Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling

Transcriptie

1 Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling Heer Bokelweg 143 T (010) E acrotterdam@auris.nl 3032 AD Rotterdam F (010) W Aanmeldingsformulier voor het maken van een afspraak op het Audiologisch Centrum voor kinderen t/m 16 jaar Heeft u voor uw kind een verwijzing gekregen van uw consultatiebureauarts, huisarts, KNO arts of een andere verwijzer? Of bent u geadviseerd door een logopedist, school etc. om onderzoek op het Audiologisch Centrum aan te vragen? Dan kunt u zich met dit formulier aanmelden. Vult u de gevraagde informatie zo volledig mogelijk in. Bij de vragen met een * zoals bijv. nee ja * graag het juiste antwoord aankruisen. Ingevuld door:.. Relatie tot kind: vader moeder anders* nl;. Voornaam kind: m v * Voorletters kind: Achternaam kind: Straat + huisnummer: Postcode + plaats: Geboortedatum kind: (dd mm jjjj) Telefoonnummer: mobiel nummer: Telefoon overdag: adres: Naam zorgverzekeraar: Verzekeringsnummer: BSN-nummer: Verwijzer: huisarts consultatiebureauarts KNO-arts kinderarts anders* nl;... Naam verwijzer: Adres/locatie verwijzer: Naam huisarts: Woonplaats: Servicebureau AC R dam Pagina 1

2 A. Wat is de reden van uw verwijzing? twijfels over het gehoor hoortoestellen voldoen niet meer kind krijgt binnenkort een operatie bij de KNO arts, gehooronderzoek is nodig (pre-operatief) KNO arts wil een nacontrole na een operatie, gehooronderzoek is nodig (post-operatief) zorgen over spraak- / taalontwikkeling (logopedisch onderzoek) naast zorgen over spraak- / taalontwikkeling zijn er ook vragen over ontwikkeling / gedrag Anders, nl.: Kunt u in het kort omschrijven wat uw hulpvraag is?... B. Welke taal / talen worden thuis met uw kind gesproken? alleen Nederlands Nederlands en... andere taal *, nl.:... Is er voor het gesprek met de ouders/kind een (gebaren) tolk nodig? nee ja *, taal:.. Het Audiologisch Centrum zet voor onderzoek van de moedertaal van een meertalig kind standaard een tolk in en regelt deze tolk bij de afspraak. Een gebarentolk dient u zelf te reserveren. C. Is er een behandelend logopedist betrokken (geweest)? ja nee n.v.t. (naar D) * Behandelperiode: Naam logopedist: Telefoonnummer logopedist: adres logopedist: Wij verzoeken u een kopie van het behandelverslag (max. 3 maanden oud) van de behandelend logopedist mee te sturen met deze vragenlijst anders kunnen wij niet tot planning overgaan. Mocht er geen verslag voorhanden zijn kunt u de logopedist vragen het formulier opvragen logopedische gegevens in te vullen. U kunt dit vinden via aanmelden en dan bij tab AC Rotterdam kiezen voor format logopedische gegevens. D. Bezoekt uw kind: kinderdagverblijf (KDV) peuterspeelzaal (PSZ) school n.v.t.(naar E) * Naam KDV / PSZ / school Groep Naam contactpersoon Straat + huisnummer Postcode + plaats adres Telefoonnummer Servicebureau AC R dam Pagina 2

3 Type opvang regulier KDV Medisch kinderdagverblijf * Type onderwijs regulier basis speciaal basis cluster 2* anders, nl * Ambulante begeleiding nee ja* Naam begeleidende instantie Is KDV / PSZ / school op de hoogte van de aanmelding? nee ja * Heeft KDV / PSZ / school nog een specifieke hulpvraag t.a.v. de onderzoeken? nee ja,* nl.: E. Is uw kind bekend bij andere instanties of behandelaars? ja nee n.v.t.(naar F) * (Te denken valt aan: fysiotherapie, KNO-arts, Erasmus MC, ergotherapie, kinderarts, Integrale Vroeghulp, Centrum voor Jeugd en Gezin, Bureau Jeugdzorg, MEE, (Preventieve) Ambulante Begeleiding Auris, etc.) Zo ja welke: Naam contactpersoon: Telefoonnummer: Indien u verslagen van deze instanties / behandelaars in uw bezit heeft, verzoeken wij u een kopie hiervan mee te sturen met deze vragenlijst. F. Anamnese Gezondheid 1. Is de zwangerschap en geboorte zonder complicaties verlopen? ja nee 2. Is uw kind ooit opgenomen geweest in het ziekenhuis? nee ja Zo ja, om welke reden en op welke afdeling. Gehoor 3. Heeft uw kind, volgens u, altijd goed kunnen horen? ja nee 4. Twijfelt u nu aan zijn/haar gehoor? nee ja 5. Is uw kind vaak verkouden (geweest)? nee ja 6. Heeft uw kind last van oorpijn, oorontsteking of zgn. looporen? nee ja 7. Zijn de neus- en/of keelamandelen geknipt? nee ja, in.. 8. Heeft uw kind trommelvliesbuisjes (gehad)? nee ja, in.. 9. Is er een afspraak voor een KNO consult? Zo ja wanneer? nee ja, op. 10. Is er al eerder een gehoortest gedaan? nee ja, in.. Zo ja, was deze voldoende onvoldoende Servicebureau AC R dam Pagina 3

