Conceptversie: 30-Oktober-2006 (pdf versie)

Transcriptie

1

2 Conceptversie: 30-Oktober-2006 (pdf versie)

3 TBC-jaarverslag Dienst OCW Gemeente Den Haag GGD Afdeling tuberculosebestrijding oktober 2006 (versie ) 1

4 Medewerkers tuberculoseafdeling per 31 december 2005 Hoofd: Tuberculose artsen: Coördinerend verpleegkundige: Sociaal-verpleegkundigen Tuberculosebestrijding: Coördinator MTM Kwalieitsmedewerker Medisch-technisch Medewerkers Medisch-administratief medewerkers Cees Postema, arts Max Antheunisse Connie Erkens Erik Huisman Nico Oudshoorn Antoinette Gelton Paul van der Drift Anja van der Maarel Henk Michels Jan Reijnders Toos Schaap Jan Weijermans Gijs Stuurman Marion Beijers Nora Bourjale Nuris Hersisia Hanan el Kaddouri Marlies Lakeman Katja van Loosbroek Coby van der Ploeg Akke de Sturler Sylvia Vester Monique Ramesar Lea Zwitser Ineke Oostdam-Kokelaar 2

5 Inhoud 1 Samenvatting en conclusies 5 2 Inleiding 9 3 Gegevens van tbc patiënten Nieuwe gevallen van actieve tuberculose (inclusief recidieven) per jaar Tuberculosepatiënten naar incidentie (inclusief recidieven) per gemeente Tuberculosepatiënten naar incidentie per wijk Tuberculosepatiënten naar leeftijd, geslacht, geboorteland en etniciteit Tuberculosepatiënten naar diagnosticerende instelling, lokalisatie in het lichaam en bacteriologische status Tuberculosepatiënten naar orgaanlokalisatie Tuberculosepatiënten naar besmettelijkheid Tuberculosepatiënten naar risicogroep 21 4 Resultaten behandeling Epidemiologie tbc regio Den Haag Kweek bevestigde tuberculose Cluster Overige clusters Resistente en multiresistente tuberculose 25 6 Screeningsresultaten Gegevens van tbc patiënten Nieuwe gevallen van actieve tuberculose (inclusief recidieven) per jaar Tuberculosepatiënten naar incidentie (inclusief recidieven) per gemeente Tuberculosepatiënten naar incidentie per wijk Tuberculosepatiënten naar leeftijd, geslacht, geboorteland en etniciteit Tuberculosepatiënten naar diagnosticerende instelling, lokalisatie in het lichaam en bacteriologische status Tuberculosepatiënten naar orgaanlokalisatie Tuberculosepatiënten naar besmettelijkheid Tuberculosepatiënten naar risicogroep 37 8 Resultaten behandeling

6 9 Epidemiologie tbc regio Den Haag Kweek bevestigde tuberculose Cluster Overige clusters Resistente en multiresistente tuberculose Screeningsresultaten Tuberculose infecties Cliëntcontacten en verrichtingen Literatuur 46 Bijlagen I Toelichting terminologie 1-6 II Beslisboom veronderstelde transmissie 1-4 III Clusters IV Transmissie V Dr Rodolphus, Tuberculose bij den mensch 1-4 (voordracht te s-gravenhage in het Groene Kruis gebouw anno 1910) 4

7 1 Samenvatting en conclusies In de regio Den Haag 1 fluctueert het aantal personen bij wie tuberculose wordt vastgesteld al sinds 1970 tussen de 100 en 150 patiënten per jaar (figuur 1.1.). In 2004 werd bij 114 personen tuberculose vastgesteld; in 2005 bedroeg dit aantal 134. De incidentie komt daarbij uit op respectievelijk 17 en 19 patiënten per inwoners per jaar. Kijken we alleen naar de gemeente Den Haag dan bedraagt de incidentie over 2004 en 2005 respectievelijk 22 en 27 patiënten per inwoners per jaar. Landelijk daarentegen daalde de incidentie van 8,2 in 2004 naar 7,1 in 2005 (1,6) niet in Nederland geboren in Nederland geboren geboorteland niet geregistreerd Figuur 1.1. Overzicht aantal geregistreerde tbc patiënten GGD regio Den Haag (1955 t/m 2005) Wanneer men de gegevens over 2004 en 2005 nader analyseert blijkt dat de in 2005 waargenomen stijging niet is toe te schrijven aan een verhoogde transmissie van tuberculose in de regio Den Haag, maar met name berust op een groter aantal endogene reactivaties van oude (latente) infecties. Deze werden veelal gezien bij personen met een hoge leeftijd ( 70 jaar), dan wel bij patiënten die tevens lijden aan ziekten die de (cellulaire) afweer aantasten. Ook bij gebruik van afweer remmende middelen, zoals prednison en TNF-α blokkers werden reactivaties vaker gezien. Daarnaast is het aantal patiënten dat tbc door reizen, vakanties of familie bezoek in voor tbc endemische landen opliep t.o.v aanzienlijk gestegen. Net als in voorafgaande jaren werd ook in 2004 en 2005 tbc in de regio voornamelijk gezien bij mensen die niet in Nederland waren geboren (figuur 1.1.). In 2004 bedroeg dit percentage 79%, in %. Dit percentage wordt nog groter wanneer men i.p.v. geboorteland kijkt naar etniciteit (geboorteland moeder). In 2004 en 2005 bleek respectievelijk 82% en 78% van de patiënten een niet Nederlandse etniciteit te hebben. Tuberculose blijkt daarbij vooral te worden gezien bij mensen met een Marokkaanse, Surinaamse of Turkse etniciteit (tabel 1.2.). 1 De gemeenten Den Haag, Leidschendam-Voorburg en Zoetermeer. 5

