Materiële controle. Plan van aanpak 2014

Transcriptie

1 Materiële controle Plan van aanpak 2014 Nijmegen Waardenland Midden-Holland Midden-Brabant Noordoost-Brabant Noord-Holland Noord Noord- en Midden-Limburg

2 Inhoudsopgave VOORWOORD 3 1 INLEIDING Doel materiële controle Reikwijdte Controleobject Controleperiode Wettelijk kader en regelgeving Verantwoordelijkheid medisch adviseur Contractuele afspraken tussen zorgaanbieder en de VGZ- zorgkantoren AANPAK ONDERZOEK Totstandkoming van het algemene materiële controleplan en risicoanalyse Opstellen en uitvoeren van de risicoanalyse per zorgkantoorregio Voorbereiding van het controlebezoek Uitvoering van het controlebezoek Verslaglegging Opvolging Monitoring Bijlage 1: BEGRIPPEN 18 Bijlage 2: Conceptrapportage materiële controle Bijlage 3: Beschrijving en stroomschema financiële correctie 21 Bijlage 4: Criteria Speerpunten Bijlage 5: Mijlpalenplanning 25 Bijlage 6: Controleprotocol PGB Bijlage 7: Controleprotocol pilot ZZP ers in de thuiszorg 37 Bijlage 8: Controleprotocol rolstoelen en hulpmiddelen 46 2

3 VOORWOORD Voor u ligt een Plan van Aanpak materiële controle 2014 dat ten opzichte van voorgaande jaren op tal van punten is aangepast. Veranderingen doen zich onder andere voor over de toepassing van financiële correcties en de wijze waarop de zorgkantoren de risicoanalyses uitvoeren. In dit plan staan alle voorwaarden rondom de Materiële Controle beschreven die leiden tot een verantwoorde gang van zaken. Verantwoord, omdat dit plan geschreven is vanuit de vigerende regelgeving, beleid en afspraken die hierop van invloed zijn. Bovenal geeft het kwalitatief invulling aan de VGZ -brede doelstelling, zoals deze is beschreven in de beleidsvisie 2014: Duurzaam & Dichtbij AWBZ Inkoopbeleid Het Plan van Aanpak Materiële Controle 2014 geeft invulling aan de prestatiecriteria van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor alle concessiehouders. Expliciet is invulling gegeven aan de criteria die in het document Toetsingsaspect en normering voor 2013 door de NZa gegeven zijn. Zij stelt in een beschrijving van de taken van de zorgkantoren het volgende: Het zorgkantoor moet de materiële controle richten op de vraag: of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd, of aan de geleverde zorg een indicatiebesluit ten grondslag ligt, of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het indicatiebesluit passend is. Als het zorgkantoor bij de materiële controle constateert dat de gedeclareerde zorg deels onrechtmatig is, doordat aan één van genoemde punten niet is voldaan, moet het zorgkantoor de vergoeding van de onrechtmatig verleende zorg terugvorderen. 1 Vooronderzoek Om bovenstaande doelstellingen optimaal te realiseren wordt door de Zorgkantoren Coöperatie VGZ gewerkt aan een robuuste samenhang van de controleorganisatie. Een duidelijke uitwerking van fraudebeheersing, het centraal analyseren van data, het opstellen van risicoanalyses en het samenstellen van risicoprofielen leiden tot duidelijke conclusies. Daarmee wordt de uitvoering van de materiële controle Nieuwe Stijl nadrukkelijker en vanuit de interne samenhang vooraf beter gevoed. Centrale begrippen die in het materiële controleplan voorkomen Passende zorg. Dit is zorg conform het zorgzwaartepakket (ZZP) c.q. de leveringsvoorwaarden of conform de extramurale indicatie, passend binnen de bandbreedte en passend voor de inhoud. De VGZ- zorgkantoren toetsen de geleverde zorg, die over een periode in tijd en omvang per klant kan fluctueren. De verwachting is dat het zorgplan een weergave is van alle actuele aspecten van de zorgvraag van de klant, gegeven het karakter van het ZZP c.q. geïndiceerde extramurale zorg, met bijbehorende zorgintensiteit. Levering wordt op passende kwantiteit en kwaliteit getoetst. Uitgangspunt daarvoor is het Besluit Zorgplanbespreking en de Zorgzwaartepakketten. Inhoudelijk wordt getoetst op basis van de landelijke modellen en standaarden. Doelmatige uitvoering AWBZ ex artikel 34 AWBZ: de nodige maatregelen nemen, bijvoorbeeld afspraken via de Zorginkoop, ter voorkoming van het verstrekken van onnodige zorg en van uitgaven die hoger zijn dan noodzakelijk. De zorg mag niet langer duren dan noodzakelijk en niet meer betreffen dan noodzakelijk. Rechtmatigheid: borging van de rechtmatigheid van verzekerde zorg vindt ook plaats door middel van formele controle, systeemcontrole en indien van toepassing, fraudeonderzoek. 1 Uit: Model uitvoeringsverslag en financiële verantwoording

4 Fraudecoördinator zorgkantoren: heeft een centrale rol binnen de zorgkantoren met als taak het onderzoeken van mogelijk misbruik en fraudesignalen en het toezien op een juiste afhandeling hiervan. Bij vermoeden van opzet wordt het team Speciale Zaken Zorg ingeschakeld. Team Speciale Zaken Zorg: Voor de zorgverzekeraar en de zorgkantoren heeft deze afdeling de taak fraudesignalen te onderzoeken en af te handelen. Deze afdeling heeft daarvoor een speciale bevoegdheid. 4

5 1 INLEIDING Het controleplan 2014 is in samenwerking met het controleteam en de werkgroep Materiële Controle van de VGZ Zorgkantoren tot stand gekomen. Het plan is vastgesteld d.d. 7 maart 2014 door het managementteam van de VGZ zorgkantoren 2. Dit Plan van Aanpak beschrijft de voorbereiding, aanpak, werkwijze en rapportagemodel voor het jaar Doelstelling van dit centrale plan is een eenduidige uitvoering door de VGZ zorgkantoren van de procesgang Materiële Controle. Uitvoering vindt plaats door een team van BIG-geregistreerde beoordelaars, die hun constateringen vastleggen in een rapportage. Waar de NZa een Algemeen plan en een Specifiek controleplan voorschrijft is dit plan, gegeven de ontwikkelingen op het gebied van fraudebeheersing binnen VGZ, te zien als één plan dat vooralsnog aan beide doelstellingen vorm geeft. De NZa beoordeelt elk jaar de prestaties van de zorgkantoren. Ook de materiële controle valt hieronder. Toetsing daarvan vindt plaats op basis van een Normenkader. De uitkomst hiervan weegt voor 8 % mee in de totaalbeoordeling van de zorgkantoren. Eén van de doelen van het plan is een eenduidige verantwoording naar de NZa en het managementteam van de zorgkantoren van VGZ mogelijk te maken. In het controleplan 2014 wordt uitgegaan van een controle gebaseerd op een risicoanalyse die wordt uitgevoerd door de VGZ-zorgkantoren. Voor de uitvoering van de risicoanalyses worden deze gevoed door informatie uit de centrale organisatie waar signalen en uitkomsten van overige analyses in worden verwerkt. Hiermee wordt aangesloten bij het voorbeeld controleplan AWBZ Verstrekkingenadministratie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Regeling Controle en Administratie AWBZ verzekeraars van de NZa. 2 Het vastgestelde plan is beschikbaar op: 5

