Saxion cursus SCHOUDER PLUS / COMBI. Dag 3, blok 12, Gerard Koel.

Transcriptie

1 Saxion cursus SCHOUDER PLUS / COMBI. Dag 3, blok 12, Gerard Koel.

2 FT Klinisch Redeneren bij patienten SCH klachten. Wat is het nut van FT onderzoek bij patienten met klachten rond de schouder? Is er überhaupt een plek voor OST s (orthopedische schouder tests)?

3 Inhoud introductie. 1. Stappen in proces van FT klinisch redeneren: - KR als algemeen proces, - diagnostisch KR. 2. Klassering van patienten met SCH klachten: - patho-kinesiologisch beeld, - kinesio-pathologisch beeld. 3. Uitwerking van schouder diagnoses. 4. Klinische tests SCH. 5. Model / volgorde bij lichamelijk onderzoek. 6. Samenvoeging, modellen.

4 1- Waarom heb je KR nodig? Je wilt de beste aanpak van een gezondheidsprobleem realiseren. Er is zelden sprake van één op één relaties. Je wilt de onzekerheid minimaliseren (er zijn weinig pathognomonische testen). Zowel bij onderzoek als behandelen gaat het om combinaties van middelen. Er zijn meerdere prognostische factoren. Er zijn meestal meerdere contextfactoren.

5 ELEMENTEN van METHODISCH HANDELEN : DOELGERICHTHEID SYSTEMATIEK PROCESMATIGHEID BEWUSTHEID

6 STRATEGIEËN van METHODISCH HANDELEN Verzamelmethode, Algoritme of beslisboom, Patroonherkenning, en: Hypothetico deductieve methode.

7 Invloed op klinisch redeneren. Ontwikkeling en ervaring professional. Nieuwe en relevante biomedische kennis (geldt ook voor psyche / gedrag). Criteria voor evidence based FT. Toegepaste modellen voor KR. Actuele tijdgeest ( paradigma shift ). Profiel & authenticiteit beroepsbeoefenaar Effectiviteit & efficiëntie in de praktijk.

8 DEFINITIE KLINISCH REDENEREN in de FYSIOTHERAPIE (Koel, 2000) Klinisch fysiotherapeutisch redeneren is een planmatig handelingsproces waarin de fysiotherapeut, in samenspraak met de patiënt, het gezondheidsprobleem inclusief de daaraan gerelateerde contextfactoren analyseert, met als doel het vaststellen van een adequaat behandelplan gericht op het opheffen, het verminderen of het beperken van het gezondheidsprobleem.

9 STAPPEN IN KLINISCH REDENEREN Naar Jones / Higgs, 2000: 1. Subjectieve klacht, vooral gericht op de beperkte activiteiten. 2. Pathofysiologisch substraat / vaststellen van de grondvorm van pijn. 3. Contextfactoren (persoonlijk / omgeving). 4. Oorzaak van de klacht / klaaggedrag. 5. Indicatie, prognose / prognostische factoren. 6. Behandelstrategie, prioritering (met externe onderbouwing). 7. Behandeling / resultaat voorgaande behandeling.

10 KR in het proces van behandelen. Verwijzing patiënt + Hulpvragen + Biomedische gegevens + Voorgeschiedenis 1: Subjectieve klacht: -aard probleem(icidh/icf) - nadruk op activiteiten 7: (volgende) behandeling 2: Pathobiologisch substraat - stadium weefselherstel - grondvorm van pijn 6: Behandelstrategie: - (sub)doelstellingen - middelen / dosis / meting 3: Contextfactoren: - persoonlijke aard - omgevingsfactoren 5: Prognose: - + / -factoren contra ind. - verwachtingen patiënt 4: Oorzaak van de klacht: - belangrijkste factor (bron) - relaties der symptomen

11 Stappen in diagnostisch KR. 1. Geen serious/specific problem (red flags)? Indicatie voor FT? 2. Biomechanisch (evt. inflammatoir) patroon? Ander? 3. Mechanism based? Medisch en / of FT MT? Patho-fysiologisch substraat? Patho-kinesiologisch beeld? 4. CPR s? Treatment Based Classification? Weet niet precies wat het is, maar wel + prognose treatment. 5. Bewegings Disfunctie Syndroom? Kwaliteit van bew. Kinesio-pathologisch b. met STIFF, GIVE, +pijnreductie tests. 6. Gele vlaggen? Disfunctionele cognities, emoties en/of gedrag. 7. Andere vlaggen? Blauw / zwart / oranje: andere discipline? 8. Te lage fysieke belastbaarheid? Trainen!

12 Diagn. KR: Hypothetico-deductief. 1. Correcte rijtjes rode vlaggen hanteren & interpretatie 2. Patroon met anamnese, lijsten, performance tests. 3. Klinische patronen herkennen met test clusters. Hoe veel plausibele mechanisms kan FT/MT genereren? 4. Kennis & vaardigheid in toepassen CPR s / TBC s. 5. Vaststellen van adaptive vs non-adaptive bew. - Wanneer wordt bewegen als kwalitatief onvoldoende en klachten-onderhoudend beschouwd? - Uitvoeren van pijnreductie tests / tape / manuele correctie. 6. Gele vlaggen: juiste anamnese vaardigheden, juist hanteren / interpreteren van vragenlijsten. 7. Vaststellen fysieke fitheid / parameters training.