8 Totaal aantal ingeschreven tbc patiënten Overname andere GGD en 8 12 Overname andere GGD en (Penitentiair Ziekenhuis) Totaal aantal geregistreerde tbc patiënten (NTR) Geboren in Nederland 24 (21%) 38 (28%) Nederlandse etniciteit (moeder geboren in Nederland) 21 (18%) 29 (22%) Marokkaanse etniciteit (moeder geboren in Marokko) 13 (11%) 24 (18%) Surinaamse etniciteit (moeder geboren in Suriname) 16 (14%) 12 (9%) Turkse etniciteit (moeder geboren in Turkije) 10 (9%) 14 (10%) Gediagnosticeerd door de GGD De Haag 19 (15%) 16 (12%) Gevonden bij contactonderzoek 7 (6%) 4 (3%) Gevonden bij overige screeningen 8 (7%) 5 (4%) Gevonden bij klachten 4 (4%) 7 (5%) Tbc met long lokalisatie 69 (60%) 78 (57%) Open tbc 25 (22%) 37 (29%) Percentage open tbc/ tbc met long lokalisatie 36% 47% Kweek positieve tuberculose 77 (70%) 85 (66%) Geclusterde bacteriestammen (landelijk) 37 48% 38 45% Geclusterde bacteriestammen (regio Den Haag) 15 19% 13 15% Grootste clustertoename in de regio / (clusternummer) 3 (464) 3 (1415) Labcontaminaties 2 (2%) 5 (6%) Patiënten met recente (< 5 jaar) transmissie in Nederland 28 (25%) 25 (20%) Patiënten gevonden bij contactonderzoek (CO) 7 4 Patiënten met gedocumenteerde bron in Nederland 13 9 Gevonden bij CO / recente transmissie in Nederland 25% 16% Risicogroepen Drugsverslaafden 6 (5%) 1 (1%) Dak- en thuislozen 1 (1%) - Illegalen 10 (9%) 13 (10%) Contact van besmettelijke patiënt (inclusief buitenland) 14 (13%) 9 (7%) Immigranten < 2,5 jaar in Nederland 16 (15%) 16 (12%) HIV-positief 4 (4%) 8 (6%) Behandelresultaat tuberculose patiënten (per ) Overleden aan tuberculose 2 (2%) 6 (5%) Overleden aan andere oorzaken 3 (3%) 4 (3%) Aan behandeling onttrokken 3 (3%) 8 (6%) Behandeling gestopt i.v.m. bijwerkingen 0 0 Geen behandeling gestart door behandelaar 1 (1%) 0 Behandeling elders voortgezet 0 2 Nog in behandeling Genezen/voltooid 105 (92%) 107 (80%) DOT indicatie 14 (12%) 10 (7%) Latente tuberculose infectie (LTBI) Totaal aantal patiënten met een LTBI Bij contactonderzoek gevonden LTBI 105 (66%) 63 (81%) Aantal röntgencontroles 53 (32%) 15 (16%) Aantal profylaxe patiënten 104 (68%) 65 (84%) Behandelresultaat LTBI profylaxe patiënten Voltooid 76 (73%) 54 (83%) Aan behandeling onttrokken 13 (13%) 3 (5%) Behandeling gestopt i.v.m. bijwerkingen 8 (8%) 8 (12%) Behandeling elders voortgezet 7 (7%) 0 Tabel 1.2. Samenvatting tuberculose gegevens 2004 en

9 Van de patiënten met tuberculose hadden er in % een lokalisatie in de longen of mede in de longen; in 2005 bedroeg dit percentage 61%. Het percentage patiënten met open tbc op het totaal bedroeg in 2004 en 2005 respectievelijk 22 en 29%. Van de patiënten met een longlokalisatie hadden er in 2004 en 2005 respectievelijk 36% en 47% een open - en dus een besmettelijke - vorm van tuberculose. Kijkend naar alle gevallen van tuberculose in 2004 en 2005 bleken respectievelijk 70% en 67 % kweek bevestigd te worden. Van de kweek bevestigde tuberculose bleek ca. de helft van de bacteriestammen (2004: 48%; %) landelijk gezien tot een cluster te behoren; de andere helft was uniek. Op regionaal niveau bedroeg de grootste clusteraanwas voor de regio Den Haag in zowel 2004 als 2005 slechts 3 personen. Dit duidt erop dat er de afgelopen jaren alleen op geringe schaal actieve transmissie in de regio heeft plaatsgevonden. Surinaamse 20% [9,6%] Antilliaanse 4% Nederlandse [2,3 %] 13% [54,8 %] Turkse 13% [6,8 %] Marokkaanse 20% [5,1 %] Figuur 1.3. Tuberculose patiënten met veronderstelde recente (< 5 jaar) transmissie in Nederland naar etniciteit ( )(n = 53); tussen haakjes het etniciteitspercentage op de totale (Haagse) bevolking per ; overigen 30%. Wanneer men kijkt naar de patiënten van 2004 en 2005 (n = 53) waarvan men veronderstelt dat deze recent (< 5 jaar geleden) in Nederland zijn besmet (tabel 1.4.), dan valt ook hier op dat een onevenredig groot percentage hiervan niet tot de etnisch Nederlandse subpopulatie behoort. Zo deed zich in % van de recent in Nederland veronderstelde transmissie voor bij personen die niet in Nederland waren geboren. Kijkt men in plaats van geboorteland naar etniciteit, dan is dit percentage zelfs 87%. Voor 2005 werden vergelijkbare percentages gevonden: 67% (geboorteland niet Nederland) en 91% (niet Nederlandse etniciteit). Wanneer men deze patiënten nader analyseert blijkt deze recente transmissie zich voornamelijk in Surinaams en Marokkaans etnische subpopulaties te hebben afgespeeld. Wat de Surinaamse subpopulatie betreft kan hierbij worden opgemerkt dat het hierbij voornamelijk om de Hindoestaanse bevolkingsgroep gaat. Binnen de Turkse en de Nederlands etnische subpopulatie werd relatief minder recente transmissie waargenomen (figuur 1.3.). Kijkend naar de verdeling van het aantal tbc patiënten over de risicogroepen (tabel 1.2.) valt op dat slechts een relatief gering aantal van de tuberculosepatiënten in 2005 tot het drugsverslaafden en dak- en thuislozen circuit behoorde. In 2004 lagen deze aantallen hoger. Wel blijkt een aanzienlijk deel van de tbc patiënten een illegale status te hebben (9% in 2004; 10% in 2005). Ook het percentage HIV-positieven lijkt iets te stijgen (van 4 naar 6%), al zijn de aantallen nog te klein om van een significante stijging te kunnen spreken. Bovendien worden in Nederland tuberculose patiënten niet systematisch gescreend op HIV-positieviteit en is het aantal geregistreerde gevallen een onderschatting van het werkelijke aantal. Landelijk gezien 7

10 schommelt het percentage HIV-positieve patiënten jaarlijks tussen de 4-5% (1). In dit opzicht is ligt Den Haag daar in 2005 dus net iets boven Recente (< 5 jaar) transmissie in Nederland 28 (25%) 25 (20%) 53 (22%) Niet in Nederland geboren 23 (79%) 16 (67%) 39 (72%) Geen Nederlandse etniciteit 24 (87%) 22 (91%) 46 (87%) Totaal Tabel 1.4. Tuberculosepatiënten met veronderstelde recente besmeting in Nederland (< 5 jaar geleden) naar geboorteland en etniciteit (n=53). Van alle risicogroepen werd zowel in 2004 als in 2005 de meeste tuberculose gezien bij contacten van besmettelijke patiënten en bij immigranten die korter dan 2,5 jaar in Nederland verbleven. Deze laatste import gevallen zijn echter moeilijk te voorkomen. Een enkele keer zit hier ook wel eens een Multi Drug Resistente (MDR) tuberculose tussen. In 2004 werd bij 2 patiënten een Multi Drugs Resistente (MDR) tuberculose vastgesteld. De bacterie is dan per definitie ongevoelig voor de 2 krachtigste medicijnen tegen tuberculose: Rifampicine en Isoniazide (INH). Eén patiënt betrof een import geval, terwijl de ander de besmetting waarschijnlijk in Nederland heeft opgelopen. In 2005 werd één geval van MDR tuberculose vastgesteld. Het betrof hier een import geval. Hoewel de behandelresultaten over 2005 nog niet volledig bekend zijn (80% voltooid/genezen op ), zijn die uit 2004 goed te noemen. Van alle patiënten heeft 92% de behandeling afgerond en kan als genezen worden beschouwd (genezen/voltooid = 92%). Voor 2005 lijken iets - maar niet significant - lagere cijfers te worden gehaald. Wel zijn in 2005 in vergelijking met 2004 meer mensen aan tuberculose overleden dan in Drie van de in 2005 aan tbc overleden patiënten verbleven illegaal in Nederland en hadden waarschijnlijk kunnen genezen als ze eerder contact met een arts hadden gezocht. Samenvattend is de tuberculose situatie in de regio Den Haag in 2005 niet noemenswaardig verschillend van die in 2004 en voorafgaande jaren, al blijft waakzaamheid voor nieuwe trends geboden. 8

