi R, Martinelli F, Lazzari B, et al. Full-field digital versus screen-film mammography: comparative accuracy in concurrent screening cohorts. AJR Am J Roentgenol 2007;189: Dixon JM, Ravisekar O, Cunningham M, Anderson ED, Anderson TJ, Brown HK. Factors affecting Huisarts & Wetenschap 51(12) november

11 outcome of patients with impalpable breast cancer detected by breast screening. Br J Surg 1996;83: Djulbegovic B, Lyman GH. Screening mammography at years: regret or no regret? Lancet 2006;368: Duffy SW. Interpretation of the breast screening trials: a commentary on the recent paper by Gotzsche and Olsen. Breast 2001;10: Duijm LEM, Guit GL. Value of breast imaging in women with painful breasts: observational follow up study. BMJ 1998;317: Dumitrescu RG, Cotarla I. Understanding breast cancer risk: where do we stand in 2005? J Cell Mol Med 2005;9: Easton DF. How many more breast cancer predisposition genes are there? Breast Cancer Res 1999;1:14-7. Eklund GW, Busby RC, Miller SH, Job JS. Improved imaging of the augmented breast. AJR Am J Roentgenol 1988;151: Elkhuizen PH, Van de Vijver MJ, Hermans J, Zonderland HM, Van de Velde CJH, Leer JW. Local recurrence after breast-conserving therapy for invasive breast cancer: high incidence in young patients and association with poor survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40: Falkson G, Gelman RS, Leone L, Falkson CI. Survival of premenopausal women with metastatic breast cancer. Long-term follow-up of Eastern Cooperative Group and Cancer and Leukemia Group B studies. Cancer 1990;66: Feigin KN, Keating DM, Telford PM, Cohen MA. Clinical breast examination in a comprehensive breast cancer screening program: contribution and cost. Radiology 2006;240: Fracheboud J, Groenewoud JH, Boer R, Draisma G, De Bruijn AE, Verbeek AL, et al. Seventy-five years is an appropriate upper age limit for population-based mammography screening. Int J Cancer 2006;118: Freedman DA, Petitti DB, Robins JM. On the efficacy of screening for breast cancer. Int J Epidemiol 2004;33: Friedenreich CM, Thune I, Brinton LA, Albanes D. Epidemiologic issues related to the association between physical activity and breast cancer. Cancer 1998;83: Gezondheidsraad. Het nut van bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, Publicatie nr. 2002/03. Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: angststoornissen, beroerte, borstkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, Publicatie nr. 2007/05. Gøtzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000;355: Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD Update of: Cochrane Database syst Rev 2001;CD Hackshaw AK, Paul EA. Breast self-examination and death from breast cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 2003;88: Hamajima N, Hirose K, Tajima K, Rohan T, Calle EE, Heath CW, Jr., et al. Alcohol, tobacco and breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including 58,515 women with breast cancer and 95,067 women without the disease. Br J Cancer 2002;87: Handel N. The effect of silicone implants on the diagnosis, prognosis, and treatment of breast cancer. Plast Reconstr Surg 2007;120 (Suppl 1):81S-93S. Hindle WH, Davis L, Wright D. Clinical value of mammography for symptomatic women 35 years of age and younger. Am J Obstet Gynecol 1999;180: Holli K, Saaristo R, Isola J, Hyoty M, Hakama M. Effect of radiotherapy on the interpretation of routine follow-up mammography after conservative breast surgery: a randomized study. Br J Cancer 1998;78: Hunter DJ, Willett WC. Diet, body size, and breast cancer. Epidemiol Rev 1993;15: Hussian ST, Gui GP, Lee KS, Plowman PN, Gilmore OJ, Allum WH. Detection of locoregional recurrence after breast-conserving surgery and radiotherapy. J R Coll Surg Edinb 1995;40: IKCnet. Landelijke en regionale incidentiecijfers van de Nederlandse Kankerregistratie, > cijfers > incidentie, geraadpleegd in januari Imoto S, Jitsuiki Y. Detection of the first recurrence during intensive follow-up of breast cancer patients. Jpn J Clin Oncol 1998;28: Johnstone PA, Moore EM, Carrillo