6 1.1 Doelstelling materiële controle 2014 De doelstelling van materiële controle is het per concessiehouder vaststellen dat de Zorg in Natura uitgaven rechtmatig en doelmatig zijn besteed. De Zorgkantoren van coöperatie VGZ hebben in dit kader een robuuste controle-organisatie ingericht, waarvan de materiële controle de sluitsteen is. Materiële controle is gericht op het verschaffen van voldoende zekerheid dat de zorgaanbieder de AWBZ-middelen goed gebruikt. Hierbij wordt het volgende onderscheid gemaakt: De gedeclareerde zorg is niet ten onrechte opgevoerd: gegeven de zorgindicatie 3, in overeenstemming met Besluit Zorgaanspraken, art 2; lid 1 en 2; gegeven de feitelijke levering; gegeven de eisen die gelden voor het product of tarief zoals verwoord in de beleidsregels van de NZa en in de overige regelgeving waaronder protocollen, dat de gedeclareerde zorg voldoet aan de overeengekomen afspraken in de Zorginkoop 4. Doelstelling materiële controle is het vaststellen dan wel controleren van: het nakomen van het wettelijke kader van het zorgplan; de daadwerkelijke levering van zorg; de juistheid van declaratie. Door deze doelstellingen bevorderen de zorgkantoren de toepassing van de wettelijke kaders van het zorgplan en wordt tevens expliciet op juistheid (indicatie, bandbreedte), rechtmatigheid (geldigheid) en doelmatigheid getoetst (alternatieve en passende zorg). Motivatie Hieronder staan de motieven beschreven voor onze thema s van 2014 (inhoudelijke toetsing van het zorgplan en de gedeclareerde zorg): Vanaf 2 maart 2009 geldt als wettelijk vereiste dat er in overleg met de klant een zorgplan tot stand komt en wordt gehanteerd; De vertaling de geïndiceerde zorgvraag in een zorgplan vereist enerzijds de klantgerichte naleving van de wettelijke kaders. Aan de andere kant zal ook het antwoord op de zorgvraag binnen het kader de indicatie in een zorgplan beschreven moeten zijn; Inhoudelijke toetsing vindt plaats met behulp van SMART-criteria; De controle over de gedeclareerde zorg die correct is opgevoerd, wordt vastgesteld doordat de beschreven zorg door de beoordelaar wordt vergeleken met het overzicht van declaraties. Een controle vindt plaats op basis van de uitkomst van de bestandsanalyse (bron: AW319/ 320). Risicoanalyse Aan de materiële controle gaat een risicoanalyse door de VGZ Zorgkantoren vooraf. Deze risicoanalyse vormt de basis voor het controleplan en selecteert daarmee de te toetsen, centraal bepaalde prestaties. Van deze prestaties heeft het zorgkantoor vastgesteld dat een verhoogd risico bestaat op onrechtmatige dan wel ondoelmatige levering en dat materiële controle de aangewezen beheersmaatregel is. Daarnaast toetsen de VGZ Zorgkantoren álle aanbieders op risico s op onrechtmatig dan wel ondoelmatig handelen, de prestaties worden hierin meegewogen. Deze toetsing wordt vervolgens per regio toegepast op alle aanbieders. Op basis van dit model worden aanbieders geselecteerd die getoetst zullen worden via materiële controle. 3 Vermeld staat dat de verzekerde aanspraak heeft op deze zorg, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een voorliggende voorziening. Ook bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs daarop is aangewezen. 4 zie AWBZ Zorgovereenkomst VGZ- zorgkantoren 2014, inclusief addenda op 6

7 Voor 2014 is zowel de risicoanalyse voor de prestaties als de risicoanalyse voor de aanbieders uitgebreid. (zie hoofdstuk 2.1). Kwaliteit De toetsing op contractueel overeengekomen toetsbare kwaliteitselementen, zoals beschreven in het Zorgaanbieder gebonden deel en het Algemeen deel van de AWBZ Zorgovereenkomst 2014, maken deel van uit van een materiële controle. In dit plan staan de voorwaarden beschreven waarop getoetst wordt, zoals de aanwezigheid van een door de klant ondertekend actueel zorgplan en de keuzes van de klant die daarin staan verwoord. Deze onderwerpen zijn onderdeel van het rapportagemodel. Belangrijke wijziging voor het jaar 2014 De beoordelaars hanteren in het toetsingsjaar 2014 de inhoudelijke uitgangspunten die in de landelijke standaarden zijn vastgesteld. Uitgangspunt voor beoordeling zijn de standaarden die zijn beschreven voor: De sector V&V: Model Zorgleefplan, uitgave Actiz (website: Vilans.nl) De sector Gehandicaptenzorg: Handreiking ondersteuningsplan 2013 (website: kennispleingehandicaptensector.nl) De sector (langdurige) GGZ: Het leefplan, uitgave LOC 2010 (website: zorgzwaarte-pakket.nl). In 2014 worden in het bijzonder de afspraken in het zorgplan over familieparticipatie, het sociale netwerk, levensloop, zeggenschap/ eigen regie en samenwerkingsafspraken getoetst. Ten opzichte van voorgaande jaren is dit een belangrijke wijziging. Er wordt getoetst op basis van de vastgestelde landelijke standaard. Dit uitgangspunt is niet eerder expliciet door de Zorgkantoren Coöperatie VGZ benoemd en wordt in 2014 getoetst. De Kwaliteitswet De landelijke modellen hebben allen de essentie van de Kwaliteitswet verwerkt. Al voor de totstandkoming van het Besluit Zorgplanbespreking (2 maart 2009) was de aanwezigheid van een zorgplan al een vereiste voor een door de VGZ zorgkantoren gecontracteerde zorgaanbieder. De beoordelaars toetsen à priori het nakomen van de gecontracteerde afspraken, zoals omschreven in artikel 9 van de overeenkomst in deel 3: Algemeen Deel. Tevens wordt op de essentie van de wetgeving (c.q. de toelichting) van het Besluit Zorgplanbespreking beoordeeld of: het zorgplan aantoonbaar is afgestemd met de klant (vertegenwoordiger) (datum gesprek?); de klant (vertegenwoordiger) aantoonbaar akkoord is met de inhoud (handtekening); de aanbieder aantoonbaar akkoord is met de inhoud (handtekening); het zorgplan minimaal eenmaal per jaar met de klant (vertegenwoordiger) is afgestemd (datum handtekening); 7