11 2 Inleiding De afdeling Tuberculosebestrijding van de GGD Den haag voert de tuberculosebestrijding uit voor de gemeenten Den Haag, Voorburg- Leidschendam en Zoetermeer. De totale populatie in de drie gemeenten bedroeg op 1 januari 2005 ruim 661 duizend mensen. Wanneer de gegevens van het hele werkgebied aan de orde zijn, wordt gesproken over de regio Den Haag. De bestrijding van tuberculose in de regio Den Haag vindt plaats vanuit de hoofdvestiging van de GGD aan de Thorbeckelaan te Den Haag. Naast de patiëntcontacten van de artsen en sociaal-verpleegkundigen (SV), voeren de medisch technisch medewerkers (MTM) diverse verrichtingen uit, zoals het maken van röntgenfoto s van de longen (thorax-foto s), Mantoux-testen, BCG vaccinaties, sputum- en bloedonderzoek. In Zoetermeer wordt bij de GGD Zuid Holland West 2 maal per week een Mantoux/BCG spreekuur gehouden. De afdeling huurt zo nu en dan een digitale mobiele röntgenbus (MRU) voor screening bij dak- en thuislozen centra en methadonposten. In een samenwerkingsverband met de GGD Hart voor Brabant worden gedetineerden in Penitentiaire Inrichtingen (PI) binnen de regio door middel van MRU s op tuberculose onderzocht. Tevens verzorgt de afdeling 2 dagen per week de artsenconsulten bij de GGD Delft op detacheringsbasis. Het ligt in de bedoeling de verslaglegging van de tuberculose activiteiten van de GGD Delft en de GGD Den Haag over 2006 in een gezamenlijk jaarverslag te combineren. Logistiek en samenwerkings -verbanden Tuberculose is een meldingsplichtige ziekte uit de categorie B van de infectieziektenwet. Dit houdt in dat als tuberculose wordt geconstateerd of een blinde behandeling wordt gestart, de behandelend arts dit binnen 24 uur moet melden bij de GGD waar de patiënt woont. Indien de patiënt geen vaste woon- of verblijfplaats heeft geldt hiervoor de GGD in wiens werkgebied de diagnose werd gesteld of de behandeling werd gestart. Meldingsplicht tuberculose en start blinde tuberculose behandeling Deze werkwijze geldt voor zowel besmettelijke als niet besmettelijke vormen van tbc en heeft een aantal grote voordelen. De GGD kan dan op korte termijn eventuele noodzakelijke isolatie maatregelen treffen en contacten uitnodigen voor onderzoek. Met name kleine kinderen zijn vaak een eerste punt van zorg. Tevens zal de GGD trachten onrust zoveel mogelijk te kanaliseren en waar mogelijk weg te nemen. Dit laatste voorkomt vaak dat contacten - of vermeende contacten - zich spontaan in grote getale met allerlei vragen aan de balie melden. Opstarten contactonderzoek en bronopsporing Ook de medicatie verstrekking/inname dient vanaf het begin goed gesuperviseerd te worden. Veel tbc patiënten zijn onvoldoende in staat deze dagelijks gedurende een periode van minimaal 6 maanden in te nemen en krijgen hun medicatie in principe dagelijks op de GGD of bij hen thuis uitgereikt. Men spreekt dan van een Directly Observed Treatment (DOT), wat feitelijk inhoudt dan men de medicatie onder toezicht inneemt. In de praktijk noemt men dit DOTTEN en degene die gedot wordt heet in het jargon een DOTTER. Directly Observed Treatment (DOT) 9

12 Binnen de GGD zijn het m.n. de sociaal verpleegkundigen die in een vroeg stadium hiervoor de indicatie stellen en bepalen of iemand moet worden gedot. Wanneer men dit bij een te late melding en na aantal dagen (soms weken) zonder toezicht slikken alsnog wil doen, gaan de hakken vaak in het zand en is de kans op een succesvolle tbc behandeling een stuk geringer. DOT indicatie Behalve behandeling en begeleiding heeft de afdeling een belangrijke taak in het actief opsporen van tuberculose bij groepen bij wie het risico voor tuberculose is verhoogd, de z.g. risicogroepen. In tegenstelling tot passieve opsporing, waarbij patiënten zich bij de GGD of ziekenhuizen met klachten presenteren, spreekt men in dit geval van actieve opsporing. Alleen intrathoracale tuberculose kan op deze manier redelijk goed opgespoord worden. Van een risicogroep voor tuberculose wordt gesproken als de gevonden prevalentie van de ziekte in een dergelijke groep hoger is 50 per onderzochte personen (meer dan 5 maal de gemiddelde tuberculose incidentie in Nederland). Alleen bij een dergelijke prevalentie wordt screening als gerechtvaardig beschouwd, omdat men anders zou vervallen in ongericht bevolkingsonderzoek. Passieve en actieve opsporing Definitie risicogroep In Den Haag worden de volgende bevolkingsgroepen periodiek gescreend op de aanwezigheid van tuberculose: harddrugsgebruikers, dak- en thuislozen, immigranten uit landen met een hoge tuberculose prevalentie, zeevarenden, gedetineerden in penitentiaire inrichtingen. Asielzoekersscreeningen zijn in 2002, met het sluiten van het laatste asielzoekerscentrum in de regio vrijwel gestopt. Daarnaast worden ook bij mensen die relatief veel contact met deze risicogroepen hebben (de zogenaamde contactgroepen) screeningen verricht (bijv. beroepscontacten van risicogroepen en werkers in de gezondheidszorg). Periodieke screening risicogroepen Screening contactgroepen Bij deze screeningen kan zowel van longfoto s als van Mantoux reacties gebruik gemaakt worden. Belangrijk in dit verband is zich te realiseren dat men bij het gebruik van thorax-foto s alleen actieve tuberculose kan opsporen die zich binnen de borstkast (Grieks thorax) bevindt (de z.g. intrathoracale tuberculose), terwijl men bij het gebruik van Mantoux reacties ook gevallen van extrathoracale tuberculose en besmettingen kan aantonen. Deze laatste kunnen overigens ook (zeer) oud zijn en hebben dan weinig consequenties. In dat soort gevallen kan men beter - alsnog - een foto maken. Intrathoracale tuberculose Behalve bovengenoemde risicogroepen worden ook personen die contact hebben gehad met patiënten met tuberculose, als een risicogroep voor tuberculose aangemerkt. Door middel van bron- en contactonderzoek hoopt men actieve tuberculose en recente infecties zo vroeg mogelijk op te sporen en daardoor verdere transmissie te voorkomen. In 2004 werd op deze wijze bij 7 personen tuberculose vastgesteld; in 2005 bedroeg dit aantal 4. Het aantal door middel van contactonderzoek gevonden besmettingen bedroeg in 2004 en 2005 respectievelijk 105 en 63 patiënten. Er van uitgaand dat ca. 10% van deze patiënten anders in de komende jaren tuberculose had ontwikkeld, betekent dit dat door screening van contacten en het geven van preventieve behandelingen aan besmette patiënten, per jaar gemiddeld 8 gevallen van actieve tuberculose in de toekomst konden worden voorkomen. Opbrengst contactonderzoeken in 2004 en

