Duodagen 27 en 28 maart 2014 Carola Dijkers, sportarts SMA Rotterdam Paul Sanderse, huisarts. Achillespeesklachten

Transcriptie

1 Duodagen 27 en 28 maart 2014 Carola Dijkers, sportarts SMA Rotterdam Paul Sanderse, huisarts Achillespeesklachten

2 Sportgeneeskunde Medisch specialisme dat zich bezig houdt met bevorderen, waarborgenen herstellenvan de gezondheid van (potentiële) deelnemers aan sport en sportieve activiteiten.

3 OPLEIDING SPORTARTS Opleiding sportarts 4 jaar Pulmonologie Chirurgie Neurologie

4 Sportartsen 122 geregistreerd (83 man, 39 vrouw) 32 in opleiding 23 gepromoveerd Biedt sportmedische kennis aan: -iedereen die sport, - diegenen, die om gezondheidsredenen moeten bewegen (sport is medicine) Gecertificeerde werkplek : SMA /SMI (57) Netwerk van deskundigen (transmurale samenwerking): (sport)fysiotherapeut (sport)masseurs diëtist psycholoog orthop. schoenmaker, 2e lijns-specialist

5 Kerntaken sportarts Consultaties: (overbelastings-) blessures vermoeidheid, prestatieafname, benauwdheid, kramp, spierpijn, voeding, doping etc. Preventief sportmedisch onderzoek (sportkeuring) Sportmedische begeleiding (team- toernooibegeleiding) Opleiding stages sportgeneeskunde HAIO s/ Co-assist bij-/nascholing diverse doelgroepen

6 Wie vergoedt sportgeneeskunde? Niet elke verzekeraar vergoedt Sportzorg op eenzelfde manier. Op sportzorg.nlvindt u een overzicht per verzekeraar.

7 Achillespeesklachten, in het bijzonder tendinose

8 Vragen 1. Als een hardloper een overbelastingsblessure oploopt is dat dubbelzijdig. 2. Het genezingsproces van een overbelasting blessure duurt als regel niet langer dan 6 weken. 3. Een achillespeestendinose treedt eerder op bij een instabiliteit van de enkel. 4. Het eerste teken van een tendinoseis pijn of een stijfheid tijdens een training. 5. Een achillespeesruptuur wordt voorafgegaan door tendinitisklachten. 6. Bij een chronische tendinosevormt het voorschrijven van NSAID seen belangrijk onderdeel van de therapie. 7. Bij een chronische tendinosemet een nodusvorming is het ter bevordering van het genezingsproces zinvol om ter plaatse een injectie met corticosteroiden in de pees te plaatsen.

9 E1 Achillespeesklachten Chronische achillespeestendinose: Veel voorkomende blessure Onduidelijk wat precieze incidentie en prevalentie in Nederland is Amerikaans onderzoek: bij 6-18% van alle blessures bij hardlopers is de achillespees betrokken AlfredsonH, LorentzonR. Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. Sports Med 2000;29: Schepsis AA, Jones H, Haas AL. Achilles tendon disorders in athletes. Am J Sports Med 2002;30:

10 Dia 9 E1 Etienne;

11 Achillespees Pees triceps surae Aanhechting calcaneus Plantaris Sterkste pees van het lichaam Zwaarst belaste peesstructuur bij lopen Bij hardlopen 21 km/h belasting van 12,5 x lichaamsgewicht

12 casus Ruud de Vries 40 jaar, manager Pijnklachten linker achillespees tijdens hardlopen Hij wil een verwijzing naar de fysiotherapeut

13 Te stellen vragen (1) Over de pijnklacht zelf Waar zit de pijn Hoe beperkend is de pijn, op welke momenten Bestaat er ochtendstijfheid

14 Te stellen vragen (2) Over het ontstaan/beloop van de pijnklacht Sinds wanneer Oorzaak Belasting Hoe lang loopt hij al hard Frequentie/intensiteit/duur Is er iets veranderd, warming up

15 Te stellen vragen (3) Over het ontstaan/beloop van de klacht Materiaal Schoenen en ondergrond Is er iets veranderd Eigen maatregelen Voorgeschiedenis Medicatie Waarom komt hij nu

16 Klachten, Blazinaindeling Stadium 1: pijn, stijfheid en lokale vermoeidheid na sporten, welke verdwijnt na een paar uur Stadium 2: pijn bij het starten van de sportactiviteit, welke verdwijnt na de warming-up en terug komt na de inspanning. Na het sporten meer pijn dan in stadium 1

17 Klachten Stadium 3: pijn tijdens het sporten, pijn tijdens dagelijkse activiteiten en s nachts. Pijn verdwijnt alleen na lange periode van rust Stadium 4: idem stadium 3, maar met verminderd prestatievermogen Stadium 5: voortdurende pijn die niet weg gaat na langdurige rust LinschotenR van, LangenhorstAMWW. Achillespees tendinopathie. In: sportmedisch formularium, 2005, 3e editie, onder redactie van Mosterd WL

18 Oorzaken Interne factoren: Leeftijd (30-50 jaar) Geslacht (man) Gewicht Algehele gezondheid Standsafwijkingen Enkelinstabiliteit Dysbalansof insufficiënte kuitspieren Externe factoren: Ondergrond Slecht schoeisel Trainingsfouten: te veel, te snel, geen tijd voor herstel