8 Stroomschema proces materiële controle AWBZ Maken plan van aanpak Materiële Controle, waaronder bepalen risicogebieden Paragraaf 2.1 Plan van aanpak vaststellen MT Daarna algemene aankondiging naar Zorgaanbieders Uitvoeren risicoanalyse 2014 per zorgkantoorregio Paragraaf 2.2 Zorgaanbieders selecteren Voorbereiding van het Controlebezoek, waaronder trekken van de steekproef Paragraaf 2.3 Uitvoering van het controlebezoek Paragraaf 2.4 Uiterlijk 4 weken na bezoekdatum toezenden van conceptverslag Reactie van Zorgaanbieder uiterlijk in 2 weken na ontvangst van het verslag Paragraaf 2.5 Vaststellen definitief verslag Definitief verslag +begeleidende brief inclusief (financiële) consequenties. Toezending binnen 10 weken na bezoekdatum Paragraaf 2.6 Consequenties van de gemaakte afspraken per zorgaanbieder monitoren Samenvatting resultaten per zorgkantoorregio Eindevaluatie, vertalen evaluatie naar PvA en items voor risicoanalyse 2015 Paragraaf 2.7 Eind-, evaluatierapport t.b.v. werkgroep materiële controle, MT van Zorgkantoren VGZ en de NZa. 8

9 1.2 Reikwijdte Dit controleplan is opgesteld door de Zorgkantoren Coöperatie VGZ. Dit betekent dat dit plan specifiek bedoeld is voor alle AWBZ-zorgaanbieders, waarmee de VGZ zorgkantoren een contractuele relatie hebben. De zorgkantoren zullen per concessie vaststellen of aan de doelstellingen van de materiële controle is voldaan. Zorgaanbieders die zorg leveren in het werkgebied van de VGZ zorgkantoren, maar door een ander zorgkantoor zijn gecontracteerd, worden niet meegenomen in dit plan. Deze zorgaanbieders hebben een contractuele relatie met een ander zorgkantoor, waardoor de verantwoordelijkheid van de materiële controle onder het andere zorgkantoor valt. In geval van onderaannemerschap is de gecontracteerde hoofdaanbieder verantwoordelijk voor de geleverde zorg door de onderaannemer. 5 De consequenties voor zorg onder de maat zijn dan ook voor de hoofdaanbieder conform art. 10, lid 3. Overeenkomst 2014: Algemeen deel. Verantwoordelijkheid Als tijdens het proces materiële controle problemen voordoen of situaties waarin dit plan niet voorziet, beslist de regiomanager. Consultatie is mogelijk bij de portefeuille houdende manager en de projectleider materiële controle. 1.3 Controleobject Het controleobject van de sectoren omvat alle ingekochte zorg op basis van productieafspraken. Hierbij wordt onderscheid gemaakt naar volumeafspraken die gemaakt worden tegen een bepaald tarief en vaste kosten (kapitaalslasten). Daarnaast kan er sprake zijn van kosten die op declaratiebasis door de VGZ zorgkantoren betaalbaar worden gesteld. 1.4 Controleperiode De controles worden uitgevoerd in de maanden maart tot en met december 2014 en hebben voor het toetsen van het zorgplan betrekking op een nader te bepalen periode en moeten minimaal twee maanden / periodes beslaan. Om te voorkomen dat de registraties uit de dossiers zijn verwijderd als gevolg van een te lange periode tussen registratie en controle, worden de controlemaanden dicht bij de controledatum bepaald. 1.5 Wettelijk kader en regelgeving Voor de uit te voeren materiële controles zijn de volgende wettelijke regelingen van belang: Controle en administratie - Regeling Z/M van 30 juni 10 - Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa) - Besluit Zorgplanbespreking Zorgaanspraken - Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) - Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) - Besluit zorgaanspraken AWBZ - Regeling zorgaanspraken AWBZ Persoonsgegevens - Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) - Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars 5 Zie ook: AWBZ Zorgovereenkomst 2014, artikel 8. 9

10 Daarnaast is er een juridische basis voor het uitvoeren van controles vastgelegd in de overeenkomst tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder. Toelichting De controle taak is uitgewerkt in de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa). In de toelichting van deze regeling staat: Kenmerkend voor de regeling is dat zij uitgaat van een planmatige controle. Het zorgkantoor dient voorafgaand aan ieder verslagjaar een controleplan op te stellen. Wettelijk voorgeschreven is dat het zorgkantoor daarbij gebruik maakt van risicoanalyses. In dit kader zijn zorgaanbieders verantwoordelijk voor de aanlevering van tijdige en betrouwbare gegevens ten aanzien van volume en zorgzwaarte bij de totstandkoming van productieafspraken en bij nacalculatie. Deze gegevens worden periodiek bij het zorgkantoor aangeleverd. Het zorgkantoor controleert in overeenstemming met de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars de doelmatigheid en rechtmatigheid. Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid Voor de juistheid geldt een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 95% (Regeling Controle en Administratie AWBZ verzekeraars). Het Zorgkantoor realiseert de vereiste betrouwbaarheid en nauwkeurigheid door: Een robuuste risicoanalyse met gebruik van relevante instrumenten; Uitvoer van controles met voldoende diepgang; Adequate navolging bij vastgestelde onrechtmatigheid. Een en ander dient afgewogen te worden tegen het proportionaliteitsbeginsel c.q. de afweging of de ernst van het signaal opweegt tegen de noodzaak van een bezoek. Privacy regelgeving In de Regeling Zorgverzekering wordt bepaald dat zorgverzekeraars persoonsgegevens op de declaratie mogen gebruiken voor het uitvoeren van formele en materiële controles (Regeling van het Ministerie van VWS van 30 juni 2010, Z/M ). Om de privacy te waarborgen hanteert de medisch adviseur de volgende maatregelen: Er wordt geen medische informatie gekoppeld aan klantgegevens en opgenomen in de rapportage; Er wordt geen klantinformatie verstrekt aan derden, zowel binnen als buiten de VGZ organisatie; Na afronding van het onderzoek wordt geen informatie bewaard die herleidbaar kan zijn naar de individuele klant. De individuele klantinformatie die tijdens het bezoek is genoteerd, wordt na verwerking van de procesgang vernietigd 6. De zorgaanbieder is verplicht de bedoelde (noodzakelijke) persoonsgegevens te verstrekken aan de zorgverzekeraar. (Artikel 7.3 Regeling zorgverzekering en de AWBZ Zorgovereenkomst 2013) Gedragscode Met de gedragscode wordt verwezen naar de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. Onderdeel van het Protocol Materiële Controle van ZN. In de Staatscourant van 15 juni 2011, de Regeling, kenmerk MC U , houdende regels in verband met de verwerking van persoonsgegevens door zorgverzekeraars bij de uitvoering van de AWBZ is de wettelijke basis voor doorbreking van het medisch beroepsgeheim geborgd, waardoor het opvragen van medische gegevens c.q. inzage in de dossiers door de zorgverzekeraar werd toegestaan. 6 Zolang een ingediend bezwaar van de zorgaanbieder nog in behandeling is, blijft de persoonsgebonden informatie behouden. 10