13 In de preventieve sfeer zitten ook de BCG vaccinaties die door de afdeling worden verstrekt. Deze worden vooral gegeven aan reizigers die voor lange tijd naar voor tbc endemische gebieden vertrekken, als aan kinderen met ouders van Turkse of Marokkaanse afkomst, dan wel met ouders die afkomstig zijn uit andere voor tbc endemische gebieden. Sinds 2005 gebeurt dit overigens voor kinderen met ouders van Turkse afkomst niet meer. Hoewel het nut van BCG vaccinaties niet door iedereen wordt onderschreven (ze bieden maar voor ongeveer 50% bescherming), hoopt men hiermee vooral een aantal ernstige vormen van zich snel uitbreidende tuberculose (de z.g. gedissemineerde vormen) te voorkomen. In 2004 en 2005 werd aan respectievelijk 2038 en 1259 personen een BCG vaccinatie verstrekt. Door de GGD verstrekte BCG vaccinaties Naast behandeling, begeleiding, screening en het BCG vaccinatie beleid heeft de afdeling - last but not least - een belangrijke surveillancetaak. Hierbij wordt zowel naar landelijke als regionale trends gekeken. Sinds de jaren 80 van de vorige eeuw ziet men op landelijk niveau een stijging va het aantal tbc gevallen die veroorzaakt wordt door een stijging van het aantal asielzoekers en immigranten. De laatste 7 jaar neemt het aantal patiënten in Nederland echter weer geleidelijk af (1). Dit wordt vooral veroorzaakt door een afname van het aantal asielverzoeken. Toch heeft deze landelijke trend zich niet naar de regio vertaald. Een verschijnsel dat men in haast alle grootstedelijke GGD en (Rotterdam, Amsterdam, Den Haag, Utrecht) tegenkomt (1,3,4). Landelijke en regionale tuberculose surveillance Er zijn verschillende redenen voor het uitblijven van deze dalende landelijke trend aan te geven. De belangrijkste zijn een relatief grotere instroom van (al dan niet illegale) immigranten en ook de aanwezigheid van een grotere populatie inwoners die regelmatig voor vakantie en/of familie bezoek naar voor tbc endemische landen reizen. Daarnaast bevinden zich binnen de grenzen van de regio relatief grote populaties risicogroepen (drugsverslaafden, dak en thuislozen, illegalen) met een relatief veel hogere tuberculose incidentie. Grootstedelijke problematiek Onder incidentie verstaat men het aantal nieuwe gevallen per inwoners per jaar. Deze bedroeg voor de hele regio in 2004 en 2005 respectievelijk 17 en 20 patiënten per Door de grootstedelijke problematiek zijn er echter grote verschillen tussen de gemeente Den Haag en de rest van de regio. Zo bedroeg de incidentie in Den Haag in 2004 en 2005 respectievelijk 22 en 27 per en in de gemeenten Voorburg- Leidschendam en Zoetermeer gemiddeld 7 in 2004 en 4 in De gemeenten Voorburg-Leidschendam en Zoetermeer volgen daarmee de landelijke - dalende - trend, terwijl de gemeente Den Haag veel hogere incidenties laat zien die vergelijkbaar zijn met die van de gemeenten Rotterdam (28 per in 2004) 3 en Amsterdam (27 per in 2004) 4. Incidentie per gemeente Om deze grootstedelijke problematiek meer inzichtelijk te maken is voor het eerst is in 2004 en 2005 ook gekeken naar incidenties op wijk niveau. In sommige wijken ligt de incidentie namelijk aanmerkelijk hoger dan in anderen. Gemiddeld het hoogst scoorde hierbij het Transvaalkwartier met incidenties van respectievelijk 74 en 64 per in 2004 en 2005; op Incidentie op wijk niveau 11

14 nauwe voet gevolgd door de Schildersbuurt met incidenties van 54 in 2004 en 67 in Deze incidenties zijn vergelijkbaar met een land als Algerije en liggen ruim boven de grens van 50 per waarop gerichte screening gerechtvaardigd zou zijn. Overigens gaan er de laatste tijd steeds meer geluiden op deze grens naar 100 per te verleggen om zodoende tot een meer gerichte en kosten-effectievere vorm van screening te komen. Dit jaarverslag geeft de activiteiten van de jaren 2004 en 2005 weer en analyseert de gegevens. In hoofdstuk 3 (2004) en 7 (2005) worden de gegevens over de patiënten weergegeven en in de hoofdstuk 4 en 8 de resultaten van de behandeling. In hoofdstuk 5 en 9 worden deze gegevens nader epidemiologisch geanalyseerd en worden - aan de hand van fingerprintgegevens - transmissiepatronen nader besproken. In hoofdstuk 6 en 10 wordt aandacht besteed aan de opbrengst van de screeningen terwijl hoofdstuk 11 gegevens bevat over de gevonden tuberculose infecties in 2004 en Hoofdstuk 12 geeft de het aantal cliëntcontacten en afzonderlijke verrichtingen met betrekking tot de screenings-activiteiten, contactonderzoeken, vaccinaties e.d. per jaar weer. De conclusies en samenvatting vindt men vooraan in het jaarverslag op bladzijde 5 t/m 8. Inhoudsopgave jaarverslag

15 3 Gegevens over tbc patiënten Nieuwe gevallen van actieve tuberculose (inclusief recidieven) In 2004 werden bij de afdeling tbc bestrijding van de GGD Den Haag 134 nieuwe tuberculosepatiënten ingeschreven. In 114 gevallen (85%) ging het hierbij om nieuwe Haagse patiënten die woonachtig waren in de GGD regio Den Haag of hier illegaal verbleven op het moment van diagnose. Van de overige 20 patiënten werd de begeleiding van andere GGD en overgenomen. In 12 gevallen betrof het hier patiënten die al of niet tijdelijk naar het Penitentiair Ziekenhuis werden overgeplaatst. De herkomst van deze overige patiënten is vermeld in tabel 3.1. Daarnaast werd door de afdeling tbc bestrijding in 5 gevallen de behandeling van patiënten van specialisten in ziekenhuizen overgenomen. Soms betrof het hier onverzekerde patiënten, maar ook patiënten die om medische redenen moeilijk naar een polikliniek konden komen. Herkomst GGD elders Aantal tbc patiënten GGD Regio Den Haag 114 Van buiten de regio Den Haag GGD Rotterdam e.o. 4 naar het Penitentiair GGD Bergen op Zoom 1 Ziekenhuis overgeplaatste GGD Utrecht 1 patiënten GGD Leiden 1 GGD Assen 1 12 GGD Amsterdam 1 GGD Fryslan 1 GGD Hart voor Brabant 1 GGD onbekend 1 Van andere GGD en overgenomen GGD Rotterdam e.o. 3 GGD Kennemerland 2 GGD Breda 1 GGD Delft 1 GGD Amsterdam 1 Totaal Tabel 3.1. Herkomst totaal aantal tbc patiënten die bij de GGD Den Haag werden ingeschreven (2004) Tuberculosepatiënten naar incidentie per gemeente Jaar Gemeente TBC TBC TBC TBC incidentie incidentie incidentie incidentie Inwoners TBC incidentie Den Haag Leidschendam Voorburg Zoetermeer Totaal Tabel 3.2. Vijfjaarsoverzicht tuberculosepatiënten en tuberculose incidentie per gemeente (2000 t/m 2004). De incidentie is het aantal nieuwe patiënten per inwoners per jaar. Over de afgelopen 30 jaren bleef het aantal tuberculosegevallen in de regio redelijk stabiel (figuur 1.1. blz. 5). Wel ligt de tuberculose incidentie in de gemeente Den Haag met 22 personen per in 2004 beduidend hoger dan in de rest van het land. Landelijk lag de 13

