Gegevens van de aanvrager van de Energielening (in te vullen door aanvrager)

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER ENERGIELENING UW CONTACTPERSOON IS: Inge Faes/Martine Maes/Dennis Peeters Campus Blairon Turnhout Tel / Fa Gegevens van de aanvrager van de Energielening (in te vullen door aanvrager) Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in (lener 1). Aanspreking Dhr. Mevr. Naam: Voornaam: Straat: Huisnummer: Busnummer: Postnummer en woonplaats Rijksregisternummer Telefoon: GSM: adres IBAN nummer BIC Indien u getrouwd bent of wettelijk samenwoont, dient u de lening samen met uw echtgenoot, echtgenote of samenwonende partner aan te vragen. Indien u feitelijk samenwoont dan heeft u de keuze om de lening samen af te sluiten of om de lening alleen af te sluiten. U bent: gehuwd wettelijk samenwonend feitelijk samenwonend anders nl: Indien je de lening samen met je partner afsluit, vul hieronder de gegevens van uw partner in (lener 2). Aanspreking: Dhr. Mevr. Naam: Voornaam: Rijksregisternummer GSM:

2 Gegevens van de woning waarvoor u een lening wenst aan te vragen (in te vullen door aanvrager) De energiebesparende maatregelen zullen plaatsvinden in: een woning die minimaal 5 jaar in gebruik is vanaf de start van de werken een woning die nog geen 5 jaar in gebruik is vanaf de start van de werken en waarvan een E-peil van ten hoogste of gelijk aan E50 wordt aangegeven in de startverklaring Adres van de woning Zelfde adres als hierboven Ja Neen Indien ander adres, vul in: Straat: Huisnummer Busnummer: Postnummer en woonplaats U bent van deze woning Eigenaar-bewoner Eigenaar-verhuurder Indien u eigenaar-verhuurder of huurder-bewonervan deze woning bent vult u hier de Naam eigenaar/huurder: gegevens in van u huurder of verhuurder in Adres eigenaar/huurder Gsm/ tel. Eigenaar Kadastraal perceel (Indien gekend) Heeft u al een lening lopen bij ons Ja Neen huurderbewoner Heeft u recht op een renteloze Energielening? (in te vullen door aanvrager) U heeft recht op een renteloze lening indien één van de vier onderstaande situaties van toepassing is: U of de huurder bent een gerechtigde voor een verhoogde tegemoetkoming in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige zorgen en uitkering (klevertje ziekenfonds eindigt op 1), Volgens het aanslagbiljet van 2013 (inkomsten 2012) was het jaarlijks bruto gezinsinkomen van u of uw huurder niet meer dan ,47 verhoogd met 3.140,77 per persoon ten laste U of de huurder doet beroep op schuldbemiddeling en bent niet in de mogelijkheid om de energiefactuur te betalen U of de huurder wordt sociaal of budgettair begeleid door het OCMW wegens betalingsmoeilijkheden, meer bepaald voor rekeningen van gas en elektriciteit Indien u tot de doelgroep behoort, bent u verplicht de 2 onderstaande vakjes aan te kruisen: Ik ga akkoord met de gratis maar verplichte energiescan van mijn woning. Het rapport van de energiescan zal deel uitmaken van het kredietdossier. Ik ben akkoord dat Stadsregio Turnhout het dossier met alle noodzakelijke bijlagen doorgeeft aan het OCMW van mijn woonplaats i.f.v. het advies vanwege het OCMW (artikel 11 van het reglement van de Energielening.) Indien u tot de doelgroep behoort, heeft u recht op gratis etra begeleiding. Indien u van de renovatiebegeleiding wenst gebruik te maken,kruist u onderstaand vakje aan. U zal dan geholpen worden bij het opvragen van offertes, het kiezen van de aannemer, het opvolgen en controleren van de werken, het aanvragen van premies,enz. Ik wens gebruik te maken van de gratis renovatiebegeleiding bij de uitvoering van de energiebesparende Aanvraagformulier Energielening Pagina 2 van 7

3 werken in mijn woning. Energiebesparende maatregel(en) die u zal laten uitvoeren In te vullen door aanvrager van de Energielening In te vullen door loket dienst huisvesting/wooninfopunt Energiebesparende investeringen Dakisolatie en aanvullende werken aan de dakconstructie die nodig zijn om het dak te kunnen isoleren Plaatsing nieuwe stookketel OF Vervanging oude stookketel door een nieuwe stookketel Geschatte kostprijs op basis van de offerte (incl btw) Etra specificaties die op offerte moeten vermeld worden melding van : - Type isolatiemateriaal - Dikte isolatiemateriaal - R-waarde isolatie - Geïsoleerde dakoppervlak - Hoeveel lagen isolatie er voorzien worden - Duidelijke opsplitsing tussen bedragen voor de dakisolatie en de bedragenvoor de andere werken -Merk - Type - Thermisch vermogen - Energiebron (gas/stookolie/hout/ warmtekrachtkoppeling Premies waarvoor u in aanmerking kunt komen Fiscale aftrek voor dakwerken Warmtekrachtcertificaten Vervanging door hoogrendementsbeglazing: beglazing schrijnwerk - U-waarde glas - oppervlakte glas OF plaatsing nieuwe ramen Muurisolatie Spouwmuur Buitenmuur Vloerisolatie Buitenzijde vloer in vloeropbouw - Type isolatiemateriaal - R-waarde isolatie - Dikte isolatiemateriaal Oppervlakte van de muren die geïsoleerd zullen worden - Type isolatiemateriaal - R-waarde isolatie - Dikte isolatiemateriaal Oppervlakte van de vloeren die geïsoleerd zullen worden netbeheerde Aanvraagformulier Energielening Pagina 3 van 7

