Dyspnoe bij de respiratoire patiënt

Transcriptie

1 Dyspnoe bij de respiratoire patiënt Cathy Lodewijckx RN, MSc, PhD cand Verpleegkundig Specialist COPD, UZ Leuven Wetenschappelijke medewerker, CZV - KU Leuven European Pathway Association Ondervoorzitter Belgische Vereniging 28 november voor 2010 Pneumologie Verpleegkundigen (BVPV) 27 November 2010

2 Overzicht Wat is dyspnoe? Impact van dyspnoe Oorzaken van dyspnoe Management van dyspnoe Respiratoir assessment Aanpak van acute dyspnoe Behandeling van onderliggende oorzaak Omgaan met chronische dyspnoe Aanpak van terminale dyspnoe

3 Wat is kortademigheid of dyspnoe? Subjectieve gewaarwording Bemoeilijkte ademhaling Tekort aan adem Tijdens inspanning / in rust ATS 1999; Decramer 1990; Lai et al. 2007, Meek 2004; Rao & Gray 2003; Ries 2006

4 Impact van (chronische) dyspnoe Belemmering ADL Reductie fysieke activiteit Deconditionering dyspnoe Kwaliteit van leven ATS 1999; Decramer 1990; Lai et al. 2007; Meek 2004; Rao & Gray 2003; Reardon et al. 2006; Ries 2006

5 Oorzaken van dyspnoe (1) Acuut vs chronisch Acuut: plots / binnen enkele uren Chronisch: enige tijd aanwezig; toename over maanden / jaren Pulmonair Obstructief: beperking van uitademing O.a.: COPD, astma, tumor, Restrictief: beperking van longexpansie (= longvolumes) O.a. ILL, pneumothorax Pulmonair-vasculair: O.a. pulmonale hypertensie, -oedeem (hartfalen?), embolie Infectie: virus, bacterieel, aspiratie Trauma: fladderthorax, longperforatie

6 Oorzaken van dyspnoe (2) Cardiovasculair O.a.: Hartfalen, anemie, VCS syndroom, Neuromusculair: O.a. ALS, multiple sclerose, Psychogeen Dyspnoe door emotionele distress zonder cardiorespiratoire abnormaliteiten Veranderd ademhalingspatroon Emoties: Angst, woede, verdriet: dyspnoe Angst dyspnoe angst circel ATS 1999; Baily 2004; Bennet 2002; Decramer 1990; Jantarakupt & Porock 2005; Lynch 2006; Prigmore 2005; Rao & Gray 2003; Thomas & Von Gunten 2003; Williams, 2006

7 Soorten ademhalingspatronen Apnoe: afwezigheid van ademhaling Bradypnoe: langzame ademhaling (< 10 ademhalingen per minuut) Tachypnoe: snelle ademhaling (> 20 ademhalingen per minuut) Orthopnoe: onmogelijkheid om te ademen behalve in rechtopzittende of -staande positie Cheyne stokes: periode van afwezigheid van ademhaling (apnoe) afgewisseld met snelle ademhalingen Kussmaul: diepe snelle ademhalingen (vaak benoemd als ademnood) Purse lips breathing: uitademen door de mond met getuite lippen Bennet 2002; Prigmore 2005

8 Management van Dyspnoe Respiratoir assessment Aanpak van acute dyspnoe Behandeling van de onderliggende oorzaak Omgaan met chronische dyspnoe Aanpak van terminale dyspnoe

9 1. Respiratoir assessment

10 Respiratoir assessment Wat? Klinisch onderzoek [observatie] Dyspnoe-anamnese Medische voorgeschiedenis Diagnostische testen Gestandaardiseerde meetinstrumenten Belang? Opsporen van onderliggende oorzaak Gerichte interventie

11 Klinisch onderzoek (1) Ademhaling: Frequentie: normaal = ademhalingen/min Ritme: Regelmatig? Apnoe? Hyperpnoe? Diepte: Oppervlakkig of diep? Gebruik van hulpademhalingsspieren? (hals en nek) Geluid: Wheezing? Piepen? Borstkas: Gelijke, bilaterale, symmetrische beweging? Hoesten? Fluimen: Kleur? Hoeveelheid? Taaiheid? Onvermogen tot ophoesten? Hartslag: Frequentie? Regelmaat? Kleur aangezicht: Bleekheid? Blozen? Blauw? Blauwe nagels / lippen? ATS 1999; Bennet 2002; Karnaki et al. 2005; Meek 2004; Prigmore, 2005; Rao & Gray 2003; Thomas & Von Gunten 2003; Tichy 1997; Williams 2006

