Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen

Transcriptie

1 Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen

2 Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen Diagnostiek, cognitieve gedragstherapie en therapeutische relatie A. Sprey Bohn Stafleu Van Loghum Houten/Diegem 2002

3 2002 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. ISBN NUGI 777 D/2002/3407/16 Ontwerp omslag: Totdrukwerk, naar een idee van I.E. Sprey-Houtman Afbeelding omslag: John William Waterhouse, Narcissus en Echo (Walker Art Gallery, Liverpool, UK) Bohn Stafleu Van Loghum Het Spoor AK Houten Motstraat Mechelen

4 Woord vooraf Dit boek is een onvoltooid proces. Reacties en suggesties zijn van harte welkom. Vele mensen hebben meegeleefd en meegewerkt. Sommigen ben ik bijzondere dank verschuldigd. Jan Bernard bedank ik voor zijn vriendschap en enthousiasmerende betrokkenheid bij mijn schrijfproces en voor zijn bijdrage aan de casuïstiek van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Carin Voskamp was vanaf begin tot eind de fantastische secretaris van dit boek. De talloze versies heeft zij met eindeloos geduld en plezier bewerkt. Wim Brinkman was voor mij een persoonlijk en vakkundig klankbord. Met zijn reflectie heeft hij mij geweldig geholpen bij het gedragstherapeutische proces, het proces van het schrijven, de theorie en het onderzoek. Mijn werkgever bedank ik in de persoon van Jan Leydens en anderen voor het parttime verlof om dit boek te maken. De literatuur werd geleverd door het documentatiecentrum van Parnassia, waarvan ik met name Willemke Marinus bedank. Van mijn patiënten, collega s en van de gedragstherapeuten in opleiding heb ik veel geleerd. In het bijzonder bedank ik Feike Wiersma, José Las en Mascha van Dam voor hun bijdrage aan de casuïstiek, en ook de cursisten Janneke Sietsma en Kees Keijzer. Remon Scheinhardt gaf waardevolle suggesties op taalkundig gebied, evenals Theo Verhoeven bij de functieanalyse en Geert Heidema bij de statistische verwerking. Zonder de fantastische steun van mijn vrouw Ingrid die een grote bijdrage leverde op het gebied van taal, inhoud en vormgeving was dit boek niet verschenen. Ik draag het daarom aan haar op. Adriaan Sprey Ede, winter 2001/2002

5 Inhoud Woord vooraf 5 Inleiding 11 A Persoonlijkheidsstoornissen algemeen 1 Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen Algemene diagnostische zoekstrategie bij symptomen, problemen en persoonlijkheid Inleiding Van patiënt naar diagnose: van eenvoudig tot complex Drie relevante zoekdimensies Algemeen diagnostisch zoekschema Indicaties voor de mate van psychodiagnostiek en de duur van psychotherapie Millon s biosociaal leermodel Inleiding Reinforcement: hoe te verwerven en waar te vinden? DSM-IV, as II Meest opvallende indruk van de persoonlijkheidsstoornis De DSM-IV-criteria bij persoonlijkheidsstoornissen Comorbiditeit van as-i-stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen Beck s cognitieve model Young s schemagerichte model Interpersoonlijke diagnose en interactiestoornissen De Big Five en persoonlijkheidsstoornissen Cloninger s temperamentmodel Meetinstrumenten en psychologische testen Semi-gestructureerde interviews: SIDP-R, IPDE en SCID-II Zelfbeoordelingvragenlijsten gericht op DSM-IV-criteria: PDQ en VKP Zelfbeoordelingvragenlijsten gericht op assumpties en schema s: Assumptielijst (PDBQ) en Schema-Vragenlijst MMPI NEO-PI-R TCI IOA UCL SCL Gedragstherapeutische zelfregistratie-opdrachten Samenvattende praktische aanbevelingen voor testgebruik Diagnostisch zoekschema bij persoonlijkheidsstoornissen Van classificatie en as-ii-diagnose naar functieanalyse 89