4 Plaatsing thermostatische kranen of kamerthermostaat met tijdinschakeling Prijsofferte met vermelding van : - Merk en type Geothermische warmtepomp Type bodem/water Type water/water - Merk& type - Coëfficiënt of performance/ winstfactor - Condensorvermogen Thermisch vermogen Zonneboiler Gasconvector Uitvoeren van een energieaudit - Merk & type - Oriëntatie en hellingshoek van de panelen - Inhoud opslagvat - Totale collectoroppervlakte Attest van het OCMW Omschrijving van de werken (plaatsing gasconvector, aansluiting op schoorsteen, aanpassen van de gastoevoer, ) Erkenningsnummer van de energiedeskundige TOTAAL BEDRAG ENERGIEBESPAREN-DE MAATREGELEN Bedrag dat u wilt lenen Gevraagd bedrag van de Energielening(in te vullen door loket dienst huisvesting) Totaal te ontlenen bedrag: Duurtijd van de lening: maanden Vaste jaarlijkse rentevoet: 0% Maandelijkse afbetaling: /per maand 2% Terugbetalingsmodaliteiten: domiciliering Aanvraagformulier Energielening Pagina 4 van 7

5 Financiële gegevens van de aanvrager(s) van de lening (in te vullen door aanvrager) Wanneer u de lening alleen afsluit, dient u enkel de kolommen Aanvrager 1 in te vullen. Indien u de lening samen met u partner aanvraagt, vult u beide kolommen ( Aanvrager 1 en Aanvrager 2 in) Inkomsten Beroep of zelfstandige activiteit: Aanvrager 1 Aanvrager 2 (partner) Naam werkgever: Adres werkgever: Gezamenlijk belastbaar inkomen volgens aanslagbiljet 2013 (inkomsten 2012): Nettoloon per maand(arbeidsvergoeding, pensioen, vervangingsinkomen, integratietegemoetkoming) Gemiddelde laatste 3 maanden Andere inkomsten die maandelijks ontvangen worden vb. huurinkomsten, ontvangen alimentatie, kinderbijslag, ) Uitgaven Aanvrager 1 Aanvrager 2 (partner) huur alimentatie Maandelijks verbruik elektriciteit van de woning Maandelijks verbruik aardgas van de woning per maand per maand Aanvraagformulier Energielening Pagina 5 van 7

6 Maandelijks/ jaarlijks verbruik stookolie van de woning Ander maandelijks verbruik (hout, propaan, petroleum, ) Aantal personen ten laste per maand/ per jaar per maand/ per jaar Overzicht leningen Vul hieronder de details in van alle leningen waarvoor u op dit moment een aflossing moet betalen. kredietinstelling Maandelijkse aflossing Totaal geleend bedrag Datum laatste aflossing../ / 20./ / / / 20./ / 20 Ondertekening De aanvrager(s) verklaart (verklaren) dat alle gegevens op dit aanvraagformulier naar waarheid ingevuld zijn en dat hij of zij kennis heeft (hebben) genomen van de algemene voorwaarden (intern reglement) voor de kredietovereenkomst. Datum Handtekening kredietnemer 1 Handtekening kredietnemer 2 Aanvraagformulier Energielening Pagina 6 van 7

7 Checklist Gelieve bij uw kredietaanvraag de onderstaande documenten bij te voegen indien van toepassing. Toevoegen? aanvrager loket Kopie van de identiteitskaart recto verso van uzelf en uw partner (of identiteitskaarten meebrengen naar loket) Kopie van de prijsofferte voor de uit te voeren werken (geldigheidsduur is niet verstreken of ondertekende offerte ter bevestiging van de bestelling) Kopie bewijs van inkomen ( loonfiche(s, pensioen, vervangingsinkomen, ed) van uzelf en uw partner van de laatste 3 maanden (indien contract van onbepaalde duur) of laatste 6 maanden (indien een interim contract) Kopie van het aanslagbiljet personenbelasting 2013 (inkomsten 2012) waarop uw belastbaar inkomen staat en, indien u de aanvraag met 2 doet, dat van uw partner. (meest) recente eindafrekening elektriciteit Voor verwarming (niet voor elektrische verwarming) : meest recente eindafrekening aardgas laatste facturen (minstens over 12 maanden) voor stookolie, hout, kolen, Onderstaande documenten indien van toepassing: Attest indien u zelf of uw huurder(s) tot de bijzondere doelgroep behoort: attest van de ziekteverzekering, of plak hieronder een klever van de ziekenfonds of mutualitiet Indien van toepassing plak hier de klever van uw mutualiteit attest van schuldbemiddeling attest van OCMW-begeleiding Voor verhuurders en huurders: huurovereenkomst onderhandse overeenkomst tussen verhuurder en Stadsregio Turnhout toestemming huurder/ verhuurder om werken uit te voeren Energiescan (indien u of uw huurder tot de doelgroep behoort): Aanvraag energiescan Rapport energiescan Voor nieuwbouw: kopie van de startverklaring met vermelding van het E-peil Kadastraal perceel Aanvraagformulier Energielening Pagina 7 van 7