12 Klinisch onderzoek (2) Pijn? Verbaal/ non verbaal (houding, grimas) Houding: Rechtop? Voorovergebogen? Liggend? Percutane saturatiemeting Dokter: ev. bloedgaswaarden ECG, Echocardiogram (hartfalen; klepfalen) Oedeem extremiteiten Mentaal: Desoriëntatie (wartaal)? Rusteloosheid? Apatisch? Hypoxemie? Hypercapnie? Angst? Paniek? ATS 1999; Bennet 2002; Karnaki et al. 2005; Meek 2004; Prigmore 2005; Rao & Gray 2003; Thomas & Von Gunten 2003; Tichy 1997; Williams 2006

13 Percutane saturatiemeting Percutaan: gemeten met saturatiemeter Symbool: SpO 2 Zuurstofsaturatie: % van hemoglobine verzadigd met zuurstof SpO 2 bij gezond persoon: % Saturatiewaarden dienen steeds geïnterpreteerd te worden in functie van de patiënt (medische voorgeschiedenis: pathologie, eerder gemeten saturatiewaarden, bloedgaswaarden) Lodewijckx et al. 2008

14 Percutane Saturatiemeting: oorzaken van foutieve metingen Vals hoge metingen Aanwezigheid van koolstofmonoxide (CO) Vb. CO-vergiftiging, sigarettenrook Sterk licht, voornamelijk fluoriserend licht en hittelampen. De vingersonden hebben effectieve lichtschilden, de oorsonden niet. Vingersonden mogen niet op het oor gebruikt worden. De sonde afschermen met de vinger resulteert in een meer accurate meting Vals lage metingen Slechte bloedcirculatie en koude extremiteiten Vb. door vasculaire aandoeningen Belemmering van de lichttransmissie ter hoogte van de meetplaats Vb. door: donkere nagellak (voornamelijk blauw en zwart), tatoeëringen, vuile of natte lens Onjuist aanbrengen van de meter Gelijktijdig gebruik van de meter met de bloeddrukmeter aan eenzelfde extremiteit (afsluiten van de bloedbaan) Hoge concentratie bilirubine in het bloed (bilirubinemie) intraveneuze toediening van een kleurstof, ondermeer methyleenblauw Lodewijckx et al. 2008

15 Arteriële Bloedgaswaarden (abgw) abgw geven objectieve informatie over: oxygenatie alveolaire ventilatie alveolocapillaire membraam zuur-base balans Bloedgaswaarden dienen steeds geïnterpreteerd te worden in functie van de patiënt (medische voorgeschiedenis: pathologie, eerder gemeten saturatiewaarden, bloedgaswaarden) Lodewijckx et al. 2008

16 Arteriële Bloedgaswaarden (abgw) abgw Betekenis Normale waarden Afwijkingen ph Concentratie van H + -ionen 7,35-7,45 ph < 7,35: acidose ph > 7,45: alkalose PaCO 2 Partiële druk van CO 2 in het arteriële bloed mmhg 4,7-6,0 kpa PaCO 2 > 45 mmhg: hypercapnie PaCO 2 < 35 mmhg: hypocapnie PaO 2 Partiële druk van O 2 in het arteriële bloed mmhg 9,3-13,3 kpa PaO 2 < 70 mmhg: hypoxemie HCO - 3 Bicarbonaat in arteriële bloed mmol/l meq/l < 22 mmol/l > 26 mmol/l SaO 2 Percentage van zuurstof gebonden aan hemoglobine % < 95%: hypoxemie Lodewijckx et al. 2008

17 Dyspnoe-anamnese (1) [Patiënt aanspreekbaar] Ontstaan / verloop van de kortademigheid: Wanneer is de kortademigheid ontstaan? Juist, enkele uren geleden, enkele dagen geleden, weken / maanden / jaren geleden Ontstond de kortademigheid plots OF geleidelijk? Ervaart u de ganse tijd kortademigheid OF gaat het op en af? In welke situatie treedt de kortademigheid op? Factoren die de kortademigheid doen toenemen of afnemen: Wat maakt de kortademigheid beter? Hoofdeinde hoger zeggen, gebruik van een puff, Wat maakt de kortademigheid erger?