16 tuberculose incidentie in 2004 op 8,2 per inwoners (1), wat iets - maar niet significant - hoger is dan de gemiddelde incidentie in Zoetermeer en Voorburg-Leidschendam (7 per in 2004) 3.3. Tuberculosepatiënten naar incidentie per wijk In figuur 3.3. is de gemiddelde tuberculose incidentie weergegeven per wijk over de periode In 2004 werd de hoogste incidentie waargenomen in het Transvaalkwartier (74 per ). Incidentie Transvaalkwartier 2004: 74 per park gemiddelde incidentie 0-9 gemiddelde incidentie gemiddelde incidentie gemiddelde incidentie gemiddelde incidentie gemiddelde incidentie industrieterrein 01. Oostduinen 02. Belgisch Park 03. Duttendel / Westenbroekpark 04. Benoordenhout 05. Archipelbuurt 06. Van Stolkpark / Scheveningse Bosjes 07. Scheveningen 08. Duindorp 09. Geuzen- en Statenkwartier 10. Zorgvliet 11. Duinoord 12. Bomen- en Bloemenbuurt 13. Vogelwijk 14. Bohemen / Meer en Bos 15. Kijkduin en Ockenburgh 16. Kraayenstein / De Uithof 17. Loosduinen 18. Waldeck 19. Vruchtenbuurt 20. Valkenboskwartier 21. Regentessenkwartier 22. Zeeheldenkwartier 23. Willemspark 24. Haagse Bos 25. Mariahoeve en Marlot 26. Bezuidenhout 27. Stationsbuurt 28. Centrum 29. Schildersbuurt 30. Transvaalkwartier 31. Rustenburg en Oostbroek 32. Leyenburg 33. Bouwlust / Vrederust 34. Morgenstond 35. Zuiderpark 36. Moerwijk 37. Groente- en Fruitmarkt 38. Laakkwartier en Spoorwijk 39. Binckhorst 40. Wateringse Veld 41. Hoornwijck 42. Ypenburg 43. Forepark 44. Leidschenveen Figuur 3.3. Gemiddelde incidentie per wijk per inwoners (periode ). 14

17 3.4. Tuberculosepatiënten naar leeftijd en geslacht, geboorteland en etniciteit in 2004 In tabel 3.4. zijn de tuberculosepatiënten weergegeven naar leeftijdsgroep, geslacht, geboorteland en etniciteit (geboorteland moeder). leeftijd geslacht geboorteland etniciteit totaal man vrouw Nederland Niet Nederland onbekend Nederlandse Niet Nederlandse onbekend totaal Tabel Tuberculosepatiënten naar leeftijdsgroep, geslacht, geboorteland en etniciteit (2004) Tuberculosepatiënten naar leeftijd In figuur is de leeftijdsopbouw van de tuberculosepatiënten weergegeven. De meerderheid van de patiënten heeft een leeftijd tussen de 20 en 59 jaar (58%). De helft (50%) zit tussen De 20 en 39 jaar. Boven de 70 (70+) stijgt het percentage tbc gevallen van 5% (60-69 jaar) naar 8%. Veelal gaat het hier om reactivaties van lang geleden opgedane infecties jaar 5% 70+ 8% 0-9 jaar 3% jaar 11% jaar 15% jaar 8% jaar 25% jaar 25% Figuur Leeftijdsopbouw tuberculosepatiënten (2004) Tuberculosepatiënten naar leeftijd en geslacht In figuur zijn de tuberculosepatiënten weergegeven naar leeftijd en geslacht. In vrijwel alle leeftijdsgroepen werd tuberculose vaker vastgesteld bij mannen dan bij vrouwen. Van alle patiënten die in 2004 gediagnosticeerd werden behoorden 61% tot het mannelijk geslacht. 15

18 man vrouw Figuur Tuberculosepatiënten naar leeftijdsgroep en geslacht (2004) Tuberculosepatiënten naar geboorteland In figuur wordt een overzicht gegeven van het geboorteland van de tuberculosepatiënten per leeftijdsgroep. In 2004 was slechts 21% van de patiënten in Nederland geboren. De overigen 89 patiënten kwamen uit 32 verschillende landen (figuur ). Van de 114 patiënten waren er 36 (32%) geboren in Marokko, Suriname of Turkije. Een aantal van de in Nederland geboren patiënten behoorde tot de 2 de generatie allochtonen en hadden een moeder die in het buitenland was geboren (inzet figuur : 1x Suriname; 1x Turkije; 1x Marokko; 1x Somalië; 1x Indonesië). Het percentage in Nederland geboren patiënten met een andere etniciteit bedroeg in % geboorteland Nederland geboorteland niet Nederland geboorteland onbekend Figuur Tuberculosepatiënten naar leeftijdsgroep en geboorteland (Nederland, niet Nederland) (2004). 16

19 Geboorteland Nederland 24 Suriname 14 Marokko 13 Turkije 9 Ethiopië 4 Indonesië 4 Pakistan 4 China 3 Filippijnen 3 India 3 Nederlandse Antillen 3 Niger 3 Siera Leone 3 Somalië 3 Vietnam 2 Afghanistan 1 Albanië 1 België 1 Bosnië 1 Bulgarije 1 Burkina Faso 1 Kongo 1 Dominicaanse Republiek 1 Ecuador 1 Egypte 1 Eritrea 1 Ghana 1 Griekenland 1 Iran 1 Kameroen 1 Liberia 1 Onbekend 1 Portugal 1 Soedan 1 Totaal 114 Marokkaans 4% Indonesisch 4% Somalisch 4% Surinaams 4% Turks 4% Nederlands 80% Tabel Aantal tuberculosepatiënten naar geboorteland (2004). Vietnam Somalië 2% 3% Siera Leone 3% Niger 3% Nederland 21% Nederlandse Antillen 3% India 3% Filippijnen 3% China 3%Pakistan 4% Indonesië 4% Ethiopië 4% Turkije 8% Marokko 11% Suriname 12% Figuur Tuberculosepatiënten naar geboorteland (2004); inzet etniciteit van de in Nederland geboren patiënten. 17