6 8 Inhoud 2 Functieanalyse en betekenisanalyse van persoonlijkheidsstoornissen en van de therapeutische relatie Cognitieve psychologie en informatieverwerking Het SORC-model en de schematheorie bij persoonlijkheidsstoornissen Het gedragstherapeutische proces bij persoonlijkheidsstoornissen: de zeven fasen Keuze voor functieanalyse van het meest opvallende gedrag Betekenisanalyse en kernthema Interactiestoornissen, ook in de psychotherapie Opgeroepen reactie van de therapeut per specifieke persoonlijkheidsstoornis Functieanalyse van de therapeutische relatie en valkuilen in de therapeutische relatie Zelfanalyse door de therapeut van zijn reactie op de patiënt De therapeut corrigeert zijn eigen inadequate reactie Van functieanalyse naar therapieplan Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen Het gedragstherapeutische proces: de uitvoeringsfase (aan- en afleren van gedrag, gevoelens en gedachten door technieken) Cognitieve technieken Voor- en nadelen van een kerngedachte (her)evalueren Cognitief dagboek Continuümtechnieken Neerwaartse-pijltechniek Anderen als referentiepunt gebruiken Leven volgens de nieuwe opvatting Zelfonthulling door de therapeut Taarttechniek Positieve en evenwichtige zelfuitspraken Functionele en evenwichtige zelfvergelijkingen Tekstkaarten Overige cognitieve technieken Gedragstherapeutische technieken Gedragsexperimenten Rollenspel Zelfcontroletechnieken Responspreventie Sociaalvaardigheidstherapie Overige gedragstherapeutische technieken Emotiegerichte technieken Relaxatie Hypnose Overige emotiegerichte technieken Technieken gericht op de gevolgen Technieken gericht op de uitlokkende gebeurtenissen Het gedragstherapeutische proces: de evaluatiefase 158

7 Inhoud 9 B De specifieke persoonlijkheidsstoornissen 4 De paranoïde persoonlijkheidsstoornis Diagnostiek Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie Cognitieve gedragstherapie De schizoïde persoonlijkheidsstoornis Diagnostiek Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie Cognitieve gedragstherapie De schizotypische persoonlijkheidsstoornis Diagnostiek Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie Cognitieve gedragstherapie De antisociale persoonlijkheidsstoornis Diagnostiek Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie Cognitieve gedragstherapie De borderline persoonlijkheidsstoornis Diagnostiek Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie Cognitieve gedragstherapie De theatrale persoonlijkheidsstoornis Diagnostiek Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie Cognitieve gedragstherapie De narcistische persoonlijkheidsstoornis Diagnostiek Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie Cognitieve gedragstherapie De ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Diagnostiek Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie Cognitieve gedragstherapie De afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Diagnostiek Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie Cognitieve gedragstherapie 321

8 10 Inhoud 13 De obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis Diagnostiek Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie Cognitieve gedragstherapie De passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis Diagnostiek Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie Cognitieve gedragstherapie De depressieve persoonlijkheidsstoornis Diagnostiek Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie Cognitieve gedragstherapie 374 C Onderzoek bij persoonlijkheidsstoornissen 16 Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen: een praktijkonderzoek Methode en resultaten Beschouwing 388 Nabeschouwing 391 Literatuur 393 Appendices 409 A De tabel van Beck (herzien) 411 B Inhoud van schema s bij persoonlijkheidsstoornissen 414 C Onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie 419 D Valkuilen in de therapeutische relatie bij persoonlijkheidsstoornissen 424 E Formulier voor zelfregistratie door een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis 460 Index van figuren en tabellen 461 De auteur 470

9 11 Inleiding Persoonlijkheidsstoornissen, die zijn toch (bijna) niet te behandelen? Deze retorische vraag wordt in het rondje aan het begin van een cursus over persoonlijkheidsstoornissen vaak gesteld met een ondertoon van hopelijk ligt het iets gunstiger. Ook is het nog niet zo lang geleden dat in evaluatiebesprekingen van psychotherapieën een vastlopende behandeling werd voorzien van het etiket persoonlijkheidsstoornis, dus therapieresistent. Dit boek is de vrucht van een cursus persoonlijkheidsstoornissen, die ik sinds 1994 vele malen gegeven heb aan gedragstherapeuten in het kader van de postdoctorale opleidingen tot klinisch psycholoog en/of psychotherapeut en gedragstherapeut. Ook heb ik inspiratie opgedaan en geleerd van de valkuilen in vele supervisies aan opleidelingen. Het is bedoeld voor hen die in opleiding zijn en voor ervaren professionals in de (geestelijke) gezondheidszorg die te maken hebben met persoonlijkheidsstoornissen en/of voor hen die kennis willen nemen van de diagnostiek en van de cognitief-gedragstherapeutische visie op de effectieve behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Nadat Aaron Beck en zijn groep collega s op het Europese congres voor cognitieve en gedragstherapie in 1990 in Parijs hun baanbrekende boek Cognitive therapy with personality disorders gepresenteerd hadden is de ontwikkeling binnen het cognitief-gedragstherapeutische referentiekader stormachtig verlopen en ging de cognitieve gedragstherapie ook op het terrein van de persoonlijkheidsstoornissen een dominante positie innemen in de psychotherapie van de jaren negentig. De theorievorming, het empirisch onderzoek en de klinische praktijk bij persoonlijkheidsstoornissen werden door deze ontwikkeling enorm gestimuleerd. Op congressen in Europa en elders in de wereld gingen cognitieve therapie en gedragstherapie samen en integreerden binnen vele nationale beroepsverenigingen. Op universiteiten werd cognitieve gedragstherapie het belangrijkste paradigma voor wetenschappelijk onderzoek. Empirisch onderzoek ondersteunde de claim van therapeutische effectiviteit: de dialectische gedragstherapie, die Linehan (1991, 1996) ontwierp voor de berucht moeilijk behandelbare borderline persoonlijkheidsstoornis, bleek empirisch meer effectief dan traditionele psychotherapie op harde criteria van effectiviteit zoals aantal dagen klinische opname, aantal suïcidepogingen, de kwaliteit van sociale relaties, verbetering van zelfbeeld en stemming. In Amerika verwierf deze behandelvorm de status van aanbevolen behandeling. In Nederland wordt deze behandelvorm in de geestelijke gezondheidszorg veel toegepast. Verandering van de persoonlijkheid en de persoonlijkheidsstoornis, vroeger een tamelijk