R, Goepfert CJ. Yield of mammography in selected patients age < or = 30 years. Cancer 2001;91: Keemers-Gels ME, Groenendijk RP, Van den Heuvel JH, Boetes C, Peer PG, Wobbes TH. Pain experienced by women attending breast cancer screening. Breast Cancer Res Treat 2000;60: Kelsey JL, Berkowitz GS. Breast cancer epidemiology. Cancer Res 1988;48: Kerlikowske K, Grady D, Rubin SM, Sandrock C, Ernster VL. Efficacy of screening mammography. A meta-analysis. JAMA 1995;273: Kerlikowske K, Smith-Bindman R, Ljung BM, Grady D. Evaluation of abnormal mammography results and palpable breast abnormalities. Ann Intern Med 2003;139: Key TJ, Verkasalo PK, Banks E. Epidemiology of breast cancer. Lancet Oncol 2001;2: Kornguth PJ, Keefe FJ, Conaway MR. Pain during mammography: characteristics and relationship to demographic and medical variables. Pain 1996;66: Krengli M, Pastore G, Maffei S. L importanza del follow-up nelle pazienti operate per cancro della mammella. Analisi retrospettiva di 2482 casi. Minerva Med 1993;84: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Het mammacarcinoom: richtlijn voor screening en diagnostiek. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn screening en diagnostiek van het mammacarcinoom. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, > Programma s > Richtlijnontwikkeling > Richtlijnen> Overzicht richtlijnen. LETB, Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker. Landelijke evaluatie van bevolkingsonderzoek naar mammacarcinoom in Nederland VIII. Rotterdam: Afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, LETB, Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker. Landelijke evaluatie van bevolkingsonderzoek naar mammacarcinoom in Nederland XI. Rotterdam: Afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, LETB, Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker. Tussenrapportage Rotterdam: Afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Lipworth L, Bailey LR, Trichopoulos D. History of breast-feeding in relation to breast cancer risk: a review of the epidemiologic literature. J Natl Cancer Inst 2000;92: McCormack VA, Dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15: McPherson CP, Swenson KK, Jolitz G, Murray CL. Survival of women ages years with breast carcinoma according to method of detection. Cancer 1997;79: McPherson K, Steel CM, Dixon JM. ABC of breast diseases. Breast cancer-epidemiology, risk factors, and genetics. BMJ 2000;321: Moskowitz M. Breast cancer: age-specific growth rates and screening strategies. Radiology 1986;161: Moss HA, Britton PD, Flower CD, Freeman AH, Lomas DJ, Warren RM. How reliable is modern breast imaging in differentiating benign from malignant breast lesions in the symptomatic population? Clin Radiol 1999;54: Moss SM, Cuckle H, Evans A, Johns L, Waller M, Bobrow L. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years follow-up: a randomised controlled trial. Lancet 2006;368: NHS Breast Screening Programme. Review of radiation risk in breast screening. Sheffield: NHS, Publication no 54. Oestreicher N, Lehman CD, Seger DJ, Buist DS, White E. The incremental contribution of clinical breast examination to invasive cancer detection in a mammography screening program. AJR Am J Roentgenol 2005;184: Okkes I, Oskam S, Van Boven K, Lamberts H. EFP: episodes of care in family practice. Epidemiological data based on the routine use of the International Classification of Primary Care (ICPC) in the Transition Project of the University of Amsterdam ( ) [CD-rom]. Amsterdam: AMC, Otto SJ, Fracheboud J, Looman CW, Broeders MJ, Boer R, Hendriks JH, et al. Initiation of population-based mammography screening in Dutch municipalities and effect on breastcancer mortality: a systematic review. Lancet 2003;361: Palli D, Russo A, Saieva C, Ciatto S, Rosselli Del TM, Distante V, et al. Intensive vs clinical follow-up after treatment of primary breast cancer: 10-year update of a randomized trial. National Research Council Project on Breast Cancer Follow-up. JAMA 1999;281:1586. Perrone MA, Musolino A, Michiara M, Di Blasio B, Bella