20 Tuberculosepatiënten naar etniciteit In figuur wordt een overzicht gegeven van etniciteit van de tuberculosepatiënten per leeftijdsgroep. In 2004 had slechts 17% van de patiënten een Nederlandse etniciteit. (Rekent men de Indische Nederlanders waarvan er in 2004 één in de 70+ groep zat onder de Nederlandse etniciteit dan bedraagt dit percentage 18%.) Nederlandse etniciteit niet Nederlandse etniciteit etniciteit onbekend Figuur Tuberculosepatiënten naar leeftijdsgroep en etniciteit (2004) Tuberculosepatiënten naar diagnosticerende instelling, lokalisatie in het lichaam en bacteriologische status (2004). ETB 37% extrathoracaal 22% PTB 47% intrathoracaal en extrathoracaal 13% EPTB 16% intrathoracaal 65% Figuur Verhouding tuberculosepatiënten naar (links) pulmonale tuberculose (PTB), extrapulmonale en pulmonale tuberculose (EPTB) en extrapulmonale tuberculose (ETB) en (rechts) intrathoracale, extrathoracale en intra- en extrathoracale tuberculose in 2004 (n= 110). 18

21 Van de 114 Haagse patiënten bleek het in 2 gevallen - op grond van identieke fingerprint gegevens - hoogstwaarschijnlijk om een labcontaminatie te gaan. Kijkend naar de patiënten die in 2004 en 2005 labcontaminaties gaven is het opvallend dat de bron in haast alle gevallen als zeer besmettelijk kon worden aangemerkt en ook buiten het laboratorium diverse besmetting en soms ook secundaire tuberculose zou geven. Een ander geval betrof een bovis BCG tuberculose na blaasspoeling met bovis BCG vloeistof, ter behandeling van een blaascarcinoom. Een volledige tuberculose behandeling werd gegeven aan een kindje met een ernstige afweerstoornis en een hoge expositie aan de bron. In al deze 4 gevallen is geen - of hoogst waarschijnlijk geen - natuurlijke transmissie opgetreden of aangetoond. Bij verdere epidemiologische analyse is derhalve uitgegaan van 110 i.p.v. 114 patiënten. Intrathoracaal Intra- en extrathoracaal Extrathoracaal Aantal tuberculosepatiënten Tabel Tuberculosepatiënten naar intrathoracale, extrathoracale en intra- en extrathoracale lokalisatie (2004; n = 110). Aantal gestelde diagnoses Pulmonaal (PTB) Extrapulmonaa l en Pulmonaal (EPTB) Extrapulmonaal (ETB) Westeinde Ziekenhuis 38 (30) 79% 17 (13) 76% 7 (7) 100% 14 (10) 71% GGD Den Haag 20 (12) 60% 14 (11) 79% - 6 (1) 17% Leyenburg Ziekenhuis 20 (15) 75% 9 (8) 89% 4 (3) 75% 7 (4) 57% Bronovo Ziekenhuis 7 (4) 3 (3) 1 (0) 3 (1) Rode Kruis Ziekenhuis 6 (4) 2 (1) 1 (1) 3 (2) Anthoniushove 4 (3) 2 (1) 1 (1) 1 (1) Langeland Ziekenhuis 4 (2) - 1 (0) 3 (2) Penitentiair Ziekenhuis 1 (1) - 1 (1) Reinier de Graaf Gasthuis 2 (2) 1 (1) - 1 (1) Erasmus Medisch Centrum 1 (0) (0) Haven Ziekenhuis Rotterdam 1 (1) 1 (1) - Huisarts 1 (1) (1) Spaarne Ziekenhuis 1 (1) 1 (1) - Juliana Kinderziekenhuis 1 (0) - 1 (0) GGD Rotterdam / SFG 1 (1) (1) Buitenland 2 (0) 1 (0) 1 (0) Subtotaal (77) 70% 51 (40) 78% 18 (13) 72% 41 (24) 59% Labcontaminaties 2 Volledige preventieve behandeling 1 Bovis BCG tbc na blaasinstillatie 1 Totaal Tabel Tuberculosepatiënten naar diagnosticerende instelling en lokalisatie in het lichaam (2004). Tussen haakjes de bacteriologische bevestigde diagnoses. De percentages geven de verhouding tussen het aantal bevestigde en het totaal aantal geregistreerde tbc gevallen weer. 19

22 3.6. Tuberculosepatiënten naar orgaan lokalisatie (ICD 9) In tabel 3.6. is de lokalisatie in het lichaam waar de tuberculose zich in eerste instantie manifesteerde verder uitgesplitst op orgaan niveau met behulp van de ICD9 classificatie [International Classification of Diseases versie 9 (1980)]. Tevens staan in deze tabel de kweekuitslagen vermeld. ICD 9 Diagnose 1 ICD 9 Diagnose 2 ICD 9 Diagnose 3 ICD 9 Diagnose 4 Kweek positief Kweek negatief Totaal ETB 24 (59%) 17 (41%) 41 Perifere lymfeklieren Intrathoracale klieren Pleuritis tuberculosa Darmen, peritoneum en mesenteriale klieren Mastitis tuberculosa Uveitis tuberculosa Intrathoracale klieren Wervelkolom Intrathoracale klieren Abdominale klieren Intrathoracale klieren Perifere klieren Peritonitis tbc Gewrichts tbc (enkel) Wervelkolom EPTB 14 (74%) 5 (26%) 19 Intrathoracale klieren Infiltratieve long tbc Infiltratieve long tbc Infiltratieve long tbc Abdominale tbc Infiltratieve long tbc 011 Long tbc Peritonitis Pleuritis Perifere klieren Pleuritis tuberculosa Intrathoracale klieren Infiltratieve long tbc Pleuritis Ascites Miliaire tbc Milliaire tbc Meningitis 1 1 PTB 39 (78%) 11 (22%) Infiltratieve long tbc Caverneuze long tbc Totaal 77 (70%) 33 (30%) 110 Tabel 3.6. Tuberculosepatiënten naar tuberculose lokalisatie (ICD 9) en bacteriologische bevestiging (2004). 20