11 1.6 Verantwoordelijkheid medisch adviseur Ten tijde van de uitvoering van de materiële controle op locatie, is de beoordelaar (Medisch adviseur / BIG-geregistreerde medewerker) verantwoordelijk voor het bewaken en beschermen van de privacy van de ter beschikking gestelde dossiers van klanten. De titel medisch adviseur is niet beschermd, vandaar dat in de toelichting van de ministeriële regeling Zorgverzekering diverse disciplines zich bij controles van deze titel kunnen bedienen, mits de BIG-geregistreerde deskundigheid de zorgsoort betreft waarop de detailcontrole zich richt. De rapportages van de medisch adviseurs, lees: beoordelaars, worden op onafhankelijke wijze vastgesteld. 1.7 Contractuele afspraken tussen zorgaanbieder en de Zorgkantoren Coöperatie VGZ In de AWBZ Zorgovereenkomst 2014, tussen zorgaanbieder en zorgkantoor, zijn de relevante bepalingen, gericht op het proces materiële controle vermeld. Hoofdstuk 5, artikel 21: Lid 2 De zorgaanbieder is gehouden optimale medewerking te verlenen aan een (materiële) controle. Het zorgkantoor is gehouden de zorgaanbieder tijdig te informeren over de procedure, inhoud en omvang van de controle. Het zorgkantoor neemt bij de controle het bepaalde in de AWBZ als uitgangspunt. Daarbij neemt zij de aanwijzingen van de NZa en het CVZ 7 in acht. Bij de controle wordt op verzoek van het zorgkantoor onder meer inzage gegeven in zorg(leef)plannen en zorgdossiers indien en voor zover dit noodzakelijk is voor een juiste uitvoering van de controle en met inachtneming van de toepasselijke wet en regelgeving. De zorgaanbieder zal de daartoe aangewezen medewerker(s) van het zorgkantoor bij de uitoefening van zijn (hun) taak behulpzaam zijn, zoals dat redelijkerwijs van de zorgaanbieder mag worden verlangd. De zorgaanbieder is gehouden optimale medewerking te verlenen aan de beantwoording van vragen van het zorgkantoor gesteld onder toepassing van de artikelen 54 of 55 van de Wet AWBZ. 7 Deze naam verandert m.i.v. 1 april 2014 in Zorginstituut Nederland 11

12 2 AANPAK ONDERZOEK De materiële controle is de laatste controle waarin de doelmatigheid en rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg getoetst wordt. Voorafgaand aan de materiële controles vinden meerdere systeem- en procescontroles plaats: Een greep hieruit: AW319/ declaratieberichtenverkeer: Controle op de aanwezigheid van een geldig indicatiebesluit, controle op MAZ, controle op verzekeringsrecht cliënt, heeft het zorgkantoor afspraken met de zorgaanbieder gemaakt voor de gedeclareerde zorg; is de extramurale zorg gedeclareerd binnen de bandbreedte van de indicatie (op jaarbasis); AZR: Controle of de gemaz-de zorg binnen de bandbreedte van het indicatiebesluit valt (o.a. bij AAT/ overbruggingszorg). Uit de systeemcontroles en formele controles volgen reeds correcties op de gedeclareerde zorg. Tijdens de materiële controle worden enkel zaken getoetst die niet door systeemcontroles of formele controles afgevangen kunnen worden. 2.1 Totstandkoming van het centrale materiële controleplan en risicoanalyse De zorgkantoren hanteren voor het afhandelen van declaraties formele controles conform de hiervoor landelijk afgesproken standaarden. Het zorgkantoor keurt alleen declaraties goed die voldoen aan deze voorwaarden. Naast systeemcontroles voeren de zorgkantoren achterafcontroles en bestandsvergelijkingen uit indien de formele controles onvoldoende borging genereren. Hiermee borgt het zorgkantoor de juistheid van de goedgekeurde declaraties. Via voorgenoemde controles is echter niet vast te stellen of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk is geleverd. De materiële controle is dan ook de sluitsteen van de controleorganisatie en de financiële verantwoording. Voorafgaand aan de materiële controle voeren de zorgkantoren een risicoanalyse uit. Daarmee brengen de zorgkantoren prestaties in beeld waarvoor een verhoogd risico op onrechtmatige dan wel ondoelmatige levering/declaratie bestaat. Daarnaast hebben de zorgkantoren een risico profiel voor Zorg in Natura (ZIN) ontwikkeld waarmee aanbieders gescoord kunnen worden op aanwijzingen voor misbruik, oneigenlijk gebruik dan wel fraude, Risicoprofielen Op basis van de risicoanalyse en het risicoprofiel is door de VGZ zorgkantoren geconcludeerd dat de volgende prestaties/ gebieden/ declaratiemogelijkheden een risico opleveren. Op basis hiervan heeft de werkgroep materiële controle twee speerpunten bepaald die in elk controlebezoek aan de orde komen. Zorgverzwaring; speerpunt voor 2014; Toeslagen; Mutatiedagen; Branchevreemde ZZP s; Volledig Pakket Thuis; De gedeclareerde zorg op basis van de bandbreedte van indicatie; Palliatief terminale zorg in de thuiszorg; Behandeling; Advies, Informatie en Voorlichting; Begeleiding/ Begeleiding PSY; Meerzorg; speerpunt voor Op basis van voorgenoemde stappen is het materiële controleplan opgesteld. Dit plan vormt de basis voor de materiële controle voor

13 Bij de totstandkoming van dit plan hebben de zorgkantoren gebruik gemaakt van de laatste stand van zaken betreffende: Aanbevelingen van de NZa met betrekking tot prestatiemeting materiële controle; Toegenomen mogelijkheden die de digitale declaratietool geeft op controle en data analyse op AW319; Ontwikkelingen in overheidsbeleid en in het zorgveld. Aankondiging Alle zorgaanbieders ontvangen een algemene brief waarin de aanpak van de materiële controle voor de regio s voor 2014 wordt toegelicht. In de brief wordt naar de website van de VGZ zorgkantoren verwezen, waar de volgende stukken zijn te downloaden 8 : Controleplan 2014; ZN notitie: Voorbeelden van aandachtsgebieden ten behoeve van risicoanalyse materiële controle AWBZ; NZa circulaire: Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars. 2.2 Opstellen en uitvoeren van de risicoanalyse per zorgkantoorregio De Zorgkantoren hebben, op basis van de risicoanalyse en het risico profiel, maar ook op basis van aspecten uit samenhangende processen, een wegingsmodel opgesteld. Deze laatste risicoanalyse wordt samen met het plan ontwikkeld en daarna per regio uitgevoerd. Per regio worden álle aanbieders via dit model gescoord. De uitkomst is een selectie van de zorgaanbieders die aan de materiële controle 2014 worden onderworpen. Aspecten die in de risicoanalyse zijn opgenomen: VORIGE MC 1. Is de vorige materiële controle meer dan 7 jaar geleden; 2. Uitkomst laatste controle negatief. ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE 3. Heeft de accountant d.m.v. de accountverklaring de meest recente productieverantwoording goedgekeurd. BESTANDSANALYSE OP DE DECLARATIES 4. Declaraties digitaal declareren buiten 10% bandbreedte; 5. Is er sprake van declaratie van prestaties uit het 'risicoprofiel'; 5a. Sector breed: Is de intramurale verzwaring in 2013 hoger dan de norm; 5b. V&V: Zijn de gemiddelde kosten voor terminale cliënten hoger dan 400 euro per dag; 5c. GZ: Wordt er door de zorgaanbieder op de prestatiecode H334 (BH IOG) gemiddeld meer dan 4 uur per cliënt per week gedeclareerd; 5d. GGZ: Is het aandeel H153 ten opzichte van H300 hoger is dan 79% (gemiddelde). FINANCIELE SITUATIE 6. Is de FLOS-score 2012 rood of oranje; 7. Is het resultaat en/of het eigen vermogen in 2012 negatief. ORGANISATORISCH 8. Is sprake van bestuurswisseling/fusie/overname/nieuwe aanbieder; 9. Is het ziekteverzuim in 2012 toegenomen of hoger dan de norm van de sector