19 Antwoorden 1 Over de pijnklacht zelf Waar Op 5-7 cm. boven aanhechting hiel Hoe beperkend is de pijn, wanneer Pijn tijdens hardlopen en na opstaan uit bed. Bestaat er ochtendstijfheid? Ja, zo'n 10 minuten

20 Antwoorden 2 Sinds wanneer Al een paar jaar (na een zware looptraining) Waardoor Waarschijnlijk door hardlopen Belasting Paar jaar enkele malen per week, sinds 2 maanden traint hij voor een ½marathon Hij besteedt aandacht aan w.-up en oefeningen

21 Antwoorden 3 Materiaal Goede schoenen; op fietspaden Eigen maatregelen IJsmassage sinds 2 weken Voorgeschiedenis: Jaren geleden lienkeldistorsie Waarom komt hij nu: voorbereiding ½ marathon

22 Lichamelijk onderzoek (1) In stand Inspectie kuiten/achillespezen Voetstatiek Functieonderzoek Beoordeling coördinatie 'Eenbenigstand-evenwicht'

23 Lichamelijk onderzoek (2) Liggend/zittend Functieonderzoek Enkels Basisgewricht grote teen (MTP-I) Palpatie kuitspieren en achillespezen (Partiële) ruptuur Zwelling Crepitaties Exostose

24 Bevindingen lichamelijk onderzoek (1) In stand Inspectie kuiten/achillespezen Linker kuit dunner Linker achillespees verdikt op ±5-7 cm boven hiel. Functieonderzoek-coördinatie Eenbenigstand-evenwicht'; links verminderd

25 Bevindingen lichamelijk onderzoek (2) Liggend Functieonderzoek Enkels; goede en pijnvrije functie Basisgewricht grote teen (MTP-1); goede functie Palpatie Hypertonekuitspieren Linker achillespees; fors drukpijnlijke nodus voelbaar

26 Aanvullende diagnostiek Welke aanvullende diagnostiek overweegt u? Geen Röntgenfoto Echo MRI CT

27 Normale achillespees Achillespeestendinose Verdikte pees, hypodens signaal met verstoring van de normale fibrillaire structuur van de pees

28 Laatste inzichten Neovascularisatie heeft geen prognostische waarde Mate van echografische desorganisatie heeft geen prognostische waarde Ernst van de klachten is betere voorspeller

29 Diagnose Chronische tendinoselinker achillespees (stadium 3) Oorzaak Combinatie van trainingsfouten en instabiliteit van de linker enkel

30 Terminologie Bij chronische klachten (> 3maanden) van de achillespees is de benaming tendinitis onjuist Er is sprake van een degeneratief proces zonder histologische of klinische tekenen van een ontsteking -> tendinosis Tendinopathie: afwijkingen aan de pees die pijn, zwelling en een verminderde prestatie geven Sorosky B, Press J, Plastaras C, Rittenberg J. The practical managment of achilles tendinopathy. Clin J Sports Med 2004;14: Mafulli N, Kahn KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy 1998;14:

31 Differentiaal diagnose Dorsaal impingment (inklemmend os trigonum) Bursitis Haglundse exostose Peritendinitis Plantarishypertonie (partiele) ruptuur M. Sever(kinderen)

32 Beleid (1) In advies aandacht voor Tijdelijk aanpassen belasting In dagelijks leven activiteiten pijnvrij In sportsituatie eerst alleen alternatieve training; daarna hardlopen geleidelijk opbouwen

33 Beleid (2) In advies aandacht voor Structureel verhogen van de belastbaarheid Excentrische oefentherapie Rekkingsoefeningen voor kuitspieren Minstens 3 x daags 3 herhaling van 30 seconden Evenwichts- en coördinatietraining Krachtoefeningen voetspieren en peroneï IJsmassage over pijnlijke plekken Materiaal/ondergrond Schoeisel/hakverhoging

34 Bewezen effectiviteit (Alfredson1998, 2000, 2004, de Vos 2010): Excentrische oefentherapie gedurende minstens 3 maanden is bij 93% van de patiënten succesvol. Excentrische oefentherapie dient bij voorkeur 2 x daags uitgevoerd te worden en mag pijnlijk zijn. Therapietrouw is essentieel Beleid 3

35 Wanneer verwijzen? Bij onduidelijke anamnese/lichamelijk onderzoek Topsporters Na 6 weken excentrische oefentherapie helemaal geen effect ESWT Operatieve indicatie? > 6 maanden klachten Succespercentage 75-80%

36 Vragen 1. Als een hardloper een overbelastingsblessure oploopt is dat dubbelzijdig. 2. Het genezingsproces van een overbelasting blessure duurt als regel niet langer dan 6 weken. 3. Een achillespeestendinose treedt eerder op bij een instabiliteit van de enkel. 4. Het eerste teken van een tendinose is pijn of een stijfheid tijdens een training. 5. Een achillespeesruptuur wordt voorafgegaan door tendinitisklachten. 6. Bij een chronische tendinose vormt het voorschrijven van NSAID s een belangrijk onderdeel van de therapie. 7. Bij een chronische tendinose met een nodus vorming is het terbevordering van het genezingsproces zinvol om ter plaatse een injectie met corticosteroiden in de pees te plaatsen.

37

38 Carola Dijkers sportarts SMA Rotterdam ( Maandag: locatie IJsselland (Nesselande), Andere dagen: locatie Ikazia,