23 3.7. Tuberculosepatiënten naar besmettelijkheid Tabel 3.7. vermeldt het aantal kweek positieve en ZN positieve tuberculose gevallen bij alle vormen van tuberculose met (uitsluitend of alleen o.a.) een pulmonale lokalisatie. Hieruit blijkt dat van de 110 tbc gevallen er 69 (63%) een pulmonale lokalisatie hadden. Van deze 69 waren er 25 (36%) ZN positief. Daarnaast bleken er van de 69 tuberculose gevallen met een pulmonale lokalisatie 53 later kweek positief te worden, terwijl in 16 gevallen geen bacteriën uit het sputum of de BAL (bronchus spoelsel) konden worden gekweekt. Tbc met pulmonale lokalisatie Kweek Kweek Totaal ZN + ZN - positief negatief Infiltratieve long tbc + andere lokalisaties Miliaire tbc Infiltratieve longtuberculose Caverneuze longtuberculose Totaal (36%) Tabel 3.7. Tuberculosepatiënten met een pulmonale lokalisatie naar ZN positief of ZN negatief en kweek positief of kweek negatief (2004; n = 110). 44 (64) 53 (77%) 16 (23%) Risicogroep Aantal tuberculosepatiënten Percentage (n = 110) Immigrant < 2,5 jaar in Nederland 17 15% Asielzoeker < 2,5 jaar in Nederland 0 - Illegaal 10 9% Harddrugsverslaafde 7 6% Alcoholverslaafde 2 2% Dak- en thuisloze 1 1% Gedetineerde 4 4% Werker in de gezondheidszorg 3 2% Oud-patiënt 4 4% Gedocumenteerd contact van besmettelijke patiënt 14 13% Reiziger endemisch gebied ( 3 maanden) 6 5% Overigen 0 - Zeelieden 1 - Beroepscontact van risicogroep (excl. gezondheidszorg) 0 - HIV-positief 4 4% Tabel 3.8. Tuberculosepatiënten naar vermelding risicogroep (2004). N.B. Eén patiënt kan in meerdere risicogroepen voorkomen Tuberculosepatiënten naar risicogroep Wat de risicogroepen betreft blijkt dat er in 2004 van de 134 in Den Haag ingeschreven tbc patiënten er 13 illegaal in Nederland verbleven; 10 hiervan (9%) behoorden tot de Haagse patiënten populatie. De overigen kwamen meestal van elders in het Penitentiair Ziekenhuis terecht en gelden niet als Haagse patiënt. Onder de drugsverslaafden werden in totaal 7 tbc gevallen gevonden, waarvan er 6 (5%) Haagse patiënten waren. Onder de mensen die in 2004 gedetineerd werden, werden 7 tbc gevallen vastgesteld waarvan er 6 (5%) tot de Haagse patiënten populatie behoorden. Bij één persoon woonachtig in Leiden werd bij ingangsscreening tbc vastgesteld. Van de 6 Haagse patiënten werden er 4 door middel van een ingangsscreening gevonden, de 2 andere met klachten. Van deze laatste 2 werd één patiënt door de GGD Rotterdam gediagnosticeerd en de andere door het Penitentiair Ziekenhuis. 21

24 Verder werd er in 2004 bij 3 asielzoekers tbc vastgesteld, die alle 3 tot de Haagse patiënten populatie behoorden. Zij waren echter allen langer dan 2,5 jaar, maar korter dan 5 jaar in Nederland zodat ze niet officieel in een risicogroep konden worden ingedeeld. Binnen de risicogroep dak- en thuislozen werden in Haagse patiënten gediagnosticeerd; één hiervan behoorde tot de Haagse patiënten populatie. In 2004 bleek er bij 4 van de 110 tbc gevallen sprake te zijn van een bewezen HIV coïnfectie. Waarschijnlijk ligt dit aantal hoger, maar er werd nog niet in alle gevallen op HIV getest. 22

25 4 Resultaten behandeling 2004 Van alle 114 patiënten waarbij in 2004 de diagnose tuberculose werd gesteld, gebeurde dat in één geval post mortem. Deze patiënt was aan tbc overleden. Verder zijn er 4 patiënten tijdens de behandeling overleden; waarvan één aan tbc. In totaal zijn dus in patiënten aan tbc overleden. Eén betrof een oudere patiënt met een reactivatie; de andere een patiënt met een uitgebreide caverneuze longtuberculose. In geen van beide gevallen was er hierbij sprake van een HIV coïnfectie. Verder werd 1x geen behandeling gestart door de behandelaar en werd 1x de behandeling aan een andere GGD overgedragen. Van de resterende 107 patiënten hebben er zich slechts 3 aan de behandeling onttrokken. Alle overigen hebben in 2004, 2005 of in de loop van 2006 hun behandeling voltooid. Het percentage voltooid/genezen komt daarbij uit op 91%. Dit is een zeer hoog succes percentage en veelal het gevolg van de vaak intensieve sociaal verpleegkundige begeleiding die veel patiënten kregen. In totaal werden in patiënten gedot (12%), veelal op de thuislocatie. Er hoefden in 2004 geen patiënten gedwongen te worden opgenomen. Behandelresultaat aantal aantal A Aan behandeling onttrokken 3 (3%) 3 Diagnose post mortem 1 Overleden aan tbc Overleden niet aan tbc 0 1 B Geen behandeling gestart, behandeling elders voortgezet of behandeling gestopt anderszins 7 (6%) Overleden tijdens de behandeling 4 Overleden aan tbc 1 Overleden niet aan tbc 3 Behandeling afgebroken i.v.m. bijwerkingen 0 Geen behandeling gestart door behandelaar 1 Behandeling elders voortgezet 1 C Nog in behandeling D Voltooid/genezen 104 (91%) 104 E Totaal Tabel 4. Tuberculosepatiënten naar behandelresultaat (2004). 23

26 5 Epidemiologie tbc regio Den Haag Kweek bevestigde tuberculose Uit tabel (blz. 19) blijkt dat van 110 tuberculosepatiënten uit de regio Den Haag er 77 bacteriologisch bevestigd konden worden (70%), wat op zich geen slechte score is. Wel moet men hier bij bedenken dat wat niet gemeld - en meestal niet ontdekt wordt -, in bijna alle gevallen kweek negatieve tuberculose betreft. Soms komt men daar jaren later nog eens achter. Zo werd in 2004 nog een patiënt ontdekt die in 2002 al was behandeld. Deze is dan ook niet in dit jaarverslag opgenomen. Ook worden positieve kweekuitslagen van niet respiratoire materialen niet door alle laboratoria bij de GGD gemeld. Meestal worden deze monsters echter wel naar het RIVM opgestuurd zodat - bij een niet unieke fingerprint - deze informatie alsnog via de achterdeur bij de GGD binnenkomt Figuur 5.1. Clustergroei in de GGD regio Den Haag (2004); rood risicogroep drugsverslaafden. Van de 77 bacteriologische bevestigde diagnoses bleek het in 40 (52%) gevallen om voor in Nederland tot dus ver unieke stammen te gaan. In 37 (48%) gevallen was de fingerprint na (toen het surveillance onderzoek startte) reeds eerder gevonden en zat de patiënt in een zogenaamd cluster. In 2004 werden in de GGD regio Den Haag 29 verschillende clusters aangetroffen. Sterke aanwas van specifieke clusters - duidend op actieve transmissie in de regio - werd in 2004 niet waargenomen (figuur 5.1.). Van de 29 clusters had er slecht één een aanwas van in totaal 3 patiënten, 6 van 2 patiënten en 22 - voor zover het de GGD regio Den Haag betrof - van slechts één patiënt Cluster 464 De grootste toename kwam in 2004 voor in cluster 464, waarin - voor zover het de GGD regio den Haag betreft - 3 nieuwe patiënten werden gevonden. Dit cluster staat bekend als een specifiek Haags cluster waarin zich veel patiënten uit de Haagse drugsscene bevinden. Twee hiervan werden door middel van PI screeningen opgespoord. In bijlage III, blz. 2 vindt men de opbouw van dit cluster tot en met eind 2004 grafisch weergegeven. Het bevatte eind 2004 in totaal 34 personen, waarvan 27 woonachtig in de GGD regio Den Haag 5.3. Overige clusters Cluster 510 is een groot Rotterdams drugs cluster dat eind 2004 meer dan 130 patiënten omvatte (zie bijlage III, blz. 2). In de regio den Haag dienden zich in 2004 in dit cluster slechts 2 24