14 OVERIG 10. Is er een recent inspectiebezoek, met aanwijzing, geweest; 11. Zijn er centrale signalen (vanuit ZTW, BO, PGB, Speciale zaken) die een MC nodig maken; 12. Toelichting op vraag 10 en/of 11; 13. Eindconclusie: (indien drie of meer ja in 3. t/m 11.: controle 2014) Opmerkingen/toelichting. (Korte uitleg indien: ondanks drie of meer ja: geen controle 2014; ondanks geen ja: controle 2014; een of meer ja ingevuld in 3. t/m 11.: signaal beschrijven (bron)). De belangrijkste basis voor materiële controle is een vooraf opgesteld controleplan. In aanvulling op deze materiële controle op grond van een controleplan 9 bestaat de mogelijkheid van gericht onderzoek op basis van specifieke signalen. De VGZ zorgkantoren kunnen besluiten tot een onaangekondigd bezoek op basis van het vooronderzoek of signalen. De aanleiding daarvoor is de reden en ernst van de constatering of signaal en zal om die reden proportioneel van aard zijn. 2.3 Voorbereiding van het controlebezoek Zodra de geselecteerde zorgaanbieders bekend zijn (uitkomst van de risicoanalyse) stelt de regio een planning op. Belangrijk onderdeel van de planning is het trekken van de steekproef per zorgaanbieder. Trekken van de steekproef De zorgkantoren selecteren een aantal klanten uit het declaratiebestand. Het aantal deelwaarnemingen dient proportioneel te zijn. Dat betekent dat de zorgkantoren niet meer gegevens mogen gebruiken dan noodzakelijk is. De zorgkantoren hanteren daartoe een deelwaarneming van 3%. Tijdens de toetsing Daarbij hanteren de zorgkantoren een minimum van tien dossiers per zorgaanbieder / locatie en een maximum van twintig vooraf geselecteerde, aanwezige dossiers. Als de uitkomsten van de deelwaarnemingen daartoe aanleiding geven kan de beoordelaar het aantal te onderzoeken, standaard tien dossiers, verder uitbreiden naar twintig om te onderscheiden / vast te stellen of er sprake is van incidentele, dan wel structurele fouten. Ook is het doornemen van de vragenlijst (enquête) met de klant een verdiepingsmogelijkheid. Het trekken van klanten in de steekproef gebeurt a-select binnen een geselecteerde periode en binnen geselecteerde prestaties. Communicatie De datum van controle wordt schriftelijk, minimaal zes weken van tevoren, aangekondigd. Hierbij wordt de zorgaanbieder tevens verzocht aanvullende informatie aan te leveren. Deze aangeleverde tekst maakt deel uit van de rapportage. De vragen: Een toelichting door de instelling op de zorgverlening op capaciteit, locaties en zorgsoorten; Toelichting door de instelling op de zorgregistratie; Toelichting door de instelling op dossiervorming (en archivering). De namen van de klanten uit de steekproef worden uiterlijk één week vóór de feitelijke controle schriftelijk bij de geselecteerde zorgaanbieder aangekondigd. De datum van controle al eerder aangekondigd, namelijk op het moment 9 Prestatiecriterium NZa 14

15 dat de afspraak gepland wordt. Bij zorgaanbieders met een elektronisch systeem waarin dossiers digitaal beschikbaar zijn worden geen klantnamen vooraf meer doorgegeven. Immers, alle informatie is elektronisch direct te raadplegen. 2.4 Uitvoering van het controlebezoek De materiële controles worden altijd uitgevoerd door de beoordelaar, ondersteund door een financieel-economisch deskundige. Het tot stand komen van de eindbeoordeling is van beiden een integraal resultaat. Uitsluitend de beoordelaar is verantwoordelijk voor de inhoud van de rapportage. De consequentie of maatregel(-en) naar aanleiding van het definitieve resultaat van de materiële controle valt onder de verantwoordelijkheid van de regiomanager van het betreffende zorgkantoor. De inkoper van de getoetste zorgaanbieder zal, in het kader van de voorgeschreven functiescheiding, niet betrokken zijn bij het resultaat of consequentie van de materiële controle. Tijdens het controlerend bezoek dient een zorginhoudelijk deskundige oproepbaar te zijn. Bij de controle op basis van een elektronisch zorgdossier zal een zorginhoudelijk deskundige van de organisatie het systeem zo kunnen hanteren dat de gestelde vragen beantwoord kunnen worden. Van belang om op een correcte, duidelijke en toegankelijke wijze de zorginformatie te kunnen beoordelen. Na afloop zal de beoordelaar een globale samenvatting geven; in principe zal de conceptrapportage daarop geen onverwachte informatie opleveren. Elk zorgkantoor (zorginkoper) kan de beoordelaar vooraf van gerichte vragen voorzien. De beoordelaar zal, zover mogelijk, de beantwoording ervan in de rapportage meenemen. De beoordelaar maakt, naast de documenten die door de zorgaanbieder beschikbaar gesteld worden, voor de toetsing van de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg gebruik van onder andere: Productspecificaties per ZZP; Beleidsregels NZa; Landelijke kwaliteitsstandaarden; Uitdraai van de digitale declaratie. Tijdens en na de uitvoering van het materiële controlebezoek kan de beoordelaar aanvullende toetsingsbronnen aanwenden. De zorgaanbieder dient in voorkomende gevallen volledige medewerking te verlenen. Voorbeelden van aanvullende toetsingsbronnen kunnen zijn: klanteninterview / enquête, formatiegegevens op afdelingsniveau, roosters / dienstlijsten, overeenkomsten met onderaannemers. Vermoedens van misbruik, oneigenlijk gebruik en of fraude worden doorgegeven aan de fraudecoördinator zorgkantoren en indien opzet wordt vermoed, door de fraudecoördinator overgedragen aan de afdeling Speciale Zaken Zorg. Checklist en rapportage: uitkomst controle De beoordelaar maakt tijdens de controle gebruik van een vooraf vastgesteld scoringsmodel: de checklist. Op basis van de checklist vult de beoordelaar per aanbieder een rapportage in. Deze checklist en rapportage maken het mogelijk het materiële controlebezoek te valideren zodat vervolgens bepaald kan worden of aan het controledoel is voldaan (zie bijlage 2 voor checklist en rapportage). Aan het controledoel is voldaan indien alle gecontroleerde dossiers als rechtmatig en doelmatig zijn gevalideerd. De rapportage geeft aan of aan het controledoel is voldaan, maar ook indien dat niet zo is, of sprake is van een incidentele afwijking of van het vermoeden tot structurele afwijkingen. Om dit verschil te bepalen, breidt de beoordelaar het onderzoek uit. Ingeval van incidentele afwijkingen stellen de zorgkantoren financiële correctie in. 15