13 S E R I E E L 1. Red flags, serious pathology 2. Biomechanisch substraat / patroon 3. Treatment Based Classification 4. Bewegings disfunctie syndroom 5. Reductie tests (MWM, SSMP s) 6. Psychologisch (dis)functioneren 7. SociaalMaatschap. (dis)functioneren PARALLEL PARALLEL

14 S E R I E E L Biomechanisch patroon, SPADI, CMS 1. Red flags, serious pathology 2. Biomechanisch substraat / patroon 3. Treatment Based Classification (CPR s) 4. Bewegings disfunctie syndroom 5. Reductie tests (MWM, SSMP s) 6. Psychologisch (dis)functioneren 7. Sociaal- Maatschappelijk (dis)functioneren PARALLEL

15 2. Klassering en modellen SCH. De diagnose a-specifieke SCH pijn betreft een niet homogene patiëntengroep. Het pogen vast te stellen van eenzelfde behandeling voor een heterogene patiëntengroep leidt tot algemene / a- specifieke therapie. Verbetering is mogelijk indien patiënten met SCH pijn op correcte wijze worden geklasseerd. Er zijn verschillende methoden om die classificatie uit te voeren.

16 2. Klassering in diagnoses. Ziekte, aandoening (ICD): frozen shoulder, subcapitale humerus fractuur, cuff ruptuur, labrum letsel. Syndroom: zoals impingement, instabiliteit. Er is weliswaar een combinatie van klinische verschijnselen die vaak samen voorkomen maar zonder duidelijke oorzaak, beloop, therapie en prognose. Symptoom: schouderpijn (PHS), stijve schouder, GIRD, hypermobiliteit.

17 Context schouder. Diagnose impingement of SAPS? kenmerken patroon 1/2. Pijn bij actief eleveren van de arm. Geleidelijke ontstaanswijze. Nocisensorische pijn met referred pain in bovenarm en soms onderarm. Leeftijd patiënt tussen jaren. Biomechanisch patroon: patiënt kan aangeven wat pijn erger c.q. minder erg maakt.

18 Context schouder. Diagnose impingement of SAPS: kenmerken patroon 2/2. Anamnese: leeftijd, ontstaanswijze, klachtenregio, toename bij boven-schouder activiteiten. Actief bewegingsonderzoek: painfull arc: ½-wege of hoog. Zin klinische tests??? We moeten immers nog wel iets behandelen.

19 Over stappen in het diagnostisch proces.

20 Over stappen in het diagnostisch proces. Patho-anatomisch probleem? Patho-kinesiologisch probleem? Kinesio-pathologisch probleem?

21

22

23 3. Klassering in FT - SCH diagnoses 1 / Subacromiaal gewricht (SubAcromiaal PijnSyndroom) - 1a: primair impingement SIS / SAPS (inclusief RC letsels) - 1b: secundair impingement SIS / SAPS (zie aldaar) 2. GH passieve (KBL) systeem: ROM (instabiliteit) - 2a: instabiliteit passief: algemeen / concentrisch (AMBRI) - 2b: deel passief systeem / spec. richting (TUBS /secsis/saps) 3. GH passieve (KBL) systeem: ROM (stijve SCH) - 3a: meer richtingen / concentrisch: frozen shoulder - 3b: deel KBL (kapsel band labrum) systeem: * 3b1: dorsale contractuur (beperkte endorotatie / secundair SIS / SAPS) * 3b2: ventrale contractuur (beperkte exorotatie) * 3b3: caudale contractuur (beperkte abductie / secundair SIS / SAPS) 4. GH intern: - 4a: PSI impingement (pezen supra en / of infra spinatus) - 4b: Labrum letsels (Bankart, SLAP, posterieur, post.infer.) 5. GH insufficiëntie RC spieren ( neutrale zone) actieve instabiliteit: onvoldoende centralisatie kop(sec.sis/saps)

24 3. Klassering in FT - SCH diagnoses 2 / ST: insufficiëntie actieve systeem - 6a: Dispositie type 1, 2 en / of 3-6b: Diskinesie type 1, 2 en / of 3 (secundair SIS / SAPS) 7. AC gewricht - 7a: hypomobiliteit, artrose, randwoekering (sec. SIS/SAPS) - 7b: hypermobiliteit / instabiliteit naar craniaal of ventraal 8. Myofasciaal klachtenbeeld (actieve MTP s RC / sch.gordel) 9. Bewegings Disfunctie Syndroom ( kwaliteit v. bewegen) coördinatie, slordig bew. met give, te weinig selectief) 10. Hypomobiliteit thoracaal / CTO / ribgewrichten PPIVM s, PAIVM s, beperkte ROM extensie 11. Sensitisatie segmentaal C5 en / of C6 11a: Nocisensoriek weefsels met innervatie van C5 / C6 11b: Functiestoornissen C5-C6 en / of C6-C7 12. Sensitisatie algemeen (Chronisch pijnsyndroom)