27 patiënten aan die bovendien met elkaar in direct contact stonden. Uitbreiding van dit cluster in de richting van Den Haag is derhalve ook niet opgetreden. Het zelfde geldt voor cluster 509 (zie bijlage III, blz. 2). Dit is eveneens een vrij groot Rotterdams cluster. Het telde eind 2004 in totaal 34 patiënten. In 2004 werden in dit cluster 2 Haagse patiënten waargenomen, bewijzend voor het feit dat ook in dit recente cluster geen grootschalige transmissie in de richting van Den Haag is opgetreden Resistente en multi-resistente tuberculose MDR tuberculose In 2004 werden in Den Haag 2 patiënten met multiple drugsresistentie (MDR) tuberculose gevonden. Het betrof hier in alle gevallen primaire dus vooraf bestaande resistentie tegen INH en Rifampicine. Eén patiënt behoorde tot cluster , een multiresistent drugcluster dat vanaf 1991 in Nederland bekend is en eind personen bevatte (zie bijlage III, blz. 1). Vanaf 2001 hebben zich elke jaar 2-3 nieuwe meldingen in dit cluster voorgedaan. Op 1 na zijn alle patiënten in dit cluster resistent voor INH terwijl de resistentie voor Rifampicine, Streptomycine en Ethambutol wisselt. Mogelijk is uit West Afrika een bepaalde vorm van parallelle import opgetreden, maar voor het merendeel lijkt het er tevens sterk op dat vanaf 2001 de transmissie zich ook in Nederland moet hebben afgespeeld. Het 2 de geval van multiresistente tuberculose dat in 2004 in Den Haag werd gevonden, betrof een unieke fingerprint bij een uit Soedan afkomstige patiënt. De transmissie heeft zich in dit geval aldaar afgespeeld INH resistentie In 2004 werd er bij een PI screening één geval van INH resistente longtuberculose waargenomen bij een patiënt die niet in de Regio Den Haag woonachtig was en derhalve niet in het jaarverslag is opgenomen. Onder de eigen patiënten werden in 2004 geen personen met een INH monoresistentie waargenomen. Wel werd bij één patiënt een intermediaire gevoeligheid voor INH gevonden. 25

28 6 Screeningsresultaten Van de 20 door de GGD gediagnosticeerde Haagse patiënten werden er 15 door middel van actieve screening opgespoord. De andere 5 werden op passieve wijze gevonden na verwijzing met klachten. Van de 15 door actieve screening gevonden patiënten werden er 7 d.m.v. een contactonderzoek opgespoord. Daarnaast werden 4 tbc patiënten door middel van een PI screening en 2 door middel van immigrantenscreeningen ontdekt. Eén patiënt werd gevonden bij een dak- en thuislozen screening en ook de zeevaartkeuring leverde in 2004 één patiënt op (tabel 6.2.). Aangezien men door middel van screeningen alleen tuberculose met een intrathoracale lokalisatie kan opsporen (n = 86 in 2004; zie tabel blz. 19 ) zijn in 2004 door middel van screeningen 17% van de in principe detecteerbare actieve tuberculose gevallen opgespoord. Kijkt men alleen naar de patiënten waarvan verondersteld wordt dat ze hun tuberculose door een recente besmetting in Nederland hebben opgelopen (n= 28; zie bijlage IV, blz. 3), dan blijken van deze groep 11 patiënten d.m.v. actieve opsporing te zijn gedetecteerd (fig. 6.1.). Van deze 28 hadden er 26 een intrathoracale lokalisatie en waren dus in principe detecteerbaar. Hieruit volgt dat 42% van de patiënten uit deze groep d.m.v. screeningen en contactonderzoek is opgespoord, hetgeen op zich een goed resultaat is Recente transmissie in Nederland Recente import gevallen Reizen/Endogene reactivaties Endogene reactivaties o.b.v. verminderde weerstand en/of hoge leeftijd (> = 70 jaar) Recidief tuberculose Dak en thuislozen screening contactonderzoek Immigrantenscreening Zeevaartkeuring PI screening passieve opsporing extrathoracaal Figuur 6.1. Aantal tbc gevallen gevonden bij actieve opsporing naar veronderstelde transmissie (2004) 1 Wat de 37 recente import gevallen betreft (< 5 jaar in Nederland en geen veronderstelde transmissie in Nederland), hadden er 11 (30%) geen thoracale lokalisatie en konden dus niet d.m.v. screeningen worden opgespoord. Van de overige 26 gevallen werden er slechts 3 d.m.v. 1 Zie bijlage II voor definities en bepaling veronderstelde transmissie. 26

29 screeningen ontdekt (12%). Kijkt men alleen naar immigranten die korter dan 2,5 jaar in Nederland verbleven dan is de opbrengst beter, nl. 21%. Wat de categorie mensen reizen/endogene reactivatie betreft ( 5 jaar in Nederland), valt op dat een groot aantal hiervan in principe niet met screeningen detecteerbaar is; 12 van de 30 patiënten hadden geen intrathoracale lokalisatie (40%). Van de 17 detecteerbare patiënten uit deze groep werd er slechts één door de GGD bij een PI screening gevonden (6%). Methode van opsporing Aantal gescreenden Gevonden actieve tbc Opbrengst per gescreenden Actieve screening Asielzoekerskeuring (1 ste ) Asielzoekerskeuring (2-5) Bron- en contactonderzoek Dak- en thuislozen Immigratiekeuring (1 ste ) Immigratiekeuring (2-5) Methadonposten Oud patiënten P.O. medewerkers gezondheidszorg (excl. tbc bestrijding GGD Den Haag) P.O. medewerkers GGD Den Haag afd. tbc bestrijding P.O. overige contactgroepen (geen gezondheidszorg) PI screeningen Reizigers Zeevaartkeuringen (746) Passieve screening Verwijzing huisarts/specialist Eigen verzoek Tabel 6.2. Tbc patiënten GGD regio Den Haag naar wijze van opsporing (2004). In alle overige transmissiegroepen werden door middel van screeningen geen tuberculose patiënten gedetecteerd. Dit is gezien de aard van deze groepen ook niet zo verwonderlijk is. Mensen met een verminderde afweer o.b.v medicamenten of ziekten die de cellulaire afweer aantasten (vaak ook in combinatie met een hoge leeftijd) zijn meestal al onder behandeling van een specialist en worden dus op basis van klachten gediagnosticeerd. 2 Tandarts Jellinek, Witte Kruis Ambulance, Witte Kruis Hulp-Ambulance, Witte Kruis Rolstoelbus, personeel Medische Opvang Asielzoekers, Personeel Penitentiair Ziekenhuis. 3 Politie arrestantenzorg, Parketpolitie Paleis van Justitie, Burgerzaken Den Haag, Burgerzaken Zoetermeer, Personeel Kesslerstichting, SHOP, Vreemdelingenpolitie, Vluchtelingenwerk, Zedenpolitie. 27