4 Spraak-/taalontwikkeling 11. Bent u bezorgd om de spraak-/taalontwikkeling van uw kind nee ja 12. Twijfelen anderen aan de spraak-/taalontwikkeling van uw kind? nee ja 13. Is uw kind voor u voldoende verstaanbaar? ja nee 14. Is uw kind voor anderen voldoende verstaanbaar? ja nee (vraag alleen invullen bij kinderen jonger dan 6 jaar) 15. Waren/zijn er problemen met de voeding (zuigen, kauwen) nee ja 16. Heeft uw kind normaal gebrabbeld? ja nee 17. Op welke leeftijd ging uw kind de eerste woordjes zeggen?.. Ontwikkeling 18. Maakt u zich zorgen over andere aspecten van de ontwikkeling; zoals de motoriek, contact, gedrag? nee ja, nl.: Aanvullende opmerkingen G. Wettelijk gezag Wie heeft het wettelijk gezag over uw kind? vader moeder beiden ander*, nl:... Indien beide ouders het gezag hebben, dienen beide ouders toestemming te geven voor onderzoek (zie hiertoe item I, handtekening gezaghebbende ouder(s) ). Naam en adres andere gezaghebbende ouder / voogd:.... Telefoonnummer andere gezaghebbende ouder / voogd:.... Servicebureau AC R dam Pagina 4

5 H. Verklaring van Toestemming Ondergetekende, wettelijk vertegenwoordiger(s) van cliënt, geeft/geven aan onderzoeker(s)/behandelaar(s) van de Koninklijke Auris Groep toestemming om in het belang van diagnostiek, advies en/of behandeling: 1. persoons-/zorggegevens van cliënt uit te wisselen tussen diensten van de Koninklijke Auris Groep onderling ja nee * 2. persoons-, zorg- en onderzoeksgegevens van cliënt uit te wisselen met personen en/of instellingen, die cliënt zorg verlenen en/of zorg verleend hebben en/of die beschikken over diagnoses en/of testresultaten over cliënt (zoals artsen, diagnostische centra, behandelaars, externe diensten en/of scholen), namelijk: (naam, ( )adres, telefoonnummer invullen) ja nee * ja nee * ja nee * De Koninklijke Auris Groep verklaart hierbij zorgvuldig om te gaan met uw gegevens en geen gegevens aan derden te verstrekken die niet bij onderzoek, behandeling, advies en/of indicatiestelling van cliënt betrokken zijn, conform de waarborgen van het privacyreglement, de gedragscode privacy en de relevante wettelijke regelingen. Uw rechten Het privacyreglement en de gedragscode privacy kunt u inzien bij de receptie van de zorglocatie en/of uw contactpersoon en kunt u vinden op Deze toestemmingsverklaring wordt in het cliëntdossier geplaatst. U heeft het recht om de toestemmingsverklaring in te zien, er een kopie van te ontvangen, het te corrigeren of aan te vullen. Ook heeft u het recht om onder begeleiding van een medewerker het cliëntdossier in te zien op de bij andere personen of instellingen over cliënt verzamelde zorggegevens over behandeling, diagnostiek en/of testresultaten. Verslaglegging wordt naar de betrokkenen verstuurd (verwijzer, etc.) Het Audiologisch Centrum van de Koninklijke Auris Groep verklaart hierbij zorgvuldig om te gaan met uw gegevens en geen gegevens aan derden te verstrekken die niet bij het onderzoek, behandeling of indicatie betrokken zijn, conform de waarborgen van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Vergeet niet de achterzijde ook in te vullen / Z.O.Z. Servicebureau AC R dam Pagina 5

6 I. Handtekening gezaghebbende ouder(s) / voogd 1 Naam: Handtekening: Datum:.. (vader)..... (moeder)..... (kind > 12 jaar)... 1 Beide gezaghebbende ouders en kinderen ouder dan 12 jaar dienen te tekenen voor toestemming. J. Voorkeursdagen We zullen met de planning proberen rekening te houden met uw voorkeursdagen maar kunnen dit niet garanderen. Wilt u aangeven op welke dagen u bij voorkeur voor onderzoek komt? maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag Voorkeurslocatie: Rotterdam Bergen op Zoom Goes Tot slot Stuur de aanvraag (binnen twee weken) in de bijgevoegde antwoordenvelop op. Een postzegel is niet nodig. Indien u deze lijst vanaf onze website download, dan graag uitprinten, invullen en naar ons opsturen per post naar antwoordnummer 30266, 3030 VB Rotterdam. Een postzegel is niet nodig. Let op! Controleer eerst de volgende zaken: Zijn alle vragen juist en volledig ingevuld. Staat uw handtekening, de handtekening van andere gezaghebbende ouder en eventueel van uw kind (indien ouder dan 12 jaar) vermeld op dit formulier. Zijn de volgende gegevens bijgevoegd: verwijskaart/verwijsbrief behandelend arts behandelverslag logopedist (max. 3 maanden oud) relevante verslagen van andere behandelaars / betrokken instanties Na ontvangst van de bovengenoemde stukken ontvangt u een uitnodiging voor het intakespreekuur. Niet volledig ingevulde formulieren en ontbrekende relevante gegevens leveren vertraging op in de verwerking. Mocht u nog vragen hebben, neem dan telefonisch contact op met ons afsprakenbureau tel , bereikbaar op werkdagen van uur en van uur. Of stuur een mail naar: afsprakenbureau@auris.nl Servicebureau AC R dam Pagina 6