25 An Cools et al (2008): Diagnostisch model.

26 Cools & Ellenbecker (2011): Therapeutisch model.

27 Heyworth et al (2009): PSI model, diagn-therapie.

28 Heyworth et al (2009): PSI model, diagn.-therapie.

29 Heyworth et al (2009): PSI model, diagn.-therapie. Surgery

30 4. Indeling klinische tests. Screenende tests. Validerende tests. Excluderende tests. Reductie tests. Mechanisme tests. Helpt dat de keuze voor een klinische test te verbeteren? Wordt KR beter?

31

32

33

34

35 5.Stappenplan bij onderzoek SCH patiënt. 1. Onderzoek gericht op medische classificatie: specifiek ( rode vlag ) versus niet-specifiek (indeling HA!). 2. Vaststellen of sprake is van een biomechanisch patroon (eventueel in combinatie met een inflammatoir patroon) 3. Substraat 1: Vaststellen van een ICD aandoening (medisch); zoals frozen shoulder, peesruptuur, labrum, artritis. 4. Substraat 2: Vaststellen FT beeld. Zoals: secundair impingement, actieve GH instabiliteit, myofasciaal, CTO-thor. 5. Onderzoek naar kinesio-pathologische beelden: reductietests, SSMP s, MWM. 6. Onderzoek alg. mechanismen die SCH pijn in stand houden zoals segm. sensitisatie, slecht bewegen, core instability. 7. Onderzoek gele, oranje, blauwe en zwarte vlaggen. 8. Vaststellen of fysieke / geestelijke conditie voldoende is.

36 6. Combinatie diagnose >> interventie. Cyriax: First diagnosis. Hanteren van modellen / classificaties / klinische tests moet geen academische discussie zijn! Het gaat om de koppeling naar een passend plan van aanpak (met hier: FT / MT interventies). Uiteindelijk dient het gezondheidsprobleem van de patiënt verminderd c.q. opgelost te worden.

37 6. Combinatie diagnose >> interventie. 1. Container begrip 2. Medische / orthop. diagnose 3. FT / MT diagnose 4. Koppeling naar FT interventie

38 Container indeling SP. SAPS schouder / RC letsel Stijve, beperkte schouder Instabiele schouder (Post) Traumatische schouder Resterende SCH aandoeningen - Myofasciaal syndroom - Chronisch pijnlijke schouder - Met / zonder segmentale / centrale sensitisatie

39

40

41

42 Medische, orthopedische diagn. (ICD 10). SAPS / SIS met RC tear / rupture traumatisch/ niet-traumatisch; complete/incomplete tevens: bursitis, calcific tendinitis, bicipital tendinitis. Capsulitis adhesiva. Instabiliteit GH gewricht; TUBS AMBRI - AIOS. GH artrose Artrose schoudergordel (AC, SC) Traumatische schouder aandoeningen - inclusief fracturen Chronisch pijnsyndroom

43 FT / MT diagnose. SAPS / SIS; vooral secundair SAPS / SIS: - scapula dispositie - dorsale kapsel contractuur Actieve instabiliteit GH gewricht Actieve instabiliteit ST gewricht Myofasciaal pijnsyndroom Hypomobiliteit / functiestoornissen TWK / CTO / rib Bewegingsdisfunctie syndroom Chronisch pijnsyndroom - met segmentale sensitisatie - met algemene sensitisatie (arousal)

44 Orthopedische / FT / MT diagnose. Kan leiden tot keuze voor conservatief beleid. Dient de relevante disfuncties te benoemen. Die disfuncties leiden tot de subdoelstellingen voor FT / MT interventie. FT uit een SN dienen een passende aanpak voor die disfuncties te kunnen uitvoeren; bijvoorbeeld: - er is sprake van een gestoorde spierfunctie IS >> de belastbaarheid is OK >> kies intensief progr. - er is sprake van een gestoorde GH mobiliteit RCI >> de belastbaarheid is laag >> kies mild progr. Het ontwikkelen van de inhoud van die blokjes met een passende interventie een SNN doel.

45 6. Combinatie / afsluiting. Om vraag naar mechanism te kunnen beantwoorden heeft FT / MT voldoende inzicht in schouder aandoeningen nodig. Voor het vaststellen van die aandoeningen heeft de FT / MT diagnostische klinische tests nodig (in de juiste timing). Omdat niet de aandoening maar de gestoorde functies de FT / MT aanpak bepalen, dient de FT / MT die stoornissen goed vast te stellen. Daarbij gaat het om die stoornissen die het gezondheidsprobleem bepalen. Gebruik daarvoor modellen. Na herstel van functies, ook herstel van activiteiten.