10 12 Inleiding diffuus en pretentieus begrip, is heden ten dage goed te vertalen in concrete cognitief-gedragstherapeutische analyses, interventietechnieken en behandelprogramma s, die empirisch onderzocht worden op hun effectiviteit. Voor u ligt een praktijkboek voor de psychodiagnosticus en de psychotherapeut om stap voor stap procesmatig te werken met persoonlijkheidsstoornissen. Het is een poging om de vele praktische en theoretische kennis, die vaak versnipperd en gefragmenteerd aanwezig is, enerzijds op een rij te zetten, anderzijds van een integrerend theoretisch model (het cognitieve model en het gedragstherapeutische leermodel) en methode (het gedragstherapeutische proces) te voorzien. De verbindende schakel tussen diagnose en therapie is de functieanalyse en de betekenisanalyse van de kerngedachten, kerngevoelens en kerngedragingen van de persoonlijkheidsstoornis. Ook wordt veel aandacht gegeven aan de valkuilen en stoornissen in de therapeutische relatie en hoe deze concreet zelf te analyseren en te hanteren. De opbouw van dit boek is als volgt: Deel A belicht de persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen en omvat de eerste drie hoofdstukken. In hoofdstuk 1 passeren theorieën en meetinstrumenten de revue, op basis waarvan een praktisch zoekschema wordt gepresenteerd, dat een heldere diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen mogelijk maakt. In hoofdstuk 2 worden de gedragstherapeutische functieanalyse en betekenisanalyse van het kerngedrag, de kerncognities en de kernemoties bij de persoonlijkheidsstoornissen besproken. Dit proces van analyseren vindt plaats binnen het kader van het gedragstherapeutische leermodel en het cognitieve model. Het gedragstherapeutische proces bij persoonlijkheidsstoornissen wordt in zeven fasen behandeld. Ook de functieanalyse van de therapeutische relatie, de zelfanalyse door de therapeut van eigen mogelijke valkuilen komen aan de orde, evenals de vertaling in een concreet therapieplan, dat doelen en technieken omvat en ook rekening houdt met te verwachten interactiestoornissen in de therapeutische relatie. Hoofdstuk 3 gaat over de uitvoering en evaluatie van de psychotherapeutische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen door middel van cognitieve, gedragstherapeutische en emotiegerichte technieken.

11 Inleiding 13 Deel B geeft in de hoofdstukken 4 tot en met 15 een overzicht van de twaalf specifieke persoonlijkheidsstoornissen, telkens belicht vanuit de in de eerste drie hoofdstukken van deel A behandelde gezichtspunten, te weten: 1 diagnostiek; 2 functieanalyse en betekenisanalyse van de persoonlijkheidsstoornis, functieanalyse en zelfanalyse van de therapeutische relatie; 3 cognitieve gedragstherapie volgens het gedragstherapeutische proces. Deel C ten slotte beschrijft in hoofdstuk 16 een praktijkonderzoek naar het effect van cognitieve gedragstherapie. Een groep patiënten met en een groep patiënten zonder persoonlijkheidsstoornis worden vergeleken op diagnose, aantal benodigde sessies psychotherapie en resultaat van behandeling.