18 Dyspnoe-anamnese (2) Associaties met andere symptomen Is de kortademigheid verbonden met andere symptomen? O.a. hoest, (taaie) fluimen, koorts, druk op borst, stekend, etc. Taal van kortademigheid subjectieve beschrijving die het individu gebruikt. Hoe zou je de kortademigheid in eigen woorden beschrijven? Wat voel je juist? Rookanamnese Rookstatus (actief roker, ex roker, nooit roker) Actief roker: lange rookstopanamnese Ex-roker: hoelang bent u gestopt met roken? ATS 1999; Lynch 2006; Prigmore 2005; Thomas & Von Gunten 2003; Williams 2006

19 Medische voorgeschiedenis Ziektegeschiedenis Respiratoire status (i.e. COPD, ernst), cardiovasculaire status, skeletale spieren Behandeling met chemo- of radiotherapie; operatie? Comorbidities Eerdere testresultaten: RX, longfunctie, arteriële bloedgassen, Blootstelling aan beroepsfactoren Functionele status (ADL) Rookstatus Huidig medicatiebeleid ATS1999; Karnani et al. 2005; Meek 2004; Prigmore 2005; Rao & Gray 2003; Thomas & Von Gunten 2003; Tichy 1997; Williams 2006

20 Diagnostische testen Standaardtesten: Bloedafname ter evaluatie van bloedcellen en elektrolyten Bloedgaswaarden Radiologie thorax Longfunctietesten: o.a. spirometrie, Peak Expiratoire Flow (PEF), longvolumes Elektrocardiogram Saturatiemeting Bijkomende testen bij differentiële diagnose: Cardiopulmonaire oefentesten Echocardiografie Holtermonitoring Computertomografie thorax - abdomen Ventilatie-perfusiescan Bronchoscopie Hartkatheterisatie Psychiatrische evaluatie ATS 1999; Karnani et al. 2005; Lynch 2006; Rabe 2006; Tichy 1997; Titler 1999; Williams 2006

21 Gestandaardiseerde meetinstrumenten Gebruik: Kwantificatie van Intensiteit Kwantificatie van impact op ADL en Kwaliteit van leven Evaluatie van effectiviteit van behandeling 3 soorten schalen: Korte termijn intensiteit metingen: huidige graad van dyspnoe (o.a. Borgschaal; VAS) (ATS 1999; Borg 1982; Burdon et al. 1982; Meek & Lareau 2003) Situationele metingen: dyspnoe geassocieerd met ADL O.a. MMRC Dyspnoe schaal (Bestall 1999) Impactmetingen: impact dyspnoe op kwaliteit van leven O.a. COPD specifiek: SGRQ (Jones et al. 1991) Aandacht voor correct gebruik van meetschalen! Correcte instructies! ATS 1999; Meek 2004, Ries 2006, Ries 2005

22 Visueel Analoge Schaal & Borgschaal Instructie! Hoe erg is de kortademigheid nu? Tijdstip van meting! Voor, tijdens en/of na inspanning; Voor en/of na bronchodilatatie. Duidelijk rapporteren wanneer metingen werden uitgevoerd! Heel erg Kortademig Helemaal niet Kortademig ATS 1999; Borg 1982; Burdon et al. 1982; Meek & Lareau 2003

23 Modified Medical Research Council Dyspnoe-schaal (MMRC) Duid aan in welke mate u last hebt van kortademigheid tijdens beweging en het uitvoeren van dagdagelijkse activiteiten gedurende de laatste week. (Kruis slechts één antwoord aan). Ik word alleen kortademig bij zware inspanning. Ik word alleen kortademig bij snel stappen op vlak terrein of bij het oplopen van een lichte helling. Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop. Ik moet stoppen om op adem te komen na ongeveer lopen op vlak terrein of na een paar minuten stappen. Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens aan- of uitkleden. Bestall 1999

24 St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ) (Jones et al. 1991)

25 2. Aanpak van acute dyspnoe

26 Aanpak van acute kortademigheid (1) Belangrijke kennis voor zorgverlener EN patiënt (Educatie!) Een adequate dyspnoe-interventie omvat volgende elementen: Arts verwittigen zonodig: adequate info cfr. klinisch onderzoek / dyspnoe-anamnese, medische voorgeschiedenis Houding Zuurstof, Medicatie Verluchting van de kamer Sputumdrainage, Ademhalingsoefeningen Psychologische ondersteuning Communicatie ATS 1999; Bausewein et al. 2008; Bott et al. 2009; Cox 2002; Disalvo et al. 2008; Gosselink 2004; Hoyal et al. 2002; Jantarakupt & Porock 2005; Lai et al. 2007; Lynch 2006; Prigmore 2005; Rabe 2006; Rao & Gray 2003; Spector et al. 2007; Tang et al. 2010; Tichy 1997; Titler 1999; Williams 2006