16 Ingeval van vermoeden tot structurele afwijkingen stellen de zorgkantoren vervolgonderzoek in om de omvang van de afwijking en de daarvan af te leiden financiële correctie vast te stellen. Enquête-mogelijkheden Tijdens elk controlebezoek kan een enquête deel uitmaken van de materiële controle, maar kan ook als separaat toetsingsinstrument worden ingezet. Voor de beoordelaar is het altijd mogelijk om op diens initiatief een individueel klantcontact aan te gaan. Daarbij kan een vragenlijst worden gehanteerd. Doelstelling van de vragen is een extra toetsing / verdieping op het dossier van de betreffende klant. De uitkomsten hiervan kunnen bijdragen aan de uitkomst van de rapportage. 2.5 Verslaglegging Zorgkantoren Coöperatie VGZ informeren de gecontroleerde zorgaanbieder binnen vier weken na het controlebezoek over de conceptuitkomsten van de uitgevoerde materiële controle, met gebruikmaking van het rapportagemodel (zie bijlage 2) aangevuld met conclusies en aanbevelingen. Conclusie is minimaal of aan het controledoel is voldaan dan wel of sprake is van een incidentele afwijking of vermoeden tot structurele afwijking. De zorgaanbieder krijgt altijd de mogelijkheid om de beschreven constateringen op kennelijke onjuistheden te corrigeren, binnen de gestelde termijn van twee weken na ontvangst van de conceptrapportage. Indien de zorgaanbieder geen reactie stuurt binnen deze termijn, wordt het conceptverslag definitief vastgesteld. De taken en verantwoordelijkheden van de beoordelaar eindigen na deze processtap. 2.6 Opvolging De verantwoordelijkheid voor de eindbrief en het vaststellen en uitvoeren dan wel monitoren van consequenties is belegd bij de manager van het zorgkantoor. De eindbrief wordt binnen tien weken na de bezoekdatum verzonden. Alle rapportages komen in definitieve vorm bij de manager van het betreffende zorgkantoor terecht. Deze is verantwoordelijk om de constateringen en de consequenties definitief te bevestigen naar de zorgaanbieder. Ingeval van incidentele afwijkingen stellen de zorgkantoren financiële correctie in (indien mogelijk). Ingeval van vermoeden tot structurele afwijkingen stellen de zorgkantoren vervolgonderzoek in om de omvang van de afwijking en de daarvan af te leiden financiële correctie vast te stellen. Bij het vaststellen van correcties dan wel het inzetten van vervolgonderzoek fungeert de portefeuille houdende manager (e/o projectleider) materiële controle als toetssteen voor de verantwoordelijk regiomanager. Op deze manier borgen de zorgkantoren een uniforme opvolging van de materiële controle. Door afwijkingen te corrigeren, borgen de zorgkantoren de financiële verantwoording en benaderen daarbij de 95/95% vereiste zoals deze in de Regeling controle en administratie AWBZ verzekeraars is vastgelegd. In bijlage 3 is het stroomschema en beoordelingskader voor de financiële correcties uitgewerkt. 16

17 Niet-financiële bevindingen, o.a. zorglevering voldoet niet aan overeengekomen kwaliteitseisen, zoals vermeld in de contractering; niet SMART geformuleerde doelstellingen; ontbreken van handtekeningen. Op deze niet financiële bevindingen kunnen uiteenlopende verbetermogelijkheden toegepast worden, zoals. geconstateerde tekortkomingen verbeteren op basis van een verbeterplan; een officiële schriftelijke waarschuwing; herhaling van de materiële controle in het volgende jaar; uitvoering van onaangekondigde en/of tussentijdse controles; korting op de bevoorschotting; korting op het tarief; korten op het volume; aanpassen van de overeenkomst. De realisatie van de verbeterpunten en/of het verwerken van de financiële consequenties behoort tot de verantwoordelijkheid van de inkoper met ondersteuning van de Financieel Economisch Medewerker. De regiomanager is eindverantwoordelijk. 2.7 Monitoring en eindevaluatie Een totaaloverzicht van de resultaten van de materiële controles (doelstelling gehaald of niet, geconstateerde afwijkingen, vastgestelde maatregelen en voortgang maatregelen) wordt elk kwartaal, per zorgkantoorregio, beschikbaar gesteld aan de verantwoordelijke regiomanagers. Het MT-lid c.q. de projectleider monitort de voortgang en stuurt bij indien nodig zodat de uitvoering van de materiële controle conform de normen wordt uitgevoerd en afgerond. De bevindingen van de materiële controle worden periodiek met de fraudecoördinator zorgkantoren en met de Teammanager van Speciale Zaken Zorg gedeeld en besproken. Eventuele fraudesignalen kunnen daardoor tijdig worden opgepakt en indien nodig kan Speciale Zaken zelfstandig onderzoek instellen. Ten behoeve van de eigen beleidscyclus stelt de betrokken projectleider materiële controle van de zorgkantoren van VGZ een evaluatieverslag c.q. uitvoeringsverslag op. Deze wordt tevens gebruikt als input voor het plan van aanpak Materiële Controle 2015 en de bijbehorende risicoanalyse. Onderdeel van deze evaluatie is minimaal het vaststellen of aan de controledoelstelling voor dat jaar is voldaan. 17

18 Bijlage 1: BEGRIPPEN Begrip BJZ CIZ CAK DOK IA EWS NZa MC ZZP FMOG FEM BIG- geregistreerde medewerker: Indicatie Geleverde productie Gedeclareerde productie GO Omschrijving Bureau Jeugdzorg Centrum Indicatiestelling Zorg Centraal Administratie Kantoor Declareren op klantniveau Afdeling Internal Audit Early Warning Systeem Nederlandse Zorgautoriteit Materiële controle Zorg Zwaarte Pakket Fraude, misbruik en oneigenlijk gebruik Financieel Economisch Medewerker BIG staat voor Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. De Wet BIG geeft regels voor beroepen in de gezondheidszorg en biedt klanten en patiënten bescherming tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen. Een beschikking afgegeven 10 door het CIZ of Bureau Jeugdzorg waarin het aantal uren en soort AWBZzorg staat vermeld. Zorg die een AWBZ-zorgaanbieder heeft geleverd aan een klant Zorg die een AWBZ-zorgaanbieder heeft gedeclareerd bij het zorgkantoor Gestructureerd Overleg. Dit is een periodiek overleg tussen een zorgaanbieder en het zorgkantoor 10 Ook aanbieders met een mandaat van het CIZ kunnen een indicatie afgeven. 18