M, Franciosi V, et al. Early detection of recurrences in the follow-up of primary breast cancer in an asymptomatic or symptomatic phase. Tumori 2004;90: Peters F, Kiesslich A, Pahnke V. Coincidence of nonpuerperal mastitis and noninflammatory breast cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;105: Peto J, Collins N, Barfoot R, Seal S, Warren W, Rahman N, et al. Prevalence of BRCA1 and BRCA2 gene mutations in patients with early-onset breast cancer. J Natl Cancer Inst 1999;91: Puistola U. Clinical breast examination: lump, pain and benign changes. Chichester: Wiley Interscience, Richards MA, Westcombe AM, Love SB, Littlejohns P, Ramirez AJ. Influence of delay on survival in patients with breast cancer: a systematic review. Lancet 1999;353: RIVM. Borstkanker: Prevalentie, incidentie en sterfte naar leeftijd. Bilthoven: RIVM, Rosselli Del TM, Palli D, Cariddi A, Ciatto S, Pacini P, Distante V. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. National Research Council Project on Breast Cancer follow-up. JAMA 1994;271: Rutgers EJ, Van Slooten EA, Kluck HM. Follow-up after treatment of primary breast cancer. Br J Surg 1989;76: Rutter DR, Calnan M, Vaile MS, Field S, Wade KA. Discomfort and pain during mammography: description, prediction, and prevention. BMJ 1992;305: Sainsbury R, Rider L, Smith A, MacAdam A. Does it matter where you live? Treatment variation for breast cancer in Yorkshire. The Yorkshire Breast Cancer Group. Br J Cancer 1995a;71: Sainsbury R, Haward B, Rider L, Johnston C, Round C. Influence of clinician workload and patterns of treatment on survival from breast cancer. Lancet 1995b;345: Signaleringscommissie Kanker van het KWF. Kanker in Nederland: trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag. Den Haag: KWF Kankerbestrijding, (12) november 2008 Huisarts & Wetenschap

12 Skaane P, Hofvind S, Skjennald A. Randomized trial of screen-film versus full-field digital mammography with soft-copy reading in population-based screening program: followup and final results of Oslo II study. Radiology 2007;244: Stankovic T, Kidd AM, Sutcliffe A, McGuire GM, Robinson P, Weber P, et al. ATM mutations and phenotypes in ataxia-telangiectasia families in the British Isles: expression of mutant ATM and the risk of leukemia, lymphoma, and breast cancer. Am J Hum Genet 1998;62: Tabar L, Faberberg G, Day NE, Holmberg L. What is the optimum interval between mammographic screening examinations? An analysis based on the latest results of the Swedish two-county breast cancer screening trial. Br J Cancer 1987;55: Tabar L, Fagerberg G, Duffy SW, Day NE, Gad A, Grontoft O. Update of the Swedish twocounty program of mammographic screening for breast cancer. Radiol Clin North Am 1992;30: Tinnemans JGM, Van Lanschot JJB. De melkgangfistel: een hardnekkig probleem dat adequaat te behandelen is. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148: Travis LB, Hill D, Dores GM, Gospodarowicz M, Van Leeuwen FE, Holowaty E, et al. Cumulative absolute breast cancer risk for young women treated for Hodgkin lymphoma. J Natl Cancer Inst 2005;97: Tumyan L, Hoyt AC, Bassett LW. Negative predictive value of sonography and mammography in patients with focal breast pain. Breast J 2005;11: Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro- Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. 4e ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, Van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, Legrand C, Sylvester RJ, Tong D, et al. Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer trial. J Natl Cancer Inst 2000;92: Van Sprundel TC, Tollenaar RAEM. Familiaire belasting. In: Handboek Mammacarcinoom. Utrecht: De Tijdstroom, Veronesi U, Marubini E, Del VM, Manzari A, Andreola S, Greco M, et al. Local recurrences and distant metastases after conservative breast cancer treatments: partly independent events. J Natl Cancer Inst 1995;87: VIKC. Richtlijn mammacarcinoom: behandeling. Utrecht, Vereniging van Integrale Kankercentra, > Overzicht richtlijnen, geraadpleegd maart Visser O, Siesling S, Van Dijck JAAM. Incidence of cancer in the Netherlands 1999/2000. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra, Visser O, Van der Kooy K, Van Peppen AM, Ory FG, Van Leeuwen FE. Breast cancer risk among first-generation migrants in the Netherlands. Br J Cancer 2004;90: Wagman LD, Sanders RD, Terz JJ, Beatty JD, Kokal WA, Riihimaki DU. The value of symptom directed evaluation in the surveillance for recurrence of carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1991;172: Warner E, Messersmith H, Causer P, Eisen A, Shumak R, Plewes D. Systematic review: using magnetic resonance imaging to screen women at high risk for breast cancer. Ann Intern Med 2008;148: White E. Projected changes in breast cancer incidence due to the trend toward delayed childbearing. Am J Public Health 1987;77: Williams SM, Kaplan PA, Petersen JC, Lieberman RP. Mammography in women under age 30: is there clinical benefit? Radiology 1986;161: Zonderland HM. The role of ultrasound in the diagnosis of breast cancer [proefschrift]. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, Implementatie Herziene NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom Een huisarts wordt gemiddeld twee keer per jaar geconfronteerd met een nieuw geval van mammacarcinoom. Met de herziening van de NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom is de huisarts op de hoogte van de laatste ontwikkelingen. Deze standaard geeft aanbevelingen voor: 1. het diagnostische beleid bij vrouwen die de huisartsenpraktijk bezoeken met klachten over of afwijkingen van de mamma; 2. screening bij erfelijke belasting; 3. de advisering en begeleiding van vrouwen van 50 tot en met 75 jaar die behoren tot de doelgroep van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker; 4. de rol van de huisarts bij de follow-up van vrouwen met borstkanker in de voorgeschiedenis. Het doornemen van de standaard levert een schat aan kennis op. Helaas komt dat er bij veel huisartsen niet van, zij beperken zich tot het samenvattingskaartje. Naast kennis gaat het ook om toepassing. Daarvoor heeft het NHG een Programma voor Individuele Nascholing (PIN) ontwikkeld. Een PIN behandelt steeds een complete standaard. U kunt aan de hand van casuïstiek en een kennistoets uw kennis verbreden. De PIN is ook bruikbaar in een toetsgroep of in gedeeltes bij nascholing. Een PIN is alleen beschikbaar voor abonnees; soms wordt een PIN toegestuurd aan alle huisartsen. PIN s worden in toenemende mate gedigitaliseerd, zodat u zich via de computer kunt nascholen. Een belangrijk aspect voor de huisarts bij vrouwen met borstkanker is voorlichting. Ter ondersteuning geeft het NHG in samenwerking met het RIVM en het ministerie van VWS een aantal patiëntenbrieven uit die in verschillende fasen van het (vervolg)onderzoek naar borstkanker kunnen worden uitgereikt. Deze zijn verkrijgbaar via de website van het NHG ( en worden in de meeste Huisarts Informatie Systemen ingebouwd. U kunt uw patiënte ook wijzen op de website die in samenwerking met het NHG ontwikkeld is en informatie geeft als de patiënt bij de specialist is geweest en geholpen moet worden met de keuze van operatie, bestraling en medicatie. Voorlichting over de mogelijke medicatie die bij mammacarcinoom gegeven wordt is te vinden bij de ziektebeschrijving van het WinAp (Wetenschappelijk Instituut van de Apothekers) die in samenwerking met het NHG tot stand is gekomen. Als u op de website van het NHG een zoekopdracht mammacarcinoom of borstkanker geeft, volgt een lijst met bovengenoemde beschikbare materialen. Misschien wilt u samenwerkingsafspraken maken met de specialisten in uw regio over het diagnostisch traject, behandeling, verwijzing en eventuele terugverwijzing. Wendt u zich dan tot het Medisch Coördinerend Centrum (MCC) in uw regio. Deze MCC zijn verenigd in een federatie, waarin men gebruik kan maken van ieders expertise en bestaande werkafspraken kan aanpassen. (zie voor regionale centra Voor meer informatie over bovengenoemde producten kunt u contact opnemen met het NHG (telefoon , info@nhg.org). Huisarts & Wetenschap 51(12) november