27 Aanpak van acute kortademigheid (2) Houding: longexpansie Rechtzittend / licht voorovergebogen (bed, rand bed, stoel) Armen/ellebogen steunen (tafel/kussen) Ev. voeten steunend op de grond Zuurstof: Zo patiënt zuurstof gebruikt: schakel aan en/of controleer aansluiting en debiet Volg voorgeschreven debiet (CAVE CO 2 -retentie!) Verhoog het debiet ENKEL op doktersvoorschrift

28 Medisch voorschrift Medisch voorschrift moet nauwgezet opgevolgd worden: Teveel zuurstof toedienen: CO 2 -retentie of hypercapnie Symptomen: Hoofdpijn, slaperigheid, sub(comateus) Happen naar adem Wartaal! Kan fataal aflopen! Te weinig zuurstof toedienen: hypoxie Aantal liters per minuut: enkel aanpassen (verhogen) op advies van de arts!! Lodewijckx et al. 2008

29 Medisch voorschrift Uw arts heeft op / / de volgende zuurstoftherapie voorgeschreven: Aantal liter per minuut De zuurstof moet gebruikt worden: continu enkel 's nachts bij kortademigheid/inspanning Het debiet mag verhoogd worden bij inspanning/kortademigheid: neen ja (tot... liter/minuut) Lodewijckx et al. 2008

30 Aanpak van acute kortademigheid (3) Kortwerkende luchtwegverwijdende medicatie: zakverstuiver (+ voorzetkamer bij voorkeur) of verneveling) cfr. Duovent en Ventolin Dien ev. medicatie toe op doktersvoorschrift Corticoïden: oedeem, ontsteking Opioiden (morfine): dyspnoe, angst, perceptie dyspnoe Anxiolytica: angst

31 Aanpak van acute kortademigheid (4) Zorg voor voldoende verluchting van de kamer Ventilator - raam < zuurstofrijke lucht > Bij onvermogen om sputum op te hoesten: Stimuleer patiënt tot hoesten Ev. aspiratie (max. 15 sec./episode) Hydratatie: oraal of IV (doktersvoorschrift!) Mucolytica: oraal of verneveling (doktersvoorschrift) Ev. Bevochting luchtwegen via verneveling ( taaie sputa) Ev. kinesist: hoesten huffen tapotage

32 Aanpak van acute kortademigheid (5) Ademhalingsoefeningen (kinesitherapie): Pursed lips breathing: 1) Adem normaal in via de neus. 2) Klem de lippen zachtjes op elkaar (getuite lippen) en blaas langzaam en gelijkmatig uit via de kleine opening van de lippen. Laat de uitademing driemaal zolang duren als de inademing. IN UIT Actieve expiratie, rustige diepe ademhaling,

33 Aanpak van acute kortademigheid (6) Blijf bij de patiënt en tracht hem te kalmeren Cfr. dyspnoe angst dyspnoe- circel Tracht rust en zekerheid uit te stralen Tactiele benadering? Afleiding/relaxatietechnieken Communicatie: Gesloten vragen > non verbale reactie Geef patiënt tijd om te antwoorden De schreeuw Edward Munch 1894

34 Specifieke interventies Neuromusculaire electrische stimulatie van de quadricepsspieren (NMES) gedurende 4 tot 6 weken. Thoraxwandfibratie gedurende 12 weken Bausewein et al. 2008

35 3. Behandeling van de onderliggende oorzaak

36 4. Omgaan met chronische dyspnoe

37 Omgaan met chronische kortademigheid Belangrijke kennis voor zorgverlener EN patiënt (aanleren!) Kwaliteitsvol leven; ADL zo onbelemmerd en zelfstandig mogelijk uitvoeren Tips: Wat te doen bij plotse kortademigheid? Tips bij dagdagelijkse activiteiten Houding en ademhalingsoefeningen Omgevingstemperatuur Tips bij voeding Beweging en revalidatie Dag- en weekplanning Relaxatie en copingstrategieën Inhalatietherapie, Zuurstoftherapie, Rookstop Hoyal et al. 2002; Jantarakupt & Porock 2005; Prigmore 2005; Rabe 2006; Rao & Gray 2003; Reinke et al. 2008; Tichy 1997; Zhao & Yates 2008; Referenties acute dyspnoe

38 Tips bij dagdagelijkse activiteiten (1) Constante temperatuur van graden in alle kamers Zuurstofbril of masker zoveel mogelijk ophouden tijdens wassen en aankleden Neem voldoende tijd en las zo nodig rustpauzes in Zoveel mogelijk zittend uitvoeren > energiebesparing Gebruik uw armen maximaal als steun Neem een douche in plaats van een bad Zorg ervoor dat alles binnen handbereik staat