19 Bijlage 2: Conceptrapportage materiële controle 2014 Naam instelling (koepel) Betrokken onderdeel/ locatie NZa-code Gecontroleerde maand(en) 2014 Contactpersoon instelling Contactpersoon aanwezig Namens instelling bij controle aanwezig Verantwoordelijk controleur zorgkantoor Namens zorgkantoor verder aanwezig Controledatum Aanvullende enquêtes nodig Verslagdatum conceptrapport Het conceptrapport is door de instelling becommentarieerd op Verslagdatum definitief rapport (incl. bevindingen) Samenvatting: is aan het controledoel voldaan? Aantal gecontroleerde bedragen Aantal incidentele afwijkingen in bedragen Vermoeden tot structurele afwijking? A. Beschikbaar gestelde documenten door instelling Door de instelling is voorafgaand aan het controlebezoek de volgende informatie beschikbaar gesteld of toegezonden. Nummer Procesbeschrijving waarin: 1 Een toelichting door de instelling op de zorgverlening op capaciteit, locaties en zorgsoorten. 2 Toelichting door de instelling op de zorgregistratie. 3 Toelichting door de instelling op dossiervorming (en archivering). Ontvangen d.d. Verder in dit rapport wordt waar nodig verwezen naar het nummer van het betreffende document. B. Bevindingen dossiercontrole B1. Overzicht dossiers Aantal opgevraagde dossiers Aantal dossiers aanwezig Aantal gecontroleerde dossiers Het dossier bestaat uit (elektronisch/ papier) 19

20 B2. Bevindingen op basis van de checklist 1. Klantgegevens correct in het dossier? 1. Komt de naam/ BSN nr. overeen met de gegevens in DOK 11 * 2. Komt de geboortedatum overeen met de gegevens uit DOK* * Indien *geen DOK gegevens aanwezig: controleer AZR. Ja %ja Nee %nee 2. Registratieve voorwaarden 3. Is de datum van het ondertekende zorgplan ouder dan 1 jaar 4. A Is de handtekening van de klant aanwezig? B Is de handtekening van de zorgaanbieder aanwezig? 3. Inhoud van het zorg(leef)plan 5 Is het zorgplan specifiek? 6. Is het zorgplan meetbaar? 7. Is het zorgplan acceptabel? 8. Is het zorgplan realistisch? 9. Is het tijdpad in het zorgplan gegeven? 4. Rechtmatigheid en doelmatigheid 10. Is er structureel meer zorg gedeclareerd dan geïndiceerd? 11. Is de zorg geleverd binnen de geldigheidsduur van de indicatie? 12. Is de zorg aantoonbaar geleverd? B3. Dossiervorming Tekst invoeren. B4. Zorg- en behandelplannen B5. Zorguitvoering: B6. Registratie zorg B7. Heeft de instelling een werkend kwaliteitssysteem? B8. Realisatie speerpunten B9. Bevindingen enquêtes/ vraaggesprekken C. Korte impressie controlebezoek D. Conclusie en advies management 11 DOK: goedgekeurde declaraties uit AW

21 Bijlage 3: Beschrijving en stroomschema financiële correctie De NZa stelt dat zorgkantoren, die tijdens een materiële controle fouten constateren, deze fouten moeten corrigeren. Deze procedure beschrijft de wijze waarop de Zorgkantoren Coöperatie VGZ de correcties uitvoeren en welke criteria daarvoor worden gehanteerd. In 2014 heeft de uitvoerder van de materiële controle (de beoordelaar) de instrumenten om concreet de levering van zorg te vergelijken met de declaratie van de zorgaanbieder. 1. Een geconstateerd verschil als resultaat van de materiële controle, wordt door de beoordelaar met uiterste zorgvuldigheid vastgesteld. Als de beoordelaar een negatief verschil constateert dan wordt het niet of onvoldoende geleverde deel door het zorgkantoor vertaalt naar een financiële correctie. Hierbij worden de volgende uitgangspunten gehanteerd: De looptijd van indicatie Indien de looptijd van de indicatie niet overeenkomt met de duur dat de klant in zorg is (begin/eind), wordt neerwaarts gecorrigeerd. Hierbij wordt de gehele zorgdeclaratie gecorrigeerd. (Omvang van) gedeclareerde zorg Indien meer wordt gedeclareerd dan de indicatie toelaat, wordt neerwaarts gecorrigeerd. Hierbij wordt het verschil tussen indicatie en zorglevering volledig gecorrigeerd; Indien meer wordt gedeclareerd dan geleverd, wordt neerwaarts gecorrigeerd. Hierbij wordt het verschil tussen zorglevering en declaratie volledig gecorrigeerd; Indien andere zorg wordt geleverd dan gedeclareerd, wordt neerwaarts gecorrigeerd; Indien zorg gedeclareerd wordt die in strijd is met vigerende beleidsregels, wordt neerwaarts gecorrigeerd; Indien niet wordt voldaan aan de criteria die onderdeel zijn van individuele toeslagen, zoals bij Meerzorg en toeslag kind, wordt hierop gecorrigeerd. Extramuraal: Bepaal de bandbreedte voor de geïndiceerde zorg o.b.v. het CIZ-indicatiebesluit; Bepaal de omvang van de gedeclareerde zorg over de 2 maanden (toets periode) waarover de controle wordt uitgevoerd; Bepaal uit het zorgdossier (dagrapportage, aanwezigheidsregistratie dagbesteding) de omvang van de geleverde dagdelen/ zorg over de genoemde 2 maanden; Bepaal de eventuele afwijking; als de afwijking ertoe leidt dat bij de geleverde zorg een hogere bandbreedte hoort, is het verschil de financiële correctie op dossierniveau (onmiskenbaar gesignaleerd verschil) Intramuraal: Bepaal de omvang van de te leveren zorg o.b.v. het indicatiebesluit (bandbreedte, aantal uren per functie); Bepaal de omvang van de gedeclareerde zorg (ZZP-dagen en evt. dagdelen dagbesteding); Bepaal op basis van de inhoud van het zorgdossier; het zorgplan, het verslag van het MDO. de dagprogramma s, dagelijkse rapportages, aanwezigheidsregistratie dagbesteding of de geïndiceerde zorg wordt geleverd; Bepaal de eventuele afwijking van de geleverde zorg en de gedeclareerde zorg. Als de afwijking zo groot is dat de geleverde zorg past bij een ander ZZP, moet gemotiveerd worden beschreven welke ZZP hiervoor passend is. Hieruit resulteert de financiële correctie op dossierniveau (onmiskenbaar gesignaleerd verschil). 2. De uitkomst van de eerste materiële controle kan, naar aanleiding van het geconstateerde verschil tussen declaratie en levering, aanleiding geven tot een vervolgonderzoek indien er structurele fouten vermoed worden. Hiervoor zal de beoordelaar een advies aan de regiomanager uitbrengen. 21