39 Tips bij dagdagelijkse activiteiten (2) Buk en grijp zo min mogelijk Vaste volgorde bij het wassen en aankleden => Routine = rust / minder energie Gebruik bij uw persoonlijke verzorging geen prikkelende producten zoals haarlak, aftershave of parfum Pursed lips breathing is aan te raden bij kortademigheid en inspanning zoals de trap opgaan of zich aankleden Gebruik zo nodig een rolator of rolstoel om u te verplaatsen

40 Tips bij dagdagelijkse activiteiten (3) Ondersteuning in de thuiszorg / dagdagelijkse activiteiten thuisverpleging kinesitherapie << financiële tegemoetkoming >> huishoudelijke ondersteuning, maaltijden aan huis hulpmiddelen zoals looprek, rolstoel, ziekenhuisbed aanpassingen in en rond huis: o.a. traplift, aanpassingen aan wc en douche => financiële tegemoetkoming voor zorg bij chronische ziekten.

41 Voeding Rust voor het eten Kleine porties verspreid over de dag Vetrijke maaltijden vermijden Gashoudende producten vermijden Gemakkelijk te kauwen voedsel cfr. vis, gekookte groenten Kleine stukjes Zuurstof: OOK tijdens het eten! Licht voorover gebogen houding! Ellebogen steunend op tafel Ev. diëtiste: verrijken voeding / caloriearme voeding Dehydratatie => sputumimpactie Mondhygiëne

42 Beweging & revalidatie Geoefende spieren gaan zuiniger om met zuurstof dan ongeoefende spieren (RUST ROEST!) 3x per week een niet al te zware inspanning (wandelen, fietsen, zwemmen) Ev. kinesist Zelfzorg!!! Revalidatie: inspanningstraining, spiertraining, psychosociale begeleiding (doelen, re-adaptatie), ergotherapie, dieetondersteuning, educatie omtrent therapie

43 Dag en weekplanning Ochtenduren zijn het moeilijkst Aantal activiteiten uitstellen naar middag Medicijnen s avonds klaarzetten Eerst ontbijten vooraleer wassen en aankleden Rustpauzes Weekplanning Inspanning versus ontspanning Welke activiteiten zijn het belangrijkst? Welke activiteiten vragen teveel energie? => thuiszorg

44 Relaxatie en copingstrategieën Reductie angst en paniek Relaxatietechnieken: O.a.: meditatie, yoga, massage, ademhalingsrelaxatie Coping technieken voor angst en paniek

45 Inhalatie zuurstoftherapie - rookstop Inhalatietherapie Kortwerkende en langwerkende medicatie Kennis en correcte techniek: educatie!! Zuurstoftherapie << brochure inhalatietherapie >> Kennis medisch voorschift, werking, veiligheidsvoorschriften, : educatie!! Rookstop: << brochure zuurstoftherapie >> Verergering kortademigheid / effect zuurstof Rookstopbegeleiding << Rookstopbrochure >>

46 Educatie!!! Educatie: Patiënt EN indien nodig familie / zorgverleners Mondelinge EN schriftelijke info Patiëntenbrochures BVPV (update 2010): Kortademigheid Inhalatietherapie Zuurstoftherapie Rookstop te downloaden via:

47 5. Aanpak van terminale dyspnoe

48 Aanpak van Terminale kortademigheid Prevalentie: 30-80% Comfort voor patiënt EN familie Bewuste terminale patiënten met dyspnoe: Opioden, anxiolytica: kalmeren ademhaling, perceptie van dyspnoe, angst Zuurstof: effectief bij hypoxie, perceptie van dyspnoe Ventilatie / frisse lucht Doktersvoorschrift Psychologische ondersteuning / communicatie

49 Aanpak van terminale dyspnoe (2) Comateuze patiënt: Veranderend ademhalingspatroon Cheyne Stokes ademhaling Opioden Reutelgeluiden (doodsreutel): Anticholinergica (uitdrogend effect) Repositionering Aspiratie indien noodzakelijk Informeren en begeleiden van familie ATS 1999; Ben Aharon et al. 2008; Booth et al. 1996; Brown 2006; Campbell 2004; Gallagher 2003; Jantarakupt & Porock 2005; Spector et al. 2007; Thomas & Von

50 Meer info?

51 Evidence based Belgische Richtlijnen Inhalatietherapie & Zuurstoftherapie