22 3. Tenzij de aanbieder de omissie direct erkent zal de 2e materiële controle zo snel als mogelijk plaatsvinden. Op basis van een nieuwe en 50% ruimere steekproef ontstaat een selectie van nieuwe klanten. Afhankelijk van de ernst van de geconstateerde omissie kan tevens de inzet van een andere beoordelaar worden overwogen. 4. De beoordelaar bespreekt de uitkomst van de tweede materiële controle met de financieel-economisch medewerker (FEM). De FEM vertaalt het verschil naar een financieel bedrag. Hierbij nemen we het tarief en de omvang van het verschil in aanmerking. De materiële controle vindt plaats op basis van de steekproef. Afhankelijk van de geconstateerde onjuistheden zal het Zorgkantoor de steekproef als representatief voor de totale populatie houden en op basis daarvan de financiële correctie op instellingsniveau vaststellen. Medebepalend is of de beoordelaar de overtuiging en de bewijslast heeft dat deze de omissie organisatie breed van toepassing is. De wijze waarop e.e.a. vorm en invulling krijgt valt onder de besluitvorming van de regiomanager. 5. In de conceptrapportage staat de financiële correctie gegeven met een financiële onderbouwing en de motivatie voor de toegepaste correctie. 6. Binnen de gestelde termijn en conform het protocol reageert de aanbieder schriftelijk. 7. De zorgaanbieder gaat akkoord en accepteert de financiële correctie. 8. De manager overweegt zijn besluit en ondertekent de brief met de definitieve rapportage waarin de financiële correctie definitief wordt opgelegd. De manager raadpleegt voor zijn besluitvorming zo nodig de portefeuille houdende manager ter toetsing van zijn beleid. De correctie is voorzien van een financiële onderbouwing en een motief van de toegepaste correctie. De correctie wordt toegepast over maximaal het lopende boekjaar c.q. vanaf de aanvang van het geconstateerde verschil. De wijze waarop de correctie wordt toegepast is de verantwoordelijkheid van het betreffende zorgkantoor c.q. de manager. 9. De zorgaanbieder geeft een schriftelijke reactie, gaat niet akkoord; 10. Onder verantwoordelijkheid van een accountant zal vervolgens de aanbieder gehouden zijn om met steekhoudend tegenbewijs de constateringen te weerleggen. De kosten van dit onderzoek zijn voor de zorgaanbieder. 11. De uitkomst van stap 11 zal leiden naar onomstotelijk bewijs dat de controle uitslag van het zorgkantoor onjuist was. Of het onderzoeksresultaat van de zorgaanbieder wijst uit dat de correcties terecht zijn, waarna effectuering conform stap 8 volgt. 12. In de definitieve rapportage staat de financiële correctie aangegeven met een financiële onderbouwing en een motief van de toegepaste correctie. 22

23 Materiële controle Stappen uitvoering financiele correctie 1 Materiële controle onderzoek Bespreking resultaat met aanbieder Onderzoek op basis van diverse formats en beleidsregels 2 Resultaat geeft aanleiding tot correcties Let op tijdsbestek tussen 1e en 2e fase onderzoek 4 2e onderzoek op basis van nieuwe, ruimere steekproef e Materiële controle onderzoek Bespreking resultaat met aanbieder Conceptrapportage met financiële consequenties 5 Berekening door FEM: Financiële uitkomst 7 Reactie zorgaanbieder op conceptrapportage Gaat akkoord met rapportage c.q. financiele uitkomst 8 10 Gaat niet akkoord 9 Definitieve rapportage met financiële afhandeling. Op basis van nacalculatie of herschikking. Onderzoek onder verantwoordelijkheid van een accountant. Op kosten van zorg- Aanbieder Definitieve rapportage met financiële afhandeling. Op basis van nacalculatie of herschikking. 23

24 Bijlage 4: Criteria Speerpunten 2014 AWBZ- brede speerpunten: Meerzorg Klanten komen in aanmerking voor een toeslag Meerzorg als ze ten minste 25% meer uren zorg nodig hebben dan omschreven in het Zorgzwaartepakket (ZZP). Een toeslag kan alleen worden ingezet voor klanten die beschikken over één van de volgende ZZP s: VG5, VG7, VG8, LG5, LG7, ZG3-aud, ZG5-vis, LVG4, LVG5 of SGLVG. Beoordelingsaspecten: De zorgaanbieder voldoet aan de volgende criteria: er is een kwalitatief goed, voldoende gedetailleerd, individueel ondersteuningsplan. Daarmee wordt aan de randvoorwaarden voldaan voor een goede invulling van de meeruren; Zijn de individuele meer-uren aan zorg in het ondersteuningsplan voldoende onderscheidend weergegeven ten opzichte van de regulier geïndiceerde uren; Zijn de berekende en toegekende uren Meerzorg, op basis van het NZa-sjabloon, toekenning van het CCE en de onderverdeling daarvan in de diverse functies, passend bij het ondersteuningsplan; Is de klant(vertegenwoordiger) aantoonbaar betrokken bij het formuleren van het ondersteuningsplan; Zijn de in het ondersteuningsplan genoemde benodigde zorgmiddelen (personeel, materieel. e.d.) in kwantitatieve zin (niet financieel) passend voor het ondersteuningsplan; Is er sprake van daadwerkelijke levering? Dit is vast te stellen op basis van een persoonlijk interview of vergelijking van de benodigde formatie (programma, dienstrooster) met de geïndiceerde zorgvraag); Voldoet het aantal beschikbare medewerkers aan het individuele dagprogramma én de zorgvraag van overige klanten in de groep. Is de zorg in de avond en het weekend daarmee in overeenstemming. Als de levering van zorg onmiskenbaar als omissie niet overeenkomt met de toegewezen meer-uren zoals in de aanvraag voorgesteld en gepresenteerd aan het CCE (Centrum voor Consultatie en expertise) dan zal het zorgkantoor direct de niet- geleverde uren zorg in mindering brengen op de bevoorschotting. Een verbeterplan corrigeert de situatie voor de klant, na goedkeuring van het zorgkantoor. Zorgverzwaring Beoordelingsaspecten: De zorgaanbieder heeft de afspraak met het CIZ, zelfstandig indicaties te kunnen regelen; Er is centrale informatie/ aanwijzing dat er sprake is (zou kunnen zijn) van zorgverzwaring; Er is sprake van twee verschillende indicaties; Er is een significant verschil/ ontwikkeling in de zorginventarisatie/ anamnese in het dossier; Het verschil is in tijd en volume herkenbaar. 24